HEMATOLOGIA Resumen 2018

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Hematología!
Resumen
ANEMIA POR DEFICIENCIA

DE HIERRO ENARM
DEFINICION
La anemia se define como una disminución en la concentración de la hemoglobina. La OMS ha establecido los rangos de
referencia normales dependiendo de la edad y sexo. De acuerdo a estos criterios la anemia está presente cuando la
hemoglobina se encuentra por debajo de 13g/L en los hombres o 12g/L en las mujeres. Esta regla no aplica para niños ni
para mujeres embarazadas para los cuales existen sus propias tablas de límites de concentración de hemoglobina.
SALUD PÚBLICA
FACTORES DEMOGRAFICOS/FISIOLOGICOS QUE PREDISPONEN A DEFICIENCIA DE HIERRO
1. Antecedente de prematurez en infantes y adolescentes, bajo peso al nacer, alimentación exclusiva al seno materno
sin suplementación de hierro por más de 6 meses, retraso en la ablactación, ingesta excesiva de leche de vaca (más de
750 mL/d), estatus socio económico bajo.
2. Adolescentes con hábitos dietéRcos deficientes o dieta inadecuada, bajo peso, menstruación, crecimiento rápido.
3. Mujeres menstruando, especialmente si hay menorragia.
4. Mujeres embarazadas o lactando.
5. Vegetarianos, especialmente los veganos.
6. Maratonistas.
7. Donadores de sangre regulares (especialmente mujeres en edad reproducRva).
8. Pacientes post operados con pérdida sanguínea importante.
9. Pacientes con falla renal crónica.
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Hematología! Resumen ENARM México
CAUSAS PATOLOGICAS DE DEFICIENCIA DE HIERRO

1. Mala absorción intesRnal – acloridia, cirugía gástrica, enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn.
2. Pérdida sanguínea – flujo menstrual excesivo, neoplasias gastrointesRnales, otras neoplasias (genitourinas,
pulmonares), coliRs ulceraRva, ulcera pépRca, ingesta de salicilatos o anRinflamatorios no esteroideos, hernia hiatal,
diverRculosis y otras neoplasias.

Como medidas de prevención de la anemia por deficiencia de hierro es recomendable:

1. Indicar lactancia materna y mantenerla por lo menos durante seis meses; posteriormente ablactación que incluya
alimentos ricos en hierro (cuadro 1).
2. IncenRvar a los padres y al personal involucrado en la preparación de alimentos para que se consuman aquellos que
sean ricos en contenido de hierro.
3. En el adulto mayor de 65 años asegurar un aporte de hierro suficiente a través de la alimentación, realizar
evaluación odontológica semestral y evitar el uso innecesario de anRnflamatorios no esteroideos.
4.Indicar profilaxis con hierro oral en la mujer gestante:
Dosis: 60 mg de hierro elemental al día a parRr del segundo trimestre del embarazo hasta 3 meses post parto.
5. Ofrecer profilaxis con hierro oral en los niños de 6 a 12 meses de edad en los siguientes casos :

• Productos de embarazo múlRple
• Niños de termino alimentados con leche de vaca
• Niños de termino alimentados al seno materno que no recibieron alimentos ricos en hierro después de los 6 meses
de edad.
• Niños con patologías que impliquen mala absorción intesRnal o pérdida crónica de hierro
• Niños que hayan presentado hemorragia en el período neonatal
• Niños cuya madre presentó deficiencia de hierro durante el embarazo
•
Dosis : 2 mg/kg/día de hierro elemental durante 6 meses.

PATOGENIA

Los grupos de riesgo que se deben tener en cuenta para invesRgar en forma dirigida datos clínicos de anemia por
deficiencia de hierro son:

• Lactantes y adolescentes
• Mujeres en edad reproducRva, gestantes o en lactancia
• Mujeres premenopáusicas con sangrado menstrual anormal
• Adulto mayor de 65 años de edad
• Pacientes con infección por Helicobacter pylori
• Pacientes con sangrado de tubo digesRvo
• Nivel socio económico bajo
• Vegetarianos
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DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO CLINICO

El diagnósRco clínico de la anemia por deficiencia de hierro se realiza con base a los siguientes puntos:
1. Elaboración de una historia clínica completa orientada a idenRficar la causa de la anemia (cuadro 2).
2. InvesRgación de síntomas y signos relacionados con hipoxia Rsular:

• Cefalea
• FaRga
• Acufenos
• Disnea
• Palpitaciones
• Angina
• Taquicardia
• Claudicación intermitente
• Calambres musculares (comúnmente por la noche)
• Palidez de tegumentos y mucosas
3. InvesRgación de síntomas y signos relacionados con la deficiencia de hierro:

• Disminución de la capacidad para llevar a cabo acRvidades coRdianas
• Parestesias
• Ardor en la lengua
• Disfagia
• Pica
• Síndrome de piernas inquietas
• GlosiRs
• EstomaRRs
• QueiliRs angular
• Coiloniquia
• Esplenomegalia leve
• Desaceleración de la velocidad de crecimiento
• Déficit de atención
• Pobre respuesta a esgmulos sensoriales

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

1. En pacientes con factores de riesgo o sospecha clínica de anemia por deficiencia de hierro se recomienda solicitar
los siguientes exámenes de laboratorio:
A. Biometría hemáRca completa (BHC):

• Hemoglobina y hematócrito : *disminuidos
• Volumen corpuscular medio (VCM) : *disminuido

• Hemoglobina corpuscular media (HCM) : *normal o disminuida
• Amplitud de la distribución eritrocitaria (ADE) : *aumentado
• Recuento de plaquetas : *normales o aumentadas 3
• Recuento de leucocitos : *normales

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B. ReRculocitos : *normales

C. FroRs de sangre periférica: *microcitosis, hipocromía

2. Si se detecta anemia microcíRca hipocrómica deberán solicitarse estudios que evalúen el estado del hierro como
son:

• Hierro sérico total: *disminuido
• Capacidad total de fijación del hierro : *aumentada
• Porcentaje de saturación de la transferrina: *disminuida
• FerriRna sérica: *disminuida
• *Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia de hierro

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1. El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro debe dirigirse de manera esencial al manejo de la causa que la
originó.
2. El tratamiento específico de la deficiencia de hierro es ofrecer al paciente suplementos con hierro.
3. No se recomienda prescribir preparados que contengan ácido fólico, vitamina B12 o algún otro compuesto
vitamínico adicionado al hierro.
4. Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la administración de sulfato ferroso por vía oral, la dosis con base
al hierro elemental es:
Adultos : 180 mg/día dividido en tres dosis
5. Idealmente los pacientes no deben recibir suplemento de hierro dentro de las dos primeras horas después de haber
ingerido alimentos o anRácidos; se sugiere tomarlo de 15 a 30 minutos antes de los alimentos y no acompañarlo con
lácteos.
6. El Rempo de prescripción del hierro es variable: una vez obtenido el valor normal de hemoglobina y hematocrito
debe conRnuarse con su administración, a igual dosis, durante un Rempo similar al que fue necesario para alcanzar la
normalización de la hemoglobina.
7. La decisión de ofrecer hierro por vía parenteral deberá tomarla el hematólogo, ésta vía de administración se
recomienda en los siguientes casos:
Intolerancia digesRva grave al hierro oral
Patologia digesRva que contraindique la vía oral
Cuando se prevee que el tratamiento oral será insuficiente o inadecuado

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

1. La indicación de transfusión de eritrocitos no puede estar regida solamente por el valor de la hemoglobina, debe
basarse en la evaluación completa del paciente incluyendo estado hemodinámico, perfusión Rsular y comorbilidad.
2. Las indicaciones precisas para transfundir a un paciente con anemia por deficiencia de hierro son:

a) Descompensación hemodinámica
b) Procedimiento quirúrgico de urgencia

c) Comorbilidad asociada a hipoxia Rsular

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REHABILITACION

• Los pacientes que recibieron suplemento con hierro deben citarse a la consulta externa 30 días después del inicio
del tratamiento con BHC, en ese momento evaluar el resultado de la hemoglobina para tomar las siguientes
decisiones:
• Si la hemoglobina no incrementa al menos un gramo interrogar acerca de apego al tratamiento
(intolerancia gástrica) y pérdidas agudas de sangre en el úlRmo mes. Si hubo apego al tratamiento y no
presentó perdida sanguínea aguda referir al servicio de pediatría o medicina interna; si no hubo apego o si
presentó pérdida sanguínea corregir la causa y conRnuar con el tratamiento.
• Si la hemoglobina incrementó al menos un gramo citar cada 30 días con BHC hasta que se normalice.
Después de que la biometría hemáRca completa se normalizó se recomienda solicitarla trimestralmente durante un
año para vigilar la posibilidad de recaída.
PRONÓSTICO
Todos los pacientes se recuperan una vez administrado el deficit de hierro.

BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de Referencia Rápida. Prevención, diagnósRco y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en niños y
adultos. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2010. hop://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
415_IMSS_10_Anemia_def_hierro_May2a/GRR_IMSS_415_10.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:

Guía de PrácRca Clínica. Prevención, diagnósRco y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en niños y
adultos. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2010. hop://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
415_IMSS_10_Anemia_def_hierro_May2a/EYR_IMSS_415_10.pdf

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CONTENIDO ADICIONAL CLAVE

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Resumen
ANEMIAS
MEGALOBLASTICAS
ENARM
México
DEFINICION
La anemia megalobás2ca es la expresión de un trastorno madura2vo de los precursores eritroides y mieloides, que da
lugar a una hematopoyesis ineficaz y cuyas causas más frecuentes son el déficit de vitamina B 12 y/o de ácido fólico.
Los requerimientos mínimos diarios de cobalamina oscilan alrededor de 2 μg, y se es2ma que las reservas corporales y
la circulación enterohepá2ca generan un importante ahorro de la vitamina, y son suficientes para cubrir los
requerimientos diarios luego de un periodo de 3 a 4 años con déficit en el aporte vitamínico.
SALUD PÚBLICA
Debe llevarse a cabo en situaciones donde hay un consumo elevado de folatos: embarazo, niños prematuros, pacientes
con hemodiálisis, cuadros hemolí2cos. La administración profilác2ca debe ser de 0,2 a 0,4 mg/día. La dosis de 400 ng/
día para la prevención de los defectos del tubo neural fue establecida en función de los requerimientos de la vitamina
en una mujer sana. Se considera que la administración de dosis altas de ácido fólico pudiera enmascarar los signos
neurológicos en casos de deficiencia de vitamina B12, por lo que la dosis máxima recomendada es de 1000 μg/día.
La vitamina B12 debe administrarse profilác2camente en pacientes gastrectomizados o some2dos a resección ileal. La
administración de la vitamina es de por vida ya sea para corregir o prevenir, tradicionalmente se usa la vía
intramuscular con dosis diarias de 1000 μg/día durante una semana, luego inyecciones semanales por 4 semanas y
después mensuales.
PATOGENIA
Este trastorno es producto de la síntesis defectuosa del DNA con síntesis de RNA y proteínas normales, que lleva a la
producción de células con una apariencia morfológica par2cular en sangre periférica y/o médula ósea, y que se los
denomina “megaloblastos” debido a un mayor aumento de la masa y de la maduración citoplasmá2ca con respecto a la
nuclear. Esta alteración se halla presente en las tres líneas celulares de la médula ósea (glóbulos rojos, glóbulos blancos
y plaquetas) como así también en células no hematopoyé2cas con elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio
gastrointes2nal). La vitamina B12 o cobalamina desempeña un papel clave como coenzima en la síntesis de DNA y en la
maduración celular, así como en la síntesis de lípidos neuronales. El organismo humano es incapaz de sinte2zarla por lo
que debe ser aportada por los alimentos (carnes, leche y derivados, huevos, pescados)
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Tras atravesar el intes2no delgado unida al Factor intrínseco, proteína sinte2zada por las células parietales del fundus
gástrico, su absorción se lleva a cabo en el íleon distal, es por eso que, aunque sea secretada por un gran número de
bacterias intes2nales, el aprovechamiento de la vitamina es mínima, ya que la síntesis ocurre en si2os distales del
lugar fisiológico de absorción Una vez absorbida pasa a la circulación unida a la trascobalamina II, que la transporta al
hígado y otras zonas del organismo.
E4ología: es mul2factorial; cualquier falla que se produzca, desde el aporte exógeno de los alimentos, su absorción,
metabolización a su u2lización a nivel celular, será un potencial para que haya una deficiencia Las causas más
importantes se pueden agrupar en cuatro grandes grupos:

• Ingesta inadecuada
• Defectos de su absorción
• Incremento de los requerimientos
• Uso de fármacos
Carencia de Cobalamina:

Ingesta inadecuada: en vegetarianos estrictos y en alcoholismo crónico, es poco frecuente, ya que las restricciones
dieté2cas 2enen que ser de muchos años, debido a la relación que existe entre las reservas corporales y los
requerimientos diarios que es aproximadamente 1000: 1.

Mala absorción: la disminución del factor intrínseco por atrofia de la mucosa gástrica o por destrucción autoinmune
de las células parietales que lleva a la anemia perniciosa, aclorhidria, gastrectomía total, vagotomía, resección del íleon
o enfermedades de éste, estasis intes2nal por lesiones anatómicas (estrechamiento, diver^culos, anatomosis, asas
ciegas) o interrupción de la mo2lidad (esclerodermia, amiloidosis), competencia por la vitamina como sucede con el
parásito Dyphyllobotrium latum, síndrome de Zillinger- Ellison, insuficiencia pancreá2ca.

Uso de fármacos: omeprazol, meaormina, an2ácidos, ácido amino salicílico, colchicina, neomicina, difenilhidantoína,
barbitúricos, an2concep2vos orales, sulfasalazina, coles2ramina.

En lactantes las causas más frecuentes son: déficit de la ingesta (lactancia materna estricta y madre vegetariana),
trastornos de la absorción (enteri2s, intes2no corto, sobrecrecimiento bacteriano en una duplicación intes2nal, o
diver^culo de Meckel, parásitos: Dyphyllobotrium latum), déficit de factor intrínseco congénito o alteración de su
receptor específico intes2nal, falta de proteína trasportadora, trastornos del metabolismo intracelular de la
cobalamina con deficiente producción de sus metabolitos ac2vos.

En ancianos puede darse una suma de factores, como ser: cierto grado de malabsorción por disminución de la acidez
gástrica, menor aporte de proteínas animales, presencia de gastri2s atrófica o la toma de fármacos. Se debe prestar
especial atención a esta población de riesgo. Los cambios anatómicos y funcionales propios del envejecimiento hacen
que sean más suscep2bles a estados de malnutrición y deficiencia específicas de nutrientes. Se conoce que entre un
5% y 15% de los ancianos a nivel mundial presentan deficiencia de vitamina B12.

Carencia de folatos:

Ingesta inadecuada: es muy frecuente esta causa debido a que los depósitos corporales de folatos son rela2vamente
escasos y su carencia puede aparecer bruscamente. Otras causas pueden ser: lactancia materna en madres
vegetarianas, alcoholismo crónico que produce una disminución rápida de los folatos séricos. Mala absorción: Esprue
tropical y enfermedad celíaca, enteri2s regional, esclerodermia, amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones
2 diver2culares del intes2no delgado.

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Incremento de los requerimientos: en el embarazo se produce un aumento de las necesidades de folatos de 5 a 10

veces y es una de las causas más frecuentes de anemia durante la gestación, prematuridad, infancia y lactancia. Hay un
aumento del consumo en las neoplasias malignas, aumento de la hamatopiyesis en las anemias hemolí2cas crónicas,
procesos exfolia2vos crónicos de la piel, hemodiálisis

Uso de fármacos: antagonistas del ácido fólico: metotrexate, pirimetamina, pentamidina, trimetroprima, triam2rene.

DIAGNÓSTICO

Sintomatología anémica: es común en los dos 2pos de deficiencia, sin embargo cuando hay déficit de cobalaminas la
intensidad y la clínica son muy variable, y generalmente son bien toleradas, cuando es severa pueden presentarse
todos los síntomas anémicos: palidez, astenia, diseña de esfuerzo, taquicardia, soplos cardíacos; en estadíos avanzados
puede haber fallo cardíaco y hepatomegalia.

Síntomas específicos de anemia megaloblás2ca: piel seca y amarillenta, ictericia leve, glosi2s atrófica caracterizada por
pérdida de las papilas gusta2vas y aumento de la sensibilidad dolorosa, ulceraciones, alteraciones de la percepción del
gusto, y es usual encontrar cuadros de diarrea y dispepsia. Las manifestaciones diges2vas reflejan los efectos de la
carencia de cobalamina sobre el epitelio diges2vo cuya renovación es rápida.
Síntomas específicos de deficiencia de cobalamina: son manifestaciones neurológicas y psiquiátricas como parestesias,
disminución de la sensibilidad superficial y profunda, deambulación inestable, incoordinación, signo de Romberg
posi2vo, pérdida de la fuerza muscular, hiperrreflexia, espas2cidad, clonus y signo de Babinsky bilateral, irritabilidad,
olvidos, demencia y psicosis franca. La demencia reversible que 2ene como causa única la deficiencia de cobalamina es
poco frecuente, ésta se presenta como una disfunción cogni2va global con len2tud, falta de concentración y fallas de
la memoria. Son frecuentes las manifestaciones psiquiátricas como ser: depresión, manía, psicosis paranoica,
alucinaciones visuales y audi2vas. La tríada clásica de palidez flavínica, glosi2s y parestesias es la forma más habitual,
aunque no constante, de presentación.

Diagnós4co: Como primera medida se debe determinar si la anemia es megalobás2ca, luego se debe definir si es por
déficit de folato o de cobalamina, y posteriormente inves2gar la causa subyacente Se sospecha en base a los hallazgos
clínicos- semiológicos asociados o no con alteraciones del Hemograma.

Exámenes de laboratorio:

Hemograma:

En la serie roja:

- Macrocitosis con un Volumen corpuscular medio > 100 fL, y generalmente la hemoglobina corpuscular media está
elevada (12).
- Ovalositos, dacriositos, cuerpos de inclusión: en el fro2s de sangre periférica (Howell- Jolly y anillos de Cabot)
- Incremento del índice de anisocitosis.

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En la serie blanca:

- Leucopenia en casos severos
- Un signo precoz de megaloblastosis carencial es la hipersegmentación de los Neutrófilos.
- Recuento de plaquetas: no suele alterarse pero puede haber trombocitopenia severa.
El aspirado de médula ósea: es hipercelular, con aumento rela2vo de los precursores eritroides, núcleos de aspecto
inmaduro y citoplasma hemoglobinizado. Los precursores granulocí2cos de gran tamaño (metamielocitos gigantes) así
como megacariocitos.

Bioquímica: La determinación de cobalamina en suero debe ser menor de 200 pg/ml, valor que debe demostrarse en
al menos dos determinaciones separadas (13) (Normal: 150- 900 pg/ml). Otras pruebas más sensibles pero más
costosas consisten en la cuan2ficación de ácido me2lmalónico y de homocisteína (5), ambos se encuentran elevados
en la carencia de cobalaminas, mientras que solo la homocisteína sérica se halla elevada en la carencia de folatos. Por
lo tanto, los niveles elevados de homocisteína >a 13 μmol/L o ácido me2lmalónico >a 0,4 μmol/L asociados a una única
determinación de cobalamina < de 200 pg/ml en ausencia de déficit de folato, vitamina B6 o insuficiencia renal es
criterio diagnós2co de anemia por déficit de cobalamina La medición de holo- transcobalamina ha sido propuesta
recientemente como un marcador precoz de la función de cobalamina, estudio que ha sido evaluada sólo en adultos.
Los niveles de ácido fólico en sangre deben ser inferiores a 4 ng/ml. Algunos autores recomiendan la determinación de
folato eritrocitario debido a que es más específico ya que no se encuentra influenciado por la dieta, sin embargo la
técnica es engorrosa y no suele estar disponible.

Cuando se sospecha una anemia perniciosa se debe recurrir a tres pruebas diagnós2cas fundamentales:

Prueba de absorción de la cobalamina

(Prueba de Schilling): se inyecta por vía intramuscular 1000 μg de cobalamina no marcada para saturar el
transportador y se cuan2fica la excreción urinaria de cianocobalamina marcada con cobalto que es ingerido por vía
oral, luego la orina es colectada durante 24 horas. Los pacientes con malabsorción eliminan menos del 2%.

Determinación de an4cuerpos (Ac) an4- factor

Intrínseco: Son Inmunoglobulinas de 2po IgG y son altamente específicos y cons2tuye la prueba de mayor valor
diagnós2co. Los Ac an2- célula parietal 2ene una sensibilidad del 80% pero una especificidad baja.

Examen histológico de la mucosa gástrica:

Se realiza el estudio microscópico y macroscópico y la biopsia pondrá de manifiesto la ausencia casi absoluta de células
apriétales y principales. La hema2metría es ú2l para el seguimiento y el diagnós2co diferencial así como también la
presencia de signos secundarios de hemólisis (descenso de haptoglobina, aumento de LDH, bilirrubina indirecta y
ferri2na.

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MANEJO TERAPEUTICO

Tratamiento: está ín2mamente ligado a la causa. Los obje2vos del tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 son:
corregir la anemia y los trastornos epiteliales, reducir los trastornos neurológicos o prevenir su aparición y normalizar
los depósitos hís2cos de cobalamina. Además de la corrección de la dieta, el tratamiento específico de efectúa con
cianocobalamina; en los casos de anemia grave debe plantearse la corrección mediante transfusión sanguínea. Si la
causa es carencial, se administra por vía oral 50- 150 mg de Vit B12 por día.
En el caso de una anemia perniciosa el tratamiento se man2ene de por vida con vigilancia periódica de la mucosa
gástrica para detectar precozmente la aparición de un probable carcinoma, existen varias pautas de tratamiento, una
de ellas consiste en la administración de 1 mg de vitamina B12, vía intramuscular diariamente durante la primer
semana, luego una vez por semana durante un mes y después una vez por mes durante toda la vida. En el déficit de
folato los aspectos fundamentales de la terapéu2ca se basan en corregir la deficiencia y la repleción de los depósitos
así como el tratamiento de la enfermedad o situación causal.
Además de la corrección de la dieta se administran suplementos de ácido fólico por vía oral de 5 a 10 mg/día hasta la
normalización hematológica y la comprobación de los niveles adecuados.

Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe asegurarse que no haya deficiencia de vitamina B12, ya que en estos
casos el tratamiento puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurológicas, por lo que es
imprescindible la administración conjunta con vitamina B12.

Importancia del ácido fólico y de la vitamina B12:

En la actualidad se sabe que las deficiencias o las alteraciones del ácido fólico se asocian no solo a anemia macrocí2ca
sino también a otras patologías como las malformaciones congénitas y las enfermedades cardiovasculares.
El déficit de ácido fólico durante el embarazo se asocia a una elevada incidencia de abortos a repe2ción, recién nacidos
prematuros y de bajo peso, así como defectos del tubo neural (espina bífida, anencefalia, encefalocele).
El déficit de folatos puede contribuir a un aumento del riesgo de displasia y neoplasia, sobre todo displasia cervical y
cáncer colorrectal. El ácido fólico y principalmente la vitamina B12 son determinantes de los niveles plasmá2cos de
homocisteína, y existe cada vez mayor evidencia de que los niveles séricos elevados de homocisteína cons2tuyen un
factor de riesgo vascular, aumenta el riesgo de arteriopaâ periférica y estenosis caro2dea.

PRONOSTICO

El déficit de ácido fólico y de vitamina B12 provocan disfunción gonadal. Un 4% de pacientes con anemia perniciosa
desarrollan carcinoma gástrico a lo largo de su vida, por lo que deben recibir tratamiento profilác2co y realizarse
control endoscópico.

BIBLIOGRAFÍA
Harrison, Principios de Medicina Interna, 16ª edición).McGraw-Hill
hup://med.unne.edu.ar/revista/revista177/4_177.pdf

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Hematología!
Resumen
ANEMIA HEMOLITICA
ENARM
México
DEFINICION
La anemia hemolí0ca autoinmune (AHAI) secundaria a alteraciones inmunológicas es una de las principales causas de
anemia hemolí0ca adquirida. En años recientes nuestro conocimiento del sistema inmunológico ha permi0do que estas
en0dades se comprendan más y que el tratamiento haya mejorado.
SALUD PÚBLICA
La incidencia de la AHAI se es0ma en los EUA en 1:80,000 x año, lo cual traduce una frecuencia de 3,600 casos nuevos
por año. En México se calcula un es0mado de 1,311 casos por año. Esta enfermedad representa un reto debido a su
baja incidencia, se debe tener una alta sospecha diagnós0ca ante un paciente con anemia, ictericia y una prueba de
Coombs posi0va de instalación aguda. Dentro de este conjunto de enfermedades debe establecerse con certeza una
ruta diagnós0ca precisa y recordar que el diagnós0co es de exclusión, en su evaluación deben ser estudiadas las que
son secundarias a otro 0po de patologías, tanto autoinmunes, infecciosas y neoplásicas, así como las que están
relacionadas a drogas u otras condiciones. Estos pacientes requieren ser evaluados y manejados por un grupo
especializado en un tercer nivel de atención para asegurar un diagnós0co de certeza, tratamiento especializado y
vigilancia, en busca de mejorar su pronós0co y calidad de vida, sin embargo esto pudiera llegar a ser costoso, aunado a
las posibles complicaciones y tendencia a la cronicidad. A pesar de que la incidencia en nuestro país es baja, el
pronós0co es adecuado si son referidos a 0empo, el tratamiento es costoso y poco accesible a nuestra población. Por lo
que se requiere un diagnós0co oportuno y de certeza para una pronta decisión terapéu0ca.
PATOGENIA
Las AHAI son un grupo heterogéneo de enfermedades en las que la vida media del eritrocito es acortada por
destrucción aumentada, ya sea dentro del vaso sanguíneo o por el sistema mononuclear fagocí0co en el bazo,
generalmente la médula ósea conserva su capacidad regenera0va. La destrucción inmune de los eritrocitos puede ser
secundaria a alteraciones gené0cas adquiridas en el glóbulo rojo, como ocurre en la hemoglobinuria paroxís0ca
nocturna; por la inducción de autoan0cuerpos específicos contra proteínas de membrana, o bien por ac0vidad inmune
cruzada con microorganismos mediada por el complemento. Las anemias hemolí0cas deben estudiarse
cuidadosamente, ya que los hallazgos clínicos iniciales nos pueden orientar a la e0ología específica del padecimiento,
modificando nuestra conducta terapéu0ca. Los requerimientos básicos de laboratorio para sospecharla son la presencia
de anemia, respuesta re0culocitaria en sangre periférica y aumento de bilirrubina indirecta. Una vez realizada la
clasificación de la anemia hemolí0ca es importante determinar asociaciones e0ológicas, puede ser una anemia
secundaria a la administración de medicamentos, a infecciones específicas, secundarias a colagenopaVas o bien a un
síndrome paraneoplásico Las complicaciones que pueden presentar los pacientes con hemólisis aguda van desde
trombosis e insuficiencia renal hasta muerte por anemia aguda. Es importante conocer e implementar medidas de
control que eviten estas complicaciones durante el tratamiento.
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DIAGNÓSTICO

El cuadro clínico es de instalación abrupta; el paciente suele presentar sintomatología asociada a anemia aguda:
palidez marcada acompañada de ictericia, disnea, taquicardia, astenia y adinamia son los más frecuentes. El abordaje
diagnós0co de estos pacientes requiere la diferenciación inicial entre 2 0pos principales de hemólisis: la intravascular,
caracterizada por hemoglobinuria, haptoglobinas bajas y frecuentemente presencia de más de 1% de esquistocitos en
el fro0s de sangre periférica y la extravascular, donde los eritrocitos son previamente opsonizados y re0rados de la
circulación en los cordones esplénicos, generalmente presentan prueba de Coombs posi0va y son desencadenadas por
an0cuerpos calientes de naturaleza IgG.

Las anemias hemolí0cas deben clasificarse en intravasculares y extravasculares. Las anemias extravasculares deben ser
divididas en anemias por an0cuerpos calientes y por an0cuerpos fríos. Las anemias extravasculares deben ser
divididas en anemias por an0cuerpos calientes y por an0cuerpos fríos. Las anemias extravasculares deben ser divididas
en anemias por an0cuerpos calientes y por an0cuerpos fríos. Las anemias por an0cuerpos calientes son aquellas que
0enen hemólisis máxima a 37º C y son posi0vas a la prueba de Coombs directo en 75% de casos. Las anemias
hemolí0cas por an0cuerpos bifásicos, son aquellos que aglu0nan a temperaturas inferiores a 37º C y hemolisan a 37º
C. Las anemias hemolí0cas por an0cuerpos fríos son aquellas que aglu0nan por complemento a menos de 37º C. La
prueba de Coombs es posi0va y presenta Vtulos elevados. En los pacientes con sospecha de AHAI se debe establecer el
origen de la hemólisis (intravascular o extravascular) y documentar el 0po de an0cuerpo (frío, caliente o bifásico.
Las AHAI por an0cuerpos calientes pueden ser secundarias a medicamentos.

Se recomienda verificar si el paciente se encuentra en tratamiento con alguno de los medicamentos asociados con
hemólisis inmune. (penicilinas, cefalosporinas, alfa me0ldopa, piperacilina, clavulanato, sulbactam, pla0nos o
fludarabina). Las AHAI por an0cuerpos calientes también pueden ser secundarias a colagenopaVas, infecciones,
procesos linfoprolifera0vos o a un síndrome paraneoplásico. Las AHAI por an0cuerpos bifásicos (an0cuerpo de
Donath-Landsteiner) son más frecuentes en niños y se asocian a infección viral previa. Las AHAI por an0cuerpos fríos
pueden producirse en respuesta a una infección (por ej. mononucelosis infecciosa, Mycoplasma pneumoniae), y son
an0cuerpos policlonales. Las AHAI por an0cuerpos fríos monoclonales debe descartarse la asociación con trastornos
linfoprolifera0vos (linfoma esplénico de la zona marginal, linfoma de linfocitos pequeños y linfoma linfoplasmocí0co).
En pacientes donde no se encuentre asociación con linfoprolifera0vo serán clasificados como paciente con
enfermedad por aglu0ninas frías. El diagnós0co clínico de la AHAI debe sospecharse por la presencia de anemia de
intensidad variable con síntomas como taquicardia, disnea, palidez, ictericia (conjun0val/cutánea) y coluria de
instalación aguda. En los lactantes son frecuentes la fiebre, vómitos y rechazo al alimento.

Se recomienda verificar si el paciente se encuentra en tratamiento con alguno de los medicamentos asociados con
hemólisis inmune. (penicilinas, cefalosporinas, alfa me0ldopa, piperacilina, clavulanato, sulbactam, pla0nos o
fludarabina). Las AHAI por an0cuerpos calientes también pueden ser secundarias a colagenopaVas, infecciones,
procesos linfoprolifera0vos o a un síndrome paraneoplásico. Las AHAI por an0cuerpos bifásicos (an0cuerpo de
Donath-Landsteiner) son más frecuentes en niños y se asocian a infección viral previa. Las AHAI por an0cuerpos fríos
pueden producirse en respuesta a una infección (por ej. mononucelosis infecciosa, Mycoplasma pneumoniae), y son
an0cuerpos policlonales. Las AHAI por an0cuerpos fríos monoclonales debe descartarse la asociación con trastornos
linfoprolifera0vos (linfoma esplénico de la zona marginal, linfoma de linfocitos pequeños y linfoma linfoplasmocí0co).
En pacientes donde no se encuentre asociación con linfoprolifera0vo serán clasificados como paciente con
enfermedad por aglu0ninas frías. El diagnós0co clínico de la AHAI debe sospecharse por la presencia de anemia de
intensidad variable con síntomas como taquicardia, disnea, palidez, ictericia (conjun0val/cutánea) y coluria de
instalación aguda. En los lactantes son frecuentes la fiebre, vómitos y rechazo al alimento.

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Síntomas de disfagia, disfunción eréc0l, dolor lumbar y abdominal se asocia a hemoglobina libre en plasma y debe
hacer pensar en anemia hemolí0ca intravascular. Diagnós0co y tratamiento de la Anemia Hemolí0ca Autoinmune. La
historia clínica debe hacer énfasis en los antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes, la ingesta de
medicamentos, la presencia de infección, la exposición a diferentes temperaturas, el cuadro clínico inicial y la
presencia o ausencia de otros trastornos. Los pacientes que desarrollen anemia, ictericia y coluria de instalación aguda
deben ser referidos a unidades de 2º o incluso 3er nivel de atención. Se debe hacer una historia clínica completa y un
examen asico exhaus0vo en la búsqueda de manifestaciones clínicas relacionadas como: Palidez, taquicardia, disnea,
ictericia, fiebre, esplenomegalia, coluria.

Pruebas Diagnós0cas (laboratorio y gabinete)

La citometría hemá0ca revela anemia de intensidad variable y puede presentar índices eritrocitarios elevados.Debe
realizarse citometría hemá0ca completa con cuenta de re0culocitos.

En el fro0s de sangre periférica se puede observar:

• Esferocitos asociados a hemolisis extravascular.
• Esquistocitos asociados a hemolisis intravascular.


La cuenta de re0culocitos habitualmente es alta. Cuando los re0culocitos son normales o disminuidos debe
sospecharse infección agregada por Parvovirus B19. Debe realizarse revisión del fro0s de sangre periférica y una
cuenta de re0culocitos. La hemólisis se corrobora con la presencia de bilirrubina indirecta elevada, incremento de DHL,
disminución de las haptoglobinas y en el caso de hemólisis intravascular con hemoglobinuria. Debe realizarse pruebas
de función hepá0ca con DHL, haptoglobinas y examen general de orina en todos los pacientes con sospecha de AHAI.
Los pacientes con haptoglobinas bajas, hemoglobinuria y esquistocitos en sangre deben ser clasificados como anemia
hemolí0ca intravascular. En los pacientes con AHAI intravascular y coombs posi0vo debe descartarse hemoglobinuria
paroxís0ca fría por an0cuerpos bifásicos. En el diagnós0co diferencial de la anemia hemolí0ca intravascular con
Coombs nega0vo, debe descartarse hemoglobinuria paroxís0ca nocturna, coagulación intravascular diseminada y
púrpura trombocitopénica trombó0ca. La realización del Coombs en tubo 0ene una sensibilidad de 86%, detecta de
200 a 500 moléculas de inmunoglobulina sobre la superficie eritrocitaria. Se debe confirmar la autoinmunidad de la
anemia con la realización de una prueba de Coombs directo (policlonal). Se ha demostrado que hasta 10% de los
pacientes con anemia hemolí0ca autoinmune puede tener Coombs nega0vo. La prueba de Coombs en gel aumenta la
sensibilidad a 97 % y permite detectar el an0cuerpo en los pacientes nega0vos en la prueba de tubo. Esta prueba se
puede solicitar a bancos de sangre o servicios de transfusión especializados.
En pacientes con sospecha de AHAI y prueba de Coombs nega0va se recomienda realizar prueba en gel.
La especificidad del autoan0cuerpo debe realizarse en el suero del paciente o mediante la técnica de eluído, que
remueve los an0cuerpos de los eritrocitos y se hacen reaccionar con un grupo de eritrocitos de feno0po ya conocido.
Se recomienda en los pacientes con sospecha de AHAI realizar estudios complementarios encaminados a corroborar la
hemólisis y buscar la especificidad del an0cuerpo. Es recomendable que en los hospitales donde existan servicios de
transfusiones cuenten con personal capacitado para la iden0ficación de la especificidad del an0cuerpo en pacientes
con sospecha de AHAI, así como los insumos necesarios para su realización.
Las AHAI pueden ser secundarias a enfermedades primarias (colagenopaVas, infecciones, neoplasias o
linfoprolifera0vos). En todos los pacientes con AHAI deben realizarse estudios que ayuden a determinar su probable
e0ología.

3

!
MANEJO TERAPEUTICO

La AHAI es una urgencia, ya que en caso de instauración rápida de anemia profunda (≤ 5g/dL) corre peligro la vida del
paciente. El paciente con AHAI debe de ser hospitalizado, de preferencia en un centro especializado, con el fin de
tratar la anemia aguda, iniciar el tratamiento específico y vigilar al paciente, ya que en este período la hemólisis puede
ser grave, repe00va e impredecible.

Los obje0vos principales del tratamiento son:

• Interrumpir lo más pronto posible el proceso hemolí0co
• Limitar los efectos indeseables y/o las secuelas del tratamiento

Se debe mantener al paciente bien hidratado, según su estado cardiovascular para prevenir las complicaciones renales.
Se debe suplementar al paciente con potasio, calcio y ácido fólico a fin de prevenir la deficiencia de folatos secundaria
a hemólisis crónica y los efectos secundarios del esteroide.

La transfusión de concentrados eritrocitarios depende del 0po de hemólisis.
En la AHAI por an0cuerpos calientes los concentrados eritrocitarios transfundidos son generalmente destruidos por los
autoan0cuerpos a la misma velocidad que los eritrocitos del paciente por lo que la transfusión en estos casos puede
ser ineficaz. En la fase inicial, en un contexto de urgencia, en caso de una mala tolerancia a la anemia o una
disminución rápida y profunda de la hemoglobina, la transfusión puede disminuir el riesgo de hipoxia debido a un
aumento modesto y transitorio de la hemoglobina. Sólo debe transfundirse un paciente con AHAI por an0cuerpos
calientes en caso de signos de hipoxia cerebral miocárdica o renal. Si se determina el anVgeno hacia el que está
dirigido el an0cuerpo, es posible buscar un concentrado eritrocitario feno0pado que no contenga ese anVgeno.

En caso que no se cuente con CE feno0pado se recomienda transfundir CE del mismo grupo y RH del receptor.
En el caso de la AHAI por an0cuerpos fríos la vida media de los eritrocitos es normal si los concentrados eritrocitarios
se encuentran a 37º C previo y durante a la transfusión. En los pacientes con AHAI por an0cuerpos fríos que requieran
transfusión, se debe elevar la temperatura de los concentrados eritrocitarios a 37ºC antes de ser transfundidos.
Durante el embarazo las pacientes deben ser tratadas con los mismos criterios, evitando el uso de dosis altas de
cor0costeroides y de inmunosupresores. En las pacientes embarazadas con AHAI por an0cuerpos calientes se indica
prednisona o su equivalente a dosis de 1 mg/kg/día. Si la paciente embarazada requiere un inmunosupresor debe
evitarse la aza0oprina.


El tratamiento inicial de la AHAI por an0cuerpos calientes debe ser con cor0costeroides. En las formas graves de la
enfermedad los esteroides deben administrarse inicialmente por vía intravenosa.

Se recomienda iniciar con:
• Prednisona 1-2 mg/kg/día durante 4 a 6 semanas.

• Me0lprednisolona 2-4mg/kg/día cada 6 horas o en bolo de 15mg/kg/día durante 3 días.

La disminución de la dosis de cor0costeroides debe ser lenta y progresiva hasta llegar a la dosis mínima eficaz, la cual
debe mantenerse de 12 a 18 meses. Se recomienda disminuir la prednisona 0.5mg/kg cada día durante 15 días hasta
encontrar la dosis mínima eficaz. En pacientes en tratamiento con cor0costeroides se deben prevenir las infecciones
oportunistas. Si el tratamiento con cor0costeroides en ineficaz a corto plazo (después de 10 a 15 días de tratamiento)
la segunda línea de tratamiento debe ser decidida por el especialista.En la AHAI por an0cuerpos fríos del adulto no
4
existe un tratamiento farmacológico específico

!
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA

En la AHAI por an0cuerpos calientes, la esplenectomía está indicada en caso de cor0codependencia o de que exista
una contraindicación para el tratamiento con esteroides.

No es ú0l en la AHAI por an0cuerpos fríos.

En los niños, la esplenectomía debe realizarse después de los 7 años de edad, debido al riesgo de infecciones si se
realiza antes. En caso de cor0coresistencia o cor0codependencia a pesar de la esplenectomía, se pueden u0lizar otros
tratamientos, ya sea biológicos o inmunosupresores. El Rituximab (an0-CD20). Es ú0l tanto en la AHAI por an0cuerpos
calientes como en la AHAI por an0cuerpos fríos. Se administra en 4 dosis semanales de 375 mg/m2 después de la
vacunación an0neumocócica y an0- Hemophillus. Está contraindicado en el embarazo.

Ciclofosfamida: Se u0liza en bolos de 750 mg/m2 mensuales por 3-6 meses. Hay riesgo de amenorrea defini0va y
azoospermia por lo que se debe informar a los pacientes. Se recomienda la criopreservación de esperma y ovocitos
(dónde esté disponible) antes del inicio del tratamiento con ciclofosfamida. También se u0liza la aza0oprina: Dosis de
2 mg/kg/día administrada durante 4-6 meses. Otra alterna0va es el micofenolato de mofe0l a dosis de 2g/día en los
adultos o 1g/m2 de superficie corporal total en los niños. El riesgo de infecciones es menor que con la ciclofosfamida.
La ciclosporina A también ha demostrado u0lidad a dosis de 5mg/kg/día.

REHABILITACIÓN

Los pacientes con AHAI deben ser evaluados cada 3-4 meses por un especialista mediante la realización de una
citometría hemá0ca completa, re0culocitos, determinación de bilirrubinas, DHL y prueba de Coombs. La especificidad
del autoan0cuerpo no es necesaria en cada visita. La vigilancia a largo plazo incluye monitoreo de los efectos de los
cor0coesteroides como lo son: glucosa y las cifras de tensión arterial.

BIBLIOGRAFIA

1. Guía de Referencia Rápida. Diagnós0co y tratamiento de anemia hemolí0ca autoinmune. MÉXICO: SECRETARÍA DE
SALUD. 2010. hnp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
389_GPC_Diagnos0co_y_tratamiento_de_ANEMIA_HEMOLITICA_AUTOINMUNE/
GRR_ANEMIA_HOMOLITICA_AUTOINMUNE_ADQUIRIDA.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác0ca Clínica. Diagnós0co y tratamiento de anemia hemolí0ca
autoinmune. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2010.
hnp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
389_GPC_Diagnos0co_y_tratamiento_de_ANEMIA_HEMOLITICA_AUTOINMUNE/
GER_ANEMIA_HOMOLITICA_AUTOINMUNE_ADQUIRIDA.pdf

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Hematología!
Resumen
COAGULACION
INTRAVASCULAR
ENARM
México
DISEMINADA
DEFINICION
El síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en la generación extensa de trombina en la sangre
circulante con el consiguiente consumo de factores de coagulación y plaquetas, posible obstrucción de la
microcirculación y acBvación secundaria de la fibrinolisis. El consumo de factores de coagulación y plaquetas conduce a
la aparición de hemorragias y las trombosis obstrucBvas de la microcirculación a necrosis y disfunciones orgánicas.
PATOGENIA
DisBntos factores son capaces de poner en marcha la formación de trombina intravascular: Desencadenantes directos:
pueden ser endógenos (procedentes de páncreas, células malignas o neutrófilos) o exógenos (venenos de
serpiente) Varias enzimas proteolíBcas: inducen la formación de fibrina.
Desencadenantes indirectos: alterando el endotelio vascular inducen la liberación de factor Bsular desde el
subendotelio, el cual es un desencadenante directo de CID. Los esKmulos que lesionan el endotelio también pueden
acBvar y agregar las plaquetas.
• Virus
• Microorganismos gramnegaBvos
• Inmunocomplejos
De forma fisiológica existe un equilibrio en la hemostasia limitándose la extensión de los depósitos de fibrina y
agregados de plaquetas a las necesidades estrictas para mantener intacta la conBnuidad del sistema vascular. Cuando
un esKmulo es demasiado potente y se superan los mecanismos limitantes, entonces se desarrollará una CID. La
intensidad de las alteraciones en la CID dependen de:
• La potencia y rapidez con la que actúa el desencadenante.

• Factores modificadores que determinan el que se deposite la fibrina y el lugar en que lo hace. Estos factores son: el
bloqueo del sistema mononuclear fagocíBco, la inhibición de la fibrinolisis, la potenciación del sistema adrenérgico,
la elevación de los lípidos plasmáBcos y el shock (con hipoxia aguda, hipotensión, acidosis y tal vez liberación de FT
de los órganos lesionados).
!
Situaciones clínicas que pueden asociarse con CID:

• Sepsis / infección severa (principalmente por bacterias Gram -)
• Trauma severo, sobre todo de encéfalo por liberación de fosfolípidos.
• Destrucción de órganos (pancreaBBs severa).
• Neoplasias sólidas y hematológicas (especialmente la leucemia aguda mieloide-M3).
• Trastornos obstétricos: embolismo de líquido amnióBco, abrupBo placentae, preeclampsia avanzada, retención de
feto muerto, aborto sépBco, etc.
• Anomalías vasculares: síndrome de Kasabach-Merrit, aneurismas vasculares grandes.
• Fallo hepáBco severo. Reacciones inmunológicas o tóxicas severas (picaduras de serpiente, reacciones
transfusionales, rechazo de trasplante, reacción a drogas.
DIAGNÓSTICO

Diagnós7co clínico:

• Hemorragias en una o varias localizaciones (púrpura, hematomas, hemorragias en los tejidos lesionados en
intervenciones quirúrgicas o por una enfermedad subyacente).
• Fiebre
• Cianosis en partes acras
• Manifestaciones clínicas debidas a daño de disBntos órganos (oliguria/anuria, hipoxia, coma, hipotensión, paro
cardíaco…)
• Shock secundario al depósito de fibrina y plaquetas, a acBvación de cinasas y por las sangre y el plasma retenidos
en los tejidos lesionados DiagnósBco biológico: no hay ninguna prueba que asegure el diagnósBco, sino que hay
que emplear una combinación de tests:
• Descenso de la cifra de plaquetas
• Prolongación de los Bempos de protrombina (TP), tromboplasBna parcial acBvada APTT), Bempo de trombina (TT)
• Descenso del fibrinógeno y otros factores como V, VIII y protrombina
• Aumento de dímero D (DD)

Diagnós7co diferencial:

En ocasiones es di^cil debido a que hay que hacerlo con situaciones clínicas que en algún momento puede dar lugar a
CID. Es muy importante tener en cuenta el contexto clínico. El diagnósBco diferencial principal hay que hacerlo con la
insuficiencia hepáBca:

• CID: se observa una alteración progresiva de las pruebas en horas, el FVIII suele estar disminuido y el DD es
posiBvo.
• HepatopaKa: las pruebas de coagulación suelen mantenerse más estables, el FVIII suele estar elevado y el DD
puede ser negaBvo.

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MANEJO TERAPEUTICO

TRATAMIENTO

1. Debido a que la CID es una grave consecuencia de una grave enfermedad subyacente, el tratamiento debe
dirigirse en primer lugar al control de esa enfermedad.

2. Igualmente es fundamental el mantenimiento del sistema circulatorio del paciente: presión arterial, equilibrio
ácido-base. Es muy importante mantener la función hepáBca, ya que el hígado es vital tanto en la neutralización de
productos acBvados de la coagulación como en la reconsBtución de proteínas normales procoagulantes e inhibidoras y
esto se consigue cuando se normaliza la perfusión hepáBca mediante la corrección de anomalías de volumen,
electrolitos y presión sanguínea.

3. Reposición de factores de coagulación y plaquetas: en general se sigue la siguiente pauta:

• Transfusión de plaquetas cuando hay hemorragia y la cifra de plaquetas está por debajo de 50.000/μL, con el
objeBvo de mantener una cifra de plaquetas entre 50.000 – 70.000/μL.
• Administración de crioprecipitados (1-2 unidades por cada 10 kg de peso) en pacientes con hemorragia y una
concentración de fibrinógeno < 50-60 mg/dL. Como alternaBva, concentrado de fibrinógeno a dosis inicial en
adultos de 1g intravenoso (Haemocomplehan®).
• Transfusión de plasma fresco congelado cuando los niveles de otros factores de coagulación son<25%.
• Administración de anBtrombina III (AT III) debido a que es el principal inhibidor de la trombina circulante: en la
actualidad no está generalmente recomendada y no está rigurosamente establecida, aunque podría ser eficaz en el
tratamiento de la CID, especialmente en pacientes con shock sépBco o con insuficiencia hepáBca.
• Infusión de proteína C acBvada: se ha mostrado úBl en el descenso de mortalidad en pacientes con sepsis severa.

4. Heparina: su uso es muy controverBdo.

5. Agentes anBfibrinolíBcos: son eficaces en el bloqueo de la fibrinolisis por lo que pueden estar indicados en
pacientes con fibrinolisis masiva, aunque hay que tener en cuenta que se deben administrar siempre con heparina.

• Ácido tranexámico: 10 mg/kg c/6 horas intravenoso ó 15-25 mg/kg c/8 horas vía oral.
• Ácido epsilonaminocaproico: 40 mg/kg c/6 horas vía oral.

!
PRONOSTICO

Tanto la CID como la enfermedad subyacente contribuyen a unas altas tasas de mortalidad. Esta se correlaciona con el
número y la intensidad de órganos o sistemas implicados, con el grado de fallo hemostáBco, y con la edad de los
pacientes. La frecuencia de éxitos en cinco grandes series de pacientes con CID se mueve en el rango de 42-86%,
independientemente del uso o no de heparina.
En cuanto al pronósBco, se han buscado por diversos autores, los parámetros más significaBvos que en su evolución
puedan tener un valor pronósBco en el desenlace de este Bpo de enfermos. Dependiendo de la patología subyacente
asociada y de la metodología empleada, se ha dado valor pronósBco a varios de ellos. Así, Fourrier y Col, encuentra
una mortalidad elevada en enfermos sépBcos con PC/PS y AT-III en niveles bajos, y que no se recuperan con
tratamiento oportuno. Gando y col, en un estudio realizado en enfermos traumaBzados con y sin implicación de SNC,
encuentra valor pronósBco a las cifras de t-PA, PAI-1 y FibrinopépBdo A (FPA), y en dos estudios más reciente a TRM y
ELA. Lorente y cols, en un estudio realizado en 48 enfermos sépBcos, apuntan que los enfermos no sobrevivientes
Benen un perfil hemostáBco parBcular, caracterizado por una marcada acBvación de la coagulación y una más intensa
inhibición de la fibrinolisis y concluyen, al igual que Páramo y cols, y Hesselvik y cols, que unos niveles de PAI-1
elevados junto con baja acBvidad de PLG, PLM y alfa2-AP, contribuyen de forma manifiesta al desenlace fatal. Asadura
y cols, encuentran igualmente valor pronósBco al FT en enfermos con cáncer que desarrollan CID. Ono y cols,
encuentran correlación directa de PAF con endotoxina e inversa con el recuento de plaquetas, dando valor pronósBco
al PAF en enfermos sépBcos con CID y no en casos de CID en enfermos con patología oncológica. Por úlBmo, Dada y
cols usando el DIC-score, establecido por el Japanese Ministry of Health and Welfare (ver en apartado de diagnósBco),
encuentran una correlación entre el desenlace y el citado score con el que se inició el tratamiento. Los enfermos con
Score elevado al comienzo del tratamiento Benen un peor pronósBco, e incluso indican que los niveles plasmáBcos de
Dímero DD, complejos TAT y complejos PLM-a2-AP, pueden llevarnos a diagnósBco de un estado de pre-CID, que nos
permita iniciar un tratamiento con muchas más posibilidades de éxito.

BIBLIOGRAFIA
Harrison, Principios de Medicina Interna, 16ª edición).McGraw-Hill

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Hematología!
Resumen
ENFERMEDAD DE VON
WILLBRAND
ENARM
México
DEFINICION
La EvW es el defecto hemorrágico hereditario más frecuentemente descrito en la literatura médica con una distribución
mundial y sin predominio de sexo, incluso se menciona que esta enfermedad se presenta por igual en todos los grupos
étnicos.
En población blanca se esAma una frecuencia desde 30 casos por 1 millón de habitantes hasta el 1% de la población.
Ahora bien los casos de EvW sintomáAcos se esAman en 100 por millón de habitantes. Es decir, si en el mundo existen
aproximadamente 6.2 billones de habitantes, se espera que deben exisAr 620,000 casos sintomáAcos de la enfermedad
distribuidos en todas las regiones, sin embargo, debido que el 80% se encuentra en países en desarrollo, se calcula que
aproximadamente 496,000 casos habitan estos países, Rodeghiero y cols en un estudio realizado en el norte de Italia
informa una prevalencia del 0.9%, aproximadamente 8.2 casos por 1000 habitantes y el mismo autor ha determinado
una prevalencia del 1.3% en población mulAétnica.
SALUD PÚBLICA
El FvW Aene dos funciones en la hemostasia.
1. Hemostasia primaria- es esencial para la formación del coágulo plaquetario por sus funciones en la adhesión y
agregación plaquetaria a través de los grandes mulSmeros del FvW.
2. Hemostasia secundaria- integra un complejo con el factor VIII por medio de una unión no covalente protegiendo a
este factor de la degradación enzimáAca.
La EvW es una enfermedad muy heterogénea desde la genéAca, la clínica, el diagnósAco, incluso el tratamiento.
La EvW es el defecto hemorrágico hereditario más frecuentemente descrito en la literatura médica con una distribución
mundial y sin predominio de sexo.
Rodeghiero en un estudio realizado en el norte de Italia informa una prevalencia del 0.9%, aproximadamente 8.2 casos
por 1000 habitantes y el mismo autor ha determinado una prevalencia del 1.3% en población mulAétnica.
Srivastava y Rodeghiero sugieren que la EvW se presenta en todos los grupos étnicos, sin embargo, hay variaciones en
las frecuencias entre población blanca europea y la sudafricana o sudamericana.
!
Otros estudios en México informan de baja prevalencia en México, Viveros Sandoval y Mar0nez-Murillo han estudiado
30 casos en México, sin embargo, es necesario efectuar estudios epidemiológicos en México a efecto de determinar la
prevalencia real. Por otro lado si nos basamos en las esAmaciones mundiales de 100 casos de EvW sintomáAcos por
cada millón de habitantes, en México deben exisAr aproximadamente 10,000 casos.

PATOGENIA

CLASIFICACION

La EvW se divide en tres Apos; Tipo 1 deficiencia parcial del FvW, Tipo 2 con defectos cualitaAvos del FvW y Tipo 3
ausencia del FvW. Es decir, el Apo 1 y 3 son defectos cuanAtaAvos y el Apo 2 con defecto cualitaAvo y diversos
subApos. Clasificación de la Enfermedad de von Willebrand.

Tipo de EvWExámenes de laboratorio MulSmeros Comentarios

• Tipo 1 FVIII:C y FvW
Razón FVW:RCo/VWF:Ag≥0.6

Todos los mulSmeros se encuentran presentes; con métodos sensibles es posible detectar anormalidades menores.
Usualmente co-dominante o dominante-negaAva. En la EvW Apo Vicenza (R1205H) y en otras mutaciones raras la vida
media del factor esta acortada.

• Tipo 2A Usualmente VWF: RCo/VWF: Ag<0.6 Falta o disminución relaAva de los mulSmeros de alto peso molecular
(MAPM) y peso intermedio. Usualmente co-dominante. Existen 2 mecanismos demostrados en los experimentos de
expresión:

Grupo I: secreción inadecuada de los MAPM debido a transporte intracelular defectuoso.
Grupo II: Síntesis y secreción normal del FVW con mayor suscepAbilidad in vivo a la proteólisis.

• Tipo 2B Usualmente VWF:RCo/VWF:Ag<0.6

Ausencia de MAMP. En las variantes de Nueva York y Malmö el patrón es normal. Usualmente co-dominante. Aumento
en la afinidad del FVW anormal al receptor plaquetario. GpIIb. Hay trombocitopenia después la administración de
desmopresina y, en ocasiones, durante el embarazo o en situaciones de estés.
La trombocitopenia puede agravar el riesgo de hemorragia.

• Tipo 2M Usualmente FVW:RCo/VWF:Ag<0.6

Los grandes mulSmeros están presentes. Se pueden apreciar anormalidades internas (por ej. “patrón barrido”.
Usualmente co-dominante. Se puede superponer con la enfermedad Apo 2A. La desmopresina puede ser úAl en
algunos casos seleccionados.

• Tipo 2N El FVW puede ser normal o estar discretamente disminuido.

FVIIC/VWF:Ag<0.5. Todos los mulSmeros están presentes. Usualmente recesiva. Hemorragia solo en homocigotos o
heterocigotos compuestos. Hasta el 2% de la población del norte de Europa es heterocigota para R854Q. La
desmopresina puede ser de uAlidad en la mayoría de las hemorragias leves.

2

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• Tipo 3 Ausencia del FVW.

Disminución del FVIII:C (<5 UI/dL). Ausencia de mulSmeros Recesiva. La homocigocidad para la deleción génica está
asociada con unriesgo elevado de inhibidor, causando reacciones anafilácAcas al FVW exógeno.
La desmopresina no es úAl ya que no hay FVW almacenado.

DIAGNÓSTICO

Desde la descripción original de la EvW, los datos clínicos predominantes son: epistaxis, menorragia, equimosis,
hemorragia gastrointesAnal, hemorragias posterior a procedimientos y en algunas variantes de la enfermedad se
pueden presentar hematomas y hemartrosis.
En los pacientes con la forma grave (Tipo 3) el principal siAo de hemorragia es la cavidad oral (54%), seguido de
hemartrosis (45%), hematomas (28%) y hasta el 8% presentan hemorragia intracraneal. Se han desarrollado escalas de
hemorragia donde a cada síntoma se le otorga un valor desde -1 hasta 4. Incluye: epistaxis, equimosis, hemorragia
gastrointesAnal, cavidad Oral, menorragia, hemorragia postparto, etc. Esto con objeto de establecer una mayor
posibilidad diagnósAca. El desarrollo de un puntaje de hemorragia para la EvW o mejor conocido como el Bleeding
Score (BS) se efectuó para establecer el número y la gravedad de la hemorragia e incrementar la sensibilidad y
especificidad e idenAficar los portadores de la enfermedad. Este BS establece una graduación para los diferentes
síntomas de acuerdo a la gravedad. Este sistema de graduación de los síntomas vas desde 0 (ausencia de síntomas),
grado 1 (presencia de hemorragia, grado 2 (los síntomas requieren evaluación médica sin alguna intervención), grado 3
(los síntomas de hemorragia requieren alguna intervención médica, ejem. cauterización, anAfibrinolíAcos, etc.) y grado
4 (cuando la hemorragia requiere transfusión o administración de desmopresina (DDAVP). También se ha agregado -1
cuando existe ausencia de síntomas en procedimientos invasivos o extracciones dentales). En base a los resultados del
BS, se establecieron dos modelos; 1- un sujeto es considerado como posible si Aene al menos dos síntomas de
hemorragia con un puntaje > 3 o 5 y en el 2- un sujeto es considerado como posible si Aene al menos dos síntomas de
hemorragia o si Aene puntaje > 3 a 5.

Los valores de sensibilidad y especificidad fueron los siguientes:
Los valores de sensibilidad y especificidad fueron los siguientes:

1. CualitaAva (> 2 síntomas): sensibilidad- 50%, especificidad- 99.5%, VPP- 52.1, VPN- 99.5. 2-
2. Puntaje (> 3 o 5 en hombres o mujeres): sensibilidad- 64.2, A. Laboratorio:

La primera fase de estudio del paciente con EvW debe incluir la determinación de las pruebas de escruAnio con:
Biometría hemáAca completa, Tiempo de hemorragia (TH) de Ivy, Tiempo de tromboplasAna parcial acAvada (TTPa),
Aempo de protrombina (TP) y Tiempo de Trombina (TT). El Aempo de hemorragia es una prueba no específica y está
sujeta a variación operacional. Las variables que pueden afectar los resultados incluyen el llanto, niños intranquilos,
diferencias en la aplicación de la presión sanguínea, profundidad de la lanceta automáAca, entre otros. El Aempo de
hemorragia o sangrado (TH) en EvW Aene una sensibilidad del 64.2% y especificidad del 99.1%. Se recomienda solicitar
los siguientes estudios de laboratorio en los pacientes con sospecha de EvW: Biometría HemáAca Completa, TTPa, TP,
TT, TH. Estas pruebas no determinan la EvW pero evalúan la posibilidad de EvW. El Aempo de hemorragia (TH) o el
analizador de la función plaquetaria (PFA-100) se han considerado como pruebas iniciales para el estudio de la EvW,
sin embargo, la sensibilidad y especificidad para el diagnósAco de la EvW no proporcionan datos suficientes para
emplearlas como pruebas de escruAnio para la EvW.

La segunda fase que establece el diagnósAco de EvW son las siguientes pruebas:

• FvW anAgénico (FvW:Ag)
• AcAvidad del FvW; cofactor de ristoceAna (FvW:RiCo)
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AcAvidad de Factor VIII (FVIII:C)

Sí las pruebas para establecer el diagnósAco de la EvW están disminuidas y/o si el rango de FvW: RiCo y FvW: Ag se
encuentra entre 0.5-0.7 realizar las pruebas que determinen el Apo de EvW.

Las pruebas que establecen el subApo de EvW son:

• Análisis de mulSmeros del FvW
• Agregación plaquetaria inducida por ristoceAna (RIPA) a dosis bajas
• Prueba de unión del FvW al FVIII (FvW:FVIIIB)
• Prueba de unión a la colágena (FvW:CB)
• Prueba de unión del FvW a plaquetas fijadas en paraformaldehido con bajas concentraciones de ristoceAna
(FvW:PB)
• Razón entre el FvW:RCo y FvW:Ag (Razón FvW:RCo/FvW:Ag)
• Determinación de FvW plaquetario y Análisis secuencial de DNA.

MANEJO TERAPEUTICO

En los pacientes sin diagnósAco definiAvo de EvW, pero con historia de hemorragia y niveles del FvW: RCo de entre 30
y 50 UI/dL, pueden requerir tratamiento para las hemorragias. Las personas con niveles de FvW: RCo >10 IU/dL y FVIII
>20 IU/dL, deben ser evaluados para respuesta con desmopresina 1-desamino-8-D-argnina vasopresina (DDAVP),
mientras se encuentra en un período asintomáAco (no hemorragias). Los pacientes con valores menores Aenen menor
probabilidad de respuesta de acuerdo a informes de estudios clínicos.

-Desmopresina (DDAVP). Se recomienda el uso de desmopresina en pacientes con EvW Apo 1 y que se demuestre
previamente la prueba de respuesta a la DDAVP.
-La desmopresina es administrada en niños y adultos a dosis de 0.3 g/Kg de peso en 20-30 mL de solución fisiológica en
infusión conAnua durante 30 minutos por vía intravenosa, en promedio aumentará el Factor VIII y el FvW de 3-5 veces
de las concentraciones basales de estos factores en un lapso de 30-60 minutos, cada 8-12 hrs y no más de 72 hrs. No
debe administrarse en menores de 2 años de edad.

-AnAfibrinolíAcos. Se recomienda el empleo de anAfibrinolíAcos para hemorragias en mucosas o postquirúrgicas en
pacientes con hemofilia A o B. Los anAfibrinolíAcos se pueden administrar en forma sistémica o local, entre ellos se
encuentran al ácido epsilón aminocapróico (Amicar) que se indica a dosis de 50-60mg/Kg./6 hrs. el ácido tranexámico
(10- 15mg./Kg/8 hrs.), puede administrarse VO, IV o tópica. Concentrados de Factor von Willebrand. El tratamiento de
la EvW puede realizarse con terapia susAtuAva con concentrados de factor VIII que contengan FvW, para ello existen
diferentes estudios clínicos con diferentes concentrados de FVIII/FvW. La mayoría de ellos con resultados de
efecAvidad por arriba del 90%. Un estudio clínico ha demostrado que el concentrado de FVIII/FvW (Wilate), Aene una
efecAvidad del 96% en 1095 hemorragias en pacientes con EvW de todos los Apos. La dosis para un estudio
retrospecAvo realizado por el grupo italiano ha demostrado que con, otro Apo de concentrado (Alphanate) de FVIII/
FvW el porcentaje de efecAvidad es del 94 al 99%, sin efectos adversos. Un estudio clínico prospecAvo ha demostrado
porcentajes de respuesta con esotro concentrado de FVIII/FvW es Humate-P del 97% sin efectos adversos.
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Los estudios clínicos con WilfacAn han demostrado hasta 89% de respuestas. El empleo de Fandhi en pacientes con
EvW ha demostrado una efecAvidad del 95% (94-99%). Se recomienda el uso de concentrados de factor VIII/FvW en el
tratamiento de la EvW con productos que tengan alta efecAvidad y bioseguridad promedio fue de 26 UI/kg.

BIBLIOGRAFÍA

Guía de Referencia Rápida. DiagnósAco y tratamiento de la enfermedad de Von Willebrand. MÉXICO: SECRETARÍA DE
SALUD.2010.
hwp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/408_IMSS_10_Von_Willebrand/
GRR_IMSS_408_10.pdf
PARA MÁS INFORMACION VISITA: Guía de PrácAca Clínica. diagnósAco y tratamiento de la enfermedad de Von
Willebrand. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2010.
hwp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/408_IMSS_10_Von_Willebrand/
EyR_IMSS_408_10.pdf


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CONTENIDO ADICIONAL

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Hematología!
Resumen
HEMOFILIA A Y B
ENARM
México
DEFINICION
La hemofilia es una enfermedad hemorrágica hereditaria caracterizada por la deficiencia funcional o cuan:ta:va del
factor VIIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B) de la coagulación, esto debido a un defecto en los genes que se
encuentran localizados en el brazo largo del cromosoma X.
En la hemofilia A o B, la herencia se transmite ligada al cromosoma sexual X y los hombres son los principales afectados
y las mujeres son quienes portan y transmiten la enfermedad.
SALUD PÚBLICA
• La incidencia mundial de la hemofilia se ha es:mado en 1: 10,000 habitantes hombres y en el caso de la hemofilia B

1: 40,000 habitantes hombres. De acuerdo a la Federación Mundial de Hemofilia actualmente existen registrados
más de 100,000 (137,352) pacientes hemoVlicos en 77 países, sin embargo, se es:ma que deben exis:r 400, 000
hemoVlicos en todo el mundo.
• En el caso de México, de acuerdo a cifras proporcionadas por la Federación de Hemofilia de la República Mexicana
(FHRM), se :enen registrados aproximadamente 4,217 pacientes con hemofilia, sin embargo, de acuerdo a la
es:mación debe exis:r aproximada 5,249 pacientes en todo el país.
PATOGENIA
La hemofilia se codifica en el brazo largo del Cromosoma sexual X, por lo tanto las mujeres son las portadoras y los
hombres son quienes manifiestan la enfermedad. Se recomienda en los pacientes con hemorragia y antecedente en la
familia de enfermedad hemorrágica sospechar de Hemofilia.
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DIAGNÓSTICO

• Clínicamente se manifiesta por la presencia de hemorragias principalmente en músculos y ar:culaciones de
intensidad variable, de acuerdo al nivel circulante del factor deficiente.

• El diagnós:co de la hemofilia es eminentemente clínico.

• Aproximadamente el 70% de los pacientes con hemofilia cuentan con una historia familiar posi:va para la
enfermedad. El diagnós:co de hemofilia requiere de una historia clínica completa. En el interrogatorio se
recomienda enfa:zar acerca de los antecedentes de enfermedades hemorrágicas.

• La sospecha de hemofilia debe efectuarse en primer lugar por la clínica de hemorragias (hematomas y
hemartrosis) en edad temprana. En todo paciente de género masculino con hemorragia debe sospecharse
hemofilia en primer lugar.

• Los datos clínicos de los dos :pos de hemofilia son sustancialmente idén:cos y varían solo en relación al grado de
la deficiencia. El síntoma por excelencia de la hemofilia es la hemorragia y la intensidad de esta va a depender de
diversos factores como: nivel circulante del factor deficiente, presencia de inhibidores, etc. El paciente manifiesta
la enfermedad por la presencia de hematomas localizados o diseminados y por la presencia de hemartrosis en
diferentes ar:culaciones.

• Los síntomas dependen en gran parte, del grado de deficiencia de Factor de Coagulación y por esto se clasifican
en: severa <1%, moderada entre 1 y 5% y leve con Factor VIII> 5%.

• Las Manifestaciones clínicas de la Hemofilia según severidad son: Severo <1% hemorragia espontánea en
ar:culaciones y músculos, Moderado 1 a 5% hemorragia espontánea ocasional, Leve >5% la hemorragia se
presenta con trauma o cirugía.

• La primera fase de estudio del paciente con hemofilia debe incluir la determinación de las pruebas de escru:nio
con: Biometría hemá:ca completa, Tiempo de Sangrado (TS), Tiempo de tromboplas:na parcial ac:vada (TTPa) y
:empo de protrombina (TP) y Tiempo de Trombina (TT). ). Los resultados mostraran un alargamiento del TTPa
mayor a 10 segundos en relación al valor del tes:go. Las correcciones con plasma normal, permiten iden:ficar las
verdaderas deficiencias de factores de la coagulación contra la presencia de inhibidores.

• La segunda fase del estudio incluye la determinación de los factores de coagulación para detectar Hemofilia A con
la deficiencia de factor VIII coagulante (F.VIII: C) o Hemofilia B con factor IX coagulante (F.IX: C). Los métodos para
la determinación de factores deben ser coagulométricos o cromogénicos. El diagnós:co de certeza de hemofilia se
hace a través de la determinación de FVIII: C y FIX: C que se encuentran disminuidos. Se recomienda realizar
diagnós:co diferencial para Enfermedad de von Willebrand en caso de deficiencia de F VIII.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO BASICO

• Clínicamente se manifiesta por la presencia de hemorragias principalmente en músculos y ar:culaciones de
intensidad variable, de acuerdo al nivel circulante del factor deficiente.
• El diagnós:co de la hemofilia es eminentemente clínico.

• Aproximadamente el 70% de los pacientes con hemofilia cuentan con una historia familiar posi:va para la
enfermedad. El diagnós:co de hemofilia requiere de una historia clínica completa. En el interrogatorio se
2 recomienda enfa:zar acerca de los antecedentes de enfermedades hemorrágicas.
!
• La sospecha de hemofilia debe efectuarse en primer lugar por la clínica de hemorragias (hematomas y
hemartrosis) en edad temprana. En todo paciente de género masculino con hemorragia debe sospecharse
hemofilia en primer lugar.
• Los datos clínicos de los dos :pos de hemofilia son sustancialmente idén:cos y varían solo en relación al grado de
la deficiencia. El síntoma por excelencia de la hemofilia es la hemorragia y la intensidad de esta va a depender de
diversos factores como: nivel circulante del factor deficiente, presencia de inhibidores, etc. El paciente manifiesta
la enfermedad por la presencia de hematomas localizados o diseminados y por la presencia de hemartrosis en
diferentes ar:culaciones.
• Los síntomas dependen en gran parte, del grado de deficiencia de Factor de Coagulación y por esto se clasifican
en: severa <1%, moderada entre 1 y 5% y leve con Factor VIII> 5%.
• Las Manifestaciones clínicas de la Hemofilia según severidad son: Severo <1% hemorragia espontánea en
ar:culaciones y músculos, Moderado 1 a 5% hemorragia espontánea ocasional, Leve >5% la hemorragia se
presenta con trauma o cirugía.
• La primera fase de estudio del paciente con hemofilia debe incluir la determinación de las pruebas de escru:nio
con: Biometría hemá:ca completa, Tiempo de Sangrado (TS), Tiempo de tromboplas:na parcial ac:vada (TTPa) y
:empo de protrombina (TP) y Tiempo de Trombina (TT). ). Los resultados mostraran un alargamiento del TTPa
mayor a 10 segundos en relación al valor del tes:go. Las correcciones con plasma normal, permiten iden:ficar las
verdaderas deficiencias de factores de la coagulación contra la presencia de inhibidores.
• La segunda fase del estudio incluye la determinación de los factores de coagulación para detectar Hemofilia A con
la deficiencia de factor VIII coagulante (F.VIII: C) o Hemofilia B con factor IX coagulante (F.IX: C). Los métodos para
la determinación de factores deben ser coagulométricos o cromogénicos. El diagnós:co de certeza de hemofilia se
hace a través de la determinación de FVIII: C y FIX: C que se encuentran disminuidos. Se recomienda realizar
diagnós:co diferencial para Enfermedad de von Willebrand en caso de deficiencia de F VIII.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO.
• En el tratamiento de la hemofilia :po A el factor VIII se administra cada 8 horas mínimo por 24 horas, luego puede
con:nuar la dosis cada 12 hrs., manteniendo un nivel mínimo de factor de 50% hasta 3 semanas y no menos de 2.
En el tratamiento de la hemofilia :po B, se administra factor IX cada 12 horas mínimo por 24 horas, luego puede
con:nuar la dosis cada 12 a 18 hrs, manteniendo un nivel mínimo de factor de 50% hasta 3 semanas y no menos
de 2.
• Se recomienda que todos los pacientes con hemofilia sean tratados en el 100% de los casos con concentrados de
factores de coagulación.


• La desmopresina incrementa de manera transitoria los niveles plasmá:cos del Factor VIII y FvW de los cuerpos de
Weibel-Palade en las células endoteliales, también libera el Factor de plasminógeno :sular (t- PA) e interleucina-8
(IL-8).
• La desmopresina administrada en dosis de 0.3 g/Kg de peso en 20-30 mL de solución fisiológica en infusión
con:nua durante 30 minutos por vía intravenosa, en promedio aumentará el Factor VIII y el FvW de 3-5 veces de
las concentraciones basales de estos factores en un lapso de 30-60 minutos.
• Los an:fibrinolí:cos se pueden administrar en forma sistémica o local, entre ellos se encuentran al ácido epsilón
aminocapróico (Amicar) que se indica a dosis de 50-60mg/Kg./6 hrs. el ácido tranexámico (10- 15mg./Kg/8 hrs.),
puede administrarse VO, IV o tópica.

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REHABILITACION

• Los pacientes con Hemofilia deben realizar un es:lo de vida que disminuya el riesgo de ac:vidades Vsicas que
puedan poner en riesgo su vida.
• En todos los pacientes con hemofilia se recomienda clasificar a la enfermedad de acuerdo al nivel del factor VIII o
IX circulante y en base a ello efectuar las recomendaciones del es:lo de vida.
• La profilaxis secundaria se realiza a todo paciente con más de dos hemorragias en una ar:culación específica o
también cuando haya daño ar:cular. Series de casos sugieren que la profilaxis secundaria, si bien no revierte el
daño ar:cular, sí puede mejorar calidad de vida y limitar el daño ar:cular.
• Una serie de casos describe que el tratamiento domiciliario no se asocia a efectos adversos serios y es
ampliamente aceptado por los pacientes y su familia. Este modelo de atención es aceptado en el mundo,
exis:endo consenso de que mejora la calidad de vida de los pacientes y que permite iniciar más precozmente el
tratamiento lo que incide en menores días de terapia, menor daño ar:cular y mayor costo u:lidad.

PRONOSTICO

• Se recomienda referir a las unidades de segundo o tercer nivel a los pacientes que cumplan las siguientes
condiciones:
• Antecedentes heredofamiliares de hemorragia anormal.
• Padecimiento actual caracterizado por hemorragias espontáneas, postraumá:cas, postquirúrgicas mayores de lo
esperado de acuerdo al evento causal, a excepción de aquellos pacientes con enfermedades hemorrágicas
adquiridas (hepatopaka, insuficiencia renal, etc.)
• Recién nacidos con antecedentes familiares de hemofilia.

BIBLIOGRAFÍA

Guía de Referencia Rápida. Diagnós:co y tratamietno de hemofilia pediátrica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2012.
hop://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/141_GPC_HEMOFILIA_PEDIATRICA/Imss_ER.pdf

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Hematología!
Resumen
PURPURA
TOMBOCITOPENICA
ENARM
México
IDIOPATICA
DEFINICION
La púrpura trombocitopénica inmunológica (PTI), también denominada púrpura trombocitopénica inmune o idiopá>ca
es una enfermedad hemorrágica caracterizada por la destrucción prematura de plaquetas debido a la unión de un
autoan>cuerpo, habitualmente de la clase IgG, a las glucoproteínas plaquetarias (GPIIb-IIIa) y la posterior depuración
por el sistema fagocí>co mononuclear. También se encuentran involucrados mecanismos citototóxicos y en algunos
casos los an>cuerpos an>plaquetatarios pueden afectar la producción de las plaquetas.
SALUD PÚBLICA
La púrpura trombocitopénica inmunológica (PTI), también denominada púrpura trombocitopénica idiopá>ca es una
enfermedad hemorrágica autoinmune caracterizada por la destrucción prematura de plaquetas debido a la unión de un
autoan>cuerpo, habitualmente de la clase IgG, a las glucoproteínas plaquetarias (GPIIb-IIIa) y la posterior depuración
por el sistema fagocí>co mononuclear. La incidencia general se calcula entre 1 a 12.5 casos (2.25-2.68) por 100,000
personas. Otras estadís>cas informan 100 casos por 1 millón de individuos por año. La
incidencia en niños en Europa es de 4.6/100,000 habitantes y en EUA 7.2 por 100,000 habitantes.
En niños no hay diferencia en cuanto al sexo.
En adultos la incidencia es de 5.8 a 6.6/100000 habitantes.
Un estudio demostró que la incidencia es de 5.5 x109/L habitantes con cuenta de plaquetas <100 x109/L y la incidencia
es de 3.2 cuando la CP es <50 x109/L.
La afectación es mayor en mujeres con una relación 3:1.
La PTI es un trastorno de la autoinmunidad que se caracteriza por la producción anormal de autoan>cuerpos,

habitualmente de la clase IgG (1 y 3) y que están dirigidos contra determinantes an>génicos sobre las glucoproteínas
plaquetarias, par>cularmente GpIIb/IIIa. Las plaquetas opsonizadas con an>cuerpos IgG sufren una depuración
acelerada por receptores Fc gama que son expresados por macrófagos, predominantemente bazo e hígado.
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La PTI se clasifica en:

a) Por >empo en cuanto a la duración de la trombocitopenia en:

1.- PTI Aguda con evolución <6 meses.
2.- PTI Crónica evolución >6 meses.
3.- PTI Crónica Refractaria sin respuesta a esplenectomía.

b) En base a la presencia o ausencia de otras enfermedades se clasifica:

1.- Primaria (ausencia de otra enfermedad)
2.- Secundaria (presencia de otra enfermedad).

c) De acuerdo a la edad del paciente:

1.- PTI en niños.
2.- PTI en adultos

PATOGENIA

CLASIFICACIÓN
La PTI se clasifica en función del >empo de evolución en aguda, cuando la duración es menor de 6 meses
y crónica cuando ésta >ene más de 6 meses de evolución después del diagnós>co. La importancia de determinar si es
aguda o crónica fundamentalmente se asocia con la evolución de la enfermedad, por ejemplo en los niños el 70% de
los casos son agudos, habitualmente ocurren después de un evento infeccioso y >enen un curso autolimitado, en
contraste con la población adulta en dónde la mayor parte de los casos (70-80%) >enden a evolucionar hacia la
cronicidad (Godeau B y cols).

Se denomina PTI crónica refractaria (Karpatkin S, Pizzuto J) cuando el paciente no responde a la esplenectomía y
man>ene cuenta de plaquetas por debajo de 20-30 x 109/L requiriendo de otras modalidades de tratamiento.

También la enfermedad se divide en:

1. Púrpura trombocitopénica inmune o idiopá>ca.
2. Trombocitopenia inmune secundaria (i.e. a lupus eritematoso generalizado, etc.).
3. Trombocitopenia inducida por medicamentos.
4. Trombocitopenia relacionada a infección viral.

Fisiopatología. Actualmente se conoce que la PTI es mediada por autoan>cuerpos. Esto se dedujo de las observaciones
de neonatos nacidos de mujeres afectadas con la enfermedad quienes desarrollaban trombocitopenia transitoria.
Estas observaciones fueron confirmadas sobre el fundamento de la presencia de trombocitopenia transitoria en
voluntarios sanos a quienes se les transfundía plasma de individuos afectados con la enfermedad. Estos
autoan>cuerpos son principalmente IgG y ocasionalmente IgM e IgA y están presentes entre el 50 y 70% de los
pacientes. Los autoan>cuerpos que reaccionan a las plaquetas se unen a las glucoproteínas GPIIb-IIIa, principalmente,
pero también pueden unirse a otros anegenos como; Ib-IX, Ia-IIa, IV y V, así como a otros determinantes an>génicos,
de hecho es epica la presencia de an>cuerpos contra múl>ples anegenos. Así las plaquetas opsonizadas con los
autoan>cuerpos IgG >enen una depuración acelerada por el sistema fagocí>co mononuclear a través de los receptores
Fc expresados sobre la superficie de macrófagos >sulares principalmente del bazo e hígado. Los an>cuerpos son
generados por una sola clona de células B, Diagnós>co y Tratamiento de Púrpura Trombocitopénica Inmunológica 10
2 mediado por un anegeno específico, bajo el control de células T cooperadoras y las citocinas que ellos producen como:
IL-2, interferón gama (IFN alfa) y reducción de IL-4 e IL-5.

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DIAGNÓSTICO

Datos Clínicos. Es importante considerar para el diagnós>co de la enfermedad la sintomatología, la evolución de la
misma y datos clínicos asociados. La forma aguda de la enfermedad es la presentación caracterís>ca en los niños a
diferencia de los adultos en quienes >ene un inicio insidioso y habitualmente no le precede una infección viral u otra
enfermedad infecciosa. Los signos y síntomas son muy variables y puede ir desde presentaciones asintomá>cas,
pacientes con hemorragias mucocutáneas hasta pacientes con hemorragias ac>vas en cualquier si>o.
Los pacientes con cuenta de plaquetas por arriba de 50 x 109/L, el diagnós>co de la PTI es incidental debido a que no
presentan sintomatología hemorrágica. Por otro lado los enfermos con cuenta de plaquetas entre 30 y 50 x 109/L
>enen petequias y equimosis al mínimo trauma; en contrate los enfermos con cifras de plaquetas de 10 a 30 x 109/L,
quienes presentan petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragias y/o metrorragias espontáneas. Los pacientes con
cifra de plaquetas menor a 10 x 109/L >enen un alto riesgo de hemorragias internas, incluyendo hemorragia en
órganos vitales, por ejemplo en el sistema nervioso central.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

La sospecha de PTI debe de confirmarse mediante la realización de una biometría hemá>ca con revisión del fro>s de
sangre periférica. Los valores normales de plaquetas son de 150 a 450 x 109/L. Se considera trombocitopenia cuando
un paciente >ene menos de 150 x 109/L plaquetas corroborado en por lo menos dos determinaciones con fro>s de
sangre periférica. Los otros parámetros en la biometría hemá>ca deben de ser normales, en caso de una anemia
microcí>ca hipocrómica puede deberse a historia de hemorragia crónica. Se recomienda que para excluir
pseudotombocitopenia secundaria a aglu>nación plaquetaria por EDTA se efectué una biometría hemá>ca con otro
an>coagulante (citrato de sodio o heparina). El fro>s de sangre periférica debe ser examinado cuidadosamente para
excluir trastornos como leucemias, mielodisplasia, anemia megaloblás>ca.
El aspirado de médula ósea no siempre puede ser requerido de inicio para hacer el diagnós>co de PTI.
Generalmente es normal o incrementado el número de megacariocitos de morfología normal. Las guías Británicas
recomiendan que el aspirado de médula ósea se realice en caso de PTI refractaria a esteroides o esplenectomía, así
como pacientes con duda diagnós>ca o que tenga más de 60 años. Acorde a las guías Británicas se recomienda
efectuar el aspirado de médula ósea en paciente con más de 60 años de edad, así como en pacientes con duda
diagnós>ca o en caso de PTI refractaria a esteroides o esplenectomía.
El ensayo directo para medir an>cuerpos unidos a plaquetas >ene una sensibilidad es>mada de 49 a 66% una
especificidad es>mada de 78 a 92% y un valor predic>vo posi>vo de 80 a 83%. Una prueba nega>va no excluye el
diagnós>co. Las guías británicas no recomiendan el uso ru>nario de an>cuerpos an>plaquetas.
La medición de niveles de trombopoye>na puede ser de u>lidad en casos diagnós>co complejo de trombocitopenia y
es par>cularmente ú>l para dis>nguir entre producción reducida o incrementada de plaquetas.
La medición de trombopoye>na no se recomienda como parte de los estudios de ru>na de la PTI. Los estudios
demuestran que es indispensable descartar otras causas secundarias de trombocitopenia asociada a VIH, o hepa>>s
virales. Algunas series de casos han documentado la presencia de trombocitopenia como primera manifestación de
una enfermedad autoinmune como: Lupus eritematoso generalizado (LEG) síndrome de an>cuerpos an>fosfolípidos
(SAAF), etc. Se recomienda que en los pacientes con PTI se efectúen estudios para hepa>>s B, C y VIH. Además de
estudios inmunológicos como; an>cuerpos an>cardiolipina, an>coagulante lúpico, an>cuerpos an>nucleares, an>
DNA. Prueba de coombs para descartar anemia hemolí>ca autoinmune.
Un estudio sistema>zado con 1555 pacientes (696 evaluables) confirma una prevalencia del 65% de Helicobacter
Pylori en pacientes con PTI. Los resultados de erradicación demuestran un incremento en la cuenta de plaquetas del
42.7% Se recomienda la detección y erradicación de Helicobacter Pylori en pacientes previos a la esplenectomía y en

refractarios.
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MANEJO TERAPEUTICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Es importante dis>nguir el criterio para el tratamiento de la PTI que depende fundamentalmente de la presentación
clínica, la cuenta de plaquetas y la evolución de la enfermedad. La primera línea de tratamiento en los pacientes con
PTI son los glucocor>coides y en algunos casos inmunoglobulinas. Los criterios para iniciar tratamiento en pacientes
con PTI son: cifra de plaquetas y manifestaciones clínicas de hemorragia. Se recomienda el inicio de tratamiento con
cor>costeroides en pacientes con cifra de plaquetas <30 x109/L y evidencia de hemorragia.

Los pacientes con ausencia de síntomas y >30 x109/L plaquetas probablemente no requieran de tratamiento, excepto
cuando vayan a ser some>dos un procedimiento quirúrgico o se encuentren bajo trabajo de parto.
La dosis recomendada de prednisona es de 1.0 a 2.0 mg x Kg/peso/día (4 a 6 semanas) e iniciar con cifra de plaquetas
<30 x109/L.

Estudios clínicos han documentado que la Inmunoglobulina endovenosa (IgG IV) produce incremento en la cifra de
plaquetas en aproximadamente el 75% de los pacientes, sin embargo, la respuesta es transitoria. La IgGIV no ha
demostrado efecto a largo plazo.

Los estudios de IgG IV en PTI emplean al menos cualquiera de los siguientes dos esquemas: a) 1 g por Kg/día (1 a 2
días), b) 0.4 g x Kg/día por 5 días.

El empleo de IgG IV debe indicarse en pacientes con PTI Aguda con hemorragias graves o que ponen en riesgo la vida.
El rituximab es un an>cuerpo monoclonal quimérico humanizado (IgG1/) dirigido contra el anegeno CD20 expresado
en los linfocitos normales (desde el linfocito pre B hasta el linfocito B). Su mecanismo de acción parece estar mediado
por citotoxicidad mediada por complemento an>cuerpos e inducción de la apoptosis.

Godeau y colaboradores en un ensayo clínico abierto con 65 pacientes con PTI crónica no esplenectomizados fueron
tratados con rituximab de (375 mg/m2) semanalmente por 4 semanas y con respuestas del 40% y sólo el 33%
mantenía respuestas por dos años.

El bazo es el órgano responsable de la destrucción plaquetaria y la esplenectomía permanece aún como la segunda
línea de tratamiento cuando han fallado medidas terapéu>cas previas. El procedimiento no es estrictamente
“cura>vo” debido a que el mecanismo inmunológico persiste y únicamente se remueve uno de los principales si>os de
destrucción. La esplenectomía ha demostrado en el transcurso del >empo y en los diversos estudios clínicos y de
metaanálisis que con>núa siendo la mejor opción de tratamiento en pacientes sin respuesta a esteroides.
La esplenectomía puede ser efectuada por tres procedimientos quirúrgicos: cirugía abierta, cirugía laparoscópica y
embolización de la arteria esplénica.

Los estudios no demuestran diferencias en las respuestas entre la cirugía laparoscópica y cirugía abierta. Los
porcentajes de respuesta a la esplenectomía varían en cada serie, sin embargo, los porcentajes fluctúan desde el 77%
en el postoperatorio inmediato hasta 60 al 65% a largo plazo.

Si el paciente no >ene respuesta a la esplenectomía se considera refractario y debe recibir diferentes modalidades de
tratamientos que van desde el empleo nuevamente de esteroides, an>cuerpos monoclonales (rituximab),
inmunosupresores o bien la terapia combinada con esteroides, inmunosupresores, inmunoglobulinas con o sin
danazol.

4
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PRONOSTICO

El paciente deberá permanecer incapacitado mientras mantenga cifra de plaquetas < 30,000 en la fase aguda de la
enfermedad. El >empo es>mado en recuperación es variable y depende de la respuesta que tenga el paciente.
BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Diagnós>co y tratamiento de púrpura trombocitopénica inmunológica. MÉXICO:
SECRETARÍA DE SALUD. 2009.
hrp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/143_GPC_PURPURA_TROMBOCITOP/Imss_RR.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:
Guía de Prác>ca Clínica. Diagnós>co y tratamiento de púrpura trombocitopénica inmunológica. MÉXICO: SECRETARÍA
DE SALUD. 2009. hrp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
143_GPC_PURPURA_TROMBOCITOP/Imss_ER.pdf

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Hematología!
Resumen
SINDROME UREMICO-
HEMOLITICO ENARM
México
DEFINICION
El Síndrome Urémico Hemolí3co es un desorden mul3sistémico caracterizado por presentar IRA, Anemia Hemolí3ca
microangiopá3ca y trombocitopenia grave, con microangiopaCa de selec3va localización renal, manifestaciones de
lesión isquémica en otros órganos como sistema nervioso central, re3na, miocardio, páncreas e intes3no.
SALUD PÚBLICA
Actualmente se conoce que puede aparecer en cualquier parte del mundo y que su frecuencia está aumentando.
Existen zonas endémicas en Argen3na con alta incidencia, debido posiblemente a la elevada frecuencia de
enfermedades diarreicas agudas producidas por toxinas 3po Shiga Actualmente nuestro país presenta el registro más
alto de S.U.H en todo el mundo con aproximadamente 420 casos nuevos declarados anualmente y una incidencia de
12,2/100.000 niños menores de 5 años de edad. Es una enfermedad endémica con un aumento estacional de casos en
primavera y verano. Afecta principalmente a niños entre los 6 meses y los 5 años de edad; generalmente los pacientes
son niños eutróficos, de clase media, con buenas condiciones sanitarias y ambientales. En cuanto a las razas, la mayoría
de los estudios muestran que los niños blancos son más suscep3bles que los negros.
PATOGENIA
Su trascendencia clínica se fundamenta en cons3tuir la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda (IRA y de
hipertensión arterial (HTA) en el grupo de lactantes y niños pequeños. Además es la segunda causa de insuficiencia
renal crónica y de transplante renal en niños. En la actualidad existen varias clasificaciones, pero la de KAPLAN es
considerada una de las más prác3cas, la cual se muestra a con3nuación:
Idiopá9co
Secundario ha:
1. Infecciones asociadas con SUH: Coli 0157:H7, Shigella Dysenteriae 3po I, Streptococcus pneumoniae.
2. Infecciones circunstanciales: Salmonella typhi, Campylobacter fetus jejuni, Yersinia pseudotuberculosa, Bacterioides,
virus Por3llo, Cocksackie virus, ECHO virus, influenza, Epstein Barr, rotavirus, VIH, etc.
3. Forma gené3ca: herencia autosómica recesiva y formas dominantes.
4. Asociado con drogas: an3concep3vos orales, ciclosporina, neomicina.
5.Durante el embarazo, postrasplante de médula y riñón, asociado con glomerulopaCas y procesos malignos.
6. Formas recurrentes esporádicas autosómicas recesivas o dominantes.

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Aunque siempre se relaciona la presencia de SUH con el antecedente de diarreas 3po invasivas, no es así en todos los
casos, pues existe una división importante en SUH Cpico o D+, que presenta como antecedente enfermedades
diarreicas agudas, y el aCpico oD-, que no 3ene este antecedente El 90% de la causa de SUH presenta pródromo de
diarrea (SUH D+) asociadas a bacterias patógenas productora de citotoxina: E. Coli 0157-H7 (Verotoxina) y Shigella
Dysenteriae (Shiga Like Toxina I y IILa forma de S.U.H no asociada a pródromo de diarreico (SUH D-) obedece a diversas
e3ologías:

• Forma hereditaria autosómica recesiva y dominante.
• Inmunológicas asociadas a déficit de complemento y déficit de prostaciclina.
• Asociada a drogas (CiclosporinaA, an3concep3vos orales, mitomicina, cispla3no).
• Lupus eritematoso sistémico.
• Hipertensión Maligna.
• Causa Infecciosa (S. pneumoniae, Bartonella, virus).
• Preeclampsia, embarazo y periodo postparto.
• Nefri3s por radiación.
• Tumores Maligno

En adelante nos referiremos exclusivamente al SUH D+.

Fisiopatología: El SUH se vincula con la exposición a animales y sus excretas, bebidas o vegetales contaminados, o con
el consumo de carne, principalmente bovina, insuficientemente cocida, ya que el intes3no de los animales es el
reservorio natural de cepas de Escherichia Coli productoras de toxinas 3po Shiga (STEC). La patogénesis del SUH es
compleja, y la enfermedad se atribuye en especial al efecto citotóxico por inhibición de la síntesis proteica que
producen toxinas proteicas 3po Shiga (STXs), principales factores de virulencia de las cepas STEC. Estas bacterias
proliferan en la luz del colon del huésped y no invaden la mucosa, pero producen las exotoxinas mencionadas, que
ingresan al medio interno, se ligan a receptores en las células endoteliales, renales o neurales, son incorporadas a las
mismas y ejercen su efecto patogénico a nivel del ribosoma eucariota. En los vasos sanguíneos se produce ulceración
endotelial, con depósito de fibrina, las plaquetas se ac3van y adhieren a dicho si3o, generando trombosis y alteración
de la función del órgano blanco. Principalmente, se afectan intes3no, riñón y SNC. Se observa caída del filtrado
glomerular debido a la microtrombosis, llevando a la retención de urea, crea3nina, ácido úrico y fosfatos. Debido al
consumo de plaquetas se produce trombocitopenia, con aparición de hemorragias espontáneas. La interacción
endotelial-plaquetaria y el reclutamiento de leucocitos polimorfonucleares agrava aún más el daño endotelial. Se
produce anemia hemolí3ca debido a la destrucción de los glóbulos rojos en la sangre al circular por los vasos dañados
Las lesiones más llama3vas se encuentran en el riñón y afectan fundamentalmente a los capilares glomerulares en
forma focal y segmentaria. El endotelio esta tumefacto y existe un espacio claro subendotelial. En las áreas de mayor
agresión endotelial se comprueba el depósito de fibrina. Estas lesiones pueden acompañarse de necrosis fibrinoide y
trombosis de arteriolas y arterias de mediano calibre. En este caso la confluencia de áreas de infarto conduce a la
necrosis cor3cal renal bilateral. Lesiones de microangiopaCa con necrosis 3sular se encuentran además en la pared del
colon, en el encéfalo, miocardio, páncreas, adrenales, piel, pulmones y en menor escala en otros órganos.

DIAGNÓSTICO

El síndrome presenta un pródromo Cpico con diarrea y enfermedad de las vías aéreas superiores. La diarrea puede ser
sanguinolenta. El pródromo se produce entre 5 días y 2 semanas previas al comienzo del síndrome clásico. En el
examen inicial, el niño se encuentra pálido e irritable, con petequias y edema. Se puede presentar deshidratación si la
diarrea es importante. También es frecuente la hipertensión. El niño puede tener oliguria o anuria. El paciente con
afección leve puede presentar sólo anemia, trombocitopenia y azoemia. En cambio, el enfermo grave mostrará las
complicaciones de los trastornos metabólicos, que incluyen hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipocalcemia e
hiponatremia o hipernatremia. La disfunción neurológica se manifestará por convulsiones, coma y accidente
2 cerebrovascular. La insuficiencia cardíaca puede ser el resultado de hipertensión, sobrecarga de volumen y anemia
severa.
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La tríada clínica fundamental de SHU consiste en:

a) Insuficiencia renal aguda.
b) Anemia hemolí3ca microangiopá3ca.
c) Trombocitopenia.

Diagnós9co:

Interrogatorio: habitualmente la historia de los pacientes con S.U.H está muy bien delineada. Del interrogatorio
cuidadoso surge la orientación diagnos3ca. Antecedentes de enfermedad actual: vómitos, fiebre, cólicos, deposiciones
mucosanguinolentas, catarro de vías aéreas superiores. Disminución de la diuresis y en algunos casos anuria.
Sintomatología neurológica: irritabilidad, somnolencia, convulsiones, palidez de aparición brusca, manifestaciones
hemorrágicas (petequias o equimosis), hematomas.
Antecedentes personales mediatos: medicaciones, vacunaciones, enfermedades padecidas (con registro de fechas).
Concurrencia a guarderías infan3les, escuelas o clubes. Lactancia, alimentación complementaria.
Antecedentes heredo familiares: SUH padecido por hermanos o primos. Registro de fechas de padecimiento. Síntomas
gastrointes3nales en los convivientes. Alimentación.

Examen Isico: Registrar especialmente peso, tensión arterial, ritmo, frecuencia cardiaca y respiratoria, coloración de
piel y mucosas, presencia de hematomas, petequias y/o equimosis, edemas, hepatomegalia, signos de edema
pulmonar, edemas de otra localización, examen neurológico, fondo de ojo y búsqueda de globo vesical.
Laboratorio El diagnós3co se corrobora con elementos de laboratorio, pero fundamentalmente con el hallazgo de un
fro3s de sangre periférica Cpico. Alteraciones hematológicas: la presencia de anemia hemolí3ca es constante, con
fragmentación eritrocitaria (HemaLes de caracterís9ca anormales, triangulares, en casco, esferocitos y variedad de
forma bizarra.) Las concentraciones de hemoglobina pueden caer a valores tan bajos como 4-5 g/dl, la intensidad de la
hemólisis es máxima en la primera semana, y luego declina. La respuesta re3culocitaria es precoz y oscila entre el 1 al
20 %. Los niveles bajos de haptoglobina serían evidencia que se trata de un proceso de hemólisis intravascular.
La leucocitosis es un signo frecuente (podrían tener un rol en la patogenia del S.U.H, ya que son mediadores de lesión
endotelial.) Las plaquetas casi siempre descienden en la primera semana a cifras inferiores a 100.000/mm3.
Los estudios de la coagulación muestran ac3vidad normal o alta del factor VIII, factor V, fibrinógeno, monómeros de la
fibrina y productos de degradación del fibrinógeno. La tercera parte de los pacientes 3enen acortamiento del 3empo
parcial de tromboplas3na. La an3trombina III usual, es normal, pero puede estar francamente descendida.
Alteraciones Renales: todos los pacientes presentan microhematuria y en menos de un tercio de los casos es
microscópica. El sedimento urinario puede presentar todo 3po de cilindros. Hay proteinuria de rango muy variable.
Otros hallazgos de laboratorio: valores de bilirrubina y transaminasas hepá3cas pueden ser normales o elevados. La
lác3co deshidrogenasa esta aumentada, descenso de la fracción C3 del complemento.

Diagnós9co Diferencial:
1) Invaginación intes3nal: en los casos con predominio del cuadro colónico(dolor abdominal intenso, deposiciones
diarreicas con sangre, abdomen distendido, placa abdominal que sugiere a veces obstrucción.
2) Sepsis
3) Meningi3s.
4) Deshidratación con IRA.
5) Púrpura trombó3ca trombocitopénica.

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MANEJO TERAPEUTICO

Tratamiento:

El paciente con diagnós3co de SUH debe ser siempre internado. El tratamiento del SUH epidémico en la etapa aguda
está orientado al manejo de: la IRA (balance adecuado de líquidos y electrolitos), la anemia hemolí3ca, la hipertensión
arterial, las manifestaciones y/o complicaciones extrarrenales.

Aporte de líquidos: Se aportaran de la siguiente manera:

Pérdidas insensibles (PI) + Perdidas concurrentes (PC) + Déficit previo.

Considerando las perdidas insensibles: 33 cc cada 100 cal metabolizadas.

Si el paciente está en IRA y deshidratado, se aportaran los líquidos necesarios hasta alcanzar la normo hidratación. Si
esta anúrico, solo se aportaran las PI más las PC. El niño debe ser balanceado estrictamente cada 4-6 h.

Los trastornos electrolí9cos generados por la caída de filtrado más frecuentes son Hiperkalemia: potasio sérico igual o
mayor a 5,5 mEq/l, se administra: resinas de intercambio con calcio preferentemente, a 1 g/kg/dosis, disminuyendo el
potasio 1 mEq/l, con cada dosis. Pueden repe3rse las dosis con intervalos de 4 a 6 h. En situaciones poco frecuentes
con K+ sérico elevado y alteraciones electrocardiográficas, se administra gluconato de calcio al 10% a 1 ml/kg, por
infusión lenta y control de la frecuencia cardiaca, o glucosa insulina 1U de insulina corriente por cada 3 g de glucosa
infundida (aporte de glucosa 0.5 g/kg/dosis). Hiperuricemia: se administra alopurinol 5 mg//kg/día por vía oral, cada 12
hrs ajustado según la depuración de crea3nina 10-50 ml/min para el ajuste de toda medicación que tenga excreción
renal que el niño necesite.
Hipocalcemia: como en toda IRA, es frecuente observar en el SUH descenso de los valores del Ca++ sérico;
generalmente, el niño no 3ene síntomas ni signos relacionados con hipocalcemia, por lo cual no requiere corrección.
Es importante tener en cuenta que el Ca++ está unido a albúmina, por lo que una disminución de la albúmina sérica
modifica la concentración de calcio que sé está determinando. Por esto, debe realizarse la siguiente corrección: por
cada gramo de albúmina por debajo de 4, se debe sumar 0,8 al calcio sérico total.
Acidosis Metabólica: generada por insuficiencia renal; si se inicia tratamiento dialí3co, no se corrige la acidosis
metabólica inicialmente y se aporta bicarbonato de sodio a 1-2 mEq/kg, con lo cual se bufferea la producción diaria de
hidrogeniones. Sí el Ph es menor a 7,25 con riesgos para la contrac3lidad miocárdica, se prefiere corregir usando
formula de exceso de hidrogeniones, y se man3ene la corrección hasta iniciar el tratamiento dialí3co.
Hiponatremia: generalmente se corrige con diálisis peritoneal.

Diálisis Peritoneal: Desde su implementación, ha permi3do el manejo adecuado de líquidos y electrolitos en lactantes
y niños, y se ha reducido la morbimortalidad en la IRA, como así también el manejo del aspecto nutricional en estos
pacientes. Las indicaciones de diálisis peritoneal, que requieren un solo criterio son:

-- Compromiso Neurológico: es indicación de inicio de tratamiento dialí3co, hemos visto la franca recuperación
neurológica en estos niños a las pocas horas de iniciado el tratamiento.
-- Anuria de 48 hrs o más.
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Seguimiento por consultorio externo

Controles Clínicos:

a) Peso, presión arterial.
b) Dieta Hiposódica y normoproteíca, la restricción de sodio, no más de 2 g/día se man3ene hasta el sexto mes de
evolución, luego se libera gradualmente, con controles de presión arterial aproximadamente a los 7 días de recibir
aporte de sodio. Si no hay cambios en la presión arterial, con3nua con aporte de sodio. La restricción proteica debe
mantenerse toda la vida. Los niños que tuvieron SUH deben ser evaluados semestralmente por la nutricionista para
ajustar el total de gramos de proteínas de la dieta, según la edad y la talla. Controles de Laboratorio:
Se solicita al alta: hemograma con plaquetas, urea, crea3nina, ionograma, estado acidobase venoso, orina completa,
depuración de crea3nina y proteinuria de 24 hrs (si controla esnnteres), si no se maneja con índice proteinuria/
crea3ninuria. A par3r del año de evolución, solicitamos microalbuminuria y ecograna renal.
Los controles ambulatorios con análisis se realizan: a los 7 días, a los 15 días, al mes, al tercer mes, al sexto mes, y
luego anualmente. Con relación a los esquemas de vacunación, consulta frecuente de los pediatras, los niños pueden
recibir el esquema completo de vacuna triple y cuádruple; en los que presentaron compromiso neurológico en la etapa
aguda y, en la evolución, están clínicamente estables, se aconseja vacunar usando las formas acelulares de estas
vacunas.

PRONOSTICO

Más del 90% de los enfermos sobrevive a la fase aguda si se aplica tratamiento radical de la IRA, la mayoría de ellos
recupera la función renal normal. Un 10% de todos los casos de S.U.H evoluciona con daño renal hacia insuficiencia
renal crónica (IRC) cuyos efectos se pueden prolongar hasta la edad adulta. En el periodo agudo la mortalidad es de 2.5
a 4%; las causas más frecuentes son hiperkalemia, infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar,
hemorragia en sistema nervioso central, sepsis. El pronós3co depende de la duración del periodo oligúrico (grave con
oligoanuria mayor a 3 semanas) y de la gravedad del compromiso encefálico

Factores de mal Pronós9co en SUH epidémico:

- Anuria >7 días.
- Edad: a mayor edad, más complicaciones extrarrenales.
- Persistencia de crea3nina elevada durante los 6 meses posteriores al alta.
- Persistencia de índice proteinuria/crea3ninuria elevado.
- Microalbuminuria >15 μg/min luego del primer año de evolución.
- Cumplimiento inadecuado de la dieta normoproteíca lo que genera hiperfiltración con u3lización.
- Precoz de su reserva funcional.
- Hipertensión arterial severa persistente.
- Leucocitosis > 20.000

El pronós3co a corto plazo del SUH ha mejorado considerablemente en los úl3mos años, especialmente debido al
mejor manejo de la falla renal aguda, sin embargo, poco se conoce del pronós3co a largo plazo.

BIBLIOGRAFIA

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16ª edición


Complicaciones: Las complicaciones del SUH pueden implicar los sistemas renales (insuficiencia renal aguda, 5
hematuria, hipertensión arterial, proteinuria) gastrointes3nales (estrangulación o perforación, pancrea33s, coli3s
severa) o neurológicos (estado mental alterado, signos neurológicos focales).


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