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Espacio reservüda pars *l Comité de lnternatla

Aprobada.Si{ )Na( )

Observacianes:

Firma y sello Director de lntcrnado.

Cédigo lnterno USC 5ox*rli.¿rr, ffil

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-- v VnCÉ/oc'^o6'sarpe'sauorcecrtdei/:d]]Ll

"sollensn sol e pnles op sol3lrues sol ap uglcelsaid el Jenouap eJed o^rlor.x or.uo3 ecunu Á oprugep octuo?) Á
¡eba¡ oc.reLu
¡e o¡uaua¡duo3 or.uo3 'pnles ap sotet^.los ap soJopelso.rd so¡ ep ,{ CO= ,{ g¿3 se¡ ep el.¡ed lod :ezr¡rln aqop os uotceulro}ut e}sf
'VnOg el ua o;ist0ar olcarroc ns e.¡ed ugr3egqrporx enrlcedsa: e¡ ,{ o¡uaru;rcelle} ap pepa^ou
el 'uglceculuopt op ojotllfu 'oluouncop ep odu la opezrlenlse rauolueul op uatquel Á 'solafuellxe seiueptsal Á souerqiuo¡oc
souepepnlc so¡ e olcedsal alua0tn ¡e6e¡ enrieu.r.rou eJ ue o¡srnard uoroe3r¡luopt ap oluelungop la uoo opJonge op 'sopBtltle
sol ap uol3ect¡0uept eue¡d e¡ .reuor¡seo ap se¡qesuodseJ sel ueres 'souorcerllle sel ueJlstuil.upe onb sopÉptluo sel 'eluoutleuototpv
.VnCS - sopetltlv ap eotun sole6 ap
oseg el e epepodal ugtceuroJut
el op peprles Á peplcelan el ap solqPsuodsar se¡ ugros seuor3erl4e sel ueJlsruu.upe ánb sepepl¡ua sel VnCg e¡ e epe¡.lode.r
uor3elllle ap solep ap peptle3 'g oln3luv 'S-Sdf Á OO¡ 'Sdf sel ap 'osec aiso uo :ugrceulloJul ap eluen, ns e oluouelooJlp
epuodse:loc 'VnOB el JeTlenlxe ered sepepenou sel op oun¡.lodo epodat ¡e Á so¡ep sol op pepttec e¡ Jod- pepr¡rqesuodsar e1
'ellnsuoo e¡ eleuao enb peprlue el uoo opeln3ur^ erluan3uo os ope¡l!]B enb eurula]€p
¡e 666ZlZLllg ap eqoel e¡ enb e.re¡ce
os za^ ns V '3O3 o Sd3 Bl opelueseld eÁeq anb pepa^ou el ap Eq3a] el uoo opran3e op peprlua Bl e ugr3erlue el ap outu.u?] le
acelqelso 'uglcellgv ap uglcezlleutJ ep eqooj el 'uerq eroqv 'peprlue eqctp ua opetptsqns uaLurog¡ lo ua o o^tinqt.r¡uo3 uatur6e¡
fa uo opeisa eÁeq anb lepodu.rl uls 'COA o Sdj el .rod epeyoda.r anl leno el 'ouensn ¡a eted ugicer¡r¡e el etorut lBnc el ua eqoa¡
el e ercuolojal aeeq e^!l3aJf uglselluv ap eqsal e¡ anb ere¡ce as 'ieilnsuoo elsa ue sepruoluoo ugt3etl,Je ap seq3oJ se¡ e olcedse¿

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 UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CAI I

PNULtSO GF\ I IÓN ACADÉMILA

FORMATO MATRICIJl.A ACADÉMICA EXTRAORDINANIA

NOMBNE COMPLETO:

NO. (.ÉDULA: EXPEDID,A EN:

NI]¡/lENo DE CELUI,AR:

CONREO ELF-CTRÓNICO:

TTIIL}GRAMA:

JIJ.STITICACIÓN:

cÓDtGo cr.,Rso GRUPO NOMBRE DEL CURSO NOMBRE DOCENTE NIVEL CBED

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Estimarlo estudiante 5u ntatrlcula se reallzará slempre y cuando cumpla con los requlsitos establecidos en el Reglamento Estudiantil Capltulo lll.
El estt¡rliante contará con tres (3) dfas háblles para manifestar inconsistencias en su matrfcula, transcurrido este tiempo se dará pór aceptada a conlormidarl-
a Secretaria Acatlémica contará con tres dlas háblles para dar respuesta a I; solicltucl. IMPORTANTE: La Secretar¡a Académlca deberá notlflcar a travÉs de e,mail
o carta cuanrJo el tr;rnite se rJe por termlnado sln I; presencia delsolicita¡ite.
 RESPONSABIL"IDAE CIVIL PROFE§IONAL

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ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD . ADRES
lnformación de Afiliados en ¡a Base de Datos Única de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud

Resultados de la consulta

Información Básica del AfiIiado :

COLUMNAS DATOS
TIPO DE
CC
IDENTIFICACIÓN
NUMERO DE
1113666915
IDENTIFICACION
NOMBRES KATHERINE
APELLIDOS PEREZ BENAVIDEZ
FECHA DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO VALLE
MUNICIPIO PALMIRA

Datos de afiliación :

ESTADO ENTIDAD REGIMEN FECHA DE FECHA DE TIPO DE AFILIADO

AFILIACIÓN FINALIZACIÓN DE
EFEGTIVA AFILIACIÓN
SERVICIO
OCCIDENTAL
ACTIVO CONTRIBUTIVO 01/06/1996 3111212999 BENEFICIARIO
DE SALUD -
S.O.S. S.A.

Fecha de I ostzztzorc | ae | .o^ oo .aa a,o

Estación
lmpresión: I Oa:tz:Oz I origen: I '"" "" " "'-"

La información registrada en esta página es reflejo de lo reporlado por las Entidades en cumplimiento de la Resolución 4622 de
2016.

Respecto a las fechas de afiliación contenidas en esta consulta, se aclara que la Fecha de Afiliación Efectiva hace referencia a la
fecha en la cual inicia la afiliación para el usuario, la cual fue reportada por la EPS o EOC, sin importar que haya estado en el
Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado en dicha entidad. Ahora bien, la Fecha de Finalización de Afiliación, establece
el término de la afiliación a la entidad de acuerdo con la fecha de la novedad que haya presentado la EPS o EOC. A su vez se
aclara que la fecha de 3111212999 determina que el afiliado se encuentra vinculado con la entidad que genera la consulta.

La responsabilidad por la calidad de los datos y el reporte oportuno de las novedades para aclualizar la BDUA, corresponde
directamente a su fuente de información; en este caso, de las EPS, EOC y EPS-S. Artículo 6. Calidad de datos de afiliación
reportada a la BDUA. Las entidades que administran las afiliaciones serán las responsables de la veracidad y calidad de la
información reportada a la Base de Datos Unica de Afiliados - BDUA.

Adicionalmente, las entidades que administran las afiliaciones, serán las responsables de gestionar la plena identificación de los
afiliados, de acuerdo con el documento de identificación previsto en la normativa legal vigente respecto a los ciudadanos
colombianos y residentes extranjeros, y también de mantener actualizado el tipo de documento, número de identificación, la
novedad de fallecimiento y la respectiva modificación para su correcto registro en la BDUA.

Esta información se debe utilizar por parte de las EPS y EOC y de los prestadores de servicios de salud, como complemento al
marco legal y técnico definido y nunca como motivo para denegar la prestación de los servicios de salud a los usuarios.

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ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD . ADRES
lnformación de Afiliados en Ia Base de Datos Única de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud

Resultados de la consulta

Información Básica del Afiliado :

COLUMNAS DATOS
TIPO DE
CC
IDENTIFICACIÓN
NÚMERO DE
1144134908
IDENTIFICAClON
NOMBRES JONATHAN MAYCK
APELLIDOS HERMOSA MONITES
FECHA DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO VALLE
MUNICIPIO SANTIAGO DE CALI

Datos de a{iliacién :

ESTADO ENTIDAD REGIMEN FEGHA DE FECHA DE TIPO DE AFILIADO

AFILIACIÓN FINALIZAGIÓN DE
EFECTIVA AFILIACIÓN
CRUZ
ACTIVO BLANCA CONTRIBUTIVO 30/0112002 31t12t2999 COTIZANTE
E.P.S.

Fechade I AI,ZZZOfi I Estac¡ónae

"óa,is,ás- I
rrnpiá.i¿n, | l ;ü;;,-- I 1e0 ee 173 240

La.infor ación registrada en esta página es reflejo de lo reportado por las Entidades en cumplimiento de la Resolución 4622 de
201 6.

Respecto a las fechas de afiliación contenidas en esta consulta. se aclara que la Fecha de Afiliación Efectiva hace referencia a Ia
fecha en la cuaf inicia la afiliación para el usuario, la cual fue reportada [or la EPS o EOC, sin ¡mportar que haya estado en el
Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado en dicha entidad. Ahora bien, la Fecha de Éinalizáción aé Afil¡áciOn, establece
el término de la afiliación a la entidad de acuerdo con la fecha de la novedad que haya presentado la EpS o EOC. A su vez se
aclara que la fecha de3111212999 determina que el afiliado se encuentra vinculadb con la entidad que genera la consulta.

La responsabilidad por la calidad de los datos y el reporte oportuno de las novedades para actualizar la BDUA, corresponde
directamente a su fuente de información; en esie caso, de la's fpS, EOC y EPS-S. Articulo 6. Calidad de datoá de afillación
reportada a la BDUA' Las entidades. que, administran las afiliaciones serán las responsables de la veracid"O y-"áfiOáá O" f,
información reporlada a la Base de Datos Unica de Afiliados - BDUA.

Adicionalmente, las entidades que administran las afiliaciones, serán las responsables de gestionar la plena identificación de los
afiliados, de acuerdo con el documento de identificación previsto en la normativa legai vigente respecto a los ciudadanos
colombianos y residentes
.extranjeros, y también de mantener actualizado el tipo de AácumÉnto, número de identificación, la
novedad de fallecimiento y la respectiva modificación para su correcto registro en lá aDUR.

Esta información se debe ulilizar por parte de las EPS y. EOC y de los prestadores de servicios de salud, como complemento
al
marco legal y técnico definido y nunca como motivo para denegai la prestáción de los servicios de salud a los usuarios. '
 UNIVERSIDAD SANfIAGO DE CALI
PROCE5U GF\ I IÓN ACAIJÉMICA
FORMATO MATRICULA ACADÉMICA EX TRAORDINAIlIA

NOMBNE COMPLEfO:

NÚMERO t]E CELUL]T\n: NÚMERo fELÉFoNo FUo:

CONNEO ELECTRÓNI( O]

JUST IFIC/\CIÓ N:

CÓDIGo cURso GRUPO NOMBRE DEL CUHSO NOMBRE DOCENTE NIVEL CNED

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slimado €studiante su n¡atrlcula se reall¿ará siem¡re y cuand: ! -: ¡ ron los requls¡to5 establecidos en el Reglamento Estudiantil Capitulo lll.
estu.ilanle contará con tres (3) dlas háb1les para mañifest?r i..an: :,é_r!las on su matricul¿, transcurrido este tiempo se dará pór aceptada a conformidad-
-serret¡ria Académica contará con tres dlas hábilq5 p¿¡¿ dar resr:esia ¿ l¿ solicltt¡d. ltlpoRTANTE: La secretaria Académlca deberá notlflcar a travÉs de e-mail
carta cuando el tramite se de por termlnado sin la presencia del solicitante,
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RECIBO MATRICULA
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Nit: 890303797.I 1759342-s6
Teléfono: 5183000 REC,BO
PERIODO NIVEL
Fax:00251|302A RM 4416,:t7
IDE}JTIFICA,CION:
2018A 10

APELLIDOS:
c.c 1144134s08
FECHA
1*,+ 21/02t2018
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NOMBRES: CODIGO
PROGRAMA:
loE§fffituorures DIRECC/ON:
1144134s08 st?
MEDiCIATA / ACADEMICOS cLL 448 8{8
P628 P628 CIUDAD:
CALI
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OBLIGACIONES iELEFONO:
VALOR 4486632
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DEDUCCIONES
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se garanú¿a cupo
en el espacio de parqueadero.

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FORMATO UNICO DE IDEHT¡FICACION

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con cód¡s.q¿19

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Aprabada, §i { ) No( )

Firma y stsr,lo Representante Comili de lnternada.

Firma y sel¡o Dir€ctor de lntsrnsdo.

Código lnterno U5C 5o:*tnrt¡r;** ffi§

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