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présentée
et soutenue publiquement par
LAZZARONI Samantha
Née le 03 Mai 1990
1
2
3
Remerciements
4
Monsieur le Docteur Dominique MARION
5
Monsieur le Docteur Saïd KIMAKHE
6
Madame le Docteur Valérie ARMENGOL
7
Sommaire :
Introduction.......................................................................................................12
2.2.1.1 Le cément/précément......................................................................23
2.2.1.2 La prédentine.................................................................................24
3.2.4 Virale...................................................................................................36
3.2.5 Médicamenteuse...................................................................................37
3.2.7 Idiopathique..........................................................................................37
4 Diagnostic........................................................................................................38
10
4.1.1 Interrogatoire du patient.........................................................................38
5 Traitement.......................................................................................................43
5.1 Radical........................................................................................................44
5.2 Conservateur................................................................................................44
Conclusion..........................................................................................................50
Bibliographie......................................................................................................51
11
Introduction
Une résorption est une disparition progressive, partielle ou totale d’un tissu, d’un corps
étranger ou d’un produit pathologique, assimilé par les tissus environnants.
Chez l’homme, durant l’enfance on constate une perte des dents lactéales dont les
racines se résorbent pour laisser place aux dents définitives : ce mécanisme
physiologique fait intervenir des cellules clastiques capables de résorber les tissus durs
de la dent tels que la dentine et le cément.
Ces mêmes cellules peuvent être responsables de résorptions radiculaires chez l’adulte,
celles-ci sont le plus souvent pathologiques. La perte de substance radiculaire peut
être externe ou interne selon son point de départ, transitoire ou progressive, et tout les
tissus de la dent, dentine, cément et même émail peuvent être concernés.
Les résorptions cervicales externes ont pour point de départ la zone immédiatement
au-dessus de l’attache parodontale et évoluent de manière centripète vers la dentine
juxta-pulpaire qu’elles laissent intacte pour se diriger ensuite au niveau de la dentine
de manière apicale et coronaire en formant un réseau étendu et complexe.
Dans ce travail nous allons traiter tout particulièrement des résorptions cervicales
externes, après un rappel des principales classifications, nous détaillerons la
physiopathologie des mécanismes de résorption de manière générale ainsi que la
genèse des cellules intervenantes. Nous nous pencherons sur l’étiologie et les facteurs
prédisposants à l’apparition d’une telle résorption, et sur l’importance d’émettre un
bon diagnostic pour avoir une prise en charge optimale de cette pathologie.
12
1 Classification des résorptions pathologiques
Les résorptions dentaires ont commencé à être reconnues au milieu du dix neuvième
siècle et il faudra attendre le début du vingtième siècle pour voir apparaitre des
classifications les concernant. Depuis de nombreuses classifications ont vu le jour et
évoluées en se basant sur des critères étiologiques, topographiques ou encore sur leur
stade d’évolution.
Evolutives, elles ont pour cause un stimulus inflammatoire -tel que l’infection pulpaire
ou parodontale - et ne cesseront que quand celui-ci aura disparu.
Elle fait suite à une fusion de l’os alvéolaire avec la dentine et est liée à la disparition
du ligament parodontal de la surface de la racine.
La classification, sans être la plus récente, est la plus fréquemment utilisée pour
décrire les résorptions ; Tronstad57 s’appuie sur la physiopathologie pour les
différencier en plusieurs catégories.
Elle fait suite à une cause minime et est invisible à la radiographie, elle aboutira le plus
souvent à une réparation.
13
1.2.2 Résorption interne
L’auteur distingue les résorptions selon leurs étiologies et propose des traitements
associés. 58
Plus rare que la résorption externe, son point de départ est pulpaire, elle pourra être
transitoire ou progressive.
14
Figure 1 : Démonstration des effets des radiographies excentrées sur les
résorptions externes (à gauche) et internes (à droite) ; Trope 2002 Endodontic
Topics
Plus rares, elles sont causées par une infiltration bactérienne faisant suite à une
fragilisation du cément au niveau de la jonction épithéliale. Leur source peut aussi être
un trauma physique ou chimique.
La cause peut être tumorale ou dentaire, par exemple lors d’une inclusion dentaire.
Figure 5 : Illustration graphique d’une résorption due à une pression tumeur ou dent
enclavée ; Fuss, Tsesis, Lin 2003 Dental Traumatology
Ce sont des résorptions externes, mais parfois aussi internes, avec disparition du
système d’attache ligamentaire et un contact direct entre la dentine et l’os entrainant la
résorption de celle-ci au profit d’une réparation osseuse.
17
1.5 Classification d’Heithersay propre aux résorptions cervicales
Heithersay17 se base sur une classification des résorptions qui se veut étiologique, il se
penche particulièrement sur les résorptions cervicales invasives qu’il différencie selon
plusieurs catégories et stades d’évolution. Il a publié de nombreux travaux 17–21 dans ce
domaine qui ont permis d’approfondir les connaissances sur ce type de résorption qui,
quoique bien documentée, reste mal connue.
Sous ce terme trauma sont englobées les causes traumatiques pures mais aussi les
formes dues aux dents incluses, aux tumeurs et aux traumatismes mécaniques ou
orthodontiques, chirurgicaux, chimiques ou thermiques.
- Résorption de surface :
Une résorption superficielle de petite taille dont la réparation s’opère en l’absence
d’infection.
- Résorption de remplacement
Suite à la dégénérescence du ligament parodontal, le contact direct de la dent avec l’os
entraine un remplacement progressif de la dentine par un tissu osseux.
- Résorption interne :
Elle est due à une réponse inflammatoire de la pulpe face à une infection bactérienne
et évolue tant que la pulpe est vitale et fournit un apport sanguin au tissu clastique.
- Résorption externe
Faisant souvent suite à un traumatisme suivi d’une surinfection, cette résorption
apparait quand la couche de cément protectrice est endommagée et que des bactéries
ou leurs métabolites passent de la lumière canalaire vers la surface externe de la racine
via les tubuli dentinaires. S’ensuit alors une réponse inflammatoire avec résorption de
l’os péri-apical et de la dentine infectée.
18
- Résorption avec une communication interno-externe
D’un point de départ interne, la résorption s’étend sur la surface externe et crée une
communication.
Contrairement aux deux autres groupes de résorptions, celle-ci se caractérise par le fait
que l’éviction du facteur causal ne suffit pas à induire une réparation, tant que le tissu
inflammatoire n’a pas totalement été ôté la résorption est active.
Ce type de résorption est sous divisé en plusieurs catégories :
Classe 1 : Petite lésion invasive au niveau de la région cervicale, avec une atteinte
superficielle de la dentine.
Classe 2 : Lésion plus profonde de la dentine cervicale proche de la pulpe camérale
mais ne présentant pas d’extension dans la dentine radiculaire.
Classe 3 : Invasion profonde de la dentine par un tissu inflammatoire, intéressant non
seulement la dentine coronaire mais s’étendant au niveau du tiers coronaire de la
racine.
Classe 4 : Large résorption invasive s’étendant au-delà du tiers coronaire de la racine.
19
Figure 7 : Classification Clinique des résorptions invasives cervicales ; Heithersay
2007 Australian Dental Journal Supplement
20
Figure 9 : tissu de granulation visible sous une coque d’émail semi
effondrée en cervical de 11; Hiremath, Yakub, Metgud, Bhagwat,
Kulkarni 2007 Journal Of Endodontics
21
2.1.2 Les ostéoblastes
Les macrophages interviennent une fois que l’odontoclaste s’est détaché de sa lacune
et a migré. Ils viennent aplanir les lacunes de Howship et phagocyter les résidus
organiques qui s’y trouvent ainsi que les éventuels débris cellulaires issus de
l’apoptose des odontoclastes.
Ils sont par ailleurs impliqués dans la synthèse de médiateurs de l’inflammation
associés avec une augmentation de la résorption osseuse et dentaire et jouent donc un
rôle régulateur dans le cycle d’apposition – résorption.
La résorption cervicale invasive est initialisée par des cellules issues du ligament
parodontal et est caractérisée par la croissance d’un tissus fibro-vasculaire dans la
région cervicale de la dent qui résorbe progressivement dentine, émail et cément. Ce
tissu évolue pour devenir plus fibro-osseux avec la formation de dépôts ostéoïdes à la
fois dans le tissu clastique et à la surface de la zone résorbée. Il forme un réseau
profond de canaux dans la dentine, avec des liaisons avec l’espace parodontal.
Initialement, ce tissu est dénué de cellules inflammatoires, indiquant une étiologie non
bactérienne mais il peut subir secondairement une invasion bactérienne. 20
Pour qu’il y ait apparition d’une résorption radiculaire pathologique, deux facteurs
sont nécessaires : une lésion et une inflammation. (7)
Si la résorption est permise par une brèche dans la couche protectrice de prédentine ou
de précément, elle est rendue pérenne par l’inflammation. Quand la cause de celle-ci
est éliminée, la cicatrisation s’initie. C’est sur ce principe que se basent les traitements
des résorptions.
22
Seulement, dans le cas des résorptions cervicales externes supprimer la cause n’est pas
suffisant car la résorption est entretenue par la présence d’un tissu de granulation
fortement vascularisé qui continuera de résorber la dentine tant qu’il n’est pas
complètement éliminé. Le traitement de ces résorptions est donc plus complexe, car
aux stades avancés le tissus clastique forme tout un réseau tunnelisé dans la dentine et
est donc plus complexe à cureter.
La lésion a lieu au sein d’une zone de prédentine - pour les résorptions internes - ou du
précément - pour les résorptions externes - laissant apparaître la matrice minéralisée,
dentine ou cément, sous jacente sur laquelle les odontoclastes seront à même de se
fixer et donc de résorber. Ces couches protectrices sont composées d’une matrice non
minéralisée sur laquelle les cellules clastiques ne peuvent adhérer, et une altération
dans ces zones est une condition sine qua non de l’apparition de la résorption. En
présence d’une inflammation, une dent intacte ne présentera pas de résorption, du fait
de la présence de cette barrière de protection.
2.2.1.1 Le cément/précément
Le précement est une fine couche de matrice cémentaire non minéralisée qui se trouve
à la surface externe de la racine. Au niveau de la jonction émail-cément on retrouve un
cément acellulaire afibrillaire et au niveau cervical un cément acellulaire à fibres
extrinsèques. Ces deux types de cément ne contiennent donc pas de cémentoblastes, la
zone cervicale est ainsi plus propice à l’apparition de résorption car elle ne présente
pas de cellules qui pourraient réguler son évolution, contrairement à la zone
cémentaire apicale.
23
Cette couche de précément peut par ailleurs être altérée suite à un traumatisme, des
irritations physiques ou chimiques ou encore des pressions orthodontiques, tumorales
ou liées à des inclusions dentaires.
2.2.1.2 La prédentine
Cette couche non minéralisée se situe en juxta pulpaire et se trouve en contact avec la
dentine minéralisée par le biais du front de minéralisation. Elle pourra être lésée suite à
un traumatisme physique ou chimique, comme lors de l’utilisation d’agents de
blanchiment interne. Ayant comme composition principale une matrice organique
formée de 97% de collagène et étant très peu minéralisée, la couche de prédentine
offre aux odontoclastes une barrière sur laquelle ils ne peuvent adhérer et permet ainsi
d’éviter la communication pulpo-parodontale lors de l’évolution des résorptions
cervicales. 43
La réponse inflammatoire fera suite à un mécanisme soit septique, due à une infection
bactérienne ou un corps étranger, soit aseptique due à des forces de pression
orthodontiques, à une dent incluse, une tumeur ou encore un traumatisme. Elle doit
être maintenue dans le temps sans quoi un processus de guérison aura lieu après la
disparition des facteurs de l’inflammation.
L’infection bactérienne est donc, directement par les LPS et indirectement par les
molécules sécrétées par les cellules de défense de l’organisme, un facteur pouvant
engendrer l’apparition d’une résorption.
24
2.2.2.2 L’inflammation aseptique :
Les cellules odontoclastes sont proches des ostéoclastes, tant dans leur aspect
histologique que dans leur fonctionnement, les odontoclastes sont issus de la fusion de
cellules souches myéloïdes dérivant de cellules souches pluripotentes hématopoïétique
dont la lignée précise est encore incertaine : elles dériveraient soit du groupe CFUM
(Macrophage Colony Forming Unit) soit de la famille CFU-GM (Granulocyte-
Macrophage Colony Forming Unit).
25
2.3.2 Recrutement et maturation
Les précurseurs clastiques présents dans le sang sont attirés par chimiotactisme sur la
zone osseuse à résorber, une augmentation de leur motilité permet leur extravasation et
leur migration vers la surface minéralisée sur laquelle ils se fixent et fusionnent pour
former un odontoclaste mature. Différents facteurs bactériens et inflammatoires tels
que le LPS, les cytokines pro inflammatoires IL1 et IL6, le TNF α entrainent le
recrutement des cellules précurseurs des odontoclastes.
Une fois les précurseurs recrutés, des facteurs solubles ou cellulaires entrainent leur
maturation en un odonclaste fonctionnel. Les cellules T, stimulées par les cytokines,
expriment RANK ligand. En se liant aux récepteurs RANK présents à la surface des
cellules précurseurs, M-CSF et RANK ligand entraînent leur fusion, différentiation et
activation. Ces cellules mononuclées fusionnent pour former un odontoclaste
multinucléé présentant une bordure en brosse et une activité clastique.2
RANK L est un acide aminé que l’on peut retrouver lié à la surface des ostéoclastes. Il
est présent sous forme soluble lors de sa sécrétion des cellules T activées 60 ou encore
au niveau des fibroblastes pulpaires et du ligament parodontal ainsi que des
cementoblastes. Son antagoniste est l’ostéoprotégérine (OPG), une protéine soluble
elle aussi sécrétée par les ostéoblastes. Elle inhibe la différentiation et la fusion des
cellules précurseurs en se liant à RANK L et empêchant donc sa liaison avec RANK.
26
2.3.3 Caractéristiques histologiques
En tant que cellules clastiques, elles expriment en surface des zones tartrate-résistant-
acide-phosphatase (TRAP) positif, qui sont les marqueurs d’une activité de résorption ;
cependant, elles se différentient des ostéoclastes par leur moindre quantité, de pair
avec un plus faible nombre de noyaux. Elles expriment par ailleurs les mêmes facteurs
que les ostéoclastes (cathepsine K et MMP-9) mais en quantité différente, démontrant
ainsi que les odontoclastes possèdent moins de différentiation cellulaire que les
ostéoclastes - elles présentent par ailleurs moins de noyaux - et s’apparenteraient donc
plus à leurs cellules précurseurs, les promonocytes. 59
27
Figure 11 : Représentation schématique d’une cellule clastique apposée à une surface
minéralisée. ; Arana-Chavez, Victor 2009 The International Journal of Biochemistry & Cell
Biology
En facteurs directs produits par les lymphocytes, on citera bien évidement le RANK L
et le MCSF, facteur clefs de la différentiation, ainsi que le TNF α. Indirectement, les
interleukines IL 1, 6, 17, le TNF α et la parathormone agissent sur les ostéoblastes et
augmentent leur production de RANK ligand et de M-CSF stimulant les ostéoclastes.44
64
28
- la prostaglandine E2, un facteur sécrété lors de l’inflammation, promeut la
différentiation cellulaire et stimule la résorption osseuse 48 50
- la vitamine D3 régule la différentiation des précurseurs odontoclastiques en cellule
mature. 32
29
2.3.5 Mécanisme de résorption
Le cycle de vie des odontoclastes se résume ainsi : après une phase de migration, les
précurseurs circulants stimulés subissent une extravasation pour fusionner et s’arrêtent
sur une zone minéralisée mise à nu pour s’y fixer puis la résorber. L’initiation de la
résorption se fait avec la liaison de l’ostéoclaste à la surface minéralisée grâce à ses
intégrines membranaires ; il ne peut adhérer qu’aux zones minéralisées, c’est pourquoi
les zones de prédentine et de précément jouent le rôle de barrière protectrice contre la
résorption. Il organise alors en son pôle apical une bordure en brosse par laquelle se
fera la sécrétion des enzymes de dégradation matricielle et des protons dans la lacune
de résorption. L'excrétion de protons va abaisser le pH de la cavité formée sous
l'odontoblaste et permettre une déminéralisation, tandis que les enzymes telles que la
cathépsine K, les métalloproteases matricielles MMP et le TRAP, entraineront une
dégradation de la matrice extracellulaire. 2
Une fois ce cycle effectué, soit l'odontoclaste se détache, migre, perd sa bordure en
brosse spécifique de sa période de résorption active et va adhérer à une nouvelle zone
pour commencer un autre cycle de résorption, soit il subit une apoptose.
Les facteurs contrôlant ces cycles de migration – résorption ne sont pas parfaitement
connus à ce jour, mais des hypothèses ont été proposées quant à une augmentation de
la teneur en calcium ou en phosphate déclenchant un détachement et une migration de
la cellule clastique ou son apoptose. 4 29
30
3.1 Facteurs prédisposant locaux
Le facteur prédisposant le plus retrouvé seul est l’orthodontie : 21.2% des patients et
24.1% des dents, puis viennent les traumatismes : 14% des patients et 15.1% des dents,
la chirurgie chez 5.9% des patients et le blanchiment interne chez 4.5% des patients.
Ces facteurs peuvent se surajouter et augmenter les risques de résorptions, par exemple
le blanchiment interne seul cause 4.5% des résorptions, mais sur un antécédent de
traumatisme et un blanchiment on retrouve 7.7% de résorptions cervicales, 0.9% avec
de l’orthodontie et un blanchiment et 1.8% lorsqu’on combine blanchiment,
orthodontie et traumatisme.
Il est à noter que dans cette étude, aucune cause n’a été retrouvée qui puisse expliquer
l’apparition de cette résorption pour 33 dents.19
31
3.1.1 Défaut anatomique
Figure 14 : Vue MEB x 150 d’une jonction émail cement montrant une bande de dentine
laissée à nu, E = émail, D=dentine, C= cément; Neuvald, Consolaro 2000 Journal Of
Endodontics
Outre ces traumatismes dus à un choc, on retrouve comme facteur favorisant les
micros traumatismes comme les occlusions traumatiques - clenching, grinding – qui
fragilisent les tissus de la jonction émail cément et prédisposent ainsi à l’apparition de
résorptions. 62
Les dents incluses et les masses tumorales sont des causes de résorptions externes du
fait de la pression constante exercée sur la surface radiculaire, on en retrouve les effets
sur plusieurs zones de la racine, en cervical comme en apical.
Parmi les tumeurs fréquemment incriminées, on retrouve les kystes non
odontogéniques, les mucocèles et les kystes odontogéniques comme les odontomes et
les améloblastomes et plus rarement certaines tumeurs malignes comme le myelome
multiple et le lymphone de Burkitt. 56
Les dents incluses, notamment les dents de sagesse mandibulaires et les canines
maxillaires, peuvent être à l’origine de résorptions cervicales externes sur les dents les
voisinant si le follicule entre en contact avec la dent. 30
Par ailleurs, indépendamment des forces appliquées sur la dent lors du déplacement
dentaire, les préparations nécessaires à la pose des attachements orthodontiques
peuvent être à l’origine de fragilisation de la jonction émail cément, notamment lors de
la mise en place de traitement pour la désinclusion des dents incluses telles que les
canines maxillaires et de la pose et dépose de bagues sur les molaires. 10
La demande esthétique tend vers des dents toujours plus blanches et le blanchiment,
qu’il soit sur dent vivante ou dent dépulpée, est une pratique courante. Ses principes
34
actifs sont le peroxyde d’hydrogène ou le peroxyde de carbamide. Il est hélas associé
avec une augmentation du risque d’apparition de résorptions cervicales11, et le
blanchiment interne à lui seul serait responsable de 3.9% des résorptions cervicales
externes. 46
Par ailleurs, Jimenéz-Rubio et col (1998) ont démontré que l’utilisation de perborate
de sodium mélangé à l’eau est une alternative moins risquée lors d’un blanchiment
interne. 27 Il occasionne une inhibition de l’adhésion des macrophages sur la surface
dentinaire, n’augmente pas la perméabilité dentinaire et est associé à une moindre
fréquence de résorptions cervicales.
Quant au blanchiment externe, les mêmes conséquences sont à craindre car les
produits utilisés sont identiques. Deux manières d’application sont possibles : au
fauteuil avec une protection des gencives par une digue photopolymérisable, ou à
domicile après réalisation d’une gouttière de blanchiment dans laquelle le patient
viendra appliquer lui-même le produit. Le risque est le passage du peroxyde dans le
sulcus en présence d’une jonction émail – cément fragilisée laissant la dentine à nu. A
ce niveau, les produits de blanchiment augmentent la prolifération d’odontoclastes et
la résorption dentinaire 55, le peroxyde d’hydrogène attaque à la fois la matrice
minérale et la matrice organique de la dentine 26, en augmentant la dégradation du
collagène par les métalloproteinases matricielles 54, laissant une dentine fragilisée et
plus facilement résorbable.
35
3.2 Facteurs prédisposants généraux
Certaines maladies ostéoclastiques dont les mécanismes exacts sont mal connus telles
que la maladie de Paget, la maladie de Gauchet, l’hypophospatémie ou encore
l’hypocalcémie pourraient être à l’origine de résorptions radiculaires, qui seraient la
conséquence d’une anomalie dans le cycle apposition-résorption osseusse. 9
Des cas d’hypercalciuries ont par ailleurs été reportés comme étant associés à des
résorptions radiculaires multiples. 35
3.2.4 Virale
36
atteints par ce virus, et les individus atteints de ces résorptions présentaient une
réponse immunitaire à ce virus, prouvant sa transmission chez l’humain. 3
3.2.5 Médicamenteuse
3.2.7 Idiopathique
On retrouve dans la littérature des cas de résorption cervicale sur des patients ne
présentant aucun facteur de risque connu, elles sont donc réputées idiopathiques. 31 41
Ces résorptions cervicales peuvent être isolées mais elles se présentent aussi parfois
sous forme multiples.
37
Figure 15: Panoramique d’un patient présentant des résorptions cervicales multiples
idiopathiques; Panta, Reddy, Mendji, Yaga 2014 Journal of Indian Academy of Oral Medicine
and Radiology
4 Diagnostic
38
Le patient pourra par ailleurs présenter certains signes cliniques, les résorptions
cervicales pouvant devenir symptomatiques aux stades avancés de la pathologie.
Quand l’épaisseur de dentine juxta-pulpaire a fortement diminué et que le tissu
clastique a infiltré profondément la dentine des symptômes de sensibilité au chaud et
au froid peuvent apparaitre ; ainsi que des symptômes liés à une inflammation
gingivale localisée à la zone de résorption.
Le plus souvent l’aspect général de la couronne seul ne permet pas de déceler une
résorption cervicale débutante, les premiers signes visibles apparaitront à des stades
avancés de la résorption (stade 3 et 4) où hélas la prise en charge devient plus
complexe.
L’un des signes flagrants de résorption cervicale est l’apparition d’une tache rosée
visible par transparence au niveau de l’émail qui signe la présence d’un tissu de
granulation rosé ayant pris la place de la dentine.
On observe un saignement important au sondage de la zone suspectée, dû à la présence
de tissu clastique fortement vascularisé.
39
4.1.3 Tests de vitalité
Cela étant, si la dent était vitale avant la survenue de la résorption, elle le restera dans
la majorité des cas, la pulpe étant protégée par une fine couche de prédentine. La dent
présentera des réponses aux tests de vitalité altérées ainsi que des symptômes
d’inflammation pulpaire lorsque l’épaisseur de dentine résiduelle protégeant la pulpe
est mince et que celle-ci est donc moins protégée.
La pulpe est épargnée dans la grande majorité des cas, on voit toujours l’espace
pulpaire distinctement sur la radiographie, comme c’est le cas sur la photo ci-après
pour une résorption cervicale invasive de classe 3.49
40
Figure 17 : Radiographie d’une 46 présentant une résorption cervicale de Classe 3; Schwartz,
Robbins, Rindler 2010 Journal Of Endodontics
Il est parfois observé une réaction de défense des odontoblastes avec l’édification de
dentine tertiaire laissant un mur de dentine minéralisée radio-opaque autour de la
chambre pulpaire ou des canaux, comme visible sur les radiographies et les coupes
tomographiques ci-dessous. 36
41
Une coupe tomographique de la même dent permet de mettre en évidence différents
tissus : la pulpe apparait en rouge, la dentine tertiaire en jaune et l’espace déminéralisé
occupé par du tissu de granulation en vert.
Parmi les pathologies présentant des signes radiographiques similaires aux résorptions
cervicales, on note les résorptions internes, qui se présentent sous la forme d’une tache
radioclaire le plus souvent régulière et ampoulaire, centrée sur le canal. Le diagnostic
différentiel se fait à l’aide d’un cliché excentré proximalement : si l’image radioclaire
reste centrée sur le canal, cela signe une résorption interne, si elle est déportée
proximalement c’est une résorption externe cervicale.
Les caries sous gingivales peuvent elles aussi mimer une résorption externe, cependant
leur limites sont plus floues, la transition entre la dentine radio opaque et l’image
radioclaire est plus douce que pour les résorptions externes cervicales. De plus les
résorptions cervicales vont évoluer en apical et en coronaire par rapport à leur point de
départ et former un réseau en profondeur dans la dentine, tout en épargnant la pulpe,
contrairement au processus carieux qui évolue de manière centrifuge et régulière par
rapport à son point de départ et ne respecte pas le tissu pulpaire. De plus, lors du
sondage, une résorption cervicale externe laisse deviner une surface minéralisée et
dure, aux bords aigus, à l’inverse d’une carie ; et le tissu de granulation présent
entraine un saignement au sondage.
42
4.3 Apports du Cône Beam Computerized Tomography (CBCT)
Le CBCT est maintenant couramment utilisé dans des domaines tels que
l’implantologie, la chirurgie maxillo-faciale, l’endodontie ou encore l’orthodontie.
Cette technique de tomographie volumique à long faisceau conique permet d’explorer
les tissus durs de la face de la même manière qu’un scanner mais en réduisant
sensiblement le rayonnement perçu.
5 Traitement
Pour que le traitement soit efficace, la localisation et l’étendue de la lésion doivent être
précisément connues sans quoi il sera hasardeux ou incomplet et ne permettra pas de
stopper l’évolution de la pathologie ; c’est pourquoi la phase de diagnostic a toute son
importance dans le choix du juste traitement.
43
5.1 Traitement radical
Tout d’abord, il convient de parler de la solution la plus radicale pour les cas où la
résorption est très avancée (stades 3 et 4) et où le tissu de granulation forme un réseau
complexe dans la profondeur de la dentine, fragilisant la dent par la disparition de ses
tissus minéralisés et rendant impossible l’éviction de tout le tissu clastique. La
réalisation d’un traitement conservateur est alors impossible, la thérapeutique de ce
type de résorption étant basée sur l’élimination totale du tissu de granulation sans quoi
elle continue d’évoluer.
De même, certains schémas de résorption certes moins avancés mais prenant place sur
des zones peu accessibles de la dent rendent l’éviction du tissu de granulation et la
reconstitution de la dent impossible et l’extraction est là aussi la meilleure solution.
Lorsque la résorption n’est pas à un stade trop avancé, on peut tenter un traitement
conservateur, qui est basé sur l’exérèse totale du tissu de granulation et la
reconstitution du manque de substance.
- voie simple : quand la partie cervicale de la dent est directement accessible et donne
un accès total à la résorption, éventuellement après la suppression de l’émail ou de la
dentine non soutenus, et que le tissu de granulation peut être entièrement ôté par cette
voie. C’est principalement le cas des résorptions cervicales de classe I, donc peu
évoluées, et dont le point de départ est situé assez haut en cervical.
- sous lambeau : bien souvent les résorptions cervicales sont découvertes à un stade
assez avancé avec une atteinte de la dentine profonde, il faut alors lever un lambeau
pour avoir accès à la lésion. On procède à la levée d’un lambeau d’épaisseur totale
permettant une visibilité et un accès total à la résorption.
Par la suite, on peut choisir de repositionner le lambeau plus apicalement si cela est
esthétiquement acceptable.
44
5.2.2 Technique d’assainissement
Dans la grande majorité des cas, la pulpe reste protégée par une couche de prédentine
et ne présente pas de symptôme. La base du traitement est alors de retirer tout le tissu
de granulation et d’assainir la dentine résorbée tout en en conservant une épaisseur
maximale.
45
Plusieurs techniques peuvent être utilisées de manière combinée afin d’éliminer tout le
tissu clastique tout en étant le moins invasif. Quelle que soit la technique utilisée,
l’important est d’être certain d’avoir ôté tout le tissu de granulation, sans quoi la
résorption continuera d’évoluer.
46
- l’épaisseur de dentine résiduelle est trop faible et qu’on se retrouve face à un risque
d’inflammation, de nécrose ou qu’il y a un fort risque d’effraction pulpaire lors du
curetage de la lésion.
- la dent est en inflammation pulpaire irréversible (catégorie III de Baume).
- la dent est nécrosée (catégorie IV de Baume).
- la dent est dévitalisée mais le traitement est incomplet ou montre des signes
d’infection.
Dans certains cas, il faudra effectuer une pulpectomie pour avoir un accès complet au
tissu clastique même si la pulpe ne montre pas de symptomes.
Une fois le site nettoyé et le traitement endodontique opéré si besoin, il faudra alors
remplacer la perte de substance avec un matériau compatible avec les tissus
parodontaux et permettant de reconstituer esthétiquement la dent.
47
- le Mineral Trioxy Agregate et la Biodentine: ces matériaux récents permettent de
reconstituer la dentine radiculaire en milieu humide et on pourrait même espérer une
ré-attache du ligament parodontal à sa surface. 15 33
Dans certains cas où la lésion est située trop apicalement pour être aisément accessible
mais où la dent reste conservable et a une longueur de racine acceptable, la traction
orthodontique permet de remonter la racine plus coronairement pour traiter et
reconstituer correctement la dent.
Cette technique est aussi utile dans les cas ou la restauration de la lésion engendre un
souci d’esthétique, notamment au niveau de l’alignement des collets.
Le cas exposé ci-après présente la prise en charge d’une lésion cervicale vestibulaire
de classe 3 sur une 12, donc en zone esthétique. Après curetage de la lésion à la fraise
diamantée sous spray et traitement endodontique, la dent est tractée orthodontiquement
pour permettre de remonter le défaut au niveau coronaire et proposer ainsi une prise en
charge plus esthétique
49
Conclusion :
Les résorptions cervicales sont hélas peu connues et sont souvent confondues avec des
résorptions internes ou des caries profondes, ce qui entraine une mauvaise prise en
charge et donc un mauvais pronostic pour la dent atteinte.
La détection précoce de ces lésions et la surveillance des dents présentant des risques
permet d’intercepter la résorption à un stade débutant, ce qui facilite le traitement et
garantit un meilleur pronostic.
Les cas plus complexes nécessitent une visualisation précise de l’étendue de la lésion,
rendue possible grâce au Cône Beam, et leur traitement nécessite une prise en charge
globale à la fois chirurgicale, endodontique, reconstructrice, prothétique et parfois
orthodontique.
50
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Table des illustrations :
Figure 1: Root resorption due to dental trauma ;Trope 2002 Endodontic Topics 15
Figure 10 et 11: Clastic cells : mineralize tissue resorption in health and disease ;
Arana-Chavez, Victor 2009 The International Journal of Biochemistry
& Cell Biology 26-28
Figure 15: Panta, Reddy, Mendji, Yaga 2014 Journal of Indian Academy of
Oral Medicine and Radiology 38
55
56
LAZZARONI Samantha ˗ Les résorptions cervicales externes : étiologie,
diagnostic et traitement
22 f. , ill. ; 64 ref ; 30cm (Thèse :Chir. Dent. ; Nantes ; 2016)
RÉSUMÉ :
ADRESSE DE L’AUTEUR :