FORM-1.

1 Baru Edit Tgl :

Kelembagaan Penyuluhan Pertanian Tingkat Provinsi

Provinsi : KALIMANTAN SELATAN

Nama Kelembagaan : V Sekretariat Badan Koordinasi Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan
Badan Koordinasi Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan
Lainnya, sebutkan :

Dasar Hukum Pembentukan : V PERDA PERGUB

No. Peraturan : 6 TAHUN 2008
Tanggal Pembentukan : 15 / 4 / 2008
Alamat Kantor : JL. Basuk Rahmat No. 1
Banjarbaru Prov. Kalimantan Selatan

No. Telp/Fax : 0511-4788655 / 0511-4781205

E-Mail : sbakorluh_kalsel@yahoo.com
Website : http://setbakorluh.kalselprov.go.id
Nama Pimpinan : Ir. H. Nor Efrani No. HP
Nama Koordinator Penyuluh : Ir. H.Zainal Arifin Ario No. HP
Sarana & Prasarana : Kendaraan R4 Kendaraan R2 PC Laptop
APBN APBD APBN APBD APBN APBD APBN APBD

Printer Modem LCD Projector Soil Tester Kit

APBN APBD APBN APBD APBN APBD APBN APBD
FORM-1.2 Baru Edit Tgl :
Kelembagaan Penyuluhan Pertanian Tingkat Kabupaten/Kotamadya

Provinsi :
Kabupaten/Kotamadya :
Nama Kelembagaan : Badan Pelaksana Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan
Badan Pelaksana Penyuluhan
Lainnya (Badan/Dinas/Kantor),
Sebutkan :

Dasar Hukum Pembentukan : PERDA PERBUP

No. Peraturan :
Tanggal Pembentukan : / /
Alamat Kantor :

No. Telp/Fax : /
E-Mail :
Website :
Nama Pimpinan : No. HP
Nama Koordinator Penyuluh : No. HP
Sarana & Prasarana : Kendaraan R4 Kendaraan R2 PC Laptop
APBN APBD APBN APBD APBN APBD APBN APBD

Printer Modem LCD Projector Soil Tester Kit

APBN APBD APBN APBD APBN APBD APBN APBD
FORM-1.3 Baru Edit Tgl :
Kelembagaan Penyuluhan Pertanian Tingkat Kecamatan (BP3K)

Provinsi :
Kabupaten/Kotamadya :
Nama Kelembagaan : Balai Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kehutanan
Balai Penyuluhan Pertanian
Lainnya,
Sebutkan :
Alamat Kantor :

Wilayah Kecamatan : Petani Petani

No. Nama Kecamatan No. Nama Kecamatan
(Org) (Org)
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
Klasifikasi BP3K : Pratama Madya Utama Aditama
Status Gedung : Milik Sendiri Sewa/Pinjam
Kondisi Bangunan : Baik Rusak
Tanggal Pembentukan : / /
GPS Point : LU LS dan BT
No. Telp/Fax : /
E-Mail :
Website :
Nama Pimpinan : No. HP
Nama Koordinator Penyuluh : No. HP
Sarana & Prasarana : Kendaraan R4 Kendaraan R2 PC Laptop
APBN APBD APBN APBD APBN APBD APBN APBD

Printer Modem LCD Projector Soil Tester Kit

APBN APBD APBN APBD APBN APBD APBN APBD

Lahan Percontohan : Luas lahan BP3K : Ha Luas lahan Petani : Ha

Data Dukung Layanan : Kios Pedagang Gudang Industri
Perbankan
Saprotan Pengepul Pangan Pertanian
(Unit) (Orang) (Unit) (Unit) (Unit)

Potensi Wilayah : Luas Luas Tanam/ Luas Produks

Produktivitas
Komoditas Lahan Area/Populasi Panen i IP
Isi Komoditas : (contoh : TP-2 = Jagung) (Ha) (Ha)/(Ekor) (Ha) (Ton) (Ton/Ha)
1-Padi; 2-Jagung; 3-Kedelai;
TP
4-Aneka Umbi; 5-Aneka Kacang
1-Bawang Merah; 2-Aneka Cabai;
Hor
3-Jeruk; 4-Tan Obat; 5-Tan Hias
1-Kopi; 2-Kakao; 3-Tebu; 4-Karet;
Bun
5-Kelapa Sawit
 1-Sapi/Kerbau; 2-Kambing/Domba;
Nak
3-Babi; 4-Ayam; 5-Itik
Olah 1-Olah Hasil; 2-Olah Limbah
FORM-2.1 Baru Edit Tgl :
Ketenagaan Penyuluhan Pertanian (PP-PNS)

Provinsi :
Kabupaten/Kotamadya :
NIP (18 digit) :
Nama Penyuluh :
Gelar Depan : Gelar Belakang :
Tempat dan Tanggal Lahir : , / /
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Agama : Islam Katholik Protestan Hindu Budha
Bidang Keahlian : Tanaman Pangan Peternakan Perkebunan Hortikultura
Pendidikan Terakhir : S3 S2 S1 D4 D3
D2 D1 SLTA SLTP SD
Bidang Pendidikan : Pertanian Non Pertanian
Lokasi Kerja : Pusat Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan
Unit Kerja (Nama BP3K) : (hanya diisi jika Lokasi Kerja di Kecamatan)

Kecamatan tempat tugas : Kec.

Wilayah Kerja (desa) : Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Desa Desa
Tgl. SK CPNS : / /
Tgl. SK Penyuluh : / /
Alamat Rumah :

No. Telepon Rumah : No. HP

Alamat E-mail :
Riwayat Jabatan Fungsional Penyuluh Pertanian (PP)
Tgl Penilaian Angka Kredit : / / s.d / /
Angka Kredit (AK) : Unsur Umum : Unsur Penunjang :
Jenjang Jabatan PP : Gol
No. SK PAK : TMT / /
Pejabat Pembuat SK PAK :
Pendidikan Pelatihan Fungsional/Teknis Penyuluh Yang Pernah Diikuti :
No Nama Diklat Fungsional/Teknis Kelompok Diklat Tahun Lembaga Penyelenggara
Isi Kelompok Diklat : 1) Diklat Dasar; 2) Diklat Alih Kelompok; 3) Diklat Teknis Tanaman Pangan; 4) Diklat Teknis Hortikultura;
5) Diklat Teknis Perkebunan; 6) Diklat Teknis Peternakan; 7) Metodologi PP; 8) Media PP; 9) Alsintan
FORM-2.2 Baru Edit Tgl :
Ketenagaan Penyuluhan Pertanian (THL-TBPP)

Provinsi :
Kabupaten/Kotamadya :
No. KTP : (diisi tanpa tanda baca)

No. Peserta :
Angkatan : I / 2007 II / 2008 III / 2009 (untuk sumber dana dari APBN)

Sumber Dana Kontrak : APBN APBD

Nama Lengkap :
Gelar Depan : Gelar Belakang :
Tempat dan Tanggal Lahir : , / /
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Status Perkawinan : Nikah Belum Nikah Duda/Janda
Agama : Islam Katholik Protestan Hindu Budha
Keahlian Bidang Teknis : Tanaman Pangan
(Pilihan boleh lebih dari satu) Peternakan
Perkebunan
Hortikultura
Lainnya
Pendidikan Terakhir : S3 S2 S1 D4 D3
D2 D1 SLTA SLTP SD
Bidang Pendidikan : Pertanian Non Pertanian
Lokasi Kerja : Kabupaten/Kota Kecamatan
Unit Kerja (Nama BP3K) : (diisi jika Lokasi Kerja di Kecamatan)

Kecamatan tempat tugas : Kec.

Wilayah Kerja (desa) : Desa: Desa:
Desa: Desa:
Desa: Desa:
Desa: Desa:
Alamat Rumah :

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

Provinsi :
No. Telepon/HP :
Alamat E-mail :
FORM-2.3 Baru Edit Tgl :
Ketenagaan Penyuluhan Pertanian (PP-Swadaya)

Provinsi :
Kabupaten/Kotamadya :
No. KTP : (diisi tanpa tanda baca)

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir : , / /
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Status Perkawinan : Nikah Belum Nikah Duda/Janda
Agama : Islam Katholik Protestan Hindu Budha
Pendidikan Terakhir : S3 S2 S1 D4 D3
D2 D1 SLTA SLTP SD
No. SK Penetapan :
Pejabat Yang Menetapkan :
Keahlian Bidang Teknis : Tanaman Pangan
(Pilihan boleh lebih dari satu) Peternakan
Perkebunan
Hortikultura
Lainnya
Unit Kerja (Nama BP3K) :
Kecamatan tempat tugas : Kec.
Wilayah Kerja (desa) : Desa: Desa:
Desa: Desa:
Desa: Desa:
Desa: Desa:
Alamat Rumah :

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

Provinsi :
No. Telepon/HP :
Alamat E-mail :
Pelatihan Yang Pernah Diikuti : Tahun Nama Pelatihan
FORM-2.4 Baru Edit Tgl :
Ketenagaan Penyuluhan Pertanian (PP-Swasta)

Provinsi :
Kabupaten/Kotamadya :
No. KTP : (diisi tanpa tanda baca)

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir : , / /
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Lokasi Kerja : Kabupaten/Kota Kecamatan
Kecamatan tempat tugas : Kec. (diisi jika Lokasi Kerja di Kecamatan)

Alamat Rumah :

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

Provinsi :
No. Telepon/HP :
Alamat E-mail :
Perusahaan :
Nama Perusahaan
Jabatan dalam Perusahaan
Alamat Perusahaan
No. Telepon/Fax
FORM-3.1 Baru Edit Tgl :
Kelembagaan Pelaku Utama (Kelompok Petani)

Provinsi :
Kabupaten/Kotamadya :
Kecamatan :
Desa :
Nama Kelompok Tani :
Nama Ketua :
Alamat Lengkap Sekretariat :

Tahun Pembentukan :
Jenis Kelompok : Domisili Perempuan TP Hor Nak Bun
Kelas Kemampuan Kelompok : Pemula Lanjut Madya Utama
Tahun Penetapan Kelas :
Daftar Anggota Kelompok : Komoditas Utama Luas/Jumlah
No. Nama Anggota L/P
yang diusahakan (Ha)/(Ekor)/(Unit)
Isi Komoditas : (contoh : TP-2 = Jagung)
1-Padi; 2-Jagung; 3-Kedelai;
TP
4-Aneka Umbi; 5-Aneka Kacang
1-Bawang Merah; 2-Aneka Cabai;
Hor
3-Jeruk; 4-Tan Obat; 5-Tan Hias
1-Kopi; 2-Kakao; 3-Tebu; 4-Karet;
Bun
5-Kelapa Sawit
1-Sapi/Kerbau; 2-Kambing/Domba;
Nak
3-Babi; 4-Ayam; 5-Itik
Olah 1-Olah Hasil; 2-Olah Limbah
FORM-3.2 Baru Edit Tgl :
Kelembagaan Pelaku Utama (Gabungan Kelompok Petani)

Provinsi :
Kabupaten/Kotamadya :
Kecamatan :
Desa :
Nama Gabungan Kelompok Tani :
Nama Ketua :
Nama Bendahara :
Nama Sekretaris :
Alamat Lengkap Sekretariat :

Tahun Pembentukan :
SK Pengukuhan : Ada Tidak Ada
Unit Usaha : Sarana & Prasarana Produksi
(Pilihan boleh lebih dari satu) Pemasaran
Keuangan Mikro/Simpan Pinjam
Jasa Lainnya :
Usaha Tani : (pilih satu saja) TP Hor Bun Nak Lainnya
Usaha Pengolahan : (pilih satu saja) Limbah Hasil Lainnya
Alat dan Mesin Pertanian : Traktor unit
Yang Dimiliki Hand Tractor unit
Pompa Air unit
Mesin Penggiling Padi unit
Mesin Pengering unit
Mesin Pencacah (Chopper) unit
Lainnya : unit
Daftar Kelompok Tani :
No. Nama Kelompok Tani No. Nama Kelompok Tani
yang menjadi Anggota
FORM-3.3 Baru Edit Tgl :
Kelembagaan Pelaku Utama (Kelembagaan Ekonomi Petani)

Provinsi :
Kabupaten/Kotamadya :
Kecamatan :
Nama Kelembagaan Ekonomi :
Bentuk Kelembagaan : Koperasi Tani PT Koperasi Usaha Bersama
Asosiasi CV Lainnya
Alamat Lengkap Sekretariat :

No. Telepon/Fax :
E-Mail :
Nama Direktur/Ketua :
Tahun Pembentukan :
Akta Badan Hukum : Ada Tidak Ada
Jumlah Pemegang Saham/Anggota : Orang
Jumlah Kelembagaan Petani : Poktan Gapoktan
Yang Menjadi Anggota
Kegiatan Usaha
Jumlah Yang Diusahakan/Dimiliki Komoditas Volume Usaha Pemasaran
No. Sub-Sektor Luas Jumlah Jumlah No. yang per bulan (Ö)
(Ha) (Ekor) (Unit) diusahakan (Ton/Ekor/Unit) Regional Ekspor
1 Tanaman Pangan
2 Hortikultura
3 Perkebunan
4 Peternakan
5 Pengolahan

Isi Komoditas : (contoh : TP-2 = Jagung)

1-Padi; 2-Jagung; 3-Kedelai;
TP
4-Aneka Umbi; 5-Aneka Kacang
1-Bawang Merah; 2-Aneka Cabai;
Hor
3-Jeruk; 4-Tan Obat; 5-Tan Hias
1-Kopi; 2-Kakao; 3-Tebu; 4-Karet;
Bun
5-Kelapa Sawit
1-Sapi/Kerbau; 2-Kambing/Domba;
Nak
3-Babi; 4-Ayam; 5-Itik
Olah 1-Olah Hasil; 2-Olah Limbah
Kemitraan Usaha : Jenis Mitra: Perusahaan Internasional Perusahaan Nasional
(Pilihan boleh lebih dari satu) Perusahaan Lokal Koperasi Perorangan
Bentuk Kemitraan: Pemasaran
Sarana Produksi
Pendampingan
Total Aset (Rp) :
Serifikat Mutu Produk :
(ISO, dll)