Kepada Yth,

dr. Neni Sumarni, Sp.A

LAPORAN KASUS II
SEORANG ANAK PEREMPUAN 17 BULAN DENGAN
KEJANG DEMAM SEDERHANA

PEMBIMBING:

dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, M.Si.Med

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, M.Si.Med
dr. Neni Sumarni, Sp.A
dr. Adriana Lukmasari, Sp.A
dr. Harancang Pandih K, Sp.A

Disusun Oleh:
Efi Purwanti
03013066

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 30 APRIL – 7 JULI 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Efi Purwanti

NIM : 03013066
UNIVERSITAS : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
JUDUL KASUS : Seorang Anak Perempuan 17 Bulan dengan Kejang Demam
Sederhana

BAGIAN : Ilmu Kesehatan Anak – RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Semarang

PEMBIMBING : dr. Neni Sumarni, Sp.A

Semarang, Mei 2018

dr. Neni Sumarni Sp.A

i
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A
Umur : 17 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Gajah timur dalam, Semarang
Tanggal masuk RS : 6 Mei 2018
Nomor Rekam Medis : 381428
Bangsal : Nakula 4

ORANG TUA/WALI
Ayah Ibu
Nama : Tn. S Nama : Ny. I
Umur : 38 tahun Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

1
A. DATA DASAR
1. Anamnesis (Autoanamnesis atau Alloanamnesis)
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. S (ibu kandung
pasien) pada tanggal 7 Mei 2018 jam 10.30 WIB di NAKULA IV, RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang.
Keluhan Utama : Kejang

Keluhan Tambahan : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 06-5-
2018 diantar oleh orangtuanya dengan keluhan kejang 1x SMRS, dikatakan oleh
ibunya saat kejang pasien seperti terdiam dan tampak kaku seluruh tubuhnya, dan
pada saat kejang bibir tampak biru kemudian tampak keluar busa hal ini dirasakan
setiap pasien mengalami kejang. Saat dan setelah kejang pasien tampak sadar, dan
posisi mata pasien seperti melirik ke atas.
Ibu pasien mengatakan bahwa kejang dirasakan selama 5 menit, setiap
pasien kejang bersamaan dengan demam, ibu pasien pernah mengukur suhu anak
saat demam 38oc, demam dirasakan naik turun, saat demam ibu pasien biasa
memberikan obat paracetamol syr, untuk kejangnnya pasien sudah diberikan stesolid
supp jam 17:30. Keluhan tidak disertai dengan batuk, pilek. Bab dan Bak dalam
batas normal.
Menurut ibu pasien, os mengalami kejang disertai demam sejak usia 9 bulan,
namun kejang tidak pernah berulang lebih dari 1 kali dalam 24 jam dan dalam 1
bulan. Sejak usia 9 bulan sampai saat ini usia 17 bulan kejang dialami sebanyak 6
kali.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya pernah rawat inap di rumah sakit 1 minggu yang lalu
karena kejang demam. Pasien mengalami kejang demam sebanyak 6x sejak usia 9
bulan

2
Riwayat Penyakit Keluarga:
Ayah dan kakak pasien memiliki keluhan yang sama ketika kecil, namun saat
ini sudah tidak pernah kejang kembali. Riwayat DM, Hipertensi, penyakit jantung
ataupun keganasan disangkal

Riwayat Lingkungan dan Sosial:

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, di sebuah rumah 1 lantai, dengan
cukup ventilasi, tidak lembab, membuang sampah pada tempat sampah, sumber air
minum yang digunakan untuk mandi dan mencuci berasal dari air sumur, sumber air
minum yang digunakan untuk minum sehari-hari berasal dari galon air minum isi
ulang, Pasien tinggal dalam lingkungan pedesaan dan masih mengikuti budaya lama.

Riwayat Perinatal, Persalinan, dan Kelahiran:

Saat hamil, ibu memeriksakan kehamilan sebanyak tiga kali di bidan.
Riwayat demam, infeksi saluran kencing, radang panggul, keputihan, darah tinggi,
kencing manis, trauma, dan perdarahan selama kehamilan disangkal. Ibu rutin
minum vitamin dari bidan.
Pasien lahir dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan 40 minggu, ketuban
sedikit dan lahir secara section caesarea. Bayi langsung menangis dan berat badan
lahir 2750 gram. Saat lahir bayi langsung menangis dan dirawat gabung dengan
ibunya.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

- Pertumbuhan
Pasien sering ditimbang saat dibawa ke puskesmas untuk imunisasi. Berat
badan selalu meningkat.
 BB lahir : 2750 gram
 PB lahir : 48 cm
 BB saat ini : 12 kg
 TB saat ini : cm

3
 - Perkembangan
Senyum : 1 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berdiri tanpa pegangan : 12 bulan
Berjalan : 15 bulan
Riwayat Imunisasi
HB-0 : 1 kali, usia 0 hari
BCG : 1 kali, usia 1 bulan
Polio : 4 kali, usia 0,2,3,4 bulan booster 18 bulan
DTP-HB-Hib : 3 kali, usia 2,3,4 bulan
Campak : 1 kali, usia 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Makan dan Minum

Ibu memberikan ASI Eksklusif selama 2 bulan, dan selanjutnya diberikan
susu formula dikarenakan produksi asi ibu yang sedikit, pasien mengkonsumsi susu
dengan frekuensi 8x perhari, makan milna bubur sejak usia 6 bulan, makan pisang
sejak usia 7 bulan, makan nasi tim sejak 8 bulan. Sekarang sudah makan nasi dan
lauk pauk serta sayur mayur.
Riwayat Ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswasta untuk menanggung keluarga yang terdiri
dari 1 istri, 2 orang ana. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS NON PBI.

4
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tgl 8 Mei 2018 jam 10.00 WIB di NAKULA 4
RSUD KRMT Wongsonegoro.
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
 HR : 147x/m
 RR : 23x/m
 Suhu : 38ºC
 SpO2 : 99 %

Status gizi berdasarkan Z-Score WHO

Berat badan : 12 kg
Tinggi badan : 80 cm
 CDC
WAZ :

HAZ :

WHZ :

a. Status Internus
- Kepala : Normocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol, rambut
hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku kuduk.
- Kulit : Tidak sianosis, ikterus (-), petechie (-)
- Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+)
normal, konjungtiva bulbi anemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-),
cowong (-/-), cekung (-)
- Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-), nyeri (-/-)

5
- Mulut : Bibir kering (-), berdarah (-), sianosis (-), pendarahan
gusi (-), lidah kotor (-), tidak tremor
- Tenggorok: tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil
tidak melebar, hiperemis (-)
- Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe mandibula (-).
- Thorax
1. Paru

 Inspeksi: Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam

keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal,
intercostal dan epigastrial (-).
 Palpasi : sterm fremitus dextra et sinistra simetris
 Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi :suara dasar : vesikuler suara tambahan :
ronki (-/-), wheezing (-/-)
2. Jantung

 Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak

 Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea
mid clavicula sinistra, tidak melebar,tidak kuat angkat
 Perkusi batas jantung: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-),
bising (-)
3. Abdomen :

 Inspeksi : datar
 Auskultasi : BU (+) normal
 Perkusi : timpani (+)
 Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri
tekan abdomen (+)
4. Genitalia: perempuan, tidak ada kelainan

6
 - Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Petechie -/- -/-
Capillary Refill Time <2" <2"

5. Status neurologis
1. kaku kuduk: negative
2. Brudzunsky I-V
- neck sign : negatif
- cheek sign : negatif
- symphisis sign : negatif
- leg sign : negatif

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan hematologi tanggal 6 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
Hematologi
- Hemoglobin 12,2 g/dL 11-15
- Hematokrit 37 % 40-52
- Jumlah Leukosit 7.1 /uL 3.6-11.0
- Jumlah trombosit 172 /uL 150-400
b. Pemeriksaan penunjang tanggal 8 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
Hematologi
- Hemoglobin 12,7 g/dL 11-15
- Hematokrit 39,70 % 40-52
- Jumlah Leukosit 6000 /uL 3.6-11.0
- Jumlah trombosit 167 /uL 150-400

7
 b. Pemeriksaan kimia darah tanggal 6 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Normal
- Gds 118 Mg/dl 70-115
- Natrium 135 Mmol/l 135.0-147.0
- Kalium 4,7 Mmol/l 3.50-5.0
- Kalsium 1,36 Mmol/l 1.12-1.32

B. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 06-5-2018
diantar oleh orangtuanya dengan keluhan kejang 1x SMRS, dikatakan oleh ibunya
saat kejang pasien seperti teridiam dan tampak kaku seluruh tubuhnya, dan pada saat
kejang bibir tampak biru kemudian tampak keluar busa hal ini dirasakan setiap
pasien mengalami kejang. Saat kejang pasien tampak sadar, dan posisi mat pasien
seperti melirik ke atas.
Ibu pasien mengatakan bahwa kejang dirasakan selama 5 menit, setiap pasien
kejang didahului dengan demam, ibu pasien pernah mengukur suhu anak saat demam
38oc, demam dirasakan naik turun, saat demam ibu pasien biaa memberikan obat
paracetamol syr. Keluhan tidak disertai dengan batuk, pilek. Bab dan Bak dalam
batas normal.
Menurut ibu pasien, os mengalami kejang disertai demam sejak usia 9 bulan,
namun kejang tidak pernah berulang lebih dari 1 kali dalam 1 bulan. Sejak usia 9
bulan sampai saat ini usia 16 bulan kejang dialami sebanyak 6 kali.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital HR: 147x/m, RR : 23x/m,
Suhu : 38ºC, SpO2 : 99 %,

8
C. DIAGNOSIS BANDING
1. Observasi kejang
 Cerebral
- Akut sesaat :
infeksi
1. Ekstrakranial : kejang demam simpleks dan kejang demam kompleks
2. Intrakranial : meningitis, ensefalitis, meningoensefalitis
3. Gangguan elektrolit
4. Gangguan metabolic
5. Gangguan kardiovaskular
6. Keracunan
- Kronik berulang
1. Epilepsi
 Non cerebral
Tetanus
2. Febris
- Infeksi rspiratori akut
- Demam dengue
- OMA

D. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis utama : Kejang demam sederhana
Diagnosis komorbid :-
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : Gizi normal
Diagnosis social ekonomi : Cukup
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Tumbuh normal
Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia

9
E. INITIAL PLANNING
Initial Plan Diagnosis:
 Darah lengkap
 Kimia klinik, EEG, ct-scan, pungsi lumbal

Initial Plan Terapi:

 O2 nasal
 Inf RL 5cc/kgBB/jam
 Inj diazepam 0,3-0,5 mg/kgBB
 Inj paracetamol 120 mg bila suhu >390c

F. EDUKASI
a. Memberitahuan pasien tentang penyakit kejag demam meyakinkan bahwa
umumnya kejang demam memiliki prognosi yang baik
b. Menjelaskan pada orang tua tentang bagaimana tahapan penanganan pertama
kejang demam dirumah:
- tetap tenang dan tidak panic
- saat anak kejang, dibawa ketempat aman
- kendorkan pakaian yang ketat terutama sekitar leher
- bila tidak sadar, posisikan anak telentang dengan kepala miring.bersihkan
muntahan atau lender dimulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah
tergigit, jangan memasukkan sesuatu kedalam mulut.
- Kompres dengan air hangat seluruh untuk menurunkan panas
- Jika anak sadar beri penurun panas
- Ukur suhu, observasi catat lama dan bentuk kejang
- Tetap bersama pasien selama kejang
- Berikan diaszepam rektal, dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti
- Segera bawa anak ke pelayanan keehatan terdekat
c. menjelaskan kepada orang tua efek samping dari terapi untuk mencegah
rekurensi, meskipun efektif tetapi harus diingat efek samping seperti
mengantuk, depresi pernafasan

10
 d. menjelaskankepada oran tua untuk menghindari faktor pencetus seperti
kelelahan, makan dan minum jajan sembarangan, agar terhindar dari demam
penyebab kejang

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal Hasil Pemeriksaan
6/5/2018 S: Ibu pasien mengatakan awalnya panas sejak malam, disertai kejang
kejang 1 x
O:
KU : Tampak sakit sedang, compos mentis
HR : 147x/m
RR : 23x/m
Suhu : 38ºC
A:
KDS
P:
Inf RL 5cc/kgbb/jam : selama 1 jam di lanjutkan RL 8 tpm: 24 cc/ jam
Dexa 1/3 ampul / 8 jam
Inf PCT 120 mg (bila suhu lebih dari 39)
Pct syr 4x5cc k/p
Asam valproate syr 3x cc

11
Tanggal Hasil Pemeriksaan
7/3/2018 S: Ibu pasien mengatakan demam(-), nafsu makan bertambah , kejang -
O:
KU : Tampak sakit sedang, compos mentis
HR : 110x/m
RR : 22x/m
Suhu : 37,6
A:
KDS
P: Inf RL 5cc/kgbb/jam : selama 1 jam di lanjutkan RL 8 tpm: 24 cc/ jam
Dexa 1/3 ampul / 8 jam
Inf PCT 120 mg (bila suhu lebih dari 39)
Pct syr 4x5cc k/p

Tanggal Hasil Pemeriksaan

12
8/3/2018 S: Ibu pasien mengatakan anak batuk dahak sulit keluar (+), demam(-),
kejang(-)
O:
KU : Tampak sakit sedang, compos mentis
HR : 82x/m
RR : 20x/m
Suhu : 36.5ºC
A:
Kds
P:
Asam valproate
Ambroxol 5 mg
Salbutamol 0,75 mg
M.f pulv no XII ….s3dd1
Rhinofed 1/3 tab
Metilprednisolon 1,5 mg

13