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La brucelosis es la enfermedad zoonótica que se encuentra con mayor de longitud y de 0,5 a 0,7 jxg de ancho. Tres especies han sido divididas
frecuencia en todo el mundo; puede contraerse a partir de las ovejas, en biovares a tenor de criterios biológicos y serológicos. Cuatro especies
las cabras, el ganado, los cerdos y otros animales y transmitirse al ser son patógenas para el ser humano: Brucella abortus (siete biovares),
humano1. Cada año medio millón de casos nuevos de brucelosis humana B. melitensis (tres biovares), B. suis (cinco biovares) y B. canis. Aunque
causan graves consecuencias sanitarias y socioeconómicas, sobre todo todas las especies de Brucella son catalasa-positivas, la reacción de acti-
en los países en vías de desarrollo2. La enfermedad está controlada en vidad de oxidasa y ureasa, así como la producción de LES varía. Aunque
los países desarrollados3. Aunque la enfermedad se transmite frecuen- la mayoría de las especies de Brucella se reproducen en condiciones
temente a partir de la leche no pasteurizada y los productos lácteos, de aerobiosis, B. abortus y B. suis son microaerófilas y requieren C 0 2
constituye una de las infecciones que con mayor frecuencia se con - a concentraciones del 5% al 10% 14. Aunque durante mucho tiempo se
traen en el laboratorio4. Además, la brucelosis es clasificada como arma han utilizado las reacciones bioquímicas para identificar Brucella spp.,
biológica de categoría B por los Centros para el Control y la Prevención la espectrometría de masas desorción/ionización mediante láser asistida
de Enfermedades (CDC) debido a la facilidad con que se transmite5. por matriz acoplada a un analizador TOF (tiempo de vuelo) (MALDI-
TO F) se muestra prometedora para su empleo en los laboratorios de
HISTORIA_______________________________________ referencia15.
La brucelosis es mía de las enfermedades conocidas desde hace más tiempo. La mayoría de las especies de Brucella contienen dos cromosomas
Durante la historia, la enfermedad ha adoptado muchos nombres diferen- anulares de aproximadamente 2,1 y 1,2 Mbp. B. suis no sigue esta estruc-
tes, como fiebre mediterránea, fiebre de Malta o de Crimea y enfermedad tura y tiene un único cromosoma anular de 3,1 Mbp. El contenido de
de Bang. Fue denominada fiebre ondulante después de 1913 y después guanina-citosina (GC) del cromosoma es del 57%. Los genomas de las
brucelosis, denominación que se utiliza en la actualidad, a partir de 19406 8. diferentes especies de Brucella tienen grandes áreas de hom ología, lo
David Bruce, médico militar, aisló brúcelas a partir del bazo de los que lleva a pensar que se debe dar a este género un único nombre de
pacientes en Malta, entre 1886 y 1887. La bacteria recibió la denominación especie16. Se dispone de las secuencias de más de 30 genomas de Brucella,
de Micrococcus melitensis después de su aislamiento9,10. Un médico danés, incluidas B. suis, B. melitensis, B. canis y B. abortus1719.
Bang, demostró después que la causa principal de aborto en el ganado Brucella no posee endotoxinas. La capa de lipopolisacárido de la
bovino era un bacilo minúsculo que él denominó Bacillus abortus9. En pared celular muestra actividad endotóxica. El polisacárido de cadena O
1914, Traum aisló la bacteria a partir de fetos abortados de cerdos y les dio la de la capa de lipopolisacárido tiene un papel significativo en la virulencia
denominación de Bacterium abortus suis. En referencia al nombre de Bruce, bacteriana. Los tres epítopos de la cadena O denominados A, M y C
la bacteria fue rebautizada bajo Brucella como Brucella melitensis, Brucella pueden variar según las especies. Las proteínas citoplásmicas, periplás-
abortus y Brucella suis en los años 20 del pasado siglo10. En 1953, van micas y de la membrana externa tienen características antigénicas y son
Drimmelen aisló Brucella ovis de ovejas; Stoenery Lackman aislaron Bruce- reconocidas por el sistema inmunitario20.
lla neotomae de roedores en 1957; y Carmichael y Brunner aislaron Brucella La bacteria sobrevive durante 6 semanas a 4°C en crema, 30 días en
canis de perros en 1968°. En 1994, Ewalt y Ross aislaron Brucella pinnipidiae helados y 15-100 días en queso fresco21,22. Hervir y pasteurizar la leche
y Brucella cetaceae a partir de mamíferos, a saber, delfines y focas en relación destruye la bacteria. Las brúcelas también mueren cuando la leche se
con B. pinnipidiae y ballenas en relación con B. cetaceae. Posteriormente agria o se produce fermentación láctica. Es seguro consumir queso des-
estas especies fueron denominadas Brucella pinnipedialis y Brucella cetin. pués de 60-90 días. La bacteria es también es sensible al calentamiento,
Más tarde, Brucella microti fue identificada en animales en 2008, y Brucella la radiación ionizada y los desinfectantes23 25.
inopinata a partir de mi implante mamario en 201012,13.
EPIDEMIOLOGÍA_______________________________
MICROBIOLOGÍA_______________________________ La incidencia de la brucelosis en todo el mundo varía de menos de
Brucella spp. son cocobacilos gramnegativos aerobios inmóviles, aspo- 0,03 a 160 por 100.000 habitantes3. La brucelosis se observa con mayor
rógenos, de reproducción intracelular, con un tamaño de 0,6 a 1,5 jxg frecuencia en los países mediterráneos, los Balcanes, el Golfo Pérsico,
2724 íAtOntíí C T T T D. ^~ s todos los derechos
2724.e1
P A L A B R A S C L A V E __________________________________
brucelosis; endocarditis; espondilodiscitis; neumonía; neurobrucelosis;
orquitis
Oriente Medio y Centroamérica y Sudamérica3. Desde la desintegración secretadas tales como IL-2, IFN-y y moléculas T N F-a desempeñan un
de la antigua Unión Soviética, el continente asiático ha surgido también papel esencial en la respuesta inmunitaria natural y adaptativa42,43.
como foco significativo26. Así, la brucelosis se observa más frecuente- La inmunidad celular tiene un papel fundamental en el control de
los granulomas son más frecuentes en las infección por B. abortus54. empleado78 81. Se produce frecuentem ente en los 6 meses siguientes
Aunque es común observar toxemia en la infección por B. melitensis, la a la suspensión del tratam iento y tiende a ser más leve que el ata-
formación de abscesos en las articulaciones y el bazo se relaciona más que original82. La recidiva no suele deberse a la aparición de cepas
frecuentemente con la infección por B. suis27. resistentes a los antibióticos. Más bien, se debe con frecuencia a una
m ala observancia del tratam ien to 67. O tras razones pueden ser un
R E S P U E S T A IN M U N IT A R IA _______________________ uso inadecuado de antibióticos, factores de virulencia microbiana e
Las respuestas inmunitarias adaptativas desempeñan mi papel crucial en infecciones focales83.
el control de la infección. Las atocinas tales como el interferón y (IFN-y)
y la interleucina 2 (IL-2) secretadas por las células T CD8+ en particular C O M P LIC A C IO N E S ___________________________________
son los agentes más significativos en la prevención de la progresión de la Sistem a esq uelético
enfermedad55. Durante la infección se observa mi aumento en el número La afectación osteoarticular es la complicación más frecuente que se
de células T y8 portadoras de receptores V y98T43,56. Estas células no sólo observa hasta en la mitad de los casos de brucelosis62,65,8486. Los tipos
aumentan las actividades bactericidas de los macrófagos, sino que elimi- comunes de las lesiones osteoarticulares son la sacroileitis, la espon-
nan también las células infectadas por efectos citotóxicos57. Las citocinas dilodiscitis y la artritis periférica65,71. Las vértebras lumbares son las
2726
Sistem a nervioso
La afectación neurològica se da en aproxim adamente el 10% de los
casos y es una com plicación grave de la brucelosis62,65,95. Se puede
P a r t e III A g e n t e s e t i o l ó g i c o s d e la s e n f e r m e d a d e s i n f e c c io s a s
leche no tratada contaminada118. La peritonitis bacteriana espontánea es Las manifestaciones oculares más frecuentes son la uveítis anterior y
uno de los principales trastornos gastrointestinales seguido de un abs- la coriorretinitis149,151. La panuveítis, en la que casi todos los pacientes
ceso esplénico y dolor abdominal agudo71. Se describe que la mayoría habían perdido la visión, se describe en un quinto de todos los casos
Se describen lesiones cutáneas y mucosas inespecíficas en el 2-6% de los cuerpos contra IgG, IgM e IgA humana. Se añaden células de Brucella
casos de brucelosis65,71,142. Estas manifestaciones se deben a hipersensi- muertas teñidas y se observa si se produce aglutinación. Este método
bilidad, sedimentación de inmunocomplejos o invasión directa por el es comparable a la prueba de Coom bs171,172. Igualmente, el método de
organismo143. Las lesiones eritematosas, papulonodulares y similares a las ELISA puede ser comparable a las pruebas serológicas convenciona-
del eritema nodoso son las erupciones más frecuentes, y suelen aparecer les en el diagnóstico de la enfermedad173. Sin embargo, los C DC han
en los estadios iniciales de la infección142. Las lesiones psoriásicas, el advertido que las pruebas de ELISA falsas positivas para brucelosis
eritema palmar, la erupción malar, el eccema palmar, las petequias y requieren la confirmación de los resultados positivos por pruebas de
la púrpura se describen en un espectro diverso144,145. Brucella puede aglutinación estándar174.
desencadenar respuestas inmunológicas que llevan a vasculitis leucocito- Una serología negativa no excluye el diagnóstico de brucelosis175,176
clásticas59,146. y, se recom iend a u tilizar más de una prueba en los casos p rob a -
bles168,177. Además, los anticuerpos contra Brucella pueden persistir
Lesio nes oculares bastante tiempo después de que se haya restablecido el paciente y, por
En la brucelosis pueden producirse uveítis, neu ritis óptica, edema ende, no siempre es posible distinguir los pacientes con enfermedad
papilar, queratitis y otras com plicaciones oculares diversas147' 149,150. activa de los que tienen una in fe cción pasada58,178. En estos casos
2728
puede ser de valor utilizar la prueba de avidez de IgG porque una pudo relacionar las recidivas con resistencia193. Así, las recidivas suelen
alta avidez de IgG sugeriría una memoria inmunológica, no una enfer- responder bien a un nuevo ciclo de los m ismos antibióticos78,193. Sin
medad de nuevo comienzo. Por otra parte, en los pacientes con títulos embargo, se ha descrito una m enor sensibilidad a la rifampicina en
Parte III A gen tes etiológico s de las enferm ed ades infecciosas
más bajos que el umbral diagnóstico y una baja avidez se sugeriría algunos estudios recien tes194' 197, lo cual puede debilitar aún más el
una in fe cción p rim aria179. Sin em bargo, el ensayo de PC R parece argumento de com binaciones con rifampicina en el futuro próximo.
satisfactorio en los pacientes sintom áticos con serología negativa, Aunque las quinolonas combinadas con rifampicina proporcionaron
y proporciona el reconocim iento de la enferm edad ya a los 10 días resultados similares a doxiciclina más rifampicina81,198'201, se recomien-
después de la inoculación, sobre todo durante los brotes o las recid i- dan las quinolonas sólo como regímenes de segunda línea, utilizadas
vas9,169,173,180. Debe observarse que la serología estándar no detecta los con rifampicina o doxiciclina78,184. Se pueden considerar en el caso de
infrecuentes casos humanos de infección por B. canis por diferencias resistencia antibiótica o de toxicidad medicamentosa. La trimetoprima-
antigénicas181. sulfametoxazol (TM P-SM X) se asocia también con una elevada tasa de
recidivas y siempre se debe combinar con otro agente78. La TM P-SM X es
T R A T A M IE N T O _______________________________________ de particular importancia en niños porque en ellos debe evitarse la doxi-
Los antim icrobianos con acum ulación en los fagocitos pueden ser ciclina si son menores de 8 años debido a las complicaciones dentales.
importantes para el éxito terapéutico en la brucelosis (tabla 22 8 -1)182,183. Las tasas de recidiva parecen ser inferiores a la mitad con un régimen
No se suele recom endar la m onoterapia y se asocia con frecuentes de tres medicam entos de aminoglucósido, doxiciclina y rifampicina
fracasos terapéuticos o recidivas81. Sin embargo, puede considerarse comparado con doxiciclina más rifampicina202,203. Se pueden utilizar
el empleo de doxiciclina o m inociclina sola durante 6-8 semanas en com binaciones de tres m edicam entos, incluida la T M P -SM X (com -
ausencia de enfermedad focal y puede ser rentable económicam ente primido de doble concentración dos veces al día) o un aminoglucósido
en los países con recursos lim itados82. En la actualidad existen dos para tratar los casos difíciles tales como la enfermedad que no responde
com binaciones antibióticas recomendadas para el tratamiento de los o recidivante y la brucelosis focal.
adultos con brucelosis no complicada, ambos durante mi mínimo de 6 se- Las estrategias terapéuticas en la brucelosis focal deben individuali-
m anas184185. El prim er régimen es doxiciclina oral, 100 mg dos veces zarse según la localización afectada. Además, por lo general se requie-
al día durante 6 semanas más estreptomicina intramuscular, 1 g una ren ciclos terapéuticos más prolongados en estos casos. Como ejemplo,
vez al día durante 2-3 semanas. Parece haber una eficacia similar con la extensión de la infección a través de los espacios paravertebrales y
siete días de gentamicina (5 mg/kg) combinada con doxiciclina frente epidurales, el músculo psoas o las raíces nerviosas en el curso de la
a estreptomicina más doxiciclina184186,187. Aunque el empleo de amino- espondilodiscitis requiere un tratamiento más prolongado durante mía
glucósidos puede producir ototoxicidad y nefrotoxicidad188, los efectos media de 4-5 meses88“. El tratam iento óptimo de la neurobrucelosis
adversos durante el tratamiento son generalmente leves o moderados y parece ser 1 mes de ceftriaxona, 4 g por vía intravenosa dos veces al
rara vez requieren una modificación importante81. El segundo régimen día, com binada con doxiciclina y rifam picina durante 4 a 5 meses.
es doxiciclina añadida a 600-900 mg de rifampicina oral (15 mg/kg) Este régim en proporcionó una baja incid encia de com plicaciones
una vez al día durante 6 semanas. Aunque se ha demostrado que la neurológicas69. Se debe continuar el empleo de los antibióticos depen-
estreptom icina combinada con doxiciclina es superior a doxiciclina diendo de la respuesta clínica78 y hasta que vuelvan a la norm alidad
más rifampicina en términos de recidiva y de fracaso terapéutico84189, los valores de los parámetros del líquido cefalorraquídeo69. Aunque no
hay clínicos que se muestran partidarios de la segunda combinación se dispone de datos sobre el tratam iento óptimo de la endocarditis,
porque es bastante barata, fácil de utilizar y se dispone de ella en la parecen ser opciones razonables las com binaciones que contengan
mayoría de los países184. Además, se ha demostrado que el empleo de aminoglucósidos70. Los pacientes con espondilitis parecen responder
doxiciclina y un aminoglucósido consiguen una norm alización más a la doxiciclina (durante 3 meses) más estreptomicina durante 2-3 se-
rápida de las am inotransferasas hepáticas en los casos de hepatitis m anas88. La cirugía contribuye a la supervivencia en pacientes con
brucelósica clínica189“. endocarditis seleccionados, como los que tienen insuficiencia cardíaca
Se sabe desde hace mucho que en los aislados de Brucella no hay congestiva, reflujo valvular, infección no controlada con antibióticos,
resistencia prim aria a tetraciclinas y am inoglucósidos190' 192, y no se com plicaciones em bólicas o grandes vegetaciones70,204. La infección
recurrente, un dolor inestable en la columna vertebral, una acusada
cifosis, un dolor incontrolable relacionado con afectación medular
y abscesos focales son otras indicaciones probables de cirugía en la
TABLA 228-1 Tratam ien to de la brucelosis* brucelosis69,205'207.
FO RM A RÉG IM EN Un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado de la brucelosis
C LÍN IC A RÉG IM EN PREF ERID O A LTERN ATIV O durante el embarazo mejoran los desenlaces maternos y fetales160. La
No complicada Doxiciclina 100 mg v.o. Doxiciclina 100 mg v.o. rifampicina, 900 mg una vez al día durante al menos 6 semanas, es el
dos veces al día durante dos veces al día durante tratamiento de elección durante el embarazo. Se puede considerar añadir
al menos 6 semanas al menos 6 semanas trimetoprim a-sulfametoxazol, pero probablemente esta opción deba
más más
Estreptomicina 1 g i.m. al día Gentamicina 5 mg/kg i.m. evitarse antes de la decimotercera semana y después de la trigesimosexta
durante 2-3 semanas al día durante 1 semana semana del embarazo por la posible teratogenicidad e ictericia nuclear82.
0
Doxiciclina 100 mg v.o. P R E V E N C IÓ N __________________________________________
dos veces al día durante
al menos 6 semanas Aunque una alim entación segura y unos laboratorios seguros figu-
más ran entre los factores significativos en la prevención, el control de la
Rifampicina 600-900 mg enfermedad es posible solamente por su erradicación en los animales
(15 mg/kg) una vez domésticos. La vacunación del ganado vacuno, las ovejas y las cabras
al día durante
al menos 6 semanas con vacunas de B. abortus S19, RB51 y 104M, y B. melitensis R E V I y
H38 desempeña mi papel crucial en el control de la brucelosis. Hasta la
Neurobrucelosis Ceftriaxona 2 mg i.v. Tri metopri ma-suifametoxazol
dos veces al día durante 160/800 mg v.o. dos veces fecha no se ha elaborado una vacuna para B. suis o B. canis7*. Tampoco
ai menos 1 mes ai día durante 5-6 meses hay vacuna para los humanos.
más más No hay pruebas en relación con el empleo profiláctico de antibióticos
Doxiciclina 100 mg v.o. Doxiciclina 100 mg v.o.
con posterioridad a la exposición a Brucella. Se ha descrito la brucelosis
dos veces al día dos veces al día
durante 4-5 meses durante 5-6 meses debida a una inoculación errónea de vacunas atenuadas-vivas de ani-
más más males a humanos208'210. En casos de contacto de alto riesgo, como en el
Rifampicina 600-900 mg Rifampicina 600-900 mg
caso de la exposición en el laboratorio o en la inoculación accidental de
(15 mg/kg) v.o. una vez (15 mg/kg) v.o. una vez vacunas, se recomienda emplear rifampicina más doxiciclina con dosis
ai día durante 4-5 meses ai día durante 5-6 meses estándar. Si hay alguna contraindicación al empleo de doxiciclina, se
*Véase el texto para una Información más detallada. sugiere la profilaxis con TMP-SMX.
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