BAB III

TINJAUAN KASUS

KASUS :

Ny. AN berusia 35 tahun, menikah dan mempunyai seorang anak yang

berumur 6 tahun. Bekerja sebagai karyawan di sebuah kantor yang bergerak
dalam bidang industri. Ny. AN menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.
Mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi dan gemar mengkonsumsi
makanan yang berlemak dan berkolesterol tinggi. Ny. AN pernah dirawat dirumah
sakit selama 6 hari pada tahun 2007 dengan kasus hipertensi, Ny. AN dirawat dan
diberi obat untuk proses penyembuhan. Saat ini Ny. AN tidak lagi mengkonsumsi
obat-obatan hipertensi. Sampai saat ini ia masih sering mengkonsumsi makanan
yang berlemak dan jarang mengkonsumsi buah dan sayur. Kondisi lingkungan
bekerja Ny. AN mempunyai tingkat stress yang tinggi. Ny.AN jarang sekali
melakukan kegiatan olahraga. Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kapala
pusing sudah 3 hari disertai nyeri pada tungkai, sakit kepala disertai leher terasa
tegang dan kaku. Berat badan saat ini 80 kg dengan tinggi 170 cm. tekanan darah
saat ini 170/100 mmHg.

3.1 Pengkajian

No register : 2013

Ruang : Anggrek 1

Tanggal, jam MRS : 30 Agustus 2018, pukul 11.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 30 Agustus 2018

Diagnosa Medis : Hipertensi

I. Identitas
a. Biodata Klien

Nama : Ny.AN

Usia : 35 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
11
Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan

Alamat : Gadung 1

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Gadung 1

II. Riwayat kesehatan pasien

1. Keluhan Utama

Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kepala pusing sudah 3 hari.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sudah 3 hari kepala pusing disertai nyeri
pada leher, pusing dirasakan di tengkuk leher dan terasa tegang, pasien
mengatakan tidak selera makan karena nyeri pada ulu hati dan sulit tidur sehingga
selama sakit pasien sulit beraktivitas

3. Riwayat Masa Lalu

Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 6 hari pada tahun 2007
dengan kasus yang sama, pasien dirawat dan diberi obat untuk proses
penyembuhan

12
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita

pasien adalah faktor keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita
hipertensi ibu pasien juga pernah menderita hipertensi, ibu pasien meninggal
dengan riwayat penyakit hipertensi.

Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital :

Berat Badan = 80 kg

Tinggi Badan = 170 cm

Tekanan Darah = 170/100

Respirasi = 22x/mnt

Nadi = 90x/mnt

Suhu = 37ºC

a. Kepala

Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus kulit kepala bersih tidak terdapat
ketombe

b. Penglihatan

Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis pupil isokor dan slekta baik
tidak dijumpai

c. Penciuman

Bentuk dan posisi, anatomis tidak dijumpai kelainan dapat membedakan bau-
bauan

d. Pendengaran

Pendengaran baik serumen ada dalam batas normal tidak ada dijumpai adanya
peradangan dan pendarahan

e. Mulut
13
 Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak ada pendarahan maupun
peradangan

f. Pernafasan

Tidak ada masalah pada frekuensi dan irama pernafasan

g. Jantung

Frekuensi denyut jantung dibawah normal 100x/i, bunyi jantung berirama, tidak
adanya dijumpai nyeri pada dada

h. Abdomen

Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu juga pada palpasi hepar

i. Ekstremilasi

pasien mengatakan susah menggerakkan kedua kakinya dan pasien sulit

beraktivitas, semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

3.2 Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : pasien mengatakan peningkatan tekanan gangguan rasa
nyeri pada tengkuk, kepala vaskuler nyaman dan nyeri
dan badan terasa tidak enak

Do : pasien tampak lemas,

keluhan nyeri dengan skala
7 dan menunjukan wajah
meringis.

2. Ds : pasien mengatakan Kelemahan Gangguan pola

sulit bergerak bebas, aktivitas
karena merasa nyeri

Do : pasien tampak lemas,

mobilitas fisik terhambat

3. DS: Pasien mengatakan Insomnia Gangguan istirahat

susah tidur tidur

DO: pasien tampak pucat,

14
 mata cekung, tidur
malam + 2 jam pasien
susah tidur siang
4. Do : pasien mengatakan Anoreksia gangguan
kurang selera makan pemenuhan
karena merasa sakit kepala kebutuhan nutrisi
dan sakit ulu hati

Ds : makanan yang
diberikan tidak di makan,
tampak mual-mual, pucat
dan meringis.

Diagnosa keperawatan

Setelah data-data terkumpul kemudian dianalisa untuk menentukan masalah

pasien dan merumuskan diagnosa keperawatan.

Diagnosa keperawatan yang muncul dalam tinjauan kasus yang ada dalam
pathway :

1. Gangguan rasa nyaman b/d peningkatan tekanan darah

2. Gangguan pola nutrisi b/d perubahan jenis diet

3. Gangguan istirahat tidur b/d efek hospitalisasi

4. Gangguan pola aktivitas b/d kelemahan fisik

15