PT.

BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) Tbk

FORM PERMOHONAN, ANALISA DAN PUTUSAN BRIGUNA

(Format yang Direkomendasi untuk Pejabat Pemrakarsa dan Pejabat Pemutus)
beri tanda V thp pilihan
Debitur Baru
Debitur Lama
I IDENTIFIKASI PEMOHON
1. Nama : Lina Suciati, A.P
Tmp/Tgl. Lahir/Usia : Malang / 24-08-1983 / 34 tahun
2. Nomor KTP/SIM : 3507226408830006
3. Alamat : Bumi Mondoroko Raya Blok GO 2-38 Singosari Malang
Telp. Rumah/HP : 081216725351
Kepemilikan Tempat Tinggal : Rumah Sendiri
Domisili/lama menetap Malang / 8 tahun
4. Status Debitur : Pegawai/Pensiunan
Pekerjaan/Pangkat/Jabatan Pegawai Negri Sipil / Pengatur Muda II (a) /
Pengumpul Data Survei, Pengukuran dan Pemetaan
Lama bekerja : 2 tahun
5. Nama Instansi/Perusahaan : Kantor Pertanahan Kota Pasuruan
Alamat Instansi/Perusahaan : Jl. Diponegoro No. 64 Pasuruan
Telp. Instansi/Perusahaan : (03430) 424393
6. Nama Istri/Suami : Feri Eko Susanto, SE
7. Nama Ibu Kandung : Liani, Alm.
8. Jumlah Tanggungan dlm keluarga :1 Orang
9. Jumlah Pinjaman yg diajukan : Rp. 100.000.000 ( seratus juta rupiah )
10. Jangka Waktu : 96 Bulan
11. Untuk Keperluan : Renovasi Rumah
12. Memiliki Rek. Simpanan Bank BRI Saldo terakhir
Sejak Tahun Aktif/Tidak Aktif
13. Riwayat Pinjaman (max 3 th terakhir)
No. Jenis Fasilitas Status lama/baru Plafond Sisa Pinjaman Jatuh Tempo Ket.

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa:

* Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan fasilitas BRIGUNA BRI Pasuruan
* Semua data dan informasi dalam permohonan ini lengkap dan benar serta memberi kuasa kepada BRI
untuk memperoleh referensi dari sumber dan cara yang dianggap layak oleh BRI.
* BRI berhak menolak permohonan ini dan tidak berkewajiban memberikan alasan penolakan.

Diajukan kepada PT BRI (Persero) Tbk

Kanca
Tanggal
Mengetahui/Menyetujui : Pemohon
Kepala Dinas / Instansi

Lina Suciati, A.P

Diisi dengan pertolongan saya
Nama :
Drs. Atong Leowidagda, M.H Jabatan :
NIP: 19640315 199003 1 001 Petugas BRI
 SURAT REKOMENDASI ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Atong Leowidagda, M.H

NIP : 19640315 199003 1 001
Jabatan : Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
Instansi/Perusahaan : Kantor Pertanahan Kota Pasuruan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Lina Suciati, A.P

NIP : 19830824 201503 2 001
Jabatan : Pengumpul Data Survei, Pengukuran dan Pemetaan
Instansi/Perusahaan : Kantor Pertanahan Kota Pasuruan

Adalah pegawai dengan status Pegawai Tetap pada Kantor Pertanahan Kota Pasuruan
dan ybs selama ini telah bekerja dengan baik.

Kami tidak keberatan pegawai yang namanya tersebut diatas mengajukan pinjaman
kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Sebesar
Rp100.000.000 (Seratus Juta Rupiah )

Pasuruan,……………………………………….

Drs. Atong Leowidagda, M. H.

NIP. 19640315 199003 1 001
 DAFTAR PERINCIAN PEMBAYARAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : BENDAHARA GAJI
Instansi/Perusahaan :
Alamat Kantor :
Telp. Kantor :

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi/Perusahaan :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
Telp. Kantor/Rumah :

Pendapatan dari Gaji dan Tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan sebagai berikut :

- Gaji Pokok :
- Tunjangan Istri :
- Tunjangan Anak :
- Tunjangan Pangan :
- Tunjangan Lainnya :
- Lain -lain :
Jumlah penerimaan kotor Rp.

Potongan - potongan
- Potongan beras :
- TASPEN :
- Koperasi :
- Lain -lain :
Jumlah potongan Rp.
Jumlah Gaji bersih Rp.
Penerimaan lain -lain Rp.
Jumlah Penerimaan kotor Rp.

Demikian surat keterangan daftar perincian gaji ini dibuat untuk kelengkapan syarat permohonan kredit
pada PT. BRI (Persero) Cabang Pasuruan.
Dan kami bertanggung jawab atas pengembalian pinjaman tersebut serta sanggup untuk memotong gaji
setiap bulan hingga lunas, yang selanjutnya akan kami setorkan langsung kepada PT. BRI (Persero) Kantor Cabang
Pasuruan sebagai pembayaran angsuran kredit.

Mengetahui dan menyetujui Pasuruan,

Kepala Dinas Bendahara Gaji
 SURAT PERNYATAAN YANG BERHUTANG / DEBITUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Identitas (KTP/SIM) :
Tmp / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :
Telp. Kantor :

Adalah Yang Berhutang/ Debitur Kredit Berpenghasilan Tetap (BRIGUNA) pada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero)
Tbk Kanca Pasuruan dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk :
1. Melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan cara mengangsur/dipotong gaji/upah setiap bulan
sesuai ketentuan sampai dengan pinjaman lunas.

2. Mengutamakan pemotongan gaji / upah untuk pembayaran angsuran BRIGUNA ke PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero) Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI) sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya.

3. Bersedia memberikan informasi kepada BRI apabila saya mempunyai pinjaman lain yang sumber pembayaran
nya sama dengan sumber pembayaran untuk angsuran BRIGUNA baik sebelum maupun sesudah pengajuan
BRIGUNA.

4. Bersedia akan memberikan persetujuan kepada BRI untuk mempergunakan hak - hak pekerja saya termasuk
namun tidak terbatas pada uang Gaji/Upah, Uang Pesangon, Uang Jasa, Uang Ganti Kerugian maupun peneri
maan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuran BRIGUNA atas nama saya
sampai hutang tersebut lunas.

5. Apabila saya berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) saya
bersedia untuk segera melunasi pinjaman saya dan mengutamakan hak - hak yang saya terima untuk membayar
sisa pinjaman dan apabila masih terdapat kekurangan, akan saya lunasi dari sumber pembayaran lain.

6. Apabila saya atas kehendak sendiri atau karena dinas ditugaskan untuk pindah/mutasi/alih tugas, maka saya
bersedia untuk :
a. Melunasi seluruh sisa pinjaman sebelum pelaksanaan pindah/mutasi/alih tugas tersebut dilaksanakan.
b. Dalam hal BRI memindahkan tempat pengelolaan BRIGUNA atas nama saya ke Kanca/Kancapem lain, maka
saya tetap akan menyelesaikan kewajiban saya serta:
i. Menyelesaikan tunggakan terlebih dahulu (jika ada) sebelum dimutasi.
ii. Aktif dan berinisiatif untuk menyetorkan sendiri angsuran - angsuran BRIGUNA ke Kanca/Kancapem asal
atau Kanca/Kancapem tujuan pelimpahan.
iii. Aktif dan berinisiatif dalam memberikan informasi menyangkut segala hal yang berkaitan dengan pindah
mutasi/alih tugas dan pinjaman saya sampai pemotongan angsuran dapat berjalan sesuai ketentuan.

7. Tunduk pada ketentuan yang berlaku di BRI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila secara sengaja saya tidak mengikuti per
nyataan dalam surat ini saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasuruan,
Yang membuat pernyataan,

Materai

( )
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
BENDAHARA GAJI / JURU BAYAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan tanggung jawab sebagai Bendahara / Juru Bayar Gaji
atau Upah dalam kaitannya dengan pemberian BRIGUNA, bahwa saya :
1. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji /upah bulanan beserta dengan perubahannya dari para
pegawai Dinas/Instansi/Perusahaan yang mengajukan atau telah menerima fasilitas BRIGUNA di PT Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk.

2. Bertanggung jawab memberikan data perincian gaji / upah bulanan berikut dengan perincian besarnya potongan
BRIGUNA dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas BRIGUNA dari BRI.

3. Bertanggung jawab melakukan pemotongan gaji / upah secara rutin setiap bulannya tanpa terkecuali sebagai
angsuran BRIGUNA terhadap penerimaan gaji / upah dari pegawai yang menerima fasilitas BRIGUNA dari BRI.

4. Bertanggung jawab untuk secara rutin tanpa terkecuali menyetor hasil pemotongan gaji/upah sebagai angsuran
BRIGUNA sebagaimana tersebut dalam butir (3) diatas ke BRI setiap bulannya sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan oleh BRI.

5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliruan/kesalahan yang saya lakukan yang berakibat
langsung maupun tidak langsung akan mengganggu kelangsungan dan kelancaran pemotongan gaji / upah dan
penyetoran hasil pemotongan gaji / upah sebagai angsuran BRIGUNA di BRI.

6. Atas jumlah pinjaman yang diterima pegawai, kami bersedia langsung memotong gaji/upah ybs, sesuai dengan
Surat Kuasa Memotong Gaji / Upah dan atau hak - hak lainnya setiap bulannya untuk disetorkan kepada BRI
sebagai angsuran / pelunasan pinjaman dimaksud.

7. Apabila dalam pelaksanaan pembayaran angsuran terjadi keterlambatan/tunggakan yang disebabkan kelalaian
kami dalam memotong angsuran pegawai ybs, maka kami bersedia menyelesaikannya dengan cara memotong gaji
tambahan/rapel gaji/upah atau sejenisnya yang merupakan hak pegawai ybs dan sekaligus dilunasi berikut denda
atau penaltynya.

8. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan PHK nya termasuk
namun tidak terbatas pada uang pesangon, Uang Jasa, Uang ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yg dapat
dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Surat Keputusan Kuasa Poting Gaji/Upah dan atau hak - hak lainnya,
kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai
pembayaran / pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau
paksaan dari pihak manapun.
Pasuruan,
Mengetahui / menyetujui Bendaharawan / Juru Bayar

Materai

Kepala Dinas / Instansi ( )

 SURAT KUASA POTONG GAJI / UPAH
DAN ATAU HAK - HAK LAINNYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Identitas(KTP/SIM) :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi Kuasa dengan hak subtitusi, yang tidak dapat dicabut
kembali baik oleh ketentuan Undang - undang yang mengakhiri pemberian Kuasa sebagaimana ditentukan dalam
Pasal 1813 Kitab Undang - undang Hukum Perdata maupun oleh sebab apapun juga, kepada :
BENDAHARA / JURU BAYAR Gaji / Upah………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….. K H U S U S…………………………………………………………………………………………………….

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan - tindakan sebagai berikut :
1. Memotong gaji / upah Pemberi Kuasa dari bulan………………………………..tahun………………………Dengan seterusnya tiap
bulannya serta membayarkan kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk (untik selanjutnya disebut BRI)
sejumlah uang yang ditetapkan oleh BRI untuk memenuhi angsuran Kretap sebagaimana yang tercantum dalam
Surat Pengakuan Hutang No…………………………………Tanggal…………………………….sampai dengan pinjaman lunas. Adapun
besarnya pokok Pinjaman adalah sebesar Rp. ………………………………….(………………………………………………………………………..)
dengan …………(……………………………………………..) kali angsuran, masing - masing angsuran sebesar Rp………………………….
(……………………………………………………………………………………………………………………….) per bulan.

2. Menerima pembayaran Uang Pesangon, Uang Jasa, Uang Ganti kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat
dipersamakan dengan itu yang menjadi hak Pemberi Kuasa apabila Pemberi Kuasa pensiun/mengundurkan diri
atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/menga
lami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dan selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan sebagai
pelunasan BRIGUNA dimaksud BRI.

3. Menandatangani Kuitansi dan dokumen - dokumen lainnya, menghadap kepada pejabat yang berwenang memberi
keterangan - keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan yang berkaitan dengan pelaksanaan
Pemberi Kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman BRIGUNA dimaksud dinyatakan lunas oleh BRI.

Pasuruan,
Pemberi Kuasa

Materai

( )
……………………….
Nomor :

Kepada Yth.
Pemimpin Cabang
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
di.
PASURUAN

Dengan ini kami beritahukan bahwa sesuai dengan Surat Kuasa memotong Gaji / Upah dan atau hak - hak lainnya
tanggal…………………………………..sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama :
Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

akan kami potong sebesar Rp………………………………..(…………………………………………………………………………………………………………)

selama …………….(……………………………………………………………………………..) kali angsuran bulanan, dan akan kami bayarkan
langsung kepada Saudara sebagai angsuran pinjamannya.

Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut diatas, maka atas tunjangan
PHK nya termasuk namun tidak terbatas pada Uang pesangon, Uang Jasa, Uang ganti kerugian maupun penerimaan
lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa
pinjaman pegawai dimaksud kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk sebagai pembayaran / pelunasan maju
dan sekaligus lunas.

Demikian agar Saudara maklum.

Pasuruan,
Bendahara / Juru Bayar Gaji

( )