CLINICAL PATHWAY FORM RS CITRA SARI HUSADA

(Thypoid Fever) sesuai KMK no 364/2006

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
: _____________________ TB : ______ cm
: _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________ Jam : _____ : _____
: _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________ Jam : _____ : _____
: Thypoid Fever Kode ICD : A01.0 Lama Hari Rawat : _______ Hari
: Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Hari
: _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
: _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL
Widal O = 1/320
Tubex H = 1/640
OT/PT (-) lakukan Tubex
3. KONSULTASI Dokter DPJP
Co-Dokter atas indikasi
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI Nacl O,9 % 30 TPM/Makro
atau RL 30 TPM/Makro
Ceftriaxone 1x2 gr drip 100ml NaCl
Ranitidin 2x1 amp
Ondancentron 3x1 amp
Omeprazol 1x1
Paracetamol 500mg 3x1 tab

Levofloxacin 500 mg 1x1=5 Obat Pulang

Ranitidin 2x1 tab=10 Obat Pulang
Omeprazol 1x1 Obat Pulang
Paracetamol 500 mg 3x1 tab=10 Obat Pulang
9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan :

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

Penjelasan mengenai perkembangan

14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi
EDUKASI Penjelasan mengenai dietdan
yang
tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM
(Dengue Fever) sesuai Protokol DBD Depkes RI
Nama Pasien
Jenis kelamin
Umur/Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
* Penyakit utama
* Penyakit penyerta :
* Komplikasi
Tindakan
KEGIATAN
1. PEMERIKSAAN KLINIS
2. LABORATORIUM
3. KONSULTASI
4. ASESMEN KLINIS
5. EDUKASI
6. PENGISIAN FORM
7. PROSEDUR ADMINISTRASI
8. TERAPI
9. DIET/NUTRISI
10. TINDAKAN
RS CITRA SARI HUSADA
: _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________
: _____________________ TB : ______ cm
: _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________ Jam : _____ : _____
: _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________ Jam : _____ : _____
: Dengue Fever Kode ICD : A90 Lama Hari Rawat : _______ Hari
: Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Hari
: _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
: _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
DL Ulang/12-24jam
Widal Negatif
NS One NS1 (+) hari ke2-4
OT/PT
Dokter DPJP
Co-Dokter atas indikasi
Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.
* Administrasi Keuangan
* Penjadwalan Tindakan
Nacl O,9 % 40 TPM/Makro
atau RL 40 TPM/Makro
Dexamethason inj 3x1
Ranitidin 2x1 amp
Ondancentron 3x1 amp
Cairan HES
Paracetamol 500mg 3x1 tab
Omeprazol 1x1
Paracetamol 3x1=10 Obat Pulang
Cefixim 2x1 tab=10 Obat Pulang
Makan Biasa
*Pasang IVFD
11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan :

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

Penjelasan mengenai perkembangan

14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi
EDUKASI Penjelasan mengenai dietdan
yang
tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RS CITRA SARI H
(Gastroenteritis Akut)

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________
* Penyakit utama : Gastroenteritis Akut Kode ICD : Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM DL
Widal
Elektrolit
FL
3. KONSULTASI Dokter DPJP
Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI Nacl O,9 % 30 TPM/MAKRO
Atau RL 30 TPM/MAKRO
Ceftriaxone 1x2 gr drip Nacl
Ranitidin 2x1 amp
 New Diatabs 2x2
Paracetamol 500mg 3x1
Omeprazol 1x1

Ranitidin 2x1 tab=10

Cefixim 2x1 tab=10

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan :

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

Penjelasan mengenai perkembangan

14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi
EDUKASI Penjelasan mengenai dietdan
yang
tindakan yang sudah dilakukan
diberikan sesuai dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

 (________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
RS CITRA SARI HUSADA

o. RM : _______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: TIGA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN
7

atas indikasi
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
CLINICAL PATHWAY FORM RS CITRA SARI H
(Asma Bronkhiale Akut)

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________
* Penyakit utama : Asma Bronkhiale Akut Kode ICD : Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
LABORATORIUM DL
GDS
OT/PT
AGD
RADIOLOGI Thorak Photo
EKG
3. KONSULTASI Dokter DPJP
Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI Nacl O,9 % 30 TPM/MAKRO
 Atau RL 30 TPM/MAKRO
Ceftriaxone 1x2 gr drip Nacl
Ranitidin 2x1 amp
Metilprednisolon 3x1amp
Ventolin Nebu 2x1amp
Salbutamol 4mg
Ambroxol 30mg 3x1
Levofloxacin 500mg 1x1=5
Salbutamol 4mg=10
Ambroxol 30mg 3x1=10

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

*Nebulizer 2xsehari

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan :

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

Penjelasan mengenai perkembangan

14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
RS CITRA SARI HUSADA

o. RM : _______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: TIGA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN
7

bila sesak berat

atas indikasi

atas indikasi
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
atas indikasi

Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
CLINICAL PATHWAY FORM RS CITRA SARI H
(Infeksi Saluran Kemih)

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________
* Penyakit utama : Infeksi Saluran Kemih Kode ICD : Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
LABORATORIUM DL
UL
Ur/Cr

RADIOLOGI BNO

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL 30 TPM/MAKRO
 Ceftriaxone 1x2 gr drip Nacl
Ranitidin 2x1 amp
Metilprednisolon 3x1amp
Ketoprofen amp 2x1

Ciprofloxacin 500mg 2x1=10

Spasminal 3x1tab=10

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan :

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

Penjelasan mengenai perkembangan

14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
RS CITRA SARI HUSADA

o. RM : _______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: TIGA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN
7

atas indikasi
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
selanjutnya drip

Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
CLINICAL PATHWAY FORM RS CITRA SARI H
(Pneumonia)

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________
* Penyakit utama : Pneumonia Kode ICD : Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis

2. PENUNJANG DIAGNOSIS
LABORATORIUM DL
UL
OT/PT

RADIOLOGI Thorak Foto

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI RL 30 TPM/MAKRO
 Ceftriaxone 1x2 gr drip Nacl (dws)
Ceftazidime 50mg/kgbb 2x1 (anak)
Gentamicin 80mg/kgbb 2x1
Dexamethason 3x1amp
Aminophilin drip

Cefixime 2x100mg=10
Ambroxol 3x1C=1 botol
Paracetamol 3x1=10

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan :

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

Penjelasan mengenai perkembangan

14. RENCANA PULANG/ penyakit berkaitan terapi dan
EDUKASI tindakan
diberikanyang sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol

Purwabeka,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
RS CITRA SARI HUSADA

o. RM : _______________

Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: LIMA Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN
7

atas indikasi
Visite
atas indikasi

diTTD keluarga,
pasien, dokter.
atas indikasi

Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
CLINICAL PATHWAY FORM RS CITRA SARI HUSADA
(CKD ON HD)

Nama Pasien : ___________________BB : ______ NO.Cm : _______________

Jenis kelamin : ___________________TB : ______
Umur : ___________________Tgl. MRS : _________ Jam : _____ : _____
Diagnosis : ___________________Tgl. KRS : _________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Kode ICD : N18 Lama Hari Rawat H3
* Penyakit penyerta : : Kode ICD : _________ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : ___________________Kode ICD : _________ R.Rawat/Kelas
Tindakan : ___________________Kode ICD : _________ Rujukan
___________________Kode ICD : _________

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeriksaan Klinis dr.UGD atau Poliklinik

2. Laboratorium DPL
Ureum dan Kreatinin
Golongan Darah

3. Konsultasi Dokter DPJP

4. Assesment Klinis Pemeriksaan DPJP /

dr.Pelaksana HD
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Komplikasi
Prognosa

6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :

- Lembar Edukasi
- Informed Consent

7. PROSEDUR * Administrasi Keuangan

ADMINISTRASI
* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI NaCL 0,9%
Inviclot 1 cc
Neurobion amp

BAHAN HABIS PAKAI Amanplas

Spuit 20cc
 Spuit 3 cc
Bayclin 20 cc
Blood set
Chemical Reused 0,05 cc
Masker
Alkohol 20cc
Betadine 10cc
Handscoon 2 pasang

TERAPI PULANG Asam Folat 3x1 tab

CaCO3 3x1 tab
Bicnat 3x1 tab
Ondan 3x1
Amlodipin 1x 5mg
B12 3x1 tab
9. Diet -

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

2. Duduk di Tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

13. OUTCOME
Keluhan :

Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran

14. EDUKASI/RENCANA perkembangan penyakit

PULANG berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah
dilakukan
dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol
Karawang,_____-_____-__________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verivikasi :

(______________________)

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda ( √ ) : Bila sudah dilakukan
RA SARI HUSADA

: _______ Hari
: _______ Hari
: ___________ / ____
: Ya / Tidak

KETERANGAN

Akhir bulan

Visite
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang
Obat Pulang

Tahapan
mobilisasi
sesuai kondisi
pasien