FACULTAD DE SALUD

CARRERA DE FONOAUDILOGÍA
SEDE TALCA

ANAMNESIS FONOAUDIOLOGICA INFANTO JUVENIL

ENFOCADA EN EL DOCENTE

1. DATOS PERSONALES

Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento: ……/……/…… Edad: Sexo: F M
RUN:
Diagnóstico (s):
Establecimiento: Fecha:

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. ANTECEDENTES SOCIALES

- Interacción social

Logra relacionarse de forma espontánea con su entorno SI NO

De qué forma:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Logra relacionarse con otros niños SI NO

De qué forma:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Logra adaptarse a personas desconocidas SI NO

De qué forma:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Logra adaptarse a situaciones nuevas SI NO

De qué forma:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
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SEDE TALCA

4. ANTECEDENTES CONDUCTUALES

- Comportamiento

Comportamiento Habitual: Tranquilo Inquieto Otras

Actitudes que lo irritan:
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_____________________________________________________________________________________.

Actitudes que le gustan:

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_____________________________________________________________________________________.

Se frustra SI NO Supera frustración: SI NO

Rutina diaria:
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_____________________________________________________________________________________.

5. INTERESES

Tipo de juego que prefiere:

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_____________________________________________________________________________________.

Requiere de una alimentación especial: SI NO

¿Por qué? ¿Cuál?:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Alimentos preferidos:

6. COMPROMISO FAMILIAR

Actitud de la familia ante las dificultades del menor:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Respuesta de la familia ante logros del menor:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Se observa apoyo familiar:

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OBSERVACIONES

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