COMITÉ DE CONVIVENCIA LABORAL Riesgo Psicosocial

FORMATO DE QUEJA POR ACOSO LABORAL

Elaborado por: Sonia Emilce Pineda Fonseca VERSIÓN: 001
Psicóloga y Esp. En Gerencia en Seguridad y Salud en el trabajo FECHA:21 DE
Lic. en S.O resolución 0051 del 19 Enero de 2016 Noviembre de 2017

Instrucciones: Recuerde que antes de llenar este formato debe realizar lectura comprensiva de las conductas
persistentes y demostrables que constituyen el acoso laboral de acuerdo con la ley 1010 de 2006 (no aplica a
contratistas) y que están encaminadas a causar perjuicio laboral, desmotivación o inducir a la renuncia del trabajo.
Luego no olvide, hacer entrega y obtener un recibido del mismo ante el secretario del comité de convivencia laboral de
su empresa.

Datos personales:

Nombre completo: Edad:

Documento de identidad (cédula): No: de

Cargo: Área de trabajo:

Tiempo de duración en el cargo:

Dirección de domicilio: Teléfono de contacto:

Dirección de correo:

Datos del presunto Acosador:

Nombre completo: Edad:

Documento de identidad (cédula): No: de

Cargo: Área de trabajo:

Tiempo de duración en el cargo:

Dirección de domicilio: Teléfono de contacto:

Dirección de correo:

Relación de los hechos:

Modo (forma en que se presenta):

Tiempo (fechas y duración):

Lugar (espacio físico donde ocurren los hechos):

Testigos y conductas de los mismos (pasivos o activos):

Identificar que conductas constituyen el acoso laboral (solicite a un representante del comité o del área
que le facilite información de este apartado):

1.

2.

3.

4.

5.

Pruebas que lo demuestran (Identificar y anexar material documental, electrónico y/o audio-visual)
como:

1.

2.

3.

Nota: De NO otorgarle respuesta en un intervalo superior a los 6 meses debe recurrir en forma inmediata (según sea el caso) a
las oficinas de la Procuraduría General de la Nación con copia al grupo de control interno disciplinario (sector público) o Ministerio
del trabajo (sector privado)

Firma del trabajador solicitante:

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Este espacio lo llenan el secretario del Comité de convivencia

Tiempo de respuesta y acción: