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~~

Georges

Canguilhem

FILOSOFIA

Escritos sobre a Medicina

Tradução:

Vera Avellar Ribei ro

Revisão Técnica:

Manoel Barros da Mona

Prefácio:

Armand Zaloszyc

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UNIVERSITÁRIA

l' edição- 2005

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t\s referência~de p1·imcira puulic;1ç:,o de .:ada um do~ rcxiOS

figur;un no início do volume.

© PUF, I?89. 4" etliçilo. ~001. l'"m o texto "As doenç~s··

© ~ablcs. 19<JO. para o t~xto"A s;oúoc: conceito vulg.;.r e qu~~tãoJilusótica" © Éditions dn s.,uil, junho. 1tJO:!. para to.Jos os outros textos c pma a

composiçao do volume

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Proibida a r[@'oJçiio tOtal oupan:ial, de t)Ualquer forma ou por """~j,{iot•Mrônico ou mt•cânico, sem penniss:lo ~"'(§i·(IO Editor (Lei rf' 9.610, d~ 19.2.199&).

l\.ese1·vados o~ direitos de propriedade dcsm edição pela

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Sumário

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Prefácio
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Nota sobre a procedência dos tex tos
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As doenças

A saúde: conceito vulgar e questão filosófica

23

35

Épossível uma pedagogia da cura?

49

O

problema das regulações no organismo e na sociedade

71

Prefácio

Um certo disparate sempre me pareceu ser um traço da com- posição dos livros publicados por Georgcs Canguilhem. Com exceção de suas duas teses, uma sobre O normaleopatol6gico c a

outra sobre La formation clu concept de réflexe (ambas publicadas

pela PUF), ele, sem dúvida, procedeu essencialmente por meio

de

a rtigos publicados aqui e a li, os quais reunia e m uma seleção,

de

te mpos e m tempos, para fazer

deles um volume: assim obti-

plúlosophie des sciences, o u La

connaissance de la vic, ou ainda Idéologie et rationaliré dans l'ltiswire eles sciences de la vie (todos atualmente editados po r

Vrin). Penso, todavia, que, mais além do que aparece fulguran- te como um método- de trabalho, de transmissão-, é uma ori- en tação que n os é dada .

Quem sabe era assim que ele pretendia n os apresent ar este novo objcco de saber inventado por ele, com n ovos contornos, expansões imprevistas? Por um outro aspecto, n ão estaria n este homem, neste ensinante de um rigor contínuo, a marca da inci- dência de uma lógica que valoritava a inconsistência do grande Todo? Encontrarei facilmente um outro sinal disso no fato de ele ter dirigido, em 1970, de maneira bastante inesperada, um colóquio do CNRS sobre "A matematização das doutrinas in- formes".

ve m os se us Études d'ltistoire et de

8

Ocorges Canguílhem

O sabor tão particular das obras de Georges Canguilhcm

proviria, assim, do enlaçamento entre uma orientação, um ri- gor, uma erudição, uma exatidão, no seio de uma aparente dis- persão- contida, é verdade, na disciplina da história e da epis- temologia das ciências da vida: ele, porém, modela seu domínio e seus limites muito mais do que se submete a ela. Disseminação seria, então, a palavra exata.

A presente coletânea não é exceção a essa regra que julgo

perceber no cuidado de Georges Canguilhem, no sentido de sempre questionar a regra por meio da exceção múltipla. A coe- rência disso é manifesta: trata-se de história e de filosofia da medicina e ter-se-á, com os cinco textos que podem ser lidos neste livro, junto aos três outros que figuram sob a rubrica "me- dicina", na última edição dos Études a totalidade dos escritos de Georges Canguilhem sobre a medicina- pelo menos se con-

fiarmos na bibliografia crítica muito bem informada de Camille

Umogcs 1 -, reservando-se a fronteira sempre incerta com os es· tudos de fisiologia e, no que conceme à reflexão sobre o sujeito doente - que é verdadeiramente o ca ráter específico dos escri- tos aqui reunidos-, excetuando-se breves observações conclu- sivas feitas no colóquio mundial "Biologia e futuro do homem", em Paris, em 1976, sob o título "Qualidade da vida, dignidade da morte". Tal é a unidade deste livro, e, agora, deixa mos ao lei- tor o cuidado de ver como ele se dissemina.

,

Armand Zaloszyc

1 Camille Límoges, "A criticai biblíography", in A vital ratianalist, selected tvri· tíngs from GeMges CanguiUtem (François Delaporte ed.), Nova Iorque, Zone Books, 1994. p. 385-454.

(n~

Nota sobre a procedência dos textos

Os textos deste livro são feitos de escritos entregues por Georges Canguilhem para publicações por vezes confiden· ciais, com freqüência desaparecidas nos dias de hoje, difícil- mente acessíveis, e até mesmo não encontráveis. Por essa ra- zão, pareceu-nos justificado fazê-las rea parecer. A esco lha do que figuraria neste volume foi efe tuada no decorrer de discussões amigáveis, em perfeito acordo com Bernard Can· guilhem.

Com exceção de dois deles, é provável que Georges Canguí- lhem não tenha relido esses textos antes da publicação: são

conferências por d e pronunciadas cujos textos ele remetia às

pessoas que lh e h a vi am so licit ado (n~

destinados diretamente à composição escrita (ni!! 2, 4). Os arti· gos comportam nol:'as ou então uma bibliografia geral; as confe- rências quase sempre não trazem notas, mas, ao lê-las, verifi- ca-se que elas certamente se apresentam, em todos os seus as- pectos, como escritos de Georges Canguilhem. Um ponto par· tícular conceme apenas ao texto n!! 5, visivelmente publicado sem ter sido relido por ele. Éevidente que ele não o teria deixa- do, se tivesse podido revisá-lo, com a disposição tipográfica ini· cial, em breves parágrafos de uma ou duas frases, ele que se em- penhava,, como confidenciou, em "expressar-se por meio de massas discursivas bem ordenadas". A apresentação menos

1, 3, 5); ou tr os são textos

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Georges Canguilhem

"explodida" que aqui proponho vai nessa direção, mas ela me é peculiar.

A Z.

Fontes

l. "A idéia de n<:~turezano pensamento c na prática médicas", Médecine de 1'/wmme, revista do Cemro Católico de Médicos Franceses, n!!43, março de 1972, p. 6-12.

2. "As doenças ",

Encyclopédie philosophique universelle, l'univers

phílosopluque, sob a direção de André Jacob, Paris, PUF, 1989,

v. 1, p. 1.233-1.2 36.

3. "A saúde: conceito vulgar e questão filosófica", Cahiers du

sémin.aire de philosophie n2 8: La san té, edições Centre de Docu- mentation en Histoire de la Philosophic, 1998, p. 119-133 (tra· ta-se de uma conferência pronunciada em Estrasburgo, em

maio de 1988, a convite do Pr. Lucicn Braun). Publicado igual- mente sob a forma de um bookler, Pin-Balma, Sables ed., 1990, 36 p.

4. possfvel uma pedagogia da cura?", Nouvelle Revue de

Psychanalyse (diretor J. •B. Pontalis), n!! 17, primavera de 1978,

p. 13-26.

5. "O problema das regulações no organismo e na sociedade",

Calliers de l'Alliance lsraélite Universelle, n~ 92, setembro-outubro

de 1955, p. 64-73. Não reproduzimos a discussão (p. 73-81).

n<:~tureza

n~

A idéia de natureza no pensamento c na prática médicas

Podemos nos perguntar se a relação entre médico c doente conseguiu, algum dia, ser uma relação simples de ordem instru- mental, capaz de ser descrita de tal maneira que a causa e o efei- to, o gesto terapêut:lco c seu resultado, estivessem ligados dire- tamente uns aos outros, em um mesmo plano e no mesmo nível, sem intermediá rio estranho a esse espaço de inteligibilidade. De todo modo, é certo que a invocação multissecula r de uma natureza curativa foi e continua sendo a referência a um tal in- termediário , cujo papel é, talvez, o de dar conta, através da his- tória, do fato de que o par médico-doente raras vezes foi um par harmonioso, em que cada um dos parceiros pudesse se dizer ple- namente satisfeito com o comportamento do outro.

A abstenção sincera e perseverante de toda prática de char· latão - oposro, em suma, da honestidade profissional - não é exclusiva da ambição de propiciar ao doente, mediante inter· venções eficazes, uma melhora ou uma restituição que ele não poderia obter por seus próprios meios. Essa ambição pode che- gar a conter a idéia de que um organismo doente, diante do mé· clico e para ele, é apenas um objeto passivo e dócil às manipula- ções e solicitações externas. Um médico escocês, muito célebre na ltáha c na Alemanha no início do século XIX, John Brown, o

12

Georges Canguilhem

inventor dos conceitos de esrenia e astenia, acreditava poder resumir em duas p a lav ras o imperativo da atividade médica: preciso estimular ou debilitar. Inação, nunca. Não confiem na força da natureza." Era a conseqüência necessária de uma certa

concepção do corpo vivo: "A vida é um estado forçado [

N ão somos nada por nós mesmos e estamos inteiramente su b o rdinados às p o t ênc ias externas" (Élémenls de médecine, 1780). Para corpo inerte, medicina ativa.

Inversamente, a consciência dos limites do poder da medici- na acompanha toda concepção do corpo vivo que lhe atribui, seja qual for a sua fo rma, uma capacidade espontânea d e con-

servação de sua estrutura e de regulação de suas funções. Caso

o organismo tenha, por ele próprio, seus poderes de defesa, con-

fiar nele é, pelo menos provisoriamente, um imperativo hipoté- tico de prudência e de habilidade ao mesmo tempo. Para corpo

O gênio médico seria uma pa-

ciência. Enecessário, ainda, que o doente consinta na longani- midade. Bordeu o viu muito bem e disse: "Este método de ex-

pecração tem algo de frio ou de austero, ao qual a vivacidade dos doentes e dos assistentes deve se acomodar pouco. Além disso, os expectadores sempre formaram um pequeno conjunto

en tre os médicos, sobretudo junto aos povos naturalmente vi-

vos , impacientes

cine, 1768).

Nem todos os doentes tratados se curam. Alguns doentes se curam sem médico. Hipócrates, que relata essas observações

e m seu tratado Da arte, é ta mbém aquele que tem a responsabi· Iidade ou, em seu lugar, a glória legendária de haver introduzi- do o conceito de natureza no pensamento médico. "As nature- zas são os médicos das d oenças" (Epidemias, VI) . Po r médico

din âmic~, medi cina ex pectante.

].

c r eceosos'' (Recllerches sur l'histoire de la mécle-

m~dicioa

din âmic~,

Escritos sohrc a m~dicioa

13

deve-se entender uma atividade, imanente ao organismo, de

compensação dos deficits, de res tabelecimento d o equi líbrio rompido, de retificação de postura na detecção d«:! desvio. Essa

não é uma ciência infusa." A natureza encontra por si

mesma as vias e os meios, não pela inteligência: tais são o piscar os olhos, os ofícios desempenhados pela língua e as outras ações

desse gên ero; a natureza, sem instrução e sem saber, faz o que convém."

atividade

A analogia entre a arte do médico e a natureza curativa não esclarece a natureza pela arte, mas a arte pela natureza. A a rte médica deve observar, escutar a natureza. Aqui, observar e ou· vir é obedecer. Galeno, que atribuiu a Hipócrates os conceitos dos quais podemos apenas dizer que são hipocrMicos, reto· mou-os por sua con ta e ensinou, ele ta mbém, que a natureza é a primeira conservadora da saúde, porque ela é a primeira forma- dora do organismo. Devemos lembrar, tod<wia, que nenhum texto hipocrático chega a descrever a narureZ<l como infalível ou onipotente. Se a arte médica nasceu, foi transmirida, se da deve ser aperfeiçoada, é como medida do poder da natureza, ou seja, avaliação de suas forças. Segundo o resultado dessa medi- da, o médico deve laisser faire a natureza, ou então intervir para sustentá-la e ajudá- la, ou ainda renunciar à intervenção, uma vez que há doenças mais forte:> que a natureza. O nde a natureza cede, a medicina deve renunciar. "Pedir à arte o que não é da a.ne e à natureza o que não é da natureza é ser ignorante, e de uma ignorância que resul ta mais da loucura do que da falta de instrução" (Da arte).

Querp lamentemos, quer não, o fato é que, hoje, ninguém é obrigado, para exercer a medicina, a ter o menor conhecimento

14 G~orgesCan){uílht:m de sua históri a. É fácil imaginar qual impressão uma doutrina médica, tal
14
G~orgesCan){uílht:m
de sua históri a. É fácil imaginar qual impressão uma doutrina
médica, tal como o hipocratismo, pode produzir no esp(rico de
quem só conhece o nome de Hipócrates pelo famoso juramen-
to, rito final doravantc esvaziado de seu se ntido. Pior ainda se,
por acaso, projetando retroativamente no passado os princípios
teóricos e os preceit~ técnicos do ensino médico de hoje, se
pretendesse jlllgar Hipócrates, como se a vaza nte do curso da
história transparecesse a montante. Notemos, sem animosida~
de, que até mesmo um mestre como Édouard Rist, que não ig-
norava a história, só soube tratar da medicina hipocrática, em
?iê.nci~:
sua Histoire critique de !a médecine dans l'Antiquiré, sob a forma
de um requísitório. Aparentemcnre, essa espécie de ingratidão
não deixa de ter fu ndamento. Como François D agognet o mos-
trou em la mison et les rcmede.l, 1 a medicina contemporânea,
mu ito longe de vigiar ou de estimular, sistematicamente, as rea-
ções de autodefesa do organjsmo, com freqüência se esforça em
moderá~las, e talvez mesmo em reprimi-las, em deter, por
exemplo, reações humorais desproporcionaLc; em relação à
agressividade que a:; suscita . Por vezes a terapêutica colabora,
inclusive, com o próprio mal, reforça o que ela deveria enfra~
quece r, multiplica o que deveria redu zi r, a fim de converter em
instrumento do bem a exaltação provocada por uma afecção
espontânea. É o caso de algumas pnüicas imunológicas que
contam com a intensidade do processo infeccioso para facilitar,
por meio da secreção de substânci as pro teolíticas, a ação das
bac térias. Não nos parece, então, que a medicina contemporâ,
nea lança por terra as prescrições hipocráticas e só reconhece a
existência de uma natureza curativa das doenças por temer e,
por conseguinte, para entravar suas iniciativas?Éque a patolo,
gia contemporânea aprendeu a reconhecer a existência de rea~
i~direto
tomando~a
contor~
n~s
Loe~

1 Pmis, PUF, 1964, Col.

"Galien".

moderá~las,

preceit~

G~orges

Escríros sobn: a medicina

15

ções orgânicas paradoxais a um hipocra tismo de estrita obe, ?iê.nci~:Há erros de réplíca ou de exposição. Ocorre que, a algo msigmficante, a natureza responde com um paroxismo. Assim é na alergia, na anafilaxia. Por vezes, dizer que o remédio natu- ral é pior do que o mal é ainda pouco, e le é o próprio mal. Po- rém, se examin armos bem as técnicas médicas de defesa contra essa autodefesa desmedida, não seria possível tornar a dar um sentido ao con ce ito de natureza?

animosida~

No que concerne às defesas orgânicas naturais, a medicina de hoje exerce uma pn1tica de dúvida provisória. A dúvida não inci- de sobre o fato da reação, mas sobre a pertinência inicial e sua su- ficiência definitiva. E, no entan to, essa dúvida não suspende a decisão de intervir; pelo comrário, da a precipita. Éque essa dú- vida é fundam entada no conhecimento do papel desempenhado pelo sistema neurovegetativo, no que se nomeou situações pato- gênicas, independentes da natureza dos agentes patógenos. Ora, a ação sobre o sistema vegetativo, seja qual for seu mecanismo

i~direto•.a complexidade dos d esv ios, notadamente pela ini.h iç<'ío hterarqmzada dos centros de excitação ou de frenamento, per- manece, em t.Htima análise, uma cópia, embora invertida, do pro- cesso orgânico natural. Mesmo tomando~a pelo avesso, a arte imita a natureza, no sentido em que La Fontaine diz: "Minha imitação não é uma escravidão, pego apenas a idéia, os contor~ n~s•. as l:is [ .].': Uma tera pêutica sist ematicamente ru;o hipo-

cranca

pode ser mventada porque, por volta de 1921, Ot to Loe~

wi, confinnando observações acompanhadas d esde 1904 por Elliot e Dale, conseguiu demonstrar que o pneumogástrico age por meio da liberação de uma substância inibidora, de um rrans, missor químico. Por essa razão, ao identificar a hist:1mina, Sir Henry Dale pôde dizer 4ue ela era um produm da "autof.mnaco- log ia org1inica". Mas, ranto na farmacopéia viva quanto na far,

16

Georges Cmg uilhem

macopéia erudita, se us remédios podem ser mmbém, segundo o caso, a duração e a dose. venenos. Em suma, uma medicina n ão

hipocrá tica não é uma medicina anri-hipocrática, ranto quanto uma geometria não euclidiana não é uma geometria antieucli- diana. O poder curativo da narureza não é negado pelo trata, mcnco que o g(wcrna integrando~o; ele é situado em seu nível ou, mais ex::l tamente, d e é co mpreendido em seus limi tes. O hípo- cmrismo constatava que as forças da natureza são limitadas. o que v;:~lt!u à m e dicina expectante ser qua li ficada por A sclepíad~s de meditação sobre a morte. A medicina não h.ipocrácica pode

recuar suas frontei ras

derivando essas forças. Awalmentc, a ig-

norâ ncia consistiria em IICÍO pedir à natun::za o que não é da natu-

reza. A arte médica é a

di alética da natureza.

***

Não é sem propósito que o nome de Loewi tenha sido manti, do no esboço histórico de uma revolução em pacologia, e prefe-

rido a

de Loe wi fo ram retomados e pro lo ngados, em Harvard, por Ca nnon e sua escola. Foi Cannon quem ampliou o interesse pc-

de-

monstrando seu papel na regulação homeostática de funç ões biolôgicas fund amentais: circulação. respiração, termogêncse. Foi Cannon que, depois de Claude Berna rd, apresentou o con- junto ~Qs funç ões de regul ação como "u ma interpretação mo· de ma da vis medicatrix natural", interpretação geradora de oti, misu10 quanto à cooperação entre o m.édico e a natureza, mas em um sentido dt:: relação de modo que "a própria natureza co- labore com os remédios que ele (o médico) prescreve". 2

tantos ou tros, como os de Reilly ou de Selyc. Os trabalhos

las pesquisas fisio lógicas sobre o siste ma nervoso autônomo,

~iten

2La sagesse du corps (rrnd. (r. de T!.e wisdom of rl1e bod-y, 1932), P;•ris, 1946, p.

194-195.

~er

v;:~lt!u

~Qs

integrando~o;

A sclepíad~s

Escritos sobre a medicina

17

Compreende-se que a partir do momento em que a ciência fisiológica permitiu ao médico poder contar com a existência de mecanismos protetores da estabilidade orgânica, os médicos puderam cessar de invocar a Natureza como a providência da Vida. Mas compreende, se também por que essa interpretação,

até aquele momento, embora freqü entemente contestada co- mo metafísica por muitos espíritos positivos, pôde , de modo in- cessante e junto a espíritos nã o menos vigorosos , aucoriza r,se, tanto em teoria quanto em prática, da observação atenta e fiel de algumas reações e peiforrnances d o organismo em estado de doença. Se o organismo humano compreende dispositivos de segurança contra os riscos em suas relações com seu meio, o que

haveria de surpreendente

dispositivos funciona ssem, e

o que haveria de insensa to se homens, doentes ou médicos ad,

mirassem seus efeitos manifestos?

A revisão dos temas e das reses inspirados pela confiança prática -na falta de lucidez teórica -no poder cu rativo da na- tureza exigiria a referência a uma literatura médico-filos ófica considerável, cuja melhor apresentação é oferecida pela obra

de Max Neuburger, Die Lehre tJOn der Heilkraft der Natur im Wandel der ~iten ( 1926). Sob o título Le médecin de soi-même, a

Sra . Evelyne Aziza-Shuster estudou, recentemente, em uma rese de doutorado de terceiro ciclo, 3 a parte dessa literatura que conccrne ao que se poderia chamar 41 a prescrição de Tibério''. Tácito, Suetônio, Plínio, o Velho, c Plutarco transmitiram à posteridade o exemplo e a exortação do imperador Tibério:

passada a idad e de 30 anos, todo homem deve poder ser seu próprio médico. Depois d os 30 anos, que r dizer , depois que um número suficiente de experiências em matéria de alimentação,

se esses

3A ~erpublicada pela PUF,

Galienw.

18

Georges Canguilhem

lúgiene e modos de vida permitiu ao juízo individual fazer a se· paração entre, por um lado, os efeitos das escolhas instintivas, c portanto naturais, de satisfações ótimas e, por outro, as conse· qüêndas da submissão dócil às regras de uma arte mal funda- mentada ou interessada em enganar. Quem se surpreenderia com o fato de Montaigne se referir a Tibério para autorizar-se a seguir apenas seus apetites, na saúde e na doença, e para fazer ceder "amplamente toda conclusão médica" a seu prazer? Mas quando Descartes, depois de se haver vangloriado por fundar uma medicina infalível sobre uma ciência do corpo vivo, e tão solidamente demonstrada quanto a mecânica, propõe a Bur· man, como regra da saúde, o discernimento instintivo do útil e do nocivo próprio aos animais, a confiança no poder reconheci· do à Natureza de se restabelecer a partir de um estado que ela "conhece bem melhor do que um médico que só vê o lado de fora", que sustentação dada à tese do Médico de si mesmo! De nosso conhecimento, a primeira obra que levou esse título foi a do cirurgião Jean Devaux (1649- 1729), Le médecin de soi-même ou !'are de conserver la sancé par l'instinct (Leyde, 1682). Diatribe de cirurgião contra os médicos, a obra é também justificativa anticarcesiana do naturismo cartesiano, manifestamente igno- rado por Devaux. Ele quer demonstrar que o homem tem ins· tinto como todo animal e que o instinto no animal não é um mecanismo, mas um conhecimento por imagens. Se a obra do inglês John Archer (morto em 1684), Every man, his own docror (1673) precedeu à de Devaux, ela, contudo, não pertence ao gênero demonstrativo, foi o escrito publicitário de um charla- tão renomado. Na realidade, a literatura médica de inspiração naturista permaneceu, permanece e permanecerá, sem dúvida por muito tempo ainda, dividida entre duas intenções ou duas motivações: reação sincera de compensação quando das crises

Escritos sobre a medicina

19

da terapêutica, utilização astuciosa do desarvoramcnto dos doentes para a venda de qualquer electuário de Orvieto, mes· mo que sob a forma de impresso.

No século XVIII, foi sob o título De medicina sine medico

(1707), ou sob De autocratia naturae · (1696), que Georges

Ernesr Srahl parabenizou-se pelo feliz contraste enrre a propen· são à doença e a raridade das doenças em um organismo conde- nado a uma corrupção rápida por sua composição química, sob o efeito de uma natureza pronta a restabelecer a economia ani· mal, graças à espontaneidade do movimento tônico vital. Mas foi sob o título De medico sui ipsius que o rival de Stahl em Hallc, Frédéric Hoffman, esmerou-se em apresentar sua teoria meca· nicista do corpo vivo como o suporte racional de uma prática fiel aos princípios hipocráticos. Foi ainda sob o título Medicus suiipsius (1768) que Uneu expôs, mais explicitamente que mui· tos outros depois de Galeno, os princípios de uma conduta da vida regulada pelo uso das seis coisas não naturais, instrumen- tos da saúde, bases da higiene. Vê-se, então, que os maiores no- mes da medicina e da história natural no século XVIII não hesi- taram em sustentar, com sua autoridade, uma tese progressiva- mente condenada, pelo recuo do ceticismo ou do niilismo tera· pêutico, a sobreviver nas publicações de contestação, de char- latanice ou de vulgarização retrógrada.

No século XIX, as obras que portam o mesmo título são obras de medicina doméstica, de medicina popular, de intenção fi- lantrópica: Manuais de saúde, Amigos da saúde, Conservado· res da saúde, Reguladores da saúde, Medicinas sem médico, Médicos sem medicina etc. A tese anteriormente citada da Sra. Aziza·Shuster estabeleceu um quadro sistemático dessas obras, na falta de seu recenseamento exaustivo.

20

Georgcs Canguilhem

O que obrigou o tema da natureza curativa a se refugiar na

literatura popular foi, na conjunção da anatomopatologia e das novas técnicas de exploração clínica (percussão e auscul~ ração), a descoberra dos fen ômen os de silêncio espont ân eo da natureza pelos médicos austríacos e franceses do século XIX nascente. A nova clínica em Viena e em Paris, nos primeiros anos de 1800, con stata que a natureza só fala se for bem inter~ rogada.

auro~regulação

A partir do momento que a medicina fundamenta seu diag~

nóstíco não mais na observação de sintomas espontâneos, mas no exame de sinais provocados, as relações do médico e do do~ ente com a natureza se vêem perturbadas. Por não poder fazer ele próprio a diferença entre os sinais e os sintomas, o doente é levado a achar natural qualquer conduta que se regule exclusi~ vamente pelos sintomas. Mas porque doravante ele sabe que

não deve aceitar da natureza tudo o que ela diz e da maneira como o diz, se m sua arrede obrigá~la a se expressar, o médico é levado a desconfiar não somente do que ela diz, mas também do

que ela faz. Se em sua tese deagrégé, em 1857, De l'expectarionen médecine, Charcot sutiliza - a fim de conservar algum crédito ao

na turismo e ao humorismo-

vis ~a que fundament a a ação na ciência, ele retoma a palavra de Tibério apen as para refutá- la, e lembra ao doente a obrigação de recorrer, sem se fiar em seu próprio sentido, ao homem capaz de saber o que ele mesmo ignora, ou seja, ao médico. Não se tra~ ta mais de suplantar a medicina pela higiene. Nada de higiene sem médico ("De l'hygiêne", in Médecine et médecins, 1872).

•••

Émilc Littré, fiel ao ensino positi~

atribui~

engenhosi~

desconccrtan~

or~

Escritos sobre a medicina

21

A fisiologia justificou algumas intuições da antiga medicina na turista mediante a descoberta progressiv a de mecanismos de auro~regulação e de es tabilizaçã o orgânicos, cuja explicação é hoje buscada em modelos de re ação ativa, em outras palavras ,

de feedback.

Simultaneameme, a terapêutica das doenças infecciosas, na

época de Pasceur, de Koch e de seus alunos, legitimou a atribui~ ção - até então sem provas, e talvez mesmo sem argumentos - de um poder de defesa antitóxico inato ao organismo. Ora,

compreender é ultrapassar. A recuperação dirigida da imuniza· ção espontânea pelas técnicas imunológicas tem como efeito

excitar a réplica curativa não por meio de um logro, mas de um mal menor, um mal benevolente, que leva o organismo a reagir de modo mais rápido do que ele costuma fazê-lo, visando a pas· sar à frente de um mal mais grave, iminente. Cada vez mais, e de modo melhor, é possível transformar um organismo animal em produtor permanente de remédios naturais cessíveis.

Roux, von Behring, Ehrlich, três grandes artesãos da domes· ti cação de uma natureza curativa "selvagem". Pela engenhosi~ dade de Ehrlich, a quimioterapia contemporânea nasceu do es· tudo sistemático dos modos de reação celulares, desconccrtan~ tes por sua parcialidade, no sentido de que a produção espontâ· nea de anticorpos, recuperada nas técnicas da vacinação e da seroterapia, não era mais observável no caso dos protozoários.

~a

obrigá~la

A medicina contemporânea não pode melhor reverenciar Hipócrates senão cessando de se prevalecer dele; ela não pode m e lhor celebrar a precisão aproximada de sua concepção do or~ ganismosenão recusandosua práticade observaçãoe de expec, tação. Não é prudente esperar que a natureza se declare quan· do verificamos que, para conhecer suas fomes, é preciso mobili·

22

Georges C;~ngu ilhe m

zá,las por meio do alerta. Agir é ativar, tanto para revelarquan~ to para remediar.

Então, é possível, mesmo na era da farmacodinâmica indus, trial, do imperialismo do laboratório de biologia, do tratamento eletrônico da informação diagnóstica, contin uar a falar da na - tureza para designar o fato inicial da existência de sistemas au, to,reguladorcs vivos, cuja diPâmica está inscrita em um código genético. Deve -se, a rigor, tolerar que, para os doentes, a con, fiança no poder da natureza possa afetar a forma do pcnsamen· to mítico. Mito de origem, mito da anterioridade da vida sobre a cultura. Pode,sc fazer psicanálise e reen contrar o rosto da Mãe na figura daNa tureza. Pouco importa, c pelo contrário. Até no, va ordem, a ordem biológica é primordial em relação à ordem tecnológica. Inclusive, foi um psicanalista heterodoxo, Georg Groddeck, quem e laborou os primeiros conceitos do que se deveria chamar medicina psicossomática, ao desenvolver o en, sino naturista de Schweninger, médico pessoal de Bismarck. Groddeck in titulou Nruamecu o livro que lhe dedicou em 19 13:

NAcu.ra SAnat, MEdicus CUrat.

ord~m

p~ricipantes

m~di­

C;~ngu ilhe m

revelarquan~

As doenças

No começo dos Essaís sur la pcínture, Didcrot escre ve: "A na- tureza não faz nada de incorreto. Toda forma bela ou feia tem sua causa; e, de todos os seres que existem, não há um que não seja como deve ser." Podemos imagi nar "En saios sobre a m~di­ cina", cujo começo seria assim: "A natureza não faz nada de ar, bitrário. Tamo a doença quanto a saúde têm suas causas, e de todos os seres vivos não há um cujo estado não seja o que deve ser." Esse gênero de prólogo não poderia concernir a todas as populações em todos os tempos. D urante séculos e em muitos luga res, a doença foi considerada como uma possessão por um ser "maligno", sobre ü qual apenas um taumarurgo poderia triunfar, ou como uma punição in fligida por um poder sobrena- tural a um desviante ou impuro. Sem precisar buscar exemplos no Extremo Oriente, podemos lembrar que no Antigo Testa-

mento (Levfrico, capítulos 13 e 14) a lepra era considerada e re-

imp ureza e os leprosos, expulsos d as com uni-

dades. Na Grécia, as primeir as formas de tratamenro e de tera- pêutica são de ord~m religiosa. Asclépio, fílho de Apolo, é o deus curador do qual os sacerdotes são os executantes. Nos templos de Asdépio, os pacientes eram recebidos, examinados e tratados segundo ricos dos quais a serpente e o galo permane- cer am p~ricipantes si mbólic<)S.

jeitada como uma

24

Georges Canguilhem

A justo título, só se pode falar de medicina grega a partir do

pe ríodo hipocrático, is to é , a partir do mome nto e m que se tra-

tam tan to doenças quanto desordens corporais, a respeito das

q uais se

aos sintomas, suas ca usas supostas, se~•futuro provável, ass im como a cond uta a ser o bservada para corrigir a desorde m indi-

ca d a po r eles . Se mp re se notou qu e essa medi cina , c uj os

mos de Hi póc r at es são, de a lg um modo, um breviá rio, é co n -

te mporâ nea das primeiras pesquisas me recedoras do nome

ciênc ia e do progresso do pensamento filosófico. U m diá logo de Platão . Fed ro, contém um elogio a Hipócr ates cujo mé todo é declarado conforme à "justa rozão".

N e m po r 1sso admitir -se -<) que uma tal prática médi ca, e m -

bora leiga e ponderada, possa ser qualificada de científica no sentido moderno do termo. A medicina de hoje fundamen- tou-se, com a eficácia que cabe reconhecer, na dissociação pro- gressiva entre a doença e o doence, ensinando a caracterizar o doente pela doença, mais do que a identificar uma doença se- gundo o feixe de sintomas esponraneamente apresenrados pelo doente. Doença remete mais a medicina do que a mal. Quando um médico fala da doença de Basedow, isto é, de bócio exoftál- mico, ele designa um estado de disfunção endócrina cujo enun- ciado dos sintomas, o diagnóstico etiológico, o prognóstico e a decisão terapêutica são sustentados por uma sucessão de pes- quisas clínicas e experimentais, de exames de laboratório, no decorrer dos quais os doemes foram tratados não como os sujei- tos de sua doença, mas como objetos.

A peste, o câncer, o zona, a leucemia, o asma, o diabetes são

tipos de desordem orgânica sentida pelo ser vivo como um mal.

A doença é o risco do ser vivo como tal, é risco tanto para o ani-

Aforis-

pode suste nta r um discurso comunicável concerni ndo

trabalhou~se

identiflcá~las

se~•

Escritos sobre a medicina

zs

mal ou para o vegetal quamo para o homem. Para este último, à diferença do risco que nasce da resolução de agir, o risco que

é, com muita freqüência, ine vitá, da atividade ha bitua l escolhida o u

o brigad a, o enfraquecime nto orgânico, a degradação menta l

são constit utivos de um estado de ma l, mas não são po r si mes- mos os a tributos específicos do que o médico de hoje identifica

no exato momcn.:o e m que ele se esforça para mal o u some n te a te nuá- lo. T oda via, a relação

doente,doença não pode ser de co mpleta discordância. Nas so- ciedades contemporâneas em que a medicina se empenhou para se tomar uma ciência das doenças, a vulgarização dosa- ber, por um lado, e as instituições de saúde pública, por outro, fazem com que, na maioria dos casos, o viver a doença para o doente seja também falar dela ou ouvir falar dela segundo cli- chês ou estereótipos, isto é, valorizar implicitamente as recaí- das de um saber cujos progressos são, em parte, devidos ao fato de o doente ter sido posto entre parênteses enquanto eleito da diligência médica.

O conhecimento atual das doenças somáticas é o resultado, sem dúvida provisório, de uma sucessão de crises e de inven- ções dosaber médico, de progressos concernentes às práricas de exames e à análise de seus resultados, surtindo o cfeíco de obri- gar os médicos a deslocar o foco e a revisar a estrutura do agente patogêrúco e, por conseguinte, a mudar o alvo da intervenção reparadora. Correlativamenre, foram deslocados os locais de observação e de análise das estruturas orgânicas suspeitas, em função de aparelhos e de técnicas próprias ou emprestadas. Assim, as doenças foram sucessivamente localizadas no orga- nismo, no órgão, no tecido, na célula, no gene, na enzima. E, de modo sucessivo, trabalhou~separa identiflcá~lasna sala de au-

como doe nça faze r cessar o

nasce pe lo fato de ve l. O

se nascer

sofrimento, a reduç ão

26

Georges Canguilhem

tópsia, no laboratório de exames físicos (ótico, elétrico, radioló- gico, ultra-sonográfico, ccográfico) e químicos ou bioquímicas.

A relaçãocada vez mais estreita entre a medicina e a biologia permitiu distinguir entre 'lS doenças, graças a um conhecimen- to mais exato das leis de hereditariedade, as que são hereditá· rias, dependendo da constituição do genoma; as que são congê- nitas, dependendo das circunstâncias da vida intra -uterina; as que são, propriamente falando, ocasionais, tanto por meio das relaçóes do indivíduo com o meio ecológico quanto com o gru- po social de vida. Pode ser o caso de acidentes individuais, co· mo a pneumonia, ou coletivos, como a gripe ou o tifo, doe nças consideradas infecciosas cujo nascimento, vida e morte foram estudados por Charles Nicolle. Sem dúvida, essas doenças de- vem ser consideradas, na história das sociedades e das civiliza- ções, como fenômenos naturais caracterizados pela época, lo- cais de apa recimento, de difusão e de extinção. Mas, se, a partir do final do século XIX, conhe cemos, por um lado, s,uas causas determinantes; micróbios, bacilos, vírus, e, por outro, seus agen- tes vetores: a pulga do rato para a peste, o mosquito Aedes aegy- pti para a febre amarela, o historiador dessas doenças não pode deixar de se interessar pelas razões de sua distribuição geográfi- ca, pela forma das relações sociais próprias às populações afeta· das. Em suma, no período contemporâneo, a luta coletiva, por medida de higiene pública, é um dos determinantes do quadro dessas doenças, da maneira como elas evoluem, quanto a seus sintomas e seus cursos, sob o efeito dos meios da luta provocada por elas. Muito longe de ser excluído está o fato de que a práfica generalizada de vacinações tem como conseqüência o apareci· mento de v ariedades de micróbios mais resistences às vacinas. Esse é apenas um dos aspectos de uma intervenção de fim determinado, que faz da multiplicação e da eficácia crescente

Escritos sobre a medicina

27

dos atos médicos e cirúrgicos, nas sociedades industriais de alta tecnologia de proteção sanitár;a, um risco de multiplicação das fraquezas do sistema biológico interno de resistência às doenças.

Não há nada no meio ambiente do homew que seja inicial- mente natural, tomando-se cada vez mais factício e artificial, que não possa ser considerado como fonte de perigos para tais ou tais homens, uma vez que oconceito de homem recobre com uma falsa aparência de identidade específica organismos indi-

viduais, providos de

sões por sua ascendência. O que se nomeou erros inatos de me- tabolismo ou anomalias biológicas hereditárias torna alguns in- divíduos ou algumas populações sensíveis e receptivos a situa, ções ou a objetos de nocividade paradoxal. Para o indivíduo mediterrâneo, privado de uma certa diástase por seu patrimô· nio genético, o fato de comer favas equivale a se envenenar. O mesmo deficit enzimático, pelo contrário, equivaleu a algumas populações africanas um aumento de resistência ao impaludis- mo. Doravante, há muitos casos nos quais, para se poder identi· ficar uma doença, deve-se aprender a não buscar o acesso a ela passando pelo doente. Do ponto de vista de enzimologista, é pos-

sível perceber estados de doença real, embora latente c proviso-

riamente t olerada, que são desconhecidos pelo clínico observa, dor de sinais espontâneos ou provocados que aparecem na cs, cala do organismo ou do órgão. A eliminação progressiva da referência às situações vividas pelos doentes, no conhecimento das doenças, não é apenas o efeito da colonização da medicina pelas ciências fundamentais e aplicadas, a partir dos primeiros anos do século XIX; ela é também um efeito da atenção interessada, em todos os sentidos do termo: que a partir da mesma época as sociedades de tipo in-

diferentes poderes de resistência às agrcs ,

28

Georges Canguilhem

dustrial concederam à saúde das populações operárias, ou, para usar as palavras de alguns, ao componente humano das forças produtivas. A vigilância e a melhoria das condições de vida fo· ram o objeto de m edidas e de regulamencos decididos pelo po· der político solicitado c esclarecido pelos higienistas. Medicina e política, então, se encontraram em uma nova abordagem das doenças, da qual temos uma ilustração convincente na organi· zação e nas práticas da hospitalização. No decorrer do século XVlll, particularmente na França, na época da Revolução,

houve um empenho em se substituir o hospício, asilo de acolhi- mento e de conforto de doentes quase sempre abandonados, pelo hospital, espaço de análise e de vigilância de doentes cata· Jogados, construído e governado para funcionar como "máqui- na de curar", segundo a expressão de T cnon. O tratamento

hospitalar das

da, contribuiu para desindividualizá-las, ao mesmo tempo que a

análise cada vez mais artificial de suas condições de apareci· mento extraiu sua realidade da representação clínica inicial.

doenças, em uma estrutura social regulame nta·

O corolário desse desligamento teórico foi a mutação sobre-

vinda à profissão médica e ao modo de abordagem das doenças. O médico terapeuta que exercia nas diversas partes da mediei· na, atualmente chamado "clínico geral", viu declinar seu pres· tígio e sua autoridade em benefício dos médicos especialistas, engenheiros de um organismo decomposto tal como uma ma- quinaria. Médicos ainda pela função, porém, doravante, não mais por corresponderem a uma imagem secular, uma vez que a consulta consiste na interrogaçãode bancos de dados de ordem semiológica e etiológica, por meio do computador, e que a for· mulação de um diagnóstico probabilista é sustentada pela ava· liação de informações estatísticas. A esse respeito, deve-se ob- servar que o estudo das doenças do ponto de vista estatístico,

Escritos sobre a medicina

29

quanto a seu aparecimento, seu contexto social e sua evolução, é precisamente contemporâneo da revolução anatomoclínica nos hospitais austríacos, ingleses e franceses no começo do sé- culo XIX. Em suma, não se pode recusar admitir a existência de um componente de natureza social, portanto político, na in· venção de práticas teóricas atualmente eficazes para o conheci- mento das doenças.

Deve a introdução de um ponto de vista sociopolítico na his- tória da medicina ser acantonada na pesquisa das causas de uma conversão do saber e da conduta? Não se deve igualmente reconhecer causalidades de ordem sociológica no aparecimen- to e no curso das próprias doenças? Viram-se, recentemente, sindicalistas partidários da autogestão denunciarem as doenças do capitalismo, o que significa ver na doença o indício orgânico das relações de classe nas sociedades capitalistas. Houve um tempo em que se falava de doenças da miséria, ou seja, de ca- rências nascidas de uma subnutrição responsável pela avitami- nose, ocorridas em algumas camadas da população. Com efeito, a primeira disciplina médica que se ocupou desse tipo de ques- tão foi a higiene. Na introdução a seus Éléments d'hygiene (1797), Tourtelle insiste sobre a incidência patogênica da den- sidade de população nas aglomerações modernas. Na Inglater· ra, assim como na França, na primeira terça parte do século XIX, procedeu-se a enquétes sobre a saúde dos operários nos di· versos ramos da indústria. Villermé publicou, em 1840, um cé-

lebre T ableau de l'état physique etmoral des ouvriers employés dans les fabriques de coton, de laine et de soie. Na França, durante o sé-

culo XIX, os Tratados de higiene industrial eram numerosos. Todavia, seja qual for a importância que se deve reconhecer ao modo de vjdaligado às condições de trabalho na multiplicação das situações patológicas, por exemplo no fato do esgotamento

30

Georges Canguilhem

muscular ou da desrcgulação dos ritmos funcionais, é abusivo

confundir a gênese social das doenças com as próprias doenças.

A úlcera do estômago, a tuberculose pulmonar são doenças

cujo quadro clínico ignora q ue elas possam ser o efeito de situa-

ções de dcsarvoramento individuais ou coletivas. Ainda que os trabalhos do relojoeiro ou os deveres do estudante sejam mais

o t rabalho do pastor, vista são fatos sociais.

No entanto, há casos dos fa rores da doença

cial dos doentes e a representação que eles têm dela. Para utili-

zar um vocabulário posto em voga pelos trabalhos de Hans Selye, digamos que se pode inscrever entre as formas patógenas

de stress, isto é, de agressão não específica, a percepção do indi-

víduo quanto a seu nível de inserção em uma hierarquia de or-

dem profissional ou cultural. O fato de viver a doença como uma degradação, como uma desvaloriza ção, e não apenas como sofrimento ou redução de comportamento, deve ser considera-

do como um dos componentes da própria doença. Encontra-

mo-nos, aqui, na fronteira nebulosa entre a medicina somática e a medicina psicossomática, ela própria assediada pela psica~

nálise. Aqui o inconsciente está em questão, tal como as técni-

cas próprias

re veladores de defeitos da visão do que não se ch egará a dizer que as doenças da

n os quais o recenseamento e a avaliação po dem levar em consideração o status so-

pa ra fazê-lo falar a fim de saber lhe responder.

d~ im~nolo~a

ctológ~ca.

con~epção d~ ~oen?a

Em uma perspectiva de psicologia médica, bastante admira-

~

da hoje em dia, podemos chegar a considerar a doença como a

complacên cia do doente, obscuramente pesquisada, em uma

situação-refúgio de vítima o u de condenado. Sem chegar a con- siderar essas reminiscências de mitos como uma revanche da etnologia sobre a biologia nas explicações das doenças, pode-se ver nisso o efeito longínquo de uma resistência ao extremismo

de teorias médicas enfeudadas no pasteurismo, ou exaltadas,

f~nômenos

Escritos sobre a medicina

JI

mais recentemente, pelos sucessos da bioquímica molecular. É preciso, contudo, reconhecer que os métodos atuais de identifi- cação das doenças e da terapêutica se devem mais aos sucessos

psica~

psic osso-

ctológ~ca.A Imunologia é uma disciplina bi oquímica à base de experiência médica. Sua característica mais notável é a de ter fundado, no próprio nível da escrutura molecular das células do organis mo, a singularidade do doente, que o personalismo mé- dico ou as propagandas de "franco-atiradores da medicina" ce- lebram por contraste com a essência anônima da doença. Ess a con~epção d~ ~oen?a cons e rvava alguns ve s tígios da antiga teona das espec1es rrwrbidas, elaborada no século XVII por Tho- mas Sydenham. A revolução conceitual concernindo às doen- ças foi o reconhecimento do que se pode nomear como sistema imunizador, ou seja , uma estrutura totalizadora das respostas às agressões de antígenos pela produção de anticorpos específicos. A colaboração, talve z ainda frágil, entre a clínica e 0 laborató- rio para a pesquisa imunológica introduziu a referência à indivi- dualidade biológica na representação da doença. À oposição, por vezes viva no século XIX, entre a concepção médica e a concepção cientffica da doença sucedeu uma esperança co- mum de encontrar, um dia, por meio da biologia molecular uma réplica eficaz a doenças atualmente carregadas de fanta:

d~ im~nolo~a do q ue às tauma turgi as de in s piração

sias de aflição: câncer ou AIDS. Com efeiro, não se poderia dis- sociar ~existência e o movimento das doenças, das mutações, sobrevmdos no status epistemológico da medicina. O melhor exemplo disso é a recente extinção da varíola, sob o efeito das medidas de vacinação preventiva deduzidas da bacterologia pasteuriana . Não se pode tratar de doenças como se trata de f~nômenosmeteorológicos, ainda que, neste último caso, a ati- vtdade do Homofaber na superfície da terra repercuta sobre os climas. ·

32

Oeorges Canguilhem

Seja qual for o interesse de um estudo das doenças quanto a suas variedades, sua história e sua saída, ele não poderi a eclip· saro interesse de tentativas de compreensão do papel e do sen- tido da doença na experiência humana. As doenças são crises do cresci mento em direção à forma c à estrutura adultas do ó r· gão, crises da maturação das funções de autoconservação inter- na e de adaptação às solicitações externas. Elas são também cri· ses no esforço empreendido para nivelar um modelo na ordem das atividades escolhidas ou impostas e, no melhor dos casos, para defender valores ou ra zões de viver. As doenças são um preço a ser pago, eventualmente, por homens, feitos, vivos, sem tê-lo pedido, e que devem aprender que tendem necessaria· mente, desde seu primeiro dia, para um final a um só tempo im- previsível c inelutável. Esse final pode ser precipitado por doen- ças brutais, ou então apenas responsáveis por uma diminuição da capacidade de resistência a outras doenças. Inversamente, algumas doenças podem, depois de curadas, conferir ao orga- nismo um poder de oposição a ou tras. Assim, envelhecer, du- rar, quando não indene, pelo menos resistente, pode ser tam- bém o benefício de ter estado doente.

A existência da doença como fato biológico universal, e sin· gularmente no homem como prova existencial, suscita uma in· terrogação até hoje sem resposta convincente relativa à preca- riedade das estruturas orgânicas. Para falar com propriedade, na- da do que é vivo é acabado. Quer se chame ou não evolução, ou alguma explicação que se dê a esse respeito, a sucessão histórica de organismos é, a partir do que se nomeia hoje evolução quími- ca pré-biótica, uma sucessão de pretendentes impotentes a se tornarem seres vivos diferentes de viáveis, isto é, aptos a viver, mas sem garantia de consegui-lo por completo. A morte está na vida, a doença é o signo disso. Com freqüência, a meditação so-

l'im~e,

Escriros sobre a medicina

33

bre a experiência da doença, propriamente dita mortificame, foi expressa em poemas mais pungentes do que sermões. Mas coube a um médico particularmente sensível ao sofrimento de viver do outro, ele próprio acometido pelo câncer, alcançar, na simplici- dade, a profundeza do patético. Em cartas endereçadas a Lou Andréas-Salomé, Frcud escreveu: "Eu bem suportei todas as rea- lidades repugnantes, mas aceito mal as possibilidades, não admi· to es ta existência sob ameaça de feriado." E, em outra ocasião:

"Uma carapaça de insensibilidade me envolve lentamente. Cons- tato isso sem me queixar. Étambém uma saída natural, um modo de começar a me tomar inorgânico." Entre a revolta excitada pela idéia de dar feriado àvida e a aceitação resignada do retomo ao inorgânico, a doença fez seu trabalho. Trabalho, de acordo com a etimologia, é tormento e tortura. Tortura é sofrimento in· tligi do para obter revelação. As doenças são os instrumentos da vida por meio dos quais o ser vivo, quando se trata do homem, se vê obrigado a se reconhecer mortal.

Referências

ACKERNECHT, E. H. History andgeography of the most important di- seases. Nova Iorque: Hafuer, 1965.

DAGOGNET, F. Philasophie de l'im~e, cap. 3: "Pour une l ••stcorc

la médecine". Paris: Vrin, 1984. Le nombre et le lieu, cap. 4: "Au-

de

topsie et tableau". Paris: Yrin, 1984.

FOUCAULT, M. O nascimento da clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Fo- rense Universitária, 2004.

GRM EK, M. O. us maladies à l'aube de la civilisatian occidentale. Paris:

Payot, 1983.

34

Georges Canguilhem

NICOLLE, Ch. Naissance, vie et mort des maladies ínfectieuses. Paris: F.

Alcan, 1930.

SEYLE, H. u srress de la vie. Le problime de l'adaptacion. 2. ed. Paris:

GallimarJ, 1975.

A saúde: conceito vulgar e questão filosófica

"Quem de nós não falava do que é saudável e do que é noci- vo antes da chegada de Hipócrates?" É assim que Epíteto, em suas Conversações (11, 17), fundamenta uma reivindicação de pertinência popular sobre a existência de uma noção, a priori, do saudável e da saúde, cuja aplicação aos objetos e aos com, portamentos é considerada, por outro lado, incerta. Se admitis, semos, por nossa vez, que uma definição da saúde é possível, sem referência a qualquer saber explícito, onde buscaríamos seu fundamento?

Seria inconveniente, em Estrasburgo, submeter ao exame dos senhores algumas reflexões sobre a saúde sem lembrar a de- finição proposta, meio século, por um célebre cirurgião, pro- fessor na Faculdade de Medicina, de 1925 a 1940: "A saúde é a vida no silêncio dos órgãos." Talvez tenha sido logo após as conversações mantidas entre colegas, no College de France, que Paul Valéry respondeu a René Leriche escrevendo:"A saú- de é o estado no qual as funções necessárias se realizam insensi,

velmente ou com prazer" (Mauvaises pensées et autres, 1942).

Algum tempo antes, Charles Daremberg, em uma coletânea de

artigos, La médecine,

histoire et doctrínes ( 1865), escrevera: "No

estado de saúde, não sentimos os movimentos da vida, todas as funções S!! realizam em silêncio." Posterionnente a Leriche e a Valéry, a assimilação da saúde ao silêncio foi feita por Henri

36

Georges Canguilhem

Michaux, mas estimada negativamente: "Como o corpo (seus órgãos e suas funções) foi conhecido e desvelado sobretudo não pelas proezas dos fortes, mas pelos distúrbios dos fracos, doen- tes, enfermos, feridos (a saúde sendo silenciosa e fonte desta impressão imensamente errônea de que tudo é evidente), são as perturbações do espírito, seus disfuncionamentos que serão

meus cnsinantes" (Les grandes épreuves de l'esprit etles innombra-

blespetites, 1966). Muito antes de todos eles, e talvez mais sutil- mente do que qualquer um deles, Diderot escrevera, em sua

Lettre sur les sourds et muets à l'usage de ceux qui entendt.'1U et qui

tramo~

parlem (1751): "Quando estamos bem, nenhuma parte do cor- po nos informa de sua existência; se alguma delas nos adverte por meio da dor é, com certeza, porque estamos mal; se for por meio do prazer, nem sempre é certo que estejamos melhor."

encon~

faze~

Admitamo~ A saúde é um tema filosófico freqüente na época clássica e no século das
Admitamo~
A saúde é um tema filosófico freqüente na época clássica e
no século das Luzes, abordado quase sempre do mesmo modo,
com referência à doença, cuja isenção é quase sempre conside-
rada como o equivalente da saúde. Foi assim, por exemplo, que
na Teodicéia (171O), Lcibniz, discutindo teses de Pierre Bayle
sobre o bem e o mal, escrevera: "Consiste o bem físico unica-
mente no prazer? O Sr. Bayle parece concordar com isso; mas
sou de opinião que ele consiste em um estado mediano, tal
como o da saúde. Estamos muito bem quando não temos ne·
nhum mal; é um grau de ponderação nada rer da loucura''(§
251). E, mais adiante, Leibniz acrescenta: "O Sr. Bayle gostaria
de afastar a consideração da saúde. Ele a compara aos corpos ra-
refeitos que não se fazem sentir, como o ar, por e:>çemplo; mas
ele compara a dor aos corpos que têm muita densidade e que
pesam muito com pouco volume. A própria dor, todavia, faz
conhecer a importância da saúde quando somos privados
dela" (§ 259).
co~
parece~
concep~
mo~

Escritos sobre a medicina

37

Entre os filósofos que concederam maior atenção à questão da saúde, deve-se citar Kant. Fortalecendo-se com os sucessos

e fracassos de sua arte de viver pessoal, dos quais Wasianski

fez um longo relato na obra Emmanuel Kant dans ses demiêres

années (1804), Kant tratou da questão na terceira seção do

Conflito das faculdades (1798). Quanto à saúde, diz ele, encon~

tramo~nos em condições embaraçadoras: "Podemos nos sentir bem de saúde, isto é, julgar a partir do sentimento de bem· estar vital, mas nunca se pode saber se estamos bem de saúde ].A ausência do sentimento (de estar doente) não permite ao homem expressar que está bem, a não ser dizendo que vai bem em aparência." Essas observações de Kant são importan-

tes, apesar de sua aparente simplicidade, pelo fato de elas faze~ rem da saúde um objero fora do campo do saber. Enrijeçamos

o enunciado kantiano: não ciência da saúde. Admitamo~lo por ora. Saúde não é um conceito científico, é um conceito vulgar. O que não quer dizer trivial, mas simplesmente co~ muro, ao alcance de todos.

Encabeçando essa série de filósofos, Leibrúz, Diderot, Kant, parece~me que se deve inscrever Descartes. Sua concepção de saúde importa mais ainda por ele ser o inventor de uma concep~

ção mecanicista das funções orgânicas. Esse filósofo, médico de

si mesmo, associando saúde e verdade em um elogio dos valores

silenciosos, parece-me ter formulado uma questão até o mo~ mento mal percebida. Em uma carta a Chanut (31 de março de 1649), ele escreve: "Ainda que a saúde seja o maior de todos os

nossos bens concernentes ao corpo, ele é, contudo, aquele so- bre o qual fazemos o mínimo de reflexão e apreciamos menos. O conhecimento da verdade é como a saúde da alma: quando a possuímos, não pensamos mais nela."

[

38

Georges Canguilhem

Como se explica o fato de nunca se ter pensado em inverter essa assimilação, nunca se ter perguntado se a saúde não seria a verdade do corpo? A verdade não é apenas um valor lógico, es· pecífico do exercício do juízo. Há um outro sentido de verdade que não se tem necessidade de tomar emprestado de Heidcg·

ge r. No Dictioonaire de la langue française de Émile Uttré, o arti ·

go "Verdade" começa assim: "Qualidade pela qual as coisas aparecem tais como são." VeTUS, verdadeiro, é utilizado em la· rim no sentido de real e de regular ou correto. Quanto a sanus, são, descende do grego, crácx;, e também é provido de dois sen· tidos : intacto ou bem conservad o, c infalível ou seguro. Di sso

decorre a expressão são e sa lvo. Em sua Hisroire des expressions

populaire~relatives à I'anarorrúe, à la physiologie et à la médecine

(1892), Edouard Brissaud cita um provérbio que se pode consi· derar como um tipo de reconhecimento popular da aliança saú·

de-verdade: "Tão parvo quanto um atleta doente.» Parvo , aqui,

quer dizer a um só tempo estúpido e enganado. A compleição

atl ética

niência das ambições às capacidades. Um atleta doente é uma

confissão de falsificação de seu corpo.

significa uma posse máxima dos meios físicos, a conve-

Mas há um autor de língua alemã, mais sutil na escolha de

suas referências do que um colecionador de provérbios, que traz un: apoio inesperado ao que nomeio: uma tese à espera de

autor. E Friedrich Nierzsche. Nã o é fácil,

depois de tantos co,

mentadores, em especial Andler, Bertram, Jaspers, Lõwith, determinar o sentido e o alcance dos inúmeros textos de Nietzsche relativos à doença e à saúde. Em A vontade,de poder, Nietzsche, tal como Claude Bernard, ora acredíta na homoge- neidade da saúde e da doença (1, 364), ora celebra a "grande sa úde", poder de abs orver e de vencer as tendência s mórbidas. Em A gaia ciência, essa grande saúde é o poder de pôr à prova

e n t~o.

Escritos sobre a medicina

39

populaire~

todos os valores e todos os desejos. Em O anticristo, a religião cristã é denunciada por ter incorporado o rancor instintivo dos doentes para com os sa udáveis, por sua repugnância em relação a ''tudo o que é reto, altivo e soberbo". Conservemos:

reto. Encontramos em Assim falava Zaratu$cra a retidão do cor -

do outro mundo. "O corpo

são fala com melhor boa-fé e mais pureza; o corpo completo , o corpo cujos ângulos são recos (rcchcwinklig = feito com esqua- dro) fala do sentido da terra." Será supérfluo lembrar, aqui, que o esquadro é, na mitologia chinesa, o símbolo da cerra, cuja fo rma é q uad rada, cu jas d ivisões são qu adradas? Para

Nietzsche, saúde r e s um e, e n t~o. fi a bilidad e, ret id ão , co m p l e-

uma grande razão, uma mul-

tidão de um só sentimento, uma guerra e uma paz, um reba- nho e um pasto r." Por fim: "Há mais razão em teu co rpo do que em tua melhor sa bedoria."

em 1884, a ex istência de

aparelhos e de funções de regulações orgânicas havia sido esta, belecida experimentalmente pelos fisiologistas. Mas é pouco provável que o grande fisiologista inglês Starling tenha pensado em Nietzsche, quando deu ao seu Discurso de 1923, sobre as re-

gulações e a homeostase, o título de The wisdom ofthe body, títu·

em 1905 ,

do termo hormônio, publicou, em 19 12, um tratado, Principies of human physiology, revisto mais tarde por Lowatt Evans, cujo índice final não contém a palavra health. Do mesmo modo, saú- de não figura no índice da Physiologie de Kayser , ao passo que, tanto em um quanto no outro desses tratados, o índice contém:

lo retomado po rCannonem 1932. Starli ng, inventor,

po opos ta aos doentios pregadores

tude . E, mais adiante: "O corpo é

Quando Nietzsche escrev eu isso,

homeostase, regulação, stress. Se rá que se deve ver ni sso um novo

arg um ento para recusar ao co nceito de sa úd e a qualidade de científico?

Georges Canguilhem

Se rá que podemos, será que devemos dizer que as funç ões do organismo são objetos de ciência, mas não o que Claude Ber- nard nomeava como "as relações harmônicas das funções da

72)? Aliás, o próprio Claude

Bernard o disse expressamente: "Em fisiologia, não há senão condições próprias a cada fenômeno que é preciso exatamente determinar, sem se perder em divagações sobre a vida, a morte, a sa úde, a doença e outras entidades de mesma espécie" (ibid.,

economia" (Leçons sur le diabete, p.

p. 354) . Isso não proibiu Cbude Bernard de utilizar, mais

adiante, a expres~ão"organismo em estado de saúde" (ibid

,

p.

421).

T odavia, o Tratado de Starling contém, na Introdução geral, uma observação que pode passar por menor, e que creio dever revelar. Indica-se ali, em consideração aos estudames, que o termo mecanismo, com freqüência utilizado para expor o modo de exercício de uma função orgânica, não deve ser levado de-

masiadamente a sério (This rarher ovenvorked word need not to be taken too seriously

Vemo-nos, aqui, fortalecidos na recusa de assimilar a saúde a um efeito necessário de relações de tipo mecânico. A saúde, verdade do corpo, não está referida a uma explicação por teore- mas. Não há saúde de um mecanismo. Aliás, o próprio Descar- tes no-lo ensina, em sua Sexta meditação, ao negar que haja uma diferença entre um relógio regulado e um relógio desregulado, ao passo que há uma diferença de ser entre um relógio desregu- lado e um homem hidrópico, ou seja, um organismo que a sede leva a beber a contra-senso. Éum erro da natureza ter sede, diz Descartes, quando beber é nocivo. Por saúde, Descartes enten-

).

de "aliquid [

] qtwd Teilefa in rebu.s reperitur, ac proinde nonnihil

haber vericatis". Pata a máquina, o estado de marcha não é a saú-

expres~ão

Escritos sobre a medicina

de, a desregulação não é uma doença . Ninguém o disse cão pro-

fundamente

cience. Entre muitas passagens, basta citar, aqui, a que concerne ao círculo vicioso cibernético (p. 198). Éabsurdo conceber o organismo vivo como uma máquina à regulação, visto que, de-

quanto Raymond Ruyer em Paradoxes de la cons -

finitivamente, e sejam quais forem os intermediários, "a máqui- na à regulação é sempre vicariantc de uma regulação ou de uma

uma regulação natural só pode

]

seleção orgânica consciente [

ser, por definição, [

] uma auto-regulação sem máquina".

Não h aver doença da máquina coaduna-se perfeitamente com o fato de que não há morte da máquina. Villiers de L'Isle-Adam, este simbolista discutido, ao qual, todavia, sere, conhece o mérito de ter estimulado Mallarmé, imaginou, em L'Eve future, um Edison inventor de meios eletromagnéticos para simular as funções do ser vivo humano, aí compreendida a

fala. Sua Andréi'dc 15 a mulher- máquina que pode dizer Eu, mas que se sabe não,viva, uma vez que nã o lhe dizem Tu, e que de, clara no final: "Eu que me apago, ninguém me resgatará do

Nada [

]. Sou o ser obscuro cujo desaparecimento não vale

uma lembrança de luto. Meu seio infortunado nem mesmo é

digno de ser chamado estéril. Se pudesse viver, se possuísse a

vida [

O corpo vivo é, então, este existente.singular cuja saúde ex- prime a qualidade dos poderes que o constituem, visto que ele deve viver sob a imposição de tarefas, portanto em relação de exposição com um meio ambiente do qual, em primeiro lugar, ele não tem escolha. O corpo humano vivo é o conjunto dos po- deres de um existente tendo capacidade de avaliar e de se re- presentar a si mesmo esses poderes, seu exercício e seus limites.

).Poder

somente morrer."

42

Georges Canguilhem

Esse corpo é, ao mesmo tempo, um dado e um produto. Sua saúde é, ao mesmo tempo, um estado e uma ordem.

O corpo é um dado, uma vez que é um genótipo, efeito a um só tempo necessário c singular dos componentes de um patri, mônio genético. Desse ponto de vista, a verdade de sua presen, ça no mundo não é incondicionaL Por vezes, ocorrem erros de codificação genética que, segundo os meios de vida, podem de, terminar ou não efeicos patológicos. A não,verdade do corpo pode ser manifesta ou latente.

O corpo é um produto, visto que sua atividade de inserção em um meio característico, seu modo de vida escolhido ou im, posto, esporte ou trabalho, contribui para dar forma a seu fenó, tipo, ou seja, para modificar sua estrutura morfológica e, por conseguinte, para singularizar suas capacidades. É neste ponto que um certo discurso encontra ocasião e justificativa. Esse dis- curso é o da Higiene, disciplina médica tradicional, doravante recuperada e travestida de uma ambição sociopolítico-médica de regulamentar a vida dos indivíduos.

A partir do momento em que a palavra saúde foi dita ares- peito do homem como participante de uma comunidade so· cial ou profissional, seu sentido existencial foi ocultado pelas exigências de uma contabilidade. Tissot ainda não havia che· gado a isso quando publicou, em 1761, seu A vis au peuple sur la

santé c, em 1768, De la samé des gens de lettres. Mas saúde co-

meçava a perdersua significação de verdade para receber uma significação de facticidadc. Ela se tomava objeto de ~.Jmcálcu· lo. Desde então, conhecemos o clteckup. Convém lembrar, em Estrasburgo, que foi aqui que Éticnne Tourtelle, professor da Escola Especial de Medicina, publicou por Levrauit, em 1797, seus Élémems d'ilygiene. A ampliação histórica do espaço no

Escritos sobre a ntedicina

43

qual se exerce o controle administrativo da saúde dos indiví- duos desembocou, nos dias de hoje, em uma Organização Mundial da Saúde, que não podia delimitar seu domínio de in· rervenção sem que ela mesma publicasse sua própria definição da saúde. Ei-la: "A saúde é um estado de completo bem-estar físico, moral e social, não consistindo somente na ausência de enfermidade ou de doençn."

A saúde, como estado do corpo dado, é a prova de que ele não é congenitalmenre alterado, pelo fato de que esse corpo vivo é possível, que ele é. Sua verdade é uma segurança. Mas, então, não é surpreendente que, às vezes, e muito naturalmen- te, se fale de saúde frágil ou precária e até mesmo de má saúde? A má saúde é a restrição das margens de segurança orgânica, a limitação do poder de tolerância e de compensação das agres· sões do meio ambiente. Em uma célebre entrevista em Amster· dam, em 1648, o jovem Burman faz objeção ao que diz Descar- tes sobre as doenças, ao confiar na retidão da constituição do corpo para a conduta e o prolongamento da vida humana. A resposta de Descartes pode surpreender. Ele diz que a natureza pennanece a mesma, que ela parece lançar o homem nas doen- ças apenas para que ele possa, ao superá-las, tomar-se mais vá li· do. Evidentemente, Descartes não podia anunciar Pasteur. Não será a vacinação o artifício de uma infecção justamente calculada para permitir que o organismo se oponha, doravante, à infecção selvagem?

A saúde, como expressão do corpo produzido, é uma garantia vivida em duplo sentido: garantia contra o risco e audácia para corrê-lo. É o sentimento de uma capacidade de ultrapassar ca, pacidades iniciais, capacidade de fazer com que o corpo faça o que ele parecia não prometer inicialmente. E reencontramos o

~.Jm

Georges Canguílhem

atleta. Embora a seguinte citação de Antonin Artaud possa

concernir, tanto quanto possível. à existência humana sob o

nome vida, mais do que à própria vida, podemos evocar este texto no momento de uma definição da saúde: wSó se pode acei~ tar a vida sob a condição de ser grande, de se sentir na origem dos fenômenos, pelo menos de um certo número deles. Sem po· tência de expansão, sem uma certa dominação sobre as coisas, a vida é indefensável" ("Lettre à la voyante", in La révolutionsur, réalíste, l.!! de dezembro de 1926).

exer~

Estamos longe da saúde medida por meio de aparelhos. Cha, maremos essa saúde: livre, não
Estamos longe da saúde medida por meio de aparelhos. Cha,
maremos essa saúde: livre, não condicionada, não contabiliza·
da. Essa saúde livre não é um objeto para aquele que se diz ou se
crê o especialista da saúde. O higienista se esmera em gerir uma
população. Ele não rem de se haver com indivíduos. Saúde pú~
blica é uma denominação contestável. Salubridade conviria
melhor. O que é público, publicado, é, com freqüência, a doen~
ça. O doente pede ajuda, chama a atenção; ele é dependente. O
homem sadio que se adapta silenciosamente às suas tarefas, que
vive sua verdade de existência na liberdade relativa de suas es,
co lhas, es tá presente na sociedade que o ignora. A saúde não é
somente a vida no silêncio dos órgãos, é também a vida na dís,
crição das relações sociais. Se digo que vou bem, bloqueio, an·
tes que as profiram, interrogações estereotipadas. Se digo que
vou mal. as pess oas querem saber como e por que, elas se
perguntam ou me perguntam se estou inscrito na Seguridade
Social. O interesse por uma fraqueza orgânica individual se
transforma, eventualmente, em interesse pelo deficit orçamcn~
'
Malebran~
~.
aqui~
tário de uma instituição.

Mas, abandonando agora a descrição da situação vivida de saúde ou de doença, é preciso tentar justificar a proposição de

Escritos sobre a medícína

45

considerar a saúde como verdade do corpo em situação de exer~ cfcio, expressão originária de sua posição como unidade de vida, fundamenco da multiplicidade de seus órgãos próprios. A recente técnica de extração e transplante de órgãos não retira nada da capacidade do corpo dado de integrar, apropriando,se dela, de algum modo, urna parte retirada de um todo cuja cstru, rura histológica é compatíveL

A verdade de meu corpo, sua própria constituição ou sua au, tenticidade de existência, não é uma idéia suscetível de repre, sentação, do mesmo modo que, segundo Malebranche, não há idéia da alma. Há, contudo, uma idéia do corpo em geral, com certeza não visível e legível em Deus, como o pensava M alebran~ che, mas exposta nos conhecimentos biológicos e médicos pro· gressivamcnre verificados. Essa saúde sem idéia, ao mesmo tem· po presente e opaca é, no entanto, o que suporta e valida, de fato e em última instância, para mim mesmo e também para o médico enquanto meu médico, o que a idéia do corpo, isto ~. o saber mé· clico, pode sugerir como artifícios para sustentá, la. Meu médico é aquele que aceita, de um modo geral, que eu o instrua sobre aqui~ lo que só cu estou funda mentado para lhe dizer, ou seja, o que meu corpo me anuncia por meio dos sintomas e cujo sentido não me é claro. Meu médico é aquele que aceita que eu veja nele um exegeta, ames de vê,Io como reparador. A definição de saúde que inclui a referência da vida orgânica ao prazer e à dor experi· meneados como tais introduz sub,repticiamentc o conceito de corpo subjetivo na definição de um estado que o discurso médico acredita poder descrever na terceira pessoa.

Ao reconhecer na saúde do corpo humano vivo sua verdade, será que não aceitamos seguir Descartes em uma via na qual ai· guns de nossos contemporâneos acreditaram descobrir a arma· dilha da ambigüidade? Foi o caso de Michel Henry em sua obra

acei~

pú~

doen~

orçamcn~

46

Oeorges Canguilhem

Philosopllie et phénoménologie du corps (1935). Merleau-Ponty,

pelo contrário, valo rizou o que reprovam em Descartes como uma ambigüidade. Sobre esse ponto, cabe que nos reportemos ao texto póstumo O visível e oinvisível, mas a questão fora ante- riormente abord ada n as lições sobre L'union de l'âme et du ccrrps chez Malebranche , Biran et Bergson (194 7-1948), e n o últim o curso no College de France, em 1960- Nature et logos: le corps /w.main. Em uma nota de O visível e o invisível, pod.e#se ler: "A idéia cartesiana do corpo humano, enquanto humano não fe - chado, abcrto, enquanto governado pelo pensamento, é talvez a mais profunda idéia da união da alma e do corpo." Decidida- mente, apesar de sua virtuosidade e de sua a mbição, o melhor que Merleau;Ponty pôde fazer foi comentar o intransponível. Comentador por comentador, a superioridade pertence a quem simplesmente se considera como tal, reconhecendo, por um lado, a existência do corpo humano vivo "inacessível aos ou- tros, acessível unicamente a se u titular" (M.-P. Résumé ck cours, Cotlege de Fran ce, 1952, 1960). Aqui vamos ao encontro de Raymond Ruyer, para quem os paradoxos da consciência só são paradoxos em relação a "nossos usos do~fenômenos mecânicos em nossa escala" (p. 285) . 1

Nossa tentatíva d e elucidação de um conceito não corre ri a o risco de ser considerada uma elucubração? Quando pedimos à filosofia para fortalecer nossa proposição de considerar a saúde como um conceito ao qual a experiência comum confere o sen-

1 Não posso me abster de evocar, aqui e neste momento, a mem'ória do saudo- so Roger Chambon. Em sua tese de 1974, L.e monderommeperc-eptionet réolité, ele apresentou e discutiu, de modo brilhante, os trabalhos de Michel Henry e de Maurice Mcrleau-Ponty, porém, de maneira mais cuidadosa ainda, os de Raymond Ruyer.

conv~

Escritos sobre a medicina

47

tido de uma permissão de viver e de agir pela vontade do corpo, parecemos desprezar a disciplina que, mesmo do ponto de vist a popular, parece ser a mais apropriada pa ra tratar de nossa q ues# tão: a medicina . Podem n os objetar que o corpo, desde sempre,

muito simplesmente sentido c percebido como um poder -e por vezes também como um entrave -, teve alguma relação com o corpo cal como apresentado e tratado pelo saber médico. Essa relação pôde se tomar manifesta, na França, no século XIX, por meio de uma instituição, bastan te esquecida n os dias de h oje , a de um co rpo de oficiais ck saúde. Esses vigi as e co n se# lheiros em matéria de saúde era m, de fat o, submédicos, dos quais se exigia um nível de conh ecimentos menos elevado do que o dos doucores. Eles estavam a serviço d o povo , notada- mente n os campos, onde a vida era, então, con siderada menos sofisticada do que n as cidades. O corpo, segundo o povo, nunca deixou de ter alguma dívida para com o corpo, segundo a Facul- dade. Ainda hoje, o corpo é, segundo o povo e com freqüên cia, um corpo dividido. A difusão de uma ideologia médica de espe# cialistas faz com que o corpo seja quase sempre vivido como se

fosse uma bateria de órgãos. Inversamente, por tr ás do debate

de orde m profissional e de fundo político entre especialistas e

clínicos gerais, o corpo médico põe novamente em questão, de modo tímido e confuso, sua relação com a saúde. Esse esboço de revisão de ordem profissional dá uma espécie de resposta a uma multiplicidade de protestos naturistas, ligados aos movimenros ecológicos, a uma idéia da saúde retomada às suas fontes. O mesmo homem que militou pela sociedade sem escolas conv~ cou à insurreição contra o que ele nomeou "a expropriação da saúde". Essa defesa c ilustração da saúde selvagem privada, por desconsideração da saúde cientificamente condicionada, to; mou todas as formas possíveis, inclusive as m2is ridículas.

do~

48

Georges Canguilhem

Mas será que se inspirar na filosofia cartesiana para tentar definir a sa úde como a verdade do corpo significa também qu e,

n a aurages tão de sua saúde, não se pode ir mais longe do que se~ guir o preceito cartesiano de usar da vida e das conversaç.:>es

comuns? (Letrre à Elisabech, 28 de junho de 1643 ). Esse crédito

concedido a um a

gi co, será que ele pode ser invocado pelos ad eptos de um naw~

e s péci e de na turism o , que se pode diz e r teo ló~

ra li s m o anti~racionalista ? Prec on i za r a s aúd e se lva ge m , o retor~ no à saúde fundadora, pela rejeição das escleroses que dizem ser consecutivas a comportamentos sabidamente controlados,

será esse o meio de chegar à verdade do corpo? Uma coisa é en~ carregaNe do corpo subj etivo, outra coisa é acreditar~seabri~ gado a liberar essa educação da tutela da medicina, considerada repressiva, c, além disso, das ciências das quais ela é a aplicação. O reconhecimento da saúde como verdade do corpo, no senti~ do ontológico, não somente pode mas deve admitir a presença,

em termos precisos, como controle c muro protetor da verdade no sentido lógico, ou seja, da ciência. Certamente, o corpo vivi~ do não é um objeto, mas, para o homem, viver é também co~ nhcccr. Eu me porto bem à medida que me sinto capaz de porcar

tt:!sponsabilidadc de meus atos, de portar coisas à existência e criar entre as coisas relações que nã o lhes aconteceriam sem mim , ma s que nã o seriam o que são sem elas. Então, preci so aprender a conhecer o que elas são para poder mud á~las.

a

Ao concluir, devo, sem dúvida, justificar,me por ter feito da saúde uma questão filosófica. Essa justificação será breve: eu a encontro em Maurice Merleau-Ponry. Ele escreveu em O vis(~ vele o invisível (p. 47): "A filosofia é o conjunto das questões no qual aquele que questiona é, ele próprio, posto em causa pela qucsrao.- "

se~

teo ló~

naw~ É possível uma pedagogia da cura? retor~ en~ acreditar~seabri~ senti~ vivi~ co~ mud á~las.
naw~
É possível uma pedagogia da cura?
retor~
en~
acreditar~seabri~
senti~
vivi~
co~
mud á~las.
vis(~
Considerada como um acontecimento na relação entre o
doeme e o médico , <l c ur a é , à primeira v i sta, o que o doente es~
pera do médico, mas nem sempre o que o doente obtém dele.
Há, ent*io, uma decalagem entre a esperança fundamentada,
no primeiro, sobre a presunção de poder, fruto do saber, que ele
empresta no outro, e a consciência dos limitt:!s 4ue o segundo
deve reconhecer em sua eficácia. Sem dttvida, essa é a prindpal
razão para o fato de que, de todos os objetos especfficos do pen~
sarne nto médico, a cura seja o menos tratado por ele. Mas é
também devido ao fato de o médico perceber na cura um ele-
mento d e subjetividade, a referência à avaliação do benefic iá~
rio, 4uando, de seu ponto de vista objetivo, a cura é visada no
eixo de um tratamento validado pela enquêcc estatística de se us
resu ltados. E, sem alusão descortê s aos médicos de coméd ia ,
que fazem a responsabilidade dos fra cassos terapê uticos se r ar~
cada pelos doe ntes, con viremos que a au sê ncia de cura de tal
ou tal doente não basta para induzir no espírito do médico a sus~
peita concernindo à virtude dispensada por ele, de um modo
geral, a esta ou àquela de suas prescrições. Inversamente, quem
tiver êl pretensão de falar de modo pertinente sobre a ema de
um indivíduo deveria poder demonstrar que, entendida como
satisfação dada à expectativa do doente , a cura é, na realidade,
o efeito próprio da terapêutica prescrita, escrupulosamente

anti~racionalista ?

50

Georges Canguilhem

aplicada. Ora, nunca foi tão difícil alegar uma tal demonstração como nos dias de hoje, devido ao uso do método doplacebo, 1 das observações da medicina psicossomática, do interesse concedi- do àrelação intersubjetiva médico-doente e da assimilação, por alguns médicos, de seu poder de presença ao próprio poder de um medicamento. Doravante, em se tratando de remédios, a maneira de os dar vale mais, po r vezes, do que o que é dado.

Em suma, pode-se dizer que, para o doente, a cura é o que a medicina lhe deve, ao passo que, para a maioria dos médicos, ainda hoje, a medicina deve ao doente o lratamc::nto mais be m estudado, experimentado e testado até o momento. Disso de- corre a diferença entre o médico e o curandeiro. Um médico que não curaria ninguém não deixaria de ser um médico de di- reito, habilitado como ele o é por um diploma que sanciona um saber convencionalmente reconhecido para tratar dos doentes cujas doenças são expostas em tratados quanto à sin-

patoge nia e à terapêutica. Um cu-

randeiro só po de sê-lo d e fa to, pois ele n ão é avaliado sob re se us "conheciment os", mas sobre seus sucessos . Par a o médico C par a O c ur andeiro, a re l açã o COm a C'Jr a é invertid a. 0 m édi- CO está habilitado publicamente a pretender curar, ao passo que é a cura, experimentada c declarada pelo doente, mesmo quando clandestina, que atesta o "dom" do curandeiro em um homem cujo poder infundido, com muita freqüência, foi reve- lado pela experiência dos outros. Para se instruir sobre esse as~ sunto ninguém precisa ir até os ''selvagens". Mesmo na Fran-

tomato logia, à c~iologia, à

1 Cf. F. Dagognet, La raíson et lts ranecks, P:~ris,PUF, 1964, cap. l, notada· mente ; P. KiS5el e D. Barruca nd, Pku:ebos et eff~tplacebo en méckcine, Par is, Masson, 1964; D. Schwartz, R. Flamant, J. Lellouc h, L'essai thérapewiqut cite~ l' homme, Paris, Flammarion, 1970.

d~

dorme~

pres~

psycl~aT~alytique,

c~iologia,

P:~ris,

eff~t

as~

cite~

Escritos sobre a medicina

51

ça, a medicina selvagem sempre prosperou nas portas das fa- culdades de medicina.

Portanto, não há razão em nos surpreendermos ao constatar que os médicos, os primeiros a considerar a cura como proble- ma c assunto de interesse, são, em sua maioria, psicanalistas ou homens para quem a psicanálise existe como instância de ques- tionamento sobre sua prática e seus pressupostos, como por exemplo Georg Groddeck, que não temeu igualar em Das Buch vom Es, em 1923, medicina e charlatanismo, 2 ou René Allendy, na França.' En4uamo, segundo a ótica médica tradicional, a cura era considerada como o efeito de um tratamento causal, cu jo inter esse era sancionar a validade d o diagnóstico e da pres~ crição, portanto, o valor do médico, na ótica da psicanálise a cura se tomava o signo de uma capacidade encontrada pelo pa- ciente de acabar, ele próprio, com suas díflculdades. 4 A cura não era mais comandada do exterior, ela se tornava uma inicia- tiva reconquistada, que a doe nça não era mais considerada

2 "Expcrimentei e utilizei todo ripo de tratamentos médicos, quer de um modo, que r de outro, e descobri q ue todos os caminhos levam a Roma, tanto os

da ciência qu o n to os d~ cha rl atan i ce

ris, Gallimard, 1973, p. 3:>2). Em seu prefácio a essa obra, Lawrence Durrell

esc reve que "Groddec lc era mais um curandeiro e um erudito do que um mé· dico".

3 Essaisurlagtdrison, Paris, Denõel e Stede, 1934. Já, anteriormente, Orienta· tion ru:tueUe dcs idées médicales, 1927 . Podemos citar também, em razão de sua colaboraç:io com Allendy, Rcné Laforgue, Clinique psycl~aT~alytique, 1936, lí· ção VII: "A cura e o final do tratamento," que não conceme exclusivamente ao tratamento psicanalítico.

4 "Não é

o médico que acaba com a doença, mas o doen te. O doente se cum

por suas próprias forças, assim como é por suas próprias forças que ele anda, come, pensa, respira, dorme~ (Groddeck, op. cit. , p. 304) .

" (Lt livre du Ça [rrad. Li\y Jumd] , Pa-

52

Geurgcs Cang~•ilhem

como' um acidente, mas como um fracasso de conduta, se nflo t1ma conduta de fraca~so. 5

t bastante conhecido, por meio d<~etimologia, que curar é protege r, defende r , muni r, quase militarmente, contra uma

ou uma sed i çúo. A im age m do o rga ni~m o a qui pre -

sente é a de uma cidade ameaçada por um inimi go exterior o u interior. C urar é conse rvar , <\briga r . Isso foi pensado muito an- tes que a lguns conce itos da fisio logia contemporâ nea, como os de agressão, stress, defesa, entrassem no domínio da medic i- na e de suas ideologi<1S. E a assimilação da cura a uma resposta ofensiva-defensiva é tão profunda e originchia que ela pene-

trou no próprio conceito de doença, considerada como reação de opo~içãoa uma efração ou a uma desordem. Essa foi a razão

pela qual, em alguns casos, a intenção terapêutica pôde res- peitar provisoriamente o mal do qual o doente esperava que o

tomassem de imediato

rente con ivência ocasionou alguns escritos, dos quais o mais

conhecido tem como título Traité dcs maladies qu'il est dangcreux

de guérir, 6 expre ssão que ). -M. Charcot assumiu, em

conclusões de sua tese de doutorado De l'expectacion cn méde- cíne. Essa tese da doença médico, malgrado ela própria, com- punha a represe nt ação do o rga nismo animal como uma "eco- nomia", co m tJma tr adição hipocrática extenuada, latente,

sob mui tos d isfarces mecânicos ou

XVII até a metad e do século XlX. A

agr essão

como a lvo. A justificativa dessa apa-

1857, nas

quími cos, desde o séc ul o economia animal é o con-

~:~·:S.

junto das regras que presidem às relações das panes em um

todo, à imagem da associação dos membros de uma comtmi-

,

médic~

5 Cf. Yvun Bd<Jval, Lcs coru:!uiccs J'édu~c.Pnris, Gallimurd, 1953.

(•De Duminique Raymond, ll! etl., Avignon, 1757. Nova edição ampliada de nutns por M. Giruudy, Pari$, 1808.

opo~ição

fraca~so. 5

J'édu~c.

d<~

o rga ni~m o

Cang~•ilhem

Escritos sobre a medicina

53

dade governada para seu bem pela autoridade de um chefe do- méstico ou político. A integridade orgânica foi uma metáfora da integração social antes de se tomar matéria para metáfora inversa.? Disso decorre a tendência geral e constante de con- ceber a cura como final de uma perturbação e rewmo àorde m anterior, tal como o testemunham todos os t:ermos de prefixo re que servem para descrever seu processo: resta urar, restituir, restabelecer, reconstituir, recuperar, recobrir etc. Nesse sen - tido, cura implica reversibilidade dos fenômenos cuja suces· são constituía a doença; é uma variante dos princípios de con· servação ou de invariância sobre os quais são fundamentadas a mecânica e a cosmologia da época clássíca. 8 Assim entendi- d2f concebe-se que a possibilidade de uma cura pudesse ser contestada, exceto em alguns casos de benignidade patente, como a coriza ou a oxiurose, pois, freqüentemente, a restitui- ção ou o restabelecimento ao estado orgânico anterior pode revelar-se ilusória caso peçamos a sua confirmação por testes funcionais em vez de nos reportarmos simplesmente à satisfa- ção do homem que cessou de se dizer doente.

La médeci11t hippocratique, Neuc hâtel, La Ba co nnie-

re, 1957: "Da origem social de a!guru conceitos científicos e filosóficos gre· ~:~·:S.Balan, "Primeiras pesquisas sobre a origem e a formação do conceito

de economia animal", in Revue d'Hi.ltoire des Scittrce.s, XXV III , 1975, p.

289-326.

8 Leibniz, teórico da conservação da força, inscreve como argumento em seu sistema o teorema hipocrátíco de conservação das "forças" orgânicas, sobre o qual concordam os dois médic~ rivais, Halle, Stahl, animista, e Hoffmann. mecanicista: "Não me surpreendo que os homens, por ve:tes, adoeçam, mas me surpreendo que eles adoeçam tão pouco, e que não estejam sempre doen- tes; e é isso também que nos deve fazer estimar o artifício divino do mecanis· mo dos animais, cujo autor fez máquinas tão frágeis e tão sujeitas li corrupçiio c, no entanto, rão capazes de se mamer; pois é a nawreza quem nos c:ura, mais do que a medicin-'l" (Essai de Théoclicée, 1.2 parte, § 14).

7 Cf. Ch. Lichtemhaeler,

Georges Canguilhem

A partir do úlltimo quarto do século XIX, a fisiologia come- çou a substituir a concepção do organismo como mecanismo compensndor ou como economia fec hada por uma concepção do organismo cujas fun ções de auto-regulação estão intima- mente atreladas às funções de adaptação ao meio ambien te. Se

a bomeostase pode parecer, à primeira vista, comparável com a

conservação espontânea, celebrada pela medicina da idade

ser considerada como isomor -

fa, uma vez que a abertura sobre o exterior é, doravante, consi-

derad a como constitu t iva

gicos. Sem dúvida, a medicina pré-fisiológica não ignorava a en- tourage do organismo, o clima, as estações. Disso resultou a teo- ria d as constitui ções. Mas havia doenças populares, o u seja, epidemias, como das campan has militares. Elas levavam em conside ração o tem po, como diz Sydenham, para quem as do- enças seguiam os "tempos part iculares do ano, a exemplo de a l- guns pássaros e de a lgumas plantas ". O conhecimento das cir- cunstâncias não en1 pesquisado para se saber em que consistia a doença, mas par(l saber com ql1al essência de doença se teria de lidar e em qual tipo de terap êu tica era preciso se deter. Por-

cláss ica, ela, cont udo, não pode

dos fenô menos propriamente

bioló-

tanto, cometer-se-ia um engano ao busca r na velha teoria das constituições epidêmicas uma espécie de ancccipação da teoria dos meios, esboçada por Auguste Comte 9 e desenvolvida pelos m~dicospositivist<ls da Sociedade de Biologia, contemporânea

da constituição d

a fisiologia como ciência. 10

9 Coars de plrilosoJ,/uc

positive, 40~ lição (1836).

10 Cf. Émile G \ ey, "L~ Sociét~ de Biologie de 1849 i\ 1900 et l' évQiution des

sc ienccs

Maswn, 1900, p. 187. Cf. igualmen t e o verbet e ~mésologicM no Dicriorutaire

tL:s scirnces médicnlcs de Littrt e Robin.

hiolugiqut:S'', in Essais d'J, iswirc t!l de philosoplu~ de la biologie, Paris,

a-.~tor

m~dicos

40~

"L~ Sociét~

philosoplu~

~mésologicM

Esc ritos sobre a medicina

55

A abertura do organismo sobre o meio, ainda que nunca te; nha podido ser concebida como uma simples relação de sujei- ção passiva, foi progressivamente compreendida como subordi- nada à manutenção de constantes própria s, expressando -se por meio de relaç ões nas quais o gas to e o ganho de energia são con-

trolados por circuitos de regulação. Mas o equilíbrio aparente

ou o estado estacionário de um tal sistema aberto não é de modo algum privativo de sua submissão ao segundo prindpio da termodinâmica, à lei geral de irreversibilidade e de não- retorno a um estado anterior. Doravantc, todas as vicissitudes de um organismo, sadio, doente ou considerado curado, são afetadas pelo estigma da degradação. Apesar da persistência de uma imagem confusa do Apolo taumaturgo na simbólica da te- rapia, o médico não pode ignorar que nenhuma cura é um re, tomo. E quando Freud, na parte mais discutida de sua obra, ri- tualizou o conceito de retomo, foi como reto rno à morte, ao es- cada inorgânico que teria precedido à vida.ll

Se a termodinâmica é, quanto ao seu objeto de origem, a ciência da máquina a vapor, ela é também, quanto ao tipo de

sociedade nas instituições científicas das quais foi elaborada, uma ciência característica das primeiras sociedades industriais, sociedades de população urbana predomina nte, nas quais a conce ntração demográfica e as condições de trabalho dos ope-

rários contribuíra m amplam ente para o

doenças infecci osas, onde o hospital se impôs como lugar de tratamento generalizado no anonimato. A descoberta por Koch, Pasteur c seus alun os dos fenômenos de contágio micro·

desenvolvimento das

11 Cf. J. Laplanche , Vie et mort en psychanalyse, Paris, Flammarion, 1970: "Por

que a p ulsão de mo rte?". O a-.~tormostra em que e como Freud se re fe riu, nllo sem confusões, aos traba lhos de Hem1ann von Hclmholtz sobre a e nergética.

56

Geo rges Canguilhem

~rit O$

biano ou virótico e da imunidade, a invenção das técnicas de anti-sepsía, de seroterapia e de vacinação forneceram às exi-

gências da higiene pública, a té então desarmadas, meios de efi~

c á cia maci ça. Parado xalmente, fo i o su c esso dos primeir o s mé~ todos curativos fundamentados na microbiologia que provocou

substituição progressiva no pensamento médico de um ideal pessoal de cura das doe nças por um ideal social de prevenção das doenças. No limite, não era absurdo esperar, para uma po- pulação dócil às medidas de prevenção, um estado de saúde co~ letiva de modo que nenhum indivíduo se encontrasse na situa- ção de ser tratado e curado por tal doença declarada. E, de fato, atualmente admite-se n ão haver, nas sociedades ocidentais,

a

 

q

uase nenhum caso de varíola a ser trat ado, uma vez que a

va ci-

nação antivariólica, sistematicamente praticada, obteve ore~ sultado de se tornar, doravante, inútil. A imagem do médico hábil e ate nto de quem os doentes individuais espera m a cura está sendo, pouco a pouco, ocultada por aquela de um agente executando as instruç ões de um aparelho de Estado, encarrega- do de velar pelo respeito do direito à saúde reivindicado por cada cidadão, em réplica aos deveres que a coletividade declara assumir para o bem de todos.

O progresso da higiene pública e o desenvolvimento da me- dicina preventiva foram sustentados pelos sucessos espetacula· res da quimioterapia fundada, nos primeiros anos do século XX, pelas pesquisas de Paul Ehrlich pautadas na imitação artificial do processo natural de imunidade. Essa t alvez seja a invenção mais revolucionária na história da terapêutica. Q antibiótico não apenas forneceu um meio de cura, como também transfor~ mou o conceito de cura ao transformar a esperança de vida. A avaliação es tatística das performances terapêuticas introduziu n.t apreciação da cura uma medida o bje tiva de sua realidade .

Ap e~

de~

~rit O$ so bre a med ic in a

57

Mas essa medida da cura, mediante uma duração de sobrevida calculada estatisticamente, se inscreve em um quadro no qual

figura m

também o apa recimen to das d oenças n ov as (card io pa ·

tias) e o aumento da freq üência de amigas doenç as (câncere.s),

afecções cujo aumemo da duração média da vida permitiu a manifestação de seus prazos. Assim, a realização de duas ambi~ ções da velha medicina - curar as doenças c prolongar a vid a humana- surtiu como efeito direto colocar o médico diante de doentes sujeitos a uma nova ansiedade de cura possível ou impossível. O câncer substituiu a tuberculose. Se o aumento da duração da vida vem confirmar a fragilidade do organismo e a

ore~

irreversibilidade tem como efeito

então o que é a cura ? Um mito?

de sua degradação, se a histó ria da medi cin a

homens a n ovas doenças,

abrir a história dos

* *.

Embora os médicos, de um modo geral, sejam críticos a res~ pcito da noção popular de cura, não é proibido tentar sua legici- mação. Nossa língua conhece curar, verbo ativo, c curar, verbo inrra nsitívo, como florir ou triunfar. Popularmente, curar é re e n co ntrar um bem co mpr o m e tid o o u perdid o, a saúde . Ap e~ sardas implicações sociais e políticas desse conceito, devido ao

f a t o r ec ente de que a s aúde é, p o r ve zes, percebi da como um de~

ver a ser observado do ponto de vista dos poderes sociomédicos,

a saúde continuou sendo, na realidade, o estado orgânico do qual um indivíduo se considera juiz. Mesmo que os médicos es- tejam fundamentados para achar ilusória a saúde definida como vida no silê ncio dos órgãos (René Leriche), lembrando que o silêncio pode mascarar uma lesão que tenha alcançado um estágio irremediável, ocorre que se portar bem, quer dizer, comporta r-se bem nas sicuações as quais se deve enfrentar, é

transfor~

58

um critéri o a ser

Georges Canguilhem

conservado. 12 A saúde é a condição a priori la-

tente, vivida em um sentido propulsivo, de toda atividade esco- lhida ou imposta. Esse apriori pode ser decomposto, aposceriori, pela ciência do fisiologista em uma pluralidade de constantes, das quais as doenças representam uma distância superior a uma norma deternúnada por uma mediana. Mas, ao :substituira aná· lise objetiva de suas condições de possibilidade, de seu poder de

1 'fazer face a", pelo todo, vivido pelo sujeito vivo, substitui-se

um modo de expressão ao qual se recusa a dignidade de língua por urna língua. O médico não está longe de pensar que sua ciência é uma língua bem-feita, ao passo que o paciente se ex- pressa com jargões. Mas como no início o médico foi homem, na idade em que era incerto saber se ele se tornaria Deus, mesa ou bacia, ele conserva algumas lembranças do bloco original no qual ele foi esculpido e reteve, a princípio, alguns elementos do jargão desvalorizado por sua língua de cientista. Ocorre-lhe, por vezes, consemir em compreender que a demanda de seus clientes possa restringir-se a conservar uma certa qualidade da disposição para viver, ou a encontrar seu equivalente, sem se pre oc upar em saber se os testes objetivos de cura são positivos e con~ordantes. Inversamente, pode acontecer que o médico não compreenda que tal paciente, ao final do que foi prescrito, executado e obtido, no que conceme ao desaparecimento de · •Jma infecção ou de uma disfunção, não se considere livre da doença, recuse dizer-se curado e não se comporte como tal. Em suma, do ponto de vista da prática médica, fortalecida por sua cientificidade c por sua tecnologia, muitos doentes se satisfa- zem menos do que se considera como seu dever, e alguns outros

12 Para as diferentes concepções e avaliações da cura, cf. J. Sarano, La f!dri· son, PUF, Col. "Que sais-je!".

~aber

pa~

~u

con~ordantes.

Escritos sobre a medicina

59

recusam reconhecer que se fez por eles tudo o que lhes era devi- do. Éque a saúde e a cura resultam de um gênero de discurso di- ferente daquele por meio do qual se aprende o vocabulário e a sintaxe nos tratados de medicina e nas conferências de clínica.

Quando, em 1865, Villemin expôs as provas , que acreditava sólidas, da contagiosidadc da tuberculose, estava longe de con- seguir a adesão de seus contemporâneos, dos quais muitos pen· savam, como Bricheteau, fazend o alusão às Prescrições draco- nianas em vigor desde o século XVIII, na Espanha e no reino

das Duas Sicílias, que a idéia de cot.tágio só pôde nascer na ima- ginação dos habitantes do sul. 13 De algum modo, os médicos in- tegraram à sua concepção da doença uma reação popular de pa~ vor e de rejeição exatamente quando lutavam contra ela. Éque entre a tuberculose humana c a tuberculose bovina ou aviária, sobre cuja identidade ou diferença se discutia ainda. a medicina constatava a presença ativa de um detenninante que é preciso

nomear, na falta de outro melhor, como

culose era objeto de terror, como a lepra o fora na Idade Média.

Nomear a doença agravava os sinromas. 15 Pois a doença acarre-

psicológico. 1 4 A tuber-

13 Sobre a história da tuberculose, c f. M . P iery c J. Roshcm, Histoíre de Ta tuber.

culost, Paris, Doin, 1931; Ch. Coury, La tuberculose au cours des âges, Sures-

nes, Lepetit, 1972.

14 J.-B. Pontalis reconhece a ambigüidade do termo psicologia, designando ao mesmo tempo a disciplina e seu objeto, como se a rep resentação de si jíi fosse constitutiva do sujeito representante (Entre k rê11e etia douleur, Paris, Galli-

mard, 1977. p. 135).

15 Cf.]Olcrnal dt Marie Ba.shkirtseff. "Potain nunca quis d izer que os pulmóes eram atingidos; em semelhantes casos, ele empregava as f6rmula5 r'Omuns os

brônquios, a bronquite etc . É melhor ~aberem termos exatos

então eu ~u

mico! Háapenas dois ou três anos. Emsuma, não está tão avançado para que

eu mon a disso, que é

bastante incômodo" (quinta-feira, 28 de dezembro de

1882). Noce-se que foi em 1882 que Koch identificou o bacilo tuberculoso.

60

Georges Canguilhem

rava tanto a exclusão social quanto a consumpção orgânica. Durante muito tempo, estava-se doente por se ter sido curado de uma tal doença, uma vez que se percebia em tomo de si uma suspeita de nocividade remanente. Embora controlada por meio de testes de laboratório, a cura não se realizava na reinre- graçáo à existência, devido mais à angústia da segregação do que à redução das capacidades vitais. Essa forma de cura que se poderia dizer patológica, mais rara nos dias de hoje no caso da tuberculose, tomou-se freqüente no caso do câncer, em razão de uma semelhante reação de angústia diante da idéia que a en- tourage da pessoa doente costuma fazer a respeito dessa doença que não perdoa. Mas, ao lado dos doentes que não conseguem assumir sua cura, comportar-se como curados e decidir-se a en- fre ntar uma vez mais, embora de modo diferente de outrora, o questionamento da existência, há doentes que encontram em sua doença um bem ao seu alcance c que recusam a cura. Nessa resistência passiva à intervenção médica, o doente busca uma espécie de compensação à sua condição diminuída, dominada. No que conceme à relação terapêutica, ele garante para si a ini-

ciativa.16

Essa revocação, sem originalidade, de configurações patoló- gicas nas quais não é possível cogitar a cura no sentido tradicio- nal de final e recomeço, proíbe que se conceba a relação do mé- dicopara com o doente comoa de um técnicocompetentecom um mecanismo perturbado. E, no entanto, a formação dos mé- dicos nas faculdades os prepara muito mal para que admitam que a cura não se determina porintervenções de ordemexclusi-

'

i6A w não se trata do caso em que a complacência na situação de doença tem~rfinalidade retardar o retomO obrigatório do doente a uma atividade profissional ao final de uma licença médica.

rhir~··

origin~s

tem~r

Escritos sobr e a medicina

61

vamente física ou fisiológica. Não pior ilusão de subjetivida- de profissional, por parte dos médicos, do que sua confiança n os fundamentos estritamente objetivos de seus conselhos e gestos terapêuticos, desprezando ou esquecendo autojustificadamen- te a relação ativa, positiva ou negativa, que não pode deixar de se estabelecer entre médico e doente. Essa relação era conside- rada, na idade positivista da medicina, como um resíduo arcai-

co de magia ou de fe tichismo. A reatualização

deve ser creditada à psicanálise, e muitos estudos foram feitos de modo a ser útil retornar a isso. 17 Mas pode parecer urgente interrogarmo-nos sobre o lugar que a atenção concedida por um médico particular a um doente particular pode ainda pre- tender ter, em um espaço médico cada vez mais ocupado, na es- cala das nações ditas desenvolvidas, pelos equipamentos e re- gulamentos sanitários e pela mulciplicação programada das "máquinas de curar". 18

dessa relação

"As coisas chegaram ao ponto em que meu cérebro não po- dia mais suportar as preocupações e os tormentos que lhe esta - vam sendo infligidos. Ele dizia: 'Renuncio; mas se aqui hã al- guém que insista na minha conservação, que ele me alívie de um pedacinho do meu fardo, e continuaremos ainda por um tempo.' Foi nesse momento que o pulmão se apresentou; apa- rentemente, ele não tinha grande coisa a perder. Esses debates entre o cérebro e o pulmão, que se desenrolavam sem que eu o

11Cf. J.· P. Valabrega, La relation rhir~··malade et 1nidecin, Paris, Fiam·

marion, 1962.

IBw mochin(.s àguirir (aux origin~sde l'h6pital mokme), por M. Foucault, B. Fortier, B. Barret·Kriegel, A. Thalamy, F. Beguin, Paris, lrutitur de l'Envi- ronnement, 1976.

62

Gcorges Canguilhem

soubesse, devem ter sido algo medonho.''!! ainda: "Tenho hoje com a tuberculose a mesma relação que uma criança com as

Busco assiduamente ex*

saias de sua mãe às quais se agarra (

].

plicar a doença, pois, afinal, não fui eu que corri atrás dela. Por vezes, tenho a impressão de que meu cérebro e meus pulmões teriam concluído um pacto à minha ·revelia." 19 Nem todos os doentes, nem todos os tuberculosos, em particular, são Kafka.

Contudo, quem não reconhece nas confidências do autor do Processo a verdade dessas situações de abandono, de origem psi*

cossocial, geradoras do esgotamento orgânico propício à edo*

são de uma doença infecciosa? Mais certamente ainda, quando se trata de afecçõcs relacionadas com o sistema neuroendócri* no, desde a fadiga crônica até a úlcera gastroduodenal, e, de um modo geral, das doenças consideradas de adaptação.

Pe lo fato de essas situações de aflição serem, com freqüên* cía, m anifestações de bloqueios no nível das estruturas sociais

d e co municação, o estudo de se us reméd ios eventu ais n ão d e* correria apenas de disciplinas de ordem sociológica? E qual é,

e ncão, o tipo de

ria que explore a informação mais sofisticada sobre a distribui* ção e as co rre lações dos fatore s de doenças que, algum dia, d is* pensará o médico da tarefa, talvez desesperada, de ter de sus* tentar indivíduos em situação de aflição, em sua luta ansiosa por uma c ura aleatória?

d issimula r pa ra as pessoas

sociedade provido de uma organ ização sanitá*

E por que , enfim, empenhar -se em

q ue é n o rma l ftcar doen te , uma vez q ue se está vivo, q ue é nor · mal curar-se da doença, com ou sem o recurso da medicina,

19 Essa.s. duas citações foram tomadas emprestado de K. Wagenbach, l<afl<a par lui-même, Paris, Seuil, 1968, p. 137-138.

Escritos sobre a medicina

63

que doença e cura estão inscritas nos limites e nos poderes das

regulações biológic as ? Mas as normalidades

como garantia seu acontecimento, a não ser que se lhes um fundamento metafísico no q ual não é proibido ver-se apenas a consagração do próprio acontecimento. Épreciso que a vida seja um dado pa ra que se possa acredi tar sua possibilid ade ne- cessária.

biológic as só têm

Os o rganismos dos seres vivos são capazes d e alterações de estrutura ou de p erturbações de funções que, mesmo que n ão cheguem a destruí-los. podem comprometer a execução de ta* refas impostas pela her editariedade específica. M as a tarefa

pedfica do homem revelou*se como a invenção e a renovação de tarefas, cujo exercício requer ao mesmo tempo aprendiza- gem e iniciativa em um meio modificado pelos próprios resulta· dos desse exercício. As doenças do homem não são somente li- mitações de seu poder físico, são dramas de sua história. A vida humana é uma existência, um scr-af para um devir não preor- denado, na obsessão de se u fim. Portanto, o h omem é aberto à doença não por uma condenação ou por uma sina, mas por sua simples presença no mundo. Sob esse aspecto, a saúde não é de modo algum uma exigência de ordem econômica a ser valoriza· da no enquadramento de uma legislação, ela é a unidade es pon· tãnea das condições de exercício da vida. Esse exercício, no qual se fu ndamentam todos os outros exercícios, funda como eles e contém como eles o risco de insucesso, risco do qual ne- n hu m status de vida socialmente n ormalizada pode pr ese rv a r o indivíduo. O seguro-doença, inventado e institucionalizado pelas sociedades indus triais, e ncon tra sua justificati va no pro- jeto de propiciar ao homem, certo da compensação de deficits econômicos eventuais, confiança e audácia na aceitação de ta· refas que comportam sempre, em algum grau, um risco para a

es·

Oeorges Canguilhem

vida. Convém, então, trabalhar hoje para curar os homens, de, vido ao medo de, eventualmente, ter de se esmerar em curar, sem garantia de sucesso, doenças cujo risco é inerente ao goz.o da saúde. 20

A esse respeito, podemos achar surpreendente que a tese de Kurt Goldstein, desenvolvida em Aufbau des Organismus, 21 te, nha tido tão pouca repercussão fora dos círculos filosóficos in, fluenciados pelos trabalhos de Maurice Merleau,Ponty. Talvez porque o próprio Goldstein tenha apresentado sua tese como epistemologia da biologia, mais do que como filosofia da cera, pêutica. E, no entanto, nas últimas páginas da obra, a arividade do médico é aproximada à do pcdagogoY Goldstein formou os

2°Cf. :u reflexões do professor P. Cornil!ot, "Quacre vérirés .sur la santé", in

Francs-tireusdela médedne (Autremell!, n!!9,1977). O autor moma que a no·

ção de saúde absoluta está em contradição com a dinâmica própria a todos os ~istemasbiológicos e que, por conseguinte, a saúde relativa é um estado de equilíbrio dinâmico instável."A saúd e relativa permanece um estado aparen, f e, não trazendo nenhunta garantia quanto à evolução muda eventual de pro· cessos patológicos que esc~pam à vigilância dos mecanismos naturais de luta contra a agressão, a infecção ou a despersonalização, no sentido biológico ou psicológico do tenno" (p. 234).

Em Hisrmre eles expressicns populaires relatives à I'anacomie, à la physiologie et à la

médecine (Paris, Masson, 1892), E. Brissaud escreve: "A saúde mais floresce i\· te nlio pressagia a mais longa vida. É inútil evitar a~ falras de higiene, preser· var-se das imprudências e sobrerudo dos vícios que aceleram a velhice, pois, apesar de tudo, a doença sobrevém. Um de nossos mestres- hipocondríi~eo,é verdade- nãodefiniu a saúde como ~umestado precário, transitório, que não

pressagia nada de bom?"(p. 93-94). Disso podemos concluir que o Dr. Knock

era mais velho que Jule~Romains.

21Publicada em 1934, essa obra foi rraduzida em francês sob o tírulolAstn«:, ture de l'organisme (Paris, Oallimard, 1951). Devemos lamentar a ausência de uma reimpressão nos dias átuais. 22p . 429 da tradução francesa.

'

~istemas

esc~pam

Jule~

~um

a~

hipocondríi~eo,

Escritos sobre a medicina

65

conceitos de comportamento ordenado e de comportamento catastrófico a partir de observações relativas às condutas do ho, mem acometido de lesões cerebrais. Um organismo saudável compóe com o mundo circunvizinho, de maneira a poder rea!i, zar todas as suas capacidades. O estado patológico é a redução da latitude inicial de intervenção no meio. O empenho ansioso para evitar as siruações geradoras de comportamento catastró, fico, a tendência àsimples conservação de um resíduo de poder é a expressão de uma vida em perda de "responsividade". Se en, tendermos por cura o conjunto dos processos pelos quais o or, ganismo tende a superar a limitação de capacidades à qual a doença o obrigou, será preciso admitir que curar é pagar com esforços o preço de um atraso da degradação. "Com freqüência, segundo as modificações provocadas pela doença, o doente se encontra diante de uma alternativa; ele pode escolher um es, treitamento do meio, c assim sofrer uma perda de liberdade, ou então escolher um estreitamento men or, mas, em contraparti· da, assumir um sofrimento maior. Se o doente é capaz de supor, tar um sofrimento maior, suas possibilidades de agir aumentam; seu sofrimento diminuiria graças à terapêutica médica, mas suas possibilidades de agir diminuiriam ao mesmo tempo." 23 Nessas condições, qual pode ser a atitude do médico, conse, lheiro ou guia? Goldsrein anuncia, aqui, as questões às quais os trabalhos de Balint deram uma notoriedade talvez menos fun, damenrada. O médico que se decide a guiar o doente sobre o caminho difícil da cura "só estará em condições de fazê,lo se ti, ver a profunda convicção de que não se trata, na relação médi, co,paciente, de uma situação baseada unicamente em um co, nhecimemo do tipo da causalidade, mas sim de um debate en,

2Jlbid.• p. 360.

66

Georges Canguilhem

tre duas pessoas das quais uma quer ajudar a outra a adquirir ~ma estruturação tão conforme quanto possível àsua essência. E por realçar a relação existente entre médico e paciente que o ponto de vista médico moderno se opõe, de modo mais nítido, àquele dos médicos do final do último século, cujos hábitos de pensamento eram pró prios às ciências físicas". 2+

Poré m, mais do que se surpre ende r, é preciso buscar com, preender. A indiferença ou a hostilidade da grande maioria dos médicos para com as questões que lhes são formuladas, por meio de a)guns movimentos de contestação interiores à sua

profissão, quanto ao abandono de sua vocação para curar em benefício de ta refas regulamenta das de descoberta das pista s,

de tr at amento c de controle, pode ser explicada pelas

seguir. Nada é mais difundido e mais rentável, nos dias de hoje, do que uma proclamação anti-x. Foi a antipsiquiatria quem deu a partida, e a antimedicalízação a seguiu. Muito antes das exor,

tações de Ivan Illich

zação de sua saúde, à autogesrão de sua cura e à reivindicação de sua morte, as repercussões da psicanálise e da psicossomáti·

ca, n o

idéia de uma conversão do doente, almejáve l e possível, em. seu próprio médico. Acreditou-se inventar quando, na realidade, se retomava o tema milenar do médico de si mesmo. 25 Como os tempos estão diflceis e os mercados, raros, uma quantidade cres,

cent e de pratican tes

eis aí o inimigo - se vangloria de obter o que ela recrimina como

negligência e falta por parte dos médicos. Disso decorre o apelo aos doentes decepcionados: venham nos dizer qué vocês que·

razões a

à recuperação pelos indivíduos da regulari-

nível de vu lgarização própri o à mídia, popularizaram a

de terapêuticas não científicas- a ciência,

24 Ibid., p. 361. 25 C(. Le médecin de so i-même, por E. Aziza-Sc h uster, Paris , PUF, 1971 .

~ma

Escritos sobre et medic ina

rem se cura r , com vocês, fa remos

67

o resto. Os argumentos evo ·

cados são por vezes tão ocos, tão vaidosamente peremptórios, que quase se chegaria a lamentar o apagamento progressivo dessa espécie de médicos, sobre os quais Goldstein disse que ti·

nham hábitos de pensamento próprios às ciências físicas. E

vê,se po r que a trivialidade con ceitual d os

autocura desvia muitos médicos, no entanto desconfortados em seu personagem de terapeuta frequentemente impotente, de dar sua adesão a uma ideologia tão bem-intencionada, mas muito pouco preocupada com a autocrítica.

propagandistas da

Tanto a antimedicina quanto a antipsiquiatria exploram a vantagem inicial de todas as peti ções de princípio. Suponha- mos o problema resolvido, façamos Brutus Césal.'. Pode aconte-

cer a Brutus sofrer dores tardias, violentas, quotidianas, sobre-

A contra-in-

formação médica o instruiu quanto aos sintomas da úlcera, ao efeito das emoções sobre as secreções hormonais. Ele ouviu fa- lar da epidemia de úlceras gástricas na população londrina du- rante os bomba rdeios da última guerra. Brmus irá primeiro con- sultar um psicotcrapeuta sobre suas dificuldades conjugais com Portia, o u correrá para consultar um radiologista? Enquanto es, pera decidir-se, será que ele adotará um regime alimentar res- trito e tomará sais de bismut o? Évisível, Brutus se tomou, à sua revelia, o espelho no qu al se refl etem e se confundem rostos de diferentes médicos. Aquele que queria liberaNe da tecnocra-

cia dos médicos encontra-se entravado nas redes de uma medi,

vindo periodicamente na região do estômago. 26

26 Um grande canccrologista de Toulousc, conhecido justamente por sua de- dicação generosa, porsua preocupação incansável quanto aos problemas pes- soais de seus doente.s, ensinava que, no que conceme à úlcer. de estômago, 0 diagnóstico podia ser feito por telefone.

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Georges Canguilh~m

cina ainda em busca de sua melhor textura. Brutus pode sair de- las indo ver um curandeiro.

Em suma, porque os médicos n eglige nciam indagar pacie n· temente a eve ntual afliç ão afetiva de se us clientes, preocupa· dos, por outro lado, com a atualidade de sua competência, será que se deve concluir por sua inferioridade em relação ao pri· meiro terapeuta que chegou prevalecendo-se da psicossomáti~ ca? Este último seria mais qualificado para obter a cura <te uma obesidade, a princípio consecutiva a comportamentos alimen- tares de compensação afetiva, mas doravame comandada por uma desregulação tireoidiana ou supra-renal? Em matéria de reducionismo em terapêutica, o psicologismo valeria mais do que o fi siologismo?

Suponhamos, então, resolvido o problema do tempo neces- sário a longas consultas terapêuticas, que equiva le ao problema da multiplicação inevitável e da remuneração de médicos for-

mados para esc utar a

preciso introduzir na formação hospitalar-universitária dos fu- turos médicos um ensino da participação "conviva)" e, con.se· qüentemente, dos testes e dos exames de aptidão para o conta· to humano? Será preciso resolver a dificuldade diferentemente, po r meio da criação de equipes de saúde, nas quais alguns médi- cos e um pessoal paramédico fortemente motivados se empe· nhem em recriar as relações dos indivíduos com o corpo, com o trabalho, com a coletividade? Es~ : so luç ões que, de bo m gra· do , se di zem de esquerda, estão ise ntas de todo conluio com uma ideologia de direita? O contato humano n ão se ~nsinanem se aprende como a fisiologia do sistema n eurovcgetativo. A fas· tar da profissão médica quem não fosse dotado para a participa- ção "conviva!" equivaleria a instituir um novo CTité~ode sele·

queixa embaraçada de seus clientes. Se rá

cncontrar~sc-ão

Es~ :

Canguilh~m

psicossomáti~

~nsina

CTité~o

Escritos sobre a medicina

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sa úd e, de en-

genheiros, outras se conten tando em ser contramestres. E, fi. nalmenre. é garantido que uma campanha sistemática de des- medicalização da saúde não venha a obter o resultado inverso ao seu objetivo? A o prometer um melho r uso individual de me- lhores condições coletivas de saúde, à imagem de uma reparti· ção mais eqüitativa das riquezas, será que se está seguro de não suscitar uma doença obsessiva da saúde? Éuma forma de doen· ça achar-se frustrado da saúde que se merece, pelo modo de exercício atual da medicina.

ção n ão igu alitária. Em uma equipe de traba lhad ores da cncontrar~sc-ão pessoas que têm uma respon sabilidade

***

Uma coisa é obter a saúde que se acredita merece r, o utra coi- sa é merecer a saúde que nos propiciamos. Neste último senti· do, a parte que o médico pode ter na cura consistiria, uma vez prescrito o tratamento exigido pelo estado orgânico, em ins-

truir o doente sobre sua responsabilidade, que não pode ser de-

de um novo estado de equilíbrio com as

solicitações do meio ambiente. O objetivo do médico, assim como o do educador, é o de tornar sua função inútil.

N ão parece indispensável celebrar sem discernim ento as vir· tudes de uma medicina selvagem para confirmar críticas evoca- das por algumas práticas do corpo médico civilizado. Mas pare- ce tet chegado o tempo de uma Crítica da razão médica prática que reconheceria explicitamente, na prova da cura, a necessá- •.-.a colaboração do saber experimental com o n ão-sabe r prop ul- sivo c:::sse a p;iori de oposição à lei da degradação, do qual a saú- de exprime um sucesso sempre reposto em questão. Por essa ra- zão, se uma pedagogia da cura fosse possível, ela deve ria com- portar um equiva lente ao que Freud c ha mou "prova de realida-

legada , n a conquista

70

Georges Cl'lngu ilhem

de". Essa pedagogia deveria tender a obter o reconhecimento, pelo sujeito, do fato de que nenhuma técnica, nenhuma insti- tuição, atuais ou por advir, lhe assegurarão a in tegridade garan - tida de seus poderes de relação com os homens e com as coisas.

A vida do ind ivíduo é, desde a origem, redução dos poderes da

vida. Porque a saúde n ão é uma constante de satis(ação, mas o a

priori do pode r

do para do minar pe ri gos

n ão é a saúde anterior . A

rar não é retomar ajuda o doente em sua busca de um estado de menor renúnc ia possível, liberando-o da fixação ao estado an - terior.

Um d os últimos tex tos de F. Scott Fitzgerald, La Fêlure, co- meça com as seguintes palavras: "Toda vida é, bem entendido, "

um processo de demolição

Algumas linhas adiante, o autor

acresce ma: "A marca de uma inteligência de primeiro plano é que ela é capaz de se fixar em duas idéias contraditórias, sem

por isso pe rder a possibil idade de fun cionar. D ever-se-ia, por exemplo, poder compreen der que as coisas são se m esperança

e , todavia, e star decidido a m udá-las." 27

Aprender a curaré aprender a conhecer a contradição entre

a esperança de um dia e o fracasso, no final, sem dizer não à es- perança de um dia. Inteligência ou simplicidade?

d e d o min a r s it uações p e ri gosas, esse po d e r é usa-

sucessivos. A saúde, d epo is d a cura ,

consciência lúcida do fa t o de que cu-

O problema das regulações no organismo e na sociedade

Q ua ndo meu amigo Pierre-Ma xi me Sch uhl -ne pediu para