PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
BR
EBES PUSKESMAS KLUWUT
Jl. Raya Kluwut- Bulakamba Brebes 52253 Telp. (0283) 870318

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA PUSKESMAS KLUWUT

NO :

Dasar : DPA Kegiatan Jaminan Persalinan (DAK non fisik) Kabupaten Brebes

Tahun 2016

MENUGASKAN

Kepada :

1. Nama :

2. Nama : Nur Amad

3. Nama : ( Ibu Hamil )

4. Nama : ( MKIA / Kader )

Untuk : Melaksanakan rujukan ibu hamil dalam rangka persalinan dari rumah

(Desa……… ) ke fasilitas kesehatan ke puskesmas Kluwut Kabupaten

Brebes Pada tanggal.........................................

Keterangan : Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan untuk

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan : di Brebes
Pada Tanggal : 2016
Kepala Puskesmas Kluwut

dr. Sigit Arumtara, M.Kes

NIP. 19690519 200312 1 002
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Bidan

Telah melakukan rujukan persalinan dari rumah (desa .............) ke fasilitas kesehatan
puskesmas Kluwut pada tanggal ………………… Pukul

Atas nama ibu hamil :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Dengan kondisi sebagai berikut :

- Kondisi Ibu : KU baik ( Tensi mmhg, Nadi 82x/m, RR 24x/m, Suhu 36,5oc
), Tfu cm,Djj x/m,Porsio tebal lunak,preskep h1

- Kondisi Bayi :

Brebes, ...... 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kluwut Yang Melaksanakan

dr. Sigit Arumtara, M.Kes

NIP. 19690519 200312 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
BR
EBES PUSKESMAS KLUWUT
Jl. Raya Kluwut- Bulakamba Brebes 52253 Telp. (0283) 870318

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA PUSKESMAS KLUWUT
NO : / /

Dasar : DPA Kegiatan Jaminan Persalinan (DAK non fisik) Kabupaten Brebes

Tahun 2016

MENUGASKAN

Kepada :

1. Nama : ( Bidan )

2. Nama : Nur Ahmad

3. Nama : ( Ibu Hamil )

4. Nama : ( MKIA / Kader )

Untuk : Melaksanakan rujukan mengantar ibu bersalin dari fasilitas kesehatan

puskesmas Kluwut Ke rumah (desa .......................).

Pada tanggal.........................................

Keterangan : Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan untuk

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan : di Brebes

Pada Tanggal : ........ 2016

Kepala Puskesmas Kluwut

dr. Sigit Arumtara, M.Kes

NIP. 19690519 200312 1 002
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Bidan

Telah dilakukan mengantar ibu bersalin dari fasilitas kesehatan puskesmas Kluwut ke
rumah (desa..........................) pada tanggal ………………….. pukul ………..

Atas nama ibu hamil :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :

Dengan kondisi sebagai berikut :

- Kondisi Ibu : KU baik ( Tensi, Nadi 82x/m, RR24x/m, Suhu
o
36 c),Perdarahan normal, Kontraksi keras, dan Rencana KB Pasca Salin suntik.

- Kondisi Bayi : BB, JK, PB50cm, LK33cm, IMD segera, Apgar Score normal.

Brebes, ....... 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kluwut Yang Melaksanakan

dr. Sigit Arumtara, M.Kes

NIP. 19690519 200312 1 002