LAMPIRAN 1

Instrumen Penelitian
Lembar Persetujuan Menjadi Partisipan Penelitian Pengembangan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan di Ruang Perawatan Anak RSI Ibnu Sina Yarsi Padang
Oleh : Nurhafni Harahap / 117046024
Saya adalah mahasiswa Kajian Magister Administrasi Rumah Sakit (KARS) Prodi Kesehatan
Mas. Saat ini saya sedang mekultas Kedokteran Universitas Andalas Padang dengan
penelitian “ Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Perawatan RSI Ibnu
Sina Yarsi Padang”.
Penelitian ini bertujuan untuk menciptakan suatu format dokumentasi asuhan
keperawatan anak. Penelitian ini juga merupakan salah satu kegiatan dalam
menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya harapkan jawaban yang saudara berikan sesuai dengan pendapat saudara tanpa
dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan pendapat
saudara. Informasi yang saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk
pengembangan ilmu keperawatan dan tidak dipergunakan untuk maksud lain.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela. Saudara bebas memilih untuk
ikut atau tidak ikut dalam penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara bersedia
menjadi partisipan penelitian ini, silahkan saudara menandatangani formulir ini.
Tanda Tangan :
Tanggal :
No. Partisipan : (diisi oleh peneliti)

Residensi Kesmas Unand

2017 2017
Panduan Wawancara
Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Anak
1. Sejauh mana anda memahami tentang dokumentasi asuhan keperawatan diruang
perawatan ?
2. Bagaimana pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan diruang keperawatan
anda?
3. Menurut saudara, apa manfaat yang dirasakan dengan adanya dokumentasi asuhan
keperawatan diruang perawatan ?
4. Adakah hambatan dalam melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan diruang
perawatan ?
5. Apa harapan saudara terkait pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan diruang
perawatan ?

Residensi Kesmas Unand

2017 2017
PANDUAN FOCUS GROUP DISCUSSION (FGD) “PENGEMBANGAN DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN RSI IBNU SINA YARSI PADANG :
Nama group yang diinterview :………………… Tanggal :…..…………..

Tempatpeserta
Jumlah :………..orang :………………… Jam Mulai:…………….

Nama fasilitator :…………………….

1. Memperkenalkan moderator dan pencatat
2. Memperkenalkan topik penelitian :
Setelah kita laksanakan penelitian selama lebih kurang dua bulan, maka hari ini kita
akan membahas hasil dari implementasi format dokumentasi asuhan keperawatan
anak yang telah kita laksanakan.
3. Persetujuan group terhadap kerahasiaan jawaban dan norma yang berlaku selama
diskusi
4. Saya akan mengajukan beberapa pertanyaan berikut ini :
a. Bagaimana perasaan saudara, setelah menggunakan format dokumentasi
asuhan keperawatan anak di ruang perawatan anak ?
b. Menurut saudara apa saja kekurangan dari format dokumentasi asuhan
keperawatan anak di ruang perawatan anak ?
c. Menurut saudara, apa saja kelebihan dari format dokumentasi asuhan
keperawatan anak di ruang perawatan anak ?
d. Menurut saudara apakah manfaat dari format dokumentasi asuhan
keperawatan anak di ruang perawatan anak ?
e. Menurut saudara apa saja kendala dari format dokumentasi asuhan
keperawatan anak di ruang perawatan anak ?
f. Apa harapan saudara terkait format dokumentasi asuhan keperawatan anak di
ruang perawatan anak ?
5. Menutup FGD
Terima kasih atas waktu dan ide yang diberikan. Hal ini sangat berarti untuk
kita terkait dengan implementasi format dokumentasi asuhan keperawatan anak yang
sudah kita rumuskan bersama. Terima kasih atas perhatian ibu–ibu. Akhirul kalam
assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Residensi Kesmas Unand

2017 2017
KUESIONER PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (KPP-
DAK)
a. Isilah kolom pernyataan Benar atau Salah dengan memberikan tanda checklist (√)
No Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan Bena Salah
1. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah informasi tertulis tentang r
status dan perkembangan kondisi kesehatan pasien.

2. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah informasi tertulis

tentang

3. Dokumentasi asuhan keperawatan harus ditulis

semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan perawat.
contemporaneously

4. Banyaknya lembar format yang harus diisi membuat perawat

(segera setelah peristiwa terjadi).
5. terbebani.
Pada anak usia di bawah 5 tahun tidak perlu dilakukan
pengkajian

6. Pengkajian terhadap reaksi hospitalisasi, pengalaman keluarga

tentang pre natal care, natal dan post natal.
tentang

sakit dan rawat inap, pemahaman anak tentang sakit dan rawat
inap dilakukan apabila diperlukan.
7. Pengkajian pada anak juga meliputi riwayat tumbuh kembang

(pertumbuhan fisik, perkembangan tiap tahap).

8. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menguraikan

respons aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan

9. Perawat
yang dapat merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan
diatasi oleh perawat.
masalah

10. berdasarkan
Perumusan identifikasi
diagnosa kebutuhan klien.
keperawatan aktual adalah menjelaskan
masalah

nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.

Universitas Sumatera Utara

11. Diagnosa keperawatan potensial/resiko menjelaskan masalah
kesehatan
12. Semua tindakan yang akan dilakukan perawat bertujuan
untuk
yang akan menjadi nyata jika tidak di lakukan intervensi

13. Rencana keperawatan

meningkatkan status yang baik akan
kesehatan klienmembantu
sesuai perawat
dengan cepat
hasil
dalam
yang diharapkan.
14. Rencana asuhan keperawatan yang dirumuskan dengan tepat,
akan
mengidentifikasi tindakan yang diperlukan.

15. Rencana perawatan

memfasilitasi asuhan tertulis juga mencakup
keperawatan kebutuhan klien
yang berkesinambungan
jangka
antar perawat.
16. Implementasi keperawatan merupakan aplikasi dari rencana
tindakan
panjang.
17. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan
untuk mencapai tujuan yang spesifik.
18. Pelaksanaan tindakandan
independen,dependen keperawatan tidak perlu
interdependen. diikuti oleh
pencatatan

19. Sasaran evaluasi

yang lengkap dan adalah
akurat proses
terhadap asuhan kejadian
suatu keperawatan
dalam
berdasarkan
proses keperawatan.
20 Perawat harus memberi kesempatan pada orang tua untuk
belajar
kriteria/ rencana yang telah disusun.

merawat anaknya selama proses perawatan di rumah sakit.

Universitas Sumatera Utara
 KUESIONER KEPUASAN PERAWAT (KKP) TERHADAP DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN

Berilah tanda silang (X) pada kolom yang menurut saudara paling benar. SP : Sangat Puas
KP : Kurang Puas
P : Puas TP : Tidak Puas

No Pernyataan SP P KP TP
1. A. Pengertian Dokumentasi.

Catatan keperawatan pasien yang ada di ruangan anda

sudah menjelaskan tentang perawatan klien, status dan
2. B. Tujuan Dokumentasi
kebutuhan klien yang komprehensif

Pendokumentasian keperawatan yang ada di ruang rawat

anda dapat menjadi alat komunikasi bagi tim kesehatan
3. Dokumentasi keperawatan(menjelaskan)
untuk mengko munikasikan di ruang rawat anda menjadi
perawatan klien.
dasar

untuk menetapkan reimbursement (pembayaran)

4. C.Standar dokumentasi
terhadap perawatan pasien.

Dokumentasi asuhan keperawatan di ruang rawat anda telah

diisi berdasarkan asuhan keperawatan yang sebenarnya
telah dikerjakan perawat.
 5. Catatan keperawatan di ruang rawat anda
mengandung
6 Catatan keperawatan di ruang rawat anda diisi segera
setelah
informasi tentang perawatan pasien yang lengkap.

Universitas Sumatera Utara

 perawat melaksanakan tindakan pada klien.
7. D.Hambatan Dokumentasi

Perawat merasa tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap

tindakan yang telah diberikan pada lembar format
8. F.Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
dokumentasi keperawatan.

Perawat di ruang rawat anda merumuskan

9. Perumusan diagnosaberdasarkan
diagnosa keperawatan keperawatan didata
analisis ruang rawat
pengkajian.
anda
10. G.Dokumentasi Rencana Asuhan Keperawatan
didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien.
Rencana asuhan keperawatan yang ada di ruang rawat anda
dirasakan memfasilitasi kontinuitas asuhan keperawatan
dari satu perawat ke perawat lainnya
Universitas Sumatera Utara
 INSTRUMEN EVALUASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Cara Pengisian:

1. Beri tanda 1 (satu) bila 75% dokumentasi yang terisi

2. Beri tanda 0 (nol) bila kurang dari 75% dokumentasi yang terisi.

No Aspek Yang Dinilai Nilai

A.Pengkajian

1. Pengkajian meliputi pemeriksaan fisik

2. Pengkajian meliputi status psikososial – spiritual klien

3. Pengkajian
SUB TOTAL meliputi pola hidup klien
TOTAL
PROSENTASE
4. Pengkajian lengkap dilakukan dalam waktu 24 jam setelah klien
masuk Pengkajian lengkap dilakukan oleh perawat yang
5. B.DIAGNOSA
bertanggung KEPERAWATAN
jawab terhadap klien tersebut

1. Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah klien saat

itu
2.
SUB TOTAL
Diagnosa keperawatan mencakup tentang masalah psikososial
TOTAL
3. PROSENTASE
Diagnosa keperawatan mencakup tentang masalah
kurangnya pengetahuan klien
 C. RENCANA KEPERAWATAN

1. Rencana asuhan keperawatan dikembangkan oleh perawat

yang bertanggung jawab pada klien tersebut
Terdapat rumusan tujuan keperawatan disertai kriteria evaluasi

2.

Universitas Sumatera Utara

3. Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan observasi
keperawatan
4.
Rencana asuhan keperawatan mencakup terapi keperawatan
5.
Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan pendidikan
6. kesehatan
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
7. Rencana asuhan keperawatan berisi tindakan kolaborasi

D. IMPLEMENTASI
Rencana asuhanKEPERAWATAN
keperawatan mencakup tindakan yang
menggambarkan keterlibatan kien/keluarga

1. Tindakan
SUB TOTALobservasi keperawatan yang dilakukan didoku mentasikan
TOTAL
Tindakan
PROSENTASEterapi keperawatan yang dilakukan didokumentasikan
2. Tindakan pendidikan kesehatan yang dilakukan didokumentasikan
Respons klien terhadap tindakan keperawatan didokumentasikan
3. E. EVALUASI

1.
4. Diagnosa keperawatan dievaluasi setiap hari sesuai dengan SOAP
SUB TOTAL
TOTAL
Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi terlihat dalam
PROSENTASE
2. dokumentasi
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2

Universitas Sumatera Utara

Biodata Expert

Universitas Sumatera Utara

 BIODATA EXPERT

Peneliti melakukan uji validitas terhadap instrument Panduan Wawancara,

Panduan FGD, Kuesioner Pengetahuan Perawat Tentang Dokumentasi Asuhan
Keperawatan (KPP-DAK) dan Kuesioner Kepuasan Perawat (KKP) Terhadap
Dokumentasi Asuhan Keperawatan. Adapun keempat instrument tersebut dilakukan
uji validitas oleh satu orang expert yaitu :

Ns. Sri Intan Rahayuningsih, M. Kep, Sp. Kep. An

Staf Dosen PRODI Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas

Syiah Kuala

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

Ijin Penelitian
Universitas Sumatera Utara
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAY AAN UNIVERSITAS
SUMATERA UTARA FAKUL 'IAS KEPERA WATAN Jalan Prof. Ma'as No.
3 Kampus USU Medan 20155
Telp./ Fax: (061) 8213318
Laman : http:/ffl<ep.usu.ac.id/

: 3\-.1' /UNS.2.l.13/PPM/2013 f,$ April 2013

: Pengambilan Data

Norn
or
Lampi
ran
Periha
l

Yth. Direktur RSUD Langsa

Di Langsa

Sehubungan dengan kegiatan penelitian yang akan dilaksanakan rnahasiswa Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara, maka kami mohon kesediaan Bapak/Ibu
merqberikan ijin untuk pengambilan data bagi mahasiswa yang tersebut di bawah ini :
Nam a NIM Jurusan Judul

Universitas Sumatera Utara

Nurhafni Harahap Administrasi Keperawatan
117046024 Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di
Magister Ruang
Keperawatan I Perawatan A-oakRSI Ibnu Sina Yarsi Padang

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

/
,. · Dekan, ·''-.

Tembusan:
1. Yang bersangkutan
2. Pertinggal

Universitas Sumatera Utara

 HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. S Medan, 20155 -Th'DONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:
komet_fkusu@yahoo.com

PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENT ANG PELAKSANAAN PENELITIAN BID

ANG KESEHATAN Nomor: \lb /KOMET/FK USU/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian usulan penelitian yang berjudul:

"Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Perawatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Langsa"

Yang menggunakan manusia €Ian h.~wan sebagai subjek penelitian dengan ketua
Pelaksana/Peneliti Utama: Nurhafoi Harahap
Dari Institusi : Magister Ilmu Keperawatan~ USU

Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai

kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.

Medan, 1.~ April 2013

Universitas Sumatera Utara

Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

 PEMERINT AH KOTA LAN GSA
RUMAH SAKIT UMUM ·nAERAH LANGSA
Alamat: Jln. Jend. A.Yani No.1 Telp. (0641) 211009-21457 - 21662
Fax. (0641) 22051 E-mail: rsulangsa@gmail.com
KOTALANGSA

Langsa, 22 April 2013

Nomor : 445/ i99'i Kepada Yth,

/2013 Dekan Fak:ultas Keperawatan
Lamp Universitas Sumatera Utara Di-
Perihal : Izin Penelitian
Tempat

Dengan Hormat,
.
Sehubungan dengan surat saudara nomor: 915/UNS.2.l.13/PPM/2013 Tanggal
18 April

2013 tentang izin penelitian yang ak:an dilakukan mahasiswa Fak:ultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara An. Nurhafni Harahap NIM.
117046024 dengan judul " Pengembangan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Di Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Langsa". Pada
dasarnya kami tidak: keberatan memberikan izin kepada yang tesebut diatas
untuk melak:ukan penelitian, selama yang bersangkutan mengikuti peraturan-
peraturan yang telah ditetapkan.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas kerjasama yang baik dihanturkan
terima
kasih.

Tembusan:
1. Yang Universitas Sumatera Utara
bersangkutan
2. Arsip
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
RSI IBNU SINA YARSI PADANG
Alamat: Jln. Jend. A.Yani No.I Telp. (0641) 211009-21457 -21662
Fax. (0641) 22051 E-mail: rsulangsa@gmail.com
KOTALANGSA

Langsa, 17 Juni 2013

Nomor : 445/3333 /2013 Kepada Yth,

Lamp Dekan Fakultas Keperawatan
Perihal : Selesai melakukan Universitas Sumatera Utara Di-
penelitian
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan surat nomor : 915/UN5.2.l.13/PPM/2013 , tanggal 18 April 2013

tentang Permohonan Izin Penelitian An. Nurhafni Harahap NIM. 117046024
Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dalam rangka
pengumpulan data untuk penulisan Tesis dengan judul "Pengembangan Dokumentasi
Asuhan Keperawatan Di Ruang Perawatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah
Langsa ". Benar bahwa yang tersebut diatas telah melakukan penelitian dari tanggal 22
April s/d 15 Juni 2013 di RSUD Langsa.

Demikianlah surat ini diperbuat, agar dapat dipergunakan sesuai dengan kebutuhannya.
a

Sakit Umum Langs

==•--, Kota Langsa
· ~=y·~ator Diklat

Tembusan:

1. Yang Universitas Sumatera

Bersangkutan Utara
2. Arsip
 LAMPIRAN 4

Dokumentasi Kegiatan Penelitian

Universitas Sumatera Utara

RUANG PERAWATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH LANGSA

Universitas Sumatera Utara

PEMBENTUKAN TIM PERUMUS FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN ANAK TANGGAL 25 APRIL 2013

Universitas Sumatera Utara

 PERUMUSAN FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN ANAK TENTATIVE TANGGAL 30 APRIL 2013

Universitas Sumatera Utara

REVISI 1 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
TANGGAL 09 MEI 2013

Universitas Sumatera Utara

REVISI 2 FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Universitas Sumatera Utara
 ANAK TANGGAL 16 MEI 2013

SEMINAR TENTANG DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL 23

MEI 2013 JAM 11.00-12.30 WIB
Universitas Sumatera Utara
 WORKSHOP(I) IMPLEMENTASI FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN ANAK TANGGAL 23 MEI 2013 PUKUL 13.00-15.00 WIB

Universitas Sumatera Utara

WORKSHOP(II) IMPLEMENTASI FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN ANAK TANGGAL 23 MEI 2013

Universitas Sumatera Utara

s

Universitas Sumatera Utara

WORKSHOP(III) IMPLEMENTASI FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN ANAK TANGGAL 23 MEI 2013

Universitas Sumatera Utara

WORKSHOP(IV) IMPLEMENTASI FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN ANAK TANGGAL 24 MEI 2013

Universitas Sumatera Utara

MENGUKUR PENGETAHUAN & KEPUASAN PERAWAT TERHADAP DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN

Universitas Sumatera Utara

IMPLEMENTASI FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Universitas Sumatera Utara