NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro

Telp. (0725) 49200, Fax. (0721) 41928

KOMITE PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (PPIRS)

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

RUANGAN : ………………………… Tanggal masuk/Jam :……………………………

DEPARTEMEN : ………………………… Tanggal keluar/pindah/meninggal :……………………………
PINDAHAN DARI : …………………………
NOMOR REKAM MEDIK : …………………………

I. IDENTITAS PASIEN

II. DIAGNOSA WAKTU MASUK : ……………………………………………………

III. KOMPLIKASI / INFEKSI MASUK

IDO : Hari ke : …………… Tanggal / Hasil kultur : ……………………………
IAD : Hari ke : …………… Tanggal / Hasil kultur : ……………………………
ISK : Hari ke : …………… Tanggal / Hasil kultur : ……………………………
HAP : Hari ke : …………… Tanggal / Hasil kultur : ……………………………
VAP : Hari ke : …………… Tanggal / Hasil kultur : ……………………………
Dekubitus : Hari ke : …………… Tanggal / Hasil kultur : ……………………………
Plebitis : Hari ke : …………… Tanggal / Hasil kultur : ……………………………
Lain-lain : Hari ke : …………… Tanggal / Hasil kultur : ……………………………

IV. PETANDA INFEKSI

1. HbsAg : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
2. AntiHCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa
3. AntiHIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa

V. TINDAKAN/OPERASI
KASUS BEDAH
Ortopedi Digestive Plastik Tumor THT Anak
Urologi Thorax Vaskuler Gigi Mulut Saraf Mata

DIAGNOSA OPERASI : ………………………………

a. Tgl. ……… Lama operasi …… jam/…… menit Dipasang drain : Ya / Tidak
Asa Score : I / II / III / IV / V Jenis operasi : 1. Bersih 2. Bersih tercemar 3. Tercemar 4. Kotor
Operasi Cito Operasi elektrif
Antibiotik Profilaksis : …………………… Dosis : ……………………
Waktu Pemberian : Preoperasi / selama / sesudah operasi
b. Tgl. ……… Lama operasi …… jam/…… menit Dipasang drain : Ya / Tidak
Asa Score : I / II / III / IV / V Jenis operasi : 1. Bersih 2. Bersih tercemar 3. Tercemar 4. Kotor
Operasi Cito Operasi elektrif
Antibiotik Profilaksis : …………………… Dosis : ……………………
Waktu Pemberian : Preoperasi / selama / sesudah operasi
RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH
JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro
Telp. (0725) 49200, Fax. (0721) 41928
FAKTOR RISIKO SELAMA DIRAWAT TANGGAL PASANG LAMA
TANGGAL
VI. PEMA CATATAN
JENIS TINDAKAN LOKASI MULAI S/D INFEKSI
SANGAN
RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH
JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro
Telp. (0725) 49200, Fax. (0721) 41928
1. PEMASANGAN ALAT
Vena sentral

Vena perifer

Arteri

Imbilikal
2 KATETER
Urin

Suprapubik
3 Ventilasi mekanik

4 Tuba endotrakeal

5 Trakeostomi

VII. ANTIBIOTIKA
1. Pemakaian ANtibiotik : Ada / Tidak ada
1) ………… dosis ………… tgl ………… s/d ……………… IM/IV/Oral/Drip/Sup/Lokal
2) ………… dosis ………… tgl ………… s/d ……………… IM/IV/Oral/Drip/Sup/Lokal
3) ………… dosis ………… tgl ………… s/d ……………… IM/IV/Oral/Drip/Sup/Lokal
4) ………… dosis ………… tgl ………… s/d ……………… IM/IV/Oral/Drip/Sup/Lokal

VIII.TIRAH BARING TOTAL : Ada / Tidak

IX. TGL. PSIEN KELUAR RS / PINDAH / MENINGGAL : ………………… PINDAH KE : ………………

X. DIAGNOSA AKHIR : …………………

CATATAN :
1. Formulir ini harus pada Status pasien (Lembar kedua)
2. Diisi oleh perawat yang menerima pasien di ruangan.
3. Diperiksa oleh IPCN-Link
4. Setelah pasien pulang lembar pertama dikirim / dikumpulkan ke PPIRS.

Metro, …………………………… IPCN-Link

Perawat

______________________________ _______________________________
Nama Jelas Nama Jelas