Desa Sembungharjo

41 Titik Priyati 0000073985106 V

Dusun Gangin
42 Yahmi 0000575570125 V
Dusun Wadak rt 5/rw 8 Karangharjo
43 Sahli 0000575624902 V
Dusun Bogoraji RT.2/RW.7 Karangharjo
44 Marni 0000575187467 V
Dusun Lodran RT.2/RW.6 Karangharjo
45 Suhadak 000073684574 V
Dusun Muningan rt2/rw6 Pulokulon
46 Siti Mutoharoh 0001529002361 V
Dusun Krajan rt3/rw2 Jambon
47 Sumiyati 0000576792088 V V
Dusun Muningan rt4/rw6 Pulokulon
48 Sariyem 0000575703167 V
Dusun Legundi rt3/rw5 Karangharjo
49 Tarmoedji 0000073846528 V
Dusun Kembangan 3/7 Pulokulon
50 Mardliyah 0001529873572 V
Dusun Kembangan 3/7 Pulokulon
51 Suparti 0000575288076 V
Dusun Kayen 1/1 Pojok
52 Muhamad 0000575267466 V

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Pulokulon II

dr. Rina Kartini

NIP.19810421 200907 2 001
 081329947590 41
089503001102 1637 42
085227207596 91 43
3250 44
081226310400 3159 45
082328875610 46
085201374442 47
089529983395 48
081228184621 49
081328147424 50
082148522320 51
085226167834 52

###

ahui,
mas Pulokulon II

Kartini
00907 2 001
DAFTAR ANGGOTA PROLANIS "MULIA SEHAT"
EHAT" DAFTAR ANGGOTA PROLANIS "M
PUSKESMAS PULOKULO
Tanggal K:
Ketua Ke : Bu Suparmi Sembungharjo

PROLANIS
NO NAMA ANGGOTA
NO KARTU BPJS
PROLANIS DMHIPERTENSI
ALAMAT PASIEN
Dusun Gade
1 Abdul Azis 000057567 V RT.1/RW.3
Desa Pojok
Agustinus 000007392 Dusun
2 V V Jambon Desa
Riyono Karangharjo
Dusun
3 Asminah 000057411 V V Tawang
RT.6/RW.8
Dusun
Desa Jambon
4 Asminah 000057586 V Bogoraji
RT.1/RW.7
Desa
Karangharjo
5 Buchori 000007398 V V Sembungharj
o
Dusun Krajan
6 Darto 000007398 V V RT.4/RW.1
Karangharjo
Dusun
7 Dasiyem 000057590 V Bogoraji
Karangharjo
Dusun Keben
8 Harmi 000057595 V V RT.5/RW.8
Desa
Dusun gade
Mangunrejo
9 Harni 000057585 V RT.7 / RW.7
Pojok
Dusun
10 Harti 000057594 V V Wadak
RT.6/RW.6
Dusun
Karangharjo
11 Jasmin 000057581 V Wadak
RT.2/RW.8
Dusun Gade
Karangharjo
12 Harni 000057552 V RT.5/RW.3
Pojok
Dusun Pulo
13 Karjono 000007375 V V RT.5/RW.4
Desa
Desa
Pulokulon
14 Kasiyem 000143860 V V Pulokulon
Dusun Pulo
RT.4/RW.3
15 Kusmi 0000576041668 V Desa
Pulokulon
Dusun
16 Marmo 000185154 V V Jambon
RT.1/RW.2
Desa
Desa Gangin
17 Masrikin 000057419 V V Karangharjo
Dusun
18 Muksin 0000574067878 V Tawang
RT.5/RW.8
Dusun
Desa Jambon
19 Murni 0000576337004 V Jambon
RT.6/RW.2
Dusun
Karangharjo
20 Narti 0000575147834 V Banjardowo
RT.1/RW.5
Dusun
Sembungharj
21 Ngani 000057505 V Jambon
o
RT.6/RW.2
Dusun
Karangharjo
22 Parjan 0000575116762 V Templek
RT.1/RW.3
Desa
Desa Jambon
23 Rafiatun 0000575046483 V Jetaksari
Pulo
Dusun
24 Ramelah 000007392 V V Jambon
RT.2/RW.2
Dusun
Desa
25 Riniyati 000057479 V V Kembangan
Karangharjo
RT.6/RW.8
Desa
Desa
26 Roesipin 000007384 V V Pulokulon
Pulokulon
Dusun
27 Rohmah 000102301 V V Kembangan
Utara
Dusun
RT.5/RW.7
28 Rusmi 0000575423638 V Kalongan
Desa
RT.1/RW.6
Pulokulon
29 Siswo 000057403 V V
Dusun
Desa Jambon
Suhadi Pendem
RT.1/RW.7
Siti Dusun Pulo
Desa Jambon
30 000057467 V RT.9/RW.3
Fatimah Desa
 Dusun
31 Soepijo 000007384 V Mangsulan
RT.4/RW.4
Sri Desa
Jambon
32 0001424806525 V Karangharjo
Nuryanti
Dusun
33 Sriyatun 000057541 V V Kalongan
RT.4/RW.6
Desa
Desa Jambon
34 Sugiharto 000007384 V V Karangharjo
Dusun Kepoh
35 Suharmi 000057577 V V RT.1/RW.4
Desa
Dusun Sode
Karangharjo
36 Suharni 000057585 V RT.7/RW.7
Jetaksari
Dusun Keben
37 Suhartini 000057635 V RT.5/RW.8
Desa
Dusun
Mangunrejo
38 Sujono 000057476 V Senggot
RT.3/RW.10
Dusun
Desa Jambon
39 Sulastri 0000575074631 V Senggot
RT.2/RW.10
Dusun
Desa Jambon
40 Sulijem 000007384 V Jambon
RT.6/RW.2
Dusun Kayen
Karangharjo
41 Sulipah 0000575552733 V RT.5/RW.1
Pojok
Dusun
42 Suparman 0000575393556 V Lodran
RT.5/RW.6
Desa
Desa
43 Suparmi 000007363 V V Sembungharj
Karangharjo
o
Mangunrejo
44 Suparmi 000057583 V RT.2/RW.9
Desa
45 Supatmi 000057510 V Jetaksari
Tawang
46 Suratin 0000575296514 V RT.5/RW.8
Jambon
Dusun
47 Suti 0001851542199 V Jambon
RT.1/RW.2
Dusun
Desa
48 Solikin 000057679 V Ngemplak
Karangharjo
RT. 3/RW.7
Dusun
Sembungharj
49 Suwarti 0000575169963 V Jambon
o
RT.2/RW.2
Dusun
Desa
50 Suwati 000181519 V Bogoraji
Karangharjo
Desa
Titik Desa
Karangharjo
51 000007398 V Sembungharj
Priyati o
Dusun
52 Yahmi 0000575570125 V Gangin
Dusun
53 Sahli 000057562 V Wadak rt
5/rw 8
Dusun
Karangharjo
54 Marni 000057518 V Bogoraji
RT.2/RW.7
Dusun
Karangharjo
55 Suhadak 000073684 V Lodran
Siti RT.2/RW.6
Dusun
Karangharjo
56 Mutoharo 000152900 V Muningan
h rt2/rw6
Dusun Krajan
Pulokulon
57 Sumiyati 000057679 V V rt3/rw2
Jambon
Dusun
58 Sariyem 000057570 V Muningan
rt4/rw6
Dusun
Pulokulon
59 Tarmoedji 0000073846528 V Legundi
rt3/rw5
Karangharjo

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Pulo

dr. Pungki Adhita P

NIP.19730716 200604 1 0
PROLANIS "MULIA SEHAT"
AS PULOKULON II

NO TELP
PASIEN /
KELUARGA NO MRRTANDA TANGAN
Tekanan Darah TB BB
PASIEN
085727037361 2540 1 1
085290262428 498 2 2
082322240854 1739 3 3
085291955970 1310 4
081326311732 438 5 1
081390464010 2146 6 #REF!
087717326787 7
085640350708 340 8 #REF!
081226140978 37 9
081288826371 2498 10 #REF!
085201721483 134 11 #REF!
081226140978 919 12
085225760720 585 13 1
085329200669 2067 14 #REF!
085291194172 2685 15 #REF!
085310177311 2574 16 #REF!
082325173112 2736 17
081219584808 1425 18 #REF!

19 #REF!
085875912201 20 #REF!
085773942249 85 21 #REF!
08122525077 99 22 #REF!
08132940 2884
3122 23
08574079 2297
9549 24 #REF!
085293237022 2751 25 #REF!
085291194172 398 26
085643512814 2192 27 1
08533045090 2754 28 #REF!
085327735976 2573 29 #REF!
081226223061 2488 30 #REF!
 08122699 362
6286 31 #REF!
082322660200 2037 32 #REF!
082325058678 2572 33 #REF!
081325611604 807 34 #REF!
082329256300 1321 35 #REF!
089503001102 36 #REF!
085292986612 1542 37
085325865125 1970 38 1
085211624503 266 39 2
082325368665 418 40 #REF!
087733025687 3155 41 #REF!
089651061498 2595 42 #REF!
081326091462 2412 43 #REF!
085357059608 2738 44 #REF!
085338168409 1961 45
089503001102 46 1
085693957572 2574 47
085713428599 860 48 1
085772233901 732 49
085713420994 3068 50 1
081329947590 51
089503001102 1637 52 1
085227207596 91 53
3250 54
081226310400 3159 55
082328875610 56
085201374442 57
089529983395 58
081228184621 59

engetahui,
uskesmas Pulokulon II

ngki Adhita P
716 200604 1 013
 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK PROLANIS "MULIA SEHAT"
PUSKESMAS PULOKULON II

PROLANIS
NO NAMA ANGGOTA NO KARTU BPJS PROLANIS DM
HIPERTENSI ALAMAT PASIEN
Dusun Gade RT.1/RW.3 Desa
1 Abdul Azis 0000575678158 V Pojok

Dusun Jambon Desa

2 Agustinus Riyono 0000073928891 V V Karangharjo

Dusun Bogoraji RT.1/RW.7 Desa

3 Asminah 0000575863885 V Karangharjo

Dusun Tawang RT.6/RW.8 Desa

4 Asminah 0000574119088 V V Jambon

Desa Sembungharjo
5 Buchori 0000073984713 V
Dusun Krajan RT.4/RW.1
6 Darto 0000073984847 V Karangharjo

Dusun Bogoraji Karangharjo

7 Dasiyem 0000575900155 V
Dusun Ngemplak Sembungharjo
8 Darwati 0000576340705 V
Dusun Keben RT.5/RW.8 Desa
9 Harni 0000575951578 V Mangunrejo

Dusun Gade RT.5/RW.3 Desa

10 Harni 0000575520052 V Pojok

Dusun Wadak RT.6/RW.6

11 Harti 0000575949611 V Karangharjo

Dusun Wadak RT.2/RW.8

12 Jasmin 0000575814284 V Karangharjo

Dusun Pulo RT.5/RW.4 Desa

13 Karjono 0000073752445 V Pulokulon

Dusun Kembangan Utara

14 Kasiyem 0001438606484 V RT.5/RW.7 Pulokulon

Dusun Pulo RT.4/RW.3 Desa

15 Kusmi 0000576041668 V Pulokulon
Dusun Jambon RT.1/RW.2 Desa
16 Marmo 0001851540952 V Karangharjo

Dusun Gangin RT.4/RW.5

17 Masrikin 0000574198738 V V Jetaksari

Dusun Jambon RT.6/RW.2

18 Murni 0000576337004 V Karangharjo

Dusun Templek RT.1/RW.3 Desa

19 Parjan 0000575116762 V Jambon

Dusun Mangsulan RT.4/RW.4

20 Partini 0000073845167 V Jambon

Dusun Jambon RT.2/RW.2 Desa

21 Ramelah 0000073928981 V V Karangharjo

Dusun Kembangan RT.6/RW.8

22 Riniyati 0000574798296 V Desa Pulokulon

Dusun Kembangan Utara

23 Rohmah 0001023010211 V RT.5/RW.7 Desa Pulokulon
 Desa Pulokulon
24 Roesipin 0000073844414 V V
Dusun Kalongan RT.1/RW.6 Desa
25 Rusmi 0000575423638 V Jambon

Dusun Pulo RT.9/RW.3 Desa

26 Siti Fatimah 0000574674557 V Pulokulon

Dusun Pendem RT.1/RW.7 Desa

27 Siswo Suhadi 0000574036053 V V Jambon

Gatak
28 Sri Wahyuni 0000073845325 V
Dusun Kalongan RT.4/RW.6 Desa
29 Sriyatun 0000575416798 V Jambon

Desa Karangharjo
30 Sugiharto 0000073845415 V
Dusun Kepoh RT.1/RW.4 Desa
31 Suharmi 0000575770599 V Karangharjo

Dusun Keben RT.5/RW.8 Desa

32 Suhartini 0000576359706 V Mangunrejo
Dusun Senggot RT.3/RW.10
33 Sujono 0000574762026 V Desa Jambon

34 Sukir 00000575161648 V
Dusun Senggot RT.2/RW.10
35 Sulastri 0000575074631 V Desa Jambon

Dusun Jambon RT.6/RW.2

36 Sulijem 0000073845628 V Karangharjo

Dusun Kayen RT.5/RW.1 Pojok

37 Sulipah 0000575552733 V
Dusun Lodran RT.5/RW.6 Desa
38 Suparman 0000575393556 V Karangharjo

Dusun Gatak Desa

39 Suparmi 0000073631665 V Sembungharjo

Mangunrejo RT.2/RW.9
40 Suparmi 0000575837403 V
Dusun Jambon RT.1/RW.2 Desa
41 Suti 0001851542199 V Karangharjo

Dusun Jambon RT.2/RW.2 Desa

42 Suwarti 0000575169963 V Karangharjo

Dusun Bogoraji Desa

43 Suwati 0001815195881 V Karangharjo

Gangin
44 Yahmi 0000575570125 V

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Pulokulon II
 dr. Pungki Adhita P
NIP.19730716 200604 1 013
MULIA SEHAT"

NO TELP PASIEN /
KELUARGA PASIEN TANDA TANGAN

082323667911
1
085290262428
2
085291955970
3
082134376342
4
081326311732
5
081390464010
6
087717326787
7
085326203780
8
085640350708
9
081226140978
10
081325444880
11
085201721483
12
085225760720
13
082323732465
14

15
085693957572
16
082325173112
17
085875912201
18
08122525077
19
081226996286
20

21

22
085643512814
23
 085291194172
24
08533045090
25
081226223061
26
085201930499
27
081228184621
MENINGGAL
082325058678
#VALUE!
081325611604
#VALUE!

#VALUE!
085292986612
#VALUE!
085325865125
#VALUE!

#VALUE!
085211624503
#VALUE!
082325368665
#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!
081326091462
#VALUE!
085357059608
#VALUE!
085693957572
#VALUE!

#VALUE!
089503001102
#VALUE!
089503001102
#VALUE!

Mengetahui,
TP Puskesmas Pulokulon II
 r. Pungki Adhita P
9730716 200604 1 013