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Chirurgie périapicale
G. Sauveur, M. Mesbah

Les échecs et les impossibilités de l’endodontie ont favorisé le développement de la chirurgie dite
endodontique, dont la vocation est aussi d’assurer l’étanchéité de l’endodonte par voie rétrograde. Cette
technique a connu de nombreux échecs, décourageant les praticiens qui la jugeaient trop délabrante et
aléatoire. Il a fallu quelques décennies pour améliorer cette technique par l’apport d’instruments
d’optique permettant de mieux diagnostiquer les lésions apicales et leurs causes, puis de trouver un type
de cavité facile à réaliser et non délabrante sur le plan dentaire et osseux. Les ultrasons ont apporté cette
possibilité, ainsi que la miniaturisation des instruments. Enfin, les matériaux d’obturation les plus divers
ont été proposés, parmi lesquels sont encore utilisés l’amalgame, les eugénates modifiés, l’imagerie par
résonance magnétique (IRM). Ces matériaux ont tous entraîné des guérisons, mais les résultats n’étaient
pas toujours reproductibles et les effets limités dans le temps. Le mineral trioxide aggregate (MTA),
malgré quelques imperfections concernant sa manipulation, semble avoir des propriétés biologiques qui
en font le produit de référence actuellement. Ce matériau a déjà subi des modifications depuis son
apparition. Il devrait pouvoir être amélioré. La chirurgie endodontique est maintenant bien codifiée, son
taux de succès se rapprochant de celui de l’endodontie. C’est une discipline à part entière qui n’est plus la
technique de la dernière chance, mais une option thérapeutique à la portée de l’omnipraticien.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Lésion apicale ; Chirurgie apicale ; Chirurgie endodontique ; Résection apicale ;
Obturation a retro

Plan Mise en place de l’obturation 17


Contrôle radiographique 19
Suture 19
¶ Introduction 1
Méthode 20
¶ Définitions 2 Une fois l’intervention terminée 20
¶ But de la chirurgie endodontique 4 Soins postopératoires 20
¶ Principe 4 Complications postopératoires 21
Guérison en chirurgie endodontique 21
¶ Indications de la chirurgie endodontique 4
Faux échecs 21
Échec de l’endodontie 4
Impossibilités de l’endodontie 4 ¶ Conclusion 22
¶ Moyens de la chirurgie endodontique 5
¶ Sélection du cas ou contre-indications 5
Contre-indications locales 5
Contre-indications régionales 5 ■ Introduction
Contre-indications générales 6
¶ Différentes étapes d’un acte de chirurgie apicale 6 Les pathologies pulpaires non traitées ou insuffisamment
Exemple clinique indiquant les différentes étapes motivées traitées entraînent une prolifération microbienne intracanalaire.
d’une séquence de chirurgie endodontique 6 Lorsque la dent concernée est scellée coronairement par la
¶ Détail des différentes étapes 7 présence d’un inlay-core, d’une couronne ou d’une obturation
Règles absolues à respecter 8 étanche, cette flore microbienne et ses toxines recherchent une
Différents tracés d’incision 9 sortie vers le parodonte par voie canalaire, en passant par les
Décollement du lambeau 10 différents foramina apicaux (Fig. 1B, C, D) ou latéroradiculai-
Trépanation transosseuse 12 res [1]. Dès lors, deux facteurs vont intervenir pour décider de
Curetage de la lésion 13 l’évolution de ce passage, ce sont :
Section de l’apex 13 • les germes en cause, et leur virulence ;
Inspection de la cavité osseuse 14 • les réactions immunitaires des patients.
Cavité d’obturation apicale 15 Les signes d’atteintes parodontales qui en découlent seront :
Matériau d’obturation 16 • soit aigus, c’est la parodontite apicale aiguë avec ses compli-
Champ opératoire apical 16 cations locales, régionales ou générales ;

Odontologie 1
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Figure 1.
A. Anomalie de forme.
B. Foramina multiples.
C. Anatomie pulporadiculaire (d’après W. Hess).
D. Vue d’un apex : foramina multiples au microscope électronique à balayage (MEB).

• soit chroniques, avec l’apparition d’un granulome qui peut C le retour de la fonction masticatrice ;
évoluer lentement, dégénérer en kyste, ou prendre une forme C l’absence de mobilité de la dent ;
aiguë. Le passage de la forme aiguë à la forme chronique C l’absence de poche parodontale ;
pouvant se faire dans les deux sens pour devenir un abcès dit C l’absence d’abcès et de tuméfaction (Fig. 2A, B) ;
recrudescent ou phœnix. C l’absence de fistule ;
Le traitement symptomatique par décompression et le traite- • des signes radiologiques caractérisés par (Fig. 3D-H) :
ment étiologique sont endodontiques. Ce dernier consiste à
C le retour à l’état initial de trois structures ;
débarrasser l’endodonte de tout son contenu et à combler cet
espace à l’aide d’un matériau biocompatible jusqu’aux limites C le cément, repérable par un contour radiculaire régulier ;
parodontales de la racine. Ce traitement est délicat et difficile à C le desmodonte ou ligament mis en évidence par une ligne
réaliser en raison de la complexité de l’anatomie radiculaire radiosombre régulière en épaisseur, sans interruption,
(Fig. 1A) et pulporadiculaire (Fig. 1B, C, D), même si l’endodon- entourant la racine ;
tie a évolué avec actuellement l’apparition de méthodes nouvel- C la « lamina dura » bien marquée, radioclaire, régulière en
les, nées des progrès technologiques. Cette difficulté est telle épaisseur, sans interruption longeant le desmodonte,
que des praticiens motivés ont opté pour un exercice exclusif de correspondant à la lame cribriforme, est la preuve de la
l’endodontie, à la grande satisfaction de leurs confrères exerçant réparation osseuse. L’os situé au-delà de cette ligne présente
dans les autres disciplines qui ne peuvent se passer de l’endo- parfois une structure remaniée où l’on peut constater les
dontie, que ce soit la prothèse, la chirurgie conservatrice des traces d’une réparation centripète.
kystes odontogéniques, la parodontie, l’orthodontie, avec les
problèmes de nécrose et les résorptions iatrogéniques, la
traumatologie des dents immatures, etc.
Ces endodontistes, malgré une bonne maîtrise de leur art, ■ Définitions
reconnaissent que leur discipline a tout de même des limites
puisque le taux de succès est de 97 %. Cette notion amène à La technique chirurgicale au service de l’endodontie a porté
définir la guérison en endodontie qui se traduit par deux types et porte encore des noms différents. Le premier geste chirurgical
de signes : a été attribué semble-t-il à un Français, Adams, à la fin du XIXe
• des signes cliniques : siècle lorsque celui-ci eut l’idée d’accéder à l’apex d’une dent
C l’absence de signes fonctionnels (douleurs provoquées et présentant une parodontite apicale aiguë, par trépanation
douleurs spontanées) ; transosseuse. Ce traitement symptomatique par débridement de

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Figure 2. Échecs et manifestations cliniques.


A. Abcès.
B. Fistule.

Figure 3.
A. Radiographie d’une dent saine caractérisée par le desmodonte, la lamina dura régulière et une trabéculation osseuse normale.
B. Radiographie préopératoire : obturation de la racine mésiale impossible, dépassement de pâte sur la racine distale.
C. Résection réalisée selon un plan perpendiculaire à l’axe de la racine mésiale, à la hauteur de l’obturation. Curetage de la lésion apicale sur la racine distale.
D. Guérison, retour à la normale : desmodonte, lamina dura et reconstruction osseuse.
E, F. Cas guéri, obturation réalisée à la Gutta chaude.
G, H. Obturation à l’amalgame, guérison avec retour à la normale. Nécessité d’un plan de section perpendiculaire à l’axe de la racine.

l’abcès apical correspondait en réalité à une fistule artificielle, disparition de la légère extrusion de la dent étaient dues à
réplique d’une vraie fistule, aboutissement physiopathologique l’évacuation des gaz et du pus sous pression à l’apex. Depuis,
normal d’une lésion apicale non traitée par voie d’accès l’accès à l’apex par voie chirurgicale dans un but thérapeutique
canalaire. La sédation presque immédiate de la douleur et la s’est développé, paradoxalement grâce à l’endodontie qui

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■ But de la chirurgie endodontique

“ Point important
Le but de la chirurgie endodontique est de sceller
l’endodonte, à quelque niveau accessible que ce soit de la
racine d’une dent, et de le compléter, le cas échéant, par le
curetage du périapex et/ou d’une zone latéroradiculaire, de
façon à les débarrasser d’un corps étranger, d’un fragment
d’apex, d’un tissu granuleux ou kystique.

■ Principe
La chirurgie endodontique comprend deux séquences :
• une séquence chirurgicale, qui consiste à atteindre la zone
radiculaire apicale ou latéroradiculaire à travers le parodonte
en quatre étapes :
C une étape muqueuse, consistant à lever un lambeau de
façon à découvrir la partie de la table interne, ou externe,
du maxillaire concerné et recouvrant la zone à traiter ;
C une étape osseuse, consistant à trépaner l’os jusqu’à la zone
à traiter ;
C une étape périradiculaire, consacrée au curetage de la lésion
et à la mise en évidence de la zone à sceller ;
C une étape dentaire, destinée à sectionner, ou non, l’apex de
la dent concernée ;
• une séquence endodontique, consistant à obturer l’effraction
de la racine d’une dent ou son apex. C’est cette approche, à
la fois chirurgicale et endodontique, qui justifie la nouvelle
appellation de chirurgie endodontique.

Figure 4.
A. Incisive latérale : obturation canalaire aux limites parodontales. ■ Indications de la chirurgie
B. Canine à foramina multiples : obturation canalaire avec obturation des
foramina.
endodontique
C. Molaire : obturation canalaire réputée correcte avec présence d’un puff Échec de l’endodontie
de ciment.
L’échec de l’endodontie reste l’indication majeure. La défini-
tion de l’échec, si l’on se réfère aux critères de guérison rappelés
supra, est caractérisée par deux types de signes :
• des signes cliniques, fonctionnels (douleur, abcès...) (Fig. 2A,

“ Point important B) ;
• des signes radiologiques, tels la persistance d’une lésion
initiale, l’aggravation de cette lésion, l’apparition d’une lésion
L’image radiographique d’une lésion guérie doit avoir qui n’existait pas avant l’intervention (Fig. 5A).
l’aspect de celle d’une dent saine. Les causes de ces échecs sont toujours de nature
Ces deux critères, clinique et radiographique, doivent être infectieuse [5-7]. Elles peuvent être prévisibles (canal insuffisam-
présents pour diagnostiquer la guérison. Lorsque les ment obturé, anomalie dentodentaire ou dentomaxillaire) [8]. Ce
type d’échec (Fig. 5B, C) n’est pas un véritable échec de
résultats du traitement ne répondent pas à ces deux
l’endodontie et n’entre pas dans le cadre des 3 % admis. Elles
critères indissociables, c’est l’échec. Le praticien fait alors peuvent être imprévisibles et représenter les vrais échecs
appel à la chirurgie [2-4]. correspondant à ces 3 % et se traduire par les mêmes signes
cliniques et radiologiques de l’échec sauf que le traitement
endodontique est parfait selon les critères actuels [4, 9, 10]. Dans
ces cas, les tentatives de reprise de traitement ne sont logique-
démontrait l’importance du scellement de l’endodonte et ment pas envisageables et l’approche chirurgicale reste l’unique
expliquait que les échecs en chirurgie apicale étaient liés, solution, car elle permet :
comme en endodontie, à l’insuffisance de l’étanchéité apicale. • de voir la zone apicale et/ou latéroradiculaire et d’y déceler
Plus tard, l’apparition de la méthode de Schilder (Fig. 4B), une anomalie pulporadiculaire (racine supplémentaire, canal
en matière d’obturation endodontique, en augmentant le latéral, déplacement foraminal, perforation au niveau des
pourcentage de succès, fit oublier la chirurgie apicale jugée coudures) ;
invasive et aléatoire, surtout que l’obturation rétrograde étanche • de suspecter une flore résistante inaccessible par voie endo-
était techniquement difficile à obtenir pour l’époque. Actuelle- dontique (Actinomycetes israeli, Propioni bacterium) [10] ;
ment, cette technique a sa place aux côtés de l’endodontie. • de cureter la zone périapicale et de sceller par voie rétrograde
Après avoir été appelée chirurgie apicale, puis chirurgie périapi- l’effraction constatée.
cale, elle a pris le nom de chirurgie endodontique. De plus en
plus, il est question d’endodontie chirurgicale, terme pour Impossibilités de l’endodontie
certains inadéquat puisque l’endodontie est déjà un acte Elles sont nombreuses malgré les instruments d’optique qui
chirurgical. permettent de mieux voir [11] et la qualité des instruments

4 Odontologie
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Les impossibilités de l’endodontie peuvent aussi se présenter


lors de certaines situations :
• après échec d’apexification ou d’apexogenèse (Fig. 9A, B) ;
• après une résorption, interne ou externe (Fig. 10B) [16] ;
• de dens in dente (Fig. 9F, G) [17] ;
• d’apex extracortical (Fig. 10B) [18] ;
• d’apex fortement coudé ;
• de kyste inflammatoire de volume important (Fig. 10A) [19] ;
• de lésion à proximité d’un implant [20].
La chirurgie endodontique peut être considérée comme une
option thérapeutique par les endodontistes conscients de leurs
limites et surtout des limites des techniques qui leur sont
offertes. Ils savent éviter l’acharnement thérapeutique qui peut
être catastrophique sans compter une inutile perte de temps et
d’énergie. Actuellement, les odontologistes omnipraticiens ou
endodontistes exclusifs, connaissent et pratiquent de plus en
plus la chirurgie endodontique et peuvent choisir en toute
objectivité la thérapeutique la plus appropriée au cas qu’ils ont
à traiter [21, 22]. Il faut noter cependant que pour les kystes
importants, un diagnostic précis doit être posé afin de distin-
guer un kyste inflammatoire [23] des autres kystes [24] et tumeurs
odontogéniques [25] et non odontogéniques. Si les kystes
inflammatoires peuvent être guéris [19] par la seule voie endo-
dontique suivant un protocole particulier, les autres tumeurs
nécessitent une approche chirurgicale parfois large afin d’éviter
une récidive et surtout, pour certains, une transformation
maligne [19]. On doit souligner que de plus en plus, la chirurgie
de certaines de ces tumeurs peut être conservatrice dans la
mesure où l’endodontie ou la chirurgie endodontique partici-
pent au traitement.

■ Moyens de la chirurgie
endodontique
En fonction des indications évoquées, plusieurs types de
Figure 5. Échecs et radiographie.
solutions peuvent être proposés :
A. Échec de l’endodontie, non prévisible. Persistance des lésions malgré
• la résection apicale, qui consiste à réséquer l’apex sans
un traitement correct.
obturation a retro lorsque l’obturation bien compacte a été
B. Échec prévisible, canal mal obturé.
réalisée par l’endodontiste lui-même ;
C. Lésion périapicale importante.
• la résection apicale complétée par l’obturation rétrograde ;
D. Traitement endodontique correct ? Persistance de la lésion après 5 ans.
• l’amputation radiculaire ;
endodontiques qui permettent une mise en forme canalaire • l’amputation coronoradiculaire ;
dans des situations parfois difficiles. Néanmoins, à chaque étape • l’implant endodontique ou de transfixation ;
de l’endodontie, des difficultés peuvent apparaître et se montrer • la réimplantation intentionnelle.
insurmontables (Fig. 6B, C) [12] : Dans cet exposé, il sera abordé la chirurgie apicale, c’est-à-
• dès l’ouverture de la cavité d’accès, des dégénérescences dire la résection apicale suivie de l’obturation a retro.
calciques du parenchyme pulpaire ou la présence de pulpoli-
thes obstruant l’entrée des canaux peuvent rendre impossible
le cathétérisme et entraîner des perforations ; ■ Sélection du cas
• le cathétérisme devrait être une séquence essentiellement
manuelle. Mal conduit, il peut entraîner soit des fractures ou contre-indications
instrumentales, soit des perforations à tous les niveaux de la
racine ; Contre-indications locales
• pour la mise en forme, malgré les techniques actuelles
(rotation continue) et la fiabilité des instruments (NiTi) on Elles sont liées à la valeur intrinsèque de la dent. Les critères
retrouve les mêmes types d’accidents que pour les autres défavorables sont (Fig. 11A, B) :
techniques (fractures d’instruments, surtout au niveau du • un délabrement coronaire total ;
tiers apical et au-delà, et perforations radiculaires essentielle- • un mauvais état du parodonte ;
ment par stripping (Fig. 6D, F) ; • une longueur insuffisante de la racine résiduelle (Fig. 12A) ;
• des difficultés peuvent survenir pendant l’obturation, qui • une fracture verticale et horizontale haute (Fig. 12).
peut être débordante [13]. Lorsqu’il s’agit de dépassement de
pâte, à moins qu’il ne soit dans le canal alvéolaire inférieur Contre-indications régionales
(Fig. 7A-C) ou le sinus, avec un risque d’aspergillose, il faut
attendre avant d’intervenir car la pâte peut être phagocytée Les conditions essentielles étant l’accessibilité et la visibilité,
après s’être délitée, peut migrer vers les tables osseuses et tout événement qui pourra gêner ces deux impératifs est une
s’évacuer, peut rester en place et s’entourer d’une fibrose. contre-indication (Fig. 13). Cela comprend :
Seuls les cas où cette pâte induit des réactions inflammatoires • au niveau cutané : cicatrice... ;
ou infectieuses font l’objet d’un traitement chirurgical. En • au niveau musculaire : tonicité excessive des orbiculaires,
revanche, l’excès de Gutta doit être enlevé car il entraîne microstomie ;
toujours, à courte ou à moyenne échéance, des troubles • au niveau pathologique : chéilite chronique, sclérodermie ;
inflammatoires dans un premier temps, puis infectieux • au niveau osseux : importante épaisseur des corticales (palais
(Fig. 8A-C) [14, 15]. osseux, ligne oblique externe) ;

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Figure 6. Indications de la chirurgie apicale.


A. Descellement nécessaire du bridge, les tenons sont cylindriques et longs. La reprise de traitement est impossible.
B. Canal calcifié, fausse route.
C. Canal calcifié, entrée du canal indéterminable.
D. Impossibilité d’extraire l’instrument fracturé enchâssé à l’apex et au-delà.
E. Impossibilité de déposer l’instrument fracturé et fiché au tiers apical.
F. Perforation au tiers moyen, racine distale d’une molaire mandibulaire.

• au niveau buccal : amplitude d’ouverture buccale limitée, L’examen radiographique montre :


défavorable à l’accès des racines palatines des prémolaires et • une dent conservable sur le plan de sa valeur intrinsèque ;
molaires maxillaires par une ankylose temporomandibulaire • une racine mésiovestibulaire (MV) présentant une courbure
notamment ou une microstomie (séquelles de brûlures par apicale ;
exemple). • une butée au tiers apical, créée lors de la mise en forme
canalaire ;
Contre-indications générales • une obturation interrompue à la courbure ;
Ce sont les mêmes contre-indications qu’à tout acte • une lésion apicale.
chirurgical.
Deuxième étape : analyse et choix de la technique

■ Différentes étapes d’un acte Le choix s’effectue entre la réintervention endodontique ou


la chirurgie.
de chirurgie apicale L’endodontie nécessite une désobturation des canaux de la
racine MV. Cette intervention peut présenter des difficultés liées
L’indication de l’intervention passe par : à la nature du matériau d’obturation en place :
• l’examen clinique ; • elle nécessite l’obligation de reprendre le traitement des
• l’analyse des examens complémentaires : radiographies, autres canaux ;
scanner... ;
• elle nécessite la reprise de la mise en forme canalaire, qui
• l’évaluation des difficultés : visibilité, accessibilité... ;
peut être irréalisable par impossibilité de négocier la cour-
• le choix de la technique chirurgicale appropriée.
bure :
C elle peut aboutir à une perforation au niveau de la cour-
Exemple clinique indiquant les différentes bure ;
étapes motivées d’une séquence C elle peut entraîner une fracture instrumentale ;
de chirurgie endodontique C elle peut provoquer un dépassement de matériau lors de
l’obturation.
Première étape : examen (Fig. 14A-C) Il s’agit ici d’un cas d’indication optionnelle. Après analyse,
Motif de la consultation : reconstitution prothétique de la 16. le choix de la chirurgie a été retenu, cette intervention ayant été
L’examen clinique ne montre aucune pathologie, seule la jugée moins aléatoire et plus rapide, d’autant que l’apex
palpation a mis en évidence une petite tuméfaction dure, non semblait cliniquement juxta-, voire extracortical. La visibilité et
douloureuse en vestibulaire de 16. l’accessibilité étaient bonnes.

6 Odontologie
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5. La trépanation transosseuse est facilitée par l’effraction de


la corticale, élargie afin de dégager l’apex.
6. Le curetage périapical permet d’éliminer les tissus de
granulation et de dégager l’apex.
7. L’examen de l’apex s’effectue à l’aide d’un microscope ou
d’une loupe binoculaire (× 2,5 ou × 3).
8. La section de l’apex est réalisée au quart apical, le plan de
section est examiné, la présence éventuelle des différents
foramina est évaluée.
9. On procède au nettoyage de la cavité.
10. La cavité apicale est réalisée en fonction du matériau
d’obturation prévu. Ici, il s’agit d’une cavité dite en tunnel
borgne [26] pour obturation à la Gutta chaude.
11. Le champ opératoire est mis en place. Il s’agit ici d’un
mélange de cire chirurgicale Bone Wax® et de Coalgan® [27].
12. Pour l’obturation, le matériau d’obturation choisi (IRM,
EBA, Gutta, mineral trioxide aggregate [MTA], ici la Gutta [26]) est
mis en place.
13. On effectue la dépose du champ opératoire.
14. On procède à la toilette de la cavité : désinfection du site
à la Bétadine® à 5 %.
15. On effectue un comblement exceptionnel du site à l’aide
d’un matériau, ici Biocoral 450 ® protégé par un treillis de
Vicryl®, en raison de la proximité de l’apex et du lambeau (apex
juxtacortical).
16. On réalise les sutures.
17. Une radiographie de contrôle est effectuée.
18. Les sutures sont déposées 10 jours après.
19. Un contrôle est effectué à 8 mois, montrant l’absence de
lésion apicale.

Figure 7. Dépassements de pâte d’obturation. ■ Détail des différentes étapes


A. Radiographie panoramique mettant en évidence des dépassements
multiples de pâte d’obturation. Tous les cas de figures sont représentés : La chirurgie endodontique étant devenue un complément
dépassement de pâte sans conséquence ; dépassement de pâte entraî- indispensable de l’endodontie, des recherches se sont focalisées
nant un granulome ; dépassement de pâte migrant dans le sinus ; dépas- sur cette technique. Trois problèmes restaient à résoudre :
sement de pâte dans le trou mentonnier ; dépassement de pâte dans le • Quelle forme donner à la cavité apicale ?
canal dentaire. • Quel matériau utiliser ?
B. Projection de pâte dans le sinus, intracavitaire. Délicat à retirer. • Comment être le moins délabrant au niveau des tissus
C. Projection de pâte dans le sinus, sous-muqueuse. Facile à retirer. dentaires et osseux ?
Nous verrons plus loin que ces trois critères sont étroitement
liés.
Troisième temps : protocole opératoire On doit d’abord à Gary Carr [28] d’avoir pensé à miniaturiser
Il comprend les étapes suivantes. les instruments. Puis les instruments rotatifs ont été remplacés
1. Anesthésie : par les ultrasons, ce qui a permis de réaliser de petites cavités.
• utilisation d’un anesthésique avec vasoconstricteur ; Plus tard, le MTA est apparu et a supplanté les matériaux
• injection sous-périostée ; d’obturation utilisés et dont les plus répandus étaient l’amal-
• périapicale et vestibulaire. game dentaire, malgré ses défauts, l’IRM, l’EBA, le Super EBA, et
2. L’incision triangulaire est à décharge mésiale, le tracé la Gutta, cette dernière restant toujours d’actualité.
principal est ici intrasulculaire. Le dernier apport concerne les instruments d’optique, loupes
3. Le décollement sous-périosté du lambeau de pleine épaisseur binoculaires et microscope opératoire, qui apportent un confort
montre une table externe nette. Dans la région apicale de la de travail inégalé en améliorant la visibilité.
racine MV de la 16, on note la présence extracorticale de l’apex. Au niveau de l’instrumentation, il n’y a pas de grande
4. La prise en charge du lambeau dégage la table osseuse. nouveauté, car il n’y a pas d’instrumentation réellement

Figure 8. Dépassement de cône.


A. Radiographie.
B. Vue clinique.
C. Dépassement de cône et dégénérescence
kystique.

Odontologie 7
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Figure 10.
A. Lésion importante.
B. Résorption externe.
C. Apex extracortical.

L’anesthésie ne présente qu’une seule particularité, elle est


périapicale et sous-périostée de façon à faciliter l’étape suivante :
le décollement du lambeau de pleine épaisseur :
• la solution anesthésique contient un vasoconstricteur (adré-
naline au 1/100 000) ;
• la carpule est tiédie avant usage ;
• l’injection est lente ;
• l’infiltration est traçante pour les lésions importantes.
L’incision permet de délimiter un lambeau qui sera levé afin
de permettre de découvrir la partie de la table osseuse à
trépaner [30]. Hormis quelques cas particuliers où le lambeau est
d’épaisseur partielle, celui-ci est toujours de pleine épaisseur.
Pour le matériel, on utilise un bistouri muni de lames
11 et/ou 15, classiques ou miniaturisées (utilisées en
parodontie).
Figure 9. Obturation à la Gutta des apex ouverts. Les méthodes sont les suivantes.
A. Échec d’apexification.
B. Cavité ouverte. Règles absolues à respecter
C. Cône de Gutta chauffé.
D. Le porte-amalgame tiédi dépose une carotte de Gutta. Les règles à respecter sont :
E. L’obturation réalisée dans la cavité enduite de ciment. • le type d’incision est choisi en fonction :
F. Cas d’une dent (22) invaginée, on note une lésion apicale et une lésion C du siège et de la nature de l’intervention ;
distale. C de l’état de la fibromuqueuse (épaisseur, kératinisation) ;
G. Après curetage l’obturation à la Gutta. C de l’état du parodonte ;
H. Fusée de ciment ; un puff met en évidence l’obturation d’un canal C des possibilités de suture ;
latéral causal. • le bistouri est orienté perpendiculairement, ou légèrement
I. Radiographie à 8 mois : la lésion latéroradiculaire a disparu, la lésion oblique par rapport à la table osseuse ; il garde toujours le
apicale a disparu. On note les critères de guérison : desmodonte, lamina contact osseux ;
dura, et disparition de la lésion osseuse. • il faut éviter de revenir sur une incision ;
• l’incision doit être réalisée de préférence dans la gencive
kératinisée ;
spécifique [29]. Chaque praticien a transformé, miniaturisé à sa • il faut suivre un trajet dans une dépression (entre deux
guise les instruments existants à l’exception des inserts ultra- racines) et non sur une éminence osseuse (relief de la racine,
soniques, des micromiroirs et du messing gun, seringue pour la fenestration) ;
mise en place du MTA, ainsi que certains instruments emprun- • l’incision doit pouvoir être modifiée en cours d’interven-
tés à la parodontie. tion [31, 32].

8 Odontologie
Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10

Figure 11. Contre-indications de la chirurgie.


A, B. Mauvaise valeur intrinsèque de la dent concernée.

Figure 12.
A. Cliché radiographique mettant en évidence une fracture horizontale, la dent est nécrosée et le trait de fracture est trop cervical, le traitement est impossible.
B. Vue du lambeau récliné d’une fracture au tiers apical, récupérable après ablation du fragment apical et mise en place d’un implant de stabilisation.
C. Fracture verticale, traitement conservateur impossible.

Figure 13. Accessibilité et visibilité permettant de découvrir la zone apicale du groupe incisivocanin (A) et du groupe molaire (B) jusqu’à la 2e molaire, qui
présente une fistule.

Différents tracés d’incision Incision triangulaire


Le tracé est composé de deux traits (Fig. 15B-E) :
Incision arciforme (Fig. 15A) • une incision horizontale, qui peut être intra- ou extrasulcu-
Ce type d’incision présente plus d’inconvénients que d’avan- laire ;
tages : • une incision de décharge verticale, entre les reliefs de deux
racines, et en respectant la papille.
• elle est à concavité coronaire ;
Les particularités de l’incision intrasulculaire sont les suivan-
• elle doit être réalisée dans la gencive kératinisée, ce qui n’est tes :
pas toujours possible ; • elle permet de corriger une légère récession gingivale
• elle ne peut être modifiée en cours d’intervention ; (Fig. 16C) ;
• elle passe sur des reliefs osseux, avec des risques de surplom- • elle permet de régulariser un contour crestal alvéolaire
ber des pertes de tissus osseux, des cavités, des fenestrations, (Fig. 16B) ;
des déhiscences. • elle permet d’initier une régénération tissulaire guidée (RTG).

Odontologie 9
23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale

Figure 14. Les différentes étapes d’une séquence de chirurgie endodontique (cf. commentaires dans le texte).
A. Radiographie initiale.
B. Dégagement de la région à opérer.
C. Incision triangulaire à décharge mésiale épargnant la papille. Apex de la racine mésiovestibulaire de la 16 juxtacorticale.
D. L’apex est dégagé à la fraise ronde et les tissus granuleux curetés.
E. L’obturation à la Gutta chaude (cf. dans le texte) est réalisée après résection de l’apex sur 2 mm et dépose du champ opératoire.
F. Un comblement est réalisé et protégé par un treillis de Vicryl® afin d’isoler l’apex du lambeau, donc de l’épithélium.
G. Sutures.
H. Radiographie à 6 mois.

Les particularités de l’incision extrasulculaire sont : Les deux tracés, horizontal et vertical, étant réalisés, ils se
• elle respecte les limites cervicales prothétiques éventuelles, rejoignent en évitant de former un angle aigu (pour le tracé à
quand elles sont correctes ; distance du sulcus).
• lorsque les embrasures sont insuffisantes entre les dents Le lambeau quadrangulaire (Fig. 15F) diffère du lambeau
prothétiques unitaires. triangulaire par un second tracé vertical. Il est utilisé dans le cas
Ce type d’incision est délicat et demande un examen paro- de lésion importante afin d’améliorer la visibilité. Comme pour
dontal minutieux afin d’évaluer la profondeur du sulcus et la le lambeau triangulaire, il peut suivre deux tracés horizontaux :
dans le sulcus et en dehors du sulcus, en fonction de l’état
présence de poches, révélatrices de déhiscences pathologiques
parodontal.
(Fig. 15D, E).
L’incision horizontale est située au moins à 1 mm du sulcus,
dans la gencive kératinisée et est festonnée, c’est-à-dire qu’elle
Décollement du lambeau
suit un trajet parallèle au contour gingival au collet, et sans Matériel
à-coups. Tous les décolleurs utilisés en chirurgie sont adaptés. Le
La méthode est la suivante. décolleur de Molt présente l’avantage d’avoir à une extrémité

10 Odontologie
Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10

Figure 15.
A. Incision arciforme et suture : l’incision se fait dans la gencive kératinisée, la suture point par point séparés, les berges sont coaptées sans chevauchement ni
décalage des plans, les points passent à distance du trait d’incision, le nœud est en dehors des berges, la suture a été comprimée à l’aide d’une compresse
humide.
B. Incision triangulaire à décharge mésiale, trait principal à distance du sulcus et festonné (parallèle au contour gingival), le lambeau de pleine épaisseur et la
corticale saine.
C. Suture d’une incision triangulaire hors sulcus : ici l’incision de décharge est dans le frein (raisons esthétiques). Les points sont séparés et situés entre les dents
(parties concaves du lambeau) à la jonction des incisions verticale et horizontale, l’angle est arrondi.
D. Incision triangulaire à tracé intrasulculaire, on note la présence d’une fenestration contre-indiquant une incision dans cette zone.
E. Incision triangulaire à tracé intrasulculaire, la présence de poche importante contre-indique un tracé en dehors du sulcus.
F. Incision quandrangulaire, deux traits verticaux, un trait extrasulculaire festonné découvrant une corticale saine.

une spatule large qui, bien affûtée, permet de récliner le périoste, Pour le lambeau quadrangulaire intrasulculaire, on procède de
l’autre extrémité plus étroite permet d’accéder aux zones inter- la même façon en commençant par amorcer le décollement aux
dentaires. D’autres décolleurs miniaturisés (Tranchant), composés angles, puis le décollement dans le sulcus et enfin le décolle-
d’une partie en forme de spatule, à extrémité arrondie, et d’une ment en direction apicale.
autre rectiligne, légèrement oblique par rapport au manche de Pour le lambeau triangulaire, à distance du sulcus, l’angle de
l’instrument, déterminent deux angles actifs, l’un aigu et l’autre jonction des deux incisions doit être le plus proche de 90° ou
obtus, initialement utilisés en parodontie. être arrondi, surtout lorsque la muqueuse est peu kératinisée. Le
Méthode décollement commence là aussi par l’angle, avec de préférence
l’extrémité angulaire du décolleur de Tranchant ; le protocole
Pour le lambeau arciforme, on utilise l’extrémité la plus large
est semblable à celui de l’incision sulculaire sauf qu’il sera plus
du décolleur qui fera un angle de 45° avec la table osseuse. Le
prudent.
décollement commence par la partie la plus concave de l’inci-
sion vers les extrémités. Pour le lambeau quadrangulaire, à distance du sulcus, les
Pour le lambeau triangulaire intrasulculaire, le décollement précautions et l’instrumentation seront les mêmes.
commence à la jonction des deux incisions à l’aide de l’extré-
mité la plus fine du décolleur de Molt ou triangulaire de Particularité des tracés d’incision
Tranchant. Puis le décollement se poursuit dans le sulcus
jusqu’aux limites imposées par l’incision et en passant derrière Deux zones sont réputées délicates :
les papilles. Le décolleur est utilisé cette fois par son extrémité • au maxillaire, l’incision de décharge palatine doit éviter de
la plus large et récline le lambeau en direction apicale. sectionner l’artère palatine postérieure. Pour cela, elle doit

Odontologie 11
23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale

Figure 16.
A. Incision triangulaire palatine, décharge entre 23 et 24 afin d’épargner l’artère palatine postérieure. Le trait principal est intrasulculaire, le lambeau est suturé
à la molaire côté opposé, ici la 16 ; on note la trépanation à l’apex de 26.
B. L’incision extrasulculaire était contre-indiquée en raison de l’exostose, laquelle a pu être supprimée grâce à l’incision dans le sulcus.
C. Suture d’une incision triangulaire, le trait vertical dans le frein et le trait horizontal dans le sulcus. La suture en deux parties dans le frein par point séparé,
et dans le sulcus par point continu matelassé de manière à repositionner convenablement le lambeau (prothèse en place).
D. Conséquences d’une hygiène non respectée (absence de bain de bouche et de brossage à l’aide de la brosse chirurgicale prescrite) : rétention de plaque
et mauvaise cicatrisation inflammatoire.
E. Incision réalisée dans la gencive libre : cicatrice et formation de brides.

être réalisée entre la canine et la première prémolaire • on peut utiliser le test de la paillette de métal (Fig. 18A, B).
(Fig. 16A) ; En absence des repères précités, une paillette de métal est
• à la mandibule, pour le trou mentonnier, sa position varie placée sur la corticale, à l’endroit présumé de la lésion sous-
entre la 1re prémolaire jusqu’à une zone située entre la 2e jacente. Une radiographie en incidence orthocentrée permet de
prémolaire et la racine mésiale de la 1re molaire, d’où la situer l’image de la paillette par rapport à l’image de l’apex ou
nécessité d’une radiographie panoramique (Fig. 17B). de l’endroit que l’on souhaite trépaner. La position exacte de ce
La règle consiste à toujours inciser verticalement en mésial de point s’obtient en modifiant, éventuellement, la position de la
la 1re prémolaire, à récliner le lambeau jusqu’à voir le trou paillette par rapport à son image sur le cliché [33].
mentonnier et l’émergence du nerf mentonnier, ce qui offre la
certitude d’éviter de léser ce dernier avec l’écarteur ou lors de la Matériel
trépanation transosseuse (Fig. 17B).
La trépanation peut se faire à la fraise ronde perforante, dont
Prise en charge du lambeau la taille est fonction de l’importance de la lésion, sous irrigation
Le lambeau est chargé sur un écarteur. Il en existe de nom- de sérum physiologique et aspiration simultanée. Une fraise
breux, variables dans leurs formes et leurs dimensions. Tout Zeckrya chirurgicale, à extrémité active, montée sur turbine peut
dépend de l’importance du lambeau à maintenir. Tous ces aussi être utilisée. Ces deux méthodes ont la même efficacité.
écarteurs dérivent de l’écarteur de Farabeuf, plus ou moins Pour plus de sécurité, la fraise ronde maniée à faible vitesse est
miniaturisés. La partie en contact avec l’os peut soit être préférable.
concave, afin de s’adapter au relief osseux, soit être dentelée
afin de mieux s’accrocher à l’os. Cet écarteur pourra être courbé Méthode
sur le champ pour atteindre des zones plus postérieures.
La trépanation transosseuse est une étape délicate dans le cas
où :
Trépanation transosseuse • il n’y a pas de lésion (cas d’instrument récemment fracturé) ;
C’est l’étape la plus délicate sur le plan de l’économie de • il y a une perforation iatrogénique latéroradiculaire récente ;
tissus et des risques d’erreur de cible. • il y a une épaisseur importante de corticale (ligne oblique
externe) ;
Où trépaner ? • la lésion concerne une racine palatine ;
Concernant les repères pathologiques : • il y a des obstacles anatomiques tels que les fosses nasales, le
• lorsque la lésion a entamé la perforation de la table osseuse, sinus [34], le trou mentonnier ou le trou palatin postérieur [35].
interne ou externe, le repérage de cette lésion s’en trouve Les risques sont de :
facilité ; • léser une des zones anatomiques précitées ;
• souvent, la lésion amincit la corticale qui prend une colora- • léser les dents controlatérales ;
tion sombre. • léser la racine à traiter en deçà de l’apex.
Concernant les repères anatomiques : L’orifice de trépanation doit être le plus réduit possible,
• la corticale peut révéler le relief de la racine, un report de compatible avec la lésion à traiter et dans le respect de l’acces-
longueur de la racine concernée sur l’os détermine l’apex ; sibilité et de la visibilité nécessaire pour réaliser l’obturation.

12 Odontologie
Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10

Figure 17.
A. Trépanation au niveau d’une 2e prémolaire : ouverture du sinus (sans danger, la membrane ici est intacte).
B. Incision à la mandibule, le trait vertical doit être en mésial de la première prémolaire et le décollement du lambeau doit mettre en évidence le trou
mentonnier et le nerf mentonnier toujours bien visible, afin d’éviter de le léser..., la trépanation va intéresser la racine mésiale de la 1re molaire (46).
C. Le décollement du lambeau peut être délicat dans le cas d’une suture intermaxillaire en forme de crête, utilisation ici d’un écarteur à griffe.
D. Très importante exostose obligeant à choisir une incision intrasulculaire.

Figure 18. Localisation de l’apex, méthode de la paillette de métal.


A. Carré de 1-2 mm de côté de métal placé sur la corticale au niveau supposé de la lésion.
B. Une radiographie avec la paillette de métal permet de contrôler les rapports entre les images de l’apex et de la paillette de métal donc de déterminer le point
de trépanation.

Curetage de la lésion que l’on a cru pouvoir obturer. Il semble que la prudence
impose la résection du quart apical plus riche en foramina,
Matériel l’obturation de chacun d’entre eux paraissant illusoire. On doit
aussi réséquer l’apex pour des raisons pathologiques, car les
Il existe de nombreux types de curettes, de forme et de taille
différentes. Il est préférable d’utiliser les curettes plates, plutôt lésions granulomateuses entraînent des résorptions apicales
que les curettes creuses (Hemingway). Les curettes de Gracey et plus ou moins marquées qu’il faut régulariser par remodelage
les excavateurs de dentisterie, de forme et de taille différentes, apical. L’orientation du plan de section ne doit pas être
permettent d’accéder à des endroits difficiles (Fig. 19). oblique par rapport à l’axe de la racine (cf. infra) [36, 37]
Il faut prévoir des pinces de Halsted, fines et courbes. L’apex (Fig. 20A-C).
ainsi dégagé est examiné à l’aide d’instruments d’optique
d’appoint (loupes et/ou microscope). Matériel
On utilise :
Section de l’apex • des fraises rondes ou cylindriques montées sur contre-angle,
Faut-il réséquer l’apex ? La complexité anatomique sur le bague verte ;
plan pulporadiculaire (Fig. 1D) a largement été démontrée [5, • des fraises Zeckrya, chirurgicales ou mieux endo (à extrémité
11] . L’apparition des micro-instruments (Gary Carr) et du mousse) afin d’éviter de léser une autre structure anato-
microscope a minimisé l’importance des foramina multiples mique.

Odontologie 13
23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale

Figure 19. Curetage périapical.


A. Curetage périapical à l’aide d’une curette.
B. Curetage périapical à l’aide d’un excavateur de dentisterie restauratrice.
C. Curetage périapical.
D. Cas d’un kyste : celui-ci est énucléé après décollement.
E. La cavité résiduelle ne doit pas être curetée, car ses parois sont tapissées de tissus ostéogènes.

Figure 20.
A. Photographie montrant les contraintes su-
bies au niveau de l’angle généré par un plan de
section incliné.
B. La résection suivant un plan perpendiculaire
évite ces problèmes et assure la réalité d’une
guérison.
C. Radiographie montrant une image en crois-
sant autour de l’apex sectionné suivant un plan
oblique. Granulome ou fibrose ?
D. Guérison d’une lésion après résection api-
cale selon un plan de section perpendiculaire :
on note sans ambiguïté la présence des quatre
structures parodontales, remodelage apical, la-
mina dura et cicatrisation osseuse.

Méthode
L’apex peut être soit sectionné à la hauteur souhaitée, à l’aide “ Point important
d’une fraise Zeckrya, soit réduit à partir de l’apex jusqu’au
niveau prévu, à l’aide de la fraise Zeckrya ou d’une fraise ronde La section de l’apex ne doit pas être réalisée en deçà de
de diamètre approprié. Toujours sous irrigation et aspiration l’hypomochlion, situé aux environs du tiers apical de la
simultanées. racine, surtout pour les monoradiculées, pour des raisons
Le plan de section, pour des raisons biomécaniques, est le biomécaniques [36].
plus perpendiculaire possible à l’axe de la racine [36].
Les risques sont :
• la section trop oblique de l’apex ; Inspection de la cavité osseuse
• la section incomplète de l’apex ; L’absence d’apex :
• la lésion d’une autre racine ; • permet de vérifier les éléments suivants :
• l’erreur de racine. C l’absence de tissu pathologique résiduel ;

14 Odontologie
Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10

Figure 21.
A. Radiographie d’une obturation à l’EBA.
B. Vue clinique d’une obturation à l’EBA.
C. Quelques inserts ultrasoniques pour préparer les cavités apicales.
D. Messing gun : matériel pour la mise en place du mineral trioxide aggregate (MTA).
E. Obturation au MTA apicale d’une 2e prémolaire, avec un canal en 8, la profondeur de la cavité est de 4 mm (on note la guérison du cas).
F. Champ opératoire (mélange de cire chirurgicale et de fibres d’alginate de calcium) (cf. texte).
G. Champ opératoire en place, isolant une cavité tunnel pour une obturation à la Gutta, on aperçoit la Gutta avant le compactage à chaud (cf. texte).

C l’absence de débris (minéral, métallique, organique) ; foramen apical et de tous les foramina apparents sur le plan de
C la présence d’un ou de plusieurs foramina ; section. Dans le cas de racines fusionnelles, à canaux reliés par
C la présence d’un isthme ; un isthme, la cavité est homothétique de la configuration
initiale.
• permet de contrôler l’hémorragie.
Matériel nécessaire [40, 41]
Cavité d’obturation apicale Le matériel comprend :
La forme de la cavité apicale dépend du matériau inséré, de • une source ultrasonique. Les générateurs doivent fournir une
l’accessibilité à l’apex, de la possibilité technique de réaliser fréquence de 30-40 kHz et être pourvus d’un système d’irri-
cette cavité et de l’obturer. gation ;
De nombreux types de cavités ont été proposés. Il faut retenir • des inserts, de forme, de diamètre et de longueur variés
la plus simple, la plus facile à réaliser, de conception la plus permettant de faire face à un grand nombre de situations.
récente et qui fait l’unanimité, son succès [38, 39] étant lié aux Leur état de surface peut être lisse, présenter des rugosités ou
progrès apportés par le matériel de préparation, notamment les être recouvert de particules de diamant (Rétro Endo Système®
inserts ultrasoniques. Elle correspond à un élargissement du de Berutti) (Fig. 21C).

Odontologie 15
23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale

Figure 22.
A. Cas d’échec d’un traitement endodontique,
apparition d’une lésion importante.
B. Obturation a retro à l’amalgame.
C. Guérison à 1 an : les critères de guérison sont
là : desmodonte, lamina dura et réparation os-
seuse.

Méthode [28, 39] manipulation difficile (mise en place, temps de prise) et une
relative opacité. Du recul sera nécessaire pour assurer la valeur
Les foramina, les isthmes droits ou courbes (canal en C) sont
de leader de ce produit. L’IRM et l’EBA ont pour l’instant
abordés selon trois mouvements :
l’avantage d’être plus faciles à mettre en œuvre (spatulation,
• un mouvement axial, le long du canal sur 3-4 mm en
mise en place et durcissement) [42, 59, 60].
prenant appui sur les parois de celui-ci [42] ;
• un mouvement de va-et-vient dans le cas des isthmes ; Matériel
• un mouvement circulaire.
Ces trois mouvements permettent d’obtenir une cavité À part la Gutta qui nécessite un autre protocole, la mise en
homothétique de la cavité initiale (ronde, en forme de 8, œuvre des autres matériaux de type EBA, IRM et MTA requiert
ovalaire, rectiligne ou courbe). (Fig. 21A) :
La préparation des cavités par ce procédé est plus longue • une plaque à spatuler ;
qu’avec les instruments rotatifs classiques, mais provoque moins • une spatule à ciment ;
de débris. • une spatule de bouche.
Les dangers sont les suivants : Le MTA peut-être mis en place avec ce matériel, mais il existe
• l’insuffisance d’irrigation, selon certains auteurs, serait à une seringue, le messing gun, spécialement conçue pour ce
l’origine de craquelures [39] ; matériau et qui permet d’insérer le MTA dans la cavité. Il faut
• des difficultés peuvent se présenter malgré la grande variété également prévoir un microfouloir et un microbrunissoir
des inserts et la faible hauteur de leur partie active (4 mm), (Fig. 21B, E).
au niveau des racines palatines des molaires maxillaires : Cas particulier de la Gutta-Percha. Ce matériau, longtemps
C dans le cas des prémolaires maxillaires ou mandibulaires à utilisé en chirurgie endodontique, a été abandonné en raison de
deux racines, parfois divergentes ; deux difficultés majeures :
C dans le cas des apex des molaires maxillaires • la Gutta doit être utilisée à chaud, pendant sa phase thermo-
plastique à basse température [61] ;
juxtasinusiens.
• elle doit être scellée à l’aide d’un ciment [62].
Pourtant, la Gutta est le plus ancien des matériaux et reste le
Matériau d’obturation seul à être utilisé en endodontie. Sa mise en place nécessite les
Le matériau d’obturation doit obéir aux dix critères suivants : mêmes instruments qu’en endodontie pour la méthode de
• être biocompatible, voire bio-intégrable [43-45] ; compactage vertical à chaud (Schilder) : une source de chaleur,
• être bactériostatique et bactéricide ; un heat carrier, un fouloir, un cône de Gutta de taille médium
• être inoffensif et non cytotoxique [44, 46] ; désinfecté, un ciment de scellement [63, 64] et des cônes de
• adhérer à la dentine [47, 48] ; papier absorbant (Fig. 22, 23).
• avoir une bonne stabilité volumétrique ;
• être insoluble ; Champ opératoire apical
• être neutre sur le plan électrogalvanique [49] ;
Comme en endodontie, l’obturation de cette partie terminale
• favoriser la cémentogenèse [50] ;
de l’endodonte doit être réalisée à l’abri de l’humidité. Une des
• favoriser l’ostéogenèse [51] ;
qualités du MTA est d’être hydrophile, ce qui lui permet de
• être facile à mettre en place [52] ;
tolérer une cavité non asséchée [41]. Toutefois, le périapex n’est
• être radio-opaque [45, 53].
pas à l’abri d’un saignement ou d’un suintement continu et
De nombreux matériaux de natures différentes ont été
abondant [65, 66]. La nécessité d’isoler l’apex fait appel à deux
utilisés, pour mémoire : les amalgames (Fig. 22B, C), les verres
types de procédés :
ionomères, les cermets, les composites, les eugénates, l’IRM,
• des procédés chimiques :
l’EBA, le super EBA, la Gutta-Percha, les vis en titane [54], et
C par le tamponnement de la cavité osseuse à l’aide d’un
actuellement le MTA.
vasoconstricteur (l’anesthésique adrénalinée au 1/100 000).
Des guérisons ont été observées avec chacun de ces produits,
La vasoconstriction qui s’ensuit est de courte durée et elle
mais il ne faut retenir que l’EBA, l’IRM, la Gutta et le MTA qui
répondent à la majorité des critères précédemment cités, avec est surtout suivie d’une vasodilatation réflexe encore plus
un avantage pour le MTA [55, 56], matériau prometteur, mais qui grande ;
ne semble pas aussi parfait qu’il le paraissait au début [57, 58]. Sa C ou à l’aide d’une solution contenant du sulfate ferrique qui
couleur initiale sombre lui a été reprochée. Des modifications assure une meilleure hémostase, mais nécessite un net-
ont permis de lui donner une teinte claire (blanc) pour satisfaire toyage de la cavité osseuse encombrée par un coagulum
le rendu esthétique en dentisterie restauratrice. Certains noirâtre tenace s’accrochant aux trabéculations osseuses.
utilisateurs regrettent entre autres la couleur sombre pour des Ces deux procédés chimiques provoquent une ischémie,
raisons de manipulation, notamment en chirurgie endodonti- mais n’ont pas donné lieu à publication quant à leur
que. Le MTA présente d’autres inconvénients, en particulier une nocivité. Néanmoins, après l’obturation et avant de suturer

16 Odontologie
Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10

Figure 23.
A. Photographie clinique d’une obturation mixte : les deux racines vestibulaires sont obturées à la Gutta, et au niveau de la furcation on note une obturation
au mineral trioxide aggregate (MTA) de la perforation distale de la racine mésiale (coloration noire) dans sa forme initiale.
B. Radiographie de cette obturation mixte : l’image de l’obturation à la Gutta (à l’apex) est plus radio-opaque que celle du MTA.
C. Obturation à la Gutta, cône en place avant son scellement.
D. Radiographie du cas.
E. Principe de la méthode : un tunnel parallèle au plan de section, à l’intérieur un cône de Gutta compacté à chaud et un aménagement de l’apex (cf. texte).
F. Cas clinique illustrant la méthode.

le lambeau, l’opérateur aura soin de stimuler les parois continue et se collecte entre le champ opératoire et l’os. Au
osseuses afin de provoquer un saignement nécessaire à la moindre contact, elle perd son adhérence et provoque une
formation d’un caillot indispensable à la guérison ; inondation du site.
• des procédés mécaniques. Ils sont nombreux, telle la com- Un champ opératoire efficace est obtenu par un mélange de
presse imbibée de vasoconstricteur laissée in situ, la cellulose Coalgan® et de Bone Wax® [67], il a pour caractéristiques :
avec ou sans fibrine, la cire chirurgicale (Bone Wax®), le • de ne pas être toxique (Fig. 21G) ;
• d’être stérile ;
Coalgan® composé d’alginate de calcium. Ces deux derniers
• d’avoir une consistance ferme ;
produits présentent l’avantage d’être fournis en conditionne-
• d’être facilement mis en place (les fibres d’alginate de calcium
ments individuels et stériles. Utilisé séparément, le Coalgan® ne collent pas aux gants de l’opérateur) ;
(Brothier) est un hémostatique. Il assure l’hémostase, mais le • d’être à la fois étanche et hémostatique ;
suintement de sérum à travers les fibres est tout aussi gênant. • de ne pas pénétrer dans les trabéculations osseuses ;
La cire chirurgicale (Bone Wax ® Ethicon) n’est pas un • de s’enlever d’un bloc lors de sa dépose.
hémostatique. Elle isole le site en assurant une étanchéité.
Elle présente toutefois quelques inconvénients :
Mise en place de l’obturation
C elle est translucide, donc invisible dans la cavité, ce qui est
gênant lors de sa dépose ; Le champ opératoire mis en place, la cavité apicale est séchée
C elle a une température de plasticité trop basse et devient (cônes de papier).
Pour l’IRM et l’EBA (Fig. 21A, B) :
collante à 30 °C. Elle s’accroche aux gants lors du malaxage
• le matériau est préparé par mélange de la poudre et du
avant sa mise en place, et peut être introduite malencon-
liquide de manière à obtenir une pâte de consistance ferme ;
treusement dans la cavité a retro, s’accrocher aux trabécu-
• une petite portion de la pâte est modelée en forme de cône
lations osseuses lors de sa dépose, ce qui ne permet pas de 2-3 mm de hauteur ;
d’être certain de l’avoir enlevée complètement. Cela peut • le cône est déposé sur une spatule de bouche, base contre la
entraîner le retard de la guérison, voire l’échec de l’inter- spatule ;
vention. À part ces inconvénients, lorsque la cire est en • le cône est introduit, par la pointe, dans la cavité apicale puis
place, comme elle n’est pas hémostatique, le suintement appliqué avec la spatule ;

Odontologie 17
23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale

Figure 24. Obturation à la Gutta.


A. Cavités tunnel sur 36.
B. Cavités obturées : noter la petite cavité de trépanation, l’orientation du plan de section perpendiculaire à l’axe de la racine.
C. Cas d’une 14, les deux racines sont divergentes, les apex des racines vestibulaire et palatine sont sectionnés selon deux plans différents, afin de permettre
la réalisation de deux tunnels superposés.
D. Radiographie du cas.

• le matériau ainsi inséré est compacté à l’aide d’un microfou- Préparation de la cavité « tunnel » (Fig. 23E)
loir ;
• une fois durci, au bout de 1-2 minutes, il est lissé avec un La résection apicale étant faite, le plan de section perpendi-
brunissoir ; culaire à l’axe de la racine, à 0,5 mm du plan de section,
parallèlement à celui-ci, une cavité en forme de tunnel est
• le plan de section de l’apex est surfacé à l’aide d’une fraise
réalisée à l’aide d’un forêt de 10/10 – 11/10 – 12/10 en fonction
Zeckrya, tournant à faible vitesse, afin d’obtenir une conti-
du diamètre mésiodistal de la racine. Cette cavité est dite en
nuité de surface ;
tunnel borgne, car elle n’émerge pas sur la face opposée
• la cavité osseuse est nettoyée, écouvillonnée à l’aide d’une
(linguale) de la racine. Ce tunnel, en revanche, traverse le canal
compresse imbibée de Bétadine® ;
principal et les canaux latéraux situés sur sa trajectoire.
• les parois osseuses qui ne saignent pas doivent être stimulées
Le champ opératoire est mis en place.
avant de suturer ;
La cavité est asséchée, avec des cônes de papier.
• on termine par la suture.
Pour le MTA, la mise en œuvre est plus délicate et le proto- Un cône de Gutta Medium est coupé au diamètre de la
cavité.
cole diffère dès la préparation du matériau :
• lors du mélange, les proportions liquide/poudre doivent être Le ciment endodontique est placé dans la cavité à l’aide
précises ; d’une sonde.
• le temps de trituration doit être plus long, 2-3 minutes ; Le cône est enduit de ciment endodontique.
• le mélange obtenu manque de consistance, il prend l’aspect Le cône, ainsi apprêté, est introduit dans la cavité et est
de sucre ou de sable mouillé ; coupé à 1 mm de l’entrée de la cavité.
• le temps de durcissement est très long ; Un réchauffeur de Gutta est porté au rouge, puis mis en
• la mise en place du produit dans la cavité est faite à l’aide du contact de l’émergence du cône de Gutta qui se ramollit.
messing gun, qui se comporte comme un porte-amalgame La Gutta est alors compactée à l’aide d’un fouloir, dont
(Fig. 21D) ; l’extrémité est isolée par de la poudre (oxyde de zinc) ou de
• le MTA est ensuite foulé puis surfacé à l’aide d’une boulette l’huile de silicone.
de coton humectée de sérum physiologique ; Les excès de ciment et de Gutta fusent à travers le canal en
• le nettoyage de la cavité osseuse est délicat et doit être direction apicale, vers le plan de section, et en direction
minutieux car le matériau, qui durcit en plusieurs heures, coronaire, lorsque ce canal est perméable.
peut facilement être éliminé lors du toilettage. L’obturation est aménagée : au niveau du plan de section, à
Pour la Gutta (Fig. 24-26), comme en endodontie, l’obtura- l’aide d’une fraise ronde, une dépression est créée jusqu’à
tion a retro se fait dans un canal, le tunnel borgne apical, et avec l’apparition du cylindre de Gutta. Les bords du plan de section
les mêmes instruments [37] (Fig. 23B-F). sont régularisés, l’entrée du tunnel est surfacée (Fig. 21E, F).

18 Odontologie
Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10

Figure 25.
A. Obturation à la Gutta : obturation apicale et obturation d’une perforation. Les lésions apicale et latéroradiculaire sont guéries.
B. Obturation à la Gutta d’une incisive, guérison.
C. Dépassement de pâte sur une racine palatine de 17, avec lésion.
D. Incision triangulaire et curetage de la pâte.
E. Sutures.
F. Radiographie postopératoire.
G. Dépassement d’instrument endodontique fracturé à l’apex de 41.
H. Curetage des lésions sur 31-41 et ablation de l’instrument avec obturation endodontique peropératoire.
I. Guérison à 10 mois, couronne provisoire en place.

Cette technique familière en endodontie permet de transpo- La suture doit reposer sur de l’os, elle doit être réalisée sur
ser simplement la méthode de Schilder au traitement apical, une dépression plutôt que sur un relief osseux. Elle doit assurer
c’est une technique rapide, reproductible et sûre avec un recul la continuité de surface de la muqueuse. Elle doit éviter
de 25 ans. (Fig. 15A, 16E) :
• les décalages ;
Contrôle radiographique • les chevauchements ;
Il permet de vérifier la qualité de l’obturation (Fig. 9I, 24D, • les manques de coaptation des berges.
25I, 26F). Quel que soit le type d’incision, les points de suture doivent
respecter deux impératifs :
Suture • ils doivent être situés à plus de 1 mm des berges ;
La suture et l’incision sont liées. • les nœuds ne doivent pas se trouver sur le trait d’incision.

Odontologie 19
23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale

Figure 26.
A. Dépassement de pâte intrasinusien, lésion apicale sur racine mésiovestibulaire de 16.
B. Dégagement de la pâte et obturation à rétro de la racine mésiovestibulaire.
C. Canaux vestibulaires obturés a retro 6 mois plus tôt, l’obturation de la racine palatine à réaliser (lésion apicale).
D. Incision triangulaire, trépanation palatine, apex réséqué.
E. Apex obturé a retro (Gutta).
F. Radiographie après guérison.

Matériel Une compresse, imbibée de sérum physiologique ou de


Bétadine®, est appliquée sur le site dans un mouvement de
Le matériel comprend :
compression allant de la zone apicale vers la zone cervicale de
• des aiguilles courbes 1/2 cercle ou 3/8 de cercle de 17 mm de
façon à évacuer le sang se trouvant entre le lambeau et la
section ronde, de préférence, ou triangulaire ou de type
corticale. Ce geste permet d’éviter les hématomes, de chasser
tapercut ;
• la nature du fil : en soie ou mieux en Vicryl® résorbable ou l’air sous le lambeau et de permettre une bonne coaptation du
toute autre fibre synthétique ; lambeau à l’os, ainsi que les berges de la suture.
• la section du fil : 3/0 – 4/0 – 5/0 ; Il y aura lieu de mettre une vessie de glace sur la face au
• une pince à disséquer de type Mosquito ou une précelle à niveau de l’intervention dans la demi-heure qui suit afin de
œillet de Corn ; bloquer la première phase de l’inflammation (chaleur) et de
• une pince porte-aiguille de type Castroviego, ou une pince de réduire l’apparition de la seconde phase (œdème).
Mathieu à mors fins ; Éventuellement, en dehors de contre-indication médicale
• une paire de ciseaux de type Wescott courbe. précise, on réalise sur place une injection intramusculaire d’un
anti-inflammatoire stéroïdien (Soludécadron®, deux ampoules à
Méthode 0,4 mg), cette thérapeutique est conseillée aux patients ne
souhaitant pas être handicapés professionnellement par un
Deux points de base sont utilisés : œdème ou du fait de leur état de santé.
• le point séparé, qui peut être matelassé, suspendu ;
• le point continu, qui peut être à la fois continu et matelassé
et qui est utilisé pour les incisions triangulaires et quadran- Soins postopératoires
gulaires avec une incision principale dans le sulcus. Les autres
types d’incisions nécessitent le point séparé selon la formule Les soins postopératoires comprennent :
3 × 2 ou 2 × 2 × 2. • une antibiothérapie à large spectre en fonction du profil
médical du patient ;
• un traitement anti-inflammatoire, à base d’anti-inflam-
Une fois l’intervention terminée matoires non stéroïdiens (AINS) dont la posologie et l’indica-
La bonne tenue des points est vérifiée. tion varient toujours selon le profil médical du patient.

20 Odontologie
Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10

Figure 27.
A. Nécessité de réaliser une régénérescence osseuse guidée (ROG), la membrane résorbable (Vicryl®) recouvrant le Biocoral 450.
B. Préparation du Biocoral.

Les antalgiques ne sont pas nécessaires, les AINS à la dose Quant aux comblements, quel que soit le matériau utilisé, os
prescrite sont antalgiques. Néanmoins, en cas de douleur autogène, hétérogreffe, allogreffe, ils peuvent trouver une
persistante, le paracétamol peut être prescrit jusqu’à 1 à 3 g/j. application dans les cas de perte de substance osseuse impor-
Des bains de bouche sont prescrits, ainsi qu’une brosse à dent tante [25] et de perforation des deux tables interne et externe [77],
de type chirurgical. associés à une barrière résorbable (Fig. 27).
La dépose des sutures peut être effectuée du 8e au 10e jour Enfin, certains cas de lésion endoparodontale peuvent être
après l’intervention. Il est préférable de ne pas déposer les traités dans un même temps [78].
sutures trop tardivement. Des visites de contrôle sont program-
mées et faites à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an afin de vérifier
la bonne évolution vers la guérison.
Guérison en chirurgie endodontique
La guérison, rappelons-le, est le retour à la normale de la
Complications postopératoires [68] fonction de la dent, silence clinique et image radiographique
montrant la reconstruction des quatre structures (cément,
Il faut distinguer : desmodonte, lamina dura, et os), même si ces images, comme
• les complications immédiates, le plus souvent réversibles, qui le pensent certains auteurs, ne reflètent pas une réalité histolo-
sont essentiellement : gique [79] (Fig. 3A, D).
C de nature inflammatoire : œdème ;
C de nature infectieuse : abcès ; Faux échecs (Fig. 21A)
C de nature nerveuse : paresthésie. Un traitement préventif
permet de les éviter et, le cas échéant, un traitement La radiographie argentique rétroalvéolaire est le procédé le
postopératoire permet d’en venir à bout ; plus efficace de diagnostic de la guérison. Elle est plus précise
• et les complications tardives, qui sont réputées irréversibles et que la radiographie numérique, malgré la grande maniabilité de
signent l’échec. Les causes de ces complications sont généra- cette dernière (zoom, inversion des contrastes...). Néanmoins,
lement des erreurs : l’interprétation des clichés est parfois délicate et certaines
C de diagnostic (sur la nature de la lésion) ; publications, fondées sur l’étude de radiogrammes, ont classé les
suites opératoires en quatre catégories : guérison complète,
C d’interprétation des radiographies et qui sont en rapport
guérison incomplète, guérison incertaine et non-guérison. Si
avec l’anatomie radiculaire (isthme, canaux latéraux...) ;
l’on considère cette classification, il peut y avoir une confusion
C de technique à tous les niveaux d’une séquence, de l’inci- entre la guérison incomplète, qui n’est pas encore complète, et
sion à la suture, en passant par une trépanation trop la guérison incertaine qui se traduisent radiographiquement par
délabrante ou insuffisante, l’atteinte d’une dent controla- une zone radioclaire à l’apex. Certains auteurs interprètent
térale ou d’un organe (sinus, nerf alvéolaire inférieur...), différemment ces images qu’ils qualifient de cal fibreux
une section incomplète de la racine, un plan de section (Fig. 20B). Le doute peut persister car une fibrose et une zone
trop incliné, une hauteur radiculaire résiduelle insuffisante, granuleuse ont une apparence similaire sur un cliché radiogra-
une obturation insuffisamment étanche, un traumatisme phique. Il semble que cette fibrose puisse avoir trois origines :
occlusal [69]. • elle peut être liée à l’orientation du plan de section oblique
Certains de ces échecs peuvent être récupérables après une de l’apex créant un angle aigu lingual. Au niveau des mono-
seconde intervention [70]. Pour les autres cas, il reste l’extraction radiculées surtout, cette zone subit des contraintes empêchant
de la dent et son remplacement parfois immédiat (dans les la reminéralisation de cette zone apicale en forme de crois-
3 mois) par un implant. Les techniques de RTG sont-elles sant (Fig. 20C) ;
nécessaires à la chirurgie apicale ? Dès le début, ces techniques, • la perforation des deux corticales, interne et externe, peut
RTG et régénération osseuse guidée (ROG) ont été appliquées à donner naissance à un tissu fibreux reliant les deux perfora-
la chirurgie apicale [71, 72]. Plus tard, leur utilisation systémati- tions et induire en erreur un praticien malgré l’aspect
que s’est révélée inutile [73] et parfois source de complications si caractéristique des images lacunaires qui se retrouve au
elle est mal conduite. Néanmoins, dans certains cas, notamment niveau de la forme qui est arrondie, avec des bords nets, un
de perforation radiculaire [74] , de fenestration [75] , d’apex contraste très marqué, très radioclaire, la structure de l’os
extracortical [74], ou de déhiscence importante, l’utilisation de environnant dont les trabéculations évoquent l’image « d’un
treillis de Vicryl® résorbable [71, 72], de membrane non résorba- soleil radiant ». La caractéristique la plus pathognomonique étant
ble ou de conjonctif enfouis peut parfois être indiquée [76]. l’absence de rapport avec les dents voisines (Fig. 28) ;

Odontologie 21
23-061-E-10 ¶ Chirurgie périapicale

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intéressait les deux apex, 11 et 21. On note une réparation osseuse treatment of a two-rooted maxillary central incisor. J Endod 2003;29:
entourant une image lacunaire de forme arrondie très radioclaire et à 422-4.
bords réguliers, sans lamina dura. La lésion n’est pas en rapport avec les [9] Sabeti M, Simon JH, Slots J. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virus
apex des 11 et 21, qui présentent tous les signes d’une guérison. are associated with symptomatic periapical pathosis. Oral Microbiol
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• l’apex extracortical ne peut que donner une image floue, [11] von Arx T, Montagne D, Zwinggi C, Lussi A. Diagnostic accuracy of
l’apex étant sous-muqueux, par conséquent non entouré de endoscopy in periradicular surgery. a comparison with scanning
ligament, ni de lamina dura. electron microscopy. Int Endod J 2003;36:691-9.
Ces trois types d’images trompeuses peuvent être évités : [12] Tsurumachi T, Hayashi M. Long-term observation of endodontic
• en réalisant un plan de section perpendiculaire à l’axe de la surgical intervention to treat root perforation and apical periodontitis: a
dent ; case report of an amalgam-restored tooth. Quintessence Int 2003;34:
• en ramenant le plan de section de l’apex extracortical en deçà 674-7.
de la corticale complétée, le cas échéant par une ROG ; [13] Gutierrez JH, Brizuela C, Villota E. Human teeth with periapical
• en réalisant un comblement, protégé par une barrière en pathosis after overinstrumentation and overfilling of the root canals: a
scanning electron microscopic study. Int Endod J 1999;32:40-8.
Vicryl®, lorsqu’il y a une double trépanation.
[14] Fanibunda K, Whitworth J, Steele J. The management of
Dans le cas d’une lésion ayant détruit partiellement une thermomechanically compacted gutta percha extrusion in the inferior
corticale, il faut utiliser cette ouverture osseuse si c’est possible. dental canal. Br Dent J 1998;184:330-2.
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nentes évoluées. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie,
La chirurgie apicale représente un des aspects de la chirurgie 22-032-K-10, 2003 : 16p.
dite endodontique, elle concerne l’apex et son environnement. [17] Sauveur G, Sobel M, Boucher Y. Surgical treatment of a lateroradicular
Cette technique permet de compléter l’endodontie lorsque lesion on an invaginated lateral incisor (dens in dente). Oral Surg Oral
celle-ci atteint ses limites et/ou ses contre-indications. Sa Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:703-6.
vocation étant comme pour l’endodontie le scellement de [18] Boucher Y, Sobel M, Sauveur G. Persistent pain related to root canal
l’apex. Ce scellement a longtemps préoccupé les praticiens, car filling and apical fenestration: a case report. J Endod 2000;26:
les problèmes étaient nombreux à résoudre. Il fallait d’abord 242-4.
améliorer la visibilité. L’apparition des loupes binoculaires puis [19] Sauveur G, Ferkdadgi L, Gilbert E, Mesbah M. Kystes des maxillaires.
des microscopes opératoires a éliminé cet obstacle. Ensuite, il EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-062-G-10,
2006.
fallait une cavité à l’apex. L’apparition des instruments ultraso-
[20] Shaffer MD, Juruaz DA, Haggerty PC. The effect of periradicular
niques et la miniaturisation des instruments a permis de
endodontic pathosis on the apical region of adjacent implants. Oral
proposer une cavité simple à réaliser. Enfin, il fallait un Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;86:578-81.
matériau plus performant que les matériaux existants (amalga- [21] Abramovitz I, Better H, Shacham A, Shlomi B, Metzger Z. Case
mes, IRM, EBA) malgré une relative efficacité pendant des selection for apical surgery: a retrospective evaluation of associated
décennies. Certains sont d’ailleurs encore utilisés, essentielle- factors and rational. J Endod 2002;28:527-30.
ment l’EBA et l’IRM. Le matériau le plus performant actuelle- [22] Doornbusch H, Broersma L, Boering G, Wesselink PR. Radiographic
ment semble être le MTA. La Gutta-Percha, le plus ancien evaluation of cases referred for surgical endodontics. Int Endod J 2002;
matériau et encore le seul utilisé en endodontie, peut être mis 35:472-7.
en place à l’apex suivant un protocole emprunté à l’endodontie. [23] Kuc I, Peters E, Pan J. Comparison of clinical and histologic diagnoses
Actuellement bien codifiée, la chirurgie apicale, à la portée de in periapical lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2000;89:333-7.
tous, offre un réel taux de succès de plus en plus important de
[24] Cunha EM, Fernandes AV, Versiani MA, Loyola AM. Unicystic
l’ordre de 91,2 % [80] et de 92,5 % [1, 81]. ameloblastoma: a possible pitfall in periapical diagnosis. Int Endod J
Malgré tous les progrès dont elle a bénéficié pour être 2005;38:334-40.
efficace, la chirurgie endodontique demande une bonne étude [25] Nary Filho H, Matsumoto MA, Fraga SC, Goncales ES, Servulo F.
du cas afin de déterminer d’abord ses indications, puis ses Periapical radiolucency mimicking an odontogenic cyst. Int Endod J
limites et surtout le choix de la technique la plus appropriée. 2004;37:337-44.

22 Odontologie
Chirurgie périapicale ¶ 23-061-E-10

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G. Sauveur, Maître de conférences des universités, praticien hospitalier.


UFR d’odontologie de Paris VII, Service d’odontologie Garancière, Hôtel-Dieu, 5, rue de Garancière, 75006 Paris, France.
M. Mesbah, Assistant hospitalier universitaire.
UFR d’odontologie de Paris VII, Service d’odontologie Garancière, Hôtel-Dieu, 5, rue de Garancière, 75006 Paris, France.
Laboratoire de biologie orofaciale et pathologie, Inserm U 714, IFR 58, Institut biomédical des Cordeliers, 15-21, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris,
France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Sauveur G., Mesbah M. Chirurgie périapicale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie,
23-061-E-10, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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