FACULTAD DE SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA
2014

EXAMEN DE TITULO
AREA ADULTO Y SENESCENTE

CASO CLINICO ACV:

El Sr. JPC consulta en el Servicio de Urgencia porque refiere que estaba jugando cartas con su
señora y comenzó con dificultad para hablar y sensación de hormigueo en todo el lado izquierdo
de su cuerpo. El paciente tiene antecedentes mórbidos de HTA en tratamiento con Nifedipino 20
mg cada 12 hrs VO e Hidralazina 50 mg dia VO los cuales se toma cuando se acuerda. Se le realiza
un TAC cerebral que revela zona isquémica de 3 cm en zona parietal derecha. El medico indica
hospitalización en el Servicio de Medicina Hombres. Actualmente se encuentra en su segundo día
de hospitalización.

Al control de signos vitales:

Presión arterial: 180/99 mmHg
Frecuencia cardiaca: 85 x’
Frecuencia respiratoria: 20 x’
Saturación de oxigeno: 89% con FiO2 ambiental
Temperatura: 36.3 ºC

Al examen físico paciente con Glasgow 14, piel hidratada y tibia al tacto, puntos de apoyo
indemnes. Pupilas isocoricas con RFM +, desviación de la comisura labial izquierda, disartria y
parestesia del hemi cuerpo izquierdo. Presenta globo vesical y deposiciones positivas el día de
ayer.
Refiere estar muy ansioso porque no le entienden bien lo que habla y que no le gusta depender
del resto.

El medico indica:
Hospitalización
Reposo absoluto
Régimen cero
Instalación de Sonda Foley
Captopril 1 comprimido VO si Presión arterial sistólica sobre 200 mmHg
Suero fisiológico 2000 cc EV en 24 hrs
AAS 250 mg VO al dia
Hemoglucotest cada 6 hrs

Aplicando el PAE analice el caso, realice la planificación de acuerdo a las áreas asistencial,
educativa, de investigación y gestión, según corresponda.

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Definición del problema de salud más relevante.
Síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que se desarrollan
rápidamente, y en ocasiones también, pérdida global de la función cerebral (pacientes
comatosos), que duran más de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente
que un origen vascular por obstrucción u oclusión arterial.

Clasificación:
ACV Isquémico 85%
ACV Hemorrágico 15%
Epidemiología: (Guía GES 2013)
- ECV es la primera causa de muerte en Chile y estas equivalen al 9% de todas las
muertes el año 2010
- 1.6% de todos los egresos hospitalarios son por ECV y el 5.2% de los egresos en >65
años
- Prevalencia 2.2% en población general y 8% en mayores de 65 años
- Importante causa de muerte prematura
- Edad promedio de ocurrencia 66.5 y el 56% son hombres
- La probabilidad de estar discapacitado a los 6 meses después de un ACV isquémico es
de un 18%
Etiología
FACTORES DE RIESGO
No Modificables
Edad
Sexo masculino

Modificables
HTA
DM.
Tabaquismo
Dislipidemia
Fibrilación auricular
Ateromatosis
TIA / AVE previo
Alcohol
Obesidad
Sedentarismo
Fisiopatología
Obstrucción de vaso sanguíneo Interrupción del flujoCascada isquémica

Manifestaciones clínicas:
Déficit motor:
Ataxia
Hemiplejia
Hemiparesia
Disfagia

Déficit verbal:
Disartria
Afasia (expresiva, receptiva, global)
Apraxia

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Percepción:
Amorfosintesis
Perdidas sensoriales

Trastornos de la actividad mental:

Desatención
Amnesia
Falta de motivación

Disfunción vesical:
Retención
Incontinencia

Déficit campo visual:

Hemianopsia homónima
Perdida visión periférica
Diplopia

Déficit sensorial:
Parestesia

Complicaciones
Neumonía
Trastorno deglución
UPP
ITU
Depresión
Caídas
HIC (Hipertensión intracraneal)
Convulsiones
AVE posterior
Deformidades
TVP
Infarto maligno de arteria cerebral media
Hombro doloroso

Exámenes:
Glicemia
Pruebas de coagulación
ECG

IMAGENOLOGIA
TAC sin contraste
RNM
EEG
Ecocardiograma
Holter arritmias
Estudio trombofilia
Angiografía

Tratamiento general de la patología:

Asegurar una buena Presión de perfusión cerebral PAS 140 mmHg y PAM >90 mmHg
Evitar hiperglicemia
Evitar hipertermia
Evitar TEP

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AAS 250 mg por 14 días
Clopidrogel 75 mg más 300 mg carga
Trombolisis con r- TPA o Uroquinasa
Craneotomía descompresiva
Endarterectomia
Tratar trastornos del ánimo (inhibidores de la recaptación de serotonina )
Valoración:

Mantenimiento de un ingreso suficiente de aire:

Hipertensión arterial
Saturando 89% con FiO2 ambiental
La isquemia a nivel cerebral provoca la disartria, parestesia, Glasgow 14 y desviación de la
comisura labial

Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua:

Fleboclisis
Régimen cero

Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos:

Régimen cero
Riesgo de deterioro en la deglución

Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación urinaria e intestinal:

Globo vesical
Necesidad de Sonda Foley

Equilibrio entre actividades y descanso:

Reposo absoluto

Equilibrio entre soledad y la comunicación social:

Disartria
La hospitalización le impide vivir su rutina

Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano:

Riesgo de caídas
Riesgo de UPP
Riesgo de IAAS
Riesgo de Neumonía por aspiración

Promoción del funcionamiento humano y el desarrollo dentro de los grupos sociales de

acuerdo al potencial humano:
Paciente ansioso por poder comunicarse normalmente y no depender del resto

Jerarquización y fundamentos de requerimientos

Requerimientos Fundamentos

Mantenimiento de un ingreso suficiente de Hipertensión arterial

aire: Saturando 89% con FiO2 ambiental
La isquemia a nivel cerebral provoca la
disartria, parestesia, Glasgow 14 y
desviación de la comisura labial
Provisión de cuidados asociados con Globo vesical
procesos de eliminación urinaria e Necesidad de Sonda Foley
intestinal:
Prevención de peligros para la vida, Riesgo de caídas
funcionamiento y bienestar humano: Riesgo de UPP
Riesgo de IAAS

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Mantenimiento de una ingesta suficiente de
alimentos:
Promoción del funcionamiento humano y el
desarrollo dentro de los grupos sociales de
acuerdo al potencial humano:
Equilibrio entre soledad y la comunicación
social:
Equilibrio entre actividades y descanso:
Mantenimiento de una ingesta suficiente de
agua:
Riesgo de Neumonía por aspiración
Régimen cero
Riesgo de deterioro en la deglución
Paciente ansioso por poder comunicarse
normalmente y no depender del resto
Disartria
La hospitalización le impide vivir su rutina
Reposo absoluto
Fleboclisis
Régimen cero

Formulación de diagnósticos.
Diagnóstico:
Deterioro de la movilidad física R/C proceso isquémico cerebral M/P limitaciones en la
amplitud de los movimientos y dificultad para realizar actividades de su autocuidado

Objetivo:
El paciente mantendrá su deterioro en la movilidad física o lo mejorara progresivamente E/P
mantención o aumento progresivo de la amplitud de los movimiento y capacidad para realizar
actividades de su autocuidado durante su hospitalización en el HBL

Diagnóstico:
Alteración de la percepción sensorial R/C el trastorno de la función cerebral M/P dificultad
para realizar movimientos con hemicuerpo izquierdo

Objetivo:
El paciente mantendrá o mejorara progresivamente la percepción sensorial E/P la capacidad
de realizar movimientos con su hemicuerpo izquierdo durante su hospitalización en el HBL

Diagnóstico:
Disminución de la perfusión tisular R/C inadecuada mecánica ventilatoria a causa de
alteración neuromuscular M/P saturación de oxigeno de 89%

Objetivo:
El paciente mejorara su perfusión tisular E/P saturación de oxigeno >92% en 1 hora en el HBL

Diagnóstico:
Patrón de eliminación ineficaz R/C alteración neuromuscular por proceso isquémico cerebral
M/P globo vesical

Objetivo:
El paciente mejorara su patrón de eliminación E/P ausencia de globo vesical y diuresis
positiva

Intervenciones. ( generalizadas)
Evaluar al ingreso según NIHSS (Escala de evaluación neurológica)
Evaluación Glasgow
Instalación vía venosa
HGT SIM
CSV
SNE o GGT y cuidados de alimentación
MAE
Aplicar Escala de Braden y Norton
Prevención UPP
Prevención de caídas
Evaluar deglución con Prueba de vaso de agua SIM

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Instalación S. Foley o Cateterismo urinario intermitente SIM
O2 solo si sat < 92% SIM
Tomar exámenes SIM
Educación suspensión tabaco, OH, disminución peso y aumento de ejercicio
prevenir Pie equino
Gestionar IC Fonoaudiólogo
Gestionar IC Terapeuta Ocupacional
Gestionar IC Fisiatra
Gestionar KINE motora y respiratoria

10. PREGUNTAS:

Cuál es la diferencia de un AIT o TIA con un ACV isquémico?

El TIA se diferencia en la duración del evento. El MINSAL lo define como “Síndrome clínico
caracterizado por síntomas y/o signos focales que se desarrollan rápidamente, y en ocasiones,
pérdida global de la función cerebral (en pacientes comatosos), que duran menos de 24 horas, sin
otra causa aparente más que un origen vascular por obstrucción u oclusión arterial.”

Que es la zona de penumbra?

El área de penumbra es una región de tejido encefálico con daño funcional en riesgo de afectarse
irreversiblemente, pero potencialmente viable y, por tanto, tributaria de aplicar medidas
terapéuticas oportunas.

Muchas veces los pacientes con ACV refieren dolor en las extremidades afectadas. A qué se debe
esto que se denomina como “Hombro doloroso”, “síndrome hombro mano” etc

Esto es un problema frecuente que se debe a múltiples causas como subluxación, espasticidad,
desuso, contractura muscular, lesión del manguito rotador, etc