En la UCLG

En otra Institución

SOLICITUD DE REGISTRO
DE PROGRAMA DE SERVICIO SOCIAL
ISO

Ciudad de México, ____ de __________ de 20___

I. DATOS DE LA UNIDAD RECEPTORA DEL SERVICIO SOCIAL

Institución o Dependencia:

Instancia y/o Área:

Domicilio:

Director de la Institución: Cargo:

II. DATOS DEL PROGRAMA

Nombre del Programa:

Objetivo del Programa:

Características del Programa:

Propósitos de Aprendizaje:

Perfil del estudiante:

Número de Participantes:

Duración del Programa:

Permanente ( ) Temporal ( ) Especifique:

Actividades a desarrollar:

Lugar de realización:

Días de asistencia: Horario:

Responsable del programa: Cargo:

Título profesional del responsable: Cédula profesional del responsable:

Datos de contacto del responsable: Correo del responsable:

Teléfono:

III. POBLACIÓN BENEFICIADA

Alcance:

Ciudad de México ( ) Zona Conurbada ( ) Estatal ( )

Estado de la población:

Marginada ( ) No marginada ( ) Vulnerable ( ) Otro ( ) Especifique:

Población atendida:

Niños ( ) Jóvenes ( ) Adultos ( ) Tercera Edad ( )

Población aproximada beneficiada:

IV. FIRMAS DEL PROGRAMA

Responsable de la Institución: Sello Responsable del Programa:

Nombre y Firma Nombre y Firma

Cargo: Nombre de la Institución Cargo:

Tutor (1): Tutor (2): Tutor (3):

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma