Case Base Discussion

G1P0A0 HAMIL 37 MINGGU BELUM INPARTU DENGAN PEB JANIN

GANDA HIDUP PRESENTASI KEPALA – PRESENTASI BOKONG

Perceptor:

dr. Ratna Dewi Puspita Sari, Sp. OG

Koass:

Andrian Reza S, S. Ked

Annisa Abdillah, S.Ked
Grecia Ingrid Gultom, S.Ked
Jefri Sandika, S. Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
2018
 DAFTAR ISI

BAB 1 STATUS PASIEN

STATUS PASIEN...........................................................................................................1
BAB 2 TINJAUN PUSTAKA
2.1 Preeklampsia.................................................................................................13
2.2 Kehamilan Dengan Gemelli...........................................................................26
BAB 3
ANALISIS KASUS.......................................................................................................43
 BAB 1
STATUS PASIEN

1.1 STATUS OBSTETRI

Tanggal MRS : Sabtu, 18 Agustus 2018

Waktu Pemeriksaan : Pukul 17.15

I. Identitas
Nama Pasien : Ny. TL
Umur : 25 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Jawa
Golongan Darah :O
Alamat : Rajabasa

Nama Suami : Tn. SR

Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Golongan Darah :A
Alamat : Rajabasa
 2

II. Anamnesis
Anamesis didapatkan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Agustus
2018 pukul 12.00 di ruang kamar bersalin RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Bandar Lampung.

Keluhan Utama
Hamil cukup bulan dengan darah tinggi dan anak kembar

Riwayat Perjalanan Penyakit

Ibu G1P0A0 merasa hamil cukup bulan datang dengan keluhan mulas­

mulas   sejak   3   hari  SMRS.  Mulas­mulas   dirasakan   dari   perut   dan

menjalar ke pinggang. Mulas dirasakan sering dan saat ini sudah tidak

dirasakan lagi. Pasien juga mengeluhkan memeiliki darah tinggi sejak

kehamilan ini dan tidak dimiliki sebelumnya. Pasien juga rutin kontrol

ke dokter selama kehamilan dan dikatakan anak didalam kandungannya

kembar.   Pasien   tidak   pernah   merasa   pandangan   kabur,   nyeri   kepala,

nyerri pada ulu hati, dan bengkak pada tubuh. Riwayat  keluar lendir

darah, riwayat trauma pada kehamilan (­), riwayat demam (­), riwayat

keputihan   (­),   riwayat   keluar   air­air   (­).     Pasien   masih   merasakan

gerakan janinnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

Riwayat Pekerjaan
Tidak ada yang berkaitan dengan zat-zat berbahaya.
 3

Riwayat Pribadi
Pasien tidak merokok, minum minuman beralkohol maupun
mengonsumsi obat-obatan. Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi
makanan maupun obat-obatan.

Riwayat Kontrasepsi
Pasien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah satu kali sejak usia 24 tahun.

Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Jumlah : 3-4 kali ganti pembalut
Lamanya : 6-7 hari
HPHT : 1 Desember 2017
TP : 8 September 2018

Riwayat Kehamilan
Hamil ini.

Riwayat Operasi
Tidak ada riwayat Operasi pada pasien.

Riwayat Antenatal
Pasien selama hamil memeriksakan kehamilannya pada trimester 1 (1x),
trimester 2 (1x), dan trimester 3 (2x).
 4

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Status General
a. Kepala

Bentuk :
Normosefal
kepala
Mata  : Konjungtiva   anemis   (­/­),  sklera
ikterik      (­/­), eksoftalmus (­/­)
Telinga  : Normotia,   deformitas   (­),   nyeri
tekan   tragus   (­),   nyeri   tekan
mastoid (­), sekret (­)
Hidung  : Pernafasan   cuping   hidung   (­),
sekret   (­),   septum   deviasi(­),
mukosa hiperemis (­)
Bibir : Simetris,   sianosis   (­),   mukosa
lembab (­)
Mulut  : Tonsil   tenang   T1­T1,   faring
hiperemis (­), uvula ditengah
b. Leher

Bentuk   : Simetris 
KGB : Tidak teraba pembesaran
Trakhea : Lurus di tengah
 5

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

c. Thoraks

Dinding dada :
Simetris 

Paru – paru : Gerakan   kedua   hemitoraks

simetris   saat   inspirasi   dan
ekspirasi,   tidak   ada   hemitoraks
yang   tertinggal,   vokal   premitus
hemitoraks   sama,   krepitasi   (­),
nyeri   tekan   (­),   suara   nafas
vesikuler,   ronki   (­/­),  Wheezing
(­/­)
Jantung  :  Bunyi   jantung   I­II   regular,
murmur (­), gallop (­)
d. Abdomen  :  Tampak   cembung,   tanda   radang
(­), Striae gravidarum (+), defans
muskuler   (­),   nyeri   tekan   (­),
bising usus (+)
e. Ektremitas  :  Akral   hangat   pada   ujung   jari
tangan dan kaki, oedem tungkai
(­)

Status Obstetrik
a. Pemeriksaan Luar

Leopold 1 : TFU  43   cm   (3   Jari   dibawah   proc.

Xyphoideus)
Leopoid 2 : Memanjang­memanjang, puka­puki
Leopold 3 : Kepala­bokong, belum masuk PAP
Leopold 4 : 5/5 konvergen
HIS : negatif
 6

DJJ : 140x/menit, 149x/menit
TBJ : 4650 g
Inspekulo : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam : Portio lunak, pembukaan kuncup, H II, Ketuban

dan penunjuk belum dapat dinilai

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap
Parameter Hasil Interpretasi
Hb 9,5 g/dL ↓
Leukosit 7800/uL N
Eritrosit 4,3 juta/uL N
Ht 29% ↓
Trombosit 254000/uL N
MCV 69 fL ↓
MCH 22pg ↓
MCHC 32 g/dL N
Eosinofil 0% ↓
Batang 0% ↓
Segmen 71% N
Limfosit 23% ↓
Monosit 6% N
LED 40mm/jam ↑
CT 10 menit N
BT 2 menit N
SGOT 48 U/L ↑
SGPT 20 U/L N
Ureum 31mg/dL ↑
Creatinin 0,88 mg/dL N
LDH 478 IU/L ↑
 7

Urin Lengkap

Parameter Hasil Interpretasi

warna kuning N
kejernihan jernih N
berat jenis 1.010 N
leukosit 25 leu/uL +
nitrit + +
protein 500 +3
glukosa - N
keton - N
urobilinogen - N
bilirubin - N
darah samar 10 +
leukosit 3-5 ↑
eritrosit 2-3 ↑
epitel 1-2 ↓
bakteri - N
kristal - N
silinder - N
Lain-lain - N

V. Resume
Ibu G1P0A0 hamil 36-37 minggu dengan keluhan mulas­mulas sejak 3

hari  SMRS.  Mulas­mulas   dirasakan   dari   perut   dan   menjalar   ke

pinggang. Mulas dirasakan sering dan saat ini sudah tidak dirasakan lagi.

Pasien  juga mengeluhkan  memeiliki  darah  tinggi  sejak  kehamilan  ini

dan   tidak   dimiliki   sebelumnya.   Pasien   juga   rutin   kontrol   ke   dokter

selama kehamilan dan dikatakan anak didalam kandungannya kembar. 

Pemeriksaan fisik didapatkan : keadaan umum tampak sakit sedang,

kesadaran kompos mentis, TD 160/100 mmHg, nadi 80 x/menit, RR 20
x/menit, suhu 36,2 0C. pemeriksaan fisik kepala, leher, thorax, abdomen,
dan ekstremitas dalam batas normal. Pemeriksaan obstetrik luar
didapatkan : TFU 3 jari diatas processus xiphoideus dan pusat (43 cm),
 8

memanjang-memanjang, puka-puki, kepala belum masuk PAP,

penururan 5/5, HIS negatif, DJJ I 140x/menit DJJ II 149x/menit, TBJ
4650g. VT : Portio lunak, pembukaan kuncup, H II, Ketuban dan
penunjuk belum dapat dinilai.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai Hb menurun yaitu 9,5g/dL,

Ht menurun 29%, MCV menurun 69 fL, MCH menurun 22 pg, limfosit

menurun 23%, nilai LED meningkat 40mm/jam, nilai SGOT meningkat

48   U/L,   ureum   meningkat   31   ,g/dL,   dan   LDH   meningkat   478   IU/L.

Sedangkan   pada   pemeriksaan   urin   lengkap   didapatkan   leukosit   25

leu/uL, protein +3, Nitrit +, darah samar +, leukosit 3­5 /LPB, eritrosit

meingkat 2­3/LPB, dan epitel  yang menurun 1­2/LPB.

VI. Diagnosis
G1P0A0 Hamil 36-37 minggu belum Inpartu dengan PEB, Janin Ganda
Hidup Presentasi Kepala – Presentasi Bokong

VII. Tatalaksana
Tatalaksana Obstetrik
 Observasi TTV, DJJ, His
 R/ Ekspetatif

Tatalaksana Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm
 MgSO4 40% 10cc (initial dose)  MgSO4 40% 6gr/6 jam
(maintenance)
 Nifedipin 3x10 mg, p.o
 Dexametason 2x10 mg IV

VIII. Prognosis
 9

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia

IX. Follow Up
19 Agustus S/ -
2018
08.00 WIB O/ St. Present 10
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 154/98 mmHg
Nadi : 89 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,1 0C

St. Obstetri
PL: TFU 43 cm, memanjang­memanjang, puka­puki, 
persentasi kepala­presentasi bokong, 5/5, his (­), djj I 138 / 
menit DJJ II 145X/menit,  TBJ 4650 g.  

Inspekulo : tidak dilakukan.

VT : Portio lunak, pembukaan kuncup, H II, Ketuban dan

penunjuk belum dapat dinilai

A/
G1P0A0 Hamil 36-37 minggu belum inpartudengan PEB
JGH preskep-presbo

P/
1. Observasi TTV, DJJ, His
2. MgSO4 40% 10cc (initial dose)  MgSO4 40%
6gr/6 jam (maintenance)
3. Nifedipin 3x10 mg, p.o
4. Dexametason 2x10 mg IV
5. Tirah Baring
20 Agustus S/ Pasien mengeluh pandangan kabur dan nyeri ulu hati
2018
09.00 WIB O/ St. Present
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,10C

St. Obstetri
PL: TFU 43 cm, memanjang­memanjang, puka­puki, 
persentasi kepala­presentasi bokong, 5/5, his (­), djj 132 / 
menit, TBJ 4650 gram  
 11

BAB 2
TINJAUN PUSTAKA

2.1 Preeklampsia

2.1.1 Definisi
Hipertensi dan proteinuria yang didapat setelah umur kehamilan 20 minggu.

2.1.2 Klasifikasi Hipertensi Dalam Kehamilan

1. Hipertensi Kronik
Hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan, dibawah umur kehamilan 20

minggu, dan menetap setelah 12 minggu pasca persalinan.

2. Preeklampsia-Eklampsia
Preeklampsia adalah hipertensi dan proteinuria yang didapatkan setelah umur

kehamilan 20 minggu dan menghilang 12 minggu pasca persalinan, sedangkan

eklampsia adalah kelanjutan dari preeclampsia berat yang disertai dengan

kejang.
3. Hipertensi Kronik dengan Superimposed Preeklampsia
Hipertensi kronik yang disertai dengan proteinuria.
4. Hipertensi Gestasional
Timbulnya hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai dengan proteinuria

hingga 12 minggu pasca persalinan. Bila hipertensi menghilang setelah 12

minggu persalinan, maka dapat disebut dengan hipertensi transien.

2.1.3 Faktor Resiko

a. Faktor yang berhubungan dengan riwayat penyakit dahulu dan riwayat

penyakit sekarang
1. Riwayat preeklampsia sebelumnya
2. Hipertensi kronik
3. Penyakit ginjal
4. Obesitas
5. DM gestasional, DMT1
6. Antifosfolipid antibodies dan hiperhomosisteinemia
7. Usia ekstrim (terlalu muda atau terlalu tua)
b. Faktor yang berhubungan dengan kehamilan
 12

1. Mola hidatidosa
2. Kehamilan multiple
3. ISK pada kehamilan
4. Hidrop fetalis

2.1.4 Patogenesis
Penyebab terjadinya hipertensi dalam kehamilan masih belum jelas hingga kini.

Berikut terdapat teori-teori tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan :

1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Pada kehamilan normal, uterus dan plasenta mendapat aliran darah dari cabang-

cabang a.uterina dan a.ovarica. kedua pembuluh darah tersebut akan menembus

myometrium menjadi a.arkuata dan bercabang menjadi a.radialis yang akan

menembus endometrium menjadi a.basalis sehingga bercabang menjadi a.

spiralis. Pada kehamilan normal, invasi trofoblas ke dalam lapisan otot

a.spiralis yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut menjadi

terdilatasi. Distensi dan vasodilatasi lumen a.spiralis menyebabkan penurunan

tekanan darah, penurunan resistensi vaskular, dan peningkatan aliran darah

uteroplasenta sehingga janin mendapatkan aliran darah yang cukup dan perfusi

jaringan juga meningkat untuk menjamin pertumbuhan janin. Proses ini

dinamakan remodeling a.spiralis.

Pada hipertensi dalam kehamilan, tidak terjadi invasi trofoblas pada a.spiralis

dan jaringan matriks sekitarnya sehingga a.spiralis menjadi kaku dan keras,

tidak memungkinkan untuk distensi dan vasodilatasi. A.spiralis menjadi

vasokonstriksi dan gagal remodeling sehingga aliran uteroplasenta menurun

dan dapat menyebabkan hipoksia dan iskemia plasenta bahkan menghambat

pertumbuhan janin.
2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
Pada hipertensi dalam kehamilan, telah terjadi kegagalan remodeling a.spiralis

sehingga plasenta mengalami iskemia dan hipoksia yang akan menghasilkan

oksidan (radikal bebas), yaitu radikal hidroksil yang sangat toksik, khususnya

terhadap membran sel endotel pembuluh darah. Radikal hidroksil akan merusak
 13

pembuluh membran sel yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh

menjdai proksida lemak. Peroksida lemak ini selain dapat merusak membran

sel, juga akan merusak nukleus, dan protein sel endotel. Sel endotel yang rusak

akan menyebabkan :
 Gangguan metabolism prostaglandin
 Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami

kerusakan. Agregasi trombosit memproduksi tromboksan A2 sebagai

suatu konstriktor yang kuat.

 Perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus.
 Peningkatan permeabilitas kapiler.
 Peningkatan produksi bahan-bahan vasopressor, yaitu endotelin. Kadar

NO (dilatator) menurun, sedangkan endotelin (vasokonstriktor) akan

meningkat.
 Peningkatan faktor koagulasi.
3. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
Pada perempuan hamil normal, respon imun tidak akan menolak adanya hasil

konsepsi karena adanya Human Leukocyte Antigen Protein G (HLA-G) sebagai

modulator respon imun. HLA-G pada plasenta juga dapat melindungi trofoblas

janin dari lisis oleh sel NK, mempermudah invasi trofoblas ke desidua ibu.

Pada hipertensi dalam kehamilan, HLA-G pada desidua daerah plasenta

jumlahnya berkurang sehingga menghambat invasi trofoblas. Invasi trofoblas

yang terhambat dapat menyebabkan kegagalan remodeling a.spiralis.

4. Teori adaptasi kardiovaskulatori
Pada kehamilan normal, pembuluh darah refrakter (tidak peka) terhadap bahan-

bahan vasopressor atau dibutuhkan vasopressor lebih tinggi. Hal ini akibat dari

perlindungan oleh sintesis prostaglandin pada sel-sel endotel pembuluh darah.

Prostaglandin ini merupakan prostasiklin. Pada hipertensi dalam kehamilan,

daya refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasokonstriktor menjadi

menghilang dan terjadi peningkatan kepekaan terhadap vasopressor sehingga

akan menjadi hipertensi yang terjadi mulai pada usia kehamilan 20 minggu.
5. Teori genetik
 14

Genotip ibu menentukan terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Ibu yang

mengalami preeclampsia, anak perempuannya 26% akan preeclampsia, dan 8%

menantu akan mengalami preeclampsia.

6. Teori defisiensi gizi

Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa kekurangan gizi, seperti

kekurangan kalsium dapat meningkatkan terjadinya preeclampsia / eklampsia.

Tetapi, minyak ikan yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh dapat

menurunkan resiko hipertensi dalam kehamilan dengan cara mengahmbat

produksi tromboksan, menghambat aktivasi trombosit, dan mencegah

vasokontriksi pembuluh darah.

7. Teori inflamasi
Inflamasi yang terjadi akibat dari lepasnya debris trofoblas di dalam sirkulasi

darah hal ini merupakan bagian dari proses apoptosis dan nekrosis trofoblas

akibat reaksi stress oksidatif. Pada hipertensi dalam kehamilan, hal ini terjadi

secara berlebihan akibat dari peningkatan stress oksidatif. Makin banyak sel

trofoblas plasenta, misalnya pada plasenta besar, hamil ganda, maka stress

oksidatif dapat meningkat. Hal ini terjadi sebagai respon inflamasi yang akan

mengaktivasi sel endotel dan sel makrofag/granulosit sehingga terjadi reaksi

sistemik inflamasi yang menimbulkan gejala-gelaja preeclampsia.

2.1.5 Patofisiologi

No Perubahan Normal Preeklampsia Keterangan

(disbanding (dibanding hamil
tidak hamil) normal)

1 Cardiac output ↑ ↑ Pada hamil normal,

 15

ketika resistensi perifer

belum meningkat

2 Volume darah ↑ ↓ Hipovolemia pada

preeklapsia terjadi
karena vasokontriksi
menyeluruh dan
peningkatan
permeabilitas vaskuler.

3 Resistensi perifer ↓ ↑ -

4 Aliran darah ke: -

a. Utero plasenta a. ↓
b. Ginjal ↑ b. ↓
c. Otak c. =
d. Hepar d. =
5 Berat badan ↑ ↑ -

6 Edema 40% ada edema 60% hamil dengan Peningkatan BB 0,57

HTN, 80% himil kg/minggu  resiko
dengan HTN dan preeclampsia. Edema
proteinuria tidak dipakai lagi
sebagai kriteria,
kecuali edema
anasarka.

7 Sel darah ↑ Sama, deformitas -

meningkat

8 Hemokonsentrasi Hemodilusi Hemokonsentrasi Akibat : hipovolemia,

tinggi ekstravasasi albumin,
CVP, dan PCWP
meningkat

9 Viskositas darah ↓ ↑ Pada PEB akibat :

hipovolemia dan
peningkatan resistensi
perifer.

10 Hematokrit ↓ ↑

11 Elektrolit ↓ Sama Kecuali preeclampsia

diberi diuretic dosis
tinggi, restriksi garam,
infus oksitoksin

12 Keseimbangan asam basa - - Pada preeclampsia

dengan hipoksia dapat
terjadi gangguan
keseimbangan asam-
basa. Pada kejang
ekslampsia : kadar
bikarbonat menurun
karena asidosis laktat,
dan hilangnya
karbondioksida.

13 Natrium dan kalium Disesuaikan Sama -

dengan cairan
tubuh

14 Protein serum dan plasma ↓ Bertambah -

menurunnya
 16

15 Lipid plasma Hyperlipidemia Bertambah -

hiperlipidemianya

16 Asam urat dan kreatinin ↓ ↑ Akibat hipovolemia

dan peningkatan
permeabilitas vaskular

17 Koagulasi dan fibrinolysis - Trombositopenia, -

peningkatan FDP,
penurunan anti
thrombin III

2.1.6 Diagnosis
a. Anamnesis
1. Gejala : nyeri kepala, gangguan visus, rasa panas di muka, dyspnea,

nyeri dada, mual, muntah, kejang.

2. RPD : HTN dalam kehamilan, penyulit pada pemakaian kontrasepsi

hormonal, penyakit ginjal, dan ISK.

3. RPK : ditanyakan riwayat kehamilan dan penyulitnya pada ibu dan

saudara perempuannya.
4. Riwayat gaya hidup : keadaan lingkungan sosial, apakah merokok, dan

minum alkohol.

b. Pemeriksaan fisik
1. Kardiovaskular : evaluasi tekanan darah, suara jantung, pulsasi perifer.
2. Paru : auskultasi untuk mencari adanya edema paru.
3. Abdomen : palpasi untuk menentukan adanya nyeri pada hepar, evaluasi

keadaan rahim, dan janinnya.

4. Reflex : adanya klonus.
5. Fundoskopi : untuk menentukan adanya retinopati derajat I-III.

c. Pemeriksaan penunjang

Tabel Tes Diagnostik

No Tes Diagnostik Penjelasan

1 Hb dan Ht Peningkatan Hb dan Ht berarti :

a. Hemokonsentrasi
b. Gambaran beratnya
hipovolemia
c. Menurun jika adanya
hemolysis
2 Morfologi sel darah merah pada ADT Untuk menentukan:
 17

a. Adanya
mikroangiopatik
hemolitik anemia
b. Morfologi abnormal
eritrosit : Sizositosis
dan sferositosis
3 Trombosit Trombositopenia  PEB

4 Kreatinin serum, Asam urat serum, Peningkatan menggambarkan :

Nitrogen urea darah (BUN) a. Beratnya hipovolemia
b. Tanda menurunnya
aliran darah ke ginjal
c. Oligouria
d. Tanda PEB
5 Transaminase serum Peningkatan transaminase serum
 PEB dengan gangguan fungsi
hepar

6 Lactic acid dehydrogenase Menggambarkan adanya

hemolysis

7 Albumin serum, dan faktor koagulasi Menggambarkan kebocoran

endotel, dan kemungkinan
koagulopati

d. Diagnosis

Kriteria Diagnosis
Preeklampsia Ringan Preeklampsia Berat
 TD : ≥ 140/90 mmHg -- <  TD : ≥160/110 mmHg
160/110 mmHg
 Proteinuria ≥ 5g / jumlah urin
 Proteinuria ≥ 300 mg / 24 jam selama 24 jam atau dipstick ≥
jumlah urin atau dipstick ≥ 1+ 4+

 Edema anasarka  Oligouria : produksi urin <

400-500 ml/24 jam

 Penignkatan kreatinin serum

 Edema paru dan sianosis

 Nyeri epigastrium dan nyeri

kuadran kanan atas kanan
abdomen : karena teregangnya
kapsula glisone. Hal ini
merupakan gejala awal
kerusakan hepar (tanda
impending eclampsia).

 Gangguan otak dan virus :

perubahan kesadaran, nyeri
kepala, skotoma, dan
pandangan kabur (tanda
empending eclampsia).

 Mual dan mutah (tanda

impending eclampsia).
 18

 Gangguan fungsi hepar :

peningkatan ALT dan AST

 Hemolysis mikroangiopati

 Trombositopenia < 100.000 /

ml

 Sindroma HELLP

2.1.7 Penilaian Kesejahteraan Janin

Pemeriksaan NST pada PEB dilakukan setiap hari.

2.1.8 Tatalaksana

Preeklampsia
Ringan Berat
a. Rawat Jalan a. Kehamilan dengan penyulit
1. Tidak mutlak harus tirah baring. 1. Rencana terapi pada penyulitnya :
2. Diet regular : tidak perlu diet medikamentosa untuk penyulit.
khusus. Penyulit Ibu :
3. Vitamin prenatal. - SSP : ICH, hipertensi
4. Tidak perlu restriksi konsumsi ensefalopati.
garam. - GI : ruptur kapsular hepar,
5. Tidak perlu pemberian diuretik, subkapsular hematoma hepar.
antihipertensi, dan sedativum. - Ginjal : GGA, NTA.
6. Kotrol ke RS / minggu. - Hematologik : DIC,
trombositopenia.
b. Rawat Inap - Kardiopulmoner : edema paru,
1. Indikasi rawat inap : henti nafas, iskemik.
 Hipertensi menetap > 2 - Lainnya : asites.
minggu
 Proteinuria menetap > 2 Penyulit janin :
minggu - IUGR
 Hasil tes laboratorium yang - IUFD
abnormal - Solusio plasenta
 Adanya gejala atau tanda 1 - Prematuritas
(satu) atau lebih - CP
preeclampsia berat
2. Menentukan rencana sikap
2. Pemeriksaan dan monitoring terhadap kehamilan : tergantung
pada ibu : umur kehamilan. Sikap terhadap
 Pengukuran TD / 4 jam kehamilan terbagi menjadi 2,
kecuali ibu tidur. yaitu :
 Observasi edema pada 1) Ekspektatif (konservatif)
muka dan abdomen.  Indikasi
 Penimbangan BB saat - Kehamilan < 37
masuk dan diikuti setiap minggu tanpa tanda-
hari. tanda impending
 Pengamatan gejala eklampsia
impending eclampsia :  Medikamentosa
nyeri kepala frontal atau  Bila pasien telah kembali
 19

oksipital, gangguan visus, menjadi preeclampsia ringan

nyeri kuadran atas perut,  rawat lagi sampai 2-3 hari
nyeri epigastrium.  boleh pulang.
 Obat pematangan paru 
3. Pemeriksaan laboratorium : Dexamethasone atau
 Proteinuria dengan dipstick betamethasone  diberikan
saat masuk dan untuk usia kehamilan 32-34
sekurangnya 2 hari minggu.
setelahnya.
 Hematokrit dan trombosit  Perawatan di RS
2xseminggu. 1. Monitoring gelaja
 Tes fungsihepar : preeclampsia .
2xseminggu. 2. Ukur BB awal diikuti
 Tes fungsi ginjal dengan setiap hari.
pengukuran kreatinin 3. Ukur proteinuria awal
serum, asam urat, dan diikuti tiap 2 hari.
BUN. 4. Ukur TD tiap 4 jam.
 Pengukuran produksi urin 5. Pemeriksaan
tiap 3 jam (tidak perlu laboratorium yang
dengan kateter menetap). sesuai.
6. Pemeriksaan USG 
4. Pemeriksaan kesejahteraan ukuran biometric
janin janin, volume air
 Pengamatan gerakan janin ketuban.
setiap hari.
 NST 2xseminggu.  Kriteria boleh dipulangkan
 Profil biofisik janin dengan Apabila bebas dari gejala PEB,
USG, setiap 3-4 minggu. masih tetap dirawat 3 hari lagi
 USG Doppler baru diizinkan pulang.
a.umbilikalis, a.uterina.
 Cara persalinan
c. Terapi medikamentosa o Belum inpartu :
 Pada dasarnya sama pertahankan sampai aterm.
dengan terapi ambulatoar
(rawat jalan). o Inpartu : persalinan
 Bila terdapat perbaikkan diutamakan pervaginam
gejala dan tanda-tanda kecuali ada indikasi untuk
preeclampsia dan umur seksio sesaria.
kehamilan >37 minggu,
observasi selama 2-3 hari 2) Aktif (agresif)
 boleh pulang. Indikasi Ibu :
1. Gagal terapi
d. Pengelolaan obstetrik medikamentosa : setelah
 Belum inpartu 24 jam sejak dimulainya
1. Umur kehamilan < 37 terapi  kenaikan TD
minggu dan tidak ada persisten.
tanda-tanda 2. Tanda impending
perburukan eklampsia.
 Konservatif sampai 3. Gangguan fungsi hepar.
aterm. 4. Gangguan fungsi ginjal.
2. Unur kehamilan > 37 5. Dicurigai terjadinya
minggu  tunggu solusio plasenta.
sampai onset 6. Timbulnya onset partus,
persalinan, bila serviks KPD, perdarahan.
matang sesuai taksiran
tanggal persalinan  Indikasi Janin :
induksi persalinan. 1. Bila umur kehamilan ≥ 37
minggu.
 Inpartu 2. USG  IUGR berat.
Perjalanan persalinan dapat 3. NST non reaktif dan
profil biofisik abnormal.
 20

diikuti dengan partograf 4. Oligohidramnion.

Friedman atau WHO.
Indikasi Laboratorium :
Trombositopenia progresif 
sindroma HELLP.

Kehamilan diakhiri setelah

mendapat terapi
medikamentosa untuk
stabilisasi ibu.

Cara persalinan :
Utama : pervaginam.
a. Belum inpartu :
Indikasi pervaginam :
Bishop skor ≥ 8
Bila perlu pematangan servik
 misoprostol.
Gagal jika : kala II tidak dapat
tercapai dalam 24 jam setelah
induksi persalinan.

Indikasi seksio sesaria :

1. Indikasi pervaginam (-)
2. Induksi persalinan gagal
3. Maternal distress
4. Fetal distress
5. UG < 33 minggu.

b. Inpartu :
- Percepat kala II
- Mengikuti partograf
- Jika SS  anastesi
regional, tidak boleh
umum.

c. Medikamentosa
1. MRS.
2. Tirah baring  miring ke kiri
(untuk mengurangi penekanan pada
aortocava).
3. IVFD RL atau D5%.
4. Pemberian anti kejang MgSO4
sesuai protab.
5. Antihipertensi
- Diberikan bila TD ≥ 180/110
mmHg atau MAP ≥ 126
- Jenis obat : nifedipin 10-20 mg
oral, diulang setelah 30 menit,
maksimum 120 mg dalam 24 jam.
- Penurunan TD bertahap : awal
20% dari TDS,
- TD diturunkan mencapai <
160/105, MAP <125
6. Diuretikum
5. Indikasi :
Edema paru
CHF
Edema anasarka

7. Diet
 21

Nutrisi seimbang, hindari tinggi

protein dan tinggi kalori.

2.1.9 Pencegahan
a. Nonmedikal
1. Restriksi garam : tidak terbukti dapat menurunkan resiko preeclampsia.
2. Suplementasi
 Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh,

misalnya omega-3 PUFA

 Antioksidan : vitamin C, vitamin E, Beta karoten.
 Elemen logam berat : seng, magnesium, kalsium.
3. Tirah baring
 Tidak terbukti dapat : mencegah preeclampsia, mencegah

persalinan preterm. Tetapi dapat dipraktikkan pada pasien

dengan resiko tinggi preeclampsia.

b. Medikal
1. Diuretik : tidak terbukti.
2. Antihipertensi : tidak terbukti.
3. Kalsium : 1500-2000 mg/hari, untuk menggantikan kehilangan

kalsium dalam plasma.

4. Seng : 200 mg/hari.
5. Magnesium : 365 mg/hari.
6. Obat anti trombotik : aspirin dosis rendah <100mg/hari (tidak

terbukti), dypiridamole.
7. Antioksidan : vitamin C, vitamin E, Beta karoten.

2.2 Kehamilan Dengan Gemelli

2.2.1 Definisi

Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih yang

ada didalam kandungan selama proses kehamilan. Bahaya bagi ibu tidak
 22

begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian

dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu

janin (Wiknjosastro, 2007:286). Sedangkan menurut Mochtar Rustam

(2012:259) kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua

jenis janin atau lebih. jadi, kehamilan kembar adalah suatu kehamilan

dengan dua jenis janin atau lebih yang ada didalam kandungan selama

proses kehamilan.

2.2.2 Etiologi Kehamilan Gemelli

Menurut Mellyna (2007:64) kehamilan gemelli dapat dipengaruhi oleh

beberapa faktor antara lain:

a. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas

sering mempengaruhi kehamilan 2 telur

b. Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon

gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar

lebih dari dua

c. Faktor keturunan

d. Faktor yang lain belum diketahui

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh

terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga hormon

gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan

menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin

pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2

atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu

folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora lutea

 23

pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi

kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari

satu, jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim

ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari

satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit

sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya

ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.

Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum

blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2

korion dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik.

2.2.3 Patofisiologi

Menurut Manuaba (2007:464) kehamilan kembar dibagi menjadi dua.

Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang

berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya

adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu

bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu

mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar

monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa

pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 –

72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama,

akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan

dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan

kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta.

Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak
 24

makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa

terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta

masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik.

Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan

satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup

besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur

menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot

yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut,

tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa

membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa

diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan

kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet,

biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.

2.2.4 Jenis Kehamilan Gemelli

Kehamilan kembar dibagi menjadi 3 macam, menurut Mochtar, Rustam

(2012:260-261) adalah sebagai berikut:

1. Gemelli dizigotik = kembar dua telur , heterolog, biovuler dan praternal.

 Kedua telur berasal dari :

1 ovarium dan dari dua folikel de graff, 1 ovurium dan dari 1 folikel

de graff; 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.
 25

Gambar 2.1 :

Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion, 2

amnion. (B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion, 2 amnion (Wiknjosastro,

2007:390).

2. Gemelli monozigotik = kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik

dapat terja di karena :

 Satu t elur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat bla stula :

 Hambatan pada tingkat segmentasi

 Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitif steak.

 26

Gambar 2.2
Jenis ke mbar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya faktor pe

nghambat (Corner): Hambatan dalam tingkat segmentasi (2 – 4 hari). (B).

Hambatan dalam tingkat blastula (4 – 7 hari). (C). Hambatan setelah

amnion dibentuk tetapi sebelum primitive streak (Wiknjosastro, 2007:388).

Tabel Hubungan Antara Saat Segmentasi Dan Keadaan Ketuban Pada

Kehamila N Kembar Monozigotik.

Saat
segmentasi Keadaan ketuban
0-72 jam Diamniotik, dichori onik
4-8 hari Diamniotik, dichori onik
Monoamniotik, mon
9-12 hari ochorionik
Monoamniotik, m
13- hari onochorionik dan
kemungkinan terjadinya
kembar siam.
Sumb er: Wiknjosastro (2007:389)
 27

Gambar 2.3 :
Plasenta dan selaput janin kembar monozigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion (me-
lekat menjadi satu), 2 amnion. (B): 2 p lasenta (menjadi satu), 2 korion
melekat menjadi satu), 2 amnion. ( C): 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion (melekat
menjadi satu) (D): 1 plas enta, 1 korion, 1 amnion ( Wiknjosastro, 2007:389).

Perbedaan ciri, sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan

zigotik (satu telur dan dua telur):

Tabel Perbedaan Kembar Monozygotik dan Zygotik

Perbedaan Kembar Monozigot Kembar Dizigot
Plasenta 1 (70%) 2 (± 100%)
2 (30%)
Khorium 1 (70%) 2 (± 100%)
2 (30%)
Amnion 1 (70%) 2 (± 100%)
2 (30%)
Tali pusat 2 2
Sirkulasi darah janin Bersekutu Terpisah
Sekat kedua kantong 2 lapis 4 lapis
Jenis kelamin Sama Sama atau tidak
Rupa dan sifat Sama Agak berlainan
Mata, kuping, gigi,
kulit Sama Berbeda
Ukuran antropologik Sama Berbeda
Sidik jari Sama Berbeda
Cara pegangan Bisa sama Sama,bisa keduanya
Bisa satu kidal kanan
yang lain kanan
Sumber: Mochtar, Roestam (2012:260) Kira-kira sepertiga kembar

3. Conjoined twins, superfekkundasi 2 superfetasi

Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket

satu dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus (dada dengan dada),

abdominopagus (perlengketan antara kedua abdomen), kraniopagus (kedua

kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara
 28

operatif dengan berhasil. Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang

dikeluarkan dalam ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan

pada jarak waktu yang pendek.

2.2.5 Tanda dan Gejala Kehamilan Gemelli

Menurut Dutton, dkk (2012:156) tanda dan gejala pada kehamilan kembar

adalah sebagai berikut:

1. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati

batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia

kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan

kembar.

2. Mual dan muntah berat karena HCG meningkat

3. Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang besar

4. Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan

berbeda (nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit. Kecurigaan

meningkat jika keluarga memiliki riwayat kehamilan kembar

5. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar

bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi

lain.

6. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan

kembar daripada kehamilan tunggal.

7. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada

kehamilan kembar.

8. Solusio plasenta dapat terjadi kemudian seperti sesak nafas, sering

kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.

2.2.6 Pertumbuhan Janin Gemelli

 29

Dalam masa kehamilan pertumbuhan janin perlu diperhatikan.

Pertumbuhan janin pada kehamilan kembar tentu berbeda dengan

pertumbuhan janin pada kehamilan tunggal. Menurut Mochtar Rustam

(2012:261-262) pertumbuhan pada janin kembar adalah sebagai berikut:

a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan

dari janin tunggal.

b. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet

dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah

1000 gr.

c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama

umumnya berselisih antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi

darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.

d. Pada kehamilan ganda monozigotik

1) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh

darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat

harus diikat untuk menghindari perdarahan

2) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan

menjadi monstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya.

3) Dapat terjadi sindroma transfusi fetal : pada janin yang dapat darah

lebih banyak terjadi hidramnion, polisitemia, edema dan

pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua kurang

pertumbuhannya terjadilah bayi kecil, anemia, dehidrasi,

oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah

e. Pada kehamilan kembar dizigotik

 30

1) Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai

cukup bulan.

2) Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau

pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus

atau kompresus.

2.2.7 Letak dan Presentasi Janin

Menurut Mochtar Rustam (2012:262) pada hamil kembar sering terjadi

kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua

dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang

berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak,

presentasi dan posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah:

a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47 %).

b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).

c. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).

d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).

e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).

f. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).

g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat

terjadi kunci-mengunci (interlocking)

Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi dan yang

paling sering dijumpai adalah :

 31

Gambar 2.4 :

Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar (Wiknjosastro, 2007:394)

2.2.8 Diagnosa Kehamilan Gemelli

Untuk mendiagnosa adanya suatu kehamilan kembar menurut Mochtar

(2012:263) dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:

a. Anamnesa

1. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan

2. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

3. Uterus terasa lebih cepat membesar

4. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.

b. Inspeksi dan palpasi

1. Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar

dan cepat tumbuhnya dari biasa.

2. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak

3. Banyak bagian-bagian kecil teraba

4. Teraba 3 bagian besar janin

 32

5. Teraba 2 balotemen

c. Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan

dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau

sama-sama dihitung dan berselisih 10.

d. Rontgen foto abdomen, tampak gambaran 2 janin.

e. Ultrasonografi

Tampak 2 janin, 2 jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada

triwulan I.

f. Elektrokardiogram fetal

Diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.

g. Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau

ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi. Jadi reaksi kehamilan

bisa positif kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat meragukan

dengan molahidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah

bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi

didalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan

hidramnion dan toksemia gravidarum.

2.2.9 Komplikasi Kehamilan Gemelli

Menurut Hartono, dkk (2006:852-897) beberapa komplikasi yang dapat

terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar diantaranya

adalah:

a. Prematuritas
 33

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan

kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit

(NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia

kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek

dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi

dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.

b. Hyalin Membrane Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua

kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal

yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. HMD atau yang

dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah penyebab

tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera setelah

atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar bernafas,

cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam

48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih

tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar

dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang

menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD

dibandingkan dengan bayi pertama.

c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk

mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan

berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri

dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy

 34

6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada

bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada

kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas

perinatal lebih tinggi.

d. Infeksi Streptococcus group B

Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah

adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan

tunggal dengan berat badan yang sama.

e. Vanishing Twin Syndrome

Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya

studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa

insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden

kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi

pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14

persen di antaranya yang bertahan sampai aterm.

Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada

banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan

kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63%

konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua.

Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan

neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.

f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada

Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)

 35

Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung,

kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta

monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena atau arteri ke

vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada

salah satu janin yang menderita.

Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang

biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada

salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami

pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah

terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke

pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian

bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan

perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan

pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang tumbuh

parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut

akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut

akardius amorfosa.

g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena

kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi

anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi

polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang

bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.

Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl

dan 20% berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam
 36

uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh arteriol yang

lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan

oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang

mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami

koagulasi intravaskular diseminata.

h. Kembar Siam

Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan

kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan

cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar

dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu:

1) Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%).

Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu,

harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah.

2) Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%).

Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing-

masing, tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati,

sistem pencernaan, dan organ-organ lain.

3) Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.

4) Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).

5) Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan

tubuh terpisah.

i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu

atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang

terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

 37

2.2.10 Penanganan dalam Kehamilan

Menurut Varney (2004:661) pemeriksaan antenatal dapat dilakukan antara

lain:

a. Pemeriksaan kehamilan setiap 2 minggu pada usia kehamilan 34 – 36

minggu

b. Pemeriksaan kehamilan setiap minggu pada usia kehamilan >36

minggu

c. Pertumbuhan janin dipantau dengan USG setiap 3 – 4 minggu yang

dimulai pada usia kehamilan 20 minggu

Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran

darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik.

Penanganan dalam Kehamilan Mochtar (2012:264)

1) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan

pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan

lebih dari 32 minggu)

2) Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya

dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

3) Pemakaian korset gurita pada perut yang tidak terlalu ketat

diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.

4) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah

11. Prognosis Kehamilan Gemelli

Mortalitas perinatal kembar sekitar 4 kali lipat mortalitas anak tunggal.

Kembar monoamniotik mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk

terjerat tali pusat, yang dapat menyebabkan asfiksia. Jika salah satu janin
 38

mengalami maserasi, kembaran yang hidup biasanya dilahirkan lebih dulu.

Secara teoritis, kembaran yang kedua lebih mungkin menjadi sasaran

anoksia daripada yang pertama karena plasenta dapat terlepas sesudah

kelahiran kembar pertama dan sebelum kembar kedua lahir. Persalinan

kembar kedua kemungkinan lebih sulit karena ia mungkin berada dalam

presentasi abnormal, mungkin kontraksi uterus menurun, atau serviks

mulai menutup pasca kelahiran kembar pertama. Kembar dengan retardasi

pertumbuhan intrauterin (IUGR) beresiko tinggi untuk mengalami

hipoglikemia. Perbedaan ukuran pada kembar monozigotik yang dapat

dilihat pada saat lahir biasanya menghilang pada saat bayi berumur enam

bulan. Mortalitas untuk kehamilan multipel dengan 4 – 5 janin lebih tinggi

untuk masing-masing janin.

 39

Etiologi: Anamnesa: Pemeriksaan:

1. Faktor bangsa, 1. Keluhan subyektif 1. Tiga bagian
umur dan paritas (sesak nafas, sering besar
2. Faktor obat-obat kencing, gerak 2. Dua
induksi ovulasi banyak, edema ballotement
profertil, domid varises) 3. Djj berbeda 10
dan hormon 2. Keluhan obyektif denyut/menit
gonadotropin (hiperemesis, pre 4. Diagnosa pasti
3. Faktor Keturunan eklsmsi-eklamsi, a. USG
4. Faktor lain belum hidramnion) b. Foto
diketahui abdomen

Kehamilan Kembar

Kehamilan Monozigotik Kehamilan Dizigotik

Komplikasi Kehamilan Kembar

Hidramnion Persalinan Pervaginam atau SC

Kelainan Letak Persalinan Pervaginam atau SC

Solusio Plasenta Persalinan SC

Prematurus Persalinan Pervaginam atau SC

Plasenta Previa Persalinan SC

Bagan 2.1 Pathway kehamilan kembar

 KEHAMILAN KEMBAR

Anamnesa
1. Keluhan subyektif
a. Sesak nafas
b. Sering kencing Pemeriksaan
c. Gerak banyak 1. Tiga bagian besar
d. Edema varises 2. Dua ballotemen
2. Keluhan obyektif 3. Djj berbeda 10 denyut
a. Hiperemesis 4. Diagnosis pasti
b. Pre eklamsia-eklamsi a. Ultrasonografi
c. Hidramnion b. Foto abdomen

KOMPLIKASI KEHAMILAN
1. Hidramnion 4. Plasenta previa
2. Prematuritas 5. Solusio plasenta
3. Kelainan letak 6. Monster fetus

SIKAP
KOMPLIKASI PP PENGOBATAN
DOKTER
1. Atonia uteri 1. Infus dan transfusi MERUJUK
2. Retensio plasenta 2. Pemberian uterotonika
PRIMER
3. Plasenta rest 3. Antibiotika SEKSIO
SESAREA
4. Perdarahan pp
1. Distres
PERTOLONGAN SETEMPAT
janin Bagan 2.2 Penatalaksanaan kehamilan kembar
4. Plasenta previa
PERSALINAN PERVAGINAM 2. Prolapsus funikuli 5. Prolong labour
1. Anak pertama pervaginam
2. Anak kedua
a. Spontan c. Versi ekstrasi
b. Ekstrasi forcep dan vakum
 BAB 3
ANALISIS KASUS

1. Apakah Diagnosa Pada kasus ini sudah tepat?

Ya, diagnosis pada kasus ini sudah tepat.
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik dan diastolik > 140/90 mmHg.
Pengukuran tekanan darah sekurang-kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam.
Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5 - 15 % penyuilit kehamilan dan
merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu
bersalin. Di Indonesia mortailitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan juga
masih cukup tinggi. Hal ini disebabkan selain oleh etiologi yang tidak jelas, juga
oleh perawatan dalam persalinan masih ditangani oleh petugas non medik dan
sistem rujukan yang belum sempurna. Hipertensi dalam kehamilan dapat dialami
oleh semua lapisan ibu hamil sehingga pengetahuan tentang pengelolaan
hipertensi dalam kehamilan harus benar-benar dipahami oleh semua tenaga medik
baik di pusat maupun di daerah.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tanda tanda vital yang dilakukan pada
pasien di dapatkan tekanan darah >160/110 mmhg atau tepatnya 160/110 mmhg.
Pada anamnesis juga didapatkan bahwa ibu tidak mempunyai riwayat tekanan
darah tinggi sebelum kehamilan ataupun riwayat tekanan darah tinggi pada
keluarga. Berdasarkan hal tersebut maka ibu dinyatakan mengalami hipertensi
dalam kehamilan.
Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan
disertai dengan proteinuria. Sedangkan proteinuria merupakan adanya 300 mg
protein dalam urin selama 24 jam atau sama dengan > +1 dipstick. Pada kasus ini
setelah dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan juga urinalisis. Maka pada
pasien didapatkan hasil kadar protein dalam urin yang tinggi yaitu 500 mg atau
+3. Hal ini menunjukan bahwa ibu mengalami proteinuria. Selain kadar protein
dalam urin, hasil laboratorium pada pemeriksaan fungsi hati didapatkan nilai
SGOT dan SGPT yang tinggi yaitu pada SGOT 48 u/L dan pada SGPT 20 u/L.
Hal ini menunjukan bahwa telah terjadi kegagalan pada fungsu hati dimana
merupakan salah satu point dalam penegakan diagnosis PEB (preklamsi berat)
pada ibu.
Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang-keiang dan atau
koma. Pada kasus ini ibu tidak dikategorikan mengalami eklamsia dikarenakan
tidak ada nya kejadian kejang atau penurunan kesadaran akibat hipertensi yang di
alami ibu.
Berdasarkan hasil anamnesia yang dilakukan pada pasien didapatkan bahwa
kehamilan saat ini merupakan anak yang pertama sekaligus kehamilan yang
pertama yang di alami ibu. Pasien juga mengatakan tidak ada riwayat mengalami
keguguran seperti keluar darah atau gumpalan darah pada saat hamil. Pasien juga
menyangkal adanya mulas-mulas ataupun keluarnya air, darah atau lendir dari
jalan lahir sebelum masuk rumah sakit.
Dari hasil anamnesis mengenai siklus haid pasien didapatkan data bahwa hari
pertama haid terakhir (HPHT) yang di alami ibu yaitu pada tanggal 1 Desember
2017. Dari data tersebut maka dapat didapat kesimpulan bahwa usia kehamilan
ibu saat ini adalah 36-37 minggu. Data tersebut juga di dukung pada hasil
pemeriksaan fisik leopold yang di dapatkan tinggi fundus ibu sepanjang 43 cm.
Nilai tinggi fundus yang tinggi tidak dapat dijadikan pengukuran untuk usia
kehamilan dikarenakan ibu memiliki janin ganda disertai bentuk tubuh ibu
yang gemuk.
Selain pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan luar (PL), maka dilakukan
juga pemeriksaan dalam vagina toucher (VT) untuk menilai portio, pembukaan,
pendataran, persentasi, dan penunjuk pada janin. Adanya bayi kembar atau
 gemelli juga di konfirmasi melalui pemeriksaan Ultra Sound Grafi (USG) dimana
didapatkan gambaran janin ganda pada uterus ibu.
Berdasarkan data yang didapat dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang di lakukan pada pasien, maka dapat dibuat diagnosis
G1P0A0 hamil 36-37 minggu belum inpartu dengan PEB Janin Ganda
Hidup presentasi kepala – presentasi bokong

2. Apakah Tatalaksana pada kasus ini sudah tepat ?

Ya, tatalaksana pada kasus ini sudah tepat.
Tatalaksna ekspetatif merupakan pilihan pada kasus ini. Dalam tatalaksana
ekspetatif pada kasus PEB dilakukan beberapa hal yaitu evaluasi di kamar
bersalin dalam 24-48 jam, kortikosteroid untuk pematangan paru, magnesium
sulfat (MgSO4) profilaksis, antihipertensi, serta USG untuk evaluasi keadaan
janin.

a. Terapi Cairan
Perawatan yang pendng pada preeklampsia berat ialah pengelolaan cairan
karena penderita preeklampsia dan eklampsia mempunyai risiko tinggi untuk
terjadinya edema paru dan oliguria. Oleh karena itu, monitoring input cairan
(melalui oral ataupun infus) dan output cairan (melalui urin) menjadi sangat
penting. Artinya harus dilakukan pengukuran secara tepat berapa jumlah
cairanyang dimasukkan dan dikeluarkan melalui urin. Bila terjadi tanda-tanda
edema pam, segera dilakukan tindakan koreksi. Cairan yang diberikan dapat
berupa (a) 5 % Ringer-dekstrose atau cairan garam faali jumlah tetesan: <
1.25 cc/jam atau (b) Infus Dekstrose 5 7o yang tiap 1 liternya diselingi dengan
infus Ringer laktat (60 - 125 cc/jam) 500 cc. Pemberian terapi cairan pada
kasus sudah sesuai dengan teori dimana pada kasus tersebut diberikan terapi
cairan Ringer Laktat 20 tpm yang digunakan untuk monitoring cairan pada
pasien.
b. Magnesium Sulfat (MgSO4)
Pemberian magnesium sulfat sebagai antikejang lebih efektif dibanding
fenitoin. Magnesium sulfat menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin
pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuskular.
Transmisi neuromuskular membutuhkan kalsium pada sinaps. Pada pemberian
magnesium sulfat, magnesium akan menggeser kalsium, sehingga aliran
rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan
ion magnesium). Kadar kalsium yang tinggi dalam darah dapat menghambat
kerja magnesium sulfat. Magnesium sulfat sampai saat ini tetap menjadi
pilihan pertama untuk antikejang pada preeklampsia atau eklampsia.
Pemberian MgSO4 :
 Loading dose: initial dose
4 gram MgSO4: intravena, (40 % dalam 10 cc) selama 15 menit.
 Maintenance dose:
Diberikan infus 6 gram dalam larutan Ringer/6 jam; atau diberikan
4 atau 5 gram
i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan 4 gram i.m. tiap 4 - 6
jam.

Pemberian terapi MgSO4 pada kasus sudah sesuai dengan teori dimana pada
kasus tersebut diberikan MgSO4 40% 10cc (initial dose)  MgSO4 40%
6gr/6 jam (maintenance).

c. Anti Hipertensi
Masih banyak pendapat dari beberapa negara tentang penentuan batas (cut
off) tekanan darah, untuk pemberian antihipertensi. Misalnya Belfort
mengusulkan cut off yang dipakai adalah > 160/110 mmHg dan MAP > 126
mmHg. Tekanan darah diturunkan secara bertahap, yairu penurunan awal 25
% dari tekanan sistolik dan tekanan darah diturunkan mencapai < 160/105
atau MAP < 1,25.
  Antihipertensi lini pertama
1. Nifedipin
Dosis 10 -20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit; maksimum 120 mg
dalam 24 jam
 Antihipertensi lini kedua
1. Sodium nitoprusside
0,25 mg i.v./kg/menit, infus; ditingkatkan 0,25 mg i.v./kg/5 menit,
2. Diazohside
30 - 60 mg i.v./5 menit; atau i.v. infus 1O mg/menit/ dititrasi.
Pemberian Nifedipin pada kasus sudah sesuai dengan indikasi dimana pada
kasus didapatkan tekanan darah 160/110 mmHg. Dosis yang di berikan sudah
sesuai yaitu diberikan Nifedifin 3x10 mg p.o.

d. Kortikosteroid
Strategi mengurangi kejadian RDS pada bayi yang lahir secara prematur
dilakukan dengan memberikan kortikosteroid kepada wanita dengan risiko
persalinan preterm. Pemberian kortikosteroid pada saat antenatal terhadap
fungsi paru neonatus terjadi melalui dua mekanisme, yaitu memicu maturasi
arsitektur paru dan menginduksi enzim paru yang bermain dalam maturasi
secara biokimia. Pemberian kortikosteroid sebelum paru matang akan
memberikan efek berupa peningkatan sintesis fosfolipid surfaktan pada sel
pneumosit tipe II dan memperbaiki tingkat maturitas paru. Betametason dan
deksametason adalah kortikosteroid sintetis kerja panjang dengan potensi
glukokortikoid yang serupa dan efek mineralokortikoid yang tidak bermakna.
Adanya perbedaan dalam hal ikatan dengan albumin, transfer plasenta dan
afinitas pada reseptor kortikosteroid, maka dibutuhkan dosis kortisol,
kortison, hidrokortison, prednisone dan prednisolon yang lebih tinggi untuk
mencapai ekuivalensi dosis yang sama dengan deksametason dan
betametasone pada janin.

Regimen yang sering digunakan adalah 2 kali dosis 12 mg

betametason intramuskular dengan interval 24 jam dan 4 kali dosis 6 mg
deksametason dengan interval 12 jam intramuskular. Deksametason secara
intramuskular lebih dipilih karena rute intramuskular memiliki pelepasan yang
lebih lambat dengan durasi yang lebih lama.
Hal tersebut kurang sesuai dengan apa yang diberikan pada pasien
yaitu kortikosteroid dengan pemberian dexamethason 2x10 mg i.v dimana
seharusnya digunakan dosis 4x6mg i.m sesuai dosis anjuran.