DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN CUSCO

UNIDAD EJECUTORA Nº 311 - UGEL CALCA

“Año del Buen Servicio al Ciudadano”

F.U.T. N° 1. SOLICITA…………………………………………………………………………..
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2. SEÑOR DIRECTOR DE LA UNIDA DE GESTÓN EDUCATIVA LOCAL – CALCA.

3. DATOS DE USUARIO

APELLIDOS Y NOMBRES D.N.I N°.

CODIGO MODULAR FECHA DE NACIMIENTO TELÉFONO Y/O CELULAR

REGIMEN LABORAL REGIMEN PENSIONARIO NIV/MAG. O G. OCUP/JORN LAB.

CENTRO DE TRABAJO CARGO

DOMICILIO CONDICIÓN LABORAL

DISTRITO – PROVINCIA - DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO

4. FUNDAMENTO DE LO SOLICITADO:
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5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. TOTAL DE FOLIOS QUE SE ADJUNTAN:

7. CALCA……..DE………………..DEL 201…… …………………………………………………………………………………………….

8. Firma del Usuario/Representante

SOLICITA. ……………………………………………………………………………………
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APELLIDOS Y NOMBRES:……………………………………………………………..
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CALCA……..DE………………..DEL 201……