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UNIVERSIDAD CONTINENTAL VIRTUAL

MANUAL AUTOFORMATIVO

ASIGNATURA:

MEDICINA LEGAL

AUTOR:

Arturo Pomasonco Velarde


ÍNDICE
Introducción

Organización de la asignatura

UNIDAD I: LESIONOLOGÍA FORENSE


Diagrama de organización de la Unidad I

Organización de los aprendizajes

Tema n.o 1: Medicina legal

1. Generalidades
1.1. Definición de medicina legal
1.2. Importancia
1.3. Finalidad
1.4. Campos de acción
1.5. Historia de la medicina legal
1.6. Instituto de Medicina Legal del Perú
2. Redacción de oficios dirigidos al Instituto de Medicina Legal
2.1. Procedimientos
3. Documentos médico-legales
3.1. Informe médico-legal
3.2. Historia clínica
4. Peritaje médico-legal e informe pericial
4.1. Perito
4.2. Clasificación
4.3. La pericia
4.4. Preparación de la pericia
4.5. Formas de presentación del informe pericial

Tema n.o 2: Medicina legal traumatológica

1. Anatomía topográfica
2. Lesiones y contusiones
2.1. Concepto de lesión y daño
2.2. Lesiones contusas
3. Tipo penal y clasificación jurídica de las lesiones de acuerdo al Código Penal
peruano
3.1. Clasificación jurídica de las lesiones de acuerdo al Código Penal peruano
3.2. Definición de lesiones
4. Calificación o baremación médico-legal
5. Contenido del informe pericial
5.1. Procedimiento para la determinación de lesiones
5.2. Documentos médico-legales en examen de lesiones
5.3. Visitas médicas
5.4. Procedimiento médico-legal para el estudio post facto
5.5. Ampliaciones y ratificaciones
6. Modelo del certificado médico-legal

Lectura seleccionada n.o 1


Actividad n.o 1

Tema n.o 3: Lesiones por arma blanca, por proyectil de arma de fuego (PAF) y
explosiones, y por accidente de tránsito

1. Lesiones por arma blanca


2. Lesiones por proyectil de arma de fuego (PAF) y explosiones
2.1. Explosiones
3. Lesiones ocasionadas por accidentes de tránsito

Tema n.o 4: Asfixias mecánicas y desfiguración de rostro

1. Asfixias mecánicas
1.1. Tipos de asfixias. Diferenciación médico-legal de las asfixias
2. Desfiguración de rostro y señal permanente

Lectura seleccionada n.o 2

Glosario de la Unidad I

Bibliografía de la Unidad I

Autoevaluación n.o 1

UNIDAD II: TANATOLOGÍA FORENSE


Diagrama de organización de la Unidad II

Organización de los aprendizajes

Tema n.o 1: Estudio médico-legal de la muerte

1. Diagnóstico de muerte y certificado de defunción


1.1. Muerte
1.2. Clasificación de la muerte
1.3. Diagnóstico de la muerte
1.4. Formas médico-legales de la muerte
1.5. Certificado de defunción
2. Diagnóstico de dolo de muerte y cronotanatodiagnóstico
2.1. Cadáver
2.2. Fenómenos cadavéricos
2.3. Tanatosemiología
2.4. Cronotanatodiagnóstico
2.5. Manual de procedimientos tanatológicos del Instituto de Medicina Legal del
Perú

Lectura seleccionada n.o 1

Actividad n.o 2

Tema n.o 2: Necropsia médico-legal y laboratorio forense

1. Necropsia médico-legal
1.1. Necropsia
1.2. Requisitos
1.3. Indicaciones
1.4. Finalidad de la necropsia médico-legal
1.5. Normativa respecto a la necropsia médico-legal
1.6. Documentación
1.7. Protocolo de necropsia
2. Laboratorio forense
2.1. Biología forense y ADN
2.2. ADN (ácido desoxirribonucleico)
2.3. Antropología forense
3. Odontología forense
3.1. Aspectos de la anatomía dental
3.2. Clasificación de los dientes
3.3. Dentición
3.4. Superficies del diente
3.5. Disposición de los dientes
3.6. Aplicación de la odontología forense
3.7. Identificación de un cadáver desconocido
3.8. Identificación de un agresor

Lectura seleccionada n.o 2

Glosario de la Unidad II

Bibliografía de la Unidad II

Autoevaluación n.o 2

UNIDAD III: MEDICINA LEGAL MATERNO INFANTIL, DELITOS CONTRA LA


LIBERTAD SEXUAL, TOXICOLOGÍA FORENSE Y ALCOHOLEMIA

Diagrama de organización de la Unidad III

Organización de los aprendizajes

Tema n.o 1: Medicina legal materno infantil

1. Diagnóstico de embarazo. Implicancias médico-legales. Investigación de paternidad


1.1. Embarazo
1.2. Diagnóstico de embarazo
1.3. Implicancias médico-legales
1.4. Investigación de paternidad
2. Violencia de género y contra los integrantes del grupo familiar
2.1. Violencia hacia la mujer
2.2. Violencia contra integrantes del grupo familiar
2.3. Tipos de violencia según la Ley N.o 30364
2.4. Enfoques
2.5. Entrevista forense
2.6. Función y actuación de los operadores que intervienen en el procedimiento de
entrevista única
2.7. Función y actuación del digitador de la sala de entrevista única
2.8. Función y actuación del intérprete o traductor
2.9. Participación del abogado o defensor público de la víctima y del denunciado
2.10. Función de las unidades de protección y asistencia a víctimas y testigos
del Ministerio Público
2.11. Procedimiento administrativo de admisión, recepción, identificación y
registro
3. Síndrome del niño maltratado
4. Infanticidio
4.1. Definiciones
4.2. Causas de muerte del feto y del recién nacido
4.3. Pruebas de vida extrauterina del recién nacido
4.4. Pruebas del tiempo de vida del recién nacido
4.5. Recién nacido de término (caracteres de madurez)
5. Aborto. Tipos. Legislación en casos de aborto
5.1. Aborto
5.2. Clasificación médico-legal del aborto
5.3. Técnicas del aborto criminal
5.4. Diagnóstico médico-legal del aborto criminal
5.5. Implicancias médico-legales del aborto
5.6. Legislación en casos de aborto
5.7. Código Penal Peruano - artículos 114 al 120
5.8. Procedimientos abortivos

Tema n.o 2: Delitos contra la libertad sexual

1. Libertad sexual
2. Indemnidad sexual
3. Delito contra la libertad sexual
4. Legislación
5. Procedimientos de evaluación en presuntas víctimas contra la libertad sexual
5.1. Anamnesis
5.2. Examen de la integridad física
5.3. Examen físico general de la “cabeza a los pies”
5.4. Examen de la cavidad oral
5.5. Examen de integridad sexual

Lectura seleccionada n.o 1

Actividad n.o 3

Tema n.o 3: Toxicología forense

1. Toxicología general
1.1. Clasificación de los tóxicos
1.2. Investigación de muerte por intoxicaciones
1.3. Análisis toxicológicos
1.4. Tóxicos cáusticos
1.5. Tóxicos volátiles
1.6. Metales pesados
1.7. Plaguicidas
2. Drogas de abuso frecuente
3. Farmacodependencia
Tema n.o 4: Alcoholemia

1. Conducción de vehículo motorizado en estado de ebriedad y drogadicción


2. Principio de oportunidad

Lectura seleccionada n.o 2

Glosario de la Unidad III

Bibliografía de la Unidad III

Autoevaluación n.o 3

UNIDAD IV: CRIMINALÍSTICA, ESTUDIO DE LA ESCENA DEL CRIMEN,


LEVANTAMIENTO DE CADÁVER Y DERECHO MÉDICO

Diagrama de organización de la Unidad IV

Organización de los aprendizajes

Tema n.o 1: Criminalística

1. Disciplinas y áreas de la criminalística


1.1. Medicina forense y criminalística
2. Acta de levantamiento de cadáver, indicios, evidencias y pruebas
2.1. Acta de levantamiento de cadáver
2.2. Indicios, evidencias y pruebas
2.3. Formato de acta de levantamiento de cadáver

Tema n.o 2: Escena del crimen

1. Estudio de la escena del crimen. Técnicas. Importancia médico-legal


1.1. La escena en medicina forense
1.2. Indicios y evidencias en medicina forense
1.3. Alteración de la escena e investigación criminalística
1.4. Indicios en el escenario
2. Cadena de custodia. Laboratorio de criminalística. Identificación
2.1. Cadena de custodia
2.2. Reglamento de la cadena de custodia
2.3. Laboratorio de criminalística e identificación
3. Radiología forense
4. Odontología forense
5. Estudio de los huesos (antropología forense)
6. Prueba de compatibilidad inmunogenética

Actividad n.o 4

Tema n.o 3: Derecho médico

1. Legislación: Ley General de Salud. Ley del Trabajo Médico. Código de Ética y
Deontología
1.1. Ley General de Salud (Ley N.o 26842)
1.2. Ley del Trabajo Médico-D.L. N.o 559 (El Peruano: 29-3-1990)
1.3. Código de Ética y Deontología del Colegio Médico Del Perú (Lima, octubre de
2007).
2. Bioética: Principios. Carta de los Derechos de los Pacientes. Fertilización in vitro.
Secreto profesional
2.1. Bioética
2.2. Principios y agentes morales de la bioética
2.3. Interacción de los principios
2.4. Carta de los Derechos de los Pacientes
2.5. Fertilización in vitro
2.6. Secreto profesional

Tema n.o 4: Responsabilidad médica

1. Consentimiento informado
2. Historia clínica
3. Responsabilidad por mala praxis: Impericia, imprudencia, negligencia e
inobservancia

Lectura seleccionada n.o 1

Glosario de la Unidad IV

Bibliografía de la Unidad IV

Autoevaluación n.o 4

Anexos
INTRODUCCIÓN

La medicina legal y forense es la rama de la medicina que aplica el conocimiento


médico a la ciencia del derecho en aquellos hechos estrictamente médicos, pero
que tienen implicancia legal, judicial o forense.

Medicina Legal es una asignatura teórico práctica, diseñada para la modalidad a


distancia, que busca proporcionar al estudiante las herramientas necesarias para
generar un aprendizaje autónomo, permanente y significativo de las ramas que
comprende la medicina legal y aplicarlo al derecho para resolver problemas de
orden médico-legal en su quehacer cotidiano y para la administración de justicia.

El presente manual se organiza en cuatro unidades: 1) Lesionología forense, que


comprende el estudio de las lesiones por arma blanca, arma de fuego, por
explosiones, por accidentes de tránsito; la valoración de la desfiguración de rostro,
y el estudio de la asfixia; 2) Tanatología forense, relacionada al estudio médico-
legal de la muerte; 3) Medicina legal materno infantil; delitos contra la libertad
sexual, toxicología forense y alcoholemia, y finalmente 4) Criminalística, que
contempla el estudio de la escena del crimen, levantamiento de cadáver y derecho
médico. Además, el desarrollo de contenidos se complementará con la lectura de
textos, manuales y guías vigentes del Instituto de Medicina Legal del Perú.

Es necesario que el estudiante se apoye de forma permanente en los instrumentos


puestos a su disposición, repase los contenidos desarrollados y contraste dichos
conocimientos con textos e información de Internet, a fin de fortalecer sólidamente
su aprendizaje y sus actitudes en la presente asignatura.

Es recomendable, además, que organice su tiempo de estudio para obtener


resultados satisfactorios, así como el cumplimiento de sus objetivos estudiantiles.
De este modo, orientará su logro personal y académico a futuro, para ser un
profesional que domine las ciencias forenses como parte de su formación.

El autor
ORGANIZACIÓN

DE LA ASIGNATURA

COMPETENCIA DE LA ASIGNATURA

Aplica los conocimientos médico-legales en el ámbito penal y civil del derecho,


demostrando interés por la teoría y la aplicación práctica.

UNIDADES DIDÁCTICAS

UNIDAD I UNIDAD II UNIDAD III UNIDAD IV


Lesionología Tanatología Medicina legal materno Criminalística, estudio
forense forense infantil, delitos contra de la escena del
la libertad sexual, crimen, levantamiento
toxicología forense y del cadáver y derecho
alcoholemia. médico.

TIEMPO MÍNIMO DE ESTUDIO

UNIDAD I UNIDAD II UNIDAD III UNIDAD IV


Semanas 1 y 2 Semanas 3 y 4 Semanas 5 y 6 Semanas 7 y 8

16 Horas 16 Horas 16 Horas 16 Horas


UNIDAD I: LESIONOLOGÍA FORENSE

DIAGRAMA DE ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD I

ORGANIZACIÓN DE LOS APRENDIZAJES

CONOCIMIENTOS HABILIDADES ACTITUDES


Tema n.o 1: Medicina legal
1. Generalidades - Identifica las
2. Redacción de oficios dirigidos al Instituto características,
de Medicina Legal establece las
3. Documentos médico-legales semejanzas y
4. Peritaje médico-legal e informe pericial diferencias y las
4.1. Perito relaciona.
4.2. Clasificación
4.3. La pericia - Identifica el
4.4. Preparación de la pericia proceso, define
4.5. Formas de presentación del informe criterios, compara y
pericial emite juicios de
Tema n.o 2: Medicina legal traumatológica valor.
1. Anatomía topográfica
2. Lesiones y contusiones
Demuestra
3. Tipo penal y clasificación jurídica de las Actividad n.o 1
interés por
lesiones de acuerdo al Código Penal
la medicina
peruano Elabora un
legal y las
4. Calificación o baremación médico-legal certificado médico-
ciencias
5. Contenido del informe pericial legal por lesiones y
forenses y
6. Modelo del certificado médico-legal determina el tipo
su aplicación
penal de estas.
en el
Lectura seleccionada n.o 1
derecho.
Avendaño Ureta, L. (2016). Guía médico legal Producto
de valoración integral de lesiones corporales. Académico
Lima: Ministerio Público.
Evaluación de la
Tema n.o 3: Lesiones por arma blanca, por lectura seleccionada
proyectil de arma de fuego (PAF) y n.o 1.
explosiones, y por accidente de tránsito
1. Lesiones por arma blanca
2. Lesiones por proyectil de arma de fuego
(PAF) y explosiones
3. Lesiones ocasionadas por accidentes de
tránsito
Tema n.o 4: Asfixias mecánicas y
desfiguración de rostro
1. Asfixias mecánicas
2. Desfiguración de rostro y señal
permanente

Lectura seleccionada n.o 2


Instituto de Medicina Legal. (2014). Guía
médico legal para la determinación de señal
permanente y deformación de rostro. Lima,
Perú: Ministerio Público.

Autoevaluación n.o 1
Tema n.o 1: Medicina legal
A partir de la información teórica proporcionada, materiales de autoapredizaje e
instrumentos de autoevaluación, aprenderemos a distinguir, clasificar y valorar las
lesiones comprendidas en la Unidad I.

1. Generalidades
1.1.Definición de medicina legal

Vargas (2012) define la medicina legal como:

La especialidad médica que reúne todos los conocimientos de la medicina


que son útiles en la administración de justicia. Es una ciencia que sirve
de unión a la medicina con el derecho y, recíprocamente, aplica a una y
otro las luces de los conocimientos médicos y jurídicos. (p. 15)

"Es la disciplina o especialidad médica que encuadrada en las normas jurídicas


vigentes, con métodos, técnicas y procedimientos específicos, trata de dar
respuesta a las cuestiones de naturaleza médica que se plantean en el ámbito del
Derecho" (Patitó, 2000, p. 32).

En otras palabras, la medicina legal es la rama de la medicina donde el


conocimiento médico es aplicado al derecho para resolver estrictamente problemas
de orden jurídico. La medicina legal también es conocida por sinonimias o
denominaciones en la literatura, bibliografía y práctica forense, de acuerdo a las
épocas y los lugares, siendo las más empleadas:

- Medicina forense.
- Jurisprudencia médica (Inglaterra).
- Medicina judicial.
- Medicina de los tribunales.
- Legislación de la salud.
- Patología forense (Estados Unidos y Europa nórdica).

1.2.Importancia

La importancia de esta ciencia radica en que su conocimiento dota de habilidades y


destrezas tanto al médico como al abogado y a los juristas, con el único fin de
aplicar objetivamente los conocimientos de la medicina para resolver los problemas
en la administración de justicia:

- A los peritos en los tribunales, para colaborar en el esclarecimiento de los


aspectos médicos de los litigios.
- Al abogado que conoce la medicina legal se le ofrece un amplio repertorio de
pruebas médicas como postulante, litigante, defensor o fiscal, ya sea para
reformularlas o rebatirlas.
- Al juez, para aceptarlas, rechazarlas o interpretarlas.
- Conviene también que el legislador y el policía tengan esas bases; el legislador
para dictaminar normas congruentes con la doctrina médico-legal, y el policía
para preservar indicios de víctima, victimario y escena, que permitan al médico
rendir un dictamen más preciso y útil para la justicia.

1.3.Finalidad

Sobre la finalidad de la medicina legal, Patitó (2000) refiere:

Es aportar juicios esclarecedores para la administración de justicia. Es de


utilidad para el médico que debe saber cómo enmarcar su actividad
profesional dentro de los límites del contexto legal vigente, tanto en la
práctica común y corriente como en situaciones que exigen su
intervención y resolución sin dilaciones. Es innegable que, muchas veces,
el accionar del médico tiene repercusión social, por lo que
ineludiblemente debe conocer en forma clara y precisa los fundamentos
legales de su actividad profesional. (p. 33)

1.4.Campos de acción

Los campos de acción de la medicina legal son diversos, por ejemplo, la


antropología forense, odontología forense, biología forense, toxicología forense,
pediatría, ginecología, traumatología, psiquiatría, psicología, laboratorio clínico y
forense, ADN, etc.; pero se toma en cuenta aquellas en las cuales se hace
necesaria su utilización, siendo el Instituto de Medicina Legal del Perú "Leonidas
Avendaño Ureta" y su sedes regionales y provinciales, el ente rector de la medicina
legal en el Perú y el que ofrece la diversidad de servicios enunciados.

1.5.Historia de la medicina legal

En el mundo

- Aunque los campos de acción de la medicina legal existen desde que el hombre
puebla la tierra, en realidad sabemos que esta, como ciencia, no podía existir
aún. No obstante, en la literatura de las antiguas culturas, encontramos
esbozos premonitorios de la medicina legal, pues el delito aparece desde el
amanecer de la historia, está presente hoy y ha de subsistir con la humanidad.
- Por otra parte, César Lombroso considera que el delito del hombre tiene sus
equivalentes en los animales y en las plantas; existen en el reino animal, por
ejemplo, la muerte provocada, los hurtos, los delitos sexuales y aun la
asociación de malhechores como ocurre en el hombre.
- En el reino vegetal, asimismo, es conocida la actitud "carnívora" de las plantas
del género drosera, las que con sus numerosos tentáculos engloban al insecto
que, atraído por secreciones de las hojas, se acerca a las mismas, y luego de su
muerte, inician una verdadera digestión de él.
- En la edad antigua no existió como ciencia, pero ya en las culturas del periodo,
se encuentran algunos ejemplos de la intervención de médicos en los procesos
y en la administración de justicia.
- En Grecia, según Esquines y Demóstenes, los médicos podían comparecer como
testigos ante el jurado ateniense para declarar que una persona estaba
enferma, o ante el tribunal, para opinar sobre las heridas de algún lesionado.
En Roma, una ley de Numa Pompilio ordenaba el examen médico post mortem
de las embarazadas, y en el Foro Romano, los delitos cometidos por enfermos
mentales eran juzgados previa opinión emitida por un médico sobre el acusado.
- En la edad media, las leyes bárbaras francas borgoñesas, sajonas y alemanas
describen circunstancialmente las lesiones causadas por violencia con el fin de
establecer la indemnización pecuniaria, pero no se prueba con ellas que
existiese el peritaje médico. Algunos afirman, sin probarlo, que fue Federico II
quien instituyó la medicina forense.
- El peritaje médico existe como tal en el siglo XIII, con la legislación canónica en
época de los papas Inocencio III (1209), Gregorio IX y Juan XXII. En ella se
señalan las visitas médicas a los heridos por orden judicial y la necesidad de la
información médica ante los Tribunales Eclesiásticos.
- En 1311, en Francia, la medicina forense es organizada por Felipe el Hermoso
en París; se ordenó la opinión jurada de los cirujanos en los casos difíciles. En
1374, se concedió el derecho de autopsias a la Facultad de Medicina de
Montpellier, y en 1394, en Pavia, se reglamentó las autopsias médico-legales.
- El código de Bamberg (1507) obliga la opinión médica en caso de implicancia
médico-legal. La Constitutio Criminalis Carolina notada en 1532 por la Dieta de
Ratisbona, a instancias de Carlos V de Alemania y Carlos I de España, significó
un verdadero jalón histórico en la medicina legal. Esta indicaba que los delitos
debían ser comprobados con elementos de juicio fehacientes, solicitando el
peritaje de médicos cirujanos y comadronas en las lesiones, el homicidio, el
aborto, el infanticidio, el parto clandestino y los desórdenes provocados por
medicaciones no prescritas.
- En 1964, aparece la primera obra de la especialidad con Giovanni Filipo
Ingrassias en Palermo. El primer tratado completo de medicina legal es la obra
de Ambrosio Paré: Técnicas y medios de embalsamar los cadáveres.

En el Perú

- Al igual que ocurre en la historia de la medicina legal en el mundo, poco es lo


que puede afirmarse de sus épocas iniciales en el Perú, es decir, en la época
preincaica. Se acepta, sin embargo, que no todas las lesiones que observamos
en los restos arqueológicos son causadas por enfermedades, algunas de ellas,
como lo afirma el profesor Pedro Weiss en sus escritos sobre paleontología,
debidas a operaciones médicas, a ritos o costumbres sociales (trepanaciones,
mutilaciones, etc.).
- Se piensa que el médico jugaba un papel importante en la justicia del inca,
según habría sido narrado por los cronistas de la época de la conquista, como
Miguel de Estete, Francisco de Xerez, el Inca Garcilaso de la Vega y el cronista
indio Huamán Poma de Ayala. En el incanato, los castigos eran severos y los
delitos pocos. El adulterio era severamente castigado en la mujer cuando el
médico incaico no hallaba signos de lesiones recientes en ella, lo que indicaba
que había consentido. Había cárceles especiales para enfermos mentales y
depravados previo examen por el médico hechicero. No se castigaba al marido
que mataba a su mujer infiel hallada en plena evidencia. El aborto era castigado
con la muerte de la mujer y de quien había producido la expulsión. Se castigaba
también el homicidio, la pederastia, el bestialismo, la prostitución, delitos de
robo y caza y la ociosidad. La desobediencia al dios Sol y a su hijo, el inca, eran
verdaderos desacatos a la autoridad y se castigaban con la muerte.
- En la época de la conquista, no rigieron leyes ni incaicas ni españolas, solo
predominaba la fuerza, castigándose los delitos de rebelión y de traición. Al no
llegar médicos con la expedición conquistadora, no se desarrolló la medicina
legal, sin embargo, un dato importante de la época se consigna en el acta de
exhumación del cuerpo de Francisco Pizarro, donde se anotan lesiones cortantes
y contusas en el brazo izquierdo, una herida contusa por cántaro en la cabeza y
la herida de necesidad mortal en el cuello.
- En la época de la colonia, vinieron médicos de España y fueron adjuntos a la
Real Audiencia; ellos informaban para la aplicación de las penas, dándose
mayor importancia a los delitos de rebelión, de sacrilegio y de blasfemia; los
delitos contra la propiedad no se tomaban en consideración.
- En la época de la República, ya se da importancia a los delitos contra las
personas y sus propiedades. Médicos criollos vuelven de España y del resto de
Europa trayendo nuevos conocimientos, estableciéndose así, los principios de
una verdadera organización médico-legal. Posteriormente, quedó establecido
que la labor médico-legal fuera ejercida por los médicos de la Policía y
trabajada a dos niveles: en la Oficina Médico Legal y en la Morgue de Lima,
dependiendo primero del Ministerio de Gobierno hasta 1946, y luego, del
Ministerio de Justicia.
- En el año 1873, se encargó a los médicos de la Policía los reconocimientos
médico-legales de las lesiones y la atención en la Morgue de la Policía, y en
1918, tomando el nombre de Médicos Legistas, los reconocimientos médico-
legales se efectuaban en la calle Pescadería, en la esquina de la Estación
Desamparados.
- La Oficina Médico Legal funcionó con ese nombre y en ese local hasta 1937,
cuando se traslada a la avenida España y funciona en el local de la Prefectura
hasta 1956.

1.6. Instituto de Medicina Legal del Perú

El Instituto de Medicina Legal del Perú fue creado mediante Ley N.° 24128, de
fecha 8 de mayo de 1985, con el nombre Leonidas Avendaño Ureta, como
organismo público descentralizado del sector justicia, con la finalidad de emitir
dictámenes periciales científico-técnicos especializados al Poder Judicial y al
Ministerio Público, cuando le sean requeridos, y colaborar con las facultades
universitarias de Medicina y Derecho en la formación integral y especializada, y
desarrollar actividades de investigación.

Mediante la primera disposición complementaria del Decreto Ley N.° 25993, Ley
Orgánica del Sector Justicia, de fecha 21 de diciembre de 1992, se dispone
transferir al Ministerio Público, en el plazo de 30 días calendario, contados a partir
de la vigencia de dicho decreto, las funciones, el personal, recursos materiales,
financieros, presupuestal y acervo documental del Instituto de Medicina Legal del
Perú Leonidas Avendaño Ureta.
Desde entonces, hasta la actualidad, el ente rector de la medicina legal en el Perú
es el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Ministerio Público.

Figura 1. Local del Instituto de Medicina Legal del Perú, División Clínico Forense, Lima,
donde se realizan los exámenes clínico-forenses.

Figura 2. Local de Instituto de Medicina Legal del Perú, División de Tanatología Forense
(Morgue Central de Lima), donde se realizan las necropsias médico-legales.

Tabla 1. Ubicación institucional de servicios médico-forenses en Latinoamérica

Institución País

Colombia
Guatemala
Ministerio Público o Fiscalía General Honduras
Panamá
Perú

Bolivia
Costa Rica
Corte Suprema de Justicia El Salvador
Nicaragua
Paraguay

Corte Suprema de Justicia y Ministerio Argentina


del Interior Uruguay
México
Procuradurías de Justicia
República Dominicana
Chile
Ministerio de Justicia
Venezuela
Ministerio de Salud Cuba
Brasil
Policía Ecuador

Adaptada de Vargas, 2012, p.19.

2. Redacción de oficios dirigidos al Instituto de Medicina Legal

Los oficios dirigidos tanto por la autoridad policial, fiscal o judicial son múltiples,
dependiendo de lo requerido; entre los más comunes se encuentran aquellos que
solicitan peritaje médico-legal por diversas lesiones como las causadas por violencia
familiar, tránsito, aborto, etc., o que requieren la realización de necropsias médico-
legales. Estos y otros servicios son los que brinda el Instituto de Medicina Legal en
todas sus sedes.

Tabla 2. Exámenes Periciales que ofrece el Instituto de Medicina Legal del Perú

EXÁMENES PERICIALES
RECONOCIMIENTO MÉDICO-LEGAL POR:
Lesiones.
Lesiones por proyectil de arma de fuego (PAF).
Lesiones por arma blanca.
Lesiones por suceso de tránsito.
Lesiones por mordedura canina.
Lesiones por violencia familiar.
Lesiones a detenidos y retenidos.
Lesiones por delito de tortura.
Determinación de edad aproximada.
CLÍNICO-FORENSE
Estado de salud actual.
Examen psicosomático.
Post facto ampliación de reconocimiento médico-legal.
Post facto dictamen de informe médico o historia clínica.
Visita a hospital o clínica para reconocimiento médico-legal.
Salud mental para testar.
Salud mental para notarios.
Examen por presunta responsabilidad médica.
Determinación de deformación de rostro.
Examen para trasplante de órganos.
Examen de integridad sexual.
Examen por presunto aborto.
GINECOOBSTETRICIA Determinación de estado gestacional.
Examen ginecológico.
Examen obstétrico.
Necropsias médico-legales.
Examen antropológico.
TANATOLOGÍA
Laboratorio de toxicología y químico legal.
FORENSE
Laboratorio de anatomía patológica.
Laboratorio de biología forense.
BIOLOGÍA
MOLECULAR Y Laboratorio de biología molecular (ADN).
GENÉTICA
EXAMEN PSICOLÓGICO POR:
Violencia familiar.
PSICOLOGÍA FORENSE
Delitos contra la libertad sexual (DCLS).
Síndrome de alienación parental (SAP).
Daño psíquico.
Perfil psicosexual.
Entrevista única - cámara Gesell.
Tomada del TUPA del Ministerio Público, 2017.

2.1.Procedimientos

Según el Manual de procedimientos administrativos del Instituto de Medicina Legal,


aprobado en 1995 por Resolución de Gerencia General N.o 213-95-MP-FN-GG, los
procedimientos son:

1. Teniendo como base la tabla de servicios que ofrece el Instituto de Medicina


Legal del Perú, se debe realizar un oficio solicitando expresa y claramente el
tipo de servicios a solicitar, por ejemplo: Solicito reconocimiento médico-legal
por lesiones producto de violencia familiar, o reconocimiento médico-legal
psicológico de perfil psicosexual.
2. Se debe especificar los datos de la persona a examinar, la cual debe estar
plenamente identificada, especificando lugar y hora aproximada y, si es posible,
los datos del presunto agresor; por ejemplo: Se solicita reconocimiento médico-
legal por lesiones a la persona de Juan Pérez Pérez, identificado con DNI n.o
11223344, por haber sido víctima de lesiones por una persona en proceso de
identificación el día 1.1.17 a las 00:00 horas aproximadamente, en la localidad
de Huancayo.
3. El documento se debe presentar en mesa de partes del Instituto de Medicina
Legal o en la división médico legal que corresponda, adjuntando al oficio, la
copia de DNI de la persona que se va a realizar el examen médico-legal.
4. Una vez aceptado administrativamente el oficio, el asistente administrativo o
encargado de Admisión, procederá al ingreso de los datos de la persona al
sistema informático denominado DICEMEL, para que, mediante este, el médico
legista realice la atención correspondiente.
5. Luego de ingresados al sistema informático los datos del usuario, se le orientará
a que se apersone a consultorio de medicina o psicología según corresponda.
6. El médico legista procede a examinar al agraviado con el objeto de determinar
el tipo de lesión del cual ha sido objeto, consignando en su informe los daños
corporales sufridos, la profundidad de la herida si fue con arma blanca, arma de
fuego, o algún otro material; si fuera necesario, ordenará se practiquen otros
exámenes auxiliares con la finalidad de ampliar más su criterio. En este
procedimiento también se incluyen las mordeduras caninas, así como las
lesiones por accidente de tránsito.
7. Concluido el examen, se procede al registro del informe médico en los libros de
control documentario de lesiones, consignando número del examen, fecha,
hora, nombre del médico examinador, orden de exámenes, orden de exámenes
auxiliares y archivo del oficio e informe médico original; paralelamente, el
digitador ingresa a la computadora los datos y conclusiones del examen
practicado para la elaboración del reconocimiento médico-legal.
8. El reconocimiento médico-legal, que contiene las conclusiones sobre el examen
practicado, se presenta a los médicos examinadores para que sea firmada por
estos.
9. Elevación del informe final al despacho de la DICEMEL para la firma del
director(a) o el responsable de la División Médico Legal de Provincia; luego, es
remitido a la mesa de partes para su registro y envío a la entidad solicitante. En
caso de la Policía Nacional, este es recogido previa firma en libros de registro de
salida, consignando fecha y hora de recojo, firma y número de código de
identificación y dependencia policial a la que pertenece.

3. Documentos médico-legales

Dentro del primer grupo está el informe médico-legal y dentro del segundo, la
historia clínica.

3.1.Informe médico-legal

Patitó (2000) define este documento de la siguiente manera:

El informe médico-legal es el medio probatorio con el cual, se intenta


obtener para el proceso, un dictamen fundado en especiales
conocimientos científicos, útiles para el descubrimiento o valoración de
un elemento de prueba. Nunca como en Medicina Legal cada sujeto es
para el perito un caso de conciencia porque no son problemas
exclusivamente médicos los que resuelve, sino problemas morales
vinculados a los primeros, pues de su informe médico-legal depende
muchas veces el honor, la libertad y la dignidad de un hombre. (p. 129)

Asimismo, respecto de la finalidad e importancia del informe médico-legal, Patitó


añade:

“En los diferentes textos de medicina legal nacionales y extranjeros y en


trabajos científicos se conoce al informe médico-legal bajo diferentes
nombres. Sea cual fuere su denominación, el objeto y fin del mismo es
hacer llegar al conocimiento del juez lo más claramente posible la
respuesta a los interrogantes planteados que como se dijo anteriormente
son cuestiones, médicas, que están fuera del ámbito de su
conocimiento”. (p. 129)

Las diferentes denominaciones que recibe son:

 Pericia
 Pericia médica
 Dictamen pericial o médico-legal
 Pericia médico-legal
 Informe pericial
 Peritación médico-legal

3.2.Historia clínica

Patitó (2000) define a la historia clínica como:


La prueba escrita de la actividad médica desarrollada en el paciente para
procurar la recuperación de la salud. Contiene toda la información sobre
lo hallado, lo pensado, lo hecho y las comprobaciones realizadas, por lo
que las anotaciones que los médicos hacen en la historia no son tareas
administrativas sino por lo contrario, son tareas de índole profesional
que deben ser efectuadas con rigor, precisión y minucia porque de ello
depende el correcto seguimiento de la evolución del paciente y es la
prueba de la atención prestada en ese caso. Puede definirse a la historia
clínica como el documento o instrumento escrito en el que consta en
forma metódica, ordenada y detallada la narración de todos los sucesos
acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico,
durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o
privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por
muerte. Constituye la prueba elemental, básica y fundamental a la hora
de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas, por lo
que constituye el único elemento con fuerza probatoria demostrativo del
quehacer profesional. Una historia clínica imperfecta por su redacción,
omisiones, poco legible o incompleta puede dificultar notoriamente
cuando se trata de delimitar responsabilidades. Además, la historia
clínica, en otro aspecto, es un elemento de colaboración, documentación
médica, orientación y comunicación entre otros profesionales que
pueden participar simultáneamente o suceder en la atención del
enfermo. (pp. 112-113)

4. Perito y peritaje médico-legal. Informe pericial, partes, requisitos, formas


de presentación
4.1.Perito

Recibe el nombre de perito la persona que tiene conocimientos


especiales sobre un determinado tema. Diversos tratadistas en Derecho
han dado definiciones sobre el particular siendo de utilidad médico-legal
las de Soler y Núñez. El primero dice que perito "es un tercero llamado al
juicio para suministrar esclarecimiento sobre hechos cuya verificación e
interpretación requieren conocimientos especiales en alguna ciencia, arte
o industria". Por su parte, Núñez dice que "son las personas ajenas al
objeto de un juicio que informan en él sobre elementos probatorios cuya
verificación o valoración requieren conocimientos especiales en una
ciencia, arte, industria o técnica. En nuestro caso particular, el perito
médico es el profesional médico que es designado por la autoridad
judicial con el fin de asesorar sobre aspectos vinculados a los
conocimientos que posee, constituyéndose así, en auxiliar de la justicia.
Dentro del proceso judicial, el perito es un tercero ajeno al hecho que se
investiga que, por aptitud, idoneidad técnica, científica o artística es
convocado por el juez para emitir una opinión fundada acerca de hechos
controvertidos o dudosos cuya resolución requiere conocimientos
especiales, o sea, es quien asesora al magistrado desde su saber
específico. A diferencia del testigo, el perito no trae al proceso las
percepciones sobre el hecho investigado, sino que a posteriori del hecho,
es llamado para analizar con metodología y procedimientos que son
propios de su saber, los hechos y circunstancias que son sometidos a su
consideración y que por su naturaleza escapan al conocimiento del
juzgador. (Patitó, 2000, p. 125)

De acuerdo con la amplitud de sus conocimientos, los peritos pueden ser


peritos generales, cuando abarcan una gran gama de conocimientos, o
peritos especiales, quienes sólo pueden referirse a determinadas ramas
de ese campo (por ejemplo, el médico especialista). Entre los delitos que
pueden incurrir los peritos están el perjurio y falso testimonio. Se
comete perjurio cuando se falta a la verdad en relación con hechos
propios bajo juramento o declaración jurada. Se incurre en falso
testimonio cuando se afirma una falsedad, se niega o calla la verdad, en
todo o en parte, en el informe ante la autoridad judicial. (Vargas, 2012,
pp. 37-38)

4.2.Clasificación

De acuerdo con quien los proponga, se distingue entre:

 Perito de oficio: Cuando es el juez quien los designa.


 Perito de parte: Cuando son sugeridos por uno de los accionantes o por el
interesado.

Queda a criterio del juez aceptar o no un perito propuesto.

4.3.La pericia
La aplicación de la pericia en los procesos judiciales se encuentra regulada en el
capítulo III del nuevo Código Procesal Penal, en los siguientes artículos:

 Artículo 172°. Procedencia


- La pericia procederá siempre que, para la explicación y mejor
comprensión de algún hecho, se requiera conocimiento especializado de
naturaleza científica, técnica, artística o de experiencia calificada.
- Se podrá ordenar una pericia cuando corresponda aplicar el artículo 15°
del Código Penal. Ésta se pronunciará sobre las pautas culturales de
referencia del imputado.
- No regirán las reglas de la prueba pericial para quien declare sobre
hechos o circunstancias que conoció espontáneamente, aunque utilice
para informar las aptitudes especiales que posee en una ciencia, arte o
técnica. En este caso regirán las reglas de la prueba testimonial.

 Art. 173. Nombramiento: El Juez competente, y, durante la


Investigación Preparatoria, el Fiscal o el Juez de la Investigación
Preparatoria en los casos de prueba anticipada, nombrará un perito.
Escogerá especialistas donde los hubiere y, entre éstos, a quienes se
hallen sirviendo al Estado, los que colaborarán con el sistema de justicia
penal gratuitamente. En su defecto, lo hará entre los designados o
inscritos, según las normas de la Ley Orgánica del Poder Judicial. Sin
embargo, se podrá elegir dos o más peritos cuando resulten
imprescindibles por la considerable complejidad del asunto o cuando se
requiera el concurso de distintos conocimientos en diferentes disciplinas.
A estos efectos se tendrá en consideración la propuesta o sugerencia de
las partes.

 Artículo 174°. Procedimiento de designación y obligaciones del


perito
- El perito designado conforme al numeral 1 del artículo 173° tiene la
obligación de ejercer el cargo, salvo que esté incurso en alguna causal
de impedimento. Prestará juramento o promesa de honor de
desempeñar el cargo con verdad y diligencia, oportunidad en que
expresará si le asiste algún impedimento. Será advertido de que incurre
en responsabilidad penal, si falta a la verdad.
- La disposición o resolución de nombramiento precisará el punto o
problema sobre el que incidirá la pericia, y fijará el plazo para la entrega
del informe pericial, escuchando al perito y a las partes. Los honorarios
de los peritos, fuera de los supuestos de gratuidad, se fijarán con arreglo
a la Tabla de Honorarios aprobada por Decreto Supremo y a propuesta
de una Comisión interinstitucional presidida y nombrada por el Ministerio
de Justicia.

 Artículo 175°. Impedimento y subrogación del perito


- No podrá ser nombrado perito el que se encuentra incurso en las mismas
causales previstas en los numerales 1 y 2 ‘a’ del artículo 165°. Tampoco
lo será quien haya sido nombrado perito de parte en el mismo proceso o
en proceso conexo, quien está suspendido o inhabilitado en el ejercicio
de su profesión, y quien haya sido testigo del hecho objeto de la causa.
- El perito se excusará en los casos previstos en el numeral anterior. Las
partes pueden tacharlo por esos motivos. En tales casos, acreditado el
motivo del impedimento, será subrogado. La tacha no impide la
presentación del informe pericial.
- El perito será subrogado, previo apercibimiento, si demostrase
negligencia en el desempeño de la función.

 Artículo 176°. Acceso al proceso y reserva


- El perito tiene acceso al expediente y demás evidencias que estén a
disposición judicial a fin de recabar las informaciones que estimen
convenientes para el cumplimiento de su cometido. Indicarán la fecha en
que iniciará las operaciones periciales y su continuación.
- El perito deberá guardar reserva, bajo responsabilidad, de cuanto
conozca con motivo de su actuación.
 Artículo 177°. Perito de parte
- Producido el nombramiento del perito, los sujetos procesales, dentro del
quinto día de notificados u otro plazo que acuerde el Juez, pueden
designar, cada uno por su cuenta, los peritos que considere necesarios.
- El perito de parte está facultado a presenciar las operaciones periciales
del perito oficial, hacer las observaciones y dejar las constancias que su
técnica les aconseje.
- Las operaciones periciales deben esperar la designación del perito de
parte, salvo que sean sumamente urgentes o en extremo simples.

 Artículo 178°. Contenido del informe pericial oficial: El informe de


los peritos oficiales contendrá:
- El nombre, apellido, domicilio y Documento Nacional de Identidad del
perito, así como el número de su registro profesional en caso de
colegiación obligatoria.
- La descripción de la situación o estado de hechos, sea persona o cosa,
sobre los que se hizo el peritaje.
- La exposición detallada de lo que se ha comprobado en relación al
encargo.
- La motivación o fundamentación del examen técnico.
- La indicación de los criterios científicos o técnicos, médicos y reglas de
los que se sirvieron para hacer el examen.
- Las conclusiones.
- La fecha, sello y firma.
- El informe pericial no puede contener juicios respecto a la
responsabilidad o no responsabilidad penal del imputado en relación con
el hecho delictuoso materia del proceso.

 Artículo 179°. Contenido del informe pericial de parte: El perito de


parte, que discrepe con las conclusiones del informe pericial oficial puede
presentar su propio informe, que se ajustará a las prescripciones del
artículo 178°, sin perjuicio de hacer el análisis crítico que le merezca la
pericia oficial.

 Artículo 180°. Reglas adicionales


- El informe pericial oficial será único. Si se trata de varios peritos oficiales
y si discrepan, cada uno presentará su propio informe pericial. El plazo
para la presentación del informe pericial será fijado por el Fiscal o el
Juez, según el caso. Las observaciones al informe pericial oficial podrán
presentarse en el plazo de cinco días, luego de la comunicación a las
partes.
- Cuando exista un informe pericial de parte con conclusión discrepante,
se pondrá en conocimiento del perito oficial, para que en el término de
cinco días se pronuncie sobre su mérito.
- Cuando el informe pericial oficial resultare insuficiente, se podrá ordenar
su ampliación por el mismo perito o nombrar otro perito para que emita
uno nuevo.
 Artículo 181°. Examen pericial
- El examen o interrogatorio del perito en la audiencia se orientará a
obtener una mejor explicación sobre la comprobación que se haya
efectuado respecto al objeto de la pericia, sobre los fundamentos y la
conclusión que sostiene. Tratándose de dictámenes periciales emitidos
por una entidad especializada, el interrogatorio podrá entenderse con el
perito designado por la entidad.
- En el caso de informes periciales oficiales discrepantes se promoverá, de
oficio inclusive, en el curso del acto oral un debate pericial.
- En el caso del artículo 180°.2, es obligatorio abrir el debate entre el
perito oficial y el de parte. (Código Procesal Penal, 2004, arts. 172-181)

4.4.Preparación de la pericia

El método experimental es el instrumento de trabajo para investigar la verdad en


una pericia. Sus pasos son los siguientes:

 Observación: Esta debe ser atenta, precisa, minuciosa, directa o inmediata, e


imparcial.
 Hipótesis de trabajo: Es el todo armónico en el que se integran todos los
hechos recogidos.
 Experimentación: Su propósito es reunir hechos que confirmen o descarten la
hipótesis. A esta comprobación experimental puede llegarse por las siguientes
vías:
- Concordancia.
- Diferencia.
- Variación concomitante.
- Método de los residuos (“cuál fenómeno no puede ser causa del hecho”).
- Conclusión: Es la verdad científica que sintetiza el resultado de la investigación
pericial.

4.5.Formas de presentación de informe pericial.

El informe pericial puede ser presentado de dos formas: oral y escrita.

“El modo de presentación del informe ante la autoridad judicial puede ser oral o
escrito, siendo la mayoría de las veces en esta última forma. No obstante, el juez
puede solicitar aclaraciones, las que algunas veces se realizan en forma oral”.
(Patitó, 2000, pp. 129-130).

No obstante, en nuestro medio, con la implementación del nuevo Código Procesal


Penal, la característica principal del informe pericial es la oralidad.
Tema n.o 2: Medicina legal traumatológica
El presente tema es de mucha importancia, ya que la mayor tendencia de peritajes
médicos legales pertenece a la traumatología forense o medicina legal traumatológica,
que se define como el estudio de los estados patológicos inmediatos o mediatos
causados por violencia externa al organismo, la cual tiene que ver con las lesiones
mecánicas, físicas, químicas y biológicas.

1. Anatomía topográfica

La importancia de conocer la anatomía topográfica radica en que las lesiones que el


perito describe en su informe médico-legal deben ser plasmadas señalando de
forma comprensible y clara para el operador de justicia, el área, región o segmento
corporal donde se encuentran.

2. Lesiones y contusiones
2.1.Concepto de lesión y daño

Lesión es cualquier alteración física o psíquica que perturbe, amenace o inquiete la


salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal
del afectado, ya sea en lo orgánico–anatómico o en lo funcional.

Se define lesión como la alteración corporal funcional y/o estructural en cualquier


parte del cuerpo humano, a consecuencia de agentes lesionantes externos o
internos, en un determinado tiempo y espacio. El medio o acción que produce la
lesión corporal es representado por una de las formas de energía: mecánica, física,
química, fisicoquímica, bioquímica, biodinámica y mixta. Producida la lesión,
acarrea perturbaciones de diversas naturalezas (objetivas y subjetivas) que
conducen a un daño.

El daño constituye un concepto jurídico indeterminado que el aplicador del derecho


tiene que concretar; hace referencia al detrimento o menoscabo que afecta a
cualquiera de los bienes que integran el patrimonio de la persona, ya sea material
o inmaterial. (Guía médico legal de valoración de lesiones–Instituto de Medicina
legal, 2016, p.12).

“Desde el punto de vista jurídico, lesión es toda alteración anatómica y funcional


que una persona cause a otro, sin ánimo de matarla, mediante el empleo de una
fuerza exterior” (Vargas, 2012. p. 137).

Lesión es también “toda alteración del equilibrio biopsicosocial” (Organización


Mundial de la Salud).
Tabla 3. Clasificación médico-legal de lesiones según el agente causante

Eritema
Tumefacción
Contusiones sin Petequia
solución de Equimosis Sugilación
OCASIONADAS continuidad en la Equimoma
POR UN piel Hematoma
MECANISMO DE Derrames de serosidad
CONTUSIÓN Derrames cavitarios
Contusiones con Erosión
LESIONES POR solución de Excoriación
AGENTE continuidad de la
CONTUSO piel Herida contusa
Humana
Mordeduras
Animal
LESIONES Aplastamiento
OCASIONADAS Atricción
POR DOS O MÁS Arrancamiento
MECANISMOS DE Amputación
CONTUSIÓN Caída
Precipitación
Suceso de tránsito
Excoriación
LESIONES POR Herida cortante
AGENTE CON Herida punzante
Penetrante y/o perforante
PUNTA Y FILO Punzocortante
Contuso-cortante
LESIONES POR Por proyectil único
PROYECTIL DE Por proyectiles múltiples Penetrante y/o perforante
ARMA DE FUEGO Por explosivos
Frío
Quemaduras por agentes térmicos
Calor
LESIONES POR
Electrocución
AGENTE FÍSICO Quemaduras por electricidad
Fulguración
Quemaduras por radiación
LESIONES POR Ácidos
AGENTES Quemaduras por agentes químicos Álcalis
QUÍMICOS Sales
LESIONES POR Animales
AGENTES Quemaduras por agentes biológicos
Vegetales
BIOLÓGICOS
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ÓSEAS
Según su Epifisiaria
localización (para Diafisiaria
huesos largos) Metafisiaria
Tallo verde (niños)
Transversa
Según su trazo de Oblicua
FRACTURAS Cerradas y/o
fractura Longitudinal
ÓSEAS abiertas
Espiroidea
Conminuta
Angulada
Según desviación Desplazamiento lateral
de sus fragmentos Cabalgada
Engranada
Tomada de la Guía médico legal de valoración de lesiones del Instituto de Medicina Legal, 2016,
p. 21.
2.2.Lesiones contusas

“Las contusiones son traumatismos producidos por cuerpos romos, es decir cuerpos
que no tienen filo. El mecanismo de estos agentes es la percusión, presión, fricción,
tracción y torsión” (Vargas, 2012, p. 150).

Mecanismo de acción de las lesiones contusas

a) Mecanismo directo: La lesión aparece en la misma zona de aplicación de la


fuerza del instrumento.
 Percusión: Se produce cuando el agente contundente cesa su acción al
momento de encontrarse con una parte de una superficie corporal; por
ejemplo, lesiones por puños, pies, cabeza, etc.
 Presión: Se produce cuando el agente contundente ejerce una fuerza
(positiva o negativa) constante por un tiempo determinado en el cuerpo o
región corporal, en relación a una superficie estática, pudiendo existir dos
fuerzas de presión encontradas; por ejemplo, lesiones por el pase de la
llanta de un vehículo sobre un segmento corporal, digitopresión, elemento
constrictor. Un ejemplo de presión negativa es la sugilación.
 Fricción: Se produce cuando el agente contundente impacta
tangencialmente contra el cuerpo o región corporal, que puede definirse
como activo o pasivo.
 Tracción: Se produce cuando un cuerpo o región corporal es sometido a
una fuerza unidireccional ajena.
 Torsión: Se produce cuando un cuerpo o región corporal es sometido a
varios mecanismos combinados de producción de lesiones, predominando el
movimiento en espiral.

Cuando las lesiones se producen por uno de estos mecanismos, arriba descritos, se
les denominan lesiones simples, y cuando intervienen dos o más mecanismos,
lesiones complejas.

b) Mecanismo indirecto

Estas lesiones se pueden apreciar en zonas distantes al lugar del impacto


primigenio; por ejemplo, lesiones contusas encefálicas en antipolo, ptosis renal en
caídas de pie desde cierta altura que ocasionan lesiones en el polo opuesto, etc.
Este mecanismo también es llamado de contragolpe.

3. Tipo penal y clasificación jurídica de las lesiones de acuerdo al Código


Penal peruano

Tabla 4. Criterios jurídicos cuantitativos (cronológicos) para la tipificación de las


lesiones

Tipo penal Lesiones Descanso médico-legal

Lesiones culposas Hasta 15 días


Faltas
Lesiones dolosas Hasta 10 días
Lesión leve Más de 15 y menos de 30
Culposo
Delitos Lesión grave 30 a más días
Lesión leve Más de 10 y menos de 30
Doloso
Lesión grave 30 a más días
Tomada de la Guía médico legal de valoración de lesiones del Instituto de Medicina legal, 2016,
p. 17.

a) Días de asistencia facultativa

Es el número de veces que el evaluado requerirá objetivamente


asistencia por un facultativo (implica la realización de un acto médico o
sanitario), y que está referida directamente con el procedimiento de
diagnóstico, tratamiento o vigilancia de tratamiento aplicado y de las
probables complicaciones que se pudieran presentar. No se consideran
dentro de este rubro las referidas a la asistencia facultativa con fines de
asesoramiento o certificación. Cuando se practica una intervención
médica continua y multidisciplinar (varias especialidades médicas en un
paciente en una sala de emergencia, observación u hospitalización para
establecer el diagnóstico), constituyen una sola asistencia facultativa
aunque hay pluralidad de actuaciones. A efectos de la legislación
nacional, debe entenderse que el término "facultativo", implica una
titularidad que solo se atribuye al médico y en los aspectos específicos
propios de su profesión a los odontólogos y obstetras. (Instituto de
Medicina legal, 2016, p. 17).

Se entiende por atención facultativa el número de días que la persona lesionada


requiere de atención por un facultativo (médico).

b) Días de descanso o incapacidad médico-legal

Tomando en cuenta el criterio cronológico establecido en el Código


Penal, para realizar la valoración de daño corporal ocasionado por las
lesiones, no podemos abarcar todo el periodo de
curación/restitución/reparación de la lesión, por tanto, teniendo en
cuenta que las lesiones evolucionan pasando por diferentes estadios,
podemos evidenciar los períodos claramente diferenciados:

 Una fase de reparación biológica inicial o primaria, donde se


producen los fenómenos inflamatorios y de reparación propiamente
dichos.
 Una fase de reparación biológica tardía, donde se producen
principalmente fenómenos de reabsorción remodelación, a efectos de
obtener el mayor grado de restitución/reparación biológica.

Por tanto, los días de descanso médico-legal se refieren al tiempo


aproximado que requiere una lesión para lograr su reparación biológica
primaria. Su utilidad dentro del ámbito jurídico contribuye a orientar a la
autoridad competente para que con la valoración de otros elementos de
convicción, de ser el caso, tipifique el hecho ilícito. (Instituto de Medicina
legal, 2016, p. 17).

A tener en cuenta: para la valoración de la incapacidad médico-legal solamente se


considera la reparación biológica primaria.

Ejemplo: En el caso de una herida cortante, según la tabla de valoración de


lesiones, la atención facultativa e incapacidad médico-legal requerida será la
siguiente:

Tipo de lesión Atención facultativa Incapacidad médico-legal

2 días 7 días
Herida cortante,
también llamada Significa que el paciente recibirá dos Este es el período aproximado
herida incisa (corte atenciones médicas: una para atender para que la herida cierre y
simple sin la herida mediante sutura, y otra para deje de sangrar (o sea,
compromiso de otras extraer los puntos de la misma una alcanzará su reparación
estructuras). vez cerrada la herida. biológica primaria en siete
días).

3.1.Clasificación jurídica de las lesiones de acuerdo al Código Penal


peruano

El artículo 2° de nuestra Constitución señala que “toda persona tiene derecho a la


vida, a su identidad, a su integridad moral, psíquica, física y a su libre desarrollo y
bienestar”, y el artículo 122° del Código Penal, referido a las lesiones leves, inicia
su texto así: “El que causa a otro daño grave en el cuerpo o en la salud…”; en
consecuencia, desde el punto de vista estrictamente médico, el bien jurídico
protegido es la “salud”, la cual constituye un supra concepto que incluye la
integridad física, psíquica y social.

Según el Código Penal, no toda lesión física o psíquica supone la comisión de un


delito, puesto que, si aquella no llega a cierto nivel de gravedad, nos hallaremos
ante una falta. Para establecer esta diferencia y tipificar jurídicamente un hecho, se
han establecido los siguientes criterios:

Tabla 5. Criterios cuantitativos y cualitativos

Criterios
Criterios cualitativos
cuantitativos
- Las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima.
- Las que mutilan un miembro u órgano principal del cuerpo.
De tipo cronológico, - Las que lo hacen impropio para su función.
expresado en días de - Las que causan a una persona incapacidad para el trabajo
asistencia o descanso permanente.
médico-legal, según - Las que causan invalidez permanente.
prescripción - Las que causan anomalía psíquica permanente.
facultativa. - Las que causan desfiguración de manera grave y
permanente.

Tomada de la Guía médico legal de valoración de lesiones corporales del Instituto de Medicina
Legal, 2016, p. 16.
3.2.Definición de lesiones
 Eritema

Lesión contusa simple superficial, caracterizada por congestión vascular


de piel, de origen traumático. Se excluyen los eritemas de causa
patológica, por ejemplo, el eritema del pañal. Como consecuencia del
trauma, ocurre liberación de histamina, lo que genera vasodilatación
capilar; en este tipo de lesión no ocurre lesión vascular ni salida de
sangre o líquido intravascular. Aparece en unos instantes y desaparece
en pocos minutos u horas, por lo que se evidencia solamente si el
examen se realiza inmediatamente. El diagnóstico diferencial debe
realizarse con la equimosis. (Instituto de Medicina legal, 2016, p. 24).

Figura 3. Fotografía que muestra eritemas en extremidades inferiores.

 Tumefacción

Aumento de volumen por extravasación de fluido linfático que infiltra el


espacio intersticial. En su mecanismo de producción interviene la Triple
respuesta de Lewis, que se manifiesta por una vasoconstricción refleja
en la piel del área afectada (Línea Blanca), seguida en pocos segundos
por una vasodilatación compensatoria (Línea Roja) y, posteriormente,
extravasación de líquidos y edema local; asimismo, se produce liberación
retrógrada de sustancias pro inflamatorias en las terminaciones
nerviosas estimuladas. La piel lesionada aparece enrojecida e
hipersensible a los estímulos dolorosos llamado hiperalgesia primaria o
local, en esta área hay vasodilatación, el umbral para los estímulos
dolorosos está disminuido. Alrededor de la zona mencionada puede
aparecer otra zona de hiperalgesia, llamada hiperalgesia secundaria, que
se extiende más allá del área de vasodilatación. Se excluyen los edemas
de causa patológica, por ejemplo, edemas de origen patológico, renal,
cardiovascular, etc. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 24).
Figura 4. Fotografía que muestra lesiones de tumefacción.

 Equimosis

Lesión contusa simple, que conserva la integridad de la piel, el trauma


produce ruptura de capilares y vénulas, produciendo un infiltrado
hemorrágico, desgarro de filetes nerviosos y tumefacción que producen
dolor en la zona afectada. Se caracteriza por el cambio de coloración en
la piel, tumefacción y dolor. Frecuentemente, las equimosis pueden
presentar variadas formas, pudiendo representar la forma del agente
causante, en estos casos es de importancia criminalística, describir las
características de estas equimosis denominadas equimosis en patrón o
figuradas. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 24).

Figura 5. Fotografías que muestran equimosis.

Cronocromodiagnóstico de la equimosis

Históricamente, la tonalidad de una equimosis ha sido correlacionada en relación


con el tiempo (cronocromodiagnóstico) de producida la lesión. Una vez que la
sangre infiltra los tejidos, se produce una respuesta inflamatoria para degradar y
remover la sangre; los macrófagos fagocitan a los eritrocitos y la hemoglobina es
degradada. La hemoglobina es el cromóforo absorbente dominante y, por ello,
determina el color de la piel. Esta apariencia varía (rojo, azul, púrpura, verde,
amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro de la piel. Esta
degradación bioquímica de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos
(eritrocitos) produce los cambios de coloración que pueden ser observados en una
equimosis. Autores clásicos describen este proceso evolutivo como el “espectro
equimótico de Legrand du Saulle”, de la siguiente forma:

Tabla 6. Cronocromodiagnóstico de la equimosis - Espectro equimótico de Legrand du


Saulle

Rojo Azulado –
Autor Negruzco Verdoso Amarillo Desaparición
oscuro violáceo
Vargas 3 primeros 7 – 12 13 – 21
4 – 6 días
Alvarado días días días
7 – 12 12 – 17
Simonin Recientes 2 – 3 días 3 – 6 días 25 días
días días
Pocas 7 – 12 13 – 21
Bonnet 0 – 3 días 4 – 6 días 22 días
horas días días

Pocas 12 – 17 Más de
Tourdes 2 – 3 días 3 – 6 días
horas días 17 días
Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 25.

El desarrollo y la evolución de la equimosis, en términos de su


apariencia, es extremadamente variable entre individuos y en un mismo
individuo, pudiendo ser esta evolución afectada por:

- Factores de la persona: edad, sexo, porcentaje de grasa corporal,


diátesis hemorrágica y color de la piel.
- Factores relacionados a la producción de la lesión: magnitud de la
fuerza empleada, tipo de arma.
- Subjetividad en la percepción de colores por parte del examinador,
agudeza visual del observador, longitud de onda de la luz que incide
en la lesión.
- El color rojo de una equimosis se ha atribuido a una combinación de
hemoglobina y hematina; el color rojo oscuro o negro, a la presencia
de eritrocitos no oxigenados; el cambio de color verde de la
biliverdina y el color amarillo, a la presencia de bilirrubina. Basados
en estos cambios de coloración de la equimosis, diversos autores
han tratado de encontrar una valoración certera que se aproxime a
la verdadera data evolutiva de la lesión, sin embargo, todos los
resultados han sido controversiales.
- En investigaciones realizadas a partir de la década de los noventa,
se evidenció que lo señalado en los libros clásicos era obsoleto e
inverosímil, de manera que a pesar de la gran variabilidad de los
resultados en estudios, destacando los trabajos de Langlois y
Gresham; Stephenson y Bialas; Munang, Leonard y Mok; Hughes y
Langlois; Kinner y Sahraie, y la revisión sistemática realizada por
Maguire et al, permiten concluir que, a pesar de comentarios en una
variedad de libros de texto aún disponibles que siguen las
descripciones de tratadistas clásicos, los únicos estadísticamente
significativos y relevantes en la práctica clínica, son los referidos a
que el hallazgo de color amarillo durante un examen (inspección)
directo (no a partir de imágenes ni videos) de una equimosis permite
afirmar que ésta tiene más de 18 a 24 horas; habiéndose
demostrado que la presencia de los colores verde, azul, violáceo y
rojo pueden presentarse incluso desde el momento de producida la
lesión y pueden persistir incluso hasta que ocurra la resolución
completa de la lesión.
- La equimosis de la conjuntiva ocular sufre estos cambios de
coloración en virtud de la relativa fácil oxigenación de esta región
corporal, lo que no permite que la oxihemoglobina se descomponga,
por lo que permanece de color rojizo hasta su reabsorción, las
equimosis subungueales también tienen una evolución peculiar ya
que pueden permanecer hasta ser eliminadas junto con el
crecimiento de la uña, pudiendo incluso tornarse de una tonalidad
oscura. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 27).

 Petequia: Se trata de una “lesión equimótica puntiforme que suele agruparse


denominándose entonces punteado petequial. Debe tenerse cuidado en
distinguir las petequias de origen traumático y patológico, por ejemplo,
coagulopatías” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 27).

Figura 6. Fotografía que muestra un punteado petequial.

 Sugilación

Lesión equimótica que se distingue por el particular mecanismo de


producción que la ocasiona, que es la succión (por presión negativa
ocasionada). Este tipo de lesiones se encuentra relacionado a los
hallazgos descritos en exámenes realizados a las presuntas víctimas de
delitos contra la libertad sexual. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p.
27).

Figura 7. Fotografía que muestra lesiones causadas por sugilación.


 Equimoma: Es una equimosis asociada a tumefacción de mayor consistencia.

Figura 8. Fotografía que muestra una equimoma.

 Hematoma

Lesión contusa que se caracteriza por la extravasación sanguínea que se


colecciona en planos superficiales o profundos, disecándolos. Estas
lesiones pueden encontrarse en planos superficiales (piel) o planos
profundos (tejido muscular, órganos parenquimales, etc.). Los ubicados
en planos superficiales son sobreelevados, y a la palpación, pueden ser
fluctuantes o a tensión. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 27).

Figura 9. Fotografía que muestra un hematoma.

 Derrames de serosidad

Colección serosa superficial que se produce por efecto de un


traumatismo contuso tangencial, el tejido que une la fascia a la piel se
despega en una gran extensión. En la evaluación inicial, solo se aprecia
una lesión contusa superficial que a los 10 o 12 días presenta una
colección líquida formada de linfa mezclada con escasa sangre. (Instituto
de Medicina Legal, 2016, p. 28).
Figura 10. Derrame de serosidad.

 Derrames cavitarios: “Colección de naturaleza hemática o serofibrinosa que


se produce cuando el trauma recae sobre una cavidad virtual, por ejemplo,
cavidad pleural, pericárdica, peritoneal, articulaciones, etc. Un derrame
sanguíneo puede seguirse de un derrame seroso” (Instituto de Medicina legal,
2016, p. 28).

Figura 11. Derrame producido en cavidad torácica.

 Erosión: “Lesión contusa simple frecuentemente a nivel de mucosas, con


compromiso del epitelio de revestimiento y que puede abarcar hasta corión
papilar” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 30).

Figura 12. Fotografía que muestra una erosión en la cavidad bucal.

 Excoriación

Lesión contusa simple que compromete la epidermis y parte de la dermis


(costra amarillenta), pudiendo llegar a denudar la dermis papilar (costra
sanguinolenta). Es generalmente ocasionada por contacto tangencial con
superficies rugosas, arma blanca o de naturaleza biológica (uñas). El
proceso de reparación biológica en las excoriaciones inicia entre las 18 a
24 horas, cuando las células diferenciadas del epitelio inician la cobertura
del área lesionada; a partir del tercer día, las excoriaciones empiezan a
costrificarse, para posteriormente, alrededor del séptimo día, caer la
costra dejando un área hipocrómica por la ausencia de melanina y
presencia de nuevos capilares; la desaparición completa de dichas áreas
ocurre en alrededor de 6 meses, sin dejar cicatriz. (Instituto de Medicina
Legal, 2016, p. 30).

Figura 13. Fotografías que muestran excoriaciones en extremidades inferiores, y excoriaciones


ungueales en el rostro.

 Herida contusa: “Es una solución de continuidad de la piel ocasionada por


agentes contusos que comprometen la epidermis y la dermis, pudiendo llegar,
inclusive, a planos anatómicos más profundos” (Instituto de Medicina Legal,
2016, p. 31).

Figura 14. Fotografías de muestran heridas contusas.

Son características de las heridas contusas:

- Bordes evertidos e irregulares.


- Paredes y lecho irregular.
- Existencia de puentes dérmicos.
- Asociada a otro tipo de lesiones contusas perilesionales.
 Mordedura

Resultado del mecanismo de presión y tracción producida por los


dientes, teniendo que hacer el diagnóstico diferencial entre mordedura
humana y animal. Se caracteriza por presentar erosiones, excoriaciones
y/o heridas cuya disposición por lo general se asemejan a la forma de la
arcada dentaria, acompañadas de lesiones desde tipo contusas hasta
lesiones mutilantes. En otras ocasiones, puede dejar como consecuencia
la “impronta” en forma de arcada dentaria, acompañada en algunos
casos de tumefacción y equimosis perilesional”. (Instituto de Medicina
Legal, 2016, p. 32)

Figura 15. Fotografías que muestran lesiones causadas por mordeduras humanas.

 Aplastamiento

Es una lesión contusa compleja producida predominantemente por la


presión continua por dos superficies sobre la piel y los tejidos
subyacentes de uno o más segmentos corporales, pudiendo dichas
fuerzas ser ambas activas o una activa y otra pasiva. Su etiología es, por
lo general, accidental en derrumbes y sucesos laborales. (Instituto de
Medicina Legal, 2016, p.22).

Figura 16. Fotografía que muestra un aplastamiento producido por un accidente de tránsito.

 Atricción
Es una lesión contusa compleja producida por dos o más mecanismos de
acción violenta, la tracción, presión y torsión de la zona afectada, no
llegando a desprenderse el segmento corporal afectado. Su etiología es,
por lo general, accidental por sucesos de tránsito o laborales. (Instituto
de Medicina Legal, 2016, p. 32)

Figura 17. Fotografía que muestra una atricción en el dedo pulgar de la mano.

 Arrancamiento: “Es una lesión contusa compleja que se caracteriza por el


desprendimiento total de un segmento corporal, producido predominantemente
por la acción violenta de tracción. Su etiología puede ser accidental o por
agresión” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 32).

Figura 18. Fotografías que muestran lesiones por arrancamiento.

 Amputación: “Es una lesión contusa compleja que se caracteriza por la


separación total de uno o más segmentos corporales, por la acción de un
agente contuso compresivo y/o por acción de un agente con punta y/o filo”
(Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 33).
Figura 19. Fotografía que muestra la amputación de una mano.

 Caída: “Desplome de un sujeto que se produce en el mismo plano de


sustentación” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 34).

Figura 20. Imagen de una caída.

 Precipitación: “El desplome se produce hacia un plano más bajo al de


sustentación del sujeto” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 34).

Figura 21. Ejemplos de precipitación.

 Herida a colgajo: “Soluciones de continuidad de la piel y planos anatómicos


más profundos, producidas cuando predomina el sentido tangencial del agente
agresor, ocasionando un desprendimiento parcial de tejidos a pedículo
(colgajo), por lo general, de forma triangular” (Instituto de Medicina Legal,
2016, p. 34).

Figura 22. Imágenes de heridas a colgajo.

 Herida con pérdida de sustancia: “Soluciones de continuidad de la piel, y


planos anatómicos más profundos, producidas cuando predomina el sentido
tangencial del agente agresor y/o el contacto con superficies rugosas o
irregulares, ocasionando un desprendimiento de dichos tejidos” (Instituto de
Medicina Legal, 2016, p. 35).

Figura 23. Herida con pérdida de sustancia y de segmento de la punta de la nariz.

Heridas: “Las heridas son soluciones de continuidad de la piel que comprometen la


epidermis, dermis, pudiendo llegar, inclusive, a planos anatómicos más profundos”
(Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 43).

De acuerdo a la etiología, pueden ser:

 Heridas por agente con punta y/o filo (arma blanca): “Soluciones de
continuidad de la piel producidas por agentes con punta y/o filo, que pueden
comprometer planos más profundos de uno o más segmentos corporales”.
(Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 43).

 Heridas cortantes: “Soluciones de continuidad de la piel ocasionadas por


agentes con punta y/o filo que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo
afectar planos anatómicos más profundos”. (Instituto de Medicina Legal, 2016,
p. 3).
Son características de las heridas cortantes:
- Bordes invertidos y regulares.
- Paredes y lecho regulares.
- No presencia de puentes dérmicos.
- Presentan en sus extremos, una cola de entrada corta y profunda, y una
cola de salida superficial y larga.

Figura 24. Corte producido por una hoja de afeitar.

 Heridas punzantes: “Soluciones de continuidad de la piel que son ocasionados


por la acción del extremo agudo y/o punta de un agente de forma alargada
(verduguillo, tenedores, clavos, lápiz, desarmadores, etc.), que comprometen la
epidermis y dermis, pudiendo inclusive, afectar planos anatómicos más
profundos” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 43)
Son características de las heridas punzantes:
- Orificio(s) de entrada puntiforme, ovalado o angulado con rodete erosivo.
- Dirección, trayecto o canal de penetración.
- Pueden ser de trayecto penetrante o perforante.
- En ocasiones dibuja el agente punzante.

Figura 25. Fotografía que muestra una herida punzante.

 Heridas punzocortantes: “Soluciones de continuidad de la piel ocasionados


por agente(s) con borde(s) afilado(s), y que termina en un extremo agudo,
éstos pueden ser monocortantes, bicortantes o pluricortantes, (cuchillos,
tijeras, dagas), que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar
planos anatómicos más profundos” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 44).
Son características de las heridas punzocortantes:
- Orificio(s) de entrada en ojal (pececito), con una cola de entrada y cola de
salida.
- Dirección, trayecto o canal de penetración.
- Puede ser de tipo penetrante o perforante.

Figura 26. Fotografía que muestra herida punzocortante.

 Heridas contuso-cortantes

Soluciones de continuidad de la piel ocasionados por agentes que poseen


una masa (peso y volumen) considerable y uno o más bordes afilados
(hacha, machete). Las lesiones causadas por estos agentes presentan
características de ambos tipos, y comprometen la epidermis y dermis,
pudiendo afectar planos anatómicos más profundos. (Instituto de
Medicina Legal, 2016, p. 44)

Figura 27. Imagen de una herida contuso-cortante.

 Heridas por proyectil de arma de fuego: “Soluciones de continuidad de la


piel que presentan orificio(s) de entrada y de salida, ocasionados por proyectil
de arma de fuego único, múltiples o por explosivos. Éstos pueden ser de tipo
perforante o penetrante” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 44).
Figura 28. Imagen de heridas causadas por proyectil de arma de fuego.

 Heridas por proyectil de arma de fuego único: “Son aquellas que se


caracterizan por presentar orificio de entrada único, de tipo penetrante o
perforante, pudiendo presentar orificio de reingreso, o lesión de curso
tangencial” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 44).

Las características del orificio de entrada son:


- Diámetro del orificio de entrada.
- Forma circular, oval o irregular, anillo contusivo erosivo concéntrico o
excéntrico.
- Presencia de tatuaje.
- Ahumamiento.
- Lesiones contusas perilesionales.

Figura 29. Imagen del orificio de entrada del PAF.

Las características anteriores dependen de la distancia desde la cual se realizó el


disparo, calibre del arma, tipo de arma, propiedades del proyectil, tipo de pólvora
empleada e interface (presencia de elemento(s) que se interponen en la trayectoria
del proyectil antes del impacto). Es importante, además, el estudio de las ropas, el
arma, el proyectil, y el estudio de homologación en el laboratorio.

Las características del orificio de salida son:


- Diámetro del orificio de salida.
- Forma irregular con bordes evertidos.
- Lesiones contusas perilesionales.
Figura 30. Imagen del orificio de salida del PAF.

 Heridas por proyectil de arma de fuego múltiple: “Pueden presentar


múltiples orificios de entrada y de salida, siendo lo más importante establecer y
correlacionar su dirección y trayectoria, para definir si es de tipo penetrante y/o
perforante” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 46).

Figura 31. Imágenes de heridas por PAF múltiples.

 Heridas por explosivos: “Lesiones variadas que se presentan por acción de la


onda expansiva (presión positiva y negativa), efectos calóricos, radiación,
esquirla(s) u otros agentes” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 46).

Figura 32. Imágenes que muestran heridas causadas por explosivos.

 Cicatrización de heridas
La reparación biológica (cicatrización) de las heridas se realiza a través
de un complejo proceso regulado por mecanismos celulares, humorales y
moleculares que inician al momento de haberse producido la lesión. El
proceso de reparación de las heridas puede ser dividido artificialmente
en tres a cinco fases que se superponen en tiempo y espacio”. (Instituto
de Medicina Legal, 2016, p. 46)

Quemaduras
Son lesiones causadas por agentes físicos, químicos y radiaciones que
lesionan la piel y otros tejidos, acompañándose de un trastorno
hidroelectrolítico. Las quemaduras son producidas por agentes físicos,
por ejemplo, lesiones ocasionadas por calor, electricidad así como por
agentes químicos: lesiones ocasionadas por ácidos, álcalis o sales.
También pueden ser ocasionadas por radiaciones. Frecuentemente, las
quemaduras afectan la piel, pudiendo afectarse también otros tejidos
más profundos como el tejido celular subcutáneo, fascia, músculo y
hueso, inclusive. Dependiendo de la gravedad de la quemadura, es decir,
teniendo en cuenta su profundidad y extensión, éstas pueden estar
acompañadas de un síndrome humoral, que consiste en la fuga de
líquidos y electrolitos al exterior, produciéndose un desbalance
hidroelectrolítico, que altera el medio interno. Las lesiones ocasionadas
por acción del frío se denominan específicamente heladuras. (Instituto
de Medicina Legal, 2016, pp. 51-52).

 Por agentes físicos


a) Por calor: Son lesiones producidas debido a la exposición a temperaturas altas
por un tiempo determinado, pudiendo presentar una variedad de apariencias según
la región o segmento corporal comprometido. Puede estar acompañada de algún
tipo de deshidratación sistémica o de shock térmico.

Figura 33. Persona que ha sufrido quemaduras por calor.

b) Por frío: Son lesiones que aparecen cuando los tejidos se congelan por
exposición al aire, líquidos, gases o metales extremadamente fríos. Aparecen con
mayor frecuencia en las zonas del cuerpo menos protegidas del frío, como los
dedos, los pies, las orejas, la nariz y las mejillas. Tras una sensación inicial de dolor
o quemazón, la zona afectada se hace insensible y adopta una coloración pálida-
cérea que persistirá hasta ser calentada de nuevo. La gravedad y la extensión del
daño producido no será evidente hasta después de recalentar la zona.

Figura 34. Imágenes de quemaduras producidas por frío.

c) Por electricidad: Son lesiones producidas por cargas eléctricas. La intensidad


de la quemadura eléctrica está determinada por el voltaje, la corriente (amperaje),
tipo de corriente (alterna o continua), el recorrido del flujo de corriente, la duración
del contacto, la resistencia en el punto de contacto y la susceptibilidad individual.
Este traumatismo puede ser directo (alto y bajo voltaje), si hay paso de corriente
por el organismo; o indirecto (fogonazo o flash y por rayo), producidas por la salida
y reentrada de la corriente de una parte a otra del cuerpo.
Las manifestaciones clínicas pueden incluir síntomas renales, óseos,
musculares, cardiacos, neurológicos y oculares.

Figura 35. Imagen de quemadura producida por electricidad.

 Por agentes químicos: Son lesiones producidas por ácidos, álcalis y sales.

a) Ácidos: Producen deshidratación, precipitación de las proteínas tisulares. Se


caracterizan por presentar externamente una escara seca, acartonada, amarillenta
o negruzca.
Figura 36. Imagen de una lesión causada por ácidos.

b) Por álcalis: Producen saponificación de la grasa, con deshidratación y


disolución de las proteínas. Se caracterizan por presentar externamente una escara
húmeda y blanda.

Figura 37. Imagen de una lesión producida por álcalis.

c) Por sales: Producen coagulación de las albúminas. Se caracterizan por


presentar escara blanca y seca. La intensidad de una quemadura química depende
de la concentración del agente químico, la cantidad de producto que provoca la
quemadura, el tiempo de exposición o contacto con la piel (progresión), la
penetración tisular y la toxicidad del agente químico.
 Por agentes biológicos: Son lesiones ocasionadas por algunos organismos
vivos (peces, medusas, plantas) que en contacto con la superficie corporal
causan lesiones irritativas.
 Por agentes de radiación: Son lesiones producidas por la exposición a la
emisión de energía de un objeto en forma de ondas electromagnéticas, o
partículas subatómicas, en un lugar y tiempo determinados. Después de haber
recibido la dosis de radiación, las lesiones cutáneas suelen tardar entre 24 y 48
horas en aparecer. Si la dosis de radiación recibida es muy alta, pueden ir
acompañadas o precedidas de sintomatología sistémica: malestar general,
cefaleas, náuseas, vómitos, diarreas, hemorragias, e incluso la muerte
inmediata.
Fracturas: “Las fracturas son soluciones de continuidad del tejido óseo. Los tipos y
gravedad de dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos de acción de
las mismas y la resistencia del hueso”. Estas pueden ser completa y parcial
(Instituto de Medicina Legal, 2016, pp. 60-62).

Las fracturas pueden ser clasificadas de la siguiente manera:


 Según el estado de la piel
a) Fractura cerrada: La fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha
sido dañada.

Figura 38. Imagen que muestra una fractura cerrada.

b) Fractura abierta: Aquellas fracturas donde uno(s) de los fragmentos


compromete la integridad de la piel y tejidos adyacentes, produciendo una
comunicación con el exterior a través de una herida.

Figura 39. Imagen que muestra una fractura abierta.

 Según su localización
a) Epifisiarias: Aquellas que afectan a la superficie articular se denominan
fracturas articulares, y si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se
denominan extra articulares.
b) Diafisiarias: Aquellas que pueden afectar al tercio superior, medio o inferior
del hueso.
c) Metafisiarias: Aquellas que pueden afectar a la metáfisis superior o inferior
del hueso.

 Según el trazo de la fractura


a) En "tallo verde": Son aquellas más frecuentes en niños. El hueso está
incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a
afectar todo el espesor del hueso.
b) Transversales: Aquellas en las que la línea de fractura es perpendicular al eje
longitudinal del hueso.
c) Oblicuas: Aquellas en las que la línea de fractura forma un ángulo mayor o
menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
d) Longitudinales: Aquellas en las que la línea de fractura sigue el eje
longitudinal del hueso.
e) En "ala de mariposa": Aquellas que presentan dos líneas de fractura oblicuas,
que forman un ángulo entre sí y delimitan un fragmento de forma triangular.
f) Espiroidea: Aquellas en las que la línea de fractura da la vuelta alrededor del
eje longitudinal del hueso. Son muy frecuentes en los huesos largos y pueden
comprometer otras estructuras anatómicas.
g) Conminutas: Son aquellas que presentan múltiples líneas de fractura, con
presencia de numerosos fragmentos óseos.

 Según la desviación de los fragmentos


a) Anguladas: Son aquellas que presentan dos fragmentos que forman un
ángulo.
b) Con desplazamiento lateral: Son aquellas en las que las dos superficies
correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre sí, por
haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.
c) Cabalgadas: Son aquellas en las que uno de los fragmentos queda situado
sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
d) Engranadas: Son aquellas en las que uno de los fragmentos ha quedado
empotrado en el otro.

 Según el mecanismo de producción

a) Traumatismo directo: Son aquellas donde el trazo de fractura se produce en el


punto sobre el cual ha actuado el agente traumático.

b) Traumatismo indirecto: Son aquellas en las que el trazo de fractura se produce


en otro lugar distinto de donde ha actuado el agente traumático.

Traumatismos en gestantes

La valoración del trauma durante el embarazo constituye un reto muy


particular, ya que afecta al binomio madre-producto de la gestación
(embrión/feto). Las principales causas de trauma en el embarazo
incluyen accidentes automovilísticos, caídas, agresiones y violencia
doméstica. Su incidencia aumenta con la edad gestacional. Más de la
mitad de los traumas se producen durante el tercer trimestre. El trauma
durante el embarazo es la principal causa de muerte materna no
obstétrica (muerte materna indirecta). Las posibles complicaciones
pueden ocurrir en la madre y en el producto y abarcan: lesiones,
hemorragia interna, hematoma retro placentario, desprendimiento
prematuro de placenta, ruptura uterina o muerte materna, y lesión fetal
directa o muerte fetal intra o extrauterina como el caso del aborto.
(Instituto de Medicina Legal, 2016, pp. 64-65).

 Síntomas y signos relacionados a traumatismos durante la gestación


- Dolor abdominal.
- Contracciones uterinas.
- Disminución o ausencia de movimientos fetales.
- Pérdida de líquido amniótico.
- Sangrado vaginal.
- Trazados anormales de la frecuencia cardiaca fetal (FCF).

 Diagnósticos clínicos relacionados a traumatismos durante la gestación


- Hematoma retro placentario.
- Desprendimiento prematuro de placenta.
- Rotura uterina.
- Irritabilidad uterina / Amenaza de aborto.
- Trauma abdominal cerrado.
- Embolia líquido amniótico.
- Hematoma retroperitoneal.
- Fracturas de pelvis y/o acetábulo.

 Consideraciones médico-legales
La evaluación de la paciente embarazada con trauma requiere de una
evaluación primaria y secundaria con énfasis en la permeabilidad de las
vías aéreas, respiración y circulación. Si es necesario, se deben realizar
estudios de imagen, estudios hemodinámicos, así como manejo médico
y/o quirúrgico. El tiempo mínimo de observación intrahospitalaria post
traumatismo en ausencia de signos y síntomas debería ser hasta de 6
horas. Sin embargo, las complicaciones post traumatismo pueden
manifestarse hasta las 48 horas después. Desde el punto de vista
médico-legal, para poder establecer el nexo de causalidad se debe tomar
en cuenta estos periodos de tiempo, siendo necesario documentar en el
informe médico-legal la edad gestacional y la viabilidad fetal (bienestar
fetal), así como los diagnósticos clínicos derivados de dichas lesiones.
Consideración especial merecen hematoma retroplacentario,
desprendimiento prematuro de placenta y la rotura uterina, cuyas
valoraciones deben individualizarse según cada caso. (Instituto de
Medicina Legal, 2016, p. 65)

Otros de interés forense


 Lesiones contusas simuladas: "Son lesiones autoocasionadas, con el fin de
obtener algún beneficio o perjudicar a alguien" (Instituto de Medicina Legal,
2016, p. 67).
Para su discriminación es importante tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:
- Explorar toda la superficie corporal.
- Contrastar el relato de los hechos con la valoración cronológica de las
lesiones encontradas.
- Contrastar la presencia de lesiones en zonas accesibles, controlables con la
vista, lateralidad corporal y dominancia del evaluado.
- Contrastar correspondencia entre la ubicación de las lesiones y daños en la
vestimenta.
- De ser necesario y a criterio del examinador, se requerirá la evaluación por
psiquiatría forense.

 Lesiones de defensa
Son lesiones típicas a consecuencia de la puesta en marcha del “instinto
de conservación” cuyo objetivo es auto protegerse de cualquier agente
lesivo externo. Generalmente, la localización anatómica, el número y tipo
de lesiones contribuyen al estudio y etiología médico-legal de las
mismas. Se localizan predominantemente en la cara posterior interna de
los antebrazos, dorso y/o palma, pliegues interfalángicos de manos, cara
externa de los muslos y regiones corporales sobresalientes. (Instituto de
Medicina Legal, 2016, p. 68)

 Lesiones por lucha: “Se caracterizan porque a diferencia de las anteriores, las
lesiones son más variadas y más dispersas en el cuerpo. El estudio de dichas
lesiones puede contribuir a determinar el número de agresores o eventos
violentos” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 68).

Determinación del arma o instrumento

En caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma


o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y
señales permanentes en el rostro, puesto en peligro la vida, causado
enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u órgano y, en
general, todas las circunstancias que conforme al Código Penal influyen
en la calificación del delito. (Código Procesal Penal, 2004, art. 199°)

En pocos casos, la lesión suele orientar hacia un arma o instrumento


específico (por ejemplo una equimosis figurada de una cadena, una
equimosis figurada de una hebilla de correa, herida de entrada por
proyectil de arma de fuego, etc.), sin embargo en la gran mayoría de
casos, las lesiones son inespecíficas, no expresan el tipo ni la forma del
arma o instrumento utilizado. En este escenario, y como ocurre
habitualmente, cuando al médico legista se le envía a un ciudadano con
oficio en mano donde se solicita la realización del reconocimiento
médico-legal por lesiones, éste describe las lesiones (tipo de lesión,
tamaño, forma, color, ubicación anatómica, etc.) y en base al tipo de
lesión, puede deducir de manera genérica el agente causante (agente
contuso, agente cortante, agente contuso-cortante, agente con punta,
etc.) para emitir un juicio valorativo en términos de certeza o
probabilidad con respecto al instrumento o arma que ocasionó una
lesión. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 69).

Es necesario tener información adicional relacionada a los siguientes puntos:

- Estudio de la escena de los hechos.


- Características del lugar del hecho y circunstancias previas al suceso.
- Manifestación policial o fiscal de los involucrados así como de los testigos.
- Resultados de exámenes periciales de otros indicios o evidencias materiales
(ingeniería forense, exámenes físico químicos, biología forense, balística
forense, etc.).

Sin esta información de interés criminalístico, el perito médico estaría


emitiendo una opinión personal especulativa, sin base ni fundamento
científico, con lo cual estaría realizando un acto médico subestándar,
transgrediendo la Ley de Trabajo Médico, así como lo dispuesto por el
Colegio Médico del Perú, siendo un acto imprudente que puede conllevar
a errores de apreciación en los fueros jurisdiccionales. Por tanto, para
que se cumpla con lo dispuesto en el artículo 199 del Código Procesal
Penal, que establece que en caso de lesiones corporales se exigirá que el
perito determine el arma o instrumento que las haya ocasionado, la
autoridad solicitante debe proporcionar al perito médico, la información
criminalística, así como los actuados y exámenes periciales obrantes en
la carpeta fiscal o en el expediente judicial, que permitan al médico
legista emitir juicios valorativos objetivos con respecto al arma o
instrumento que ocasionó una lesión corporal. (Instituto de Medicina
Legal, 2016, p. 69).

4. Calificación o baremación médico-legal

Es un acto consistente en baremar (calificar) las lesiones con el propósito de que el


operador de justicia determine el tipo penal de las mismas. Para la calificación
cuantitativa en días de incapacidad médico-legal y atención facultativa, el médico
legista o quien haga las veces de perito, se utiliza como referencia la "Tabla
referencial de valoración de lesiones del Instituto de Medicina Legal del Perú". Esta
herramienta constituye un conjunto de parámetros promedios de orientación y
consulta, que deben ser aplicados individualizando a la persona examinada y según
criterio médico.

5. Contenido del informe pericial


 Datos generales
- Dependencia médico-legal donde se realiza el examen, con la fecha y hora
del mismo.
- La motivación o fundamentación del examen técnico solicitado en el
documento.
- Datos de filiación del peritado, que estarán a cargo del personal
administrativo o encargatura, y según su Manual de organización y
funciones, tendrán su responsabilidad funcional.
 Anamnesis o relato de los hechos: El médico legista debe consignar lo
referido por el peritado, la situación o estado de hechos que motiva la atención,
fecha, lugar y naturaleza del mismo; el motivo del reconocimiento médico-legal
(agresión física por violencia familiar, suceso de tránsito, suceso laboral o de
trabajo, tortura, mordedura canina u otros). Es importante consignar si hubo o
no atención médica después del suceso violento. La información contenida en
este acápite es referencial y subjetiva, el médico legista registra información de
interés criminalístico en relación al examen médico-legal solicitado por la
autoridad competente.

 Examen clínico-forense: (La exposición detallada de lo que se ha


comprobado del encargo). Se debe consignar el tamaño, forma, color, la
ubicación topográfica anatómica y otras características relevantes de la lesión
(dirección, sentido y trayectoria); ello podría permitir determinar el agente
causante, la etiología médico-legal y la gravedad de las lesiones. El examen
siempre se realizará previo consentimiento informado verbal, la negativa al
examen médico-legal deberá registrarse en la descripción del examen clínico y
conclusiones del informe pericial. El examen se realiza de forma integral, en
todo el cuerpo, consignando los hallazgos en forma ordenada, de arriba hacia
abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás. Las lesiones
consignadas en este acápite deben estar en correspondencia al hecho motivo de
denuncia y solicitud de evaluación médico-legal. Las lesiones corporales que son
de diferente data (estadio de evolución) deben registrarse en el ítem
“Observaciones”. Si el caso así lo amerita y el criterio médico lo exige, se
usarán instrumentos adicionales o exámenes auxiliares adicionales como
pruebas de laboratorio, radiografías, interconsulta a especialistas, etc., para
corroborar y/o ampliar la evaluación médico-legal o diagnósticos, con la
finalidad de realizar la valoración de daño corporal. En este caso, estando
pendientes los resultados, no se podrá emitir la calificación hasta tener los
resultados, salvo disposición expresa y por escrito de la autoridad competente.

 Perennización de las lesiones por otros medios distintos al escrito


Queda a criterio médico la perennización de los hallazgos, ya sea mediante un
registro fotográfico o de video, el cual debe realizarse con cámara analógica y/o
digital, bajo luz natural o luz artificial blanca (halógena), con escala numérica y
leyenda donde se consigne el número del informe pericial.

 Método empleado: (La indicación de los criterios científicos o técnicos,


médicos y reglas de los que se sirvieron para hacer el examen). Se emplea el
método científico aplicado a la medicina legal, que se conoce como “método
médico-legal”, que consiste en seguir normas y reglas del método científico
para la resolución de problemas médico-legales; se debe recordar que el
método científico es uno solo y se aplica en todas las ciencias. La aplicación del
método científico en la Medicina, se realiza mediante la aplicación de la técnica
del examen clínico: anamnesis, examen físico y diagnóstico. (Instituto de
Medicina Legal, 2016, pp. 71-72).
En medicina legal, se siguen las mismas reglas del examen clínico, y puede
darse bajo dos modalidades:
- Examen clínico-forense: Utilizamos técnicas propias del examen clínico
(anamnesis, examen físico, diagnóstico, interconsultas y exámenes
complementarios).
- Estudio forense post facto: Utilizamos técnicas de análisis (identificar los
componentes de un todo, separarlos y examinarlos para lograr acceder a
sus principios más elementales) de los documentos médico-legales
recibidos, y posterior síntesis (resumen lógico y ordenado) de los
mismos en el informe pericial.

 Conclusiones médico-legales
Variante 1: Después del examen clínico-forense, el médico legista estará en la
posibilidad de diagnosticar las lesiones que presenta el evaluado y podrá realizar la
valoración del daño corporal según tabla adjunta, consignando el ítem, salvo
complicaciones, cuando no se pueda prever con certeza la evolución de la lesión.
Por ejemplo:
- Presenta signos de lesiones corporales traumáticas recientes.
- Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en proceso de
resolución temprana.
- Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en proceso de
resolución avanzada. En todas las alternativas, se realizará la valoración
de asistencia facultativa y la incapacidad médico-legal.
- No presenta signos de lesiones traumáticas corporales. No requiere
descanso médico-legal.
- No permite el(los) examen(es) médico-legal(es) solicitado(s).

Variante 2: Si el médico legista, por la complejidad de la lesión o diagnóstico,


considerara que requiere exámenes auxiliares o información médica especializada
para determinar el tipo o magnitud de la lesión, aquel, a su criterio, indicará
interconsultas a especialistas médicos o solicitará exámenes auxiliares que
conlleven a un diagnóstico médico-legal definitivo. En este caso, no debe realizarse
la valoración cuantitativa.
- Ejemplo de caso: En caso de lesionados que acuden con epistaxis,
otorragia, hematuria, metrorragia, rectorragia, etc., no deberá realizarse
la valoración cuantitativa hasta definir la etiología (traumático o
patológico).
- Ejemplos de conclusiones
o Para emitir conclusiones finales se requiere evaluación por la
especialidad de…, y el informe médico respectivo.
o Para emitir conclusiones finales, se requiere exámenes de
diagnóstico por imágenes, laboratorio u otros, y el informe
médico respectivo.
o Presenta signos de lesiones corporales traumáticas y para emitir
conclusiones finales se requiere evaluación por la especialidad
de…, e informe médico respectivo.
Posteriormente, recibida la información o resultados, mediante post facto
ampliación de informe, el perito emitirá sus conclusiones finales.
- Ejemplo: Vista la Historia Clínica (HCL), el informe médico e informes
de exámenes, presentó traumatismo cráneo encefálico (TEC) moderado,
ocasionado por agente contuso. Requiere asistencia facultativa: 3
atenciones. Incapacidad médico-legal: 15 días. Salvo complicaciones.

Variante 3: Cuando el peritado no fue evaluado en Medicina Legal, y la autoridad


remite solo documentos médicos: HCL, informes médicos, certificados médicos y
otros documentos médicos con diagnósticos, el médico legista, mediante la
modalidad de informe pericial post facto, emitirá sus conclusiones finales.
Los informes médicos deben ser remitidos en original, las copias de historias
clínicas o informes remitidos por la autoridad judicial o fiscal deben ser fedateados,
autenticados o certificados.
- Ejemplo: Visto la HCL, el informe médico, el certificado médico,
presentó traumatismo cráneo encefálico (TEC) moderado, ocasionado
por agente contundente duro. Por lo cual, habría requerido atención
facultativa: 3 atenciones. Incapacidad médico-legal: 15 días. Salvo
complicaciones.
Los informes de post facto (PF) - HCL, no son considerados para establecer la
valoración de lesiones culposas por responsabilidad profesional.

Variante 4: Entre otros casos, se puede concluir dependiendo de las


particularidades en los siguientes términos:
- Si las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del peritado.
- Si han producido mutilación de un miembro u órgano principal del
cuerpo.
- Si afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo.
 Observaciones: En esta parte del documento, el médico puede consignar:
- Las áreas o segmentos corporales que el evaluado no desea que le
examinen, así como su negativa a ser examinado. En este caso, se
procederá a registrar su negativa en las observaciones del informe o
dictamen pericial.
- Cualquier circunstancia o situación que se encuentre relacionada con el
examen o delito investigado, como la presencia de familiares u otras
personas durante el examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes,
deformidades o malformaciones u otros signos identificatorios.
- Si el peritado requiere atención médica asistencial.
- En este acápite no se deben colocar los exámenes auxiliares o interconsultas
solicitadas; estas deben consignarse en conclusiones del certificado
primigenio.
 Fecha, sello y firma: Nombres y apellidos, domicilio laboral, documento
nacional de identidad (DNI), número de registro en el Colegio Médico del Perú
(CMP) y número de Registro Nacional de Especialidad (RNE - opcional) de cada
perito responsable.

 Ejemplos de lesiones que ocasionan peligro inminente para la vida:


- Traumatismo penetrante en la cavidad craneana, incluidos los que no
ocasionan daño cerebral.
- Fracturas abiertas y cerradas de huesos de la base del cráneo y calota,
excepto las que solo afectan parte del esqueleto facial y fisuras aisladas de
la calota craneal.
- Lesiones de aplastamiento con lesión intracraneal, lesión de sustancia
cerebral (contusión, hemorragia intracerebral), hematomas epidural,
subdural o hemorragia subaracnoidea con presencia de síntomas de
focalización o signos de afectación de tronco cerebral.
- Herida abierta de cuello, que penetra a la luz de la faringe, laringe, tráquea,
esófago o que afecta la glándula tiroides.
- Fractura del cartílago de la laringe, tiroides o de cartílagos traqueales.
- Fractura del cuerpo o fractura bilateral del arco de vértebras cervicales,
fractura de la apófisis odontoides, múltiples fracturas de vértebras
cervicales.
- Luxación (desplazamiento) de una o más vértebras cervicales.
- Herida penetrante en tórax (hemoneumotórax, hemoneumomediastino,
hemoneumopericardio).
- Fracturas costales múltiples bilaterales que comprometen la integridad de la
cavidad torácica, fracturas múltiples costales unilaterales en dos o más
segmentos (efecto válvula).
- Fracturas pélvicas bilaterales, inestables (en doble anillo, libro abierto, etc.).
- Fractura de la columna lumbosacra (cuerpo o arco), luxación de columna
lumbosacra, con presencia de “síndrome de cola de caballo”.
- Lesión de arterias aorta, carótidas (común, interna y externa), axilar,
braquial, iliacas, femoral, poplítea o en venas principales.
- Quemaduras: térmica, eléctrica, química, por radiación; de grado II, cuando
es mayor al 20 % de superficie corporal, de grado III, cuando es mayor al
15 % de superficie corporal; quemaduras de las vías respiratorias.
- Heladuras de grado II, con una afectación superior al 20 % de superficie
corporal; heladura de grado III, con una superficie afectada mayor al 15 %
de superficie corporal.
- Fractura de la pelvis acompañada de shock grave por pérdida sanguínea
masiva o por desgarro de la parte membranosa de la uretra.
- Lesiones que conllevan a shock grave con sangrado masivo desarrollando
colapso vascular, o manifestaciones de una embolia grasa o gaseosa o
signos de insuficiencia renal.
- Obstrucción de vías u orificios respiratorios de forma mecánica con signos
de asfixia grave.
- Otras que ameriten tratamiento médico asistencial de emergencia (con
riesgo de muerte de no recibir atención médica).

5.1.Procedimiento para la determinación de lesiones


 El informe o dictamen pericial será emitido luego de efectuada la evaluación
clínica (examen médico-legal) y deberá ser firmado por el o los médicos
evaluadores.
 Estos entregarán su informe o dictamen pericial al administrativo responsable
del recojo y/o archivo de la División Médico Legal (DML), donde exista, de ser
posible en el día, para su posterior trámite administrativo.
 Cuando se trate de detenidos y menores de edad en custodia, los informes
serán entregados inmediatamente.
 Los médicos legistas de todas las DML deberán tomar fotografías de las lesiones
que consideren oportunas para su conservación como pruebas, de contar con
los equipos y materiales respectivos.
 El contenido de los peritajes, una vez ingresado y cerrado por el médico, no
podrá ser modificado por ningún personal ajeno una vez concluido el informe
pericial.
 De no ser posible la actuación del médico legista del IML, se recurrirá a otras
instituciones de salud del Estado, públicas o privadas, de conformidad con lo
dispuesto en el art. 91 del Código Procesal Penal y en la Ley N.o 30364 - Ley
para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres y los
Integrantes del Grupo Familiar.

5.2.Documentos médico-legales en examen de lesiones

El informe o dictamen pericial comprende:

 Evaluación médico-legal de lesiones recientes.


 Evaluación médico-legal de secuelas (denominadas también lesiones antiguas).
 Visitas médicas.
 Estudio post facto de historia clínica.
 Estudio de responsabilidad profesional.

5.3.Visitas médicas

En caso de que la víctima se encuentre impedida de asistir por incapacidad física al


Instituto de Medicina Legal, el fiscal, en compañía del médico, deberá acudir al
lugar donde se encuentre a efectos de practicar el respectivo reconocimiento
médico.

5.4.Procedimiento médico-legal para el estudio post facto

Cuando el médico legista haya evaluado previamente al peritado y requiera la


historia clínica u otro documento médico, lo solicitará al evaluado o a la autoridad
competente, según sea el caso, para emitir su pronunciamiento. El médico legista
puede pronunciarse a solicitud de la autoridad competente en base a la historia
clínica u otro documento médico, sin haber evaluado previamente al peritado. Los
médicos legistas procederán al estudio respectivo y emitirán el informe o dictamen
pericial, devolviendo el(los) documento(s) médico(s) en base al(los) cual(es) se
realizó el examen, a la autoridad competente.

5.5.Ampliaciones y ratificaciones

El médico legista podrá variar los días de asistencia facultativa o días de descanso
médico-legal en su informe ampliatorio cuando se presenten complicaciones
directas que deriven o se relacionen al daño inicial. Procederá de igual modo al
recibir informes médicos de otras especialidades o resultados de exámenes
auxiliares complementarios que pudieran contener elementos de juicio adicionales
no evidenciados durante el examen médico-legal. El médico legista, durante su
ratificación o mediante un informe ampliatorio a solicitud de la autoridad, de ser el
caso, señalará si las lesiones han puesto en inminente peligro la vida de la persona,
si han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo o si
afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo.

6. Modelo del certificado médico-legal

FECHA:
HORA:

MINISTERIO PÚBLICO
DIVISIÓN MÉDICO LEGAL DE.....

CERTIFICADO MEDICO LEGAL N°

SOLICITADO POR:........................................................ N° DE OFICIO:..................


PRACTICADO A: .......................................................... SEXO: ..............................
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ..................................... EDAD: ..............................

DATA:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LOS PERITOS QUE SUSCRIBEN CERTIFICAN:
AL EXAMEN MEDICO PRESENTA:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONCLUSIONES:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ATENCIÓN FACULTATIVA : ............. día (s)


INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL : ............. día (s) SALVO COMPLICACIONES ( )

OBSERVACIONES:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fuente: Modelo referencial del Ministerio Público-Instituto de Medicina Legal 2017.

En el certificado médico-legal, el perito plasma lo acontecido durante la atención al


usuario, concluyendo según su experiencia y formación, y realiza la cuantificación
en días de la atención facultativa e incapacidad médico-legal que requiere el
peritado o usuario, la cual servirá de sustento técnico científico para la acreditación
de una lesión y para la tipificación penal de las mismas por el operador o
administrador de justicia.
Lectura seleccionada n.o 1
Conceptos generales

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2016). Guía médico legal de valoración integral de
lesiones corporales. Lima: Ministerio Público. Disponible en
http://portal.mpfn.gob.pe/descargas/Guia_01.pdf

Leer los siguientes apartados:

- Lesión, daño (p. 12).


- Manifestaciones del daño corporal (p. 13).
- Reparación, restitución biológica de las lesiones (p. 14).
- Clasificación jurídica de las lesiones de acuerdo al Código Penal Peruano (p. 16).
- Criterios jurídicos cuantitativos (cronológicos) para la tipificación de las lesiones
corporales (p. 17).
- Determinación del arma o instrumento (p. 69).
- Contenido del informe pericial (pp. 70-71).
Actividad n.o 1
Elaboración de un certificado médico-legal por lesiones y determinación del tipo penal
de las lesiones.

Instrucciones:

Lea y analice el caso clínico presentado, y luego resuelva:

Caso Clínico 1:

Paciente varón de 33 años de edad es interceptado por varios sujetos cuando salía de
un local de diversiones, es golpeado con múltiples agentes y varios mecanismos de
lesión, despojado de sus pertenencias y amenazado con un arma de fuego a la altura
de la región temporal derecha. Al tratar de oponer resistencia, recibe un disparo a esa
misma altura y en el tórax anterior derecho.

El tipo de lesiones encontrados por el médico legista son las siguientes:

 Orificio de entrada de forma estrellada, con signo de Benassi en hueso temporal


derecho.
 En tórax anterior derecho, orificio de 9 mm de diámetro, tatuaje (orificio
propiamente dicho, anillo de contusión y enjugamiento, humo, granos de
pólvora).
 En tórax posterior derecho, orificio amplio de bordes irregulares, evertidos, en
forma estrellada con un diámetro de 2.5 cm.
 En región frontal izquierda, herida de bordes irregulares de 2 cm de bordes
evertidos, a través del cual se evidencia un vaso sanguíneo.
 En la región geniana izquierda, se evidencia herida lineal oblicua de 3 cm de
bordes regulares, con una cola de 0.3 cm en la parte superior y otra cola de
1.5 cm en la parte inferior.

Resuelva:

1. ¿En qué casos se presenta el signo de Benassi y a qué tipo de disparo por arma de
fuego corresponde?

2. En el caso del tórax, ¿a qué tipo de disparo por arma de fuego corresponde, y a qué
distancia entre el cuerpo y el cañón del arma fue realizado el disparo?

3. ¿Cuál de las lesiones mencionadas en el tórax corresponde al orificio de entrada y al


orificio de salida del proyectil?

4. ¿Qué tipo de herida se describe en la región frontal izquierda, y por qué?

5. ¿Qué tipo de herida se describe en la región geniana izquierda, por qué, y qué
significa las colas superior e inferior descritas?

6. Determine la incapacidad médico-legal (IML) y atención facultativa (AF) que les


corresponde a las heridas descritas. (La tabla de valoración de lesiones se obtiene de
la Guía médico legal de valoración integral de lesiones del Instituto de Medicina Legal,
2016)

7. Con la calificación obtenida de las lesiones, determine el tipo penal de las lesiones.

Caso Clínico 2:

Paciente mujer de 19 años de edad es agredida por su conviviente en reiteradas


oportunidades por escenas de celos; en la última agresión, refiere múltiples golpes en
"todo el cuerpo", "mordida en la nariz", "múltiples patadas en el rostro" y un “corte” en
el rostro con un cuchillo de cocina.

El fiscal a cargo de la investigación solicita determinar lesiones y desfiguración de


rostro. Y el tipo de lesiones encontrados por el médico legista son las siguientes:

 Herida a colgajo de 7 cm en región geniana derecha.


 Herida de 2 cm con pérdida del segmento de la punta de la nariz, con lecho
sangrante.
 Avulsión con pérdida de tres dientes (incisivos centrales superiores y canino
superior derecho).

Resuelva:

1. En primer lugar defina rostro, luego explique brevemente el procedimiento de la


evaluación.

2. ¿La herida a colgajo se puede catalogar como desfiguración de rostro? Cualquiera


sea su respuesta, explique por qué. ¿Qué calificación (AF/IML) amerita? Realice el tipo
penal teniendo en cuenta dicha lesión.

3. ¿La herida en punta de nariz y la pérdida de dientes puede ser catalogada como
deformación de rostro? Explique por qué. ¿A qué distancia se deben evaluar dichas
lesiones?
Tema n.o 3: Lesiones por arma blanca, por proyectil de arma de fuego
(PAF) y explosiones, y por accidente de tránsito

Las lesiones por arma blanca, las lesiones por proyectil de arma de fuego y
explosiones, así como las lesiones por suceso de tránsito, representan lesiones
complejas de importancia médico-legal, ya que en algún momento estos pueden poner
en peligro o riesgo inminente al cuerpo, la vida y la salud del individuo expuesto a los
mismos.

1. Lesiones por arma blanca

Arma blanca

El arma blanca suele estar constituida por una lámina, comúnmente


metálica, con filo en uno o más bordes, la cual puede terminar en un
extremo agudo. En otros casos, consiste en un objeto cilíndrico o
prismático con un extremo puntiagudo. El adjetivo "blanca" proviene del
brillo de la hoja, que algunos confunden con el color blanco. (Vargas,
2012, p. 189).

Figura 40. Ejemplos de arma blanca.

Lesiones por arma blanca

"Soluciones de continuidad de la piel ocasionados por agentes con punta y/o filo
que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más
profundos" (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 43).

a) Heridas extendidas en superficie: Son las heridas incisas o cortantes


propiamente dichas y las contuso-cortantes.
 Heridas cortantes o incisas: Son las que constan de bordes nítidos, lineales,
que se unen en extremos por colas o coletas. Hay una cola de entrada que es
corta y profunda, y una cola de salida que es larga y superficial, por lo que
Lacassagne la llamó "cola de ratón".
Estas heridas se producen por el deslizamiento del borde afilado de
instrumentos que, por lo general, tienen poco peso, como la hojilla de afeitar o
un fragmento de vidrio. Por esta razón, deben hundirse en el comienzo de la
incisión, lo que origina la cola de entrada; mientras que, por el contrario, son
extraídos al finalizarla y se explica así la cola de salida. Por lo común, las
heridas son de carácter suicida. Se les suele encontrar en el cuello, pliegue de
flexión del codo, superficie anterior del antebrazo y superficie medial del tobillo.
Puesto que seccionan vasos sanguíneos superficiales, la hemorragia que
originan es externa.
Como variedades pueden citarse las heridas de vacilación y las de autolesión.
Las heridas de vacilación son superficiales, que acompañan a la lesión mortal,
expresan el estado de titubeo o indecisión del suicida; las heridas de autolesión
están localizadas en regiones del cuerpo accesibles al mismo individuo, son
múltiples, muy superficiales y paralelas entre sí. En zonas curvas siguen el
contorno corporal y mantienen una profundidad uniforme.

Son características de las heridas cortantes:

- Bordes invertidos y regulares.


- Paredes y lecho regulares.
- No presencia de puentes dérmicos.
- Presentan, en sus extremos, una cola de entrada corta y profunda, y
una cola de salida superficial y larga.

Figura 41. Heridas cortantes también denominadas heridas incisas.

 Heridas contuso-cortantes
Soluciones de continuidad de la piel ocasionados por agentes que poseen
una masa (peso y volumen) considerable y uno o más bordes afilados
(hacha, machete). Las lesiones causadas por estos agentes presentan
características de ambos tipos, y comprometen la epidermis y dermis,
pudiendo afectar planos anatómicos más profundos. (Instituto de
Medicina Legal, 2016, p. 44).
En estas hay bordes que se continúan por paredes, las cuales se unen en un fondo.
Los bordes son lineales y a menudo equimóticos. Las paredes son planas y lisas,
características que las diferencian de las heridas contusas. El fondo suele ser
uniforme y cuando afecta el hueso reproduce la sección del instrumento. Las armas
que las causan actúan por el impacto de su peso y el deslizamiento de su filo.
Debido a que tienen una hoja metálica larga (machete) o un mango largo de
madera (hacha), confieren a quien las blande la ventaja de la distancia. Esto las
convierte en armas de agresión. Como variedades pueden mencionarse las heridas
en colgajo y las heridas de defensa. Las heridas de colgajo son producidas por la
penetración oblicua del filo; las heridas de defensa se observan en las manos,
antebrazos, codos o piernas de la víctima, mientras trata de protegerse con estos
de la agresión.

Figura 42. Heridas contuso-cortantes.

b) Heridas extendidas en profundidad: Son las punzocortantes y las


punzantes.
 Heridas punzocortantes: “Soluciones de continuidad de la piel ocasionados
por agente(s) con borde(s) afilado(s), y que termina en un extremo agudo,
éstos pueden ser monocortantes, bicortantes o pluricortantes (cuchillos, tijeras,
dagas), que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos
anatómicos más profundos” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 44).
Este tipo de heridas constan de un orificio de entrada, un trayecto y, a veces,
un orificio de salida. El orificio de entrada tiene bordes lineales y curvos que se
unen en un extremo agudo, y otro extremo obtuso en forma de muesca o
escotadura, la cual suele atribuirse al movimiento de rotación que el agresor
imprime al instrumento para extraerlo del cuerpo de la víctima.
Estas heridas se infligen mediante instrumentos de hoja triangular con filo en
uno o ambos bordes, los cuales se unen en un extremo agudo. Tomados por el
puño, se descargan con fuerza, de forma más o menos perpendicular sobre el
cuerpo de la víctima. Penetran por la sucesiva separación de tejidos.
El trayecto puede constituir un conducto completo o terminar en fondo de saco,
único o múltiple, de acuerdo con el número de penetraciones. El orificio de
salida no es constante, por lo general, es más pequeño que el orificio de
entrada y tiene bordes evertidos. La hemorragia que se origina es
predominantemente interna.
Por lo común, estas heridas son de carácter homicida. Entre los instrumentos
que las producen se encuentran el puñal, cuchillo de punta (cuchillo de cocina) y
el cortaplumas.

Son características de las heridas punzocortantes:

- Orificio(s) de entrada en ojal (pececito), con una cola de entrada y cola de


salida.
- Dirección, trayecto o canal de penetración.
- Puede ser de tipo penetrante o perforante.

Figura 43. Fotografías de personas con heridas punzocortantes.

 Heridas punzantes: “Soluciones de continuidad de la piel que son ocasionados


por la acción del extremo agudo y/o punta de un agente de forma alargada
(verduguillo, tenedores, clavos, lápiz, desarmadores, etc.), que comprometen la
epidermis y dermis, pudiendo, inclusive, afectar planos anatómicos más
profundos” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 43).
Puede presentar un orificio de entrada, un trayecto y un orificio de salida. El
orificio de entrada reproduce la sección del instrumento; puede presentar un
anillo de contusión causado por la presión del mango. El mecanismo de
producción consiste en la separación de los diferentes planos de tejido.
Conforme más puntiagudo sea el extremo distal, más fácilmente perforará la
piel, y una vez que la punta ha perforado la piel, el resto de la hoja se deslizará
con facilidad. Suelen ser homicidas. Los instrumentos que producen este tipo de
heridas son láminas de sección reducida, carentes de bordes cortantes, la cual
termina en un extremo agudo. Ejemplos son el picahielos, el punzón, una
espina, una aguja de tejer o los cuernos del ganado.

Son características de las heridas punzantes:

- Orificio(s) de entrada puntiforme, ovalado o angulado con rodete


erosivo, por la dirección, trayecto o canal de penetración.
- Pueden ser de trayecto penetrante o perforante.
- En ocasiones dibuja el agente punzante.
Figura 44. Imágenes de heridas punzantes.

Tipos particulares de heridas

 El degüello: “Es la sección del cuello a nivel de la zona anterior o anterolateral


del mismo. Se produce por cuchillos, navajas, vidrios o tijeras. El degüello
puede ser suicida u homicida y, excepcionalmente, accidental” (Patitó, 2000, p.
237).

Figura 45. Imagen de un degüello.

Para hacer el diagnóstico diferencial entre la forma homicida y la suicida, debe


recurrirse al estudio de la herida que produjo la muerte, y al examen general de la
víctima. Con respecto a la herida deben estudiarse:
a) La situación
b) La dirección
c) Profundidad
d) Retomas
e) Causa de muerte

a) Situación: En el caso suicida, está ubicado en las regiones laterales del cuello,
dependiendo esta de si la víctima es diestra o no; mientras que en el homicidio,
está ubicado en la región anterior.
b) Dirección: En el suicidio, es oblicua de arriba hacia abajo y de atrás hacia
adelante; y es perpendicular al eje del cuello en el homicidio.
c) Profundidad: En el homicidio, es el carácter predominante, pues el victimario
actúa con fuerza lesionando las partes blandas anterolaterales del cuello,
pudiendo llegar a seccionar la laringe y el esófago, y en algunos casos, hasta
fracturar la columna cervical. En el suicidio, en cambio, la lesión no es
profunda, pero sí lo suficiente para seccionar los vasos venosos.
d) Retomas: Están presentes en el suicidio, en el punto inicial de la lesión, muy
cercana a la coleta de entrada. Están representadas por varias excoriaciones o
heridas cortantes superficiales lineales, determinadas por la punta o el filo del
arma utilizada, e indican los intentos que efectúa la víctima antes de producirse
la lesión mortal. No están presentes en el degüello homicida. En relación al
examen general de la víctima, hay que destacar que en el degüello homicida
existen las denominadas lesiones de defensa, provocadas por la misma arma,
que están ubicadas generalmente en los miembros superiores, y que
representan los intentos de la víctima de evitar la agresión. En algunos casos,
se han observado lesiones contusas en rostro y cabeza como equimosis,
excoriaciones y hematomas, muchas veces acompañadas de lesiones internas
traumáticas meningoencefálicas que deben interpretarse como agresiones
previas tendientes a disminuir la resistencia de la víctima, haciéndole perder la
conciencia para poder así efectuar la lesión en el cuello, que es la que lleva a la
muerte.

 Heridas por tijeras:


Son en realidad una variedad de las punzocortantes. Pueden tener un
orificio único, en forma de ojal o rombo, o si se introducen las dos ramas
abiertas, se originan dos fisuras, a veces con una pequeña cola debida al
borde cortante de cada arma, las cuales se continúan por trayectos
divergentes. (Vargas, 2012, p. 194)

Figura 46. Imagen de una herida causada por tijeras.

2. Heridas por proyectil de arma de fuego (PAF)

Armas de fuego

“Se llama arma de fuego a la que utiliza la energía liberada a partir de la combustión
de la pólvora para lanzar un proyectil a distancia” (Patitó, 2000, p. 238).

“Las armas de fuego son instrumentos que disparan un proyectil por la acción de una
carga explosiva u otro medio de impulso, a través de un cilindro metálico” (Vargas,
2012, p. 198).
Figura 47. Armas de fuego y proyectiles de armas de fuego.

Lesiones por proyectil de arma de fuego

“Soluciones de continuidad de la piel que presentan orificio(s) de entrada y de salida,


ocasionados por proyectil de arma de fuego único, múltiples o por explosivos. Éstos
pueden ser de tipo perforante o penetrante” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 44).

Figura 48. Heridas por proyectil de arma de fuego.

Para fines médico-forenses, interesan, en particular, las armas portátiles, las cuales
comprenden cinco categorías: a) armas manuales, b) rifles, c) escopetas, d)
subametralladoras, y e) ametralladoras.

Aspectos traumatológicos: “Las heridas que producen los proyectiles disparados por
armas de fuego pueden diferenciarse en heridas por proyectil simple y heridas por
proyectil compuesto como los perdigones de escopeta” (Vargas, 2012, p. 201).

Heridas por proyectil simple: “Son aquellas que se caracterizan por presentar
orificio de entrada único, de tipo penetrante o perforante, pudiendo presentar orificio
de reingreso, o lesión de curso tangencial” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 44).

El proyectil simple produce una herida que puede constar de:

a) Orificio de entrada.
b) Trayecto.
c) Orificio de salida.
a) Orificio de entrada: El orificio de entrada tiene características generales y
características especiales.

 Características generales: Son producidos por la acción mecánica del


proyectil al perforar la piel.

- Orificio propiamente dicho: Es circular cuando el proyectil incide


perpendicularmente sobre la piel, y alargado cuando lo hace en dirección
oblicua. Si esta inclinación es menor de 15°, el proyectil no penetra el cuerpo,
sino que solo origina una excoriación o una banda de contusión superficial.
Cuando el proyectil entra por orificios o cavidades orgánicas, se habla de orificio
de entrada natural.

Figura 49. Imagen de un orificio propiamente dicho.

- Anillo de enjugamiento: Circunda el orificio y tiene la forma de un reborde


negruzco, que se debe al polvo y al lubricante que el proyectil arrastra a su paso
por el cañón, y de los cuales se enjuga en la piel. Puede estar ausente cuando
ha atravesado ropas u otro segmento corporal donde se limpió antes de perforar
la piel.

Figura 50. Imagen de un anillo de enjugamiento.

- Anillo de contusión: También conocido como cintilla erosiva. Es una zona


rojiza de piel desprovista de epidermis situada fuera del anillo de enjugamiento.
Se produce por la fricción y el calor del proyectil sobre los bordes del orificio al
penetrar la piel.
El anillo de enjugamiento y el anillo de contusión juntos forman el halo de Fisch.
Además, se han descrito como características generales, el signo del cono
truncado de Bonnet, el origen de las fracturas en el cráneo, el halo hemorrágico
en el pulmón y la laceración estrellada en el bazo.

Figura 51. Imagen de un anillo de contusión.

Figura 52. Imagen de un anillo de Fisch (formado por el anillo de enjugamiento y el anillo de
contusión).

 Características especiales: Depende de la distancia que media entre el arma


y la víctima y permite agrupar los orificios de entrada en los tipos siguientes:
por disparo de contacto, por disparo a quema ropa, por disparo de distancia
corta, por disparo de media o larga distancia.
- Orificio por disparo de contacto: Se produce cuando la boca del fuego del
arma se sostiene contra la superficie del cuerpo en el momento del disparo. En
todos los orificios producidos de contacto, el humo, las partículas de pólvora, los
vapores metálicos del proyectil, del fulminante y del casquillo, así como el
monóxido de carbono, se depositan a lo largo del trayecto. Otros signos del
disparo de contacto se han descrito en las ropas, en la piel y en el cráneo. En la
ropa puede encontrarse el signo del calcado, el signo del deshilachamiento
crucial y el signo de la escarapela.
Figura 53. Imagen de un orificio causado por un disparo de contacto.

- Signo de calcado (Bonnet): Se observa cuando el disparo se efectuó sobre la


ropa de trama laxa. En este caso, el humo reproduce la trama sobre otro plano
profundo de ropa e incluso sobre la misma piel.

Figura 54. Imagen del signo de calcado de Bonnet.

- Signo de deshilachamiento crucial: Consiste en el desgarro en forma de cruz


que se hace en la ropa y tiene los bordes ennegrecidos.

Figura 55. Imagen de un signo de deshilachamiento crucial.

- Signo de escarapela: Consiste en dos anillos concéntricos de humo de ropa,


alrededor de la perforación de la entrada.

Figura 56. Imagen del signo de la escarapela.


- Signo de la impronta de la boca de fuego (Puppe-Werkgartner): Es la
reproducción del contorno de la boca de fuego sobre la piel. Al parecer, se debe
tanto a la presión del cañón sobre la piel por la onda explosiva como al
recalentamiento del cañón a causa del disparo.

Figura 57. Signo de la impronta de la boca de fuego (Puppe–Werkgartner).

- Signo de la "boca de mina" (Hoffmann): Consiste en el aspecto desgarrado


de bordes irregulares y ennegrecidos del orificio de entrada cuando se trata de
disparos de contacto sobre la piel.

Figura 58. Signo de la "boca de mina" (Hoffmann).

- Signo del anillo de humo (Benassi): Se observa en epicráneo alrededor de la


perforación de entrada. Es un signo muy útil cuando las partes blandas se hallan
en putrefacción o no existen.

Figura 59. Imagen del signo del anillo de humo (Benassi).


- Orificio por disparo a quema ropa: Es aquel que se produce cuando el
disparo se efectúa a una distancia de 10 cm del cuerpo, donde se impregnan el
humo (deleble) y los granos de pólvora (indeleble); además, encontramos el
orificio propiamente dicho, el anillo de enjugamiento y de contusión y la zona de
quemadura (llama). Estos elementos forman el tatuaje.

Figura 60. Imagen de un orificio por disparo a quema ropa.

- Orificio por disparo a corta distancia: Es aquel que se produce cuando el


disparo se efectúa a una distancia de entre 10 y 50 cm del cuerpo. Se
encuentran elementos como el orificio, el anillo de contusión y de enjugamiento,
y los granos de pólvora. A esta distancia ya no llega la llama del disparo, por lo
que tampoco hay presencia de humo.

Figura 61. Imagen de un orificio producido por disparo a corta distancia.

- Orificio por disparo a media o larga distancia: Es aquel que se produce


cuando el disparo se efectúa a una distancia mayor de 50 cm del cuerpo. En este
tipo de disparo, se encuentra solamente el orificio propiamente dicho, el anillo
de contusión y el anillo de enjugamiento. Ya no se encuentra la llama, el humo
ni los granos de pólvora.
Figura 62. Imagen de un orificio producido por disparo a media o larga distancia.

- Orificio por proyectil de rebote: En el caso del agua y de las superficies


sólidas, hay un ángulo crítico de impacto por debajo del cual, un proyectil que
choca usualmente rebotará en vez de penetrar. El orificio de entrada producido
por un proyectil que ha rebotado en una superficie dura tiende a ser más grande
y de forma más irregular; los bordes son rasgados y el anillo de contusión es
grande e irregular. La herida es más penetrante que perforante debido a la
inestabilidad y pérdida de velocidad del proyectil.

b) Trayecto: Es el recorrido del proyectil en el cuerpo de la víctima. Por lo común,


sigue una línea recta que une el orificio de entrada con el orificio de salida, o en
ausencia de este último, con el lugar en el que se aloja el proyectil.

c) Orificio de salida: Si se le compara con el orificio de entrada, las


características del orificio de salida más frecuentes son las que se citan a
continuación:
- Mayor tamaño.
- De forma irregular.
- Bordes evertidos.
- Ausencia de anillos de enjugamiento y de contusión.
- Ausencia de tatuaje y ahumamiento.

Figura 63. Imagen de orificios de salida.

Estudios complementarios

Radiografías

El estudio radiológico de una víctima de disparos por arma de fuego tiene los
siguientes objetivos:

- Establecer la existencia de un proyectil o sus fragmentos.


- Determinar su localización.
- Recobrar fragmentos que hayan quedado en los tejidos cuando salió la masa
principal del proyectil.
- Identificar el tipo de munición empleado antes de iniciar la autopsia, o como
único método de diagnóstico cuando no es posible practicarla.
- Documentar el trayecto seguido por el proyectil.

Figura 64. Rayos X de tórax, donde se observa un proyectil de arma de fuego.

Análisis de residuos: La presencia en las manos de una persona de residuos de


sustancias que pueden producirse en un disparo, constituyen indicios de que fue la
autora del mismo o de que estuvo expuesta a sus efectos.

Figura 65. Toma de muestra para examen de espectrofotometría de absorción atómica.

2.1. Explosiones

Explosión: "La explosión es la elevación brusca de temperatura y presión locales


producida por el estallido de un explosivo" (Vargas, 2012, p. 223).

Heridas por explosivos: “Lesiones variadas que se presentan por acción de la


onda expansiva (presión positiva y negativa), efectos calóricos, radiación,
esquirla(s) u otros agentes” (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 46).
Figura 66. Imágenes de heridas causadas por explosivos.

Efectos de la explosión

 Efectos primarios: Se deben a la onda explosiva, su severidad es proporcional


al volumen del aparato explosivo y a la proximidad de la víctima con el centro
de la explosión. Las lesiones causadas se caracterizan por ser internas.
 Efectos secundarios: En las explosiones, las lesiones severas y la muerte
suelen deberse al efecto secundario que representan los fragmentos sólidos
disparados en todas direcciones. En general, los proyectiles de un explosivo
siguen las reglas de la balística. El daño de los tejidos, por lo común, consiste
en una lesión básica, la triada de la explosión: contusiones severas, tatuajes y
quemaduras.
 Efectos terciarios: Estos efectos se deben a los escombros que se desploman
sobre la víctima y a la inhalación de gases tóxicos acumulados en el lugar. Los
efectos mecánicos se clasifican en contusiones por escombros desprendidos,
aplastamiento y asfixia por compresión toracoabdominal. Los efectos tóxicos
más graves se observan en minas, donde la mezcla de monóxido de carbono,
dióxido de carbono y sulfuro de hidrógeno puede causar la muerte.

3. Lesiones ocasionadas por accidentes de tránsito

Lesiones ocasionadas en suceso de tránsito

Se entiende como aquel suceso que ocurre como resultado de la acción


de un vehículo que produce lesiones a las personas. Los sucesos de
tránsito representan un serio problema de salud pública mundial, por las
muertes que causan y por el daño físico, psicológico y discapacidad que
generan en las víctimas. Estos pueden ser: terrestre, marítimo y aéreo.
(Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 35)

 Suceso de tránsito terrestre

Es la forma de sucesos de tránsito más frecuente, teniendo en cuenta que la


etiología médico-legal de dichos sucesos pueden ser accidentales, suicidas u
homicidas. Según su naturaleza, pueden clasificarse como:

Tabla 7. Clasificación del suceso de tránsito según su naturaleza


 Choque, contra elementos fijos.
 Colisión, que a su vez puede ser:
a) Colisión frontal
Central (ejes longitudinales coincidentes).
Excéntricas (ejes longitudinales paralelos).
Angular (ejes longitudinales en ángulo menor de 90°).
b) Colisión de embestida
Perpendicular (los ejes longitudinales en ángulo de 90°).
Oblicua (ángulo distinto a 90°).
Anteriores, centrales, posteriores, derechos e izquierdos.
c) Colisión refleja (en colisiones sucesivas).
 Alcance.
 Raspado.
 Salida de vía (total o parcial), que puede ser:
Con vuelco o salto.
Sin salto.
 Atropello.
Peatón, animal.
Bicicleta, ciclomotor.
 Otras modalidades
Incendios, explosiones.
Caída de usuario a la calzada, a cauces de agua.

Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 35.

Las lesiones que se producen en los ocupantes del vehículo pueden ser variadas y
se clasifican según diversas variables:

Tabla 8. Lesiones en atención a las características cinemáticas del accidente

Colisiones frontales
La víctima es dirigida hacia
arriba y por encima del
volante:
 Traumatismo torácico
(frontal, lateral o
posterior), con contusión
Lesiones producidas por el miocárdica, taponamiento
cinturón de seguridad: miocárdico, neumotórax, La víctima se desplaza hacia
 Fracturas de clavículas. lesiones de grandes vasos. abajo y por debajo del
 Lesiones a nivel de tráquea  Lesiones abdominales volante:
y tórax. (causadas por el volante),  Traumatismo en las
 Contusión pulmonar. a nivel de hígado, bazo, rodillas.
 Compresión vesical (con intestino, vejiga urinaria,  Traumatismo en caderas.
posible ruptura). riñones.  Luxación posterior.
 Fisura y fractura de pelvis.  Lesiones producidas por el  Hemorragias.
 Traumatismo facial parabrisas: faciales,  Lesiones intestinales.
superior. cerebrales, vertebrales.  Lesiones del raquis lumbar.
 Lesiones por la penetración
de objetos.
 Lesiones causadas por las
fuerzas de compresión y de
cizallamiento.
 Lesiones debidas a la
desaceleración.
Colisiones posteriores Impacto lateral Impacto rotatorio
 Distensión muscular en el  Si el vehículo da vueltas las
cuello. lesiones son imprevisibles.
 Fractura vertebral, fractura  Si la víctima sale despedida
de clavícula. fuera del vehículo, las
 Latigazo cervical.  Contusión torácica (con lesiones sufridas estarán
 Luxo fractura de columna lesión pulmonar en relación con los objetos
cervical. subyacente). que el cuerpo encuentre en
 Lesión medular cervical  Fractura de húmero su trayectoria.
grave.  Fractura de pelvis.  La probabilidad de lesión
 Fractura de tibia y/o medular o muerte en la
peroné. persona que sale despedida
 Lesiones en el hígado, de un automóvil se
bazo, intestino y pulmones. incrementa.
Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 36.

Tabla 9. Lesiones que se producen en el atropello

Atropello completo típico Atropello incompleto atípico

a) Choque: Son las lesiones que se ocasionan Ocurre cuando el sujeto yace en tierra (por
al peatón al chocar directamente el motivos suicidas o por accidente), falta el
vehículo contra su cuerpo, puede ser único choque y la proyección; o cuando el peatón,
o múltiple. Las lesiones, más frecuentes estando en pie, es alcanzado y proyectado con
producidas en esta fase del atropello fuerza. En este caso solo hay lesiones por
consisten en contusiones, heridas contusas choque y proyección.
o punzantes, fracturas directas y fracturas
abiertas. Por lo general, radican en las
extremidades inferiores, aunque dependen
de la altura del vehículo.
b) Caída o proyección: La víctima es lanzada a
mayor o menor distancia. Las lesiones más
frecuentes son equimosis, erosiones,
excoriaciones y placas apergaminadas en
manos y en las partes salientes del cuerpo,
y diversas contusiones y heridas con
fracturas e incluso lesiones viscerales
graves que predominan en la cabeza, parte
superior del tronco, brazos, antebrazos y
manos.
c) Aplastamiento: Cuando el vehículo pasa
por encima de la víctima. Ocurren lesiones
de compresión que pueden ser:
- Superficiales. La placa apergaminada
estriada figurada que originan el paso
de las llantas sobre el cuerpo,
desprendimientos subcutáneos con
formación de grandes hematomas.
- Profundas. Fracturas conminutas en el
lugar del paso de la rueda, y destrozos
viscerales, con desgarro del hígado,
bazo, riñones, pulmones, etc.
d) Arrastre: Si en el arrastre se origina el
choque del cuerpo contra piedras u otros
obstáculos, se pueden producir heridas
contusas e incluso amputaciones, o
decapitaciones completas.
Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 37.
 Suceso de tránsito aéreo: Las lesiones que se producen en este tipo de
sucesos son muy variadas, dependiendo de la tipología del mismo. Pueden ser:
- Precipitación de la nave contra el suelo.
- Colisión de aviones en vuelo.
- Explosión de la nave en vuelo.
- Accidentes de descompresión.
- Incendios.

 Suceso de tránsito en agua: Este tipo de sucesos ocurren cuando una


persona sumergida o semi sumergida es impactada por una embarcación en
movimiento. También se conoce como “atropello náutico”, en el cual se
distinguen tres fases: choque, deslizamiento y arrollamiento por las hélices de
la embarcación. Otras modalidades de sucesos de tránsito en agua son:
- Colisión de dos naves acuáticas.
- Explosión de la nave acuática.
- Choque.
- Incendios.
- Naufragios
Tema n.o 4: Asfixias mecánicas y desfiguración de
rostro
Las asfixias mecánicas constituyen un grupo de mecanismos diversos que, al ser
progresivos, en pocos minutos conllevan a la muerte por diferentes causas.
Representan un gran número de defunciones registradas, siendo así las de etiología
criminal las de importancia médico-legal en el presente capítulo.

Por otro lado, el estudio de la deformación de rostro tiene como objetivo el


pronunciamiento médico-legal de la secuela de una lesión que da como resultado una
huella indeleble o una deformación de rostro, a fin de que la autoridad competente
realice su acusación teniendo en cuenta el pronunciamiento médico-legal, por lo que
resulta importante conocer este capítulo.

1. Asfixias mecánicas

Etimológicamente, el término asfixia deriva del griego y significa


literalmente "falta de pulso". De un modo genérico, entendemos por tal a
todo cuadro caracterizado por una detención de la función respiratoria, la
cual puede verificarse por alteraciones producidas a diversos niveles de
su dinámica. Como resultante de éstas, se genera su déficit tisular de
oxígeno cuya máxima expresión se denomina anoxia. (Patitó, 2000, p.
199)

Teniendo en cuenta el mecanismo íntimo por el cual se produce esta severa


deficiencia hística, podemos clasificar a las anoxias en cuatro grupos
etiopatogénicamente diferenciables:

 Anoxia anóxica: Producida como consecuencia de la falta de ingreso de


oxígeno a las vías respiratorias, ya sea debido a un bajo tenor del mismo en el
aire respirado (rarefacción ambiental), por alteraciones ventilatorias
(neumopatías, neumotórax), o por impedimentos mecánicos extrínsecos.
 Anoxia anémica: Generada por una disminución absoluta o relativa de la
hemoglobina, es decir, por pérdida, déficit de producción o por ocupación
funcional de la misma (monóxido de carbono).
 Anoxia circulatoria: También llamada de estasis, ya que el déficit de oxígeno
en este caso se halla vinculado con un enlentecimiento circulatorio producto de
condiciones patológicas (trombo embolismo pulmonar, shock) o tóxicas
(drogas, picaduras de arácnidos y ofidios, etc.).
 Anoxia histotóxica: O tisular, debida a un bloqueo enzimático celular
ocasionado por sustancias tóxicas (cianuro, arsénico). Debe considerarse que
en el estudio de un caso médico-legal dado, pueden actuar varios de estos
mecanismos descriptos.

1.1. Tipos de asfixias. Diferenciación médico-legal de las asfixias

Las diversas etiologías productoras de cuadros asfícticos pueden, en un intento de


simplificación, ser agrupadas en tres grandes categorías:
 Las que responden a entidades nosológicas definidas, en las que no intervienen
sustancias tóxicas o mecanismos violentos (asfixias clínicas).
 Las producidas por contacto con tóxicos, cualquiera sea el modo en que el
organismo se vincule con estos (asfixias tóxicas).
 Y aquellas generadas por un impedimento mecánico de la función respiratoria,
generalmente de causa violenta (asfixias mecánicas).

Estas dos últimas categorías son sin duda las de mayor interés médico-legal.

Clasificación etiopatogénica: Este ordenamiento se basa en distinguir los


diferentes niveles de bloqueo del sistema respiratorio, los medios físicos
involucrados y las distintas situaciones por las cuales el aire puede carecer del
oxígeno necesario (Patitó, 2000, p. 200).

Tabla 10. Clasificación etiopatogénica de las asfixias

 Ahorcadura.
A) Por acción mecánica externa:  Estrangulación:
 A nivel cervical - A lazo
- Manual
- Otros.
 A nivel de los orificios - Sofocación.
respiratorios: - Compresión torácica
- Por medios sólidos. y/o abdominal.
- Por medios líquidos. - Crucifixión.
- Por medios gaseosos. - Suspensión reversa.
B) Por ocupación de las vías
- Cuerpos extraños.
respiratorias:
- Sepultamiento.
- Por medios sólidos.
- Sumersión.
- Por medios líquidos.
- Gases inertes.
- Por medios gaseosos.
C) Por ausencia de aire respirable Confinamiento.
Tomada de Patitó, J. (2000). Medicina legal, p. 200.

Signología general: Clásicamente, han sido descriptos una serie de signos a los
cuales se les atribuyó una especificidad tal que su hallazgo podía constituir un
índice cierto de estar en presencia de un cuadro asfíctico, o aún más, señalar un
tipo determinado de asfixia. Actualmente, se acepta que la mayoría de ellos son
comunes a todas las asfixias, con mayor o menor expresión según el caso, y que
deben ser valorados en el contexto global de la necropsia, ya que inclusive pueden
presentarse en otras causales violentas y aún en muertes naturales. Ellos son:

 Cianosis cérvico facial y torácica: Se refiere a la coloración rojo azulada que


se observa a nivel de la piel y las mucosas como consecuencia de una
congestión a nivel del territorio de la vena cava superior. Debe denominarse, en
realidad, congestión en los territorios citados, ya que la reducción
hemoglobínica se produce aún post mortem. Encuentra su máxima expresión en
las compresiones toracoabdominales y en las ahorcaduras.
 Congestión visceral: Fundamentalmente producida por la vasodilatación que
genera la hipoxia y, de manera secundaria, por la mayor fluidez sanguínea. Se
manifiesta por el aspecto pletórico de las vísceras y porque al cortarlas fluye
abundante sangre.
 Edema pulmonar: Es consecuencia de los mismos mecanismos que generan
congestión en otros órganos, a los cuales se suman la incompetencia cardíaca
agónica y lesiones alvéolo capilares hipóxicas. La macroscopía revela la
turgencia y fluido de sangre ya descriptos.
 Hiperfluidez hemática: Producida por la hipercapnia y un predominio de la
actividad fibrinolítica. Se objetiva por la densidad sanguínea, por una acelerada
aparición de las livideces y por la escasa presencia de coágulos. Está
básicamente en relación con una corta duración del período agónico.
 Sufusiones hemáticas petequiales: Constituyen pequeñas extravasaciones
hemáticas que se encuentran a nivel de las conjuntivas, la piel de la cara y el
cuello, la aponeurosis epicraneana y las serosas (meninges, pleuras y
pericardio). Su tamaño varía de puntiformes a áreas confluyentes de mayor
extensión. Se producen por la conjunción de la congestión vascular, el aumento
de la presión endocapilar y la ruptura vascular subsecuente a la hipoxia. Se las
conoce con el nombre de manchas de Tardieu.

Ahorcadura

"Es la muerte violenta producida por un elemento constrictor que rodea el cuello y
cuyo extremo se encuentra sujeto a un punto fijo; actuando como fuerza de
tracción el propio peso del cuerpo" (Patitó, 2000, p. 201).

Los lazos utilizados en esta forma de muerte son de variados tipos y de diversos
materiales, pero todos tienen en común la presencia de un nudo, que puede ser fijo
o corredizo. Teniendo en cuenta la posición relativa del nudo respecto del cuello de
la víctima, o del cuerpo en relación al entorno, pueden establecerse las siguientes
variedades de ahorcadura:

 Completa: El cuerpo se encuentra totalmente suspendido, sin tener ningún


punto de contacto con el suelo u objeto alguno.
 Incompleta: Alguna zona topográfica toma contacto con algún punto de apoyo
del entorno.
 Simétrica: El nudo se encuentra sobre la línea media del cuerpo.
 Asimétrica: El nudo se encuentra lateralizado, a la derecha o izquierda.
 Típica: La ubicación del nudo es en la región posterior del cuello (nuca).
 Atípica: El nudo puede situarse tanto en posición submentoniana, como en las
regiones laterales del cuello.

Debe consignarse que las ahorcaduras asimétricas, a pesar de englobarse


clásicamente dentro de las atípicas, son vistas con mucha mayor frecuencia que las
simétricas. Además, en contraposición a lo supuesto generalmente, las ahorcaduras
incompletas no constituyen una excepción.

Etiología médico-legal de la ahorcadura: La ahorcadura puede responder a


cuatro causales cuya significación médico-legal obliga a su consideración por
separado:
 Suicida: Representa holgadamente el mayor porcentaje.
 Accidental: Le sigue en frecuencia al grupo anterior. Puede darse como un
hecho desgraciado en el curso de juegos infantiles, o más frecuentemente,
como desenlace no deseado durante la realización de maniobras autoeróticas.
Este último tipo, a veces denominado ahorcadura erótica, ocurre cuando la
víctima intenta alcanzar mediante la compresión mecánica de su cuello y la
suspensión corporal, por congestión de la región pelviana, exaltación de su
sensibilidad genital, fallando el sistema de seguridad implementado y entrando
rápidamente la víctima en inconsciencia; así, el propio peso de su cuerpo
genera una constricción cervical fatal.
 Homicida: Se cuentan algunos pocos casos perpetrados por grupos de
personas (linchamiento), o en los que el agredido había sido reducido
previamente por otros medios violentos.
 Judicial: De escasa relevancia actual, fue utilizada en otras épocas como
método de ajusticiamiento.

Patogenia: Pueden existir cuatro mecanismos responsables de la muerte en las


ahorcaduras. No obstante, debe tenerse en cuenta que en un caso determinado no
necesariamente deben estar todos presentes y que, en otros, el deceso puede
sobrevenir como consecuencia de la intervención de varios de ellos. Estos son:

 Mecanismo vascular: El lazo genera la compresión extrínseca de las


estructuras vasculares cervicales, interrumpiendo el flujo a dicho nivel. El stop
venoso ocasiona congestión pasiva cefálica y el cierre arterial genera la hipoxia
de dichos territorios. La anoxia cerebral resultante lleva a una rápida pérdida de
conciencia, imposibilitando la reacción de la víctima. El flujo vascular venoso
cervical es detenido con una fuerza extrínseca de tan solo 2 kg; para
interrumpir la circulación carotidea son suficientes 5 kg. La escasa magnitud de
esos valores explica que la tracción de solo un sector corporal pueda resultar
idóneo para provocar el deceso. El compromiso de la circulación vertebral no se
verifica en todos los casos, ya que para generar un bloqueo a dicho nivel son
necesarias fuerzas del orden de los 30 kg. Este mecanismo está presente en la
mayoría de las ahorcaduras.
 Mecanismo respiratorio: El desplazamiento de las estructuras cervicales
superiores por efecto del lazo genera la retropulsión de la base de la lengua, la
cual se adosa a los planos posteriores faríngeos obturando el pasaje del aire a
la vía aérea. Se necesita para este efecto la compresión de una fuerza de
aproximadamente 15 kg.
 Mecanismo reflejo: Desencadenado por impulsos inhibitorios originados en la
compresión del seno carotídeo o del neumogástrico, que tienen acción
depresora sobre el automatismo cardíaco.
 Mecanismo raquídeo: Para que participe este mecanismo, es necesario una
suspensión completa, con caída desde cierta altura. De esta forma, la violencia
de la tracción genera lesión ósea cervical (fractura-luxación a nivel
atloidoaxoideo o C2-C3 según las distintas series); produciéndose lesiones
bulbo-medulares destructivas.
Períodos clínicos: Si bien las distintas modalidades etiológicas y los diferentes
mecanismos intervinientes pueden hacer que estos períodos se superpongan o
incluso falten parcialmente, conviene discriminarlos para fines didácticos:
 Hipóxico: Aparecen intensas cefaleas, acúfenos, escotomas, parestesias a nivel
de los miembros inferiores, etc. Al final de este período se produce la pérdida
de la conciencia.
 Convulsivo: La hipoxia cerebral creciente genera convulsiones generalizadas.
Es necesario tener presente la existencia de este período, ya que la víctima
puede contusionarse contra objetos circundantes en el curso de estos
movimientos involuntarios agónicos, pudiendo interpretarse falsamente estas
lesiones como producidas por terceros.
 Final: Fase última de apnea y paro cardíaco.

Lugar del hecho: Como en toda investigación médico-legal, el examen del lugar
del hecho resulta de capital importancia. Al margen de los estudios criminalísticos
de rutina, deberá prestarse especial atención a:
- El tipo de suspensión del cadáver.
- El mecanismo de suspensión puesto en práctica.
- El elemento constrictor utilizado (el cual deberá ser remitido conjuntamente con
el cuerpo, en lo posible sin ser retirado del cuello).
- Muebles u objetos circundantes al cadáver.
- Elementos, objetos o vestimentas que sugieran la realización de prácticas
autoeróticas.

Estudio del cadáver: Las premisas fundamentales serán:

- Determinar las características y magnitud de las lesiones cervicales.


- Establecer la vitalidad de las mismas.
- Categorizar otro tipo de lesiones extracervicales, así como correlacionar los
hallazgos generales de la autopsia con las observaciones del lugar del hecho.

Para ello, se procede de acuerdo a la siguiente sistemática:

a) Examen externo: Previa toma de vistas fotográficas generales del cadáver y,


en especial, de la región cervical, se estudian todas las lesiones corporales y, en
particular, las del cuello. En este último, la lesión fundamental la constituye el
surco de compresión; se trata de una impronta o marca deprimida longitudinal
que deja el elemento compresivo al ajustarse sobre el cuello. Este hallazgo no
es privativo de las ahorcaduras, ya que como veremos más adelante, lo
encontraremos también en las estrangulaciones a lazo. Sin embargo, el análisis
de sus características nos permitirá diferenciarlos. Puede suceder que el surco
no se evidencie (hecho excepcional); esto ocurre cuando se interpone algún
elemento entre el lazo y el cuello o cuando la distensibilidad del material le
permite comprimir en un área extensa. En las ahorcaduras presentará los
siguientes elementos distintivos:
- Número: Generalmente único.
- Ubicación: Habitualmente por encima del cartílago tiroides.
- Dirección: Oblicua ascendente hacia la posición del nudo.
- Continuidad: Interrumpido a nivel del nudo.
- Profundidad: Más marcado en la zona que corresponde al asa del lazo.
- Ancho: Variable en relación al elemento constrictor y a la región topográfica
considerada.
- Fondo: Generalmente apergaminado. Pueden observarse, además, la
presencia de pequeñas extravasaciones hemáticas, vesículas conteniendo
líquido seroso y, en algunos casos, la reproducción de la trama del lazo
utilizado.
- Bordes: Ligeramente sobreelevados, de aspecto equimótico-excoriativo.
- Adyacencias: Es factible encontrar pequeñas escoriaciones y equimosis así
como una banda violácea por encima del surco que corresponde a la
presencia de livideces a dicho nivel.
Respecto al resto del examen externo:
- El rostro puede presentar un aspecto variable según la variedad de
ahorcadura de que se trate y, consecuentemente, del mecanismo
patogénico involucrado. Si la ahorcadura ha sido simétrica, el bloqueo de las
circulaciones arterial y venosa darán como resultado un rostro pálido. Por el
contrario, si ha sido asimétrica, al permanecer por cierto tiempo la
circulación arterial del lado del nudo y estar bloqueada bilateralmente la de
retorno, el aspecto facial será congestivo.
- Las livideces se manifiestan a nivel de las porciones dislates de los
miembros cuando la suspensión es completa, y en las áreas de decúbito, en
las incompletas. De prolongarse la suspensión durante cierto tiempo, es
factible encontrar extravasaciones flemáticas puntiformes en las zonas
donde las livideces se revelan con mayor intensidad (púrpura hipostática).
- Puede observarse, además, tumescencia peneana y aún escape de líquido
seminal debido a la congestión pelviana posicional. En algunos casos, y en
virtud de la hipoxia agónica, puede haber relajación esfinteriana.
b) Examen interno: Debe tenerse presente que la objetivación macroscópica de
las lesiones internas, del mismo modo que su categorización como vitales,
dependen fundamentalmente del hallazgo de áreas con infiltración hemática de
los tejidos. En tal sentido, es de buena práctica realizar primeramente la
apertura de la cavidad craneal, a fin de eliminar la gran cantidad de sangre
acumulada en la extremidad cefálica en estos casos; permitiendo una correcta
visualización de las lesiones. El examen cervical podrá mostrar los siguientes
hallazgos:
- Desgarros musculares, ligamentosos, vasculares y nerviosos.
- Áreas hemorrágicas a nivel de dichas estructuras.
- Fracturas de las estructuras óseo cartilaginosas de la vía aérea.
- Fracturas y/o luxaciones de la columna cervical superior.

El resto del examen interno evidenciará los signos generales correspondientes a las
asfixias descritas oportunamente.
Estrangulación a lazo

"Es la muerte violenta provocada por un elemento constrictor que rodea al cuello,
mediante la aplicación de una fuerza activa" (Patitó, 2010, p. 205).

Etiología médico-legal: Presenta las mismas modalidades de las ahorcaduras,


pero con distintas frecuencias relativas.

 Homicida: Con mucho la más frecuente.


 Accidental: Más frecuente en niños y ancianos. Generalmente, durante juegos
o con ropas (bufandas) o en puertas automáticas.
 Suicida: Mucho menos frecuente, ya que requiere la implementación de un
mecanismo que mantenga la compresión luego de la pérdida de conciencia.
 Jurídica: No utilizada en la actualidad.

Patogenia: Intervienen en el deceso los siguientes mecanismos:

- Vascular: Dada la falta de interrupción del lazo en este tipo de asfixia, el


bloqueo vascular venoso es bilateral, por lo cual predomina el componente
congestivo en la extremidad cefálica.
- Respiratorio: De mayor relevancia que en las ahorcaduras, ya que el nivel de
compresión es más bajo (laringotraqueal), ocasionando el cierre de la vía aérea.
- Reflejo: Puede participar con la mecánica ya descripta.

Lugar del hecho: La búsqueda se orientará hacia la presencia de signos de lucha;


el estado de las ropas de la víctima (concomitancia de agresión sexual);
dispositivos utilizados para la autoprovococión de la asfixia y testimonios respecto
de las eventuales circunstancias accidentales del deceso.

Estudio del cadáver: Siguiendo la misma sistemática procederemos al:

a) Examen externo: Llama la atención la marcada congestión del rostro,


generada por el mecanismo vascular interviniente. Otro elemento a destacar en
la modalidad homicida es la presencia de lesiones de naturaleza básicamente
contusiva, ubicadas, por lo general, en la región cefálica, provocadas por el
victimario con el objeto de reducir la resistencia de la víctima o como método
combinado de asfixia (sofocación). Asimismo, deben explorarse las regiones
genitales y paragenitales, a fin de descartar lesiones por ataque sexual. Para
sustanciar el diagnóstico, es necesario examinar las características del surco de
compresión:
- Número: Con frecuencia múltiple.
- Ubicación: Generalmente a la altura o por debajo del cartílago tiroides.
- Dirección: Horizontal u oblicuo descendente.
- Continuidad: Rodea completamente el cuello.
- Profundidad: Uniforme en todo el perímetro cervical.
- Ancho: Variable según lazo y región topográfica.
- Fondo: No presenta habitualmente signos de apergaminamiento.
- Adyacentes: Diversa variedad de lesiones contusivas (homicidio).
b) Examen interno: Caben las mismas consideraciones hechas para la
ahorcadura respecto de la metódica de estudio y de los hallazgos lesionales. Sin
embargo, conviene marcar algunas diferencias:
- No se encuentran habitualmente lesiones de la columna cervical ni
desgarros vasculares, ya que para su producción es necesaria una fuerza de
tracción que accione longitudinalmente sobre el cuello, situación que no se
verifica en este tipo de asfixia.
- Los estudios de referencia han demostrado que dada la altura de la
compresión, las lesiones óseo cartilaginosas de la vía aérea ocurren con
mayor frecuencia que en las ahorcaduras, destacando las fracturas del
tiroides con un 32 % de los casos; le sigue las lesiones de hioides, con un
11 %, y finalmente, el cricoides comprometido, con un 9 %.

Estrangulación manual

"La muerte violenta provocada por la constricción del cuello realizada con una o
ambas manos" (Patitó, 2000, p. 206).

Etiología médico-legal: A priori, constituye una modalidad homicida. No


obstante, debe considerarse la posibilidad de un accidente, sobre todo cuando se
produce en el curso de juegos infantiles o la práctica de artes marciales.

Patogenia: El mecanismo principal involucrado es el respiratorio, por bloqueo de la


vía aérea. De forma secundaria, puede intervenir el compromiso de la circulación
cervical. También pueden sobrevenir muertes por mecanismo inhibitorio,
desencadenado por la estimulación del seno carotideo.

Lugar del hecho: Deberán investigarse:

- Signos de violencia o de lucha.


- Evidencias indirectas de agresión sexual.
- Recabar datos respecto de la inmediatez del deceso a fin de corroborar
hipótesis de muerte refleja.

Estudio del cadáver

a) Examen externo: Los hallazgos se correlacionan con el medio utilizado para la


constricción cervical. En tal sentido, aparecen improntas equimóticas en las
caras anteriores y laterales del cuello (en la región posterior en los niños debido
al reducido diámetro del segmento) provocadas por la presión de los pulpejos
de los dedos del agresor. Asimismo, es posible encontrar lesiones excoriativas
semilunares (estigmas ungueales) ocasionadas por la compresión perpendicular
de las uñas sobre el plano cutáneo, y/o escoriaciones lineales (regueros
ungueales), cuando la uña se desplaza tangencialmente sobre la superficie
epidérmica. La ausencia de lesiones sugerirá la posibilidad de un mecanismo
inhibitorio. El resto del examen podrá presentar diversos tipos de lesiones cuya
topografía y significación ya han sido comentadas.
b) Examen interno: Las lesiones internas cervicales son similares a las
observadas en la forma a lazo, pero habitualmente de mayor magnitud. Así, las
fracturas del hioides y del tiroides han sido encontradas en un 34 % de las
víctimas de estrangulación manual, frecuencia superior a las encontradas en los
otros dos tipos de compresiones cervicales.

Otras variedades: Es necesario tener en cuenta que la compresión del cuello


puede ser realizada utilizando medios distintos a un lazo o las manos. Tal es el caso
de las sujeciones llevadas a cabo con el antebrazo, el brazo u objetos rígidos de
diversa naturaleza. Los mecanismos involucrados y la sistemática de estudio son
idénticos. Sin embargo, cabe resaltar que en los dos primeros casos pueden no
evidenciarse lesiones externas y que, en el último de los supuestos, el daño interno
es habitualmente significativo.

Sofocación

"Es la muerte violenta provocada por la oclusión de los orificios respiratorios,


obstaculizándose la entrada de aire" (Patitó, 2000, p. 207).

Etiología médico-legal: Básicamente homicida y accidental.

 Homicida: Pueden utilizarse las manos u otros elementos que puedan ocluir los
orificios respiratorios, o bien introducir materiales dentro de la cavidad bucal a
fin de producir la obturación de la misma.
 Accidental: Existen varias posibilidades.
- Posicional: En ebrios, epilépticos e toxicómanos que al perder la conciencia
permanecen en decúbito ventral, apoyando su cara sobre objetos blandos.
- Por utilización de bolsas: Ya sea como juego en los niños; para estimulación
autoerótica, o por los adictos inhaladores que vuelcan en ellas las sustancias
a utilizar.

Patogenia: El mecanismo interviniente (si no se han realizado otras maniobras


asociadas) es la anoxia anóxica por falta de oxígeno.

Lugar del hecho: Búsqueda de signos de violencia; dispositivos autoeróticos;


bolsas o elementos intrabucales, así como restos de disolventes, toxifármacos o
alcohol.

Estudio del cadáver: Debe buscarse fundamentalmente lesiones periorificiales


(improntas digitales y ungueales). Debe explorarse, asimismo, la mucosa yugal a
fin de detectar lesiones provocadas por la compresión de los dientes sobre esta.
Pueden encontrarse en otros sectores lesiones por agresión de variada etiología. A
nivel interno, se advertirá la signología general de las asfixias. Debe recalcarse la
vital importancia de la investigación en el lugar del hecho y de las circunstancias en
que se produjo el deceso, ya que en muchas ocasiones los estudios necrópsicos
arrojan resultados totalmente negativos.

Compresión torácica y/o abdominal

"Es la muerte violenta provocada por la compresión extrínseca del tórax y/o el
abdomen, que impide la dinámica respiratoria" (Patitó, 2000, p. 207).
Etiología médico-legal: Presenta dos modalidades:

- Accidental: En aglomeraciones, por puertas automáticas, en derrumbes o


explosiones, y en accidentes automovilísticos.
- Homicida: Asociada con maniobras de estrangulación o sofocación.

Patogenia: Fundamentalmente, el mecanismo es la anoxia anóxica, asociado o no


con lesiones traumáticas diversas.

Estudio del cadáver: Dos hechos son remarcables en esta variedad:

- La intensidad con la que se presentan las manifestaciones asfícticas. El rostro,


el cuello y la parte superior del tórax muestran una muy marcada congestión
(máscara equimótica), dada la magnitud de la compresión. Asimismo, se
acentúan las sufusiones hemáticas petequiales en los mismos territorios.
- El examen interno arroja una notable signología asfíctica, pudiendo asociarse a
fracturas múltiples, desgarros vasculares y viscerales.

Crucifixión

Han sido descriptos en la literatura algunos casos de esta inusual forma


de asfixia. Dadas las lesiones transfixiantes a nivel de las muñecas y de
los pies, un mecanismo importante en la producción de la muerte debe
estar vinculado al desencadenamiento de un estado de shock
(hipovolémico y neurogénico, asociado a un mecanismo asfíctico por
agotamiento posicional de la musculatura diafragmática e intercostal).
(Patitó, 2000, p. 208)

Otra interesante e infrecuente modalidad asfíctica es la denominada suspensión


reversa. Como su nombre lo sugiere, el sujeto permanece suspendido cabeza
abajo. Dado que en este caso no existen lesiones traumáticas, la muerte
sobreviene como resultado de la asfixia posicional ya comentada, a la que se
suman los efectos circulatorios antigravitacionales.

Cuerpos extraños

"La oclusión intrínseca de las vías respiratorias, provocada por la ocupación de su


luz por un cuerpo extraño sólido, constituye otra variante asfíctica frecuente"
(Patitó, 2010, p. 208).

Etiología médico-legal

- Si bien han sido descritos casos de homicidio y suicidio, la modalidad accidental


debe considerarse casi como excluyente.
- Sucede habitualmente en niños, los cuales se introducen objetos de las más
diversas formas y tamaños.
- De similar forma ocurre en sujetos alienados.
- También se encuentran prótesis dentales o trozos alimenticios voluminosos en
sujetos ancianos, ebrios, epilépticos o con trastornos deglutorios.

Patogenia: El deceso responde a dos mecanismos:


- Respiratorio: Por anoxia anóxica, generada por la interrupción del flujo aéreo
ocasionada por el cuerpo extraño; puede estar asociada o no a un espasmo
canalicular.
- Refleja: A punto de partida laríngeo, debida a impulsos vagales inhibitorios.

Estudio del cadáver:

- Sin duda el hallazgo necrópsico del cuerpo extraño en el interior de la vía aérea,
habitualmente a nivel laríngeo, constituye el elemento de mayor valor
diagnóstico.
- Si el objeto extraño es de reducidas dimensiones, debe considerarse las
hipótesis espasmódicas o reflejas.
- El examen general demostrará marcada signología asfíctica tanto externa como
interna.

Sepultamiento

"Es la muerte violenta provocada por la ocupación de la vía aérea por un medio
sólido pulverulento o constituido por pequeñas partículas" (Patitó, 2000, p. 209).

Etiología médico-legal

 Accidental: En derrumbes, catástrofes, explosiones, etc. También se han


observado casos en trabajadores de los areneros o de acopio de granos, o en
explotaciones mineras.
 Homicida: Si bien puede excepcionalmente utilizarse esta metódica para
provocar la muerte, debe considerarse la posibilidad de que el sepultamiento
intente ocultar el homicidio perpetrado por otros medios.

Patogenia: Anoxia anóxica por interrupción del flujo aéreo.

Estudio del cadáver: Al margen de la signología asfíctica general, deberá


examinarse las lesiones traumáticas asociadas, las sustancias adheridas a la piel
del cadáver y, fundamentalmente, la cantidad y características del material que
ocupa la vía aérea.

Sumersión

"Es la muerte violenta producida como consecuencia del ingreso de un elemento


líquido en las vías respiratorias" (Patitó, 2000, p. 209).

Variedades: Pueden describirse las siguientes:

- Completa: Cuando la totalidad del cuerpo se halla sumergido.


- Incompleta: Cuando solamente la extremidad cefálica o aun los orificios
respiratorios se encuentran cubiertos o en contacto con el medio líquido.
- Primaria: Cuando la muerte sobreviene rápidamente y como consecuencia de
la sumersión.
- Secundaria: Cuando el sujeto es rescatado con vida, y el deceso se produce en
un segundo tiempo y como resultado de complicaciones sobrevinientes.
- De agua salada o dulce: De acuerdo al grado de salinidad del medio.
Etiología médico-legal: Podemos considerar en orden de frecuencia las tres
modalidades clásicas.
 Accidental: Es la más frecuente. Son muy diversos los sitios y circunstancias
en los que se produce el accidente. Respecto de los lugares, pueden citarse
parajes marítimos, cursos de agua, construcciones anegadas, bañeras o incluso
pequeños espejos. En relación a las causas: caída accidental, fatiga, niños
pequeños, ebrios, toxicómanos o pérdidas de conciencia (por patología previa,
traumatismos, accidentes de buceo: barotrauma, "narcosis por nitrógeno",
etc.).
 Suicida: Habitualmente se produce en grandes extensiones de agua, como
natatorios, piletones o similares.
 Homicida: Constituye una modalidad poco frecuente. Las víctimas son
habitualmente mujeres o niños debido a la menor resistencia que oponen.

En recién nacidos, junto con la estrangulación manual, constituye una


modalidad electiva.
Dentro de esta causal violenta debe considerarse también la posibilidad de que el
homicidio haya sido perpetrado por otro mecanismo y que el cadáver haya sido
arrojado secundariamente al medio líquido para simular un accidente o suicidio, o
como maniobra de ocultamiento del cuerpo.

Fases de la sumersión: La secuencia de eventos que acontecen desde que el


sujeto consciente cae al agua hasta que se produce su deceso, puede ordenarse del
siguiente modo:
- Primera fase: Inspiración profunda previa al hundimiento.
- Segunda fase: Seguidamente, la víctima realiza una fase de apnea voluntaria,
tratando de impedir el ingreso de líquido en el árbol respiratorio.
- Tercera fase: Debido a la acción reflexógena del líquido en las fosas nasales y
la hipoxia e hipercapnia desencadenadas por la apnea, se realizan movimientos
espiratorios e inspiratorios que permiten el libre pasaje del medio acuoso al
interior de las vías aéreas. El sujeto pierde la conciencia.
- Cuarta fase: Aparecen movimientos respiratorios y deglutorios incoordinados y
convulsiones generalizadas.
- Quinta fase: Se produce el paro respiratorio y la anoxia cerebral irreversible
genera la muerte.
El lapso durante el cual se desarrollan estos eventos, si bien variable, puede
acortarse entre los 3 y 10 minutos, dependiendo de la edad, condición física,
temperatura del agua, intervalo post ingesta, etc.

Patogenia: Los mecanismos involucrados en una sumersión "verdadera" pueden


ser los siguientes:
- Mecanismos respiratorios: La anoxia cerebral se produce como consecuencia
del bloqueo mecánico al intercambio respiratorio, producido por la inundación
tráqueo bronco alveolar.
- Alteraciones hidroelectrolíticas: Los desequilibrios generados pueden jugar
un papel importante en el desencadenamiento del deceso. La fisiopatología será
distinta de acuerdo a la salinidad del medio de sumersión.
- En agua dulce: Dada la hipotonicidad del líquido, se produce una rápida
difusión osmótica al compartimento intravascular, con la consiguiente
hipervolemia, hemodilución y hemolisis. Subsecuentemente, se genera
hiponatremia dilucional e hiperkalemia; responsable esta última del
desencadenamiento de una fibrilación ventricular y muerte.
- En agua salada: Contrariamente en este caso, la corriente osmótica inversa
genera un marcado edema pulmonar y, a nivel vascular, hemoconcentración e
hipernatremia.
El aumento de la viscosidad sanguínea y la sobrecarga funcional resultante generan
anoxia miocárdica y falla cardíaca.
Los mecanismos hasta aquí descritos responden a la acción mecánica del líquido
dentro de la vía aérea o a los efectos producidos por su pasaje a la circulación.
Estos son los casos para los cuales debe reservarse el diagnóstico de sumersión.
Deben excluirse en esta denominación las muertes provocadas por causas
naturales (infarto agudo de miocardio, D.C.V., muertes súbitas) que sorprenden a
la víctima en el agua como en cualquier otro medio, cuya génesis no responde a la
acción directa del líquido.
Del mismo modo, los decesos acaecidos por lesiones traumáticas durante la caída,
idóneos per se para provocar la muerte, no deben ser incluidos en este acápite, ya
que en estos casos, la muerte se produce "en el agua" y no "por el agua".
Consideraciones similares le caben a los mecanismos por espasmo o de tipo reflejo
que consideraremos a continuación:
- Espasmo laríngeo: El contacto del líquido con las mucosas nasales o
faringolaríngeas genera un espasmo glótico que impide la llegada de aire a los
pulmones. Si bien constituye una asfixia, la víctima no se ahoga dentro del
agua.
- Mecanismos inhibitorios: Generan una inhibición cardíaca parasimpática
desencadenada a punto de partida de distintas zonas reflexógenas del
organismo, que llevan a la muerte por paro cardíaco sin ingreso del líquido de
sumersión a las estructuras pulmonares. Ellos son:
o Ingreso abrupto de agua en fosas nasales, faringe y/o laringe.
o Traumatismo contra el espejo líquido, a nivel de región abdominal, genital,
etc.
o Hidrocución: Generada por la diferencia entre la temperatura corporal y la
de la masa líquida. La introducción de ciertos sectores corporales (cabeza y
tórax) con vasodilatación cutánea previa por exposición al calor; en aguas
no templadas, ocasiona en sujetos susceptibles una vasoconstricción
periférica marcada, con la aparición de extrasístoles ventriculares y
posterior fibrilación.
Cabe, por último, mencionar las muertes ocasionadas como consecuencia de la
caída en aguas a bajas temperaturas. En estas circunstancias, el deceso puede
producirse por hipotermia exclusivamente o por la asociación de esta con
sumersión.
Estudio del lugar del hecho
Comprende varios aspectos:
- Hay que contar con los datos climatológicos del período probable en que se
produjo el deceso, como pueden ser: la temperatura media ambiental,
temperatura media del agua, datos mareológicos y de desplazamiento de
corrientes (hay que tener en cuenta que el cadáver puede recorrer largas
distancias desde el punto de sumersión hasta donde es hallado), etc.
- Es trascendente inspeccionar las características del terreno, para poder
establecer correlaciones con los hallazgos externos del cadáver, factibilidad de
desplazamiento del mismo, producción de lesiones por arrastre, etc.
- Es necesario tomar muestras del agua a diferentes niveles y, de ser posible, del
lugar de hallazgo y del probable lugar del deceso (si se sospecha
desplazamiento del cadáver), como elemento comparativo con los estudios
sobre la víctima.
Debe tenerse en cuenta que durante su permanencia en el medio líquido, el
cadáver puede variar su posición respecto de la masa acuosa; a estos períodos se
les conoce como tiempos de flotación, y son los siguientes:
- Primer tiempo: Luego de sobrevenida la muerte, y en razón del mayor peso
específico corporal, el cadáver se hunde adoptando habitualmente la posición
ventral en aguas tranquilas.
- Segundo tiempo: Si la temperatura del agua lo permite, la instalación de los
fenómenos putrefactivos (período enfisematoso) con producción de gas hace
que el cuerpo vuelva a la superficie, flotando en decúbito ventral.
- Tercer tiempo: La progresión de las transformaciones cadavéricas sumadas a
la maceración y a la acción de predadores permite la expulsión de los gases
acumulados, volviendo el cuerpo nuevamente a sumergirse.
- Cuarto tiempo: En determinadas condiciones (aguas estancadas o de poca
corriente), se genera la formación de grasa cadavérica, modificándose así
nuevamente el peso específico corporal, pudiendo el cadáver volver a la
superficie.

Estudio del cadáver


 Examen externo
- Debe investigarse, primariamente, la presencia de depósitos a nivel de las
ropas y de la superficie cutánea de elementos que se hallen en suspensión
en el medio líquido (arena, petróleo, barro, algas, etc.).
- Puede encontrarse lesiones, generalmente de naturaleza contusiva. Estas
pueden haber sido provocadas por terceras personas, haberse generado
accidentalmente durante la caída o dentro del medio (troncos, hélices, etc.)
o como consecuencia de arrastre sobre el lecho (ubicadas en este caso en la
región frontal y dorso de manos, rodillas y pies). También debe considerarse
la posibilidad de lesiones agregadas por la acción de predadores del medio
(peces, crustáceos, roedores, etc.). Las livideces son generalmente menos
ostensibles que en otros tipos de asfixias, debido a la hemodilución, la baja
temperatura del medio y la constante movilización del cuerpo en cursos
caudalosos.
- Con frecuencia se observa a nivel de la piel un aspecto anserino, producto
de la rigidez cadavérica de los músculos erectores de los pelos.
- Por efecto putrefactivo, la piel de las áreas sumergidas adopta una
coloración verdosa que paulatinamente se torna negruzca, especialmente a
nivel del rostro: "cara de negro".
- Un fenómeno característico que tiene lugar en los cuerpos que han
permanecido cierto tiempo en un medio líquido es la maceración epidérmica.
Esta se produce como consecuencia de la imbibición acuosa de las
estructuras tegumentarias, y está relacionada con la temperatura y salinidad
del medio.
- Se manifiesta por un aspecto blanquecino de la piel, la que posteriormente
se arruga y desprende en colgajos. Este fenómeno es más ostensible a nivel
de las palmas y plantas, llevando al desprendimiento de las uñas de manos
y pies. En permanencias prolongadas, el proceso afecta estructuras músculo
ligamentarias, desprende piezas dentarias y produce amputaciones de los
miembros y desarticulaciones costales.
- La evolución de estos cambios tiene una secuencia cronológica más o menos
predecible, por lo cual, teniendo en cuenta el grado de maceración
observada, el tipo de medio líquido, la época del año y la temperatura media
del agua, se han confeccionado tablas que permiten determinar en forma
aproximada la data de la sumersión, que puede coincidir o no con la data del
deceso.
- El hongo de espuma externo está constituido por una espuma blanquecina
rosada de finas burbujas que aflora a través de los orificios nasales y de la
boca. Durante la tercera y cuarta fases de la sumersión, se produce dentro
de la vía aérea la mezcla del líquido de sumersión con las secreciones
nasales y traqueo bronquiales y con el aire residual contenido en el árbol
respiratorio.
- Este hongo de espuma interno puede aflorar al exterior a través de los
orificios señalados constituyendo un elemento de presunción a favor de un
mecanismo sumersivo.
- No obstante, su ausencia no invalida el diagnóstico y su presencia no es
concluyente, ya que puede ser observado en muertes por otras causas
(edema agudo de pulmón, electrocuciones, intoxicaciones, etc.).

 Examen interno
- A nivel del árbol tráqueo bronquial, además del hongo de espuma descrito
anteriormente, pueden encontrarse restos de elementos provenientes del
medio de sumersión (arena, petróleo, algas, etc.)
- Los pulmones variarán su aspecto macroscópico de acuerdo al mecanismo
de muerte involucrado:
o Si el deceso se produjo por un espasmo laríngeo o por inhibición, es
decir que no involucre la entrada de agua a la vía aérea inferior, los
pulmones solamente presentarán la signología general asfíctica.
o En cambio, si se trata de una sumersión verdadera, los encontraremos
aumentados de volumen, turgentes, con crepitaciones abolidas y la
sensación táctil de estar comprimiendo una esponja embebida en agua.
Al corte se aprecia una marcada congestión y un incesante fluir de
líquido espumoso rosado de la superficie parenquimatosa. Las pleuras
muestran sufusiones hemáticas petequiales y de mayor extensión, y las
cavidades pleurales pueden estar ocupadas por líquido, alojado allí por
difusión.
- La sangre presenta una coloración rosada y mayor fluidez, producto de la
hemodilución.
- El estómago y el duodeno pueden contener líquido, que de ser abundante
puede ser indicativo de sumersión.
- En el oído medio y celdas mastoideas, puede investigarse la presencia de
líquido y hemorragias. Son signos de relativa relevancia, pero que pueden
complementar el diagnóstico.
- Las vísceras esplácnicas y el encéfalo muestran signos de marcada congestión y
edema, más ostensibles a nivel hepático.

Histopatología: A nivel pulmonar, puede observarse congestión vascular, rupturas


capilares con focos de extravasación hemática, edema de los septos alveolares con
áreas de sobre distensión y ruptura. En ocasiones, puede encontrarse cuerpos
extraños intraalveolares y elementos planctónicos cuya significación debe ser
valorada cuidadosamente. También puede investigarse histológicamente la
presencia de plancton en otros órganos (hígado, bazo, cerebro y riñón).

Radiología

Puede realizarse radiografías de senos paranasales (opacidad de los mismos) o


pulmonar (aereación periférica con opacificación central) de escaso valor
diagnóstico.

Examen de laboratorio

- Búsqueda de plancton: El plancton constituye el conjunto de micropartículas


animales, vegetales y minerales que se encuentran en suspensión en aguas
marinas o dulces. El método diagnóstico se basa en la penetración del plancton
contenido en el líquido de sumersión, a través de los capilares pulmonares, a la
gran circulación y los órganos de su dependencia. Dado que dicho transporte
solo puede verificarse en presencia de circulación activa, su hallazgo constituye
un signo inequívoco de sumersión vital. Puede explorarse en la sangre
contenida en las cavidades cardíacas, en los órganos de la gran circulación o a
nivel de la médula ósea. No obstante lo expuesto, para que la determinación
tenga real valor diagnóstico de sumersión, debe observarse estrictamente las
siguientes precauciones:
o Desde el punto de vista metodológico, la búsqueda no debe estar orientada
a partículas birrefringentes inorgánicas o provenientes del caparazón de
ciertas algas silíceas (diatomea), mediante la luz polarizada, sino a la
detección microscópica de dichos organismos, dada la presencia en los
tejidos de partículas birrefringentes provenientes del propio organismo o de
distinta naturaleza de las investigadas.
o Debe interpretarse cautelosamente el hallazgo de diatomeas a nivel
pulmonar, dada la posibilidad de difusión pasiva post mortem.
o Teniendo en cuenta la posibilidad de penetración de diatomeas en el
organismo durante la vida (residentes en zonas marítimas, personas que
realizan deportes acuáticos, etc.), los resultados obtenidos a nivel tisular
deben valorarse en forma cuantitativa, confrontándolos con los hallazgos en
las cavidades cardíacas y en relación con el contexto global de la autopsia.
o En cadáveres putrefactos, el sitio anatómico de elección para la
investigación, es la médula ósea.
o A efectos confirmatorios y de ser posible, debe compararse los géneros
encontrados en el organismo con los provenientes de las muestras del
líquido de sumersión tomadas en el lugar del hecho.
o Debe evitarse toda posibilidad de contaminación exógena, observando la
limpieza de los materiales, la pureza de los reactivos y la escrupulosidad en
la realización de la técnica.
o La negatividad de la investigación de plancton no debe descartar la asfixia
por sumersión (si el resto de los estudios son indicativos de esta), ya que la
presencia de diatomeas en las aguas está sujeta a múltiples variables
geográficas y estacionales.
- Otros estudios de laboratorio: En determinados casos, puede ser de utilidad la
búsqueda de contaminantes químicos presentes en el medio de sumersión, a
nivel de la sangre y otros líquidos corporales. Otros autores preconizan la
búsqueda hemática de diversos elementos químicos o sustancias como
indicadores de sumersión intravital. La determinación de cloruros y de otras
variables físicas sanguíneas prácticamente no se realizan en la actualidad.

Asfixia por gases inertes

Los gases inertes pueden ser responsables, en determinadas


circunstancias, de muertes asfícticas. Cuando un gas inerte desplaza el
aire habitual, disminuye la presión parcial de oxígeno en dicho fluido.
Cuando la presión desciende por debajo de los 70 mmHg, sobreviene
depresión respiratoria y muerte. Las circunstancias adecuadas para que
este fenómeno se produzca están dadas en los casos de escape de gas
natural o envasado (butano-propano) en ambientes cerrados sin
renovación de aire; hecho que habitualmente responde a accidentes o
más raramente a modalidades suicidas. La patogenia del deceso es una
anoxia anóxica, ya que los gases no son tóxicos en sí mismos, sino que
su acción es física disminuyendo la presión del oxígeno atmosférico. La
autopsia solamente demostrará los signos generales de todas las
asfixias. (Patitó, 2000, p. 214)

Confinamiento

"Es la muerte violenta producida por el agotamiento del oxígeno atmosférico en un


ambiente cerrado de reducidas dimensiones" (Patitó, 2000, p. 215).

Etiología médico-legal: Prácticamente, todos los casos son accidentales. Se


producen en situaciones de atrapamientos por derrumbes o explosiones; o en casos
laborales, cuando se ingresa sin la debida protección a ambientes con atmósfera
enrarecida (minas, cámaras subterráneas donde se desarrollan organismos
consumidores de oxígeno, etc.).
Patogenia: Como en el caso de los gases inertes, la muerte sobreviene por una
anoxia anóxica producida por la disminución de la concentración de oxígeno en el
aire. Por debajo del 18 %, el riesgo de muerte es elevado.

Estudio del cadáver: Únicamente se revelarán los signos inespecíficos de la


anoxia. El examen del lugar del hecho será de relevancia. Debe descartarse,
además, mediante estudios toxicológicos, la participación de gases deletéreos.

2. Desfiguración de rostro y señal permanente

El Derecho Penal Peruano incorporó, bajo el término desfiguración y


deformidad, a las circunstancias agravantes del delito de lesiones;
taxativamente, el artículo 121 del Código Penal considera como una
lesión grave a la desfiguración de manera grave y permanente de una
persona. En consecuencia, y a modo de precisión, el Código Procesal
Penal, en su artículo 243, y el nuevo Código Procesal Penal, en su
artículo 199, señalan que en caso de lesiones corporales, se exigirá que
el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si
dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro.
(Instituto de Medicina Legal, 2017, p. 6).

Los términos desfiguración y deformidad, expresados desde una perspectiva


jurídica, evidentemente involucran apreciaciones relacionadas a la estética. La
percepción de la belleza, aplicada a una persona, implica ponderar aspectos
psicológicos (belleza interior), factores físicos (belleza exterior o atractivo físico) y
factores socioculturales; es decir, involucra criterios subjetivos, en consecuencia, la
belleza humana no se puede medir objetiva ni científicamente. En ese sentido, a fin
de ponderar objetivamente estas circunstancias agravantes, existe consenso
médico-legal y jurídico penal en valorar la deformidad como toda alteración de la
forma permanente y visible de cualquier parte del cuerpo, aunque en algunos
países como el nuestro, aún el criterio jurídico, basado en circunstancias sociales,
privilegia el tipo delictivo de deformación de rostro.

La Guía médico legal para la determinación de señal permanente (o huella


indeleble) y deformación de rostro representa un documento de carácter técnico
científico que incorpora lineamientos conceptuales y herramientas metodológicas
para valorar la deformidad del rostro, ya sea por lesiones o por secuelas. Esta
evaluación debe realizarse y valorarse de manera objetiva, de tal forma que sea de
utilidad para contribuir con el sistema de administración de justicia.

Consideraciones generales para la evaluación médico-legal

Requisitos:

- El examen debe ser solicitado explícita y directamente por la autoridad


competente (juez o fiscal).
- La evaluación debe realizarse habiendo transcurrido como mínimo 90 días a
partir de la fecha de producida la lesión o realizada la primera evaluación
médica de lesiones. Se consideran 90 días, teniendo en cuenta el proceso
natural de cicatrización de los tejidos en su primera fase, aunque lo
recomendable para la evaluación, según la evidencia médica, es de 6 meses
como mínimo.
- En el caso de que el lesionado haya sido sometido a tratamiento de reparación
y/o corrección médico quirúrgico, para poder realizar la evaluación médico-legal
correspondiente, se debe solicitar la información médica necesaria (historia
clínica, informes médicos iniciales y finales en original o copia autenticada
legible), antes de emitir el informe o dictamen pericial respectivo.
- La evaluación debe ser realizada bajo luz natural o luz artificial blanca
(halógena), y a una distancia mínima de 45 cm.

Recomendaciones para la elaboración del informe pericial

- Que la primera evaluación de la lesión y las subsiguientes evaluaciones sean


realizadas en la misma división médico legal y, de ser posible, por el/los
mismo(s) perito(s).
- En caso de no poder cumplir con lo anteriormente señalado, se requerirá que a
la solicitud del examen se adjunte copia certificada (Institucional-IML) del (los)
examen(es) anterior(es), fotografías, informes médicos u otros de interés.
- Cuando el lesionado no haya sido evaluado en el Instituto de Medicina Legal y
acude para evaluación de deformación de rostro, deberá solicitarse toda la
documentación médica relacionada al hecho denunciado. De no existir
información médica (antecedentes), el médico legista podrá determinar la
deformación de rostro y, de ser posible, podrá pronunciarse con respecto al
agente causante y el nexo de causalidad.

Excepciones: En los casos de pérdida de sustancia y/o amputación traumática de


una o más áreas y/o estructuras anatómicas del rostro, y pérdida de dos o más
piezas dentarias que involucre incisivos y/o caninos, el médico puede determinar
que la lesión descrita constituye deformación de rostro, sin necesidad de esperar
los 90 días.

Figura 67. Pérdida del segmento de la punta de la nariz (imagen izquierda) y pérdida de piezas
dentarias (imagen derecha).
Figura 68. Imágenes de deformación grave de rostro.

Evaluación médico-legal: Esta evaluación consta de las siguientes etapas:


 Anamnesis: Relacionada al hecho lesivo; debe consignar los siguientes datos:
- Fecha de la agresión y relación con el agresor.
- Breve referencia de los hechos y agente causal.
- Tratamiento médico quirúrgico recibido: lugar, fecha, número de veces, tipo
y profesional.
- Referencia de signos y síntomas funcionales actuales.
 Examen clínico-forense: Se realiza en dos momentos; primero una
evaluación en reposo y después una evaluación dinámica. El médico evaluador
debe tener en cuenta que las secuelas motivo de estudio pueden subyacer a
una lesión primaria de tejido óseo (fracturas), neurológico (parálisis), piel y
mucosas (cicatrices, discromías), etc.
 Evaluación en reposo: Se centra en la descripción de la lesión, en los planos
frontal y lateral (derecho e izquierdo), y comprende:
- Ubicación topográfica y localización en relación a por lo menos dos puntos
de referencia.
- Medidas: ancho, largo y, si corresponde, altura o profundidad. Morfología,
bordes y superficie (lineales, puntiformes, circulares, ovaladas, y/o
irregulares, a colgajo; deprimidas, sobre elevadas, hipertróficas, queloides,
etc.).
- Color (hipocrómica, eucrómica, hipercrómica).
- Sentido en relación a planos o ejes corporales, de ser posible.
 Evaluación dinámica: Se centra en la búsqueda y puesta en evidencia de
alteraciones de la mímica y/o de la función que afecten la simetría y armonía
del rostro, mediante la realización de gesticulaciones y/o pruebas funcionales
tales como:
- Arrugar la frente (“fruncir el ceño”).
- Abrir y cerrar los párpados.
- Reír, sonreír, mostrar los dientes.
- Gesticulación nasal.
- Silbar, soplar, succionar.
- Pronunciar palabras.
- Gesticulación labial (besar, arrugar los labios).
- Masticar.
- Lateralización y protrusión del maxilar inferior (mandíbula).

Casos excepcionales susceptibles de valoración como deformidad de rostro


sin necesidad e reevaluación

Figura 69. Pérdida traumática de la punta de la nariz por mordedura humana.

Figura 70. Pérdida de dos o más piezas dentarias que involucre incisivos y/o caninos.

Figura 71. Pérdida de parte de pabellón auricular.


Examen de deformación de rostro

Figura 72. Examen estático de deformación de rostro.

Figura 73. Examen dinámico de deformación de rostro, consistente en realizar mímicas.

 Análisis médico-legal de las lesiones en rostro: El propósito de la


evaluación médico-legal (en reposo y dinámico), tiene como finalidad
establecer:
- Visibilidad de la cicatriz: Señal permanente o irregularidad anatómica de
origen traumático. Se debe valorar a la distancia de 45 a 120 cm (distancia
personal) y de 120 cm a más (distancia social) centímetros.
- Permanencia: La cicatriz o secuela debe ser permanente, no susceptible de
modificación espontánea alguna.
- Alteración de la simetría: Si ambos lados del rostro son desiguales o
asimétricos.
- Alteración de la armonía: La cicatriz o secuela provoca alteración de la
conveniente proporción y correspondencia de parte o de toda una región o
estructura anatómica del rostro con su similar del lado opuesto, provocando
afeamiento, fealdad y/o rechazo.
- Alteración de la mímica y/o función: Si durante la evaluación dinámica
se evidencia alteración de la mímica o determinada disfunción.

Las características señaladas pueden ser fácilmente percibidas en el examen


estático, y pueden o no magnificarse en el examen dinámico. Sin embargo, algunas
no serán visibles en el examen estático, y se evidenciarán solamente durante el
examen dinámico. Con respecto a la alteración de la función, debe tenerse en claro,
además, que el Código Penal tipifica como lesión grave a la alteración de la función
de un miembro u órgano principal del cuerpo.

Tabla 11. Criterios de referencia para la determinación médico-legal de señal


permanente y/o deformación de rostro

Criterios de señal permanente no visible a la distancia personal: Cicatriz ubicada en


cualquier región del rostro, que no es visible a la distancia personal.
Criterios de señal permanente visible a la distancia personal: Cicatriz ubicada en
cualquier región del rostro, que es visible a la distancia personal. Se incluyen especialmente las
cicatrices que afecten nariz, labios (sin producir retracción peribucal), pabellón auricular (trago,
antitrago y hélix) o que se encuentre situada transversalmente a surcos o prominencias
naturales visibles como el mentón, surco nasogeniano, arcos supraciliares. Deberá tenerse
especial cuidado en el examen de cicatrices típicamente viciosas (queloides, hiperpigmentadas,
hipopigmentadas, retráctiles, estrelladas, radiadas).
Criterios de deformación de rostro: La deformación de rostro está constituida por la
presencia de los siguientes criterios:
a) Alteración del equilibrio estético (afeamiento o fealdad).
 Alteración de la simetría y armonía del rostro con o sin alteración de la mímica y/o función.
• Alteración de la simetría: Cicatriz y/o irregularidad anatómica que altera la simetría del rostro.
• Alteración de la armonía: Cicatriz y/o irregularidad anatómica que, por su morfología y/o
tamaño y/o situación transversal a surcos o prominencias naturales visibles, genere afeamiento,
fealdad y/o rechazo.
• Alteración de la mímica y/o de la función: Cicatriz que produce retracción a nivel de orificios
naturales y/o surcos y/o prominencias naturales; parálisis facial parcial o total permanente.
b) Visibilidad: A una distancia personal de 60 cm.
c) Permanencia: Lesión no susceptible de modificación espontánea.
Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2017, p. 18.

Tabla 12. Resumen de criterios de determinación de señal permanente y/o


deformación de rostro

PÉRDIDA DEL
EQUILIBRIO ESTÉTICO
PERMANENCIA VISIBILIDAD (AFEAMIENTO, FEALDAD)
CRITERIOS PARA LA
examen estático y/o
DETERMINACIÓN MÉDICO-LEGAL
dinámico
DE SEÑAL PERMANENTE Y/O
DEFORMACIÓN DE ROSTRO Lesión o secuela
Visible a una Alteración
no susceptible de Alteración de
distancia de de la
modificación la simetría.
60 cm. armonía.
espontánea.
SEÑAL PERMANENTE NO VISIBLE
Sí No No No
A LA DISTANCIA PERSONAL

SEÑAL PERMANENTE VISIBLE A LA


Sí Sí No No
DISTANCIA PERSONAL

DEFORMACIÓN DE ROSTRO Sí Sí Sí/ No Sí


Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2017, p. 18.

Criterios sobre la gravedad de la deformidad de rostro

Es importante aclarar que la calificación de la gravedad de la


desfiguración del rostro (tipificado en el Código Penal) es atribución de la
autoridad competente, debido a que, para realizar esta determinación,
además del criterio médico, se requiere valorar otros aspectos no
médicos, tales como apreciaciones de la estética y la belleza, entre
otros; los mismos que por su carácter subjetivo pueden variar de
observador a observador. En consecuencia, desde el punto de vista
estrictamente médico-legal, se debe determinar como deformación y no
desfiguración. (Instituto de Medicina Legal, 2017, p. 20)

Además, la deformidad puede ser de primer grado, segundo grado o de tercer


grado, conforme a los siguientes criterios:

Tabla 13. Grados de deformación de rostro

Deformación de rostro de primer grado: Cicatriz visible entre 45 a 120 cm (distancia


personal).
 Cicatriz que mide hasta 1 cm de longitud y/o espesor, que produce alteración de la
simetría y armonía.
 Se excluye las cicatrices ubicadas en los orificios naturales periorbitales, nasal y
peribucal, pabellones auriculares y las transversales al arco supraciliar.
 Alteración de la función o parálisis facial leve unilateral total o parcial (disfunción leve,
leve-moderada de House Brackman).
Deformación de rostro de segundo grado: Cicatriz visible entre 45 a 120 cm (distancia
personal).
 Cicatriz que mide de 1 a 4 cm de longitud y/o espesor, que produce alteración de la
simetría y armonía.
 Cicatriz que mide hasta 1 cm de longitud, que se sitúa transversalmente a los orificios
naturales periorbitales, nasal y peribucal, o prominencias naturales visibles como
mentón, surco nasogeniano, surco nasolabial, arcos supraciliares.
 Cicatrices típicamente viciosas, de hasta 4 cm de longitud y/o espesor (queloides,
hiperpigmentadas, hipopigmentadas, retráctiles, estrelladas, radiadas).
 Alteración de la función o parálisis facial moderada unilateral total o parcial (disfunción
moderada a severa, paresia moderada de House Brackman).
Deformación de rostro de tercer grado: Toda cicatriz visible de 120 cm a más (distancia
social).
 Cicatriz mayor de 4 cm de longitud y/o espesor, que produce alteración de la simetría,
armonía.
 Cicatriz mayor de 1 cm de longitud que se sitúe transversalmente a los orificios
naturales periorbitales, nasal y peribucal, o prominencias naturales visibles como
mentón, surco nasogeniano, surco nasolabial, arcos supraciliares.
 Cicatrices típicamente viciosas, de más de 4 cm de longitud y/o espesor (queloides,
hiperpigmentadas, hipopigmentadas, retráctiles, estrelladas, radiadas).
 Alteración de la función o parálisis facial grave unilateral total o parcial (disfunción
severa de House Brackman).
Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2017, p. 20.

Otros casos de deformación de rostro

Los siguientes, por su especial presentación, pueden ser susceptibles de ser


considerados como deformación de rostro, antes de los 90 días de producida la
lesión:
 Pérdida y/o amputación de órganos, segmentos o sustancia: Las heridas
con pérdida de sustancia extensa, o aquellas con pérdida de segmento en oreja,
nariz, lengua y labio.
 Fractura de huesos propios de la nariz: Fractura de huesos propios de la
nariz con alteración de la simetría, armonía y/o función del rostro, confirmada y
sustentada en un informe radiológico y/o otorrinolaringológico/traumatológico.
Siempre que no haya sido sometido previamente a tratamiento médico
quirúrgico correctivo antes del examen médico-legal. Siempre que tenga una
valoración médico-legal anterior por las fracturas y que posteriormente, la
autoridad competente (juez/fiscal) solicite pronunciamiento o peritaje médico-
legal por deformación de rostro, así haya o no sido sometido a tratamiento
médico quirúrgico.
 Pérdida y/o fractura de piezas dentarias: Pérdida y/o fractura a nivel del
tercio cervical de dos o más piezas dentarias de los incisivos y/o caninos, que
alteran la simetría y/o armonía.

Conclusiones a tener en cuenta:

Una vez realizados la descripción y el análisis médico-legal de las lesiones


(recientes o antiguas), el perito médico-legal estará en capacidad de concluir su
informe pericial, consignando las siguientes conclusiones:

- No presenta señal permanente ni deformación de rostro.


- Las secuelas descritas (cicatriz, área discrómica, etc.) constituyen señal
permanente no visible a la distancia personal y no constituye deformación de
rostro.
- Las secuelas descritas (cicatriz, área discrómica, etc.) constituyen señal
permanente visible a la distancia personal y no constituye deformación de rostro.
- Las secuelas descritas (cicatriz, área discrómica, etc.) constituyen señal
permanente visible a la distancia personal (45-120 cm), que constituye
deformación leve/moderada de rostro.
- Las secuelas descritas (cicatriz, área discrómica, etc.) constituyen señal
permanente visible a la distancia social (120 cm a más), que constituye
deformación grave de rostro.
- La pérdida traumática del segmento corporal (pabellón auricular, nariz, labios, etc.)
constituye deformación grave de rostro.
- Las pérdidas de las piezas dentarias descritas constituyen deformación moderada
de rostro.

Perennización de los hallazgos: El registro fotográfico debe realizarse


considerando mínimamente las siguientes tomas: de frente, perfil derecho e
izquierdo, superior e inferior, en reposo y en gesticulación; con cámara analógica
y/o digital, en la medida de lo posible bajo luz natural, a una distancia de 45 cm,
con escala numérica y leyenda donde se consigne la fecha de evaluación y el
número del informe pericial.

Solicitud de exámenes auxiliares: Luego de realizado el examen, y si el médico


considera necesario contar con alguna evaluación complementaria para tener mejor
evidencia científica médica que sustente el diagnóstico final, se podrá solicitar
exámenes auxiliares y/o interconsultas a otras especialidades médicas tales como:
odontología forense, cirugía de cabeza y cuello, medicina física y rehabilitación,
otorrinolaringología, radiología, neurología, neurocirugía, entre otros.

Observaciones: Es importante describir también la existencia de otras lesiones


anteriores o secuelas de interés médico-legal que no estén relacionadas con el
hecho motivo de denuncia, así como las concausas relacionadas a la lesión o
secuela evaluada.

El informe pericial de deformación de rostro: Es el documento donde se


registra todos los pasos de la evaluación médico-legal realizada y las conclusiones
a las que se ha llegado. Las partes de dicho documento se encuentran
especificadas en el Manual de valoración integral de lesiones corporales, en
concordancia con lo establecido en el nuevo Código Procesal Penal.

Lectura seleccionada n.o 2


Guía médico legal de determinación de señal permanente y deformación de
rostro

Instituto de Medicina Legal. (2014). Guía médico legal para la determinación de señal
permanente y deformación de rostro. Lima: Ministerio Público. Disponible en
http://www.mpfn.gob.pe/escuela/contenido/actividades/docs/3398_2)_guia_final_defo
rmacion_rostro_2014_final.pdf
Glosario de la Unidad I
A

Amputación: Pérdida, separación o corte de una extremidad o parte del cuerpo


(segmento corporal) por un mecanismo traumático o quirúrgico (Instituto de Medicina
Legal, 2017, p. 10).

Arma blanca: El arma blanca suele estar constituida por una lámina, comúnmente
metálica, con filo en uno o más bordes, la cual puede terminar en un extremo agudo.
En otros casos, consiste en un objeto cilíndrico o prismático con un extremo
puntiagudo. El adjetivo "blanca" proviene del brillo de la hoja, que algunos confunden
con el color blanco. (Vargas, 2012, p. 189)

Arma de fuego: “Son instrumentos que disparan un proyectil por la acción de una
carga explosiva u otro medio de impulso, a través de un cilindro metálico” (Vargas,
2012, p. 198).

Armonía: Relación existente entre las distintas partes o elementos de un todo, por la
cual este resulta grato a los sentidos (Instituto de Medicina Legal, 2017, p. 10).

Asfixia: Etimológicamente, el término asfixia deriva del griego y significa literalmente


"falta de pulso". De un modo genérico, entendemos por tal a todo cuadro caracterizado
por una detención de la función respiratoria, la cual puede verificarse por alteraciones
producidas a diversos niveles de su dinámica. Como resultante de éstas, se genera su
déficit tisular de oxígeno cuya máxima expresión se denomina anoxia. (Patitó, 2000, p.
199)

Asistencia o atención facultativa: Es el número de veces que el evaluado requerirá


objetivamente asistencia de un facultativo (implica la realización de un acto médico o
sanitario), y está relacionada directamente con el procedimiento de diagnóstico,
tratamiento o vigilancia de tratamiento aplicado y de las probables complicaciones que
se pudieran presentar. No se consideran dentro de este rubro las referidas a la
asistencia facultativa con fines de asesoramiento o certificación. (Instituto de Medicina
Legal, 2016, p. 17)

Autolesionismo: Acción mediante la cual una persona se produce voluntariamente


lesiones en su cuerpo. De acuerdo a los móviles que impulsan al individuo a infligirse
lesiones, se distinguen dos tipos de autolesiones: autolesionismo con fines utilitarios,
que corresponde a la simulación, y autolesionismo por trastorno mental, que
corresponde a la conducta autolesiva. (Vargas, 2012, p. 144)

Deformación permanente de rostro: Lesión permanente y visible a una distancia de


45 cm a más, que produce pérdida del equilibrio estético del rostro (Instituto de
Medicina Legal, 2017, p. 10).
Deformidad: Alteración morfológica de una o varias estructuras u órganos por
trastornos en su desarrollo o por lesiones en el individuo adulto (Instituto de Medicina
Legal, 2017, p. 10).

Desfiguración de rostro: Desemejar, afear, ajar la composición, orden y hermosura


del semblante y de las facciones, de manera permanente; el mismo es considerado
como un término jurídico (Instituto de Medicina Legal, 2017, p. 10).

Heridas: Son soluciones de continuidad de la piel que comprometen la epidermis y


dermis, pudiendo llegar inclusive, a planos anatómicos más profundos (Instituto de
Medicina Legal, 2016, p. 43).

Historia clínica: Es la prueba escrita de la actividad médica desarrollada en el


paciente para procurar la recuperación de su salud. Contiene toda la información sobre
lo hallado, pensado, hecho y las comprobaciones realizadas, por lo que las anotaciones
que los médicos hacen en la historia no son tareas administrativas, sino por lo
contrario, son tareas de índole profesional que deben ser efectuadas con rigor,
precisión y minucia, porque de ello depende el correcto seguimiento de la evolución del
paciente y es la prueba de la atención prestada en ese caso. (Patitó, 2000, pp. 112-
113)

Incapacidad médico-legal: Se refiere al tiempo aproximado que requiere una lesión


para lograr su reparación biológica primaria. Su utilidad dentro del ámbito jurídico es
que contribuye a orientar a la autoridad competente para que con la valoración de
otros elementos de convicción, de ser el caso, tipifique el hecho ilícito. (Instituto de
Medicina Legal, 2016, p. 17)

Informe médico-legal: "El informe médico-legal es el medio probatorio con el cual,


se intenta obtener para el proceso, un dictamen fundado en especiales conocimientos
científicos, útiles para el descubrimiento o valoración de un elemento de prueba”
(Patitó, 2000, p. 129).

Lesión desde el punto de vista jurídico: “Es toda alteración anatómica y funcional
que una persona causa a otra, sin ánimo de matarla, mediante el empleo de una
fuerza exterior” (Vargas, 2012, p. 137).

Lesión: Es cualquier alteración física o psíquica que perturbe, amenace o inquiete la


salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del
afectado, ya sea en lo orgánico, anatómico o funcional. Se define lesión corporal como
la alteración corporal funcional y/o estructural en cualquier parte del cuerpo humano, a
consecuencia de agentes lesionantes externos o internos en un determinado tiempo y
espacio. (Guía médico legal de valoración de lesiones–Instituto de Medicina Legal,
2016, p. 12)
Lesiones contusas: Son traumatismos producidos por cuerpos romos, es decir,
cuerpos que no tienen filo. El mecanismo de estos agentes es la percusión, presión,
fricción, tracción y torsión (Vargas, 2012, p. 150).

Perito: En este caso particular, el perito es el profesional médico designado por la


autoridad judicial, con el fin de que este asesore sobre aspectos vinculados a los
conocimientos que posee, constituyéndose así en auxiliar de la justicia. Dentro del
proceso judicial, el perito es un tercero ajeno al hecho que se investiga, que por
aptitud, idoneidad técnica, científica o artística es convocado por el juez para emitir
una opinión fundada acerca de hechos controvertidos o dudosos cuya resolución
requiere conocimientos especiales; o sea, es quien asesora al magistrado desde su
saber específico. A diferencia del testigo, el perito no trae al proceso las percepciones
sobre el hecho investigado, sino que a posteriori del hecho, es llamado para analizar
con metodología y procedimientos que son propios de su saber, los hechos y
circunstancias sometidos a su consideración y que por su naturaleza escapan al
conocimiento del juzgador. (Patitó, 2000, p. 125)

Simulación: Proceso psíquico caracterizado por la decisión consciente de reproducir


estados patológicos valiéndose de la imitación, más o menos directa, con la intención
de engañar a alguien (Vargas, 2012, p. 144).
Bibliografía de la Unidad I

Instituto de Medicina Legal del Perú. (1991). Manual de procedimientos


administrativos. Recuperado de
http://www.mpfn.gob.pe/Docs/iml/files/manual17.pdf

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2012). Tabla referencial de valoración de


lesiones. Recuperado de https://drive.google.com/open?id=0B9v-
uZBhSmxra0xYOVVsY3ZPbWc

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2016). Guía médico legal de valoración integral
de lesiones corporales. Recuperado de
http://portal.mpfn.gob.pe/descargas/Guia_01.pdf

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2017). Guía médico legal de determinación de
señal permanente y deformación de rostro. Recuperado de
https://drive.google.com/open?id=0B9v-uZBhSmxraVVJMWlkVy1PMUk

Ministerio de Justicia y Derechos Humanos del Perú. (2016). Nuevo Código Procesal
Penal (4.a ed.). Recuperado de
http://spij.minjus.gob.pe/content/publicaciones_oficiales/img/CODIGOPROCESA
LPENAL.pdf

Patitó, J. Á. (2000). Medicina legal (2.a edición). Buenos Aires, Argentina: Ediciones
Centro Norte.

Vargas, A. E. (2012). Medicina legal (4.a edición). México: Trillas.


Autoevaluación n.o 1
1. Defina lo siguiente:

a) Atención facultativa (AF):


-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
b) Incapacidad médico-legal (IML):
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------

2. De acuerdo a la siguiente definición, marque lo correcto: “Ausencia de


anillo de contusión, de tatuaje y ahumamiento”.

a) Desviación de plano de menor resistencia


b) Desviación lineal
c) Orificio de entrada
d) Orificio de salida
e) Ninguna de las anteriores

3. Señale las diferencias entre herida contusa y cortante.

a) Herida contusa
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
b) Herida cortante
-----------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------

4. Realice la clasificación jurídica de las lesiones de acuerdo al Código Penal


peruano.

-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Correlacione las lesiones según su agente causante.

a) Por calor, frío ( ) Agentes mecánicos


b) Intoxicaciones ( ) Agentes físicos
c) Por arma blanca, contusión ( ) Agentes biológicos
d) Por virus, bacterias ( ) Agentes químicos

6. Respecto a la incapacidad médico-legal, marque la respuesta correcta.

a) Es el número de días de atención facultativa que requiere una persona.


b) Es el tiempo en días que dura el proceso judicial.
c) Es el número de días de descanso médico que se otorga al agraviado.
d) Es la incapacidad que tiene la persona agraviada para acudir a su centro
laboral.
e) Tiempo en días que requiere el tejido para lograr su reparación biológica
primaria.

7. Respecto a proyectil de arma de fuego (PAF), correlacione.

a) Se realiza a una distancia menor o igual a 10 cm.


b) Encontramos orificio de entrada y granos de pólvora.
c) Se realiza a una distancia mayor de 50 cm.
d) Presencia orificio, llama, granos de pólvora y humo.
e) Es considerada el tatuaje deleble (lavable).
 ( ) Disparo a larga distancia.
 ( ) Disparo a quemarropa.
 ( ) Disparo a corta o media.
 ( ) Humo.
 ( ) Tatuaje.

8. Correlacione respecto al disparo de un arma de fuego.

a) Orificio, incrustaciones de granos de pólvora. ( ) Disparo a media o corta


distancia.
b) Orificio, cintilla contusiva erosiva, quemadura. ( ) Disparo a quema ropa.
c) Solo se encuentra la cintilla contusiva erosiva. ( ) Disparo a larga distancia.
d) Anillo de ahumamiento. ( ) Disparo de contacto.
e) Gases separan la masa muscular del adiposo. ( ) Signo de Benassi (boca de
jarro).

9. Correlacione.

a) El recorrido del proyectil en el cuerpo de la persona.


b) El proyectil sobrepasa un solo plano anatómico y cuenta con orificio de entrada.
c) El proyectil sobrepasa dos planos anatómicos y cuenta con orificio de entrada y
salida.
d) El recorrido del proyectil una vez disparado el arma hasta llegar al cuerpo de la
persona.

 ( ) Trayectoria
 ( ) Trayecto
 ( ) Penetración
 ( ) Perforación

10. Respecto a la deformación de rostro, marque la respuesta correcta.

a) Se considera distancia social entre 50 y 100 cm.


b) Las heridas cortantes en rostro se deben evaluar después de 7 días.
c) La pérdida de una pieza dentaria anterior se considera desfiguración de rostro.
d) El examen debe ser solicitado explícita y directamente por la autoridad
competente (juez o fiscal).
e) La evaluación debe realizarse habiendo transcurrido como mínimo 90 días a
partir de la fecha de producida la lesión o realizada la primera evaluación
médica de lesiones.

1. aye
2. dye
3. a, e y d
4. byd
5. byc
UNIDAD II: TANATOLOGÍA FORENSE

DIAGRAMA DE ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD II

ORGANIZACIÓN DE LOS APRENDIZAJES

CONOCIMIENTOS HABILIDADES ACTITUDES


Tema n.o 1: Estudio médico-legal de la
muerte - Identifica las
1. Diagnóstico de muerte y certificado de características,
defunción establece las
2. Diagnóstico de dolo de muerte y semejanzas y
cronotanatodiagnóstico diferencias y las
relaciona.
Lectura seleccionada n.o 1 - Identifica el
Instituto de Medicina Legal del Ministerio Público proceso, define
del Perú. (2006). Manual de procedimientos criterios, compara y
tanatológicos forenses y servicios emite juicios de Demuestra
valor. interés por
complementarios. Lima.
la medicina
Actividad n.o 2 legal y las
Tema n.o 2: Necropsia médico-legal y
ciencias
laboratorio forense
Elaboración de un forenses, y
1. Necropsia médico-legal
acta de levantamiento su aplicación
2. Laboratorio forense
de cadáver. en el
3. Odontología forense
derecho.
Tarea académica
Lectura seleccionada n.o 2
n.o 1

Patitó, J. Á. (2000). Medicina legal. Buenos Aires,


Argentina: Ediciones Centro Norte.
Disponible en https://goo.gl/LS5NPE

Autoevaluación n.o 2
Tema n.o 1: Estudio médico-legal de la muerte
Tanatología forense es la rama de la patología forense que estudia todo lo referente al
proceso de la muerte desde el punto de vista médico-legal y de sus proyecciones e
implicancias jurídicas o forenses. A partir de la información teórica proporcionada,
materiales de autoaprendizaje e instrumentos de autoevaluación, aprenderemos a
diferenciar, analizar, distinguir, clasificar y valorar los fenómenos y signos, así como su
importancia criminalística, comprendidos en la Unidad II.

1. Diagnóstico de muerte y certificado de defunción

1.1.Muerte

“De una manera simplista, puede definirse la muerte como el fin de la vida. Por su
parte, el mecanismo que mantiene la vida es el ciclo del oxígeno” (Vargas, 2012, p.
89).

Este ciclo comprende:

- Centros vitales en el bulbo raquídeo, los cuales hacen que circule la sangre y se
mantenga la respiración.
- Los pulmones, que realizan el intercambio gaseoso de oxígeno y la eliminación
de CO2.
- La sangre que, al circular, transporta el oxígeno mediante los glóbulos rojos.
- El corazón, que bombea la sangre, y los vasos sanguíneos, que se encargan de
la conducción sanguínea a todo el organismo.

Agonología

La mayoría de los textos de Medicina Legal consideran a la agonología


como una subdivisión más de la especialidad, separándola de la
Tanatología. Consideramos que debe incluirse dentro de este capítulo,
atentos a que es el proceso que una vez iniciado, en forma inexorable e
irreversible, culmina en la muerte, por lo que puede decirse que es el
estado que indefectiblemente precede a la muerte. Este término deriva
de la palabra griega "agón" que significa lucha o combate. (Patitó, 2000,
p. 158).

1.2.Clasificación de la muerte

Se puede distinguir dos clasificaciones de la muerte:

 Desde el punto de vista anatómico: muerte somática y muerte celular.


 Desde el punto de vista médico-legal: muerte aparente y muerte verdadera.

a) Desde el punto de vista anatómico

Muerte somática: Cuando ocurre el cese irreversible de las funciones vitales del
individuo (Vargas, 2012, p. 89).
Muerte celular

Cuando ocurre la muerte a nivel celular en los diferentes órganos y


sistemas que la conforman. En efecto, la vida no se extingue al mismo
tiempo en todos los tejidos, así, los cilios del tejido respiratorio pueden
conservar sus movimientos hasta 30 horas y los espermatozoides hasta
100 horas después de la muerte somática. (Vargas, 2012, p. 89)

b) Desde el punto de vista médico-legal

Muerte aparente

Es aquella en la que hay inconsciencia e inmovilidad con aparente


detención o cese de la circulación y de la respiración. Puede ocurrir en
asfixia por sumersión, en electrocución, en síncope, la hipotermia y la
intoxicación farmacológica por barbitúricos. Es una condición reversible
siempre que con oportunas maniobras de reanimación o resucitación se
torne al individuo a la vida. Si esto no ocurre o fracasa, la muerte
aparente se convierte en muerte verdadera. (Vargas, 2012, p. 89)

Muerte verdadera: “La muerte verdadera o real, desde el punto de vista médico-
legal, se caracteriza por la abolición o cese definitivo de las grandes funciones
vitales cardíacas, respiratorias y cerebrales” (Vargas, 2012, p. 89).

Este cese no necesariamente es simultáneo en la circulación y la respiración, pero


cualquiera sea su secuencia, siempre afecta al sistema nervioso, que es muy
vulnerable a la falta de oxígeno.

1.3. Diagnóstico de la muerte

El diagnóstico se hace en base a los signos de la muerte que son:

 Signos cardiocirculatorios: Están dados por la ausencia de pulso y de tensión


arterial, silencio auscultatorio de por lo menos cinco minutos en cada foco
según Bouchut, y electrocardiograma negativo.
 Signos respiratorios: Ausencia de movimientos respiratorios y silencio
auscultatorio. El signo de Winslow consiste en la ausencia de empañamiento de
un espejo cuando es acercado a las fosas nasales.
 Signos nerviosos: Ausencia de respuesta al dolor, arreflexia total y
electroencefalograma plano.
 Signos esquelético tegumentarios: Resultan más bien confirmatorios de la
muerte real y tienen escaso valor práctico, por lo que solamente se
mencionarán:
- Signo de las ventosas escarificadas.
- Prueba de la fluoresceína.
- Signo de Lancisi o reacción que se produce al poner en contacto con la piel un
metal al rojo, produciéndose una reacción de carácter post mortem.
1.4. Formas médico-legales de la muerte

Desde el punto de vista médico-legal, se puede considerar a la muerte desde


distintos aspectos, surgiendo así los diversos tipos, muchos de los cuales resultan
ser complementarios y no excluyentes, dependiendo de su modo de presentación y
de la causa que la provocó. (Patitó, 2000, p. 160)

Así, existen diversas clases de muerte.

a) Según se constaten fehacientemente los signos de la muerte

 Muerte real: “Es aquella en la que se constatan los signos descritos en el


apartado anterior, o sea cuando se hace el diagnóstico de muerte” (Patitó,
2000, p. 160).
 Muerte aparente: “Según Thoinotes, es un estado en el que las funciones
vitales ‘parecen’ abolidas porque clínicamente la actividad cardiocirculatoria y
respiratoria resultan prácticamente imperceptibles. Es de escasa duración pues,
de persistir las causas que la determinaron, concluiría en la muerte real”
(Patitó, 2000, p. 160).
 Muerte encefálica: También llamada muerte cerebral (Patitó, 2000, p. 160).

b) Según la duración del período agónico

 Muerte súbita: “Es la que sorprende al individuo en aparente estado de buena


salud o que si padecía una enfermedad era ignorada por él o sus familiares.
Existe la muerte súbita del adulto y la muerte súbita infantil y del lactante. En
este caso, se excluye la violencia como sucede en la muerte rápida, ya que es
atribuible a causas naturales”. (Patitó, 2000, p. 160)
 Muerte inesperada: “Es aquella que se presenta en un individuo portador de
una patología cuyo pronóstico no hacía presumir la inminencia de la muerte”
(Patitó, 2000, p. 160).
 Muerte rápida: “Es la que se produce poco tiempo después de instalada la
causa, como la que se observa en los accidentes de tránsito, o en caso de
suicidas que se arrojan desde cierta altura o al paso de un tren” (Patitó, 2000,
p. 160).

c) Según la causa, la muerte puede ser:

 La muerte natural: “Es causada por procesos biológicos propios de los seres
humanos (neoplasias, infecciones, envejecimiento)” (Patitó, 2000, p. 160).
 Muerte violenta: “Éste es un criterio jurídico, ya que alude a la forma de la
muerte y no a la causa y mecanismo. En este sentido, la muerte violenta es
debida a homicidio, suicidio o accidente” (Patitó, 2000, p. 160).
 Muerte dudosa: Es aquella en la que de los antecedentes obtenidos de los
familiares o de la Policía y del examen externo, no surge de manera indubitable
la causa de la muerte. Tanto en esta circunstancia como en los casos de
muertes violentas, es perentoria la intervención policial con la pertinente
práctica de la autopsia médico-legal. En la muerte de "causa dudosa", una vez
realizada la autopsia se estará en condiciones de determinar si la muerte se
produjo por causas naturales o por algún factor violento (traumático o tóxico).
(Patitó, 2000, p. 160)

1.5. Certificado de defunción: Dentro de la patología forense, certificar la causa


y la manera de la muerte constituye la principal responsabilidad del médico
legista. Para tales efectos, emite el certificado de defunción y el dictamen
médico-legal, respectivamente. El primero tiene propósitos civiles y
estadísticos, y el segundo, propósitos judiciales. Puede definirse como un
documento oficial empleado para registrar un deceso, debe contener además
información adicional acerca de esta muerte; es la certificación de que una
persona determinada ha fallecido. (Vargas, 2012, p. 92)

El certificado de defunción recomendado por la Organización Mundial de la


Salud (OMS) consta de dos partes:

- Causas determinantes: Consiste en la sucesión de causas y efectos que


condujeron a la muerte; se dispone en líneas que se enumeran de arriba abajo
(1a, 1b, 1c).
 En 1ª, se anota la enfermedad o condición patológica que fue la causa
directa de muerte, es decir, la afección que precipitó el deceso. Por
ejemplo, “rotura de varices esofágicas”. Debe aclararse que no se trata
de mecanismo de muerte, por esta razón, no caben expresiones como
“paro cardiorespiratorio”, “asfixia”, “cianosis”, “falla de funciones
vitales”, etc.
 En 1b, se anota la afección que originó la causa directa. Por ejemplo,
“cirrosis del hígado”.
 En 1c, se indica la causa fundamental o básica, origen de la sucesión de
causas y efectos arriba citados. Esto debe hacerse desde el punto de
vista etiológico, o sea, dar una causa específica. Por ejemplo,
“enfermedad alcohólica crónica del hígado”.
 En otras palabras, la causa reseñada en la 1a es consecuencia de 1b, y
esta a su vez, de la 1c. De acuerdo con los ejemplos mencionados, la
secuencia de causas determinantes sería en dicho caso: “1a) Ruptura de
várices esofágicas, debido a 1b) cirrosis del hígado, a causa de 1c)
enfermedad alcohólica crónica del hígado”.

- Causas contribuyentes: Se trata de enfermedades o condiciones que


contribuyeron al desenlace fatal, pero que no tienen relación con las que
causaron directamente el deceso. Por ejemplo, en el caso que hemos empleado,
si a la enfermedad alcohólica del hígado, coexiste una diabetes mellitus.

Tabla 14. Modelo internacional del certificado médico de causa de defunción


Intervalo
CAUSA DE DEFUNCIÓN aproximado entre
el comienzo de la
I enfermedad y la
muerte
Enfermedad o condición patológica
que produjo la muerte directamente.
(*)
a)…………………………………………………. ………………………
Causas antecedentes. debida a (o como consecuencia
Causas antecedentes o condiciones de) ………………………
morbosas, si existiera alguna, que
produjeron la causa arriba b)………………………………………………… ………………………
consignada, mencionándose en debida a (o como consecuencia
último lugar la causa básica o de)
fundamental.
c)…………………………………………………. ……………………….

II ……………………….

Otras condiciones patológicas …………………………………………………….


significativas que contribuyeron, pero
no relacionadas con la enfermedad o …………………………………………………….
condición morbosa que la produjo.

(*) No quiere decirse con esto la


manera o modo de morir, por
ejemplo, debilidad cardiaca, astenia,
etc.
Significa propiamente la enfermedad,
lesión o complicación que causó el
fallecimiento.

Tomada de Vargas, 2012, p. 93.

2. Diagnóstico de dolo de muerte y cronotanatodiagnóstico


2.1. Cadáver

“La palabra cadáver proviene del latín caedere, que significa caer. Son sinónimas
las expresiones occiso (del latín occisus, que muere violentamente), fallecido
(fallere, que significa morir) y difunto” (Vargas, 2012, p. 108).

Se denomina cadáver al cuerpo sin vida o con muerte real y/o verdadera,
demostrado con las técnicas diagnósticas descritas y que perdura desde el
momento de la muerte hasta los 5 años de fallecido. Luego de los 5 años, se
considera “restos cadavéricos”.

2.2. Fenómenos cadavéricos

Son cambios que se producen en el cadáver, los cuales se presentan en forma de


signos, con los que realizamos el diagnóstico o la causa de muerte; también se le
denomina tanatocronodiagnóstico.
2.3.Tanatosemiología

“Consiste en la descripción de las transformaciones que experimenta el cuerpo una


vez producida la muerte” (Patitó, 2000, p. 161).

Según su presentación y evolución, los signos pueden ser inmediatos o alejados.

Los signos inmediatos son:

a) Deshidratación
La pérdida de agua se produce por evaporación, constatándose por la
disminución del peso, desecación de piel y mucosas, y signos oculares
tales como los signos de Stennon-Louis, que consiste en la pérdida de
tono del globo ocular y de la transparencia corneal; de Sommer o de la
mancha negra esclerótica, ya que al deshidratarse, la esclerótica
posibilita ver la coroides, observándose primero una mancha triangular
en el lado externo con base de la figura hacia la córnea, y luego aparece
una segunda mancha con iguales caracteres en el lado interno. Ambas
manchas aumentan en extensión hasta que finalmente confluyen.
Aparecen entre 3 y 5 horas después de la muerte en los cadáveres que
permanecen con los párpados abiertos. (Patitó, 2000, p. 161)

Figura 74. Imagen del signo de Stennon Louis.

b) Enfriamiento: “Es el descenso de la temperatura corporal hasta equilibrarse


con la del medio ambiente. Las partes corporales que primero se enfrían son el
rostro y extremidades, siendo las últimas las regiones laterales del cuello y los
huecos axilares” (Patitó, 2000, p. 161).

Existen diversas formas para calcular el enfriamiento cadavérico. Son de valor


práctico las fórmulas de Bouchut y la de Glaister.

- Fórmula de Bouchut: En las primeras doce horas se pierde entre 0.8 y 1


grado por hora, y en las segundas doce horas, la disminución es de 0.3 a 0.5
grados por hora.
- Fórmula de Glaister: Se toma la temperatura rectal con un termómetro de
alcohol y se aplica la siguiente fórmula:
TRNM – TCM
------------------ = Horas de muerte
1.5
Donde:
TRNM : Temperatura rectal normal media.
TCM : Temperatura cadavérica del momento.
(Patitó, 2000, p. 161).

Los factores que modifican el enfriamiento cadavérico son los siguientes:

- Externos: El tiempo para llegar a equilibrarse con la temperatura externa es


tanto mayor cuanto más baja sea la temperatura.
- Internos
o Edad: Los niños y ancianos se enfrían más rápido que los cadáveres de
adultos.
o Los obesos: Se enfrían más lentamente.
o Vestimenta: Los cadáveres sin ropa o al aire libre se enfrían más
rápidamente que los que están arropados.

c) Rigidez
Es el estado de retracción de la musculatura estriada y lisa. Este
fenómeno hace que el cadáver aparezca en actitud de envaramiento por
retracción de los músculos del dorso y con flexión del antebrazo sobre el
brazo, de los dedos de las manos, de los muslos sobre la pelvis y de la
pierna sobre el muslo. (Patitó, 2000, p. 162).

Figura 75. Rigidez cadavérica de instalación completa.

De este fenómeno, son importantes la forma de instalación, la secuencia


cronológica y los factores que la influencian.

- Forma de instalación: Sigue una marcha descendente comenzando por la


musculatura del maxilar inferior, continúa luego por los miembros superiores,
los músculos del tórax y abdomen, y termina por la musculatura de los
miembros inferiores. La desaparición sigue el mismo orden de aparición, por lo
tanto, los últimos grupos musculares que entran en rigidez son los últimos en
perderla.
- Secuencia cronológica: Luego de un corto período de miorrelajación que
sigue a la muerte, comienza la rigidez, alcanzando esta su máxima expresión
alrededor de las quince horas. La rigidez comienza a desaparecer cuando se
inicia la putrefacción, evidenciada por la mancha verde en la región de la fosa
ilíaca derecha.
- Factores que afectan la rigidez: Al igual que el enfriamiento, la rigidez se
encuentra afectada por factores externos e internos. Con respecto a los
primeros, se puede decir que el frío determina una rigidez precoz y duradera,
mientras que el calor hace que sea también precoz, pero cronológicamente
breve. Con respecto a los factores internos, en general vemos cómo los
cadáveres de niños y ancianos tienen rigidez precoz, pero de corta duración,
mientras que las afecciones convulsivantes originan una rigidez precoz y
prolongada en el tiempo.
- Espasmo cadavérico o signo de Taylor: Es la persistencia de una
contracción muscular después de la muerte. Se ve en las muertes rápidas, tal
como es el aferramiento del arma de fuego por la mano en caso de suicidio,
mientras que en otros casos, se interpreta como la persistencia del gesto que
trata de impedir la acción de la causa que lleva a la muerte.

d) Livideces
Es la coloración rojo violácea de morfología y tamaño variados
observable en la piel de las zonas declives por acumulación de la sangre
dentro de los vasos de la dermis por acción de la gravedad. Es un signo
que permite establecer la forma en que permaneció el cadáver después
de la muerte, así como si fue cambiado de posición. Por su importancia
médico-legal, estudiaremos su origen, su localización y forma, la
secuencia y el fenómeno del cambio de lugar o de transposición. (Patitó,
2000, p. 163).

Figura 76. Imagen de livideces cadavéricas.

- Origen: Como se dijo en la definición, están determinadas por la acumulación


de la sangre por acción de la gravedad en los capilares de la dermis, lo que
origina el cambio de coloración visible en el examen externo del cadáver. El
examen microscópico demuestra que la sangre está dentro de los capilares
intactos, a diferencia de las equimosis, en las que hay destrucción de los vasos
con extravasación hemática que infiltra la dermis.
- Localización y forma: Por su génesis, se ubican en los lugares declives
adoptando aspecto puntiforme o la forma de placas de tamaño variable y de
límites difusos. Esto ayuda a diferenciarlas de las equimosis, que pueden
ubicarse en zonas no declives y cuya morfología, en general, reproduce el
elemento que les dio origen. La cianosis de rostro suele confundirse con las
placas de lividez. Ayuda a su diferenciación la coloración distinta y la posición
en que quedó y fue hallado el cadáver, ya que muchas veces la lividez suele ser
de una mitad del rostro, lo que no sucede con la cianosis.
- Secuencia: Suelen aparecer inmediatamente después de la muerte, siendo
visibles transcurrida una hora en la región posterior del cuello en los cadáveres
que permanecen en decúbito dorsal; alcanzan máxima expresión entre las 12 y
18 horas, y dejan de formarse luego de las 24 horas de producida la muerte.
- Transposición de las livideces: El cambio de posición del cadáver puede
modificar la distribución de las livideces. En general, de la forma siguiente:
o Hasta aproximadamente las 12 horas: Al cambiar de posición, pueden
aparecer livideces en las nuevas zonas declives y desaparecer las anteriores.
o Entre las 12 y 24 horas aproximadamente: Al cambiar de posición, pueden
aparecer nuevas livideces en las zonas de apoyo sin desaparecer las
primeras.
o Luego de las 24 horas, no se producen nuevas livideces ni se modifican las
primeras.
e) Hipostasias: “Se reserva este nombre para designar a la acumulación de
sangre en las partes declive de los órganos cuyo mecanismo de producción es
similar al de las livideces. Tienen el mismo significado médico que aquellas y se
observan fundamentalmente en pulmones y riñones” (Patitó, 2000, p. 164).

Los signos alejados son los que se conocen genéricamente como fenómenos de
transformación cadavérica. Las modificaciones que experimenta el cadáver luego
de un tiempo de transcurrida la muerte depende de las condiciones
medioambientales en que se halle. La transformación más frecuente que tiene un
cadáver expuesto a temperatura y humedad no excesivamente altas o bajas, tal
como ocurre en ambientes cerrados o en aquellos inhumados en tierra dentro de
ataúdes de madera, recibe el nombre de descomposición o putrefacción cadavérica.

Bajo otras condiciones, el cadáver puede presentar las siguientes características:

- Adipocira.
- Corificación.
- Momificación.
- Congelación.

Veremos en qué consiste cada uno de ellos:

Putrefacción: Se presenta en períodos sucesivos que son los siguientes:

- Cromático.
- Enfisematoso.
- Colicuativo o reductivo.
- Esqueletización.
- Decalcificación.

Ocurrida la muerte, sobreviene un período de intensos fenómenos


autolíticos que son evidentes sobre todo en páncreas, encéfalo, hígado y
mucosa del tracto digestivo, ocurriendo simultáneamente el ingreso de la
flora microbiana del intestino en el interior de los vasos, que constituye
la denominada "red vascular de putrefacción". Actúan, en primer lugar,
los gérmenes aerobios, y luego, los anaerobios. La putrefacción tiene los
siguientes períodos: cromático y enfisematoso. (Patitó, 2000, p. 164)

 El período cromático: Comienza con la aparición de la mancha verde en la


región de la fosa ilíaca derecha, que luego se extiende a todo el cuerpo. En el
feto y en el recién nacido que no ha respirado, este período comienza a nivel de
la boca y fosas nasales. El momento de aparición depende de las condiciones
medioambientales: aparece entre una y tres horas después de la muerte en el
verano, mientras que en el invierno es más tardía, instalándose entre las 12 y
18 horas.

Figura 77. Imagen que corresponde al período cromático.

 El período enfisematoso: Se caracteriza por la formación de vesículas que


adquieren la forma de flictenas de variada morfología pero sin los caracteres
vitales de las producidas por el calor, llenas de un líquido verde amarillento
opaco de olor fétido.

Figura 78. Imagen que corresponde al período enfisematoso.

 El período colicuativo: Corresponde a la transformación de las partes blandas


externas e internas en una masa informe de tejido friable de color parduzco
(putrílago). El período en el que se cumple todo este proceso es muy variable,
pudiendo ser extremadamente corto en aquellos casos en los que la
temperatura ambiente es elevada, o si la muerte sobrevino a raíz de una
enfermedad caquectizante.

Figura 79. Imagen correspondiente al período colicuativo.

 La esqueletización: Es el aspecto del cadáver que se presenta cuando se ha


reducido a piezas óseas, y que ocurre cuando se completa la colicuación.

Figura 80. Imagen correspondiente al período de esqueletización.

 La descalcificación: Es el proceso por el cual los huesos van perdiendo


elementos minerales, haciéndose frágiles y fragmentándose.

Figura 81. Imagen correspondiente al proceso de descalcificación.

Las otras transformaciones que experimentan los cadáveres son:


Adipocira o saponificación

En cadáveres sometidos a la acción de la humedad y carencia de


corriente de aire, ocurre este fenómeno conocido como la
"transformación grasa del cadáver". Se ve en cadáveres que quedan en
el interior de ataúdes depositados en nichos o bóvedas. Desde el punto
de vista químico, el material que se forma es un jabón de calcio,
magnesio o potasio a expensas de la autolisis del tejido graso. El tiempo
mínimo que se requiere para su formación varía entre 2 y 3 meses a
partir de la muerte, evolucionando hacia la calcificación o hacia la
colicuación de acuerdo a las condiciones medioambientales. El valor
médico-legal reside en el hecho de que es posible realizar la
identificación por métodos dactiloscópicos y porque además se mantiene
la morfología de las lesiones traumáticas. (Patitó, 2000, p. 165)

Figura 82. Imagen correspondiente a la adipocira o saponificación.

Corificación: “Se ve en cadáveres sometidos a las mismas condiciones físicas que


la adipocira pero que permanecen dentro de ataúdes de metal. El aspecto que
presenta la piel es seco, de color negruzco y de consistencia firme, de ahí su
nombre; puede ser total o parcial” (Patitó, 2000, p. 165).

Figura 83. Imagen correspondiente al proceso de corificación.

Momificación
Es la transformación que se produce en cadáveres sometidos a la acción
de temperatura elevada, con escasa humedad y ventilación, requiriendo
para su aparición como mínimo seis meses a partir de la muerte. El
cadáver está reducido de tamaño, con la piel retraída y adosada a la
estructura ósea. Tiene el mismo valor médico-legal que la adipocira”.
(Patitó, 2000, p. 166)

Figura 84. Imagen de un cadáver en estado de momificación.

Congelación

El frío intenso y prolongado puede condicionar la conservación del


cadáver, prácticamente, indefinida. Entre los hielos de Siberia, en 1929,
se halló el cadáver de un mamut en perfecto estado de conservación,
que data de millones de años. Desde el punto de vista médico-legal, es
interesante destacar que se han hallado cadáveres de deportistas
enterrados en la nieve, en buen estado de conservación, en los que se
ha realizado la identificación médico-legal y se ha llegado a establecer la
causa de la muerte. En estos casos, una vez producida la
descongelación, la putrefacción muestra un curso acelerado. Debe
hacerse el diagnóstico diferencial entre congelación y rigidez. En la
primera, la dureza se extiende a todos los tejidos y al flexionar las
articulaciones se siente el ruido producido por la ruptura de los
microcristales”. (Patitó, 2000, p. 166)

Figura 85. Imagen de un cadáver en estado de congelación.

2.4.Cronotanatodiagnóstico
Es el conjunto de comprobaciones médico-legales que permite establecer
la data de la muerte. Es posible determinar retrospectivamente, a partir
de la observación del cadáver, el tiempo aproximado en que la muerte
tuvo lugar. Estas comprobaciones son particularmente importantes en
los casos de muertes violentas, específicamente en los casos de
homicidios en que deben compararse las declaraciones testimoniales de
los sospechosos con los hechos que realmente acaecieron para
establecer la verosimilitud o discordancia de los dichos. (Patitó, 2000, p.
166)

Prácticamente, hay un punto que debe fijarse cuando sea necesario establecer la
data de la muerte, y es el momento en el que comenzó la putrefacción, por lo que
existen dos alternativas:

- Antes de la putrefacción.
- Después de la putrefacción.

 Tanatocronodiagnóstico antes de la putrefacción: Se hace en base al


estudio de los fenómenos inmediatos: deshidratación, enfriamiento, rigidez,
espasmo y livideces. A estas comprobaciones tanatosemiológicas se puede
agregar la determinación del potasio en el humor vítreo, cuyo nivel aumenta a
partir de la muerte, y el estudio del contenido gástrico, teniendo en cuenta la
naturaleza de los alimentos hallados y el estado en que se encuentran.
 Tanatocronodiagnóstico después de la putrefacción: Se hace en base a la
evaluación de los fenómenos cadavéricos tardíos ya descriptos, relacionándolos
con el lugar en que fuera hallado el cadáver. En los últimos años, ha sido de
gran valor los datos aportados por la entomología, existiendo una rama de la
misma denominada entomología forense, que estudia la cantidad y calidad de
insectos que intervienen en la transformación cadavérica. Dicha ciencia ha
contribuido al desarrollo de esta parte de la medicina legal estudiando la
secuencia de aparición de las distintas clases de insectos que atacan al cadáver
y relacionando dicha periodicidad con la data de la muerte.

2.5.Manual de procedimientos tanatológicos del Instituto de Medicina


Legal del Perú

Tabla 15. Manual del proceso de atención de necropsia médico-legal

MANUAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE NECROPSIA MÉDICO-LEGAL

NIVEL DE APLICACIÓN:
CÓDIGO:
En las sedes regionales departamentales y en aquellas que
cuenten con la infraestructura adecuada.
RESPONSABLE:
REQUISITO:
1. Instituto de Medicina Legal – Ministerio Público.
• Se realiza por disposición del
2. En lugares donde no exista división médico legal, su
fiscal de turno o la autoridad
realización será dispuesta por la autoridad competente en
judicial competente.
concordancia con las normas legales vigentes.
DEFINICIÓN:
La necropsia científico forense, es un procedimiento médico, técnico y científico de diagnóstico, que
permite establecer la causa de la muerte, el tiempo aproximado de fallecimiento, el modo y
mecanismos de muerte, agente causante del deceso y la identificación del occiso, aportando
evidencias que contribuyan a la adecuada administración de justicia.
OBJETIVOS:
1. Establecer la causa de muerte.
2. Establecer el tiempo aproximado de muerte.
3. Determinar el agente causante del deceso.
4. Contribuir a la identificación del cadáver.
5. Determinación del modo y mecanismo de muerte y probable etiología médico-legal.
6. Perennizar en forma documentada (fotografías, gráficos, videos, etc.) los hallazgos que forman
los elementos probatorios dentro del contexto legal.
BASE LEGAL:
1. Constitución Política del Perú.
2. Ley de Creación de Instituto de Medicina Legal del Perú, Ley N.o 24128.
3. Código Procesal Penal, aprobado mediante Decreto Legislativo 957.
4. Ley General de Salud, Ley N.o 26842.
5. Reglamento del Servicio de Necropsias (Decreto Supremo N.o 003-69-PM del 69).
6. Código Civil Decreto Legislativo N.o 295 del 24 de Julio de 1984.
RECURSOS:
1. HUMANOS: Se dispondrá de personal en función de la capacidad resolutiva y
nivel de complejidad de la Sede según el ROF aprobado:
• Profesional: Médico, u otros profesionales de la salud que sea designado por el Fiscal para
realizar la necropsia.
• Técnicos: Técnico o auxiliar de necropsia.
• Personal de laboratorio: Médico patólogo, químico farmacéutico, biólogo, tecnólogo médico,
auxiliares de laboratorio (solo en caso de contar con el recurso y de acuerdo al nivel de
complejidad).
2. MATERIALES: Según el nivel de complejidad puede contar con:
􀂉INFRAESTRUCTURA BÁSICA PARA SALA DE NECROPSIAS
Ambiente: De preferencia una sala de necropsia equipada, de lo contrario se realizará en un
ambiente con las condiciones mínimas indispensables que son:
- Ambiente ventilado.
- Mesa adecuada para realizar la necropsia.
- Sistema de agua y desagüe.
- Buena iluminación.
• En el lugar que disponga la autoridad competente en coordinación con el profesional encargado
de realizar la necropsia y que pueden ser:
􀂉 Sala de necropsia de las sedes del Instituto de Medicina Legal.
􀂉 Morgue o mortuorio del centro asistencial de salud más cercano.
􀂉 Mortuorios u otro ambiente con las condiciones mínimas necesarias (agua, desagüe, luz, una
superficie adecuada para realizar la necropsia y seguridad) dispuesto por la autoridad competente.
􀂉EQUIPAMIENTO BASICO NECESARIO PARA UNA SALA DE NECROPSIA
• Mobiliario:
• Mesa de necropsia.
• Mesa auxiliar.
• Instrumental: De acuerdo al nivel de descentralización del Instituto de Medicina Legal.
• Para medición de longitud, peso y volúmenes, se utilizará instrumental tal como: regla graduada,
balanza para pesar cadáveres, balanza para pesar órganos, recipientes, cubetas graduadas,
cucharones graduados.
• Para apertura del cadáver: cuchillos de necropsia de varios tamaños, bisturí (mango y hoja),
sierra mecánica o eléctrica, costótomo, tijeras de disección, separadores.
• Para disección de órganos: pinzas de disección, tijeras de disección, pinzas Kelly, viscerótomo,
cerebrótomo.
• Aspirador de líquidos: aspirador eléctrico de líquidos y secreciones.
• Para cierre del cadáver: aguja gruesa recta, aguja gruesa curva, porta agujas, hilo de algodón
delgado.
Instrumental mínimo necesario: Debe contar con instrumental que le permita la apertura del
cadáver, disección de los órganos y el cierre del cadáver (bisturí, tijera, aguja, pabilo).
􀂉MATERIAL ADMINISTRATIVO
• Documentario:
• Formatos y fichas: ficha de informe pericial de necropsia médico-legal, certificado de necropsia,
certificado de defunción, constancia de inhumación, solicitud para los exámenes complementarios,
ficha de recepción del cadáver, ficha de entrega de cadáver.
• Libros de registro de ingreso y retiro de cadáver, de entrega de documentos varios y bienes.
• Guías de procedimientos.
• Sistema informático: Se utilizará el sistema de manejo de información informatizado que se
encuentre aprobado por la Institución.
3. BIOSEGURIDAD: Se deberá aplicar dentro de las capacidades de resolución local.
Vestimenta adecuada: De preferencia se deberá utilizar “vestimenta completa para necropsia”
que consta de material esterilizable o descartable, consistente en: gorra, gafas protectoras y
mascarilla con filtro con cobertura verde antifluidos (Protector respiratorio N-95, N-99 y N-100.-
Recomendados por la NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health), guantes
quirúrgicos, de jebe o anticorte, mandil de protección de tela manga larga, mandil impermeable y
protectores de zapatos. (De acuerdo a lo dispuesto por la Directiva N.º 005 aprobada con
Resolución de GG N.º 774, de Bioseguridad).
Tomada del Manual de procedimientos tanatológicos forenses y servicios
complementarios del Instituto de Medicina Legal del Perú, 2006.

Tabla 16. Procedimiento de necropsia

PROCEDIMIENTO DE NECROPSIAS DESAGREGADO

PASOS TIPO RESPONSABLE DESCRIPCIÓN

I. INGRESO y ADMISIÓN
1.1 Recepción de oficio (acta) del fiscal de turno
quien dispone el internamiento del cadáver para
necropsia de ley, por lo que debe consignar:
• Nombre del fiscal y fiscalía correspondiente.
• Identificación del distrito judicial que remite oficio.
• Condición de identificación del cadáver (NN o
nombre o apellido correcto, sexo, raza. Documento de
identidad, lugar del hallazgo).

Alternativamente y a expresa disposición fiscal


Se recepcionará con solicitud de la PNP para el
internamiento del cadáver autorizado por el fiscal a
1.
cargo del caso. (Ver Anexo 01 )
Requisitos
1.2 Se requerirá se adjunte la siguiente
para el
documentación para el ingreso correspondiente:
ingreso del
Administrativo • Oficio o acta de internamiento emitido por la fiscalía
cadáver en Adm.
asignado a cargo del caso. (Artículo 28 de la Ley N.o 27444).
Sala de
• Copia del acta de levantamiento fiscal.
Recepción
• Copia de epicrisis o resumen de historia clínica,
de
según lo dispone el Oficio N.o 804-02-2005-DGSP-
Cadáveres.
MINSA.
• Oficio de la Policía Nacional solicitando
internamiento del cadáver por disposición fiscal.
• Formato de Levantamiento de cadáver elaborado
por el médico legista de turno.
1.3 Se verifica conformidad de los requisitos
documentarios (pasos 1.1 y 1.2).
• 1.4 De no cumplirse los requisitos, se procede a dar
un plazo de 24 para subsanar las observaciones, no
ingresándose el cadáver al proceso de necropsia,
sino a la cámara de conservación, y se informa al
fiscal de turno.
2. Registro 2.1 Registrar en el sistema informático o en el
en el libro de internamiento, el ingreso del cadáver
Sistema e Administrativo correspondiente, asignándole numeración única de
identificació asignado identificación, fecha de ingreso, hora de
n del l internamiento y profesional responsable de la
cadáver. necroscopia.
2.2 Llenar la ficha de recepción de cadáveres
por triplicado, con el inventario de prendas y
objetos de valor, la que será firmada con cargo por la
autoridad policial que ha realizado el transporte del
cadáver, a quien se le entrega una copia; otra se
adjunta al informe pericial de necroscopia. (Anexo
02)

2.3. La oficina de la Policía Nacional realizará la


corroboración e investigación de identificación de los
Identificación,
Subproces cadáveres que ingresan a los Servicios Tanatológicos.
Servicio de
o (Proceso 2.4. Se realiza el registro de huellas por parte de la
Criminalística
alterno Policía Nacional para su posterior identificación o
Forense u oficina
complement verificación de identidad. Culminada la investigación e
de la Policía
ario) identificado el cadáver, se registrará en el sistema, se
Nacional
actualizarán los datos del caso, modificando la
condición.

II. PROCESO DE NECROPSIA

3.1 Ingresa el cadáver a la Sala de Necroscopia


y ubica el cadáver en la mesa de necroscopia.
3.2Registra las pertenencias y objetos del
cadáver: Se verifica contenido del formato
3. Admisión
correspondiente de recepción del cadáver (Anexo
del cadáver Adm. Técnico
02), donde se registra aquellas pertenencias y
a Sala de Oper. necropsiador
objetos que porta el cadáver y que ingresan con él a
Necropsias
la sala de necropsias; debe constar el nombre del
técnico que realiza esta actividad y se hace firmar
como testigo a la autoridad que está internando el
cadáver, emitiendo una copia para el interesado.
3.3 Verificación de la condición de identificación
del cadáver. Se determina si el cadáver se
encuentra identificado o no (en cuyo caso se
Fotógrafo denominará NN), se solicitará que el fotógrafo
forense forense perennice con imágenes fotográficas el rostro
de frente y perfil, marcas significativas del sujeto y
toma de huellas digitales para un mejor proceso de
identificación.
3.4 Apoya al médico en la realización de la
necropsia.
3.5 Recepciona el informe pericial de
Técnico
necropsias, que es emitido para ser llenado por el
necropsiador
médico responsable del caso, al cual se adjuntan el
oficio de internamiento y todos los documentos y
datos relacionados al caso.
Se procede al examen y descripción.
Examen externo
4.1 Examen de las vestimentas: Se examina las
4. Examen
vestimentas y objetos del cadáver, así como los que
integral del Oper. Médico legista
se encuentran junto al mismo, registrando estos en el
cadáver.
formato de necropsia en el ítem correspondiente,
siendo retirados y puestos en custodia de la
administración de la División.
4.2 Examen externo del cadáver: Reconocimiento
corporal (retrato hablado y características
antropométricas), cambios post mortem,
características identificatorias (cicatrices, tatuajes,
amputaciones, etc.), lesiones y otras de interés
médico-legal.
Examen interno
4.3 Apertura de cavidades: Cráneo, tórax,
abdomen y pelvis (alternativamente) según normas y
con ayuda del técnico necropsiador.
4.4 Examen de los órganos internos por regiones
corporales, realizándose descripción macroscópica y
pesaje de los mismos.
4.5 Examen de las lesiones internas, se realiza
descripción detallada por sistemas.
5.1 La toma de muestras para los exámenes
auxiliares las solicita el médico responsable de la
necropsia, también el número de muestras y tipo
requerido dependiendo de cada caso, y se determina
durante el examen interno del cadáver, de acuerdo a
los parámetros de la guía para requerimiento de
exámenes de laboratorio según causa de
muerte.
5.2 El patólogo de turno, y de acuerdo a la
complejidad de la sede médico-legal, deberá realizar
el estudio microscópico de la muestra in situ,
Médico y/o
5. Toma de debiendo sugerir al médico legista a cargo del caso
Oper. patólogo
muestras cuáles son las más representativas.
responsable
5.3 Toda muestra especial que sea requerida por el
médico legista a cargo del caso deberá, en lo posible,
ser tomada por el profesional especialista, según el
nivel de complejidad de la sede médico-legal, ta
lcomo por:
• Químico farmacéutico responsable para dosaje
etílico, drogas, tóxico orgánico y otros.
• Biólogos para estudios de fluidos, microbiológicos,
genéticos y otros.
• Técnico radiólogo para toma y revelado de
radiografías requeridas por el médico.
6.1 Terminada la necropsia, cierra el cadáver,
6. Cierre del Oper. Técnico
colocando los órganos dentro del mismo, y procede a
cadáver. Adm. necropsiador
la entrega a los familiares cuando es identificado.
7.1 Podrá disponer que en el caso de ser NN o
Subgerente o
7. De la no reclamado, el cadáver se conservará por un
jefe de la sede
disposición máximo de 36 horas, procediéndose a la
regional o
del cadáver entrega a las universidades o su pase a la fosa
departamental
común.

III. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

PASOS TIPO RESPONSABLE DESCRIPCIÓN


8.1 Llena la solicitud de requerimiento de
exámenes auxiliares dentro de los parámetros del
procedimiento de cadena de custodia, especificando el
8. Solicitud
tipo de muestra enviada, el examen solicitado, los
de
Adm. Médico principales hallazgos de necropsia por los que se
exámenes
solicita el examen respectivo; debe ser identificable
de apoyo
quien toma la muestra, quien la tramita y quien la
recibe para su posterior análisis. (Anexos del 03 al
09).
Recepción
de
8.2 Recepciona, registra e informa en el software o
solicitudes
Técnico de cuaderno correspondiente a cada área de apoyo
de
laboratorio complementario, los requerimientos de exámenes
exámenes
solicitados por los médicos forenses.
complement
arios
9.1 Realiza los exámenes de ayuda al
9. Atención Servicios de
diagnóstico forense requeridos para contribuir con
de criminalística y
Oper. la identificación de cadáveres.
requerimien ayuda al
Adm. 9.2 Realiza los exámenes de ayuda al
tos de diagnóstico
diagnóstico forense requeridos para complementar
exámenes forense
el diagnóstico pericial preliminar macroscópico.
10.1 Se emite resultados de exámenes para
identificación o complementarios solicitados, los
cuales se integrarán al informe pendiente, a fin de
proceder a cerrar el caso en un tiempo no mayor de
Servicios de
15 días.
criminalística y
ayuda al
10. Emisión 10.2 Se encarga de recabar los resultados que son
Oper. diagnóstico
de emitidos, se informa al médico solicitante de la
Adm forense
resultados emisión de los mismos a fin de que concluya su
pericia, y que después de ser registrados, sean
Técnico de
derivados al archivo de la sede regional o
laboratorio
departamental para su almacenamiento junto con el
protocolo correspondiente, dejando constancia del
trámite en el registro respectivo. (Tal como se
contempla en el punto 7.2).

IV. LLENADO, TRÁMITE Y ARCHIVO DOCUMENTARIO

PASOS TIPO RESPONSABLE DESCRIPCIÓN


11.1 Revisa los documentos y datos del cadáver.
11.2 Transcribe en el sistema, los resultados del
11. Llenado informe pericial de necropsia, dejando constancia de
del Oper. las lesiones encontradas, características y hallazgos
Médico
formato de Adm. normales y patológicos, resultados del examen
necropsia externo e interno realizado, así como el diagnóstico
presuntivo o final de la muerte y su causa.
11.3 Emite y firma certificado de necropsia.
11.4 Se archiva el original del informe pericial de
Administrativo necropsia en un plazo no mayor de 24 horas. el jefe
Adm.
asignado inmediato audita el cumplimiento de los tiempos
de ejecución de los procesos.

12. Revisión 12.1Revisa los resultados emitidos por las áreas de


de criminalística y de ayuda al diagnóstico forense e
resultados integra los resultados al informe pericial preliminar
complement correspondiente, en un plazo no mayor de 30 días.
Oper.
arios y Médico 12.2 Emiten dictamen final del caso y firman el
entrega de informe pericial de necropsia.
certificado 12.3 Llena el certificado de defunción, de acuerdo a
de las “Normas para el Uso del Certificado de Defunción
defunción en el IML”.

12.4 Entrega el certificado de defunción al familiar


Administrativo
que solicita el retiro del cadáver, registrando la
asignado
entrega en el libro correspondiente.
Médico auditor
12.5 De no ser concluido el caso, se deberá auditar la
de la Oficina de
causa y se informará en un plazo no mayor de 72
Garantía de
horas.
Calidad
13.1 Es responsable de remitir los resultados de los
informes periciales realizados, a las autoridades
competentes que han requerido la prestación de los
servicios tanatológicos forenses, dentro de los plazos
de ley.
Administrativo
13. Archivo 13.2 Lleva control en el registro correspondiente,
Adm. asignado
General archivando el informe pericial de necropsia, copia y
(secretaria)
cargo de la entrega del certificado de necropsia, de
la constancia de inhumación, del certificado de
defunción, conjuntamente con los resultados de los
exámenes auxiliares, en el Archivo de la División
Médico Legal.
La cadena de custodia es responsabilidad de todos, en cada momento de la necropsia.

V. ENTREGA DEL CADÁVER

PASOS TIPO RESPONSABLE DESCRIPCIÓN


14.1 Expedición de certificado de necropsia que se
entrega al familiar de manera inmediata, previa
14. Entrega Médico legista a verificación del grado de parentesco con el cadáver y
Adm.
del cadáver cargo del caso con autorización fiscal.
14.2 Responsable del servicio dispone entrega del
informe pericial de necropsia.
14.3 Expedición de la constancia de inhumación que
puede ser firmada por el jefe de la sede médico-legal
o médico encargado del caso (se entrega a la familia
para trámites de defunción).
14.4 El cadáver pasa a la cámara de conservación y
Administrativo se verifica la solicitud de los familiares para la
asignado de la entrega, para lo cual se verifica identidad de familiar,
entrega de se registra los datos personales del familiar que retira
cadáveres el cadáver, dentro de las 24 horas; en caso de haber
transcurrido más de 24 horas, se solicitará se
presente el correspondiente recibo del Banco de la
Nación por el derecho de conservación del cadáver.
(TUPA del MP)
14.5 Se requerirá autorización del fiscal.
14.6 Se solicita verificación visual de identidad por el
familiar.
Técnico 14.7 Entrega del cadáver y sus pertenencias al
necropsiador familiar que realiza el trámite administrativo,
debiendo verificar las autorizaciones
correspondientes.
Tomada del Manual de procedimientos tanatológicos forenses y servicios
complementarios del Instituto de Medicina Legal del Perú, 2006, pp. 19-30.
Lectura seleccionada n.o 1

Manual de procedimientos tanatológicos forenses y servicios complementarios

Instituto de Medicina Legal del Ministerio Público del Perú. (2006). Manual de
procedimientos tanatológicos forenses y servicios complementarios. Lima. Disponible
en http://www.mpfn.gob.pe/Docs/iml/files/manual19.pdf

Leer los apartados:

- Procedimiento de recepción, necropsia, conservación y entrega de cadáveres


(pp. 06-10).
- Certificado de defunción, de la entrega del certificado de necropsia (pp. 15-17).
- Procedimientos de necropsia médico-legal, Manual del proceso de atención de
necropsia médico-legal (pp. 19-30).
Actividad n.o 2
Elaboración del acta de levantamiento de cadáver.

Caso:

- La Policía Nacional del Perú recibe un comunicado de persona que refiere que el
día lunes 1 de mayo del año 2017, a las 12:00 horas, al regresar a su domicilio,
encuentra el cadáver de su cónyuge: Juan Pérez Pérez de 33 años de edad,
quien presenta lesiones en cuello de tipo surco, ocasionados por una cuerda
que se encuentra al lado del cadáver.
Los datos al momento del levantamiento de cadáver son:
- Lugar: Domicilio en el distrito El Tambo.
- Fecha: 1.05.2017.
- Hora: 12:45 horas.
- Cadáver: Juan Pérez Pérez (no confirmado).
- Edad: 33 años.
- Sexo: masculino.
- Posición: decúbito dorsal, con dirección cefálica hacia el oeste.
- Vestimenta del occiso: una trusa de color rojo, un polo cuello cerrado manga
corta de color blanco, un pantalón jean de color azul, una correa de cuero de
color marrón con hebilla metálica, par de zapatos de cuero de color negro, par
de medias de nylon de color negro.
- Pertenencias: en el bolsillo derecho del pantalón, se le encuentra 10 billetes de
100 nuevos soles y tres monedas de cinco nuevos soles.
- Descripción del cadáver: cadáver de sexo masculino, de aprox. 33 años de
edad, de aprox. 1.65 metros de estatura, cabello negro, lacio y corto, tez
trigueña, constitución normosómica, sin señales particulares, con signos de
lesiones traumáticas en el cuello.
- Signos de violencia: sí, surco rojo vinoso incompleto de 35 x 0.8 cm de forma
horizontal en el cuello, a la altura de la región laríngea. Tres excoriaciones
ungueales en el cuello del lado derecho y cuatro excoriaciones ungueales en
cuello de lado izquierdo. Dos equimosis de tipo digitopresión en antebrazo
derecho. Herida contusa de 2 cm en región frontal derecha.
- Signos del cadáver: ojos en midriasis, livideces dorsales ampliamente
modificables, rigidez ausente, putrefacción ausente, fauna cadavérica ausente,
protrusión de lengua, rostro con cianosis, labios con cianosis y lechos ungueales
con cianosis.
- Tiempo aproximado de muerte: 6-10 horas.
- Presunción diagnóstica: asfixia mecánica por estrangulamiento.

Luego de analizar el caso, y con los elementos del mismo, realice un acta de
levantamiento de cadáver, y responda:

 ¿Será necesario realizar la necropsia médico-legal?


 ¿Qué exámenes dispondrá que se realicen al cadáver, por los peritos de
criminalística de la PNP?
 ¿Qué elementos de investigación o muestras dispondrá que se remitan al
laboratorio para su estudio?
 ¿Qué disposiciones ordenará para con el cadáver?
 ¿Qué solicitará al Instituto de Medicina Legal?
 Explique brevemente los procedimientos a seguir desde la llegada a la escena
hasta la culminación de la diligencia.
 ¿Quiénes participarán en la diligencia de levantamiento de cadáver? Señale por
qué y a cargo de quién se encuentra la investigación.
Tema n.o 2: Necropsia médico-legal y laboratorio forense

Este capítulo abarca temas de importancia médico-legal y criminalística, ya que el


objetivo principal de la necropsia médico-legal es determinar la causa y mecanismos
de muerte, así como el agente que la ocasionó; y el laboratorio forense será el
encargado de confirmar o corroborar el diagnóstico realizado por el médico legista o
quien haga sus veces y, principalmente, de perennizar los resultados de cada cadáver
a nivel nacional. Dicho servicio es realizado por el Laboratorio de Toxicología y Químico
Legal (LATOQUIL), además de otros laboratorios como el de Biología Forense,
Anatomía Patológica, Antropología Forense, Laboratorio de Biología Molecular y
Genética, entre otros, pertenecientes al Instituto de Medicina Legal del Perú.

1. Necropsia médico-legal

1.1. Necropsia

“El conjunto de operaciones que se realizan sobre un cadáver, por orden judicial y
por médicos designados a tal efecto, con el objeto de determinar la causa y el
mecanismo de la muerte" (Patitó, 2000, p. 167).

Es llamada también autopsia médico-legal. Etimológicamente, el término autopsia


estaría mal empleado, pues deriva del griego auto, que significa “uno mismo”, y de
opsis, que significa “observar”; ello se traduce como “observarse por sí mismo” u
“observarse a sí mismo”. Para una evolución dialéctica médico-legal, es preferible,
por lo tanto, utilizar el término necropsia.

El ente encargado de realizar la necropsia médico-legal en el Perú es el Instituto de


Medicina Legal, en sus morgues a nivel nacional, y en todas las divisiones médico
legales que la conforman. El trámite para la necropsia médica, incluida la
documentación, es gratuito, llegando así a los justiciables de casi todo el territorio
nacional.

Figura 86. Imagen de la práctica de una necropsia.

1.2. Requisitos

La necropsia médico-legal debe ser solicitada por la autoridad competente, ya sea


por el juez, fiscal a cargo de la investigación, o la Policía Nacional del Perú por
disposición fiscal.
La solicitud debe ir expresa mediante un oficio dirigido al Instituto de Medicina
Legal o división médico legal según corresponda, adjuntando los requisitos
necesarios descritos en el Manual de procedimientos tanatológicos y servicios
complementarios del Instituto de Medicina Legal.

Toda muerte, antes indicada como de interés médico-legal, debe ser estudiada en
la morgue a través de la necropsia practicada por el médico del Instituto de
Medicina Legal o por el médico que ejerza dicha función médico-forense ante el
nombramiento judicial.

1.3. Indicaciones

Los casos que requieren la necropsia médico-legal o forense son:

 Evidencia de muerte no natural.


 Sospecha de muerte no natural.
 Muerte aparentemente natural pero sin certificación médica, ocurrida en su
domicilio, vía pública o centro asistencial.
 Exhumaciones.
 Muerte violenta.
 Muerte súbita.
 Muerte sospechosa.
 Muerte dudosa.

Entre los casos en los cuales se puede eximir de la necropsia médico-legal, salvo
decisión del fiscal a cargo de la investigación, se encuentran:

 Muerte natural.
 Muerte por desastre natural.
 Muerte a consecuencia de accidente de tránsito (solamente pasajero u
ocupante), no siendo tributario para tal fin el conductor del vehículo, a quien sí
se le debe practicar la necropsia médico-legal.
 Otras muertes con certificación de la causa de defunción, salvo disposición fiscal
expresa y resolución consensuada.

Ley N.o 26715: Ley que precisa en caso de fallecimiento en que no será
exigible la necropsia para la entrega de cadáveres a los familiares

No será exigible la necropsia para la entrega de cadáveres a los familiares:

 Artículo 1o.- En caso de fallecimiento producido por accidente en un medio de


transporte, o como resultado de un desastre natural, en que las causas del
deceso sea consecuencia directa de estos hechos, no será exigible la necropsia
para la entrega de cadáveres a sus familiares, previa identificación con arreglo
a ley. La necropsia al cadáver de quien tenía a cargo la conducción del medio de
transporte siniestrado se practica de oficio. En los demás casos, se practica a
solicitud de parte, salvo lo dispuesto en el artículo tercero de la presente ley.
 Artículo 2o.- El fiscal provincial dispondrá la necropsia de existir indicios de que
la causa del fallecimiento es ajena al accidente o al evento a que se refiere el
artículo primero de la presente ley, o existan sospechas de que la muerte fue
causada por un hecho punible.
 Artículo 3o.- El fiscal provincial, con intervención de la Policía Nacional y del
médico legista, comprobará el fallecimiento en el lugar de los hechos, así como
la relación directa con el evento que lo produjo, levantando acta en el que
conste opinión del médico legista, quien expedirá el certificado correspondiente.

1.4. Finalidad de la necropsia médico-legal

 Establecer la causa de la muerte.


 Determinar la etiología médico-forense, como por ejemplo: muerte natural o
súbita, muerte violenta del tipo accidente, suicidio u homicidio.
 Establecer el mecanismo de la muerte.
 Estimar la data de la muerte mediante el tanatocronodiagnóstico.
 Determinar la presencia de concausas, que pueden ser preexistentes,
simultáneas o sobrevinientes, pero siempre tienen significado forense.
 Confirmar la identificación de un cuerpo, o identificación de un cadáver non
nominato (NN).
 Orientar hacia la identificación del agente causante o arma agresora.
 Orientar hacia la identificación del autor de la muerte, por ejemplo, ADN de
restos de semen homologados con el presunto autor.
 Determinar si hubo cambio de posición o traslado del cadáver, por ejemplo,
hallar un cadáver en decúbito ventral con livideces dorsales.
 Establecer posibles motivaciones en un caso de suicidio, por ejemplo, hallar una
neoplasia que pudo haber influido en la muerte por ingestión de sustancia
tóxica.
 Recolectar muestras o evidencias materiales para estudio criminalístico.

1.5. Normativa respecto a la necropsia médico-legal

 Ley N.o 29472 - Ley que regula la Intervención de las Fuerzas Armadas y de la
Policía Nacional del Perú en el levantamiento de cadáveres en zonas declaradas
en Estado de Emergencia.
 Constitución Política del Perú, art. 159, numeral 4: ”Corresponde al Ministerio
Público conducir desde su inicio la investigación de un delito”.
 Decreto Supremo 03-69-PM - Reglamento del Servicio de Necropsias, del 28 de
abril de 1969.
 Reglamento de la Ley N.o 26842, aprobado por D.S. 013–2006-SA, artículo 72
(Fallecimiento de pacientes): “Cuando un paciente falleciera en un
establecimiento con internamiento antes de las 24 horas de admitido, deberá
ser trasladado a la morgue para la necropsia de ley, de no mediar certificado de
defunción del médico tratante”.
 Ley N.o 24128, de creación del Instituto de Medicina Legal del Perú “Leonidas
Avendaño Ureta”, el 23 de mayo de 1985.
 Necropsia médico-legal. Ley N.o 9024 (Código de Procedimientos Penales).
Artículo 179.- “La autopsia deberá comprender siempre la apertura de las
cavidades craneal, pectoral y abdominal. También se extenderá, en los casos
necesarios, a juicio del juez instructor y siempre que sea practicable, a la
cavidad raquídea y cualesquiera órganos que deberán examinarse detallada y
metódicamente, conforme a las indicaciones científicas”.
 Reglamento de la Ley de cementerios y servicios funerarios, aprobado por
Decreto Supremo N.o 03-94-SA, artículo 58: “En caso se solicite la incineración
de un fallecido por accidente, suicidio o crimen, se requiere además de
autorización judicial”.
 Reglamento de la Ley de cementerios, artículo 59: “La autoridad de Salud
puede disponer la incineración de un cadáver o restos humanos -previa
autopsia-, cuando las normas sanitarias así lo indiquen o cuando considere que
puede existir peligro para la colectividad; asimismo, en los casos de restos
provenientes de necropsias, restos de nacidos muertos y restos de sepulturas
de plazos vencidos.
 Ley N.o 9024, Código de Procedimientos Penales, artículo 179 (La autopsia):
Cuando se trata de la autopsia de un recién nacido, se examinará si ha vivido
después o durante el nacimiento, si había llegado al completo desarrollo, y si
nació en condiciones de viabilidad.
 Decreto Legislativo N.o 638, Código de Procedimientos Penales, artículo 240º:
La necropsia será practicada por peritos, en presencia del fiscal o de su adjunto.
Al acto pueden asistir los defensores de los sujetos procesales e incluso
acreditar perito de parte.
 Ley N.o 26715 - Ley que precisa en caso de fallecimiento en que no será exigible
la necropsia para la entrega de cadáveres a los familiares.
 Manual de procedimientos tanatológicos forenses y servicios complementarios
del Instituto de Medicina legal.
 Instructivo para la solicitud de exámenes de laboratorio en necropsias médico-
legales.

1.6. Documentación

 El protocolo de necropsia es el documento que contiene la descripción de todas


las comprobaciones hechas por el médico en el examen del cadáver y en los
estudios complementarios de laboratorio y gabinete. Es otorgado por el
Instituto de Medicina Legal.
 La constancia de inhumación es el documento que va a ser de utilidad para la
inhumación del cadáver. Es otorgada por el Instituto de Medicina Legal.
 El certificado de necropsia es utilizado preliminarmente para la prosecución de
las investigaciones, ya que en él se encuentra reflejados los diagnósticos de la
muerte, así como el agente causal. Es otorgado por el Instituto de Medicina
Legal.
 El certificado de defunción es el documento médico-legal que debe ser
presentado a la Reniec a fin de que la entidad genere un acta de defunción.
Antes se utilizaba el formato clásico, a partir del año 2017, se realiza por la vía
digital mediante un sistema informático facilitado por el Ministerio de Salud
(MINSA), denominado SINADEF (Sistema Informático Nacional de Defunciones),
donde el médico accede mediante un usuario y contraseña generado
previamente por el MINSA para tal fin.
 Dictamen pericial de toxicología forense: Es otorgado por el Instituto de
Medicina Legal, es el documento donde se refleja la presencia de un tóxico
presente en el organismo, así como de alcohol etílico y metanol, entre otros.
 Dictamen pericial de anatomía patológica: Es otorgado por el Instituto de
Medicina Legal, donde se ve reflejado los resultados del análisis de órganos y
tejidos, luego de ser sometidos a un examen de anatomía patológica.
 Dictamen pericial de biología forense: Aquella que contiene el resultado de los
diversos exámenes biológicos practicados a un cadáver, por ejemplo, el
hisopado de secreción vaginal, homologación por ADN, etc.
 Entre otros documentos médico-legales de interés en la investigación o de uso
administrativo.

1.7. Protocolo de necropsia

El protocolo de necropsia es un documento médico-legal donde el médico legista


plasma la descripción de los exámenes realizados al cadáver, además de la
descripción de lesiones, diagnóstico de muerte, exámenes de laboratorio, etc. Es
otorgado por el Instituto de Medicina Legal.

Es importante consignar que esta autopsia, a diferencia de la que se realiza en el


ámbito asistencial, es:

- Completa.
- Metódica.
- Sistemática.
- Ilustrativa.

Debe ser completa, o sea de todo el cadáver, incluyendo vísceras


toracoabdominales y encéfalo; debe seguirse un método acorde al saber de cada
profesional y que, en este caso, será expuesto cuando hablemos de la técnica de
la autopsia. Lo sistemático surge de la necesidad de efectuarla en las situaciones
expuestas en las indicaciones de la autopsia y, finalmente, debe según sea el caso,
acompañarse el informe de toda la documentación que sirva para clarificar al juez
o ilustrarlo acerca de la misma (fotos, videos, gráficos, dibujos, etc.).

Técnica de la autopsia: La autopsia médico-legal no comienza en la mesa de


autopsias, sino que debe ser precedida de los datos del lugar del hecho que pueden
ser apreciados por el propio médico o por la autoridad competente. El "lugar del
hecho" es un acto médico jurídico que constituye parte integrante, inseparable y
fundamental de la práctica de la autopsia médico-legal, y comprende el examen de
cadáver tal como es hallado y la recolección de rastros y huellas. En cuanto a la
técnica de la autopsia propiamente dicha, tiene los siguientes pasos que pueden
esquematizarse de la siguiente manera:

 Examen externo del cadáver: Descripción de los datos que hacen a la


identificación; fenómenos cadavéricos y lesiones.
 Examen interno: Se realiza mediante la apertura completa del cadáver
(cabeza, cuello, tórax, abdomen y pelvis). Se describirán cavidades y órganos
en el estado en que se encuentren, consignando todas las lesiones que se
hallen, así como las alteraciones propias de los procesos patológicos de origen
natural.
 Toma de muestras: Se recoge material para estudio histopatológico,
determinación de grupo y factor y para estudio toxicológico. Para este último,
se envían al laboratorio de toxicología dos frascos: uno con el estómago y su
contenido, y el otro con fragmentos de distintas vísceras. En algunos casos las
muestras se completan con material para estudio de compatibilidad genética,
examen de pelos, huesos, etc.
 Variedades: La práctica de la autopsia médico-legal es variable, pudiéndose
tratar de cadáveres fallecidos recientemente, cadáveres en estado de
putrefacción, menores, recién nacidos o fetos.

Tanatoconservación

Comprende todas las técnicas empleadas destinadas a la preservación


del cadáver e incluye el embalsamamiento y la refrigeración. El
embalsamamiento consiste en la conservación del cadáver evitando la
instalación de los fenómenos de transformación cadavérica a través del
tratamiento con diversas sustancias que actúan tanto interna como
externamente. Existen diversos métodos para lograr este fin, entre los
que se encuentra la técnica de Lecha Marzo y el método de la
parafinización. El embalsamamiento se puede realizar a pedido de
familiares o bien por disposiciones legales que así lo disponen. La
refrigeración se emplea con el fin de retrasar por un cierto tiempo, la
instalación de los fenómenos putrefactivos. Se realiza en cámaras donde
puede regularse la temperatura entre 0 y 20 grados bajo cero. Se realiza
en el ámbito hospitalario y forense cuando debe retrasarse la remisión
del cadáver para su inhumación, en el primer caso, y cuando no es
posible realizar la autopsia médico-legal por algún impedimento médico
o judicial. Los límites de la temperatura mencionados impiden la
iniciación de la putrefacción y el congelamiento permitiendo la resolución
en un plazo prudencial de las situaciones planteadas. Es interesante
destacar que por este procedimiento, las livideces adquieren un color
rojizo y no es posible realizar el cronotanatodiagnóstico a partir de la
estimación de la temperatura y de los fenómenos autolíticos y
putrefactivos. (Patitó, 2000, p. 172).
MODELO DE PROTOCOLO DE NECROPSIA O AUTOPSIA

PROTOCOLO DE AUTOPSIA N.°……………………………..

División Médico Legal de…………………………………………………………………………………………………….


Distrito Fiscal de:…………………………………………………….. Fecha: ……………………………………………
Juzgado o Fiscalía de: ……………………………………………………………………………………………...........
Autoridad Policial que remite: …………………………………….… Oficio N.°………………………………….
Informe solicitado por: …………………………………………………………………………………………….……….

DATOS DEL FALLECIDO

- Nombre
- Edad
- Raza
- Sexo
- Estado civil
- País
- Departamento
- Provincia
- Distrito
- Ocupación o profesión
- Lugar de fallecimiento
- Fecha de Necropsia

AUTOPSIA

- Practicada por
- Autoridades presentes
- Lugar y hora
- Hora
- Prendas de vestir
- Objetos

FENÓMENOS CADAVÉRICOS Y TIEMPO APROXIMADO DE LA MUERTE

- Livideces
- Rigidez
- Fenómenos oculares
- Fauna cadavérica
- Putrefacción
- Otros
- Tiempo aprox. de muerte

EXAMEN FÍSICO EXTERNO: RETRATO HABLADO

- Estatura
- Constitución
- Peso
- Estado de nutrición
- Estado de hidratación
- Piel
CABEZA:
- Cráneo
- Cabello
- Frente
- Orejas
- Cejas
- Ojos
- Nariz
- Boca
- Labios

CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
PELVIS
MIEMBROS SUPERIORES
MIEMBROS INFERIORES

EXAMEN INTERNO:

CABEZA:
- Bóveda
- Base
- Meninges
- Encéfalo
- Vasos

CUELLO:
- Columna cervical
- Hioides
- Órganos-víscera
- Faringe
- Laringe
- Esófago
- Tráquea
- Vasos

TÓRAX:
- Columna dorsal y parrilla costal
- Pleuras y cavidades
- Pulmones
- Pericardio y cavidad
- Corazón
- Vasos

ABDOMEN:
- Columna lumbar
- Diafragma
- Peritoneo y cavidad
- Epiplones y mesenterio
- Estómago y su contenido
- Intestinos, hígado y vías biliares
- Apéndice
- Bazo
- Páncreas
- Aparato urinario

PELVIS:
- Esqueleto pelviano
- Genitales internos
- Himen (si es mujer)
- Útero y anexos (si es mujer)
- Próstata (si es varón)
- Ano y vasos.

DESCRIPCIÓN DE LESIONES TRAUMÁTICAS:


- Externamente
- Internamente

DATOS INTERNOS DE MORGUE:


- Técnico necropsiador
- Hora de inicio.
- Hora de término.
- Personal de criminalística que participa.
- Peritos de parte
- Otros.

EXAMEN TOXICOLÓGICO:
- Cerebro
- Hígado
- Mucosa gástrica
- Contenido estomacal
- Etc.

EXAMEN ANATOMOPATOLÓGICO:
- Órganos y tejidos según necesidad de examen.

EXAMEN BIOLÓGICO:
- Muestra de sangre, pelo, líquidos, semen, bilis, etc.

EXAMEN ANTROPOLÓGICO:
- Examen antropológico de restos óseos.

EXAMEN ESTOMATOLÓGICO:
- Odontograma y lesiones

CONCLUSIONES:
- Descripción detallada de las conclusiones. Técnica empleada, procedimiento
realizado, sucesión de eventos que desencadenó el deceso, signos de violencia,
de ataque, defensa, signos de atención sanitaria, explicación breve de la
patología, demás elementos relevantes, etc.

CAUSAS DE LA MUERTE:
- Causa final
- Causa intermedia
- Causa básica
AGENTE CAUSANTE:
 Tipo de agente causante de la muerte (agente mecanismo, físico, químico,
biológico, etc.)

2. Laboratorio forense

2.1. Biología forense y ADN

La Biología Forense aplica la ciencia biológica en el análisis y estudio


científico de muestras que requieren su evaluación criminalística,
usualmente sangre, pelos, fibras y manchas de secreciones.
Actualmente, la Biología Molecular resulta sumamente valiosa en la
identificación genética de un autor de delito por el estudio de sus
secreciones. (Instituto de Medicina Legal - Instructivo para el adecuado
manejo de indicios y/o elementos materia de prueba para estudio
biológico forense, 2014, p. 1).

2.2. ADN (ácido desoxirribonucleico)

Estudio molecular del polimorfismo del ADN. La tecnología desarrollada


en torno al ADN generó numerosos marcadores moleculares para
diversos propósitos. En ese marco, la tipificación de polimorfismos del
ADN permitió definir un recurso que expresaría un logro científico cuya
potencial especificidad individual redimensionó el aporte de las pruebas
biológicas destinadas a la identificación. (Patitó, 2000, p. 277)

En 1977 comenzaron a desarrollarse las técnicas para secuenciar los


mensajes químicos del ADN, y sabemos hoy que los genes de los
organismos superiores no pueden ser definidos como hileras continuas
de bases que formarán parte de un mensaje genético. Sucede que
dentro de un gen, los trozos que emiten mensajes expresables en el
fenotipo están intercalados con otras áreas de ADN que no transmiten
información para sintetizar proteínas, y que constituyen cerca del 90 %
de la totalidad del genoma. Estas secuencias llamadas intrones pueden
desempeñar otras funciones y demuestran características que son
capaces de definir la identidad biológica de una persona con una altísima
contabilidad. Las recompensas de la tecnología del ADN recombinante
son numerosas y diversas en la medicina en general. En el terreno
específico de la medicina legal, el aporte ha sido contundente, ya que los
sectores silenciosos de los genes, es decir, aquellos que no codifican
mensajes, observan una organización denominada secuencias repetitivas
que permiten individualizar a los seres humanos con una precisión hasta
ahora desconocida si se exceptúan las huellas dactilares. La
investigación, a un mismo tiempo de varios sitios polimórficos dispersos
en el genoma, evidenciará un número variable de repeticiones para cada
uno de ellos. La reunión de los distintos polimorfismos provenientes de
padre y madre, tipificados en un individuo, constituye el perfil genético
personal que, así definido por la metodología apropiada, posee una
capacidad discriminativa altísima para distinguir individuos diferentes.
Esta cualidad convierte a las tecnologías basadas en la tipificación de
polimorfismos del ADN en paradigmas de identificación médico-legal
asimilables a las huellas dactilares, de allí la denominación de "huellas
digitales genéticas" que, en ocasiones, se utiliza para designar a este
sistema de investigación de la identidad. (Patitó, 2000, p. 278).

También el ADN mitocondrial ha brindado importantes expectativas a varias áreas


de la medicina. Las mitocondrias del citoplasma poseen un genoma propio que, por
características de tamaño y conformación, ha sido totalmente secuenciado.

En febrero de 1987, en Nueva York, una pequeña niña y su madre de


origen hispánico fueron asesinadas. La policía busca testigos entre los
vecinos del mismo piso y mientras interrogaba a uno de ellos, un hombre
joven del mismo origen racial de las víctimas, observó dos diminutas,
casi imperceptibles manchas en su reloj pulsera que se sospechó podrían
ser de sangre. Las investigaciones consistentes en tipificación de ADN
permitieron encontrar en el material biológico de esas manchas el patrón
genético de una de las víctimas. El caso Castro, así se denominó, fue uno
de los primeros paradigmas no solo por la posibilidad de utilizar un
recurso identificatorio de gran certeza como el ADN en una muestra tan
pequeña, sino también porque dio lugar a un intenso y prolongado
debate sobre las pautas que de no ser observadas invalidan estos
estudios como prueba en juicio. (Patitó, 2000, p. 278)

La tecnología del ADN con su desarrollo actual provee, potencialmente, un margen


de probabilidad superior al 99.999 %, que corresponde a razones de verosimilitud
tales que permiten expresar una certeza en el diagnóstico de identificación cada
vez más elevada.

2.3. Antropología forense

“Consiste en el estudio de los restos óseos con el fin de establecer su pertenencia a


determinado individuo, o sea, su identidad” (Patitó, 2000, p. 272).

En ese sentido, ante el hallazgo de este tipo de material, existe una metodología
tendiente a los siguientes objetivos:

- Identificación.
- Data de la muerte.
- Causa de la muerte.

 Identificación ósea: La identificación se hace a través de los diagnósticos de


compatibilidad, probabilidad y de identificación personal.
o Diagnóstico de compatibilidad: Consiste en determinar la especie, raza,
talla, edad y sexo.
o Determinación de la especie: Se trata de saber si el material hallado
corresponde a la especie humana a través del índice medular o de Profichet y el
estudio histológico.

El índice medular o total de Profichet es la relación entre el diámetro mínimo del


canal medular y el diámetro mínimo de la diáfisis de los huesos largos; su valor
está entre 0.45 y 0.48 en el humano, siendo siempre superior a 0.50 en la especie
animal.

El estudio histológico del hueso demuestra que la disposición de los canales de


Havers es paralela al eje mayor del hueso en los humanos, mientras que dicha
disposición es irregular u oblicua en las otras especies.

o Determinación de la raza: Se hace con el cráneo a través de la determinación


de los índices cefálico y prognático.
o Determinación de la talla: A través de los huesos puede determinarse la
talla, ya sea antes o después del nacimiento. El primer caso se daría, por
ejemplo, cuando se produce el hallazgo de restos óseos producto de un aborto
criminal. Se recurre a las fórmulas de Balthazard y Dervieux, quienes
establecieron que la talla crece proporcionalmente a la longitud de la diáfisis a
partir del momento en que la osificación ha comenzado, es decir, cuando el feto
ha alcanzado 8 cm de longitud. Con el conocimiento de la longitud de la diáfisis
de los huesos largos puede determinarse la talla de la siguiente forma:
- Long. diáfisis femoral x 5.6 + 8 cm = talla
- Long. diáfisis tibial x 6.5 + 8 cm = talla
- Long. diáfisis humeral x 6.5 + 8 cm = talla
o Determinación de la edad: Al igual que en la determinación de la talla, puede
hacerse antes o después del nacimiento.

Determinación de la edad antes del nacimiento

- Método empírico: Se recurre a la talla sabiendo que en la primera mitad del


embarazo, la edad en meses es la cifra que elevada al cuadrado expresa la
talla. Por ejemplo, a un feto de 16 cm de talla le corresponderá una edad
gestacional de 4 meses. En la segunda mitad del embarazo, la talla dividida por
la constante 5 nos dará la edad gestacional en meses.
- Fórmulas de Balthazard y Dervieux: La talla obtenida a través de la fórmula
antes señalada, multiplicada por la constante 5.6, nos dará la edad gestacional
en días.

Determinación de la edad después del nacimiento: Se puede realizar a través


de los siguientes elementos:

Suturas craneales: La cronología de las suturas craneales sirve a este fin


teniendo los siguientes valores:

 Sutura medio frontal: entre los 2 y 8 años.


 Sutura coronal o frontoparietal:
- Tercio interno y medio: entre 40 y 60 años.
- Tercio externo: entre 30 y 40 años.
 Sutura sagital o biparietal:
- Tercio anterior: entre 40 y 50 años.
- Tercio medio: entre 20 y 40 años.
- Tercio posterior: entre 30 y 40 años.
 Sutura escamosa o temporoparietal: entre 30 y 60 años.
 Sutura lamboidea o parietooccipital: después de los 50 años.

Erupción dentaria: Existe una dentición temporaria y otra definitiva o


permanente.

Sínfisis pubiana: La determinación de la edad a través del estudio de la


conformación de la sínfisis pubiana se basa en la metamorfosis que regularmente
experimenta el cuerpo a partir de la pubertad.

Determinación del sexo: Puede determinarse a partir del cráneo y la pelvis.

 Cráneo
- Volumen
- Apófisis mastoides
- Arcos superciliares
- Cóndilos occipitales
- Peso maxilar inferior
 Pelvis
- Sacro
- Pelvis menor
- Sínfisis
- Cuerpo del pubis
- Crestas ilíacas
- Arco pubiano

Diagnóstico de probabilidad: En este paso se tratará de establecer si los huesos


hallados corresponden a un determinado individuo, para lo cual deberá disponerse
de datos aportados por los familiares sobre alguna particularidad de la estructura
ósea, como pueden ser fracturas antiguas, prótesis, anomalías, procesos
degenerativos y todo otro signo de igual significación.

Identificación individual: La determinación de la identidad puede hacerse por:

 Utilización del método de superposición de imágenes fotográficas de frente y


perfil de cráneo con radiografías del cadáver en las que se buscará la
coincidencia de puntos específicos, como arcos superciliares, línea de unión del
frontal con huesos nasales, rebordes orbitarios y ubicación de las pupilas en las
cavidades orbitarias, entre otros.
 Pruebas de compatibilidad inmunogenética.

Data de la muerte: Para cadáveres hallados en tierra, debiendo tenerse en cuenta


que existen factores endógenos y exógenos que hacen que los procesos de
transformación cadavérica varíen notoriamente de un lugar a otro.
Causa de la muerte: Es muy difícil establecer la causa de la muerte a través del
estudio de los restos óseos. Podrá hacerse solo una presunción que deberá
cotejarse con otros hallazgos, en el caso de que se hallen fracturas múltiples o que
exista dentro del cráneo un proyectil y lesiones compatibles con orificios de entrada
de proyectiles de arma de fuego.

3. Odontología forense

“Odontología Forense es la aplicación de los conocimientos propios del odontólogo,


para resolver necesidades de la administración de justicia” (Vargas, 2012, p. 71).

Resulta de inapreciable valor el aporte de esta disciplina en la


identificación de cadáveres y de restos óseos en casos de catástrofes.
Para ello, es necesaria la comparación de los hallazgos con las fichas
dentarias de las víctimas. La ficha dentaria es la representación gráfica y
detallada de las características anatómicas normales, de particularidades
traumáticas, patológicas, protésicas, anomalías profesionales, hábitos y
facsímiles, realizados por profesionales para restaurar las piezas
dentarias. (Patitó, 2000, p. 272)

3.1. Aspectos de la anatomía dental

Las dos partes principales del diente son la corona, que es la porción
visible en la boca, y la raíz, que es la porción incluida en el hueso
maxilar; la porción cervical es el límite anatómico fijo que marca la unión
de la raíz con la corona. Los elementos calcificados del diente son la
dentina, que constituye la estructura fundamental de la corona y de la
raíz; el esmalte, que es el tejido más resistente del organismo y el que
recubre la corona, y el cemento, que recubre la raíz. Los tejidos blandos
del diente son la pulpa, que está localizada centralmente, rodeada por la
dentina, en la cámara pulpar de la corona y en los conductos radiculares
de la raíz o raíces. (Vargas, 2012, p. 72).

3.2. Clasificación de los dientes


 Incisivos: Están situados en la parte anterior de la boca, tienen un borde
incisal cuya función es cortar los alimentos, además de otras funciones estéticas
y fonéticas.
 Caninos: Llamados también cúspides o colmillos, son dientes largos y fuertes.
Su corona tiene un saliente que divide el borde incisal en dos brazos. Los
caninos desgarran los alimentos y contribuyen a la estética. Hay dos en la cara
maxilar.
 Premolares: Denominados bicúspides, tienen dos o más cúspides. Su
superficie es especializada para la trituración de alimentos; se llama superficie
oclusal. En cada maxilar hay cuatro premolares.
 Molares: Tienen tres o más cúspides y más de dos raíces. La superficie oclusal
es más especializada que la de los premolares, puesto que comprimen y
trituran los alimentos. Son las piezas dentarias de mayor tamaño, hay seis en
cada maxilar. (Vargas, 2012, p. 72)
3.3. Dentición

En el ser humano, hay dos denticiones: la temporal y la permanente (también


llamada decidua o primaria). El adulto cuenta con 32 dientes permanentes que se
disponen simétricamente en 8 pares opuestos en la maxila y ocho pares en la
mandíbula. Los dientes temporales, en número de 20, preceden a los incisivos,
caninos y premolares permanentes, en desarrollo y erupción, y son reemplazados
por ellos entre los 6 y 14 años de edad. La dentición temporal consiste en 5
dientes en cada cuadrante, incisivo central, incisivo lateral, canino, primer premolar
y segundo premolar. Comparados con los dientes permanentes, los dientes
temporales son más pequeños, más blancos y tienen una acentuada constricción en
la unión de la corona con la raíz. La erupción temporal se extiende desde la
erupción del primer diente, a los seis meses de edad, hasta la erupción del último
diente temporal, que ocurre a los dos o tres años. Entre los 6 y 14 años de edad,
hay piezas permanentes y temporales, y debido a tal condición, este periodo se
denomina periodo de dentición mixta. La dentición permanente propiamente dicha
se cuenta a partir de los 14 años de edad. (Vargas, 2012, p. 73).

3.4. Superficies del diente

 Facial o vestibular: En los premolares y molares, y labial en los incisivos y


caninos, dicha superficie mira hacia las mejillas y los labios respectivamente.
 Lingual: Es la superficie que mira hacia la lengua, se llama palatina cuando
mira hacia el paladar.
 Mesial: Es la superficie cercana a la línea media de la boca.
 Distal: Es la superficie alejada de esa línea media.

3.5. Disposición de los dientes

Dos términos designan la relación entre los dientes: alineamiento y oclusión.

 Alineamiento: Es la disposición de los dientes en cada maxilar, en forma de


semielipse.
 Oclusión: Es la interdigitación o relación entre los dientes superiores y los
dientes inferiores, cuando los maxilares se ponen en contacto. La oclusión es
fisiológica cuando hay relación de cúspides con fosas sin interferencias, lo que
permite el deslizamiento suave de lateralidad y el cierre de los maxilares.

3.6. Aplicación de la odontología forense

En el campo de acción del odontólogo forense, se destacan la identificación, el


examen y la evaluación del daño bucodentomaxilar y la peritación.

La identificación es la principal actividad del odontólogo forense. Esta puede


consistir en:

 Identificación de los restos de una persona desconocida: En etapa


variable de putrefacción, con base en sus características dentarias. Estas son
comparadas con radiografías y registros ante mortem.
 Identificación en desastres masivos: Donde las víctimas suelen ser
numerosas y sus cuerpos están carbonizados, putrefactos o fragmentados.

3.7. Identificación de un cadáver desconocido

Las técnicas de identificación dental comprenden la recolección de datos, los


diagnósticos de edad, afinidad biológica y sexo, y la identificación individual.

Recolección de datos: Mediante un examen visual se registra la condición de los


dientes y las características de los maxilares y de los tejidos blandos adyacentes.
Los hallazgos se registran en diagramas, videos, radiografías, fotografías y modelos
de yeso (vaciados). Los aspectos de valor identificador son los siguientes:

 Número de dientes: En cuanto a los ausentes, es muy importante establecer


si se deben a ausencia verdadera, diente impactado, dientes flojos o pérdida
post mortem.
 Restauraciones y prótesis: Debe ubicarse por el diente o dientes que
rehabiliten de acuerdo con el sistema de anotación seguido; asimismo, se debe
indicar las superficies implicadas, los materiales empleados e incluir un
esquema de la restauración. Cuando se trate de puentes fijos o removibles,
debe especificarse el tipo de material, el número de dientes sustituidos y los
dientes naturales que le sirven de pilares. Cuando se trata de dentaduras, suele
ser útil la información que pudo dejar el fabricante en la base (número de
modelo, número de la tonalidad, si son dientes anteriores o posteriores y
cualquier característica o alteración en las dentaduras). En algunos países, se
acostumbra grabar en la prótesis del paciente su número de seguro social. Han
ocurrido casos en los cuales se ha logrado la identificación del sujeto mediante
el hallazgo de una dentadura parcial o completa antigua, que estaba guardada
en el cajón de un mueble de la familia.
 Caries dentarias: Debe ubicarse por superficie afectada y por la configuración.
En algunos casos, aparecen en los registros y las radiografías ante mortem
aportados por el odontólogo, y que en el cadáver pueden comprobarse
restauradas. En tal caso, debe describirse dentro de la sección correspondiente
a “tratamiento”.
 Malposición y rotación: La malposición consiste en apiñamiento, traslape o
espaciamiento anormal entre dientes. En la rotación debe especificarse si es
hacia mesial o distal.
 Formación anómala de un diente: Esto se refiere a cúspides extras, incisivos
en forma de clavija y dientes fusionados.
 Terapia de conducto radicular: Es un hallazgo importante y muy específico,
una radiografía puede revelar el material de relleno empleado y las
imperfecciones del conducto ocasionadas por los instrumentos.
 Patrones de hueso: El hueso de los maxilares puede mostrar un patrón
trabecular que a veces está duplicado en el estudio post mortem, angulación
del diente, morfología de la raíz, pérdida ósea por periodontitis y cambios en el
contorno de la cámara pulpar, así como la configuración de los senos maxilares
que pueden observarse en radiografías de molares superiores.
 Oclusión: La cantidad de sobremordida y de saliente, así como las relaciones
del primer molar pueden establecerse mediante la clasificación de Angle para la
oclusión.
 Patología bucal: Se trata de anormalidades anatómicas de los dientes, como
hipoplasia de esmalte causadas por enfermedades febriles de la niñez; de
tejidos blandos, como hiperplasia gingival por dilantín; de estructuras óseas,
como paladar hendido, y de la lengua, como la lengua fisurada o geográfica.
 Cambios ocupacionales y patrón socio económico de la dentición: Las
alteraciones vinculadas con el trabajo se observan en peinadores, carpinteros,
zapateros y sastres, como muescas en el borde incisal de los incisivos. El nivel
socioeconómico puede ser sugerido por la presencia de múltiples coronas,
dentaduras parciales o removibles, restauraciones de oro, tratamiento de
conductos radiculares y aparatos de ortodoncia. Como técnica de examen para
recolección de datos, conviene que un odontólogo examine, mientras otro toma
nota de los hallazgos.

Diagnóstico de la edad

La edad dental depende de los siguientes factores:

 Aparición de gérmenes dentales.


 Indicios tempranos de mineralización.
 Grado de mineralización en el diente no erupcionado.
 Grado de formación del esmalte y de la línea neonatal.
 Erupción clínica.
 Grado de desarrollo completo de raíces de los dientes erupcionados.
 Grado de resorción de las raíces de los dientes temporales.
 Atricción de la corona.
 Formación de la dentina secundaria fisiológica.
 Formación de cemento.
 Transparencia de la dentina radicular.
 Retracción de la encía.
 Resorción de la superficie de la raíz.
 Decoloración y manchado de los dientes.
 Cambios en la composición química de los mismos.
 Influencia de enfermedad o desnutrición en la erupción del diente.
 Influencia del sexo en la erupción dentaria.

De un modo general, se ha comprobado que las edades dental y ósea se


corresponden muy aproximadamente en el hombre, mientras que en la mujer, la
edad ósea está alrededor de un año delante de la edad dental.

De acuerdo a Gustafson (1950), hay seis factores dentales en el diagnóstico de la


edad:

 Atricción.
 Inserción gingival.
 Forma de la cámara pulpar debida al depósito de dentina secundaria.
 Transparencia de la raíz.
 Espesor del cemento.
 Resorción de la porción apical de la raíz.
 Entre ellos, la transparencia de la raíz parece ser el factor más preciso.

Diagnóstico de afinidad biológica (raza):

Se considerarán las características bucodentales más útiles en los grupos oriental,


europeo y negroide.

 Oriental: arco amplio, extensión del esmalte entre las raíces de los
molares, terceros molares de cinco cúspides, molares temporales de tres
raíces.
 Europeo: arco estrecho y apiñado, cúspide de carabelí.
 Negroide: primer molar inferior con dos o tres cúspides linguales.

Diagnóstico de sexo

La longitud de los caninos es uno de los elementos más confiables en la


determinación dentaria del sexo.

Identificación individual

En la correlación de datos para la identificación de un individuo, se deben tener en


cuenta los siguientes criterios:

 Puntos de comparación: En la identificación positiva, no deben existir


incompatibilidades e inconsistencias entre los datos ante mortem y post
mortem.
 Comparación panorámica radiológica: Este tipo de estudio radiológico causa
distorsión. No es de uso común entre los recursos de morgue.
 Población cerrada: La identificación basada en unos o en pocos dientes solo
es posible cuando el procedimiento se hace dentro de un grupo de
identificadores conocidos sospechosos.

Informe odontológico forense

En su totalidad, debe ser objetivo y contener toda la información ante


mortem y post mortem conocida. Cuando no sea posible hacer la
identificación, el caso quedará abierto, y todas las fichas, cartillas,
radiografías y fotografías post mortem deben ser archivadas en sitio
seguro para preservarlas y aprovecharlas en cualquier nueva revisión del
caso. (Vargas, 2012, p. 76)

3.8. Identificación de un agresor

Los dientes constituyen una herramienta que posee características


únicas y, a menudo, muy individuales; de este modo, las marcas de los
dientes son básicamente “marcas de herramienta” que representan la
impresiones, indentaciones, estriaciones y otras marcas dejadas por un
material más duro en una sustancia más suave (pie, frutas, etc.). Sin
embargo, en la producción del patrón de la lesión en la piel humana,
frecuentemente desempeñan un papel importante la musculatura de los
labios, la lengua y las mejillas, así como la condición mental del agresor.
La lesión resultante se conocerá como una marca de la mordedura.

En el estudio de la prueba dental, se debe tener en cuenta que la


mordedura no es una reproducción exacta de la arcada dental del
agresor, debido a los cambios en los tejidos en el momento y después de
la mordedura. Por no estar todo el borde incisal de un diente en el
mismo plano, no siempre puede reproducirse dicho borde en su
totalidad. Así, bordes o porciones de bordes incisales más largos
penetran más profundamente en la piel, mientras otros que se
encuentran por encima del plano de oclusión, no imprimirán marca
alguna. (Vargas, 2012, p. 77)

En general, las impresiones identificables en una mordedura corresponden a los


incisivos y a los caninos, y solo ocasionalmente incluyen los primeros premolares.

Registro de la mordedura

Las marcas de las mordeduras deben ser fijadas por alguno de los
métodos siguientes:

 Notas y esquemas: La mordedura ha de copiarse en papel


traslúcido lo antes posible, a fin de evitar deformación o desaparición
con el transcurso del tiempo.
 Registro fotográfico: La marca dentaria se debe fotografiar desde
ángulos diversos, consignando distancias, magnificación y tipo de
cámara empleada.
 Modelos plásticos: Puede tomarse una impresión de la mordedura
usando materiales dentales de base de caucho, alginatos y plásticos.

Además, hay que recoger una muestra de saliva para determinar grupo
sanguíneo y enzima, para ello se emplea un aplicador con punta de
algodón humedecido en agua destilada que luego se coloca en un tubo
de ensayo estéril y se deja secar al aire; una muestra control se obtiene
del mismo modo en otra región de la piel de la víctima”. (Vargas, 2012,
p. 78).

Patrón de marcas de dientes

De acuerdo con Levine, cada tipo de diente deja una marca característica de su
borde incisal o cara oclusal (Vargas, 2012, p. 78).

- Incisivos: rectangular.
- Caninos: triángulos con alguna variación.
- Premolares: triángulos únicos o dobles.
- Molares: raramente dejan marcas, cuando lo hacen, dejan la forma del área
mordedora.
Localización de las marcas de los dientes

Para tal efecto, las marcas pueden clasificarse en dos grandes grupos: por agresión
no sexual y por agresión sexual (Vargas, 2012, p. 78).

 Por agresión no sexual: Suelen hallarse en miembros y en el tórax.


 Por agresión sexual: Deben distinguirse en el hombre y en la mujer.

- En el hombre: A su vez, se debe distinguir si es heterosexual u homosexual.


o En la agresión heterosexual: Se localizan en abdomen, pecho y brazos.
o En la agresión homosexual: Pueden estar en la parte superior de la espalda,
axila, parte posterior de los hombros, pene, escroto, mama o brazos.

- En la mujer: Suele ser heterosexual, las marcas pueden estar en mamas,


muslos, parte anterior de los hombros, pubis, cuello, brazos y glúteos.

“Las mordeduras sexuales son infligidas típicamente de modo lento y deliberado


con succión de tejidos. De este mecanismo resulta la sugilación en el centro o en la
periferia, y excoriaciones lineales y radiadas causadas por los ángulos incisales de
los dientes anteriores” (Vargas, 2012, p. 78).

Análisis de las mordeduras

Ante un caso de marcas de dientes, el odontólogo forense debe plantearse las


siguientes preguntas (Vargas, 2012, p. 78).

- ¿Corresponde la lesión a la mordedura por un ser humano?


- ¿Puede esta marca ser individualizada con certeza dental razonable?
- ¿Puede esta marca relacionarse con el lapso en que ocurrió el delito?
- ¿Es consistente con el tipo de delito (agresión sexual o no sexual, niño agredido
o maltratado)?
- ¿Pudo dicha marca ser autoinfligida?

Identificación del mordedor

Diferenciar entre mordedura por un ser humano y mordedura por un animal.

- Forma del arco dentario: El perro tiene una arcada más larga y estrecha.
- Tamaño individual de los dientes: Los dientes del perro son más pequeños y
puntiagudos.
 Criterio métrico: Consiste en cotejar la mordedura, y en el modelo de los
dientes del sospechoso, las medidas de los bordes incisales, las distancias entre
un diente y otro, la distancia entre grupos de dientes, etc.
 Criterio morfológico: Consiste en establecer similitudes de forma entre las
marcas y los dientes del sospechoso, con énfasis en malformaciones, dientes
supernumerarios, mala posición dentaria, ausencia de piezas, piezas ectópicas y
fracturas de dientes o de los maxilares, entre otros.
Lectura seleccionada n.o 2
Tanatología y diligencia de necropsia

Leer el capítulo 1 sobre tanatología (pp. 157-172).

Patitó, J. Á. (2000). Medicina legal. Buenos Aires, Argentina: Ediciones Centro Norte.
Disponible en https://goo.gl/LS5NPE
Glosario de la Unidad II
A

Agonología: La mayoría de los textos de medicina legal consideran a la agonología


como una subdivisión más de la especialidad, separándola de la tanatología.
Consideramos que debe incluirse dentro de este capítulo atento a que es el proceso
que, una vez iniciado, en forma inexorable e irreversible, culmina en la muerte, por lo
que puede decirse que es el estado que indefectiblemente precede a la muerte. Este
término deriva de la palabra griega agón, que significa lucha o combate. (Patitó, 2000,
p. 158)

Cadáver: La palabra cadáver proviene del latín caedere, que significa caer. Son
sinónimos las expresiones occiso (del latín occisus, que muere violentamente),
fallecido (fallere, que significa morir) y difunto (Vargas, 2012, p. 108).

Estomatológico: Tratado de las enfermedades de la boca, examen dental (Instituto


de Medicina Legal del Perú, 2006, p. 18).

Exhumación: Desenterrar, sacar de la sepultura (Instituto de Medicina Legal del Perú,


2006, p. 18).

Morgue: Depósito de cadáveres (Instituto de Medicina Legal del Perú, 2006, p. 18).

Muerte aparente: Es aquella en que hay inconsciencia e inmovilidad con aparente


detención de la circulación y la respiración (Vargas, 2012, p. 97).

Muerte celular: Es el cese de la vida en los diferentes grupos celulares que componen
el organismo (Vargas, 2012, p. 97).

Muerte inesperada: Es aquella que se presenta en un individuo portador de una


patología cuyo pronóstico no hacía presumir la inminencia de la muerte (Patitó, 2000,
p. 160).

Muerte por anafilaxia: La anafilaxia es una severa forma sistémica de


hipersensibilidad inmediata. Clásicamente se habla de una inyección sensibilizante y de
una inyección desencadenante. (Vargas, 2012, pp. 103-104)

Muerte por inanición: La inanición es la consecuencia de la privación de alimentos.


Su importancia médico-legal reside principalmente en el estudio de niños y ancianos
maltratados y en los protagonistas de huelga de hambre (Vargas, 2012, p. 103).

Muerte por inhibición: Es un tipo de muerte súbita que sobreviene ante un estímulo
periférico relativamente simple y, por lo común, inocuo (Vargas, 2012, p. 101).
Muerte rápida: Es la que se produce poco tiempo después de instalada la causa,
como la que se observa en los accidentes de tránsito o en caso de suicidas que se
arrojan desde cierta altura o al paso de un tren (Patitó, 2000, p. 160).

Muerte somática: Es la detención irreversible de las funciones vitales del individuo,


en conjunto (Vargas, 2012, p. 97).

Muerte súbita: Es la que sorprende al individuo en aparente estado de buena salud, o


que si padecía una enfermedad, era ignorada por él o sus familiares; existe la muerte
súbita del adulto y la muerte súbita infantil y del lactante. En este caso, se excluye la
violencia como sucede en la muerte rápida, ya que es atribuible a causas naturales.
(Patitó, 2000, p. 160)

Muerte verdadera: La muerte verdadera o real, desde el punto de vista médico-legal,


se caracteriza por la abolición o cese definitivo de las grandes funciones vitales
cardíacas, respiratorias y cerebrales (Vargas, 2012, p. 89).

Muerte: De una manera simplista, puede definirse la muerte como el fin de la vida.
Por su parte, el mecanismo que mantiene la vida es el ciclo del oxígeno (Vargas, 2012,
p. 89).

Necropsia: Conjunto de operaciones que se realizan sobre un cadáver, por orden


judicial y por médicos designados a tal efecto, con el objeto de determinar la causa y
el mecanismo de la muerte (Patitó, 2000, p. 168).

Tanatocronología: Es el conjunto de comprobaciones médico-legales que permite


establecer la data de la muerte (Patitó, 2000, p. 166).

Tanatolegislación: Comprende todas aquellas disposiciones legales concernientes a


la muerte y que se deben tener presentes por el médico al momento de realizar las
comprobaciones y certificaciones correspondientes (Patitó, 2000, p. 173).

Tanatosemiología: Consiste en la descripción de las transformaciones que


experimenta el cuerpo una vez producida la muerte (Patitó, 2000, p. 161).
Bibliografía de la Unidad II

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2006). Manual de procedimientos tanatológicos


forenses y servicios complementarios. Recuperado de
http://www.mpfn.gob.pe/Docs/iml/files/manual19.pdf

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2014). Instructivo para el adecuado manejo de
indicios y/o elementos materia de prueba para estudio biológico forense.
Recuperado de
http://www.mpfn.gob.pe/escuela/contenido/actividades/docs/3398_7)_instructi
vo_biologia_forense..pdf

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2014). Instructivo para la solicitud de exámenes
de laboratorio en necropsias médico legales. Recuperado de
http://www.mpfn.gob.pe/escuela/contenido/actividades/docs/3398_6)_instruct
_examenes_lab___necropsias_(final).pdf

Patitó, J. Á. (2000). Medicina legal (2.a edición). Buenos Aires, Argentina: Ediciones
Centro Norte.

Vargas, A. E. (2012). Medicina Legal (4.a edición). México: Trillas.


Autoevaluación n.o 2
1. Con respecto al levantamiento de cadáver, dentro del proceso de
investigación, se le considera como:
a) El momento intermedio de la necropsia.
b) No es relevante, y puede ser prescindido.
c) El primer momento de la necropsia.
d) No se levantará el cadáver sin la autorización del familiar.
e) Se considera una diligencia opcional.
2. Con respecto a la necropsia médico-legal, señale la aseveración
correcta.
a) Por lo general, se realiza por mandato del juez.
b) En caso de conocer los antecedentes de muerte, puede ser realizada de
manera parcial.
c) El tiempo para realizarlo no debe ser mayor de 2 horas.
d) Su finalidad es determinar la data y causa de la muerte.
e) Solo en casos especiales se toma muestras de sangre y vísceras para su
estudio toxicológico.
3. La muerte verdadera se define legalmente como el cese de la
función:
a) Respiratoria
b) Motora
c) Cardiovascular
d) Neurológica
e) Sensitiva–sensorial
4. Producida la muerte, el descenso de la temperatura corporal en las
primeras doce horas es de:

a) 1.5 °C por b) 1 °C por hora

c) 0.5 °C por hora d) 2 °C por hora

5. La rigidez cadavérica se instala:


a) De los pies a la cabeza
b) En dirección centrípeta
c) De la cabeza hacia los pies
d) En la dirección centrífuga
e) No mantiene un orden en especial

6. Respecto a la necropsia de ley, señale cuál de las siguientes


afirmaciones es falsa:
a) Es ordenada por el fiscal.
b) Es necesario contar con la autorización de los familiares para realizarla.
c) Debe ser realizada en forma metódica.
d) Se indica en caso de muerte violenta.
e) Está indicada en los casos de suicidio.

7. En ausencia del fiscal penal, la necropsia de ley puede ser dispuesta


por:
a) El defensor del pueblo
b) El alcalde del distrito
c) El juez de paz
d) El médico a cargo del centro de salud
e) El gobernador

8. Los fenómenos cadavéricos son los siguientes, excepto:


a) Enfriamiento
b) Deshidratación
c) Rigidez
d) Hipertermia
e) Livideces

9. Es de naturaleza biótica:
a) Deshidratación
b) Enfriamiento
c) Livor mortis
d) Putrefacción
e) Rigidez

10. En la odontología forense, de acuerdo a Gustafson, cuál de los


siguientes factores se considera más preciso para el diagnóstico de
la edad dental:

a) Atricción
b) Inserción gingival
c) Forma de la cámara pulpar debida al depósito de dentina secundaria
d) Transparencia de la raíz
e) Resorción de la porción apical de la raíz
UNIDAD III: MEDICINA LEGAL MATERNO INFANTIL, DELITOS
CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL, TOXICOLOGÍA FORENSE Y
ALCOHOLEMIA

DIAGRAMA DE ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD III

ORGANIZACIÓN DE LOS APRENDIZAJES

CONOCIMIENTOS HABILIDADES ACTITUDES


Tema n.o 1: Medicina legal materno infantil
1. Diagnóstico de embarazo. Implicancias médico- - Identifica las
legales. Investigación de paternidad características,
2. Violencia de género y contra los integrantes del establece las
grupo familiar semejanzas y
3. Síndrome del niño maltratado diferencias y las
4. Infanticidio relaciona.
5. Aborto. Tipos. Legislación en casos de aborto - Identifica el
proceso, define
Tema n.o 2: Delitos contra la libertad sexual criterios,
1. Libertad sexual compara y
2. Indemnidad sexual emite juicios de
3. Delito contra la libertad sexual valor.
4. Legislación Demuestra
5. Procedimientos de evaluación en presuntas interés por
víctimas contra la libertad sexual Actividad n.o 3 la medicina
legal y las
Lectura seleccionada n.o 1 Interpretación de ciencias
Instituto de Medicina Legal del Ministerio Público del los criterios de la forenses y
Guía de su aplicación
Perú. (2012). Guía médico legal de evaluación física de
valoración de en el
la integridad sexual. Lima: Ministerio Público. derecho.
daño psíquico en
personas adultas
Tema n.o 3: Toxicología forense
víctimas de
1. Toxicología general
violencia
2. Drogas de abuso frecuente
intencional.
3. Farmacodependencia

Tema n.o 4: Alcoholemia


1. Conducción de vehículo motorizado en estado de
Control de
ebriedad y drogadicción
lectura n.o 2
2. Principio de oportunidad

Lectura seleccionada n.o 2


Ley N.o 27753, que modifica los artículos 111°, 124° y
274°, del Código Penal referidos al homicidio culposo,
lesiones culposas y conducción en estado de ebriedad
o drogadicción, y el artículo 135° sobre mandato de
detención.
Autoevaluación n.o 3

Tema n.o 1: Medicina legal materno infantil


Este tema comprende subtemas de importancia médico-legal, los cuales tienen
repercusión social y legal, como el diagnóstico del embarazo y parto, la investigación
de la paternidad, la violencia de género y contra los integrantes del grupo familiar, el
síndrome del niño maltratado, homicidio del recién nacido o infanticidio; además, se
tocará el aborto y su legislación.

La información proporcionada debe ser ampliada mediante las lecturas e investigación


de la legislación aplicada a nuestra realidad.

1. Diagnóstico de embarazo. Implicancias médico-legales. Investigación de


paternidad
1.1. Embarazo

"El embarazo es un conjunto de cambios y transformaciones anatómicas y


fisiológicas que experimenta el organismo de la mujer a partir del momento en que
comienza a desarrollarse en ella un óvulo fecundado (concepción) y que finaliza con
el parto” (Patitó, 2000, p. 294)

En cuanto a su duración, deberemos tener en cuenta las siguientes definiciones:


(Patitó, 2000, p. 294).

- Embarazo o gestación de término: Se considera a la que se extiende desde


las 37 semanas completas hasta menos de 42 semanas completas (de 259 a
293 días completos).
- Gestación de pretérmino: Corresponde a la que dura menos de 37 semanas
completas (menos de 259 días completos) desde el primer día de la última
menstruación normal.
- Gestación de postérmino: Corresponde a 42 semanas completas o más (249
días en adelante).
- Edad gestacional: La duración del embarazo se mide desde el primer día de la
última menstruación de caracteres normales, y se expresa en días completos o
en semanas completas cumplidas.
1.2. Diagnóstico de embarazo

El diagnóstico puede ser:

- De presunción.
- De probabilidad.
- De certeza. (Patitó, 2000, p. 294).
a) Presunción de embarazo

Está dado por los síntomas y signos de embarazo.

Síntomas de embarazo:

- Náuseas con o sin vómitos.


- Alteraciones de la micción.
- Fatiga.
- Percepción del movimiento fetal: En algún momento entre las 16 y 20 semanas,
la mujer embarazada toma conciencia de ligeros movimientos aleteantes en el
abdomen que gradualmente van aumentando en intensidad, y el día en que son
reconocidos por primera vez se conoce como "vivificación" o percepción de la
vida. Es un signo más y por sí solo no tiene valor diagnóstico. (Patitó, 2000, p.
294)

Signos de embarazo:

- Cese de las menstruaciones.


- Estudio del moco cervical.
- Cambios en las mamas.
- Cambio de color de la mucosa cervical.
- Aumento de la pigmentación cutánea y aparición de estrías abdominales.
(Patitó, 2000, p. 295).

b) Probabilidad de embarazo

Está dada por los siguientes elementos:

- Crecimiento del abdomen.


- Cambios en el tamaño, forma y consistencia del útero.
- Cambios en el cuello uterino: Entre la 6.a y 8.a semanas, el cuello suele estar
considerablemente reblandecido, y a medida que el embarazo progresa, el canal
cervical puede tornarse lo suficientemente permeable como para permitir el
ingreso del pulpejo del dedo.
- Peloteo: Hacia la mitad del embarazo, el volumen del feto es pequeño en
comparación con el del líquido amniótico, en consecuencia, la presión súbita
ejercida sobre el útero puede hacer que el feto se hunda en el líquido amniótico
y luego rebote a la posición original, siendo el golpeteo (peloteo) percibido por
los dedos del examinador.
- Delineación física del feto: En la segunda mitad del embarazo pueden palparse
los rebordes del cuerpo fetal a través de la pared abdominal.
- Pruebas hormonales de embarazo: Se realiza el dosaje de hormona coriónica
gonadotrófica (HCG) por cualesquiera de las distintas técnicas de
¡nmunoensayo o bioensayo. Se comienza a detectarla a los 40 días de
amenorrea, alcanzando su máximo entre los 60 y 70 días. La subunidad beta de
HCG es detectable aun antes de la anidación. Constituye el método más precoz
para el diagnóstico de embarazo. (Patitó, 2000, p. 295)
c) Certeza de embarazo

Los tres signos positivos son:

- Identificación de la actividad cardíaca fetal por auscultación, Doppler o


ecocardiografía.
- percepción de movimientos fetales activos por parte del examinador.
- reconocimiento del embrión o feto en cualquier momento del embarazo
mediante técnicas ecográficas o del feto más maduro, radiológicamente, en la
segunda mitad del embarazo. (Patitó, 2000, p. 295)

Simulación de embarazo

El embarazo fantasma, espurio o imaginario se ve en mujeres que


generalmente están cerca de la menopausia o en aquellas que tienen un
intenso deseo de embarazarse. En este último caso es donde se plantean
cuestiones de índole médico-legal. En estos casos suelen observarse
todos los síntomas subjetivos de embarazo en asociación con un
aumento del tamaño abdominal, dado por depósito de grasa, gas en el
tracto digestivo y líquido abdominal. Las menstruaciones no
desaparecen, pero suelen ser variables en cuanto a su inicio, duración y
cantidad del sangrado. Puede verse también aumento del tamaño de las
mamas. Los supuestos movimientos fetales percibidos por la mujer
deben adjudicarse al peristaltismo intestinal o contracción de los
músculos abdominales. (Patitó, 2000, p. 294)

1.3. Implicancias médico-legales

Respecto al embarazo y sus implicancias médico-legales, el Código Civil Peruano


(1984) establece:

Título I

 Artículo 1: La persona humana es sujeto de derecho desde su nacimiento. La


vida humana comienza con la concepción. El concebido es sujeto de derecho
para todo cuanto le favorece. La atribución de derechos patrimoniales está
condicionada a que nazca vivo.
 Artículo 2: La mujer puede solicitar judicialmente el reconocimiento de su
embarazo o del parto, con citación de las personas que tengan interés en el
nacimiento. La solicitud se tramita como prueba anticipada, con citación de las
personas que por indicación de la solicitante o a criterio del Juez, puedan tener
derechos que resulten afectados. El Juez puede ordenar de oficio la actuación
de los medios probatorios que estime pertinentes. En este proceso no se admite
oposición.

1.4. Investigación de paternidad

La paternidad es un vínculo de parentesco entre el progenitor y el hijo (Vargas,


2012, p. 319).
Desde el punto de vista jurídico, la paternidad se presupone de:

- Cohabitación de los progenitores.


- Relación sexual fecunda.

“Para el derecho romano, el matrimonio constituye el símbolo intachable de la


presunción de la paternidad. Sin embargo, esta presunción puede experimentar
jurídicamente dos situaciones especiales” (Vargas, 2012, p. 319).

- Impugnación de la paternidad legítima, por parte del marido que considera que
no es el padre del hijo de su esposa.
- Investigación de la paternidad, por parte del hijo que quiere aclarar su filiación
(del latín filius, filii, que significa hijo), esto es, el lazo de parentesco con los
progenitores.

Aspectos procesales: Los elementos probatorios en un juicio sobre paternidad


pueden sintetizarse de la siguiente forma:

Juicio de impugnación de la paternidad

- Prueba de imposibilidad física: Esta imposibilidad se refiere al periodo legal


de la concepción debida a ausencia, impotencia o esterilidad.
- Pruebas biológicas: Son las siguientes:
a) Caracteres hereditarios morfológicos.
b) Caracteres hereditarios psicológicos.
c) Grupos sanguíneos.

Juicio de investigación de la paternidad

- Pruebas indiciarias, que se basan en:


a) Declaración extrajudicial del padre en la que reconoce la paternidad
de un hijo habido fuera del matrimonio.
b) Declaración de testigos que acrediten la relación amorosa del
presunto padre con la madre, durante la época en la que se supone
que ocurrió la concepción.
- Pruebas testimoniales y documentales, que son las siguientes:
a) Posesión notoria del estado, que es el trato especial que el padre o la
madre dan al hijo como tal y que constituyen reconocimiento tácito
de paternidad.
b) Cualquier otro tipo de prueba.

Aspectos médico-legales

Mediante la determinación de la inmunohematología, que distingue grupos


eritrocíticos, grupos leucocitarios y grupos plasmáticos.

- Grupos eritrocíticos
Sistema ABO: A y B son dominantes, mientras que O es recesivo. Permite una
exclusión de paternidad próxima al 20 %. El factor H tiene una estructura química
similar y su relación con el sistema ABO varía según la raza.

Sistema MNSs: M y N son igualmente dominantes, y no hay recesividades; se


heredan de forma independiente uno del otro.

Secretores de grupos sanguíneos. Los individuos que secretan sustancia ABH en


saliva, semen y jugo gástrico se denominan secretores, mientras que los que no lo
hacen, son llamados no secretores. Entre el 75 y 80 % de las personas son de tipo
secretor.

Sistema Rh-Hr: Es el sistema de grupos sanguíneos más interesante para la


serología forense, debido a su complejidad y a la elevada exclusión que permite de
presuntos padres. Se conoce más de 30 antígenos, pero en las pruebas de rutina
suelen emplearse cinco (Rho, anti-Rh-o, anti-RH, anti-Hr´ y anti-HR).

Cuando se usan los términos Rh positivo y Rh negativo deben entenderse como


referidos al factor Rho. De los individuos, el 85 % son Rh positivos, y el 15 %
restante, Rh negativos.

- Grupos leucocitarios

El sistema HLA, inicialmente empleado en pruebas de histocompatibilidad para


trasplantes, es uno de los criterios de mayor capacidad discriminatoria en la
exclusión de la paternidad; está basado en los siguientes principios:

 El sistema HLA es muy polimórfico.


 Los antígenos están bien desarrollados desde el nacimiento.
 Ningún otro antígeno solo se presenta con tan elevada frecuencia en una
población determinada.

- Grupos plasmáticos

Las proteínas plasmáticas varían de un individuo a otro dentro de la misma


especie, de modo similar a los eritrocitos. Entre los tipos plasmáticos se debe
mencionar las haptoglobinas, albúminas, transferritinas, ceruloplasminas y
variantes del tercer complemento C3.

Ácido desoxirribonucleico (ADN)

Con la técnica de la “impresión genética” del profesor Alec Jefreys de la


Universidad de Leicester, ha sido posible demostrar de manera positiva
el parentesco entre individuos por medio del ácido desoxirribonucleico
(ADN). En la molécula del ADN se ha descubierto un patrón de signos
químicos, que es único e individual para cada persona. Este patrón es
visualizado por el procedimiento de laboratorio con una serie de bandas
sobre la película radiográfica. Cada individuo hereda la mitad de las
bandas de ADN del padre y la otra mitad de la madre. La prueba de ADN
permite establecer con certeza el carácter del progenitor de un individuo
o la condición de parentesco de un niño. (Vargas, 2012, p. 321)

Para el estudio de ADN, se toma una muestra de sangre de la madre, del hijo y del
presunto padre, específicamente de sus glóbulos blancos.

2. Violencia de género y contra los integrantes del grupo familiar

2.1. Violencia hacia la mujer

“La violencia contra las mujeres es cualquier acción o conducta que les causa
muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico por su condición de tales,
tanto en el ámbito público como en el privado” (Instituto de Medicina Legal, 2016,
p. 14).

Se entiende por violencia contra las mujeres:

 La que tenga lugar dentro de la familia o unidad doméstica o en cualquier otra


relación interpersonal, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el
mismo domicilio que la mujer. Comprende, entre otros, violación, maltrato
físico o psicológico y abuso sexual.
 La que tenga lugar en la comunidad, sea perpetrada por cualquier persona y
comprende, entre otros, violación, abuso sexual, tortura, trata de personas,
prostitución forzada, secuestro y acoso sexual en el lugar de trabajo, así como
en instituciones educativas, establecimientos de salud o cualquier otro lugar.
 La que sea perpetrada o tolerada por los agentes del Estado, donde quiera que
ocurra.

2.2. Violencia contra integrantes del grupo familiar

La violencia contra un integrante del grupo familiar es cualquier acción o


conducta que le causa muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o
psicológico, y que se produce en el contexto de una relación de
responsabilidad, confianza o poder, de parte de un integrante a otro del
grupo familiar. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 14).

Se tiene especial consideración con:

- Niños, niñas y adolescentes.


- Adultos mayores.
- Personas con discapacidad.

2.3. Tipos de violencia según la Ley N.o 30364

a) Violencia física: Es la acción o conducta que causa daño a la integridad


corporal o a la salud. Se incluye el maltrato por negligencia, descuido o por
privación de las necesidades básicas, que hayan ocasionado daño físico o que
puedan llegar a ocasionarlo, sin importar el tiempo que se requiere para su
recuperación.
b) Violencia psicológica: Es la acción o conducta tendiente a controlar o aislar a
la persona contra su voluntad, a humillarla o avergonzarla y que puede
ocasionar daños psíquicos. Daño psíquico es la afectación o alteración de
algunas de las funciones mentales o capacidades de la persona, producida por
un hecho o conjunto de situaciones de violencia, que determina un menoscabo
temporal o permanente, reversible o irreversible, del funcionamiento integral
previo.
c) Violencia sexual: Son acciones de naturaleza sexual que se cometen contra
una persona, sin su consentimiento o bajo coacción. Incluye actos que no
involucran penetración o contacto físico alguno, asimismo, se consideran tales
la exposición a material pornográfico y los que vulneran el derecho de las
personas a decidir voluntariamente acerca de su vida sexual o reproductiva, a
través de amenazas, coerción, uso de la fuerza o intimidación.
d) Violencia económica o patrimonial: Es la acción u omisión que se dirige a
ocasionar un menoscabo en los recursos económicos o patrimoniales de
cualquier persona, a través de:
- La perturbación de la posesión, tenencia o propiedad de sus bienes.
- La pérdida, sustracción, destrucción, retención o apropiación indebida de
objetos, instrumentos de trabajo, documentos personales, bienes, valores y
derechos patrimoniales.
- La limitación de los recursos económicos destinados a satisfacer sus
necesidades o privación de los medios indispensables para vivir una vida digna,
así como la evasión del cumplimiento de sus obligaciones alimentarias.
- La limitación o control de sus ingresos, así como la percepción de un salario
menor por igual tarea, dentro de un mismo lugar de trabajo.

2.4. Enfoques

a) Enfoque de género: Reconoce la existencia de circunstancias asimétricas en la


relación entre hombres y mujeres, construidas sobre la base de las diferencias
de género que se constituyen en una de las causas principales de la violencia
hacia las mujeres. Este enfoque se debe orientar al diseño de estrategias de
intervención que buscan la igualdad de oportunidades entre hombres y
mujeres.
b) Enfoque de integralidad: Reconoce que en la violencia contra las mujeres
confluyen múltiples causas y factores que están presentes en distintos ámbitos,
a nivel individual, familiar, comunitario y estructural. Por ello, se hace necesario
establecer intervenciones en los distintos niveles en los que las personas se
desenvuelven, y desde distintas disciplinas.
c) Enfoque de interculturalidad: Reconoce la necesidad del diálogo entre las
distintas culturas que se integran en la sociedad peruana, de modo que permita
recuperar, desde los diversos contextos culturales, todas aquellas expresiones
que se basan en el respeto a la otra persona. Este enfoque no admite aceptar
prácticas culturales discriminatorias que toleran la violencia u obstaculizan el
goce de igualdad de derechos entre las personas de géneros diferentes.
d) Enfoque de derechos humanos: Reconoce que el objetivo principal de toda
intervención en el marco de esta ley debe ser la realización de los derechos
humanos, identificando a los titulares de derechos y aquello a lo que tienen
derecho conforme a sus particulares necesidades; identificando, asimismo, a los
obligados o titulares de deberes y las obligaciones que les corresponde. Se
procura fortalecer la capacidad de los titulares de derechos para reivindicar
estos y de los titulares de deberes para cumplir sus obligaciones.
e) Enfoque de interseccionalidad: Reconoce que la experiencia que las mujeres
tienen de la violencia se ve influida por factores de identidades como su etnia,
color, religión, opinión política o de otro tipo, origen nacional o social,
patrimonio, estadio civil, orientación sexual, condición de seropositiva,
condición de inmigrante o refugiada, edad o discapacidad, y en su caso, incluye
medidas orientadas a determinados grupos de mujeres.
f) Enfoque generacional: Reconoce que es necesario identificar las relaciones de
poder entre las distintas etapas del desarrollo humano para mejorar las
condiciones de vida. Considera que la niñez, la juventud, la adultez y la vejez
deben tener una conexión, pues en conjunto están abonando a una historia
común y deben fortalecerse generacionalmente. Presenta aportaciones a largo
plazo, considerando las distintas generaciones y colocando la importancia de
construir corresponsabilidades entre estas.
g) Enfoque de desarrollo humano: El desarrollo humano es la ciencia que sigue
reglas objetivas de la evidencia científica, se encarga del estudio de los cambios
que ocurren a través de toda la vida, es continuo, global y dotado de
flexibilidad. El estudio se centra en el crecimiento físico, desarrollo cognoscitivo,
social y emocional, que ocurren simultáneamente. Asimismo, su análisis se
realiza en siete fases de crecimiento, desde la concepción hasta la muerte,
siendo las etapas de estudio las siguientes: prenatal, infancia, niñez,
adolescencia, juventud, adultez y ancianidad. En estas fases se organizan y se
consolidad las capacidades, estilos de comprensión y de relación.
h) Enfoque interdisciplinario: Este enfoque proviene de diferentes campos
científicos y es de especial importancia para comprender y resolver problemas,
controversias y conflictos en los que interactúan las ciencias exactas, naturales,
sociales y la tecnología. La interdisciplina es una concepción holística de la
realidad, es decir, la considera como un todo que es más que la suma de las
partes. En la práctica, la interdisciplinariedad de los conocimientos científicos
transferida al campo de las decisiones políticas y jurídicas permite la
comprensión integral de los procesos que se desarrollan simultáneamente en
sistemas físicos y sociales.

2.5. Entrevista forense

Es una técnica psicológica de entrevista semiestructurada que se utiliza con el fin


de obtener una primera evaluación de la víctima, lo más integral y sistemática
posible, considerando los objetivos específicos de la evaluación psicológica y
teniendo en cuenta las demandas que el sistema legal requiere, identificando
criterios de realidad para ser considerados como una declaración basada en hechos
vividos. La entrevista semiestructurada presenta un mayor grado de flexibilidad
que los otros tipos de entrevista, ajustándose a los entrevistados de diferentes
grupos etarios. Debemos tener presente que el valor de la información obtenida se
verá optimizada en la medida que el entrevistador posea experticia y conocimientos
en entrevista forense. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 17)

2.6. Función y actuación de los operadores que intervienen en el


procedimiento de entrevista única

a) Función y actuación del juez de familia: Cuando el juez de familia conozca


primero las denuncias por actos de violencia contra las mujeres o contra los
integrantes del grupo familiar, puede solicitar el uso de sala de entrevista o
cámara Gesell implementadas por el Ministerio Público, con la finalidad de
practicar la declaración de las víctimas bajo el procedimiento de entrevista
única y evitar la doble victimización, conforme a los artículos 18 y 19 de la Ley
N.o 30364 - Ley para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las
Mujeres y los Integrantes del Grupo Familiar.
b) Función y actuación del juez penal: En caso que el juez penal requiera
practicar la declaración ampliatoria de la víctima, en los supuestos establecidos
en el artículo 19 de la Ley N.o 30364, puede solicitar el uso de la sala de
entrevista o cámara Gesell implementada por el Ministerio Público.
c) Función y actuación del fiscal: En los casos de delitos o infracciones de la ley
penal que contempla la Ley N.o 30364 - Ley para Prevenir, Sancionar y
erradicar la Violencia contra las Mujeres y los Integrantes del Grupo Familiar, el
Ministerio Público conduce la investigación desde su inicio hasta su culminación,
en sede fiscal o en sede policial, según corresponda. Cuando el investigado es
mayor de edad, quien dirige el procedimiento de entrevista única es el fiscal
penal. El fiscal de familia participa velando por el respeto de los derechos y
garantías de las víctimas niñas, niños y adolescentes; y si el investigado es
menor de edad, aquel dirige el procedimiento. En caso existan investigados
mayores y menores de edad, quien dirige la entrevista es el fiscal penal previa
coordinación con el fiscal de familia, a fin de que se comunique al psicólogo
cuáles son los elementos fácticos que son necesarios conocer. El fiscal penal, de
familia o mixto, o la Policía, cuando el fiscal lo disponga, emite oficio
correspondiente para que la víctima asista a las evaluaciones médico-forenses
(reconocimiento médico-legal, evaluación psicológica y otras que corresponda a
la investigación).
d) Función y actuación del psicólogo del Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses: El psicólogo debe estar capacitado en técnicas de
entrevista forense y contar con la experticia necesaria para realizar el
procedimiento de entrevista única en los casos de víctimas de violencia. El
psicólogo es responsable de informar a la persona entrevistada respecto al
procedimiento de entrevista única, sin discriminación alguna, tomando en
cuenta los enfoques de género, integralidad, interculturalidad, derechos
humanos, interseccionalidad, generacional, desarrollo humano e
interdisciplinario. Realiza las coordinaciones previas con los operadores
intervinientes a fin de tener la información necesaria que le permita realizar la
entrevista, recaudando los elementos fácticos que ayuden al esclarecimiento del
caso. Asimismo, durante el procedimiento de entrevista única, el psicólogo
adecuará las preguntas del operador a la edad cronológica, estado emocional,
déficit intelectual, deficiencias físicas, sensoriales o indicios de posibles
trastornos neurológicos, entre otras limitaciones de la víctima.

2.7. Función y actuación del digitador de la sala de entrevista única

El digitador es un técnico que cuenta con estudios certificados de ofimática y


conocimiento en manejo de equipos audiovisuales.

Prepara anticipadamente la sala de entrevista o cámara Gesell, según sea el caso,


de tal forma que le permita la digitación ininterrumpida y textual de la entrevista.

Revisa el buen funcionamiento de los equipos audiovisuales para el desarrollo del


procedimiento de entrevista única, en caso contrario, informará al fiscal o juez,
según corresponda.

Obtiene los datos de los intervinientes y digita la entrevista, y al final de la misma,


procede a escucharla a efecto de completar o corregir lo digitado.

La digitación de la entrevista única se realiza evitando apreciaciones subjetivas del


digitador. Por ejemplo: si la entrevistada canta durante la entrevista, no debe
registrar en el acta que “está alegre”.

Culminada la entrevista, el digitador la grabará en soporte informático (CD o DVD)


y verificará con el fiscal o juez la calidad de la grabación de la entrevista.

En los casos que participe un intérprete o traductor, se debe consignar en el acta


“participa el intérprete o traductor”, procediendo a realizar la transcripción de lo
que aquellos señalan.

2.8. Función y actuación del intérprete o traductor

El traductor es una persona que traduce de una lengua a otra debido a que la
víctima tiene una lengua materna distinta al español.

El intérprete interviene cuando la víctima presenta algún tipo de discapacidad


(sordo, mudo o sordomudo), para lo cual, el fiscal encargado de la investigación o
el juez coordinará con las entidades competentes.

El traductor o intérprete no debe tener vinculación con las partes.

Durante la entrevista única, el traductor o intérprete se ubica al interior de la sala


de entrevista única, al costado del psicólogo, y se limita a trasmitir las preguntas
de este y las respuestas del entrevistado, evitando la emisión de contenidos
subjetivos.

2.9. Participación del abogado o defensor público de la víctima y del


denunciado

Teniéndose en cuenta que conforme al artículo 19 de la Ley N.o 30364, la


declaración de la víctima tiene la calidad de prueba preconstituida, es necesaria la
participación del abogado o defensor público de aquella y del denunciado en el acto
de la entrevista única.

2.10. Función de las unidades de protección y asistencia a víctimas y


testigos del Ministerio Público

Las unidades de protección y asistencia a víctimas y testigos intervienen en la


etapa previa y posterior a la realización del procedimiento de entrevista única, con
el objetivo de brindar contención emocional y acompañamiento a las víctimas, a fin
de asegurar su adecuada participación procesal y evitar la revictimización en su
perjuicio.

2.11. Procedimiento administrativo de admisión, recepción, identificación


y registro

Consideraciones generales:

 Criterios: El personal que participa de este proceso deberá tener en cuenta una
atención de calidad, que tiene como base de referencia el marco de los
derechos humanos fundamentales de las personas (mostrar amabilidad y
brindar orientación adecuada).
 Responsable: El responsable de la recepción, identificación, registro del
usuario y programación de cita es el personal administrativo de la División
Médico Legal que labora en esa área en el momento del requerimiento.
 Recepción del oficio: El personal responsable se asegurará de que el oficio
petitorio contenga los datos requeridos.
 Identificación del usuario: Se verificará la identidad de la persona a evaluar
con el documento nacional de identidad (DNI), partida de nacimiento, libreta
militar, licencia de conducir u otros. En los casos de niños, niñas y
adolescentes, custodiados por terceras personas o representantes de
instituciones, se procederá a la identificación del acompañante, registrándose
sus generales de ley. En casos de indocumentados, se debe generar una hoja
de datos para la identificación.
 Registro del usuario: Los usuarios serán atendidos por el personal
responsable en los horarios establecidos para cada División Médico Legal del
Ministerio Público. Se debe explicar la importancia de registrar los datos básicos
para este proceso: datos generales del oficio y datos del usuario.
 Programación de la cita: El personal responsable determinará la fecha y hora
de la primera evaluación psicológica, procederá a registrarlos en el sistema de
programación y en el oficio petitorio correspondiente.

Procedimiento pericial psicológico forense

La calidad de servicio al usuario tiene como base el respeto de sus derechos


fundamentales, regido por los siguientes principios:

- Respeto a la dignidad de las personas evaluadas.


- Trato igualitario sin discriminación.
- Procedimiento minucioso y especializado.
Asimismo, se tendrá en cuenta:

- Buen trato, explicación clara y oportuna al evaluado respecto al procedimiento a


seguir.
- Evitar cualquier juicio de valor sobre el examinado.
- Tratar temas específicos a la evaluación, evitando hacer comentarios o
sugerencias para la solución del problema.

Objetivos de la pericia psicológica

 Determinar la afectación psicológica u otra alteración actual que pudiera


presentar el peritado en relación a los hechos investigados, a través de un
diagnóstico o conclusión psicológica forense.
 Establecer, a través de un análisis, la naturaleza de la violencia, delimitando si
es un evento único, si es un conflicto o si es una dinámica de violencia en los
contextos que aplica la ley.
 Determinar el tipo y/o rasgos de personalidad en caso de adultos y en los niños
y niñas, señalar sus características comportamentales, a fin de objetivar la
singular manera en que el evaluado procesa el evento violento.
 Identificar la existencia de una condición de vulnerabilidad y/o factores de
riesgo que puedan amplificar y perpetuar el impacto del evento violento en su
estado psíquico.
 Determinar la pertinencia de aplicar la Guía de valoración del daño psíquico
considerando si cumple los criterios requeridos.

Responsable

El responsable de este proceso es el psicólogo, profesional del Instituto de Medicina


Legal y Ciencias Forenses del Ministerio Público, con formación y experiencia en el
campo forense. La autoridad competente podrá designar psicólogos de los
diferentes sectores e instituciones del Estado y niveles de gobierno, así como
instituciones privadas, los mismos que deberán seguir las normas, técnicas, pautas
y procedimientos establecidos en la Guía.

Instructivo para la aplicación de la metodología

Respecto del evaluado

 En caso de que el examinado se niegue a ser evaluado y/o se niegue a firmar


el consentimiento informado, se consignará en el protocolo de pericia que la
persona niega su consentimiento, por tanto, no se realizará la evaluación.
 Cuando el examinado se encuentre exacerbado en sus impulsos o en cualquier
actitud que ponga en riesgo la integridad del psicólogo, se procederá a
suspender la evaluación, se consignará dichas conductas en el protocolo de
pericia y se verá la pertinencia de programar o no otra cita.
 En caso de que la persona se encuentre con problemas de salud que dificulten
la realización de la evaluación, se le asignará una nueva fecha para la
evaluación correspondiente, lo cual se consignará en el protocolo de pericia
psicológica.
 Si la persona a evaluar tiene una discapacidad sensitiva, como sordera, mudez,
ceguera u otras, se consignará en el protocolo a fin de comunicar a la
autoridad competente para que se asigne a un intérprete oficial de la
institución pertinente, para su posterior evaluación.
 En caso de que la persona se encuentre con signos de alteración de la
conciencia, debido a algún factor externo (sustancias psicoactivas, evento
estresor no relacionado al hecho investigado, entre otros), se le asignará una
nueva fecha para la evaluación correspondiente, lo que se consignará en el
protocolo de pericia psicológica.
 En el caso de las personas que presenten algún trastorno psicótico agudo, no
podrán ser evaluadas, debiendo consignarse en el protocolo, los síntomas y
signos observados, recomendando su derivación para una evaluación
psiquiátrica.
 En los casos en que la persona evaluada se exprese en un idioma diferente al
del examinador, se consignará en el protocolo de pericia la necesidad de un
intérprete oficial a la autoridad competente, siendo esta quien coordine la
designación del mismo, para su posterior evaluación.

En evaluación a menores de edad:

 Se requiere que cuenten con un lenguaje comprensible que permita recopilar


información relevante sobre el motivo de consulta; de lo contrario, el
pronunciamiento estará basado solo en la observación conductual de su
desarrollo evolutivo.
 La entrevista a niños, niñas y adolescente es estrictamente personal, el relato
debe ser brindado por el mismo, sin la intervención de terceros (padre, madre
u otro).
 De ser necesario, los acompañantes (padre, madre u otros) serán llamados por
el evaluador para que brinden datos relativos al motivo de denuncia con la
finalidad de que esta información permita al profesional psicólogo orientar su
entrevista, así como obtener datos personales y familiares del menor evaluado,
consignándose su intervención en el protocolo de pericia.

Respecto a la infraestructura y equipamiento

En las instalaciones de la División Médico Legal (intramural)

- Consultorio que garantice privacidad, con la menor cantidad de estímulos


distractores, provista de buena iluminación y ventilación.
- Equipo informático en óptimas condiciones, los programas, software y sistema
DICEMEL debidamente instalados y operativos.
- Instrumentos de evaluación, así como el material logístico necesario.

En el lugar designado por autoridad competente (extramural):

- Son de carácter excepcional por la complejidad de la pericia y solo se realizarán


a solicitud expresa de la autoridad competente y en presencia de la misma
(fiscalías y/o juzgados).
- El oficio de solicitud deberá consignar la dirección donde se realizará la
evaluación.
- Se realizará si se cuenta con las condiciones adecuadas que garanticen la
privacidad del examen y la seguridad del evaluador.
- No se precisa un límite de tiempo, debiéndose observar los mismos parámetros
de una evaluación en consultorio.

Condiciones para la evaluación psicológica

El psicólogo responsable de la atención deberá:

- Presentarse a fin de establecer la relación formal del caso.


- Verificar la identidad de la persona a evaluar. En el caso de existir una relación
de parentesco, de afinidad o amistad entre el psicólogo y el evaluado, derivará
al usuario a otro profesional.
- Brindar información sobre el proceso de la evaluación a realizar, teniendo en
cuenta la edad y nivel sociocultural del examinado.
- Solicitar el consentimiento informado.

Tiempo técnico estimado

 Es importante puntualizar que la evaluación psicológica se puede aplicar en una


o dos sesiones, dependiendo de las características propias del evaluado así
como de aspectos particulares del contexto en el cual se lleve a cabo la
evaluación; por ello, el criterio del psicólogo experto es fundamental en este
proceso.
 En casos excepcionales, donde la persona a evaluar provenga de una zona
distante, sin acceso a medios de comunicación y/o con dificultad para su
traslado, se considerará la posibilidad de culminar en una sola intervención
(sesiones continuas).
- El tiempo por sesión es 60 minutos (mínimo dos sesiones).
- Para la aplicación de instrumentos: 60 minutos.
- Para el análisis e interpretación de resultados: 60 minutos.
- Tiempo técnico estimado: 4 horas (240 minutos).

Plazo de entrega del informe pericial

Considerando la jornada diaria de atención, el plazo de entrega de pericia


terminada es de 5 días útiles posteriores a la última sesión de evaluación.
(Avendaño, 2016, s23-s31)

En caso se solicite la valoración del daño psíquico, luego de aplicar la Guía


como evaluación inicial:

 Cumple con criterios para la valoración de daño psíquico, por lo que se


programará las siguientes evaluaciones.
 Cumple con criterios para la valoración de daño psíquico, por lo que requerimos
la copia del expediente.
 Cumple con criterios para la valoración de daño psíquico, por lo que requerimos
sea evaluado por profesional acreditado en daño psíquico del IML.
 Requiere una nueva evaluación al término de 6 meses para determinar las
secuelas del hecho referido aplicando la Guía de valoración del daño psíquico.
Considerar:
- En los casos de reacción a estrés agudo.
- En los casos en que el vínculo violento se mantiene (presencia del estímulo
estresor).
- En casos en los que existan períodos de reagudización de la sintomatología.
- En los casos en que el síndrome clínico así como las alteraciones en las
áreas de funcionamiento psicosocial no se han estabilizado.
- Cuando no se cuenta con la información suficiente para realizar el análisis
de las variables del caso.
- En caso de encontrar alguna patología mental, signos y síntomas de una
enfermedad mental en el examinado o examinada, se derivará al área de
Psiquiatría para la valoración de daño psíquico.
 No cumple con criterios para la valoración de daño psíquico, sustentado en las
conclusiones previas; en el evaluado no se encontraron indicadores de
afectación o alteración significativa (emocional, cognitiva, conductual, entre
otras). (Avendaño, 2016, s40)

Diagnósticos psicológicos forenses (Avendaño, 2016, s42)

En casos de adultos y adultos mayores:

- Indicadores de afectación emocional.


- Reacción ansiosa situacional.
- No se evidencian indicadores de afectación emocional.

En casos de niños, niñas y adolescentes

- Referencia según IASS y ADCARA, 2007.

Fuente: Extraído de la Guía de evaluación psicológica forense en casos de


violencia contra la mujer y los integrantes del grupo familiar. Ministerio Público–
Fiscalía de la Nación- Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2016).

3. Síndrome del niño maltratado

“Tiene como sinónimos síndrome del niño agredido, battered child (kempe),
síndrome de Tardieu Silverman y síndrome de Caffey. En los países anglosajones,
se ha generalizado el uso de la expresión traumatismo no accidental” (Vargas,
2012, p. 307).

 Clasificación

Hay dos formas de agresión al niño: forma activa y forma pasiva.

- En la forma activa o de castigo físico, se observan contusiones de diferentes


cronologías que pueden ser causadas por un solo golpe o por golpes diferentes.
Es aguda cuando las lesiones se causan en un solo castigo, pero exagerado, y
es crónica cuando las lesiones se deben al castigo reiterado y frecuente a lo
largo de varios días. Por lo común, se trata de lesiones producidas directamente
por las manos del agresor.

Las lesiones deben buscarse en la piel y en los huesos

En los labios es común la equimosis, a veces con herida en la superficie interna.


La rotura del frenillo sugiere bofetada. En los miembros, las equimosis, a
menudo bilaterales, parecen corresponder a la forma de asir al niño por parte
del agresor. Las mordeduras suelen ser características de la agresión por parte
de la madre. Los sitios favoritos son mejillas, hombros, nalgas y tórax. En
manos y antebrazos pueden ser ocasionados por el mismo niño para evitar
gritar cuando es golpeado. En examen adecuado, las dimensiones y otras
características aclaran la autoría.
En los huesos, las lesiones deben buscarse en las costillas, en los extremos de
los huesos largos y en el cráneo. En costillas son frecuentes las fracturas de los
arcos posteriores que siguen una línea recta, y que se deben a la compresión
del tórax por las manos adultas en dirección latero lateral. Los
desprendimientos de pequeños fragmentos en los extremos de los huesos
largos son atribuidos a las sacudidas y rotaciones forzadas que se le imponen al
niño durante el castigo por parte de un adulto. Las fracturas de diáfisis pueden
deberse a puñetazo o a la caída sobre un objeto fijo. En el cráneo, lo usual es
fractura del hueso parietal en forma de fisura a veces fragmentada ocasionado
por el impacto sobre un objeto sólido. La radiografía es de importancia
fundamental para visualizar el trauma óseo, reciente o antiguo, por ejemplo:
fracturas recientes, callos de fractura antigua, consolidación defectuosa o
hematomas subperiósticos. En otros casos, las lesiones en vísceras pueden ser
la causa de la muerte. Se destacan las laceraciones de hígado, intestino o
mesenterio provocados por golpes sobre la pared anterior del abdomen, la cual,
por su parte, solo mostrará signos mínimos de trauma.
En general, la forma activa de maltrato debe sospecharse en casos de niños con
traumatismos que no guardan relación por el número o su gravedad, con la
historia suministrada por los adultos que acompañan al menor al hospital.

- En la forma pasiva
O por omisión de los cuidados, lo más común son estados severos de
desnutrición con peso y estatura muy inferiores a los que corresponden a la
edad; las complicaciones terminales que explican la muerte incluyen
bronconeumonía, septicemia asociada con celulitis e infecciones secundarias en
oídos, laringe y vejiga. En algunos de estos niños, el uso prolongado de
tranquilizantes o barbitúricos, para mantenerlos en estado de coma o
semicoma, da como resultado convulsiones con daño cerebral.
 Métodos de maltrato: Existen muchos métodos de maltrato, por ejemplo:
enclaustramiento en habitación oscura durante semanas y aun meses,
permanencia debajo de una cama, suspensión por la muñeca en un cortinero,
exposición prolongada al frío, aplicación de instrumentos candentes, sumersión
en agua caliente, golpes con palos, manos o botellas, privación de alimentos,
etc.
 Autores del maltrato: El padrastro, madre, hermanos o quienes se encargan
del cuidado.
En sus antecedentes, estos agresores muestran frustraciones, estrés, maltrato
durante su infancia, problemas hogareños o de finanzas, ausencia de figura
paterna en la familia, relaciones sexuales ilícitas, padres demasiado jóvenes o
hijos no deseados.
Cuando estos agresores son llevados ante un tribunal, tratan de explicar las
lesiones de su víctima de las maneras más variadas, como precipitación desde
la cama o escalera, golpes durante juegos de niños, golpe propinados por el
mismo menor, llave de agua caliente abierta por el niño, etc. Respecto a la
forma pasiva, los argumentos abarcan desde la pobreza de los padres hasta la
inapetencia del menor.
 Diagnóstico diferencial: El médico debe elaborar una cuidadosa historia
clínica y un examen físico minucioso. Deben considerarse afecciones petequiales
y purpúricas de la piel, llanto, tos o vómito vigoroso, faringitis estreptocócica,
meningococemia, enfermedades como escorbuto, raquitismo, osteogénesis
imperfecta, sífilis, leucemias y osteoporosis, entre otras.

4. Infanticidio

De manera general, se define infanticidio como el homicidio del recién


nacido cometido por la madre, y según las diferentes legislaciones,
también por alguno de sus parientes. El infanticidio parece tener su
significado en la palabra del bajo latín infanticidium (in, privativa, fari,
hablar, caedere, dar muerte), que significa “dar muerte al que aún no
habla”. Para Carrara, se originaría de la palabra italiana infantare,
sinónimo de partorire (partir), y que equivale a “muerte del hombre
recién parido”. (Vargas, 2012, p. 299)

4.1. Definiciones

 Recién nacido vivo y nacimiento vivo


Es la expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre,
independientemente de la duración del embarazo, de un producto de la
concepción que, después de esta separación, respira o manifiesta
cualquier otro signo de vida, tal como palpitación del corazón, pulsación
del cordón umbilical o contracción efectiva de algún músculo, haya o no
haya sido cortado el cordón umbilical y esté o no, adherida la placenta.
Cada producto de un nacimiento que reúna esas condiciones se
considerará como un nacido vivo. (Patitó, 2000, p. 191)
 Recién nacido de término: “Es aquel cuyo embarazo duró de 38 a 42
semanas completas” (Patitó, 2000, p. 191).
 Muerte o defunción fetal
Es la muerte del producto de la concepción antes de la expulsión o
extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente de la
duración del embarazo. La circunstancia determinante del hecho es que
después de la separación, el feto no respira ni da ninguna señal de vida
como palpitaciones del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o
movimientos efectivos de los músculos. (Patitó, 2000, p. 191)
- Muerte fetal temprana: Es la que se produce entre las 20 y 28 semanas
de gestación.
- Muerte fetal tardía: Es la que se produce después de las 28 semanas de
gestación.
 Muerte neonatal: “Es la muerte del recién nacido hasta los 28 días completos
de vida extrauterina” (Patitó, 2000, p. 191).
La muerte en este período se divide en:
- Muerte neonatal precoz: hasta los 7 días.
- Muerte neonatal tardía: desde el 7.o hasta los 28 días.
 Mortalidad perinatal: “Comprende los casos de muerte fetal y neonatal por lo
que se la subdivide en mortalidad perinatal I y II” (Patitó, 2000, p. 191).
De acuerdo a la OMS (Organización Mundial de la Salud), los
componentes de la mortalidad infantil y fetal son los siguientes:

MORTALIDAD

FETAL INFANTIL
Temprana Tardía Neonatal Postneonatal

PRECOZ TARDIA

PERINATAL
PERINATAL II

Figura 87. Mortalidad perinatal. Tomada de Patitó, 2000, p. 192

En medicina forense y en el aspecto tanatológico, interesan las muertes del periodo


perinatal I (o sea aquellas correspondientes a la mortalidad fetal tardía y a la
neonatal precoz), debiendo determinarse las causas de la muerte, la comprobación
de la vida extrauterina, su duración y los signos del recién nacido de término.
(Patitó, 2000, p. 192)

4.2. Causas de muerte del feto y del recién nacido

Por su implicancia médico-legal, interesa establecer las causas de las


muertes acaecidas en el período perinatal I, ya que muchas veces estas
muertes son objeto de juicios de responsabilidad médica o materia de
proceso penal en caso de que se hayan producido en circunstancias
dudosas o por causas violentas. (Patitó, 2000, p. 192)

a) La muerte del feto (mortalidad fetal tardía): Puede deberse a causas de


orden natural o violento.
 Causas naturales: Hipoxia intrauterina, patología de la placenta y del
cordón, malformaciones, anomalías cromosómicas. Las patologías maternas
que deben considerarse en esta causalidad son la hipertensión, diabetes,
isoinmunización e infecciones (rubéola, citomegalovirus y toxoplasmosis,
entre las más comunes).
 Causas violentas: Traumática y tóxica. En estos casos, la autopsia
esclarecerá la causa y el mecanismo de la muerte, siendo de interés
también consignar la data de la muerte, o sea el tiempo que ha transcurrido
hasta que se produjo la extracción del producto de la concepción. En este
sentido, es valioso establecer el grado de maceración que presenta el
cadáver, y que consiste en las transformaciones o cambios degenerativos
que se desarrollan en el feto después de la muerte como resultado de la
autolisis y desintegración textural por acción de las enzimas kallikreina,
serotonina y 5-hidroxytriptamina. Las características de la maceración
dependen de las condiciones de humedad, presencia de infecciones, grado
de hipoxia fetal y edema. Este proceso comienza a las 48 horas de la muerte
y se describen tres grados.
- Primer grado: Entre el tercer y octavo día de retención, hay infiltración
serosanguínea del tejido celular con formación de flictenas en algunas
zonas.
- Segundo grado: Tiene lugar en la segunda semana. La epidermis en el
tronco y miembros se desprende dejando ver una superficie de color
rojizo. El abdomen es globuloso y los huesos del cráneo cabalgan unos
sobre otros.
- Tercer período: Ocurre después de los 15 días de retención. La
epidermis se desprende en toda la superficie corporal y los órganos
internos se tornan frágiles y friables. (Patitó, 2000, pp. 192-193)

b) La muerte del recién nacido (neonatal precoz): Puede deberse a causas


naturales o violentas. Entre las primeras tenemos:
 Inmadurez o complicaciones del recién nacido de pretérmino.
- Membrana hialina.
- Displasia broncopulmonar.
- Hemorragia intracraneal.
- Enterocolitis necrotizante.
- Hemorragia pulmonar difusa.
 Anomalías congénitas: defectos cardíacos o del sistema de conducción.
 Infecciones: generalmente complicaciones de corioamnionitis.
 Hipoxia perinatal.
 Aspiración de líquido amniótico y meconio.
 Discrasias.
 Trastornos metabólicos.

Las causas de muerte violenta o criminal del recién nacido más


frecuentes son las siguientes:

- Contusiones cráneo meningoencefálicas.


- Fracturas múltiples con desgarros víscero vasculares y hemorragia interna
y/o externa.
- Asfixia: sofocación, estrangulación manual o a lazo, compresión
toracoabdominal, sepultamiento, sumersión.
- Lesiones por armas blancas.
- Por acción del calor.
- Por tóxicos.
- Por omisión de cuidados (abandono de persona). (Patitó, 2000, pp. 192-
193)

4.3. Pruebas de vida extrauterina del recién nacido

Como parte integrante de la autopsia médico-legal, se encuentra la


cuestión fundamental de determinar si el recién nacido ha nacido vivo o
muerto, sea cual fuere la causa de la muerte, adquiriendo en algunas
circunstancias carácter relevante. Estas pruebas se basan en la
comprobación de las modificaciones que ocurren en el feto una vez que
ha sido separado del cuerpo de la madre si es que ha habido "vida
autónoma" luego del corte del cordón umbilical. (Patitó, 2000, p. 193)

Las distintas pruebas de vida reciben el nombre de docimasias (del griego docimos,
que significa comprobar o examinar), siendo las más importantes las que tratan de
determinar la existencia de la actividad respiratoria; entre estas se encuentran:

- Docimasia radiográfica de Bordas.


- La docimasia pulmonar de Galeno Rayger Schreger.
- La docimasia histológica de Bouchut Tamasia.
- La docimasia diafragmática de Casper.
- La docimasia pulmonar óptica de Bouchut.
- La docimasia pulmonar epimicroscopía de Etienne Martin.
- La docimasia de vejiga de Carvalho.
- La docimasia gastrointestinal de Breslau.
- Docimasia auricular de Wendt Wredden.

(Patitó, 2000, p. 193-194)

De real importancia práctica y de elección son las tres primeras que describiremos
a continuación:

 Docimasia radiográfica de Bordas o docimografía pulmonar de Vasiliu


Meller: La transparencia de los pulmones en la imagen radiográfica se debe al
aire contenido en los alveolos. En el recién nacido muerto, se observa una
opacidad igual a la de los órganos macizos.
 Docimasia pulmonar de Galeno Rayger Schreger o docimasia
hidrostática: Se basa en la diferencia de peso específico del pulmón expandido
con respecto al que no ha respirado. La densidad del pulmón fetal es de 1.08 a
1.10 g/ml, por lo que un fragmento introducido en el agua se hunde. En
cambio, la densidad del pulmón expandido es de 0.80 a 0.90 g/ml, por lo que
sumergido en agua, flota. El procedimiento consta de cuatro tiempos,
utilizándose un recipiente de vidrio transparente y amplio con agua.
- Primer tiempo: Se sumerge el block cardiopulmonar y timo. Este block
se hunde o flota.
- Segundo tiempo: Se seccionan los pulmones en varios fragmentos
comprobándose si hunden o flotan.
- Tercer tiempo: Se toma uno de esos fragmentos llevándolo con la
mano hasta el fondo, se lo comprime y se observa si se desprenden o no
burbujas y, en su caso, sus características.
- Cuarto tiempo: Se toma un fragmento de pulmón de los que hayan
flotado, se lo comprime y se observa si flota o se hunde.

Cuando hay flotación en los tiempos primero, segundo y cuarto, y desprendimiento


de burbujas pequeñas y uniformes en el tercer tiempo, significa que la prueba es
positiva, o sea que el feto ha respirado; en cambio, si se hunde y no hay
desprendimiento de burbujas, indica que la prueba es negativa, es decir, que el
feto no ha respirado.

En caso de putrefacción, el pulmón y los fragmentos pueden flotar a "media agua" y


las burbujas son escasas y desiguales.

 Docimasia histológica de Bouchut Tamassia


Consiste en el examen microscópico del pulmón. En el recién nacido
muerto, los alveolos tienen forma irregular, sinuosa, las paredes
contactan unas con otras y el epitelio de revestimiento es cúbico con
núcleos centrales. En el recién nacido que ha respirado, los bronquios,
bronquiolos y alveolos están dilatados, en los tabiques se observan los
vasos con sangre en su interior y las células de revestimiento son
planas. (Patitó, 2000, p. 194)

4.4. Pruebas del tiempo de vida del recién nacido


Dada la gran cantidad de modificaciones que experimenta el cadáver del
recién nacido a partir de la muerte debida a factores externos (humedad,
temperatura, rotura) e internos, su evaluación carece de relevancia
médico-legal y de importancia práctica si los datos recogidos a partir de
la observación del cadáver no se correlacionan con esas variables. El
diagnóstico de la duración de la vida del recién nacido deberá, entonces,
calcularse en cada caso en particular y teniendo en consideración las
circunstancias en que fue hallado, la causa de la muerte y los hallazgos
de autopsia macro y microscópicos, sirviendo como elementos
referenciales los siguientes: características del cordón umbilical: unto
sebáceo; color de la piel; examen microscópico del pulmón;
características del aparato cardiovascular y progresión del meconio.
(Patitó, 2000, pp. 194-195)

4.5. Recién nacido de término (caracteres de madurez)

Los caracteres somáticos del recién nacido de término están configurados por los
siguientes elementos:

- Peso: 3000 g ± 150.


- Talla: 48 cm + 4.
- Longitud céfalocaudal: 35 cm ± 3.
- Longitud del pie (primer dedo-talón): 8 cm + 1.
- Cabellos: longitud entre 1 y 1.5 cm.
- Uñas de las manos: sobrepasan levemente la extremidad de los dedos. Uñas
de los pies: no sobrepasan la extremidad de los dedos.
- Cordón umbilical: la inserción se halla a entre 1 y 2 cm por debajo del punto
medio del cuerpo, y la longitud media es de 50 cm y de 20 mm de diámetro.
 Diámetros craneales
- Occipitomentoniano: 13 cm.
- Occipitofrontal: 12 cm.
- Biparietal: 9.5 cm.
- Bitemporal: 8 cm.
- Circunferencia máxima, pasa por el diámetro occipitomentoniano: 37 a
38 cm.
 Diámetros del tórax
- Bicromial: 12 cm.
- Esternodorsal: 9.5 cm.
 Diámetros pelvianos
- Bitroncatéreo: 9 cm.
- Biilíaco: 8 cm.
- Sacropúbico: 5.5 cm.

 Punto de Beclard: Llamado "núcleo óseo de la extremidad distal del fémur",


tiene aproximadamente de 3 a 5 mm de diámetro, es de color rojizo,
destacándose por sobre el color blanquecino del cartílago. Aparece en el último
mes del embarazo, siendo su valor relativo porque aproximadamente un 20 %
de recién nacidos de término no lo presentan, e inversamente, puede aparecer
en fetos de menos de 40 semanas de edad gestacional.
 Signo de Billard: En los maxilares, especialmente en el inferior, existen a cada
lado cinco tabiques, formando cuatro alveolos.
 Signo de Palma Scala y Bello: Es la calcificación del segundo molar
temporario.
 Peso de las vísceras
- Encéfalo: 350 g ± 80.
- Timo: 100 g ± 5.
- Corazón: 20 g ± 5.
- Pulmones: 45 g ± 10.
- Bazo: 10 g ± 3.
- Hígado: 130 g ± 20.
- Riñones: 25 g ± 10.
- Suprarrenales: 8 g ± 3.
- Páncreas: 4 g + 2.
 Meconio: Es el contenido normal del intestino fetal. Comienza a formarse
alrededor del sexto mes de vida intrauterina. En el feto de término ocupa el
intestino delgado y el colón hasta el sigmoides. La descripción de sus caracteres
adquiere singular importancia en los casos de sufrimiento fetal, ya que la
hipoxia produce hiperperistaltismo y relajación esfinteriana, volcándose de esa
manera en el líquido amniótico. Si la expulsión es reciente se presenta pastoso,
en suspensión en el líquido, el color verde rutilante dando el aspecto de "puré
de arvejas", mientras que si la expulsión data de más tiempo, aparece disuelto
en el líquido amniótico confiriéndole a este un color verde oscuro (mate cocido).
 Placenta: Tiene forma ovoide, de consistencia moderada, de 500 a 600 g de
peso, con diámetro mayor de entre 16 y 20 cm y espesor de 2 a 3 cm.
- La cara materna: Es de aspecto carnoso, color rojo oscuro dividida por
surcos que delimitan 20 a 30 lóbulos, cada uno con un número variable de
cotiledones.
- La cara fetal: Presenta la inserción del cordón umbilical, tiene color gris
azulado, es lisa, translúcida y brillante por la presencia del amnios, a través
del cual se ven los vasos codales. (Patitó, 2000, pp. 195-196)

5. Aborto. Tipos. Legislación en casos de aborto


5.1. Aborto

Etimológicamente, la palabra aborto deriva del latín ab (sin) y orthus


(nacimiento). El concepto médico-legal difiere del obstétrico. En efecto,
en el Tratado de obstetricia' de Williams (2da edición 2014) se define al
aborto como "la extracción o expulsión de un feto o un embrión del
útero, durante la primera mitad de la gestación (22 semanas o menos),
que pese menos de 500 gramos o que mida menos de 25 cm"; mientras
que en nuestro medio, en la propuesta normativa perinatal del Ministerio
de Salud y Acción Social (1993), el aborto es definido como "la expulsión
de un feto o embrión que pesa menos de 500 gramos (edad gestacional
aproximada de hasta 20-22 semanas completas o de 140 a 154 días
completos), o cualquier otro producto de la gestación de cualquier peso o
designación específica (ejemplo: mola hidatiforme), independientemente
de la edad gestacional, tenga o no evidencia de vida y sea o no el aborto
espontáneo o inducido. (Patitó, 2000, pp. 305-306).

Definición médico-legal

En cambio, en medicina legal, se define al aborto como "la interrupción


del embarazo en cualquier momento del mismo, con muerte del producto
de la concepción. O sea que es la muerte de la "persona por nacer",
considerándose como tal a las que, no habiendo nacido se hallan
concebidas en el seno materno". (Patitó, 2000, p. 306)

5.2. Clasificación médico-legal del aborto

Según las circunstancias de su producción, tenemos distintas clases de aborto a


saber:

 Aborto patológico o espontáneo: La frecuencia del aborto espontáneo


aumenta desde un 12 %, en mujeres de menos de 20 años, al 26 %, en
mujeres de más de 40 años. En su etiología hay:

Causas fetales:
- Desarrollo anormal del cigoto: el hallazgo morfológico más frecuente.
- Los abortos tempranos es una anomalía del desarrollo del cigoto.
- Anomalías cromosómicas: aborto aneuploide, aborto euploide.
- Patología placentaria.

Causas maternas:

- Infecciones.
- Enfermedades debilitantes crónicas, TBC, neoplasias.
- Anomalías endocrinas: hipotiroidismo, diabetes, deficiencia de
progesterona.
- Uso de drogas.
- Defectos uterinos

 Aborto provocado
- Aborto doloso o criminal: Es la interrupción provocada o dolosa del
embarazo en cualquier momento del mismo, con muerte del producto de
la concepción.
- Aborto preterintencional: Es el causado con violencia sin haber tenido
el propósito de causarlo cuando el estado de embarazo fuere notorio, o
al autor le constare su existencia.
- Aborto terapéutico: Es el que se realiza para evitar un peligro para la
vida o salud de la madre, siempre y cuando, ese peligro no pueda ser
evitado por otros medios.
- Aborto jurídico: Es el que se realiza cuando el embarazo proviene de
abuso sexual sobre mujer alienada.
- Aborto accidental: Es aquel que se produce sin intención o voluntad de
causarlo. No es punible penalmente, pero el hecho puede ser objeto de
resarcimiento, a través de una demanda civil por daños y perjuicios. Es
el resultado de un hecho accidental, o sea de una circunstancia que no
ha podido preverse, o que prevista, no pudo evitarse. El hecho más
común es cuando en un accidente de tránsito, la embarazada sufre un
traumatismo a consecuencia del cual se interrumpe el embarazo con
muerte del producto de la concepción.
- Aborto por estado de necesidad: Se realiza para evitar un mal mayor
inminente al que el autor ha sido extraño.
- Aborto indirecto: Deriva de una consecuencia no deseada de una
acción lícita a efectos de lograr un buen resultado. Sucede cuando, por
ejemplo, durante un embarazo aparece una neoplasia que obliga al
empleo de terapia radiante y, como consecuencia de esta, se interrumpe
la gestación con muerte del producto de la concepción.
5.3. Técnicas del aborto criminal

Las técnicas que se utilizan para provocar el aborto son las siguientes, y es
importante conocerlas porque son signos que el médico debe buscar cuando realice
el diagnóstico médico-legal:

 Técnicas quirúrgicas
- Dilatación cervical seguida de evacuación uterina.
- Curetaje.
- Aspiración al vacío (curetaje por aspiración).
- Dilatación y evacuación.
- Aspiración menstrual o miniaborto.

 Laparotomía
- Histerotomía.
- Histerectomía.

 Técnicas médicas
- Oxitocina intravenosa.

 Soluciones hipertónicas intraamnióticas


- Solución fisiológica al 20 %.
- Urea al 30 %.

 Prostaglandinas E y F y análogos
- Inyección intraamniótica.
- Inyección intraovular.
- Inserción vaginal.
- Inyección parenteral.
- Ingestión oral.
- Antiprogesteronas.
- Diferentes combinaciones de los anteriores.

Figura 88. Aborto por aspiración.


Figura 89. Aborto por dilatación y curetaje.

Figura 90. Aborto por inyección salina.

Figura 91. Aborto por cesárea.

Complicaciones del aborto criminal


Se ha comprobado la producción de hemorragias severas, sepsis, shock
bacteriano e insuficiencia renal aguda. Puede haber infecciones uterinas
como endomiometritis y parametritis con peritonitis localizada o
generalizada. Las complicaciones son variadas y algunas de ellas pueden
llevar a la muerte y dependen de la técnica que se haya empleado”
(Patitó, 2000, pp. 310-311).

Las más comunes son las siguientes:

- Embolia gaseosa.
- Perforación del útero sola o acompañada de la perforación de otras vísceras
- Con infección concomitante.
- Endomiometritis.
- Aborto séptico.

5.4. Diagnóstico médico-legal del aborto criminal

Puede hacerse en la mujer viva o en el cadáver.


 Diagnóstico médico-legal del aborto criminal en la mujer viva:
Comprende los siguientes pasos:
- Examen psíquico: Está destinado a determinar el estado mental de quien será
examinada, con el fin de establecer la verosimilitud del hecho que relate.
- Examen físico: Debe señalarse especialmente las lesiones que se observen en
la superficie corporal, tanto las de origen traumático como las de naturaleza
médica, como pueden ser punturas de inyección y otras de similares caracteres.
- Examen ginecológico: Es el punto de máxima importancia, ya que se pondrá
de manifiesto los signos de las maniobras abortivas. De acuerdo a nuestra
experiencia, en nuestro medio, la técnica más frecuentemente utilizada es el
curetaje. Por ello, en esta parte del examen, se tendrá especial cuidado en
observar el cuello uterino, pues es el sitio que guarda con más fidelidad los
signos derivados de las maniobras instrumentales que se realizan al efectuarse
el curetaje. En efecto, al realizar el examen del cuello uterino, las lesiones
típicas se observan a ese nivel, consisten en soluciones de continuidad de la
mucosa (excoriaciones) que no sobrepasan el corion.

 Diagnóstico en el cadáver: Se realiza al practicar la autopsia médico-legal,


en general, de cadáveres procedentes de hospitales a los que la paciente
concurrió por presentar las complicaciones que son las que llevan a la muerte,
evidenciándose en el examen post mortem, los signos que componen el cuadro
séptico vía final común a todos ellos. Son importantes los signos derivados de
una autopsia practicada metódicamente en la que, generalmente, se constata lo
siguiente:
- En el examen externo: Se observa la piel, mucosas y escleróticas con
coloración amarillenta, y signos de embarazo (aumento del tamaño de las
mamas, hiperpigmentación, secreción calostral y aumento del abdomen de
acuerdo a la etapa del embarazo).
- En el examen interno: Debe prestarse especial atención al examen del
aparato genital. En el cuello uterino pueden observarse los signos provocados
por el instrumental utilizado en las maniobras tal como fuera descrito en el
examen en la mujer viva. Estas lesiones se acompañan muchas veces de una
exo y endocervicitis. El examen del útero mostrará un tamaño acorde a la edad
gestacional y en su interior y pared los cambios propios de la gestación, signos
del legrado, restos placentarios y fetales y /o perforaciones. Deberá buscarse,
asimismo, el cuerpo amarillo. El resto del examen interno mostrará la evidencia
del cuadro séptico a nivel pulmonar, esplénico, hepático y renal, así como los
signos de las complicaciones como perforaciones y desgarros de vísceras. El
examen macroscópico deberá acompañarse siempre del estudio microscópico
del útero y anexos para confirmar el diagnóstico, siendo aconsejable también el
estudio de la hipófisis para demostrar la existencia de las células naviculares en
el lóbulo anterior, típicas del embarazo. Muchas veces se solicita el estudio del
material hallado en el instrumental utilizado para realizar las maniobras
abortivas. Este material debe ser estudiado microscópicamente, siendo de
decisivo valor el hallazgo de vellosidades coriales, signo inequívoco de que ha
sido utilizado para realizar el legrado de la cavidad uterina y que, además, por
sus caracteres anatomopatológicos nos indica a qué trimestre de la gestación
pertenecen.

5.5. Implicancias médico-legales del aborto


- El aborto en nuestra legislación se encuentra penado y tipificado en el Código
Penal, en sus artículos del 114 al 120.
- El único aborto permitido por nuestra legislación es el aborto terapéutico, el
cual se realiza bajo una junta médica y siempre y cuando la vida de la gestante
se encuentre en peligro de muerte.

5.6. Legislación en casos de aborto


 El aborto terapéutico en el Perú es legal desde 1924.
 En el 2014, se promulga la Guía técnica nacional para la estandarización del
procedimiento de la atención integral de la gestante en la interrupción
voluntaria por indicación terapéutica del embarazo menor de 22 semanas con
consentimiento.
 El 26 de setiembre del 2014, ingresa al Congreso peruano, con 64261 firmas
válidas, la iniciativa ciudadana para despenalizar el aborto en casos de violación
sexual, inseminación artificial o transferencia de óvulos no consentida. El 7 de
octubre, el proyecto de ley es designado a las comisiones de Justicia y Derechos
Humanos, y Constitución y Reglamento del Congreso.
 El 4 de noviembre de 2014, la Comisión de Constitución del Congreso debate la
despenalización del aborto por violación. El 26 de mayo del 2015, la Comisión
de Justicia del Congreso decidió archivar dicha iniciativa con 4 votos a favor, 1
en contra y 2 abstenciones.
5.7. Código Penal peruano (Artículos del 114 al 120)

Leer el capítulo II del Decreto Legislativo N.o 635 (Arts. 114-120)

Código Penal. (1991). Aprobado por Decreto Legislativo N.o 635. Recuperado de
http://www.mimp.gob.pe/files/direcciones/dgfc/diff/normatividad_nacional_ge
neral/3_Codigo_Penal.pdf

5.8. Procedimientos abortivos

Los procedimientos abortivos practicados pueden clasificarse en tres grupos:


instrumentación séptica, administración de fármacos y medios quirúrgicos.

 El primer grupo se utiliza con más frecuencia y comprende el uso de sondas de


Foley, cánulas, agujas, catéteres, globos, plumas de ave; estos instrumentos se
introducen a través de la vagina hasta el útero y causan lesiones variables,
desde erosiones leves en genitales externos hasta perforaciones uterinas.
 El segundo grupo, que corresponde a la administración de fármacos, es de
diversa índole. Pueden mencionarse la administración de purgantes, irritantes
de vías urinarias y del aparato digestivo, y soluciones jabonosas hipertónicas y
antisépticas varias, incluido el fenol. La Oxitocina es otro compuesto
farmacológico usado para provocar las contracciones uterinas y expulsión del
producto de la concepción.
 El tercer grupo incluye las maniobras efectuadas con instrumental quirúrgico,
entre ellas la dilatación, legrado, aspiración, cesárea, histerotomía e
histerectomía.
Tema n.o 2: Delitos contra la libertad sexual
La diferencia existente entre libertad sexual e indemnidad sexual consiste en que la
primera pertenece a las personas que tienen pleno conocimiento de su sexualidad y,
por lo tanto, pueden negarse o acceder a tener relaciones sexuales; mientras que la
segunda es un bien jurídico protegido que le corresponde al menor de edad, quien no
tiene la facultad de decidir sobre su sexualidad. La transgresión a esta libre
determinación de la sexualidad así como a la indemnidad sexual constituye delitos
contra la libertad, integridad o indemnidad sexual. En el presente tema tocaremos
estas definiciones, además de conocer la legislación.

1. Libertad sexual

Libre determinación de la persona de ejercer su sexualidad; de aceptar o negarse a


tener una relación sexual. El derecho que tiene toda persona de autodeterminarse
sexualmente y de rechazar la intromisión en dicha esfera, de terceras personas
cuando no medie consentimiento.

2. Indemnidad sexual

También llamada “intangibilidad sexual", hace referencia al bien jurídico que


protege a los menores de edad o "incapaces", pues son sujetos que no pueden
"determinarse sexualmente" porque aún no tienen "libertad sexual"; lo que se trata
de resguardar es el "desarrollo normal de la sexualidad" manteniéndola libre de la
intromisión de terceros.

3. Delito contra la libertad sexual

El que, con violencia o grave amenaza, obliga tener acceso carnal, por
vía vaginal, anal o bucal, o realiza otros actos análogos introduciendo
objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vías, comete
violación de la libertad sexual. Será reprimido con pena privativa de
libertad no menor de cuatro ni mayor de ocho años. (Código Procesal
Penal, art. 170)

4. Legislación
Ley que modifica los artículos 170º, 171º, 172º, 173º, 174º, 175º, 176º, 176º-A,
179º, 180º, 181º, 182º, 183º, 183º-A, e incorpora los artículos 179º-A, 181º-A,
182º-A a los capítulos IX, X y XI del título IV del libro segundo del Código Penal.

Revisar lo especificado en cada artículo a través del siguiente enlace:

Ley N.o 28251. (7 de junio de 2004). Ley que modifica los artículos 170º, 171º,
172º, 173º, 174º, 175º, 176º, 176º-A, 179º, 180º, 181º, 182º, 183º,
183º-A, e incorpora los artículos 179º-A, 181º-A, 182º-A a los capítulos
IX, X y XI del título IV del libro segundo del Código Penal. Disponible en
https://goo.gl/kUfKms
5. Procedimientos de evaluación en presuntas víctimas contra la libertad
sexual

La Guía médico legal de evaluación física de la integridad sexual (2012, pp. 10-11) del
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses especifica:

Las personas a evaluar serán:

 Presuntas víctimas de delitos contra la libertad sexual.


 Presuntos victimarios de delitos contra la libertad sexual.
 Niños, niñas o adolescentes en los cuales las autoridades soliciten el
examen de Integridad Sexual sin mediar denuncias de agresión
sexual (fuga de domicilio y/o abandono de hogar, etc.)
 Presunto abandono familiar, moral y/o material.
 Niños, niñas o adolescentes infractores (retenidos) que son puestos a
disposición por la autoridad competente (Juez, Fiscal).
 Otros, a solicitud de la autoridad competente.

El Proceso cubre todas las actividades a desarrollar, las cuales


son:

 Recepción, identificación y registro del usuario.


 Entrevista e información a la presunta víctima sobre el procedimiento
a realizar.
 Evaluación física integral médico-legal.
 Recolección de elementos de prueba: biológicas y/o físicas.
 Perennización de las evidencias médico-legales.
 Elaboración del Informe (certificado médico-legal-CML).
 Interconsultas a otras especialidades médicas y afines.
 Realizar solicitud de exámenes auxiliares.
 Procesamiento, almacenamiento y custodia de los resultados de los
exámenes auxiliares.
 Registro y archivo, se registra y se imprimen dos informes uno para
archivo interno y el otro para la entrega a la autoridad solicitante.
 En caso de haberse solicitado algún(os) examen(es) auxiliar(es), con
el(los) resultado(s) se elaborará(n) un 2do Informe, el cual se
denominará ampliación del informe (Post-Facto) donde se debe
señalar los resultados emitidos, así como las conclusiones médico-
legales respectivas.

Proceso de admisión (recepción, identificación y registro)

Admisión: Servicio o área que atiende y admite inicialmente a los usuarios que
serán atendidos en el servicio médico-legal, procedentes de los operadores de
justicia (jueces, fiscales y/o miembros de la Policía Nacional del Perú).

 Brindar una atención con oportunidad, calidad y buen trato a las presuntas
víctimas de delitos contra la libertad sexual y/o presuntos victimarios.
 Ofrecer una información preliminar clara y oportuna acerca de los
procedimientos y exámenes a realizarse.
 Recepcionar y verificar que el documento emitido por la autoridad
competente y adjuntos, cumplan con los requisitos formales y
administrativos que se exigen para estos casos.

Responsable: El responsable de la recepción, identificación y registro del usuario


es el personal administrativo que labora en esa área en el momento del
requerimiento.

De la presunta víctima

 Atender al usuario en forma oportuna, con calidez y buen trato.


 La presunta víctima debe ser identificada, registrándose sus impresiones
dactilares.
 La persona a evaluar deberá estar lúcida y consciente para poder ser
examinada.

Del oficio petitorio

 Debe especificar el nombre de la institución solicitante.


 La firma y post firma del responsable de la entidad solicitante.
 Para casos de niños, niñas o adolescentes, en el cuerpo del oficio debe
precisarse de manera correcta el tipo de pericia médico-legal a realizar, por
ejemplo: “…realizar evaluación de integridad sexual a la persona identificada
con código único de registro (CUR), por ejemplo: Juan 3565.
 Además, deben registrarse los datos correctos y completos de la persona
acompañante adulta y/o efectivo policial acompañante.
 En caso de mayores de edad, se debe consignar en el oficio, los nombres y
apellidos completos y el número del documento de identidad.
 En el caso que la persona a evaluar no cuente con documento de identificación
a la vista, se le denominará: no está identificada(o), debiendo esto estar
especificado en el oficio petitorio.

Identificación

 Se verificará la identidad de la persona a evaluar, con el documento nacional de


identidad (DNI) u otro documento de identidad válido (partida de nacimiento,
boleta y/o libreta militar, licencia de conducir, etc.).
 En los niños, niñas o adolescentes, se procederá a la identificación del adulto o
policía que los acompaña, verificando sus documentos personales, registrando
sus datos, impresión dactilar y otros generales de ley en el sistema de registro
correspondiente, el mismo que deberá estar consignado en el oficio petitorio;
en caso contrario, no se procederá con la realización del examen.
 En casos de niños, niñas o adolescentes en condición de retenidos, además de
lo anterior, deberá consignarse en el oficio petitorio, la situación jurídica del
menor, siendo este requisito indispensable para la evaluación integral médico-
legal del(os) menor(es).
Toma de impresiones dactilares: Esta actividad es parte de la identificación de
la persona a evaluar y puede evitar la suplantación de las mismas. Se describen
dos formas más frecuentes de donde tomar estas impresiones.

 Pelmatoscópica: Para los preescolares (de 0 a 3 años).


 Dactiloscópica
- Decadactilares: Para los niños, niñas o adolescentes e indocumentados.
- Unidactilar o monodactilar: Para todas las personas documentadas, debe
ser con el dedo índice derecho o, en ausencia del mismo, puede ser el índice
izquierdo, cualquier dedo pulgar o palma de la mano, haciendo referencia de
la impresión tomada.

Registro

 El personal administrativo priorizará la atención a las presuntas


víctimas/presuntos victimarios de delitos contra la libertad sexual, atendiendo a
los mismos en los horarios establecidos para cada división/unidad médico legal.
 Se debe explicar, si el caso lo amerita, la importancia de registrar los datos
básicos para este proceso.
 Si la presunta víctima es niño, niña o adolescente, el personal administrativo no
obviará su presencia, debiendo saludarla con la amabilidad y el respeto que se
le brinda a toda persona.

Registro de datos generales

 Tipo de pericia: Examen médico-legal de integridad sexual.


 Dependencia solicitante: Debe ser por la autoridad competente, como el Poder
Judicial, Fiscalías, o Policía Nacional previa disposición fiscal.
 Número de oficio: Con el que ingresa la presunta víctima/presunto victimario.
 Detenido/retenido: En caso se consigne en el oficio como situación legal si es
un detenido (adulto) o retenido (niño, niña o adolescente), se deberá registrar
en el sistema como tal.

Registro de datos del usuario

 En adultos, apellidos y nombres.


 En niños, niñas o adolescentes, código único de registro (ejemplo: Juan 3565).
 Apelativo: Alias u otros sobrenombres que tenga la persona a examinarse.
 No está identificada(o): Se registrará de esta manera cuando no se haya podido
identificar plenamente al individuo a examinarse.
- Fecha de nacimiento
- Edad
- Sexo
- País de nacimiento
- Lugar de nacimiento
- Lugar de procedencia
- Domicilio
- Documento de identidad
- Grado de instrucción
- Estado civil
- Ocupación
- Religión

Direccionamiento

Una vez culminados los pasos anteriores, se le conduce a la presunta


víctima/presunto victimario y a su acompañante o custodio, a la sala de espera
diferenciada, para el llamado correspondiente para la realización de la evaluación
médico-legal.

Evaluación integral médico-legal

Objetivos

 Brindar mediante la evaluación médico-legal, los hallazgos y pruebas periciales


que fundamenten las conclusiones médico-legales correspondientes a la
existencia o no de un probable delito contra la libertad sexual.
 Brindar datos que permitan determinar las circunstancias relacionadas a la
ocurrencia del(los) suceso(s) de agresión sexual.
 Perennizar los hallazgos.
 Evitar la revictimización de la presunta víctima.
 Emitir el certificado médico-legal correspondiente con la mayor precisión,
exactitud, imparcialidad, profesionalismo y oportunidad.

Responsable

 El responsable de este procedimiento es el médico legista.


 En aquellas zonas del país donde no haya cobertura directa del Instituto de
Medicina Legal, el responsable será un médico u otro profesional de salud
designado por la autoridad competente, quien deberá seguir las normas
técnicas, pautas y procedimientos establecidos en la Guía.

Condiciones para la atención médica

De la persona a examinar

 La persona debe estar lúcida y orientada para poder ser evaluada.


 El examen será diferido en caso de que la persona se encuentre con signos de
alteración de conciencia, debido a algún factor externo (sustancias tóxicas,
traumatismos, etc.), debiendo ser derivada a un centro asistencial de salud
para la atención médica correspondiente, lo cual se consignará en el certificado
médico-legal.
 En el caso anterior, se sugerirá en el CML, que la evaluación podrá realizarse en
el centro asistencial donde se encuentre internada la persona a evaluar, previa
solicitud de la autoridad competente.

De la infraestructura y equipamiento

Intramural (al interior de la sede médico-legal)


 La evaluación médico-legal se debe realizar en un consultorio que garantice
privacidad y que cumpla con los estándares establecidos por la Institución,
provisto de buena iluminación y ventilación, así como del apoyo logístico
mínimo necesario.
 El consultorio debe contar con un área disponible para que la persona a evaluar
se cambie de ropa, debiendo entregársele la indumentaria adecuada
descartable destinada para tal fin.
 Este ambiente debe estar dotado con el equipo básico para la realización de
este examen, el cual es: camilla ginecológica, silla o taburete giratorio, lámpara
de cuello de ganso con luz blanca, guantes y espéculos descartables, soporte
para hisopos, rótulo de mica con escala métrica, pinzas sin dientes, frontoluz,
lupa, cámara fotográfica digital, y si fuera posible, contar con colposcopio y
lámpara de Wood.
 Se contará con un Kit, el cual tendrá materiales descartables como: batas o
mandilones descartables, soleras, peine, gasa, guantes quirúrgicos
descartables, hisopos esterilizados con tubo de ensayo, solución fisiológica,
sobres de papel para las muestras y baja lenguas.
 En las dependencias médico-legales en donde se cuente con un colposcopio,
este, en lo posible y a criterio médico, debe ser utilizado para mejorar, ampliar
o grabar los hallazgos observados y perennizarlos.

Extramural (fuera de la sede médico-legal)

 La evaluación física se realizará a solicitud escrita de la autoridad competente


fiscal, judicial y policial, y de preferencia, deberá contarse con la presencia de
ellos durante la diligencia.
 La evaluación médico-legal solo se realizará si el lugar en donde se encuentra la
presunta víctima o agresor cuenta con las condiciones adecuadas que
garanticen un examen de calidad y resguarde la privacidad de la misma. En
caso contrario, a criterio médico, se transfiere o difiere hasta contar con las
condiciones adecuadas.
 El médico evaluador deberá transportar el kit y los equipos necesarios para la
evaluación física integral

Pautas previas a la evaluación médico-legal

 El médico deberá verificar la identidad de la persona a examinar.


 El médico responsable de la atención seguirá el procedimiento con amabilidad,
respeto y buen trato.
 Se debe preparar a la persona a evaluar, considerando su situación emocional:
estrés postraumático, temores, dudas, inquietudes, pudor, etc.
 Todo RML deberá acompañarse del consentimiento informado respectivo.
 En todos los casos, el evaluador deberá asistirse de un personal auxiliar
capacitado, de preferencia de sexo femenino.
 En el caso de que se trate de una presunta víctima o presunto victimario niño,
niña o adolescente, este puede solicitar, además, estar acompañado de un
familiar, tutor, persona de confianza o custodio, si así fuera su voluntad
expresa.
 Una actitud abierta y comprensiva, de respeto a la dignidad por parte del
examinador, facilitará la evaluación.
 En todo momento, el médico evitará cualquier juicio de valor sobre la presunta
víctima o presunto victimario, evitando gestos, comentarios o frases
despectivas o agraviantes a su dignidad como persona humana.
 El médico brindará información sobre el tipo de examen que se va a realizar
(qué se va a hacer y por qué), donde se deberá tener en cuenta su edad y nivel
sociocultural, a fin de usar un lenguaje apropiado y amable.
 El médico examinador deberá contar siempre con la participación de un
personal técnico o administrativo capacitado, de preferencia de sexo femenino,
para realizar la evaluación médico-legal.
 Se sugiere que durante la evaluación física se converse con la supuesta
víctima/presunto victimario, sobre aspectos diversos no relacionados con el
hecho, con el fin de distraerla creando un ambiente propicio que minimice la
incomodidad generada por el examen.
 Durante el examen físico se debe exponer solamente la parte a ser examinada.
 En el caso de solicitud de exámenes auxiliares, el médico le explicará a la
presunta víctima o presunto victimario o a la persona responsable, en casos de
niños, niñas o adolescentes, la necesidad de dichos exámenes auxiliares (cuáles
son y por qué se realizan).

Tabla 17. Requisitos mínimos para realizar la evaluación física integral en casos de
violencia sexual

Requisitos mínimos para realizar la evaluación física integral en


casos de violencia sexual
a) Se procurará que todo RML sobre integridad sexual deba ser realizado por
2 peritos como mínimo, en ausencia de otro y/o en caso de urgencia,
podrá ser realizado solo por un perito.
b) Para la realización de todo RML sobre DCLS, deberá ser asistido por un
personal auxiliar capacitado, y de preferencia femenino.
c) Se podrá contar, además, con la presencia de cualquiera de las siguientes
personas según voluntad expresa del evaluado.
- Familiar.
- Personal femenino de la PNP.
- Personal femenino acompañante (custodio, tutores, asistentes
sociales).
d) Es potestad de la autoridad fiscal participar en la evaluación de la
integridad sexual.
e) Si el RML es realizado por un solo perito, será una obligación para este,
realizar la perennización del RML, previo consentimiento del evaluado y
según la logística disponible (cámara fotográfica o videocámara).
f) Para todo RML sobre DCLS, deberá contarse con un ambiente o consultorio
adecuado, con buena iluminación, mobiliario e instrumental médico
adecuado.
g) De no existir las condiciones y/o requisitos mínimos señalados, el o los
peritos evaluadores, pondrán en conocimiento de la autoridad fiscal o
judicial correspondiente, el diferimiento del examen médico-legal.
Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2012, p. 18.
Información a las personas a examinar sobre los procedimientos a realizar

 Toda persona sometida a un procedimiento médico, de alguna técnica


especializada o equipo a usarse en el examen (tinción, colposcopia,
especuloscopía, etc.) y acerca de la obtención de muestras de relevancia
forense, debe estar informada acerca del mismo, y es la única que podrá
otorgar el consentimiento. En caso de niños, niñas o adolescentes, además del
consentimiento del acompañante/custodio mayor de edad, se requiere el
asentimiento del menor. Además, debe informarse a la persona a evaluar, que
el examen podrá ser interrumpido en cualquier momento del procedimiento si
este lo solicita.
 El contenido de la información se encuentra en el formato del consentimiento
informado (Página 115 de la Guía médico legal de evaluación física de la
integridad sexual-Instituto de Medicina Legal. Segunda Versión. 2012), a saber:
- Nombres y apellidos de la presunta víctima, en casos de adultos; en casos
de niños, niñas o adolescentes, se debe colocar el Código Único de Registro
(CUR).
- Autorización para obtener fotografías, videos antes, durante y después del
examen físico (debe informarse al evaluado los medios de seguridad,
cadena de custodia, almacenamiento y usos potenciales de los mismos).
- Autorización para permitir la presencia de otras personas al momento del
examen, con fines académicos (de capacitación).
- Firma, post firma e impresión dactilar de la presunta víctima, acompañante,
administrativo y del médico examinador; además, se colocará la fecha de la
autorización.
 La información verbal que se brindará a la presunta víctima o presunto
victimario se debe realizar en un ambiente privado, deberá ser comprensible,
continuada, razonable, suficiente, objetiva y específica; además, la información
deberá incluir la identificación y descripción del procedimiento, el objetivo del
mismo, los riesgos y, de ser pertinente, las alternativas razonables. Se debe
resaltar la importancia de dicha evaluación como parte esencial dentro de la
investigación, resolviendo cualquier inquietud que pueda tener.
 Es responsabilidad del(os) médico(s) examinador(es) la aplicación del
consentimiento informado, así como brindar la información suficiente a las
presuntas víctimas, familiares o responsables legales y presuntos victimarios.
 Si la presunta víctima o presunto victimario acepta la evaluación, se tomará su
impresión dactilar en el formato según sea el caso:
- Si es niño, niña o adolescente, se tomarán impresiones decadactilares y,
además, la impresión monodactilar del acompañante.
- Si es mayor de edad, se tomarán la impresión del índice derecho, y en
su ausencia, del lado izquierdo.
 Si la presunta víctima o presunto victimario acepta la evaluación, firmará el
consentimiento informado y se tomará su impresión dactilar en el formato
según sea el caso.
 Cuando la presunta víctima/presunto victimario se niega a la evaluación, se
solicitará que lo consigne (ella, él o su acompañante) por escrito en el oficio
petitorio, donde además colocará su impresión dactilar, y finalmente, se dejará
constancia en el informe pericial.

5.1. Anamnesis

Se recomienda obtener una historia general antes de obtener datos importantes de


las circunstancias relacionadas al suceso, puesto que puede ayudar a que el
evaluado se sienta más relajado y pueda establecerse una comunicación eficaz con
el médico examinador.

Antecedentes ginecoobstétricos

Se consignará de acuerdo al caso, siendo los principales:


 Menarquía (M).
 Régimen catamenial (R/C).
 Fecha de última regla o menstruación (FUR o FUM).
 Inicio de relaciones sexuales (IRS): consignar si las mismas fueron voluntarias
o involuntarias (consentidas o no consentidas).
 Uso de métodos anticonceptivos (MAC).
 Fecha de la última relación sexual (FURS), voluntarias o involuntarias.
 Número de agresores sexuales/parejas sexuales.
 Higiene vulvoperineal/duchas vaginales/colocación de óvulos vaginales.
 Fórmula obstétrica: gestación (G); paridad (P): a término (T).
 Prematuros (P), abortos (A), y vivos (V): G (n) P.
 Tipo de parto: cesárea o vaginal; fecha de último parto (FUP).
 Antecedentes de infección de transmisión sexual (ITS).
 Antecedentes quirúrgicos en el área genital o anogenital.
 Relación sexual contranatura (RS CN). En caso de haberla realizado, de
preferencia colocar la primera y última vez, así como el número de veces.

En casos de niños, niñas o adolescentes

 El examinador deberá limitarse a recabar a través de la persona acompañante


(responsable, familiar, tutor, o custodio policial y/o asistenta social), la
información relevante sobre los hechos presuntamente ocurridos, procurando
indagar únicamente lo pertinente para el desarrollo de su pericia médica, sin
revictimizar ni profundizar en los hechos que son materia de investigación
fiscal. En los casos que amerite, a criterio médico, se podrá realizar al menor,
algunas preguntas indispensables de importancia criminalística para
correlacionar con los hallazgos e inferir acerca de la data de ocurrencia de los
hechos, el mecanismo de producción de las lesiones y el agente causante de los
mismos.
 En caso de niños, niñas y adolescentes, solo se admitirá la presencia de
personal de la profesión médica en capacitación, previo consentimiento
informado, y deberá limitarse a uno.

En casos de adultos

Se recomienda efectuar la anamnesis considerando lo siguiente:


 ¿Qué ocurrió?: Permite determinar las características del hecho (penetración o
tocamiento indebido).
 ¿Cuándo ocurrió?: La fecha y hora del suceso.
 ¿Cómo se llevó a cabo el hecho?: Circunstancias en que se produjo el suceso,
relato de la probable víctima.
- Al realizar la entrevista inicial, la víctima hará un relato de los hechos.
- Debe ser la presunta víctima quien refiera los hechos, así el perito los
intuya.
- El perito debe utilizar preguntas abiertas con la finalidad de no inducir
respuestas.
- A medida que avanza el relato, se enfoca las preguntas a detalles referidos
espontáneamente por la probable víctima, sin insinuar una respuesta en
particular, pues el entrevistado puede optar por responder lo que cree que
su interlocutor quiere escuchar, especialmente en el caso de menores.
- No haga suposiciones acerca de lo expresado por la probable víctima, dado
que el empleo del lenguaje no siempre es tan obvio como parece; asegúrese
de la concordancia entre lo que entiende y aquello que la víctima ha querido
expresar.
- Evite todo tipo de preguntas sugestivas que conduzcan u orienten la
respuesta hacia una situación que la víctima no ha mencionado, aun cuando
se suponga una posible causa, como por ejemplo: “¿Te amenazó con un
arma?”
- Determinar el tipo y la frecuencia de la agresión sexual y/o física, así como
los síntomas que pudieran presentarse como consecuencia de estos sucesos.
- Indagar sobre la existencia de amenazas verbales y/o con arma blanca,
arma de fuego, objetos contundentes, etc.
- Preguntar sobre las características físicas del agresor, su edad aparente, si
es conocido, desconocido, familiar, enamorado, amigo, jefe, o si tiene la
sospecha de quién puede ser y los posibles motivos que lo condujo a ello.
- Si el agresor tuvo eyaculación; además, si utilizó preservativo.
- Si la víctima realizó maniobras de defensa (arañazos, mordidas, etc.).
- Si se utilizó algún tipo de sustancia que la dejó en incapacidad de resistir.
- Si después del hecho, se realizó higiene corporal (boca, área anogenital).
- Si existieron otros sucesos de violencia sexual con anterioridad.
- Si se encuentra con la ropa que vestía en el momento de los hechos.
- Si los agresores registraron imágenes filmadas y/o fotografiadas del hecho.
 ¿Con qué agente?: Si la agresión sexual fue con el pene, partes corporales o
algún objeto utilizado con este fin, determinando las características del mismo.
 ¿Dónde se llevó a cabo el hecho?: Lugar (determinar si es posible, ubicación
geográfica: playa, campo, etc., y ambiente: casa, hotel, etc.).
 ¿Quién o quiénes la agredieron?: Número de agresores sexuales; si era
conocido o desconocido; si existía algún tipo de relación con el agresor
(familiar, enamorado, amigo, jefe, etc.).

Anamnesis secundaria

Se realizará solo en aquellos casos en los que los signos semiológicos médico-
forenses, hallados durante el examen médico-legal respectivo, no correspondan o
sean incongruentes con los datos proporcionados en la anamnesis primaria y de los
antecedentes ginecoobstétricos. La actitud del examinador debe crear un entorno
de calidez y seguridad, en la búsqueda de la verdad científica coherente con los
hallazgos, y deberá circunscribirse en torno a los signos y síntomas de la primera
relación sexual vaginal/anal y/o de la desfloración himeneal (en relación al dolor y
la hemorragia/sangrado), lo que será consignado en la anamnesis del informe
pericial.

5.2. Examen de la integridad física

En todos los casos, debe realizarse un examen médico general detallado de todas
las regiones corporales, con la finalidad de documentar las lesiones y no omitir a
las mismas y/o a los signos y cuadros patológicos de otras enfermedades que
puedan influir en la interpretación de los hallazgos médicos.

- Registrar las medidas antropométricas como peso y talla, así como la


contextura (delgado, robusto, obeso, etc.) y el estado nutricional aparente.
- Evaluar a la persona, buscando lesiones características ocasionadas durante la
presunta agresión sexual, para lo cual se divide el cuerpo en áreas topográficas.

Áreas topográficas

- Área genital o anogenital: Genitales externos, periné y ano.


- Área paragenital: Superficie interna de los muslos, nalgas, pubis e
hipogastrio.
- Área extragenital: Superficie corporal restante, incluye las mamas.

Figura 92. Áreas topográficas en las que se divide el cuerpo para la evaluación.
Figura 93. Lesión en el área paragenital (equímosis).

Figura 94. Lesión en el área extragenital (sugilación en cuello y en la mama izquierda).

5.3. Examen físico general de la “cabeza a los pies”

Se realiza un examen sistemático y de la “cabeza a los pies”, de la siguiente


manera y paso a paso.

Tabla 18. Examen sistemático y de la cabeza a los pies

EXAMEN SISTEMÁTICO Y DE LA CABEZA A LOS PIES


‐ Paso 1: Tener en cuenta el aspecto general del paciente y su conducta. Empezar
con el examen de las manos del paciente. Tomar los signos vitales, el pulso, la presión
arterial, respiración y temperatura. Inspeccione ambos lados de ambas manos en
búsqueda de lesiones. Observar las muñecas en búsqueda de posibles marcas por
ligaduras si ha sido amarrada o maniatada. En esta etapa se deben tomar las
muestras de raspado ungueal (sarro ungueal) de ser necesario.
‐ Paso 2: Inspeccionar ambos antebrazos en la búsqueda de lesiones de defensa,
signos de venopuntura, etc.
‐ Paso 3: Observar cuidadosamente la parte interna de ambos brazos y axila, en
busca de equimosis por digitopresión, o equimosis lineales por tracción forzada de las
ropas sobre la piel.
‐ Paso 4: Observar la cara, conjuntivas, signos de sangrado en fosas nasales, palpar
suavemente los bordes la mandíbula y márgenes de las órbitas oculares. Observar la
cavidad oral en búsqueda de equimosis, erosiones, en mucosa y en paladar duro y
blando. En este momento se debe tomar las muestras respectivas de la cavidad oral,
de ser necesarias.
‐ Paso 5: Observar los pabellones auriculares, en sus dos caras, usar un otoscopio si
se sospecha lesión del tímpano.
‐ Paso 6: Proceder a la palpación del cuero cabelludo, de esta manera se busca
evidenciar zonas de mayor sensibilidad y tumefacción, lo que sugiere la presencia de
hematomas. Asimismo, se puede objetivar la presencia de cabello arrancado durante
la violencia sexual, la misma que puede recuperarse mejor con el peinado.
‐ Paso 7: Examinar la región del cuello; en esta zona debe buscarse la presencia de
equimosis figurativas por presión de collares y otros artículos de joyería, equimosis
por digitopresión y equimosis por sugilación; en estas últimas, en primer lugar debe
realizarse la toma de muestra para búsqueda de restos de saliva.
‐ Paso 8: La región mamaria y el tórax deben ser examinados guardando el respeto
por la dignidad e intimidad del evaluado; de manera general, se recomienda iniciar
por la parte posterior, en esta parte se incluye el examen de los hombros; si no se
realiza el examen de la región mamaria, debe anotarse en el informe las razones.
‐ Paso 9: Se realiza el examen del abdomen, para lo cual puede ser necesario que el
evaluado adopte la posición en decúbito dorsal; es importante palpar el abdomen para
descartar un traumatismo abdominal cerrado, o evidenciar un aumento de tamaño del
útero.
‐ Paso 10: Examinar las extremidades inferiores; se puede comenzar con el examen
de la cara anterior de las piernas y muslos, frecuentemente en la cara antero interna
de muslos se producen lesiones equimóticas por digitopresión (a veces pueden ser
simétricas) y lesiones equimóticas producidas por la rodilla del agresor. Deben
buscarse también equimosis o excoriaciones en las rodillas (la víctima puede haber
sido obligada a estar de rodillas), observar los tobillos buscando huellas de ligadura,
los pies y plantas de los pies también deben ser examinados.
‐ Paso 11: Realizar el examen de la parte posterior de las piernas y muslos, e incluir
el examen de la región glútea, el mismo que se realiza con el evaluado en posición de
decúbito supino; cualquier evidencia biológica debe ser recogida con hisopos secos o
mediante la técnica del doble hisopado según sus características (para el semen,
saliva, sangre), o pinzas (para el pelo, las fibras, la hierba, tierra, arena, etc.).
Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2012, p. 32.

De presentar o evidenciarse lesiones traumáticas recientes, tanto en la presunta


víctima como en el presunto agresor, las lesiones serán descritas pormenorizando
minuciosamente los caracteres semiológicos forenses de las mismas.

- Tipología de la lesión.
- Características de las mismas.
- Dimensiones de las mismas.
- Cronocromodiagnóstico.
- Dirección, sentido y trayectoria de ser posible.
- Lesiones perilesionales si las hubiese.
- Anatomotopografía de las lesiones.
- Determinación del agente u objeto agresor causal.
En los casos en los que el/los perito(s) médico(s) legista(s) pueda(n) diferenciar si
las lesiones son autoinfligidas, discriminará las lesiones por mano ajena y/o
autolesiones (por mano propia), debiendo realizarse la valoración médico-legal del
daño corporal producidas por las primeras (mano ajena).

Área genital o anogenital

 Objetivos del examen genital (según el profesor Leo Julio Lencioni)


- Elaborar una historia clínica genital precisa.
- Documentar lesiones en vulva, himen, vagina, etc.
- Coleccionar indicios como pelos, semen, etc.
- Enviar a la examinada a consulta hospitalaria si se encuentra lesiones
genitales graves.
- Orientar a la víctima sobre sus eventuales riesgos y tratamientos,
especialmente respecto al contagio venéreo, hepatitis B, sífilis, etc.

 En la mujer: Los labios mayores, el área vestibular (labios menores, clítoris


con capuchón, meato uretral, himen, introito vaginal y horquilla vulvar), periné
y ano. Buscar lesiones antiguas (cicatrices) o recientes (desgarros, fisuras,
hemorragia, equimosis, congestión, edema, tumefacción, hematomas,
erosiones, excoriaciones etc.), así como signos de infecciones de transmisión
sexual (úlceras genitales, condiloma acuminado, flujo vaginal patológico, etc.)
y, además, si se trata de un hecho reciente y de acuerdo al relato de la
examinada, se debe tomar muestras de los genitales externos e internos, en
busca de evidencia biológica (restos de semen, espermatozoides, saliva).

 En el hombre: El escroto (testículos), pene (prepucio, frenillo, surco


balanoprepucial, glande y meato uretral), periné y ano. Buscar lesiones
antiguas (cicatrices) o recientes (desgarros, fisuras, hemorragia, equimosis,
congestión, edema, tumefacción, hematomas, erosiones, excoriaciones etc.),
así como signos de infecciones de transmisión sexual (úlceras genitales,
condiloma acuminado, secreción uretral, etc.) y, además, si se trata de un
hecho reciente y de acuerdo al relato del examinado, se debe tomar muestras
en busca de evidencia biológica.

Área paragenital y extragenital

Buscar signos de agresión física reciente como equimosis por presión dactilar
(digitopresión), signos de ataduras, de bofetadas, signos de impresión dentaria por
mordedura humana (perennizar para comparar arcada dentaria del agresor),
sugilaciones (succión oral), etc. Revisar la zona subungueal de las manos para
búsqueda de evidencias (piel, sangre o pelos del agresor). Recortar las uñas con un
cortaúñas descartable (previo consentimiento de la víctima o de su acompañante
cuando se trate de un menor), o se puede retirar dicho material con un escobillón
descartable humedecido en agua destilada. Revisar la cavidad oral en busca de
lesiones ocasionadas por la introducción del pene en la boca, donde además se
deberá tomar la muestra de hisopado para la búsqueda de evidencia biológica.
5.4. Examen de la cavidad oral

En la cavidad oral se pueden producir diversos tipos de lesiones durante un hecho


de violencia sexual, sin embargo, los actos sexuales específicos que pueden dar
lugar a hallazgos forenses o médico-legales de importancia son la felación (fellatio),
el cunnilingus, y anilingus.

 Examen de la cavidad oral en caso de felación: La felación (fellatio) es una


actividad sexual en la que el agresor coloca el pene en la boca de la víctima; la
estimulación sexual se logra por la succión en el pene mientras se mueve
dentro y fuera de la cavidad oral. La eyaculación puede o no ocurrir. No existe
consenso aún acerca del mejor método de examen y/o mejor método de recojo
de evidencias, así como del tiempo exacto del mismo. Varios informes de casos
han documentado hallazgos de lesiones del paladar después de la práctica de
felación; se han descrito áreas de hemorragia petequial y áreas de hematoma
confluyente en paladar blando y la zona de unión del paladar duro y blando, en
caso de felatio consentido. Las lesiones descritas generalmente son de 1 a
1.5 cm, distribuidas en uno o ambos lados de la línea media, aunque hay otras
lesiones equimóticas alargadas que pueden traspasar la línea media, y que se
resuelven en 7 a 10 días aproximadamente. Se han explicado los siguientes
mecanismos de producción de las equimosis en el paladar:
- Contracción repetida de los músculos del paladar: Cuando el pene toca
la mucosa del paladar, el reflejo nauseoso produce la contracción del
paladar blando y otros músculos constrictores de la faringe. Esta
combinación de arcadas y movimientos repetidos del paladar provocan la
ruptura de los vasos sanguíneos de la mucosa.
- Fenómeno de presión negativa: La succión del pene produce una presión
negativa en la cavidad oral, que podría contribuir a la ruptura de los vasos
sanguíneos de la mucosa. Esta afirmación se afianza en los hallazgos de
equimosis petequiales en niños que tienen el hábito de succionar las
bebidas.
- Lesiones contusas: Se han reportado informes de casos en los que, en
ocasiones, a la víctima se le introduce uno o más dedos en la cavidad oral
que producen las lesiones contusas equimóticas en paladar blando y duro,
aunque no se ha demostrado que el pene por si solo pueda producir estas
lesiones. Cada vez que se reporten lesiones en la cavidad oral (eritema,
equimosis, erosiones, etc.), deben descartarse las condiciones patológicas
(mononucleosis, diátesis hemorrágica, vómitos frecuentes, etc.) y trauma
local; por tanto, el examen debe complementarse con una detallada historia
médica, dental, social y con un exhaustivo examen de la cara, en busca de
lesiones periorales (equimosis en cara y cuello), o lesiones en el frenillo
lingual.

Conclusiones de la evaluación de integridad física

- Se determinará la valoración médica del daño corporal, según las lesiones


halladas.
- Si el peritado(a) se negara a ser examinado(a) en algunas regiones corporales
que el(los) médico(s) evaluador(es) considerasen necesario evaluar, deberá ser
consignado en el acápite de observaciones.
- Se sugiere redactar de la siguiente manera: “Por las lesiones recientes descritas
en el área XX, somos(soy) de la opinión que requiere XX días de atención
facultativa y XX días de incapacidad para el trabajo (o incapacidad médico-
legal)”.
- También se puede redactar de la siguiente manera: “Después de haber
examinado a la persona/adolescente/menor XX, de XX años de edad, somos de
la siguiente opinión: presenta lesiones extragenitales/paragenitales traumáticas
recientes”.
- En los casos de lesiones ocasionadas por mano propia, deberá especificarse la
etiología o agente causal de las mismas, y concluirse por ejemplo: “Presenta
lesiones extragenitales/paragenitales traumáticas recientes de etiología
autoinfligida. Por lo tanto, requerirá o hubiera requerido XX días de atención
facultativa y XX días de incapacidad para el trabajo”.
- De no haberse encontrado signología de lesiones recientes, se redactará: “No
presenta lesiones extragenitales/paragenitales traumáticas recientes”; “No
requiere incapacidad física”, o “No requiere incapacidad médico-legal”.
- Si a criterio del(los) médico(s) evaluador(es) se requiriera de exámenes
complementarios y/o auxiliares de ayuda al diagnóstico para confirmar,
corroborar, descartar y/o ampliar la presunción diagnóstica de lesiones de
mayor gravedad o complejidad, deberá solicitarlos, sin realizar la valoración
médico-legal del daño corporal presentado hasta la remisión de los resultados y
observaciones de la solicitud de exámenes realizada.
- Esta valoración depende del criterio médico-legal, el cual tiene como base la
Guía de valoración del daño corporal de lesionología forense y las tablas
referenciales de valoración médico-legal del daño corporal vigentes.
- Para lesiones de cierta gravedad y/o complejidad, se puede incluir el ítem
“salvo complicaciones” y/o “requerirá de una reevaluación médico-legal al final
del período dado”.

5.5. Examen de integridad sexual

Posiciones adecuadas para el examen

 Para evaluar la región genital en el sexo femenino

Posición ginecológica: Es la más utilizada; La examinada se ubica en decúbito


dorsal, colocando las piernas flexionadas en los estribos (pierneras) de la camilla
ginecológica para exponer el área genital a examinar. Esta posición no se
recomienda en niños y niñas impúberes.

- Variantes de la posición ginecológica: Es recomendable en niñas pequeñas.


Con la menor en decúbito dorsal, se le pide al familiar que ayude para que
separe las rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultánea. Esta
posición favorece la exposición requerida de la región genital, permitiendo una
adecuada evaluación tanto del himen, así como de la región anal.
- De decúbito lateral o de Sims: El paciente se coloca en decúbito lateral
izquierdo o derecho, flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Esta
posición suele usarse en los casos de pacientes con daños o secuelas
neurológicas.

Evaluación médico-legal del área genital femenina: Son objetivos del examen
externo de los genitales:

- Recolección de indicios y evidencias (pelos, fibras, manchas).


- Descripción de lesiones en la vulva, mencionando tipo, dimensiones, aspecto y
localización.
- Descripción de la condición del himen.
- Descripción de lesiones y recolección de indicios de la vagina.

Tabla 19. Riesgos del quehacer médico-legal

RIESGOS DEL QUEHACER MÉDICO-LEGAL


ANTES DEL EXAMEN:
Examinadoras femeninas.
Asistenta especializada femenina (art. 158 – Cód. N y A).
Distorsión de la anamnesis primaria.
Falta de recursos logísticos (mandilón, solera, guantes, gasas, hisopos, buena
iluminación, etc.).
DURANTE EL EXAMEN: Todo lo anterior, y además:
Distorsión de las maniobras del examen.
Que se produzcan lesiones (por ejemplo: desgarros de la horquilla vestíbulo perineal).
DESPUÉS DEL EXAMEN: Todo lo anterior, y además:
Distorsión de la anamnesis secundaria.
Discrepancia en los resultados.
Diagnósticos y/o conclusiones contradictorias.
Inasistencia a las diligencias fiscales y/o judiciales.
Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2012, p. 41.

Clasificación de las lesiones en el área genital: Las lesiones del área genital
femenina pueden clasificarse considerando como frontera jurídica al himen, en:

- Lesiones externas: Las ubicadas en labios mayores, labios menores, área


periuretral, perineo y horquilla vulvoperineal, fosa navicular, cara externa del
himen.
- Lesiones internas: Las ubicadas en cara interna del himen, vagina y cérvix.

Ubicación más frecuente de las lesiones del área genital en víctimas de


delito contra la libertad sexual

- El 70 % de los casos en la horquilla vulvoperineal.


- El 53 % de los casos en los labios menores.
- El 29 % de los casos en el himen.
- El 25% de los casos en la fosa navicular.
- En adolescentes, las lesiones genitales se ubican con más frecuencia a nivel de
la fosa navicular y el himen.
Técnicas para la evaluación de genitales externos: Considerando la tecnología
disponible y el nivel de la División Médico Legal, la evaluación del área genital
puede incluir la inspección visual, examen con tinción, colposcopia y la respectiva
captura de imágenes. Y con mayor razón, en aquellas personas con tonalidades de
piel más oscuras.

 Inspección visual: Se inicia por la observación del monte de Venus, a fin de


apreciar sus características (color, tamaño y distribución del vello púbico),
debiendo anotar si el vello púbico parece haber sido arrancado (folículos pilosos
sangrantes), afeitado, cortado o teñido. Luego, el área vulvar debe ser
cuidadosamente inspeccionado antes de la inserción de un espéculo, ya que la
tracción suave, incluso durante un examen médico, puede causar lesiones,
sobre todo en la horquilla vulvoperineal y/o fosa navicular. En los últimos años,
la prevalencia de hallazgo de lesiones con la sola visualización de los genitales
se ha reportado en torno al 50 a 60 % de casos.

Técnica para evaluar el himen: Se han descrito tres principales técnicas de


evaluación del himen:

 Separación labial supina: No permite una adecuada visualización del


vestíbulo, y solo en raras ocasiones posibilita el examen del contenido del canal
vaginal, sin embargo, se recomienda iniciarlo de esta manera.
 Tracción supina de los labios: Permite una mejor visión del vestíbulo e
incluso del canal vaginal. También es conocida como “maniobra de las riendas o
de Simonin”.
 Examen del himen en la posición genupectoral: Esta posición tiene varias
ventajas; debido a la fuerza de la gravedad, el canal vaginal tiende a descender
y la membrana himeneal se distiende; esto proporciona una mejor visión del
himen y del contenido del canal vaginal. Sin embargo, es poco recomendado.
Múltiples estudios en mujeres prepúberes y púberes han confirmado que el uso
combinado de estas técnicas permite al examinador identificar un mayor
número de signos de trauma y, especialmente, laceraciones himeneales, que
usando una técnica de examen solamente.
 En nuestra institución, el Instituto de Medicina legal y Ciencias
Forenses: Se ha validado una técnica modificada de la “tracción supina de los
labios”, aplicando la “maniobra de las riendas” y realizando la separación de los
labios mayores y menores de cada lado, con el 1.er y 3.er dedo (pulgar y medio
respectivamente de cada mano) ejerciendo una ligera tracción de los mismos
hacia arriba y/o abajo, hacia adelante y hacia los costados. Simultáneamente,
se pide a la examinada ejercer presión abdominal positiva (pujar); lo que
permite observar adecuadamente las características del himen y de las posibles
lesiones localizadas alrededor del mismo. Esta técnica modificada, denominada
“maniobra de los mayores”, permite utilizar el dedo índice de cada mano, los
cuales están libres, de haber dificultad para la determinación de los caracteres
del himen, con la finalidad de mejorar la presentación y/o lograr la
reconstrucción de los colgajos himeneales en caso de desgarros o sospecha de
los mismos, y la maniobra bidigital para la determinación de la distensibilidad
del himen en los casos de himen dilatable o himen dilatado.
 El examen himeneal es dinámico, debe observarse el himen desde el inicio de la
tracción, hasta llegar a la tracción máxima, determinando sus principales
caracteres semiológicos (su forma o tipo, los dos bordes, el ancho o altura, el
grosor o espesor, las caras y el diámetro del orificio u ostium himeneal),
tratando de identificar todas las posibles lesiones.
 También se puede solicitar al segundo perito o asistente femenino que con 2
hisopos, facilite la presentación de los desgarros.

Figura 95. Técnica de la tracción de labios con dedos pulgares y mayores (“maniobra de los
mayores”).

Estudio del himen

Himen proviene del griego hemén y del latín hymen, cuyo significado es
membrana. La apariencia del himen cambia con la edad y en respuesta a
influencias hormonales.

Figura 96. Imagen del himen normal.


Características del himen

- El himen es una membrana de tejido conjuntivo con gran cantidad de fibras


elásticas y colágenas, recubierta por epitelio estratificado no queratinizado.
- Tiene abundante vascularización indirectamente proporcional a la edad de la
mujer; a menor edad, mayor cantidad de vasos sanguíneos.
- Generalmente, no contiene músculo ni glándulas y su inervación es escasa.

Estructura del himen

 El himen, al ser el límite entre la región vestibular de la región vaginal, tiene


una cara anterior o externa o inferior (cara vestibular) y una posterior o interna
o superior (cara vaginal). Tiene un grosor o espesor delicado o tenue (“cutícula
de cebolla”) y resistente estructura fibrosa, cartilaginosa u ósea; un ancho o
altura, una consistencia (firme; resistente tendinoso, cartilaginoso y óseo; y
blando o tenue o débil y transparente en “tela de araña”, y elástico) y dos
bordes, uno que se implanta en la mucosa vestibular (borde himeneal fijo
convexo o de implantación o de inserción) y otro borde que es libre (borde
himeneal libre cóncavo u orificial) que forma el introito vaginal u orificio
himeneal (ostium himeneal).
 La orla o franja himeneal indica el ancho del himen en todo su diámetro.
 Asimismo, el orificio himeneal o introito vaginal puede ser por su diámetro:
- Menor de 1 cm de diámetro: orificio himeneal pequeño.
- Entre 1 a 2 cm de diámetro: orificio himeneal mediano.
- 2 cm de diámetro: orificio himeneal grande.
- Entre 2.5 y 3 a más cm de diámetro: himen complaciente.

Figura 97. Imagen correspondiente a las características del himen.

Se debe tener en consideración que el himen puede tener ciertas características


anatómicas que pueden confundir al examinador, tales como:

- Escotadura: Es la hendidura, depresión o invaginación congénita (muesca) del


borde libre del himen. Pueden ser únicas o múltiples, asimétricas o simétricas.
Su borde es regular y no llega a la base de implantación del himen; al tratar de
juntar sus bordes, no se logra la unión de los mismos.
- Pseudo himen: Anillo formado por la separación incompleta de los labios
menores.
- Pilares vaginales longitudinales: Son engrosamientos longitudinales de la
mucosa vaginal que se forman a nivel de III, VI y IX horas.

Tipos de himen

Tabla 20. Clasificación de himen por la forma del orificio

CLASIFICACIÓN DE HIMEN POR LA FORMA DEL ORIFICIO


HÍMENES TÍPICOS
De bordes libres regulares.
- Anular o circular.
- Semilunar. HÍMENES ATÍPICOS
- Labiado (bilabiado, trilabiado, etc.). - Imperforado.
De bordes libres irregulares. - Septado.
- Festoneado. - Cribiforme.
- Dentado.
- Coraliforme.
- Lobulado.
Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2012, p. 48.

Tabla 21. Clasificación del himen por su elasticidad y por el tamaño del orificio
himeneal

CLASIFICACIÓN DEL HIMEN POR SU ELASTICIDAD Y POR EL TAMAÑO DEL


ORIFICIO HIMENEAL

Himen dilatable (ó complaciente) Himen dilatado


Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2012, p. 48.

El himen dilatable (complaciente, distensible, extensible), por la forma del orificio,


puede estar clasificado dentro de los hímenes típicos con bordes libres regulares o
irregulares, y presentar además otras formas como:

- Himen coraliforme.
- Himen saculiforme.
- Himen infundibuliforme.
- Himen en prepucio.
- Himen elástico.
- Himen helicoide.
Hímenes típicos con bordes libres regulares

Figura 98. Imágenes de hímenes anulares.

Figura 99. Imagen de himen semilunar.

Figura 100. Imágenes de himen bilabiado.


Hímenes Típicos con bordes libres irregulares

Figura 101. Imagen de himen festoneado.

Figura 102. Imagen de himen lobulado.

Figura 103. Imagen de himen coraliforme.


Figura 104. Imagen de himen espiraliforme.

Hímenes atípicos

Figura 105. Imágenes de himen imperforado.

Figura 106. Imágenes de himen tabicado.


Figura 107. Imágenes de himen dilatado.

Himen íntegro: Es el himen intacto, íntegro, que no presenta desgarros (pudiendo


presentar o no escotaduras congénitas).

Figura 108. Imagen de himen anular íntegro.

Desfloración

Es la primera ruptura del himen, que se evidencia con la presencia de desgarros. El


desgarro himeneal es una solución de continuidad, única o múltiple, que puede ser
de tipo incompleto, cuando no llega a su base de implantación, o completo, cuando
llega al borde de implantación o inserción. Los desgarros himeneales son fácilmente
detectados en su fase reciente, pudiendo ser ocasionados por diversas causas:
coito, maniobras onanistas, traumáticas y patológicas.

Tipos de desgarro himeneal: Se clasifican de acuerdo a la solución de


continuidad que se presenta en la orla himeneal.

- Completos (desde el borde libre hasta el borde de inserción).


- Incompletos (no llegan al borde de inserción o implantación).
Figura 109. Tipos de desgarro himeneal.

Ubicación de los desgarros: Los desgarros se describen según la técnica del


cuadrante horario de Lacassagne, que permite ubicar los desgarros y describir su
ubicación en el sentido horario, en números romanos (de la I hasta las XII horas).

Figura 110. Técnica del cuadrante horario de Lacassagne.

Ubicación frecuente del desgarro según el tipo de himen

- Tipo 1: Himen anular: horas II, V, VII, X.


- Tipo 2: Himen semilunar: horas IV y VIII.
- Tipo 3: Himen bilabiado: horas VI y XII.
Figura 111. Ubicación más frecuente de los desgarros según tipo de himen. Tomada del Instituto
de Medicina Legal, 2012, p. 53.

Desgarros recientes (Evolución promedio menor de 10 días)

Inmediatamente después del suceso sexual, se puede ocasionar una solución de


continuidad en el ancho himeneal, el cual se denominará desgarro, que estará
acompañado de signos vitales perilesionales: sangrado o hemorragia, equimosis,
congestión, eritema, edema, tumefacción. Si el desgarro se encuentra en proceso
de cicatrización, presentará signos inflamatorios o signos vitales perilesionales en
resolución, depósitos de fibrina en los bordes del desgarro, etc.

El proceso de reparación del desgarro himeneal es diferente al de las soluciones de


continuidad en la piel, en los cuales se puede producir un afrontamiento de los
planos afectados. Los bordes del desgarro generalmente no se vuelven a unir
espontáneamente. Es muy frecuente que cada borde del desgarro cicatrice por
separado. La cicatrización puede retardarse por múltiples factores como la
frecuencia de coitos, infecciones agregadas y estado nutricional o inmunológico de
la examinada. En algunos casos, en la base del desgarro y en una muy pequeña
extensión (desgarros incompletos), los bordes pueden volver a unirse dando una
leve línea blanquecina cicatricial. Si encontramos los signos descritos
anteriormente, se concluirá: desfloración reciente.

Figura 112. Imagen de un desagarro (desfloración) reciente a horas VIII.

Figura 113. Imagen de un desagarro (desfloración) reciente a horas XII.


Figura 114. Imagen de un desagarro (desfloración) reciente a horas III y VII, y lesión genital en
horquilla vulvar.

Desgarros antiguos

Aquellos cicatrizados y/o resueltos. La evolución normal de un desgarro himeneal


presenta una cicatrización de los colgajos himeneales, entre los 7 y 10 días de
haberse producido el suceso, teniendo en cuenta algunos casos aislados que
podrían alterar el curso normal de cicatrización de existir alguna patología
preexistente o concausa sobre allegada. En tal sentido, cuando existan desgarros
resueltos o cicatrizados, sin signos vitales perilesionales himeneales,
correspondería a un desgarro antiguo y se concluirá: desfloración antigua.

Figura 115. Desfloración antigua a horas V y VIII. Nótese los bordes en proceso de cicatrización
avanzada, de color blanquecino.
Figura 116. Desfloración antigua a horas VI. Cicatriz antigua, ausencia de inflamación o
hemorragia.

Los desgarros incompletos antiguos pueden ser confundidos usualmente con las
escotaduras congénitas, cuyas diferencias se pueden dilucidar por medio de tablas
de diagnóstico diferencial o a través de la exposición del himen ante la lámpara de
Wood. Debemos tener en cuenta que en la evaluación se puede hallar, además,
desgarros recientes. En dichos casos, se concluirá: desfloración antigua con
lesiones genitales recientes.

Carúnculas mirtiformes

Son los restos himeneales en forma de mamelones que quedan como consecuencia
del “entallamiento” himeneal, producido durante el parto vaginal. Por esta razón,
su presencia en la práctica es signo patognomónico de parto vaginal antiguo.

Figura 117. Carúnculas mirtiformes (rezagos himeneales en forma de mamelones).

Himen dilatable, distensible, extensible o complaciente

Este tipo de himen tiene un alto contenido de fibras elásticas, lo cual le permite
distenderse durante el coito y puede no hallarse desgarros. Por su gran capacidad
elástica, le permite “tolerar” la penetración del elemento viril o pene, sin romperse,
de ahí que muchos autores lo denominen himen complaciente, el cual proviene del
término compliance (membrana con capacidad de distenderse o dilatarse y luego
volver a su tamaño normal). También es conocido como himen dilatable,
distensible o extensible.

Para su diagnóstico, debe cumplir con las siguientes características: ser elástico y
tener un orificio amplio y dilatable con un diámetro de distensión mayor de 2.5 cm
(para otros autores, debe ser mayor de 3.0 cm).
Figura 118. Fotografía de un himen complaciente.

El diagnóstico del grado de elasticidad himeneal (compliance), necesariamente


deberá incluir el estudio de los parámetros funcionales del himen para que pueda
ser considerado completo y correcto. Por ello, adicionalmente a la observación
estática, deberá realizarse la maniobra bidigital, pasando primero el dedo índice de
la mano derecha del examinador, y luego, gradualmente, el de la mano izquierda, a
través del orificio himeneal, permitiendo así cuantificar su diámetro aproximado. Si
el himen permite el paso de los dos dedos índices sin presentar resistencia, se
concluirá: himen dilatable, distensible, extensible o complaciente. Si al intentar el
paso del segundo dedo, hubiese resistencia, se descartará la presencia de himen
dilatable.

Himen dilatado, extendido o distendido

Es un tipo de himen complaciente, cuya orla es estrecha o angosta y, en


consecuencia, tiene un orificio u ostium himeneal grande, mayor de 2.5 cm de
diámetro. El hallazgo de este tipo de himen supone una situación controversial, ya
que algunos autores refieren que es congénito, y otros, que es de tipo adquirido
(debido a maniobras onanistas o maniobras digitales frecuentes).

Figura 119. Imagen de un himen dilatado.

Examen de la región genital en caso de cunnilingus y anilingus

 Cunnilingus (cunnilinctus): Es la actividad sexual en la que los genitales


femeninos son lamidos, succionados o frotados por los labios y/o la lengua.
 Anilingus (analingus o "beso negro"): Es la actividad sexual en la que el
ano es lamido, succionado o frotado por los labios y/o la lengua.
En los dos casos, el roce de la lengua con el borde superior de los incisivos
inferiores durante el cunnilingus o anilingus puede causar ulceración del frenillo
lingual, que se resuelve por completo en 7 días.

Examen de los órganos genitales internos femeninos

El examen de los órganos genitales internos se realiza estrictamente en pacientes


tributarias al examen, con ayuda del espéculo vaginal, en el caso de sospecha de
lesiones internas en el conducto vaginal o cérvix, con la finalidad de descartar
hemorragia, gestación, aborto, infección pélvica u otros.

Examen con colposcopio: El uso del colposcopio para la visualización de la región


genital provee considerables ventajas sobre la sola observación simple con el ojo
humano porque:

- Magnifica el área observada (con los signos y hallazgos correspondientes).


- Provee una mejor iluminación (propia del equipo).
- Puede ser usado con una cámara fotográfica para perennizar los hallazgos.
- Puede ser usado con una videocámara para perennizar los hallazgos y los
cambios de los mismos durante la evaluación dinámica de los genitales y de la
región anal, para futuras visualizaciones por la autoridad competente,
evitándose de esta manera la revictimización de la víctima.

Está documentado que el uso del colposcopio ha incrementado la frecuencia de


hallazgos de lesiones genitales a 64 – 87 %, correspondiendo el más alto
porcentaje a los hallazgos realizados con el uso conjunto de alguna técnica de
tinción y colposcopia.

Evaluación del área genital masculina

Los hallazgos médico-legales específicos dependen de cada caso en particular, sin


embargo, los principios del examen del agresor y/o de la víctima son los mismos. El
semen no se produce hasta la pubertad masculina, que suele comenzar entre los 9
y los 14 años de edad, el volumen normal de una sola eyaculación es de 2 a 7 ml, y
contiene unos 50-120 millones de espermatozoides/ml. Debe tenerse en mente que
existen numerosas causas congénitas y adquiridas de espermatogénesis alterada.

Durante el examen de los genitales masculinos, debe prestarse especial atención a


los siguientes puntos:

- El vello púbico debe ser descrito en términos de su apariencia (liso, rizado,


grueso, fino), su distribución (estadios de Tanner) y el color del mismo.
- Asimismo, debe anotarse y perennizarse si el vello púbico parece haber sido
arrancado (folículos pilosos sangrantes), afeitado, cortado o teñido.
- Debe anotarse las anomalías congénitas (epispadias, hipospadias, microfalo,
criptorquidia, etc.).
- Debe anotarse las anomalías adquiridas, como la circuncisión, enfermedad de
Peyronie, balanitis xerótica obliterante, cicatrices de vasectomía, fimosis,
tatuajes y piercings.
- Buscar signos de infección, verrugas, flujo uretral, eritema y vesículas.
- Se ha reportado el uso de cuerpos extraños en la base del pene y escroto, en
un intento de mantener y aumentar la erección peneana; tales dispositivos
pueden dar lugar a traumatismos genitales locales y distales (síndrome del
torniquete del pene).
- La incidencia de lesiones genitales después de la actividad sexual es
desconocida; se han descrito erosiones en prepucio, desgarros del frenillo,
meatitis, uretritis, y en los casos más graves, hasta “fracturas” del pene.

Perennización de los hallazgos

Los hallazgos físicos son la mejor evidencia. De ahí la importancia de registrarlos


con una descripción detallada de sus características, ubicación, etc. La
perennización debe contar con la aprobación de la(del) examinada(o). Se puede
emplear:

 Diagramas: Se utilizarán diagramas de las áreas topográficas para ilustrar los


hallazgos del examen clínico-forense mediante dibujos.
 Fotografías
- Para garantizar la calidad de las fotografías se debe contar con un adecuado
equipo fotográfico (de preferencia cámara digital para su registro y
obtención oportuna). Asegurar una adecuada fuente de luz, en lo posible de
origen natural y/o blanca.
- En toda toma fotográfica debe aparecer el número del certificado médico-
legal; se debe tomar fotos de conjunto, incluyendo un testigo métrico (regla
u objeto a comparar).
- El material fotográfico recolectado se dejará con la copia del dictamen
pericial y se archivará en la Institución, bajo cadena de custodia.
- En el ítem de observaciones del sistema informático, se consignará la toma
de las fotografías y se informará que el material fotográfico se encuentra a
disposición de la autoridad y/o del personal médico autorizado.
- Se debe cumplir con las normas establecidas en la Guía del Instituto de
Medicina Legal para la toma de fotografías.
- De ser posible, se deberá grabar en video las pericias realizadas y se
rotulará con el número del certificado médico-legal y la fecha en que se
realizó.

Solicitud de exámenes auxiliares o interconsultas

 Los exámenes auxiliares solicitados se deben consignar en el respectivo ítem o


bien en el ítem de observaciones. Se sugiere no consignarlos en las
conclusiones.
 Los exámenes auxiliares e interconsultas son los exámenes o pruebas
complementarias o evaluaciones especializadas realizadas por profesionales
médicos especialistas, en la búsqueda de confirmar o descartar una sospecha
clínica o presunción diagnóstica, mediante la evidencia científica, para la
conclusión con un diagnóstico exacto del caso.
 Se le entregará al usuario el formato de petición de exámenes auxiliares,
indicando el nombre de la persona, el tipo de examen, la fecha y el sello y firma
del médico solicitante.
 El médico debe colocar en el sistema o software, el examen auxiliar solicitado,
precisando la motivación y los argumentos a descartar, por ejemplo:
- “Se toma muestra de contenido vaginal y/o anal para búsqueda de
espermatozoides y fosfatasa ácida prostática”.
- “Se toma muestra de la región vestibular y perianal para el examen
espermatológico (búsqueda de espermatozoides) y determinación de
fosfatasa ácida prostática”.
- “Se envía 1 pelo hallado en la región XX y otro normal, de la persona
examinada, para su comparación y descripción tricológica por el
departamento de biología forense”.
- “Se envía hisopado de cavidad oral para búsqueda de espermatozoides y
fosfatasa ácida prostática”.
- “Se solicita examen químico toxicológico y/o de dosaje etílico por el
laboratorio de medicina legal”.
- “Para poder pronunciarnos sobre las lesiones extragenitales descritas,
solicitamos radiografía e informe radiológico de huesos propios de la nariz”.

Al usuario se le debe explicar, según el caso, si deberá realizar o no un pago


adicional por concepto de post facto que se efectúa en el Banco de la Nación, según
la tasa correspondiente.
Si el usuario no pudiera realizarse el examen auxiliar solicitado, deberá llenar y
firmar el formato correspondiente de exoneración de responsabilidad médico-legal,
para que el médico legista pueda pronunciarse únicamente con los hallazgos
clínicos y médico-forenses.

Derivaciones

Una vez terminada la evaluación médica, el personal administrativo deberá


proporcionar información y orientar a las usuarias respecto a cómo acceder al
servicio de la Unidad de Víctimas y Testigos o de las instituciones que pueden
brindarles ayuda profesional en el área de su localidad.

Observaciones

Se puede brindar, a solicitud de la evaluada o su acompañante, el nombre de la


división médico legal donde se evaluó, la dirección, el horario de atención y el
número telefónico si lo hubiera.

Conclusiones médico-legales en los casos de evaluación de la región


genital

 En los casos de evaluación de la región genital femenina: Las


conclusiones médico-legales se deberán dar dentro del contexto del caso
integrando todos los hallazgos médico-legales encontrados durante la
evaluación integral, fundamentados en la exploración del área genital.
- No permite el examen médico-legal: Cuando la persona a evaluar
(mayor o menor) no desea ser examinada.
- No presenta signos de desfloración himeneal: Ausencia de desgarro(s)
himeneal(es).
- Presenta signos de lesiones traumáticas recientes en genitales
externos sin desfloración himeneal: Ausencia de desgarro himeneal pero
presencia de lesiones traumáticas recientes en la región genital (erosión,
equimosis, congestión, tumefacción etc. en la región genital: en cara
externa de himen, en mucosa vestibular, en horquilla vestíbulo perineal, en
periné, en labios menores y en labios mayores).
- Presenta signos de desfloración himeneal reciente: Presencia del(os)
primer(os) desgarro(s) himeneal(es) reciente(s) (primera rotura himeneal
con signos vitales perilesionales).
- Presenta signos de desfloración himeneal reciente con lesiones
traumáticas recientes en genitales externos: Presencia de desgarro(s)
himeneal(es) reciente(s) con lesiones traumáticas recientes en la región
genital (erosión, equimosis, congestión, tumefacción, etc. en la región
genital: en cara externa de himen, en mucosa vestibular, en horquilla
vestíbulo perineal, en periné, en labios menores y en labios mayores).
- Presenta signos de desfloración himeneal reciente con secuelas
(lesiones traumáticas antiguas) en genitales externos: Presencia de
desgarro(s) himeneal(es) reciente(s) con lesiones traumáticas
antiguas/secuelas en la región genital (cicatrices, amputaciones y/o pérdida
antigua de tejidos, etc. en la región genital: en cara externa de himen, en
mucosa vestibular, en horquilla vestíbulo perineal, en periné, en labios
menores y en labios mayores).
- Presenta signos de desfloración himeneal antigua: Presencia de
desgarro(s) himeneal(es) antiguo(s).
- Presenta signos de desfloración himeneal antigua con presencia de
lesiones traumáticas recientes en genitales externos: Presencia de
desgarro(s) himeneal(es) antiguo(s) con lesiones traumáticas recientes en la
región genital (erosión, equimosis, congestión, tumefacción etc. en la región
genital: en cara externa de himen, en mucosa vestibular, en horquilla
vestíbulo perineal, en periné, en labios menores y en labios mayores).
- Presenta signos de himen dilatable (complaciente): Presencia de
himen con características de himen dilatable (o himen distensible, extensible
o complaciente), sin desgarros recientes ni antiguos.
- Presenta signos de himen dilatable (complaciente) con lesiones
traumáticas recientes en genitales externos: Presencia de himen con
características de himen dilatable (o himen distensible, extensible o
complaciente), sin desgarros recientes ni antiguos, pero con lesiones
traumáticas recientes en la región genital (erosión, equimosis, congestión,
tumefacción etc. en la región genital: en cara externa de himen, en mucosa
vestibular, en horquilla vestíbulo perineal, en periné, en labios menores y en
labios mayores).
- Presenta signos de himen dilatado (complaciente) con secuelas
(lesiones traumáticas antiguas) en genitales externos: Presencia de
himen con características de himen dilatado, distendido, extendido o
complaciente, sin desgarros recientes ni antiguos, pero con lesiones
traumáticas antiguas/secuelas (cicatrices, amputaciones y/o pérdida antigua
de tejidos, etc. en la región genital: en cara externa de himen, en mucosa
vestibular, en horquilla vestíbulo perineal, en periné, en labios menores y en
labios mayores).
- Presenta signos de himen dilatable (complaciente) con secuelas
(lesiones traumáticas antiguas) y lesiones recientes en genitales
externos: Presencia de himen con características de himen dilatable (o
himen distensible, extensible o complaciente), sin desgarros recientes ni
antiguos, pero con lesiones traumáticas antiguas y recientes en la región
genital: en cara externa de himen, en mucosa vestibular, en horquilla
vestíbulo perineal, en periné, en labios menores y en labios mayores.
- Presenta signos de parto vaginal antiguo: Presencia de carúnculas
mirtiformes y cicatriz de episiorrafía (medio lateral derecha o izquierda) sin
signos inflamatorios puerperales recientes; además, es necesario integrar la
anamnesis y otros signos clínicos puerperales atróficos como orificio cervical
externo transversal, cloasma gravídico atrófico, hiperpigmentación areolar y
de genitales externos atróficos, hipertrofia de pezones y de tubérculos de
Montgomery, presencia de línea bruna abdominal atrófica, presencia de
estrías gravídicas atróficas, etc.
- Presenta signos de parto vaginal reciente: Presencia de carúnculas
mirtiformes y herida de episiorrafía (medio lateral derecha o izquierda), con
signos inflamatorios puerperales recientes; además, es necesario integrar la
anamnesis y otros signos clínicos puerperales recientes como loquios,
laceraciones o desgarros en el cérvix, orificio cervical externo transversal,
cloasma gravídico, hiperpigmentación areolar y de genitales externos
brillantes, dolor con hipertrofia de pezones y/o de tubérculos de
Montgomery y/o galactorrea a la presión digital de mamas, presencia de
línea bruna abdominal brillante, estrías gravídicas brillantes, etc.
- Presenta signos de vulvovaginitis, enfermedad inflamatoria pélvica:
Por la presencia de cuadro clínico o signos inflamatorios en genitales
externos (congestión, tumefacción, edema, “erosiones o laceraciones”, “flujo
vaginal o leucorrea” con mal olor), o en genitales internos (dolor al tacto
bimanual en hipogastrio y/o fosas ilíacas, “engrosamiento” de trompas y
anexos, dolor a la movilización del cérvix, fondos de saco adheridos,
presencia de líquido en cavidad intrapélvica, etc.). Sugerir la evaluación y
tratamiento por la especialidad médica respectiva.
- Presenta signos de infección de transmisión sexual (ITS): Por la
presencia de cuadro clínico o lesiones de tipo venéreo (condilomas,
verrugas, úlceras genitales, “flujo vaginal o leucorrea”, ganglio inguinal
crecido y/o ulcerado, etc.). Sugerir la evaluación y tratamiento por la
especialidad médica respectiva.

 En los casos de evaluación de la región genital masculina


- No permite el examen médico-legal: Cuando el varón a evaluar no desea
ser examinado.
- Genitales externos de caracteres morfológicos normales/acordes a
su edad cronológica, sin lesiones traumáticas recientes ni antiguas:
Cuando el varón examinado presenta sus genitales externos de caracteres
normales, sin lesiones traumáticas recientes ni antiguas.
- Genitales externos de caracteres morfológicos normales y acordes a
su edad cronológica, con lesiones traumáticas recientes: Cuando el
varón examinado presenta sus genitales externos de caracteres normales,
con lesiones traumáticas recientes (mordeduras, excoriaciones, erosiones
del prepucio y/o surco balanoprepucial, desgarros del frenillo, meatitis,
uretritis, congestión, equimosis, tumefacción, hematomas, desgarros,
“fractura del pene”, etc.).
- Genitales externos de caracteres morfológicos normales/acordes a
su edad cronológica, con secuelas de lesiones traumáticas antiguas:
Cuando el varón examinado presenta sus genitales externos de caracteres
normales, con secuelas de lesiones traumáticas antiguas (cicatrices de
circuncisión, de vasectomía, de mordedura, de desgarros, de amputación,
etc.).
- Genitales externos de caracteres morfológicos anormales/no
acordes a su edad cronológica, sin lesiones traumáticas recientes ni
antiguas: Cuando el varón examinado presenta sus genitales externos de
caracteres anormales (anomalías o malformaciones congénitas: epispadias,
hipospadias, microfalo, criptorquidia, etc., o adquiridas: enfermedad de
Peyronie, balanitis xerótica obliterante, fimosis, tatuajes y piercings), sin
lesiones traumáticas recientes ni antiguas.
- Genitales externos de caracteres morfológicos anormales/no
acordes a su edad cronológica, con lesiones traumáticas recientes:
Cuando el varón examinado presenta sus genitales externos de caracteres
anormales (anomalías o malformaciones congénitas: epispadias,
hipospadias, microfalo, criptorquidia, etc., o adquiridas: enfermedad de
Peyronie, balanitis xerótica obliterante, fimosis, tatuajes y piercings), con
lesiones traumáticas recientes (mordeduras, excoriaciones, erosiones del
prepucio y/o surco balanoprepucial, desgarros del frenillo, meatitis, uretritis,
congestión, equimosis, tumefacción, hematomas, desgarros, “fractura del
pene”, etc.).
- Genitales externos de caracteres morfológicos anormales/no
acordes a su edad cronológica, con secuelas de lesiones traumáticas
antiguas: Cuando el varón examinado presenta sus genitales externos de
caracteres anormales (anomalías o malformaciones congénitas: epispadias,
hipospadias, microfalo, criptorquidia, etc., o adquiridas: enfermedad de
Peyronie, balanitis xerótica obliterante, fimosis, tatuajes y piercings), con
secuelas de lesiones traumáticas antiguas (cicatrices de circuncisión,
vasectomía, mordedura, desgarros, amputación, con dispositivos o cuerpos
extraños en la base del pene y/o escroto, los cuales pueden dar lugar a
traumatismos genitales locales y distales como el síndrome del torniquete
del pene, etc.).
- Presenta signos de infección de transmisión sexual (ITS): Por la
presencia de cuadro clínico o lesiones de tipo venéreo (condilomas,
verrugas, úlceras Genitales, “flujo uretral purulento”, ganglio inguinal
crecido y/o ulcerado, etc.). Sugerir la evaluación y tratamiento por la
especialidad médica respectiva.
Estudio de la región anorrectal

Posiciones para evaluar la región anal en ambos sexos

 Posición genupectoral (en plegaria mahometana): Generalmente utilizada


para el examen de la región anal (hombres y mujeres), consiste en que el(la)
examinado(a) en decúbito ventral, se arrodilla separando las mismas y apoya la
región pectoral y frontal a la camilla elevando la región glútea.

Figura 120. Posición genupectoral.

 Posición doble flexión de miembros inferiores sobre la región


abdominal: Esta posición suele usarse en casos de infantes o en los casos de
pacientes con daños o secuelas neurológicas.
 Posición de decúbito lateral o de Sims: Esta posición suele usarse en los
casos de pacientes con daños o secuelas neurológicas.

Ano y margen anal

Eduardo Vargas Alvarado afirma lo siguiente: “Debe recordarse que el ano es parte
del área genital, para efectos médico-legales". El ano no se refiere a una estructura
anatómica real, sino a la apertura del extremo externo del canal anal, que forma
una hendidura de disposición antero posterior a la cual convergen los “pliegues
radiados”; la piel que rodea el ano inmediatamente se conoce como el margen anal
o perianal. Debido a que el ano puede invertirse o evertirse con la contracción y
relajación de los esfínteres anales y músculos del suelo pélvico, el margen
anal/perianal no es un punto de referencia fijo identificable. Por tanto, el área
perianal está mal definida anatómicamente, representa un área aproximadamente
circular que incluye los pliegues de la piel que rodea el ano. Está cubierto por piel
que a menudo está hiperpigmentada en comparación con la piel de las nalgas,
aunque esto varía dependiendo de la edad y el origen étnico.

Conducto anal: Es un canal anatómico que se inicia a nivel del ano y termina a
nivel de la línea dentada. La longitud media del canal anal anatómico en adultos
(entre 18 y 90 años) es de 2.1 cm, con un rango de 1.4-3.8 cm en los hombres, y
de 1 a 3.2 cm, en las mujeres. Esquemáticamente, el conducto anal se puede
describir como un conducto o cilindro conformado por dos tubos concéntricos de
músculo y unas capas de músculo longitudinal entre ellos. El tubo interno
corresponde a la capa circular de músculo liso del intestino, que en su porción final,
a nivel del anillo anorrectal, se hipertrofia notablemente y constituye el esfínter
interno. El tubo externo está formado por músculo esquelético voluntario y
constituye el esfínter externo. Finalmente, muchas fibras musculares cubren la
porción inferior del esfínter externo insertándose en la piel perianal y produciendo
la constricción del borde anal, de cuyo contorno parten de forma radiada cierto
número de pliegues (algunos autores afirman que son 33), llamados “pliegues
perianales” o “pliegues anales”.

El recubrimiento del canal anal consta de dos partes: una parte superior, cuyos
límites están marcados por una línea imaginaria que pasa por el borde de las
válvulas anales o semilunares del recto, denominada “línea pectínea” o línea
anorrectal o línea interna; en su tercio superior, por encima de la línea pectínea, el
conducto está revestido de mucosa; en los dos tercios inferiores, el conducto anal
está revestido por epitelio escamoso no queratinizado, de color salmón rosado y es
sensible al tacto, dolor, calor y frío, carente de glándulas sudoríparas y de pelo,
muy adherido al tejido subyacente, rico en terminaciones nerviosas sensitivas
especializadas. Y de una parte inferior, que coincide con la zona en la que el
revestimiento del ano se continúa con la piel del perineo, denominada “margen del
ano” o “borde anal”, y la línea imaginaria que la delimita del conducto anal ha sido
llamada “ano perineal”, “línea blanca”, “línea anocutánea” o “línea externa”, y hacia
fuera en la región perianal, esta capa adquiere una coloración más pigmentada. La
piel que rodea el orificio anal se diferencia de las partes vecinas porque es más
fina, más rosada y lisa y está desprovista de pelos.

Recto: El recto es un tubo muscular que se extiende desde la zona transitoria anal
hasta el colon sigmoide, mide en promedio 15.8 cm de largo. Está recubierto por
mucosa intestinal típica y es de color rojo vivo. El recto tiene sensibilidad mal
definida.

Esfínter anal interno: Este esfínter es una continuación de la capa muscular


circular del recto y se extiende hasta 12.8 mm por debajo de la línea dentada; se
encuentra en contracción tónica para que el conducto anal esté cerrado. El esfínter
interno está inervado por fibras nerviosas autónomas que no están bajo control
voluntario.

Esfínter anal externo: Este esfínter no solo rodea al esfínter interno, sino que se
extiende por debajo de él, terminando en el plano subcutáneo. A pesar de que este
esfínter se encuentra en contracción tónica en estado de reposo, dicha contracción
se supera con una presión firme. Debido a que las fibras musculares predominantes
son del tipo de fibras de contracción lenta, la contracción máxima voluntaria del
esfínter externo solo puede mantenerse por aproximadamente 30 segundos a un
minuto.
Figura 121. Anatomía del ano.

Técnica para evaluar la región anal

Posición para el examen

Sobre la posición que debe adoptar la persona para el examen, Leo Julio Lencioni
señala que “la mayoría de los autores aconsejan, para el examen de la región anal,
la posición de ‘plegaria mahometana’, que se prefiere denominar posición
genupectoral. La facilidad con que el examinador adopte la posición genupectoral,
sin pedir explicaciones, puede indicar hábito de coito anal, pero, por supuesto, esta
presunción no debe influir en la interpretación de la información”.

Según Bonnet, “lo indicado es colocar al individuo, joven o adulto, en actitud de


‘plegaria mahometana’. De la facilidad con que el sujeto adopte dicha actitud, sin
exigir mayor explicación, ni demostrar mayores titubeos, puede inferirse alguna
conclusión apriorística de valor. Las lesiones serán consignadas de acuerdo con el
cuadrante de un reloj y siguiendo la dirección de las agujas del mismo, es decir, de
izquierda a derecha en relación al observador”.

Con respecto a los niños, Hobbs y Wynne señalan que “es preferible inspeccionarlos
en posición lateral izquierda, con la cadera o las rodillas flexionadas y una
almohada debajo de la cabeza, separando las nalgas con ambas manos, debido a
que muchos de ellos consideran la posición genupectoral poco edificante o les
recuerda aquella en que fueron violados”.

Según Vargas Alvarado, para aplicar la técnica de evaluación, “se coloca al paciente
de rodillas sobre la cama de examen, con el tronco y la cabeza más bajos que las
nalgas, que pueden ser separadas por las manos del mismo paciente. En la
descripción de las lesiones se seguirá el orden de la carátula del reloj, como se ha
dicho para el himen”.

Para el autor Emilio Federico Pablo Bonnet, “la posición ideal para el examen del
ano es la de ‘plegaria mahometana’, del contorno del orificio anal parten en forma
radiada cierto número de pliegues, llamados ‘pliegues radiados’”.
Técnica para el examen de la piel perianal y mucosa anal

El médico examinador colocará las palmas de las manos sobre los glúteos y con la
ayuda de los dedos índices de cada mano, traccionará suavemente separando los
glúteos en la región superior para presentar la región perianal posterior; y de igual
manera, con los dedos pulgares de cada mano, realizará similar acción, separando
los glúteos en la región inferior para presentar la región perianal anterior, logrando
visualizar de esa manera, toda el área anal.

Para José Ángel Patitó, “en estado normal, el orificio anal se presenta cerrado y
reducido a una hendidura anteroposterior de cuyo contorno parten en forma
radiada cierto número de pliegues llamados ‘pliegues radiados’”.

De manera similar, para Eduardo Vargas Alvarado, “al examen, el ano se presenta
como una hendidura anteroposterior en cuyo contorno convergen, en forma
radiada, cierto número de pliegues llamados ‘pliegues radiados’. Al ser dilatado,
adquiere una forma circular y los pliegues se borran”.

Según Mario Rivas Souza, “el ano se presenta como una hendidura de disposición
anteroposterior a la cual convergen los llamados pliegues radiados”.

Teniendo en cuenta los caracteres semiológicos de esta área, se podrá hallar las
alteraciones ocasionadas por una agresión sexual, y como José Ángel Patitó indica,
“en el caso de observarse lesiones traumáticas, debe seguirse una metodología,
siendo la más adecuada consignar las mismas según el cuadrante del reloj,
siguiendo la dirección de las agujas del mismo, o sea de izquierda a derecha”.

Caracteres semiológicos de la región anal

 Forma: Dada por el orificio anal, el cual, al examen en estado normal o reposo,
se presenta como una hendidura anteroposterior, y que al ser dilatado
mediante las maniobras del examen, puede adquirir la forma circular, oval o
“en ojal”, infundibular o infundibuliforme y/o tubular”. De igual manera, Bonnet
afirma que “el ano en estado normal se presenta cerrado y reducido a una
hendidura anteroposterior pequeña. Cuando el orificio es dilatado por un cuerpo
extraño o por el pene, adquiere una forma circular y los pliegues se borran”.

Figura 122. Ano normal.


 Tono: Generalmente es eutónico (tono normal), es decir, permanece con el
orificio cerrado, incluso mientras se está ejerciendo una suave separación
glútea. La evidencia de una luz entre los bordes del ano se produce por
hipotonía del esfínter, la cual puede ser de intensidad variable, y debido a
causas congénitas o adquiridas (por coito anal o patologías, por ampolla rectal
ocupada, por procesos diarreicos o de estreñimiento crónico, por procesos
inflamatorios y/o infecciosos, etc.). En casos de agresión sexual reciente, se
encontrará generalmente espasmo anal interno (o ano “hipertónico”).

Figura 123. Ano hipotónico.

 Elasticidad: Es la propiedad de distensión del tejido anal y periorificial frente a


determinados eventos.

 Diámetro: Se mide el diámetro del orificio anal. Algunos autores mencionan


que ante el hallazgo de una dilatación mayor de 0.5 cm que permanezca así
aún después de cesar una separación suave de los glúteos, que por lo menos se
haya mantenido durante 30 a 60 segundos, se debe sospechar maniobras
sexuales a nivel anal. Muram sugirió que una dilatación anal mayor de 0.2 cm,
en ausencia de materia fecal en la ampolla rectal, es un signo específico que
puede conllevar, según el caso, a alta sospecha de abuso sexual. El médico
debe tener en cuenta que hay diversas causas de hipotonía anal como el
estreñimiento crónico, la parasitosis intestinal, la enterocolitis, procesos
inflamatorios, patologías neurológicas y la desnutrición, entre otros, y que por
lo tanto, se requieren de otros signos, indicios y pruebas adicionales que le den
a este hallazgo el peso que merece dentro de su contexto. Por lo anterior, sea
cual fuere el caso, siempre se deben correlacionar, entre sí, la totalidad de los
hallazgos clínicos a nivel anal y perianal, así como otras evidencias físicas
encontradas y la información proporcionada por la víctima.

 Pliegues perianales También denominados “pliegues radiados”, se distribuyen


uniformemente en la región perianal, con una disposición radiada simétrica (a
manera de “aro de bicicleta”), y convergen hacia el centro virtual o interior del
orificio anal. En algunos casos, a simple vista, se puede observar el borramiento
parcial o total de los pliegues perianales, ya sea por tumefacción y otros signos
inflamatorios (hecho reciente) o “aplanamiento” (hecho antiguo y/o repetitivo).
Figura 124. Nótese los pliegues perianales en forma radiada.

Figura 125. Borramiento de pliegues.

Figura 126. Repliegue perianal y asimetría.

Tabla 22. Signos comparativos entre coito reciente y antiguo

SIGNOS DE COITO CONTRANATURA SIGNOS DE COITO CONTRANATURA


RECIENTE ANTIGUO

CRITERIOS MAYORES
Presencia de cicatriz(ces) hipocrómica o
Presencia de “fisura” o “desgarro
hipercrómica (“lineal”, “en banda” o “en
reciente”.
franja”).
Presencia de signos vitales perilesionales: Presencia de repliegues perianales tipo
hemorragia, equimosis, tumefacción, “plicomas”.
edema y/o congestión.
Presencia del “rodete fibroso”.

Presencia de lesiones venéreas o ITS. Presencia de lesiones venéreas o ITS.

CRITERIOS MENORES
Borramiento parcial o total de la Borramiento parcial o total, de la
disposición radiada de los pliegues disposición radiada de los pliegues
perianales (por tumefacción, edema). perianales (por “aplanamiento”).
Presencia de asimetría de la disposición Presencia de asimetría de la disposición
radiada de los pliegues perianales (por radiada de los pliegues perianales (por
tumefacción, edema). “aplanamiento” o “repliegues”).
Presencia de hipotonía y/o “dilatación del
Presencia de hipotonicidad y/o “dilatación
orificio anal”.
del orificio anal”.
Presencia de “espasmo anal por dolor”.
Presencia de otras lesiones. Presencia de otras lesiones.
Tomada del Instituto de Medicina Legal, 2012, p. 76.

Signos de coito contranatura reciente

Figura 127. Signo de coito contranatura reciente (nótese la inflamación, asimetría del orificio
anal, y las fisura a horas XII y I).
Figura 128. Signo de coito contranatura reciente (nótese la asimetría del esfínter anal, la
inflamación y la fisura a horas V).

Figura 129. Signo de coito contranatura reciente (ano hipotónico, asimétrico y fisuras a horas I,
IV, VI).

Figura 130. Signo de coito contranatura reciente (ano hipotónico, asimétrico y fisuras a horas
XII-I, V, VI-VII).

Figura 131. Signo de coito contranatura reciente (fisura que se extiende a horas X, XI, XII, I).
Lesiones en el área anal: Las lesiones encontradas se describirán indicando su
ubicación según el sentido del cuadrante horario de Lacassagne (de la I hasta las
XII horas). Para Bonnet, el canal anorrectal se dilata con mucha mayor facilidad
que el vulvovaginal, por lo que puede permitir la penetración de un pene en
erección. Sin embargo, en caso de violencia, se registran algunos de los caracteres
que siguen:

- Desgarro triangular en horas VI.


- Desgarro de algunos de los pliegues anales.
- Desgarros rectoperineales en caso de gran violencia.
- Contusiones a nivel de las caras internas de los genitales, en la proximidad del
orificio anal.
- Orificio doloroso al tacto rectal.
- “Estupor” del orificio, es decir, dilatación atónica del ano como resultado de su
dilatación brusca y violenta.
- Hemorragia incoercible en caso de desgarros o rupturas de las paredes
anorrectales o perineales.
- Congestión y edema más o menos intenso de las regiones vecinas.
- Infección gonocócica o sifilítica.
- Infecciones triviales.
- Rastros de esperma.

Es de fundamental importancia dejar claramente establecido que el coito por vía


anorrectal no consentido determina, en todos los casos sin excepción, lesiones de
mayor o menor jerarquía. Precisamente, en el caso de violación por vía anorrectal,
es posible determinar, si se trata de una relación que no contó con el
consentimiento de la víctima, debido a que es completamente distinto el resultado
del coito por esta vía del que se logra por vía anterior o vaginal en casos de
violación, y explica que la penetración por vía anorrectal contra la voluntad del
accedido provoca la contracción esfinteriana, que en forma intensa se resiste,
oponiéndose al acceso, el cual solo se logra si se provocan lesiones que van desde
simples excoriaciones o equimosis, hasta desgarros de pequeña o gran magnitud,
como el de horas VI, de forma triangular, con base en el margen anal y vértice en
el periné, llamado signo de Wilson Johnston, el cual se puede apreciar abajo en la
figura 132.

Entre los signos de violencia se encuentran:

- Excoriaciones de la mucosa.
- Equimosis.
- Desgarros (siendo frecuente el de horas VI ya descrito).
- Parálisis antálgica esfinteriana o signo de la O positiva o “dilatación del esfínter”
entre 1.2 y 2.5 cm, provocada por el intenso dolor originado por las lesiones
existentes.
- Roturas de la mucosa anal.
- Rubicundez.
- Deformación infundibuliforme del ano por la retracción hacia arriba del ano.
- Laceraciones o grietas de la mucosa anal.
- Signos subjetivos: escozor, dolor o malestar que notan las víctimas al andar y
sobre todo durante la defecación.

El paso del pene en erección a través del ano significa un traumatismo capaz de
originar lesiones. Sin embargo, en la mayor parte de los casos están ausentes,
porque la introducción del pene no es brusca, sino que va precedida de
tentativas lentas que dilatan gradualmente el orificio anal. Quiere esto decir que
la producción de estas lesiones locales depende de dos factores: violencia con
que se ha realizado el acto sexual antinatural y desproporción de volumen entre
las partes anatómicas. En los casos en que la introducción del pene en el
conducto rectoanal, y más concretamente a través del orificio rectoanal, haya
sido brusca y acompañada de violencia, se producirán lesiones resultantes de la
forzada distensión del ano, que asumen la forma de:
- Excoriaciones.
- Laceraciones.
- Desgarros o grietas de la mucosa y de los pliegues radiados de la
piel.
- Tumefacción.
- Hemorragia.
- Reacciones inflamatorias (que varían desde la rubicundez a la
supuración).
- Parálisis del esfínter anal con dilatación de este orificio y una
disposición en embudo del ano (como resultado de una contractura
refleja del músculo elevador, con punto de partida en las lesiones
anales, que hunde y deprime los tejidos que rodean este orificio).
- Otros trastornos subjetivos: escozor, dolor o malestar que notan las
víctimas al andar y sobre todo durante la defecación.

Figura 132. Signo de Wilson Johnston.

El coito anal consentido puede no dejar ninguna huella, pero el franqueo forzado
del esfínter en contracción defensiva produce un verdadero traumatismo que
provoca a menudo lesiones significativas, visibles durante algunos días solamente.
Se trata de las erosiones producidas por las uñas, sanguinolentas, supurantes, de
algunos milímetros de largo, dispuestas paralelamente a los pliegues radiales,
alrededor de la mucosa, un poco por detrás del margen del ano, erosiones que no
hay que confundir con fisuras patológicas.
Como signo de coito anal habitual, el único criterio actualmente admisible como
sugestivo son las cicatrices antiguas en el ano. Otros signos a los que los textos
tradicionales atribuían carácter de indicadores de pederastia, como el ano
infundibuliforme, el borramiento de los pliegues radiados, la piel anal
hiperqueratótica y la eversión mucocutánea, han perdido valor médico-legal. El ano
infundibuliforme es tan poco frecuente que se duda de su existencia y, a lo sumo,
se le considera una variante anatómica, lo mismo que el borramiento de pliegues
radiados. La piel anal hiperqueratótica, plateada, brillante, puede verse en caso de
hemorroides y de oxiuriasis. En cuanto a la eversión mucocutánea, se observa en el
estreñimiento crónico.

Las cicatrices a nivel anal se describen como zonas lisas, blanca “nacaradas”,
(cicatrices hipocrómicas) o negruzcas (cicatrices hipercrómicas), según hayan
comprometido la profundidad del tejido (superficial o profundo), pudiendo ser
lineales finas, gruesas, “en banda” y/o “en franja”.

Por otro lado, se debe tener en cuenta que las maniobras repetidas en el esfínter
anal pueden producir hipotonía sin haber lesión. Igualmente, cuando no se ofrece
resistencia a la penetración anal, puede no encontrarse lesiones a este nivel.

Examen del tono del esfínter anal

Se ha reportado que basta un solo hecho de violencia sexual anal para que se
produzcan desgarros parciales o completos, que comprometen el tono del esfínter
anal y la continencia fecal.

Figura 133. Ano hipotónico.

Conclusiones en los casos de evaluación de la región anal (ambos sexos)

Las conclusiones médico-legales se deberán dar dentro del contexto del caso
integrando todos los hallazgos médico-legales encontrados durante la evaluación
integral, fundamentados en la exploración del área anal. Así tenemos:

 No permite el examen médico-legal: Cuando la persona a evaluar (mayor o


menor) no desea ser examinada.
 No presenta signos de coito contranatura: Ausencia de signos traumáticos
en la región anal.
 Presenta signos de coito contranatura reciente: Presencia de lesiones
recientes como fisuras o desgarros (sigue el sentido y la dirección del pliegue
anal desde la línea anocutánea, hacia el interior), signos vitales perilesionales
(hemorragia, equimosis, congestión, edema y/o tumefacción), disminución del
tono externo del esfínter anal (hipotonía externa) o con “espasmo anal”
(hipertonía interna) y alteraciones de los pliegues perianales (“distorsión” de la
disposición radiada, como “borramiento” y “asimetría” de los pliegues anales,
por la presencia del edema y/o de la tumefacción).
 Presenta signos de acto contranatura reciente: Presencia de lesiones
recientes como una solución de continuidad, erosión que cruza tangencial u
oblicuamente 2 o más pliegues anales, que puede acompañarse o no de signos
vitales perilesionales (hemorragia, equimosis, congestión, edema y/o
tumefacción), disminución del tono externo del esfínter anal (hipotonía externa)
o con “espasmo anal” (hipertonía interna) y alteraciones de los pliegues
perianales (“distorsión” de la disposición radiada, como “borramiento” y
“asimetría” de los pliegues anales, por la presencia del edema y/o de la
tumefacción).
 Presenta signos de coito contranatura antiguo: Presencia de cicatriz(ces)
en la región anal (hipocrómica(s) y/o hipercrómica(s), hipertrófica(s) y/o
deprimida(s) que sigue el sentido y dirección del pliegue anal, disminución del
tono del esfínter anal (hipotonía leve, moderada o marcada/severa),
alteraciones de los pliegues anales (“borramiento” parcial o total y/o “asimetría”
de disposición radiada de los pliegues anales, “por aplanamiento”), “repliegues”
tipo “plicomas” (descartar lesiones vasculares y/o enfermedad hemorroidal),
presencia de lesiones venéreas, y/o rodete fibroso.
 Presenta signos de acto contranatura antiguo: Presencia de cicatriz(ces)
en la región anal (hipocrómica(s) y/o hipercrómica(s), hipertrófica(s) y/o
deprimida(s)) que cruza tangencial u oblicuamente 2 o más pliegues anales.
Puede ser un signo solitario o también acompañarse de la disminución del tono
del esfínter anal (hipotonía leve, moderada o marcada/severa), alteraciones de
los pliegues anales (“borramiento” parcial o total y/o “asimetría” de disposición
radiada de los pliegues anales, “por aplanamiento”) y “repliegues” tipo
“plicomas”.
 Presenta signos de coito contranatura antiguo con lesiones recientes:
Una combinación de las dos conclusiones anteriores en relación al coito
contranatura reciente y antiguo, en donde sobre un fondo antiguo se añade(n)
lesión(es) reciente(s).
 Presenta signos de acto contranatura antiguo con lesiones recientes:
Una combinación de las dos conclusiones anteriores en relación al acto
contranatura reciente y antiguo, en donde sobre un fondo antiguo se añade(n)
lesión(es) reciente(s).
 Presenta signos de ano marcadamente hipotónico: Presencia de marcada
hipotonicidad anal, la cual puede dar al mismo la forma tubular o
infundibuliforme. No se encuentran lesiones recientes ni antiguas.
 Presenta signos de infección de transmisión sexual: Presencia de lesiones
de tipo venérea (condilomas, úlceras genitales, verrugas, etc.). Sugerir la
evaluación y tratamiento por la especialidad médica respectiva.

Importante:

La ausencia de lesiones en la región anal, por ejemplo, en ano tubular y ano


infundibuliforme, y, en el caso de la región genital, el himen dilatable o
complaciente y el himen dilatado o distendido, no son excluyentes de la ocurrencia
de una agresión sexual. Si el relato de la posible víctima y el contexto del caso lo
ameritan, se procurará sugerir a la autoridad competente que se realice la
evaluación psicológica para la determinación de probable daño psíquico producido.

Perennización de los hallazgos

Los hallazgos físicos son la mejor evidencia. De ahí la importancia de registrarlos


con una descripción detallada de sus características, ubicación, etc., en los anexos
correspondientes del informe pericial. La perennización debe contar con la
aprobación de la(del) examinada(o). Se puede emplear:

 Diagramas: Se utilizarán diagramas de las áreas topográficas para ilustrar los


hallazgos del examen clínico-forense mediante dibujos.
 Fotografías: Para garantizar la calidad de las fotografías, se debe contar con
un adecuado equipo fotográfico (de preferencia cámara digital para su registro
y obtención oportuna). Asegurar una adecuada fuente de luz, en lo posible de
origen natural y/o blanca. En toda toma fotográfica, debe aparecer el número
del certificado médico-legal, se debe tomar fotos de conjunto, incluyendo un
testigo métrico (regla u objeto a comparar). El material fotográfico recolectado
se dejará con la copia del dictamen pericial y se archivará en la Institución, bajo
cadena de custodia. En el ítem de observaciones del sistema informático, se
consignará la toma de las fotografías y se informará que el material fotográfico
se encuentra a disposición de la autoridad y/o del personal médico autorizado.
Se debe cumplir con las normas establecidas en la Guía del Instituto de
Medicina Legal para la toma de fotografías.
 Video: De ser posible, se deberá grabar en video las pericias realizadas y se
rotulará con el número del certificado médico-legal y la fecha en que se realizó.
Figura 134. Imágenes de condilomas en la región perianal y anal respectivamente.

Laboratorio de ciencias forenses en la evaluación de la integridad sexual

El laboratorio de ciencias forenses constituye un medio auxiliar de ayuda en la


evaluación de la integridad sexual y contribuye a la administración de justicia de una
manera efectiva, proporcionando análisis científicos y evidencias objetivas de acuerdo
a los estándares internacionales.

Materiales para el recojo y toma de muestra durante el examen

- Guantes descartables.
- Hisopos de algodón descartables estériles.
- Suero fisiológico/agua destilada.
- Láminas portaobjetos.
- Sticker para rotulado.
- Sobre de envío de muestra.
- Solicitud de examen biológico/toxicológico.
- Formato de cadena de custodia.

Examen biológico

Investigación de semen

En la investigación biológica forense se analizan los hisopos y/o indicios (ropa interior,
sábanas, otros) en la búsqueda de presencia de semen. La persistencia de semen
después de una supuesta agresión sexual varía entre víctimas y está influenciada por
las actividades que realiza la víctima después del hecho (ducha, higiene genital, otros).
Evidentemente, constituye solo una evidencia en la investigación de agresión sexual. El
semen se puede detectar en muestras vaginales tomadas hasta aproximadamente
cuatro días después del coito; en la mayoría de los casos, sin embargo, no se detecta
en muestras tomadas más allá de las 48 horas después del coito.

La literatura refiere que se puede recuperar evidencia de semen hasta una semana
después. En el recto y la boca el semen se mantiene durante períodos mucho más
cortos de tiempo. Por lo general, no se encuentra en hisopados anales después de 24
horas del supuesto incidente, pero las muestras se analizan hasta 72 horas después.
En las muestras de cavidad oral, se encuentra semen raramente después de las 6
horas del supuesto incidente. Sin embargo, se recomienda tomar hisopados de la
cavidad oral hasta las 24 horas posteriores a la supuesta agresión sexual con sexo
oral.

Técnica del doble hisopado: Esta técnica se utiliza para el recojo de muestras de la
superficie de la piel u otro soporte no transportable. Consiste en humedecer
completamente con agua estéril el algodón del primer hisopo, luego este es aplicado
sobre el área de la piel de donde se desea tomar la muestra, en sentido circular e
imprimiendo movimiento de rotación sobre el eje largo del hisopo, a fin de establecer
el máximo contacto entre la piel y el mismo; luego, con un segundo hisopo seco se
repite la misma operación, a fin de absorber la humedad dejada por el primer hisopo y
recolectar algunos restos celulares. La presión aplicada a los hisopos debe ser mínima
a fin de no exfoliar la piel y recolectar las células del evaluado. Posteriormente, los
hisopos se extienden en la lámina portaobjetos, luego se secan y se almacenan
adecuadamente.

Responsable de la toma de muestra

Médico legista examinador durante el examen de integridad sexual.

Principios generales

- Recoger las muestras con cuidado, evitando la contaminación.


- Recoger las muestras lo antes posible.
- Envasar, almacenar y remitir correctamente las muestras (secar las muestras
húmedas y refrigerar las muestras líquidas).
- Etiquetar las muestras adecuadamente.
- Cumplir el registro de continuidad de custodia de materiales, evidencias y
muestras biológicas.
- Llenar de manera detallada y precisa el formato de solicitud de examen
biológico.

Recojo de muestra de la piel (área extragenital y paragenital) u otro soporte


no transportable

Idealmente, debe recogerse muestras de toda área de la piel sin lavar, que haya sido
lamida, besada, chupada, mordida o eyaculada por el agresor a la víctima, o por la
víctima al agresor. Para la toma de muestras de manchas húmedas, estas deben
realizarse con hisopos secos, y en el caso de manchas secas, se recomienda el uso de
la técnica del doble hisopado.

Toma de muestra de la cavidad oral

Se recomienda la obtención de las muestras dentro de las 24 (veinticuatro) primeras


horas posteriores al suceso sexual y con el empleo de las técnicas de toma de
muestras descritas. Estas pueden realizarse a través de la recolección de saliva, la
aplicación de hisopos, torundas de gasa o mediante enjuague bucal con agua
destilada. Sin embargo, se recomienda seguir la siguiente secuencia:

- Obtener 10 ml de saliva como primera muestra.


- En seguida, se toma muestras con dos hisopos aplicados de manera secuencial,
se frotan sobre los márgenes interno y externo de las encías, sobre el paladar
duro, el paladar blando, en el interior de las mejillas y labios, y sobre ambas
superficies de la lengua. Debe ser rotulado como “hisopado bucal”.
- Finalmente, la cavidad oral se enjuaga con 10 ml de agua destilada. Debe ser
rotulado como “lavado bucal”.
Figura 135. Forma de efectuar el hisopado bucal.

Toma de muestras biológicas de genitales femeninos

Para la toma de muestras de manchas húmedas, estas deben realizarse con hisopos
secos, y en el caso de manchas secas, se recomienda el uso de la técnica del doble
hisopado. Para la toma de muestras de la región genital femenina, se aconseja seguir
el siguiente orden:

- Cualquier material extraño externo o interno (papel higiénico, tampones, toallas


higiénicas) relacionados a la ocurrencia del hecho estudiado, deben ser
recolectados, rotulados y enviados para los exámenes respectivos.
- Se toma muestras con dos hisopos secos, de manera secuencial, de la región
correspondiente a la vulva (labios menores, labios mayores, fosa navicular y
vestíbulo), y deben ser rotuladas como “hisopado vulvar”.
- Se separan los labios menores, y de manera secuencial, se toman muestras de
la porción inferior de la vagina con dos hisopos secos, los que se rotulan como
“hisopado vaginal inferior”.

Figura 136. Forma de efectuar el hisopado vulvar.


Figura 137. Forma de efectuar el hisopado vaginal.

- Se introduce un espéculo vaginal apropiado en los dos tercios inferiores de la


vagina, se abre el espéculo y con dos hisopos secos se toman muestras del
tercio superior de la vagina, incluyendo el fondo de saco posterior. Estas se
rotulan como “hisopado vaginal superior”. Se debe evitar tocar el espéculo con
el hisopo con el cual se está tomando la muestra.
- Cuando sea relevante, debe tomarse también muestras del orificio cervical
externo, las cuales se rotulan como “hisopado orificio cervical externo”.
- Adicionalmente, puede tomarse una muestra instilando de 2 a 10 ml de suero
fisiológico en la cavidad vaginal, y luego aspirando el contenido vaginal. A esta
muestra se le etiqueta como “lavado vaginal”.
- Cuando es imposible la toma de muestra con espéculo (caso de prepúberes,
lesiones genitales, etc.), se realizará la toma de muestra insertando en la
cavidad vaginal, secuencialmente, dos hisopos secos, teniendo cuidado de no
tocar con el hisopo la región vulvar. A esta muestra se le etiqueta como
“hisopado vaginal”.

Figura 138. Hisopado vaginal con espéculo.


Figura 139. Hisopado de orificio cervical.

Toma de muestras de la región anal

La literatura refiere que se puede encontrar cabezas de espermatozoides hasta dos o


tres días de ocurrido el hecho, en ano y recto, pero espermatozoides intactos (con
cola) rara vez se encuentran en ano o recto entre las 5 y 8 horas después del hecho.
Debe obtenerse dos muestras iniciales de la zona perianal; si la piel perianal está
húmeda, la mancha debe ser recogida con gasas estériles o hisopos secos. Si no hay
manchas o la mancha está seca, debe recogerse muestras utilizando la técnica del
doble hisopado. Esta muestra se rotula como “hisopado perianal” o “hisopado anal
externo”.

Luego se toma dos muestras del canal anal, se utiliza dos hisopos de manera
secuencial; primero se pasa un hisopo húmedo, y luego un hisopo seco, los hisopos se
introducen unos 3 cm dentro del canal anal. Esta muestra se rotula como “hisopado
anal”.

Procedimiento posterior a la toma de muestra

Una vez realizado el hisopado de la región corporal correspondiente, se procederá al


extendido del mismo en una lámina portaobjeto estéril, para lo cual, primero, deberá
etiquetar la lámina; posteriormente, tomar el hisopo y deslizar el algodón del mismo
con movimientos rotatorios (girarlo) sobre la lámina; una lámina por cada hisopo.
Luego, dejar secar ambos a temperatura ambiente, y colocarlos en su respectivo sobre
de papel para ser remitidos al laboratorio.
Figura 140. Extendido del hisopado en lámina portaobjetos.

Algunas interrogantes que se realizan:

 ¿En qué edades, el coito vaginal anatómicamente no es posible?: En


menores de 10 años, más certeramente en menores de 8 años y
definitivamente en menores de 6 años. La penetración es anatómicamente
incompatible, y si esta se produce suele generar desgarros vaginales y
perineales de gran magnitud que usualmente requieren tratamiento quirúrgico,
siendo la gravedad inversamente proporcional a la edad de la víctima y
directamente proporcional a la edad del agresor.

 ¿En qué casos el abuso sexual (acto carnal) ocurre sin uso de violencia
física?
- Grave amenaza.
- Uso de somníferos (inductores del sueño).
- Abuso en personas con déficit mental.

 Según el modelo de Finkelhor, las cuatro precondiciones del abuso


sexual son:
- Primera condición: Relacionada con la motivación del agresor para
cometer el abuso. En este sentido, los estudios establecen distintas
categorías de motivaciones en los agresores sexuales, cada uno de los
cuales desarrolla un modus operandi diferente:
o Por una parafilia sexual.
o Por repetición transgeneracional de experiencias previas de abuso en
la infancia.
o Por un componente psicopático de personalidad.
o Por trastorno de control de los impulsos.
o Pedófilo exclusivo, por fijación obsesiva con un objeto sexualizado.
- Segunda condición: Relacionada con la habilidad del agresor para superar
sus propias inhibiciones y miedos, recurriendo para ello al alcohol y las
drogas.
- Tercera condición: Por la que se vencen las inhibiciones externas, o los
factores de protección del niño.
- Cuarta condición: Que le permite vencer la resistencia del niño, para lo
que se recurre al uso de la violencia o de la amenaza o el engaño y la
manipulación. En este punto, hay menores especialmente vulnerables, como
los niños con discapacidades, puesto que en algunos casos, su capacidad
para oponer resistencia se ve seriamente mermada, como el caso de los
más pequeños, de menos de tres años.
- Finalmente, es importante recordar que el abuso (como un abuso de poder),
para llegar a concretarse, requiere el cumplimiento de los siguientes
aspectos:
o Independientemente de tener o no una orientación sexual hacia los
niños, deseo de tener relaciones sexuales con ellos.
o Existencia de pensamientos conducentes al abuso.
o Existencia de fantasías masturbatorias.
o Existencia de factores inhibidores internos y su superación.
o Existencia de factores desencadenantes de la conducta.
o Excusas para cometer el abuso. Distorsiones cognitivas.
o Planificación de objetivos y método, acicalarse, prepararse de alguna
forma.
- Con la relación de los anteriores puntos, se pretende indicar que el abuso no
es casual, sino que es un comportamiento que va generándose y que
requiere una planificación del acto.
Lectura seleccionada n.o 1

Valoración integral en delitos contra la libertad sexual

Instituto de Medicina Legal del Ministerio Público del Perú. (2012). Guía médico legal de
evaluación física de la integridad sexual. Lima: Ministerio Público. Disponible en
https://goo.gl/kbHDF1

Leer los siguientes apartados:

- Personas a evaluar (p. 10).


- Objetivo integral médico-legal. Responsable. Condiciones para la atención
médica (p.15).
- De la estructura y equipamiento. Pautas para la evaluación médico-legal.
(p.16).
- Requisitos mínimos para realizar la evaluación física integral en casos de
violencia sexual (p. 18).
- Examen de la integridad física, sexual, técnicas del examen, himen, tipos de
himen. Desfloraciones, desgarros. Examen del ano. Laboratorio. Perennización
(pp. 31-62).

Actividad n.o 3

Interpretación de los criterios de la Guía de valoración de daño psíquico en personas


adultas víctimas de violencia intencional del Instituto de Medicina Legal del Perú
(2016):

- El daño psíquico (p. 34, 40).


- Metodología para la valoración del daño psíquico en personas adultas víctimas
de violencia intencional (pp. 54 - 93). Disponible en
http://portal.mpfn.gob.pe/descargas/Guia_02.pdf

Luego de haber leído los temas arriba descritos, interprete y responda a las siguientes
preguntas, de preferencia agregue legislación actual vigente.

- Defina daño psíquico y por qué cree que es importante la valoración y la


importancia legal.
- ¿A quiénes se aplica la valoración del daño psíquico y la aplicación de la Guía, y
quiénes no son candidatos para la aplicación de la Guía?
- ¿Qué previsiones se toman en caso de que el evaluado se exprese en un
lenguaje o idioma distinto al del perito?
- ¿Quién o quiénes son los profesionales responsables de aplicar la valoración del
daño psíquico y cuáles son los requisitos mínimos para aplicar la Guía?
- ¿Cuál es el tiempo necesario para la aplicación de la Guía y para la elaboración
del informe?
- ¿Cuáles son las circunstancias en las cuales no es posible pronunciarse en
forma definitiva sobre el daño psíquico?
- ¿Es importante el consentimiento informado para la aplicación de la Guía? ¿Por
qué sí, o por qué no?
Tema n.o 3: Toxicología forense

El capítulo de toxicología forense se encarga del estudio de los diferentes tipos de


sustancias tóxicas que existen en la naturaleza y que causan repercusión, cambios o
modificaciones en el organismo vivo, y que tiene implicancia médico-legal y/o
criminalística. En el presente tema, conoceremos estos tóxicos más frecuentes.

1. Toxicología general

Es el estudio de los efectos de los xenobióticos. El término xenobiótico,


del griego xeno (extraño) y bio (vida), significa compuesto extraño para
la vida o para los seres vivos. Otro término empleado es tóxico, del
griego toxicom (veneno); como tal, se define toda sustancia que, en
contacto con el organismo y por los mecanismos químicos o
fisicoquímicos, produce alteraciones funcionales o anatómicas
incompatibles con la vida. En general, todo fármaco es potencialmente
tóxico, sobre todo por abuso de dosis; en cambio, el término veneno es
más restringido y debe reservarse para sustancias que en cualquier dosis
resultan nocivas para el organismo humano. (Vargas, 2012, p. 325)

Paracelso afirmó que en la naturaleza todas las sustancias son tóxicas. Lo que
diferencia al remedio del veneno es la dosis.

1.1.Clasificación de los tóxicos

Se clasifican por su origen, estado físico, órgano blanco y mecanismo de acción.

Por su origen

 Tóxicos de origen mineral


 De origen botánico
 De origen animal
 Tóxicos sintéticos

Por su estado físico

 Tóxicos líquidos
 Sólidos
 Pulverulentos
 Gaseosos

Por el órgano blanco

 Hepatotóxicos
 Nefrotóxicos
 Hematotóxicos, etc.

Por su composición química

 Aminas aromáticas
 Hidrocarburos halogenados, etc.
Por su mecanismo de acción

 Inhibidores sulfhidrilos
 Inhibidores de la colinesterasa
 Productores de metahemoglobinemia, etc.

Etiología de las intoxicaciones

Desde el punto de vista médico-legal, las intoxicaciones pueden ser accidentales,


suicidas y homicidas.

 Las intoxicaciones accidentales suelen ser más frecuentes, especialmente en


niños; algunos autores las desglosan en medicamentosas o iatrogénicas,
causadas por el mismo médico, laboral u ocupacional.
 La forma suicida, dependiendo del empleo de los diferentes tóxicos.
 La forma homicida, que es cada vez menos frecuente.

Toxicocinética

Es el curso que toda sustancia toxicológicamente activa recorre en el organismo.


Las principales etapas que comprende son las siguientes:

- Absorción
- Distribución
- Biotransformación
- Eliminación o excreción

Absorción: Desde el punto de vista clínico, las vías de absorción de los tóxicos, o
sea, de su ingreso al organismo, son las siguientes:

 Vía digestiva: Constituye la más importante vía de acceso de tóxicos. Para


llegar a la vena porta y al sistema linfático, el tóxico debe atravesar la
membrana epitelial y la membrana basal de los capilares.
 La vía respiratoria: Consiste en la vía de acceso de venenos gaseosos
(vapores de ácido cianhídrico, monóxido de carbono, etc.), sólidos
finalmente divididos y líquidos atómicos. Los tóxicos llegan a la circulación
sanguínea por simple difusión en el alveolo pulmonar.
 Vía cutánea: A través de la piel sana, pueden penetrar sustancias
caústicas, tinturas y solventes de la grasa de la piel, como los insecticidas
organofosforados.
 Vía parenteral: Con sus variedades subcutánea, intramuscular y
endovenosa. Es el caso de las flechas envenenadas, picaduras y mordeduras
de animales ponzoñosos, y en la actualidad, fármacos como la heroína y
cocaína.
 Vía mucosa: Comprende la conjuntiva de los párpados (atropina), la
mucosa nasal (inhalación de cocaína), sublingual (cianuros) y rectal (ácido
sulfhídrico).

Distribución: El tóxico absorbido pasa al compartimiento central (sangre) o al


compartimiento periférico (tejidos de depósito). Este proceso de redistribución
constituye un mecanismo de defensa porque permite al organismo degradar
lentamente un tóxico. Los factores que intervienen en la distribución y fijación del
tóxico son el coeficiente de liposolubilidad o de hidrosolubilidad, la unión a
proteínas, la reacción química y el grado de ionización.

Biotransformación: La biotransformación tiene por objetivo eliminar al tóxico o


convertirlo en las sustancias menos dañinas para el organismo. Comprende dos
fases:
- Fase I: De oxidación, reducción e hidrólisis.
- Fase II: De conjugación.

Los sistemas de biotransformación más importantes se encuentran en las células


del hígado, y los de menor importancia, en el riñón, pulmón, intestino y cerebro.

Eliminación o excreción:

 Pulmón: Por esta vía el organismo elimina principalmente los anestésicos


volátiles y gases tóxicos, como el monóxido de carbono, cianuros, sulfuro de
hidrógeno y, de modo parcial, el paraldehído.
 Bilis: Las sustancias hidrosolubles pasan a la bilis por excreción activa. Para
las sustancias no polares (no solubles en agua), existe una circulación
enterohepática, por la cual los tóxicos son excretados en la bilis y
absorbidos en el intestino delgado (caso de la digoxina y la
espironolactona).
 Riñón: Constituye la principal vía de eliminación de tóxicos o de sus
metabolitos. Requiere que sean sustancias solubles en agua. El pH de la
orina es un factor importante. Si la orina es alcalina, estará dificultada la
eliminación de sustancias básicas y viceversa para las ácidas. Esto permite,
mediante la regulación de pH de la orina, acelerar o retardar la excreción de
ciertas sustancias básicas (quinidina, fenciclidina, anfetaminas) y ácidas
(fenobarbital, aspirina).

Finalmente, debe advertirse que existen tóxicos que ejercen su acción nociva en la
etapa de absorción. Reciben el nombre de caústicos. De acuerdo a la vía de
absorción a través de la cual actúan, se conocen como caústicos digestivos,
caústicos respiratorios, caústicos cutáneos, etc.

Además, hay tóxicos sistémicos que también tienen la acción caústica, a veces no
solo en la etapa de absorción, sino, incluso, en la etapa de eliminación. Es el caso
del paraquat y del mercurio elemental.

Grandes síndromes toxicológicos: Para facilitar el diagnóstico clínico de las


intoxicaciones, los síntomas y los signos se han agrupado en entidades mayores
que se denominan síndromes toxicológicos. Hay síndromes toxicológicos digestivos,
respiratorios, cutáneos, neurológicos, hepáticos, hemáticos y renales. En este caso,
expondremos los síndromes digestivos y respiratorios por ser las más frecuentes.
 Síndromes digestivos: Pueden deberse a la acción directa, como en el caso
de los tóxicos caústicos, o a la acción indirecta o refleja, como ocurre con el
arsénico y los digitálicos.
- Sensación bucal especial: Sabor, dolor o sialorrea.
o Sabor: amargo (cocaína), dulzón (plomo y mercurio), sui géneris
(éter, etanol).
o Dolor: puede ser ardoroso, como el caso de los caústicos. Se
experimentan en boca, lengua, faringe y esófago.
o Sialorrea: devuelve el tóxico a la boca (etanol, mercurio, alcaloides).
- Vómito: Puede ser de inmediato, como el producido por sales de cobre y
zinc; precoz, por acción directa, como con el acetato y subacetato de plomo
y el bicloruro de mercurio; tardío, por acción refleja, como el causado por
arsénico y los digitálicos. En cuanto al aspecto del vómito, puede ser de
copos blancos en caso del cloruro de plomo, con olor a almendras amargas,
en los cianuros, y de olor aliáceo con el fósforo blanco, telurio y selenio.
- Ribete gingival o liseré: Es la orla de color en la boca libre de las encías,
especialmente sobre los incisivos y caninos. Los principales son los
observados en las intoxicaciones crónicas por plomo o ribete de Burton; de
tono gris azuloso, por mercurio; ribete hidrargírico o de Gilbert, de tonalidad
rojo vinosa; o el ribete por bismuto, de color gris oscuro.
- Estomatitis: Leve, con enrojecimiento de la mucosa de la boca; mediana,
con ulceraciones, sialorrea y halitosis, y grave, con infección agregada,
fiebre y astenia. Las principales estomatitis tóxicas son producidas por
mercurio, bismuto y sales de oro.
- Diarreas: Pueden ser disenteriformes, con moco, pus y sangre,
acompañados de pujo y tenesmo rectal en intoxicaciones por mercurio,
bismuto y oro; y coleriformes o alta por vasodilatación paralítica en territorio
esplácnico, que provoca el aflujo de líquido a la luz intestinal. Esto da por
resultado deposiciones líquidas de gran volumen con pequeños granos,
parecidos al arroz; se observa en la intoxicación aguda por arsénico.

 Síndromes respiratorios: Se deben a la acción caústica en el árbol


broncopulmonar en sus tres niveles:
- Región superior: En este nivel actúan los caústicos irritantes que se
dividen en lacrimógenos, como el cianuro de bromobencilo, yodoacetato de
etilo y cloroacetona; estornutatorios, como la difenilcloroarsina y la
difenilaminocloroarsina; y tusígenos, como el metil, el etil y la
difenildicloroarsina. De acuerdo con los tóxicos enumerados, hay epífora y
catarro nasal, estornudos y tos quintosa. La mucosa de este segmento
respiratorio está congestiva, depulida y con hipersecreción.
- Región media: En este nivel actúan los caústicos vesicantes, así llamados
porque forman vesículas en la piel. Están los llamados gases de guerra,
como la iperita o gas mostaza (sulfuro de etilo diclorado) y la lewisita
(clorovinildicloro y diclorovinil cloroarsinas). Clínicamente se manifiestan por
menos catarro y más disnea, tos quintosa y cianosis. La mucosa de la
laringe, tráquea y bronquios está edematosa y con seudomembranas.
- Región inferior: Los caústicos sofocantes que causan destrucción del tejido
pulmonar (descamación de epitelio alveolar, ruptura de tabiques y
trasudación serosa). El cuadro clínico consiste en disnea, tos incesante,
dolor y opresión torácica, angustia, síncope e hipertermia. Están el fosgeno
u oxicloruro de carbono, vapores de cloro, bromo y ácidos fuertes.

Los síndromes respiratorios crónicos se deben a la acción repetida y en dosis


pequeñas de tóxicos caústicos. Entre los agentes de estas formas crónicas están el
berilio, manganeso, cadmio y querosene. Clínicamente hay traqueobronquitis
crónica, bronquiectasias con esputo mucopurulento y disnea progresiva.}

1.2.Investigación de muerte por intoxicaciones

En la investigación de una muerte por presunta intoxicación, conviene incluir los


siguientes aspectos: historia del caso, muestras adecuadas, análisis toxicológicos,
interpretación de resultados y el papel de la necropsia.

Muestras adecuadas: La recolección de muestras de vísceras y líquidos orgánicos


es, por lo general, efectuada por el patólogo forense. Se puede seguir esta lista de
muestras:

 Cerebro, 100 g.
 Hígado, 100 g.
 Riñón, 50 g.
 Sangre del corazón, 25 g.
 Sangre periférica, 10 g.
 Humor vítreo, todo lo posible.
 Bilis, toda lo posible.
 Orina, toda lo posible.
 Contenido gástrico, todo lo posible.

1.3.Análisis toxicológicos

Cuando se trata de tóxicos ingeridos, el contenido del estómago y de los intestinos


debe ser analizado primero, por la gran cantidad de tóxico no absorbido que puede
existir. En segundo lugar, se analizará la orina, por ser el riñón el órgano principal
de excreción para la mayoría de los tóxicos. En tercer término, conviene procesar
el hígado, sitio de biotransformación de la mayoría de las sustancias tóxicas
absorbidas por la vía digestiva.

De manera general, en toxicología analítica es preferible la muestra de sangre, por


ser más representativa de la concentración del tóxico en el sitio receptor. Los
niveles de sangre son cuantitativos, mientras que los niveles de orina son
cualitativos.

Sin embargo, deben preferirse las muestras de orina cuando la concentración de


tóxico en la sangre es demasiado baja para ser determinada por los métodos
convencionales. Tal es el caso de tóxicos de rápida eliminación o grandes
volúmenes de concentración como las fenotiacidas, barbitúricos, benzodiacepinas,
antidepresivos tricíclicos y antihistamínicos.

1.3.1. Papel de la necropsia


 Permite aclarar si la muerte se debió a una enfermedad y no a agentes
físicos o químicos.
 Establece la presencia o ausencia de signos de intoxicación.
 Permite obtener muestras adecuadas para análisis toxicológico.
 Orienta la pesquisa hacia determinados tóxicos.

1.4.Tóxicos caústicos

Se denomina caústicos a los tóxicos que causan alteraciones destructivas


por acción directa sobre la piel y mucosas. Los principales tóxicos son los
ácidos y los álcalis fuertes. Entre los ácidos principales se encuentran el
sulfúrico, clorhídrico, nítrico, oxálico, acético y fórmico. Entre los álcalis
destacan el hidróxido de sodio (soda caústica), hidróxido de potasio
(potasa caústica) y carbonato de sodio. Conviene incluir algunos
caústicos orgánicos, como el formaldehido (formalina), que se explicará
por separado. (Vargas, 2012, p. 335)

Formaldehido

Son sinónimos la formalina, aldehído metílico, óxido de metileno (Vargas, 2012, p.


335).

- Dosis mortal: Con la ingesta de 1 a 2 onzas, la muerte se produce en 3 horas.


- Anatomía patológica: En casos de investigación, hay quemaduras en labios y
palidez por fijación de proteínas tisulares en lengua, faringe, esófago y
estómago. Este último puede estar dilatado por la acumulación de tóxico,
debido al espasmo del píloro. En casos de inhalación, hay congestión de vías
respiratorias y edema de pulmón. En cualquier forma, es llamativo el olor
característico del tóxico.
- Muestras para toxicología analítica: Contenido gástrico y orina.

1.5.Tóxicos volátiles

Como tales se estudiarán el etanol, el monóxido de carbono y los cianuros, por su


mayor importancia médico-legal.

Etanol

La determinación de etanol o alcohol etílico en el organismo humano es


la prueba más frecuente en todo laboratorio forense. Su resultado se
informa habitualmente en unidades de peso de alcohol por unidades de
volumen de sangre (por ejemplo 0.5 gramos de etanol por cada litro de
sangre). Dicha determinación recibe el nombre de alcoholemia. (Vargas,
2012, p. 341)
- Dosis tóxica: En adultos, 5 - 8 g/kg de peso corporal; en niños, 3 g/kg de
peso corporal. En las variaciones de estos niveles influyen condiciones como la
hipoglucemia y las interacciones de medicamentos. El alcohólico crónico
desarrolla una considerable tolerancia al etanol.
- Clínica del alcohol: Se describe la clínica del alcohol en la tabla de grados de
alcoholemia del Ministerio Público, tal como se muestra.

Tabla 23. Clínica y grados de alcoholemia

1er Periodo: 0.1 a 0.5 g/l: Subclínico.


No existen síntomas o signos clínicos, pero las pruebas psicométricas muestran una
prolongación en los tiempos de respuesta al estímulo y posibilidad de accidentes. No
tiene relevancia administrativa ni penal.

2do Periodo: 0.5 a 1.5 g/l: Ebriedad.


Euforia, verborragia y excitación, pero con disminución de la atención y pérdida de la
eficiencia en actos más o menos complejos y dificultad en mantener la postura. Aquí
está muy aumentada la posibilidad de accidentes de tránsito, por disminución de los
reflejos y el campo visual.

3er Periodo: 1.5 a 2.5 g/l: Ebriedad absoluta.


Excitación, confusión, agresividad, alteraciones de la percepción y pérdida de control.

4to Periodo: 2.5 a 3.5 g/l: Grave alteración de la conciencia.


Estupor, coma, apatía, falta de respuesta a los estímulos, marcada descoordinación
muscular, relajación de los esfínteres.

5to Periodo: niveles mayores de 3.5 g/l: Coma.


Hay riesgo de muerte por el coma y el paro respiratorio con afección neumonológica,
bradicardia con vaso dilatación periférica y afección intestinal.
Tomada del Código Penal Peruano (Ley N.o 27753).

- Muestras para toxicología analítica: Sangre, orina, humor vítreo, líquido


cefalorraquídeo, hígado.

Monóxido de carbono (CO)

Es un gas incoloro, inodoro e insípido. Debido a estas características, es


inhalado sin que la víctima se percate de su presencia. Su densidad de
0.967, menor que la del aire, explica que se acumule en las partes altas
de las habitaciones. Se produce por la combustión incompleta del
carbono o materiales carbonáceos, de modo que todos los dispositivos
de combustión o llama pueden originarlo. Los motores de explosión
contienen entre 4 y 8 % de monóxido en los gases de escape. (Vargas,
2012, p. 347)

- Etiología: La forma accidental es la más frecuente; puede deberse al gas de


escape que inunda la cabina de un automóvil, a un equipo de calentamiento de
agua o calefacción que funcione con gas o querosene, y donde la mala
ventilación del espacio impida una combustión completa; el producido en
incendios es la causa de muerte inmediata más común, y finalmente, a la
exposición a cloruro de metileno.
- Dosis tóxica: En la exposición industrial, el límite para una jornada de ocho
horas es de 35 ppm. Efectos clínicos perceptibles pueden ocurrir a las dos horas
de exposición en concentraciones tan bajas como 0.01 % (100 ppm).
- Toxicocinética: El CO se absorbe rápidamente por los pulmones, se combina
con la hemoglobina con una afinidad de 210 a 300 veces mayor que para el
oxígeno, formando así la carboxihemoglobina. El feto es muy vulnerable a la
intoxicación por CO, debido a su acumulación en la sangre fetal (10 – 15 %
mayor que en la sangre materna), y a nivel más bajo del PO2 (20 - 30 mmHg
comparado con 100 mmHg en el adulto).
- Laboratorio: Los niveles de carboxihemoglobina en la sangre son:
o Al 5 %, en individuos sanos, dificulta la destreza para conducir y
disminuye la tolerancia al ejercicio.
o De 10 - 20 %, cefalea y fatiga.
o De 20 - 25 %, aumento de ácido láctico con acidosis metabólica
compensada.
o Del 20 - 30 %, cefalea severa, debilidad, vértigos, oscurecimiento de la
visión, sincope, náuseas, vómitos, diarrea, interferencia en la destreza
motora.
o De 30 – 40 %, síncope, respiración acelerada, actividad cardiaca
acentuada, náuseas, vómitos, confusión.
o De 40 - 50 %, coma, convulsiones, confusión, respiración y actividad
cardiaca aumentados.
o 50 - 60 %, coma, convulsiones, respiración de Cheyne-Stokes,
respiración deprimida, actividad cardiaca deprimida.
o De 60 – 70 %, coma, convulsiones, depresión cardiorespiratoria,
bradicardia e hipotensión.
o De 70 – 80 %, insuficiencia respiratoria y muerte.

- Anatomía patológica: El cadáver muestra tonalidad rosa cereza en piel,


mucosas, vísceras y sangre. El encéfalo muestra como alteración característica
la necrosis bilateral del globus pallidus, edema, necrosis hemorrágica focal,
infarto perivascular. El corazón puede mostrar cambios degenerativos,
hemorragias y áreas de necrosis. El pulmón presenta un edema rojo brillante y
equimosis subpleurales.
- Muestras de toxicología analítica: La muestra preferida es la sangre y
conviene tomarla en tubo al vacío. En necropsia puede tomarse, además,
muestras de médula ósea, vísceras macizas y músculo.

Cianuros

El ácido cianhídrico (HCN) o ácido prúsico es uno de los venenos de


efecto letal más rápido. Es un líquido volátil que hierve a 25.7 °C, dando
olor a almendras amargas. El gas es incoloro, de olor característico y
más denso que el aire. Los cianuros de sodio y de potasio son las sales
tóxicas más difundidas, con el tiempo pierden su poder letal
transformándose en carbonato de sodio y de potasio. El cianuro de
mercurio es tóxico por ambos componentes. En condiciones normales, el
cianuro aparece en la sangre de individuos sanos como resultado del
metabolismo de la vitamina B12 y de factores ambientales como
alimentos y fumado; cada cigarrillo libera entre 150 y 200 ug de HCN.
(Vargas, 2012, p. 349)

- Fuentes: El ácido cianhídrico se usa como fumigante contra roedores en los


buques y en la síntesis química. Las sales de cianuro son empleadas en
limpieza, refinería y endurecimiento de metales, en la extracción de oro y plata
en las minas, la producción de caucho sintético y la manufactura de plásticos.
- Etología: La más frecuente es la suicida.
- Dosis tóxica aguda: Por inhalación, el gas de cianuro es un veneno de acción
rápida que produce síntomas en segundos y la muerte en minutos. El límite de
exposición para una jornada de 8 horas es de 10 ppm; 300 ppm es mortal en
pocos minutos. Por ingestión, la dosis para un adulto es de 50 mg por vía oral;
en el caso de las sales de sodio y potasio, es de 200 a 300 mg. En los niños, la
dosis tóxica es de 1.2 a 5 mg/kg.
- Laboratorio: El nivel normal de cianuro en el plasma de no fumadores es de
0.004 ug/ml. En fumadores se eleva a 0.006 ug/ml. En sangre entera, 0.5 - 1
ug/ml produce enrojecimiento y taquicardia; 1-2.5 ug/ml, estupor y agitación;
más de 2.5 ug/ml, coma y, finalmente, la muerte.
- Anatomía patológica: Tres signos caracterizan la intoxicación por cianuro.
o Tonalidad rosado cereza: Se debe al hecho de que la sangre venosa
está tan cargada de oxígeno como la sangre arterial, sin embargo,
cuando el coma se ha prolongado puede haber cianosis.
o Risa sardónica: Consiste en la retracción de las comisuras labiales.
Contrasta con la apariencia triste de la mitad superior del rostro. En la
boca puede haber un hongo de espuma rosada.
o Olor a almendras amargas: Se percibe al abrir las cavidades torácica
y abdominal y el estómago. El esófago y el estómago pueden mostrar
congestión intensa cuando se ingirió cianuro de sodio o de potasio.
- Muestras para toxicología: En el paciente vivo, sangre y contenido gástrico.
En la necropsia, se debe tomar, además, muestras de cerebro, riñones e
hígado.

1.6.Metales pesados

Arsénico

Desde el punto de vista histórico, el arsénico ha sido el tóxico homicida


por excelencia hasta principios del siglo XIX, cuando Orfila aplicó la
prueba de Marsh en el juicio de la envenenadora Marie Lafarge. Todo
empezó en el Renacimiento, cuando apareció en Italia el envenenador
como personaje importante de la escena política. En esa época se
designaban víctimas, se fijaban honorarios y se registraban contratos por
envenenamientos homicidas. (Vargas, 2012, p. 355)
El empleo de arsénico como agente de homicidio se debía a la falta de sabor y olor
de una de sus sales, el óxido de arsénico; esta propiedad facilitaba su
administración a las víctimas.

- Usos: En la actualidad, el arsénico se emplea en la manufactura de


rodenticidas, herbicidas y otros productos agrícolas. La exposición a humos y
polvo puede ocurrir en la industria de la fundición.
- Etiología: La accidental es la forma más común de intoxicación por arsénico.
Tiene como variedades la ocupacional, la iatrogénica (por medicamentos que
contengan el metal) y la endémica, como en el caso del norte de Argentina,
donde las aguas arrastran arsénico de la tierra y su ingestión diaria puede
originar una intoxicación crónica regional endémica. La forma homicida es rara
en la actualidad, y la suicida, más rara aún.
- Dosis letal: 120 - 200 mg (en niños, 2 mg/kg), y la concentración de arsina en
el aire de 15 ppm, causan muerte inmediata.
- Laboratorio: Los niveles de orina son más útiles, debido a la corta vida media
del arsénico en la sangre. Los niveles de valor toxicológico son los siguientes:
100-200 ug/l constituye sospecha de intoxicación, y más de 200 ug/l es
intoxicación aguda. Los niveles pueden mantenerse en la orina durante uno o
dos meses después de la absorción sistémica de arsénico.
El análisis de pelo no discrimina entre arsénico depositado de afuera y arsénico
dentro del pelo. La presencia de niveles elevados en el pelo y negativos en la
orina después de la quelación sugieren origen exógeno del tóxico. Los niveles
de arsénico en pelo son: 1-3 mg/100 gramos es intoxicación aguda, y 0.1 - 0.5
mg/100 gramos es intoxicación crónica.
- Anatomía patológica: En casos de intoxicación aguda, en los que la muerte
ocurrió en pocas horas, solamente hay signos de irritación del tracto digestivo,
como enrojecimiento de la mucosa gástrica (terciopelo rojo), y a veces una
espesa capa de moco y gránulos de tóxico. Los intestinos usualmente tienen
aspecto normal. Una anormalidad frecuente en el corazón es hemorragia
subendocárdica en el lado izquierdo del septum interventricular. En la
intoxicación crónica, puede haber melanodermia, especialmente en pliegues de
deflexión, en la frente y en el cuello. En el estómago e intestino, se encuentra
enrojecimiento de la mucosa. El hígado puede mostrar esteatosis y, en
ocasiones, necrosis perilobulillar. En el riñón, necrosis tubular, y en el
miocardio, daño fibrilar, infiltrados celulares intersticiales y, a veces,
degeneración grasa.
- Muestras para toxicología analítica: Orina, pelos y uñas.

Plomo

La intoxicación crónica por plomo es el prototipo de la intoxicación


ocupacional. De modo sucesivo, lo han sufrido pintores que empleaban
pinturas blancas a base de plomo, trabajadores de imprenta que
inhalaban vapores de plomo diariamente cuando fundían el metal para
linotipos, y trabajadores de fábricas de baterías. Por su empleo
industrial, la intoxicación crónica en los obreros expuestos constituye
una de las enfermedades del trabajo más importantes. El mayor riesgo
de la acción tóxica de este metal es el sistema nervioso central,
particularmente para los niños. (Vargas, 2012, p. 359)

- Etiología: La más importante es la intoxicación accidental por índole


ocupacional, por ejemplo, los trabajadores de la refinería de La Oroya, Junín,
así como los habitantes circundantes o que viven en dicha provincia.
- Anatomía patológica: En la intoxicación aguda hay congestión y hemorragia.
- Muestras para toxicología analítica: Orina y sangre.

Mercurio

La intoxicación crónica ocupacional causada por este metal fue descrita desde 1567
por Paracelso.

- Fuentes y usos: El mercurio, en su forma elemental e inorgánica, se utiliza en


el proceso de extracción de oro, en amalgamas dentales, instrumentos
científicos, equipos electrónicos, desinfectantes, conservadores de alimentos y
baterías. El mercurio orgánico se produce en los procesos de fundición y
refinería, y en la fabricación de pulpa de papel.
- Laboratorio: Nivel normal (1 a 3 ug/dl), nivel mortal (15 ug/dl).
- Anatomía patológica: La ingestión de un compuesto inorgánico de mercurio,
como el bicloruro en forma concentrada, produce zonas de necrosis a lo largo
del tracto digestivo, especialmente en esófago y estómago. En algunos casos,
es posible hallar tabletas rojizas de bicloruro. En el riñón, el túbulo contorneado
proximal sufre necrosis entre el tercer y el cuarto día, para retornar a la
normalidad al día 14. El cerebro puede mostrar necrosis de la sustancia gris,
hialinización de vasos sanguíneos, proliferación de capilares y de astrocitos.
- Muestras para toxicología analítica: Orina, heces y contenido gástrico en el
paciente vivo. En la autopsia, además de riñón, hígado, hueso y contenido
intestinal.

Cromo

Es un elemento abundante en la corteza terrestre, sus estados de


oxidación oscilan entre el Cr2+ y el CR6+, sin embargo, de importancia
biológica son las formas trivalentes y hexavalentes. El cromato y el
dicromato de sodio son las principales sustancias para la producción de
toda la serie química de los cromatos. (Vargas, 2012, p. 366)

- Usos: Se emplea en la industria del acero, el curtido de cuero, como


anticorrosivo de radiadores, como componente de ceras para pisos, y en la
síntesis química. El bicarbonato de potasio se presenta en forma de cristales
rojo anaranjados, es constituyente de baterías y de tintes para muebles. El
cromato de potasio es una sal amarilla. El ácido crómico se presenta en forma
cristalina como agujas rojas.
- Etiología: Las formas más frecuentes de intoxicación son la accidental y la
suicida.
- Dosis: La dosis mortal para un cromato soluble como el cromato y el
bicarbonato de potasio es alrededor de 5 gramos. El límite de exposición al
polvo de metal es de 0.5 mg/m3 para la forma elemental y los compuestos bi y
trivalente, y de 0.05 mg/m3 para la mayoría de los compuestos hexavalentes.
- Acción: Por su gran poder oxidante, los compuestos de cromo son también
caústicos. Ello explica las úlceras en los pies, tabique nasal y tracto digestivo.
- Laboratorio: Nivel tóxico en sangre (más de 2.65 ug/100 ml) y nivel tóxico en
orina (más de 3.7 ug/l).
- Anatomía patológica: En la intoxicación aguda por ingestión, puede
encontrarse un tinte anaranjado en la mucosa del estómago y del intestino
delgado, y en ocasiones, los cristales del tóxico. Son frecuentes las úlceras en
boca, esófago y estómago, que se atribuyen al efecto caústico del cromo
hexavalente. En el tabique nasal, la úlcera puede avanzar hasta la perforación.
El órgano más afectado por el cromo y el bicromato de potasio es el riñón,
donde se produce necrosis tubular, seguida por el hígado, con necrosis
centrolobulillar.
- Muestras para toxicología analítica: En el paciente vivo, orina y sangre; en
la necropsia puede agregarse contenido gástrico, hígado, riñón y cerebro.

1.7.Plaguicidas

Como plaguicidas se estudiarán los inhibidores de la colinesterasa, que son


insecticidas, y el paraquat, que es herbicida.

Inhibidores de la colinesterasa

Se trata de sustancias químicas empleadas principalmente en el control de insectos


que afectan a la agricultura. Se agrupan derivados organofosforados y carbamatos.

Plaguicidas organofosforados

Inicialmente, fueron estudiados como gases de guerra; se debe al


alemán Gerhard Schroder su aplicación como insecticidas agrícolas,
cuando se desarrolló el pirofosfato de tetraetilo (TEPP) como sustituto de
insecticidas basados en la nicotina. Posteriormente, el grupo alemán
desarrolló el parathion, dimefox, sarín y tabun. En contraste con los
organoclorados, que son persistentes, los insecticidas organofosforados y
carbamatos son relativamente no persistentes en el ambiente. Los
organofosforados y carbamatos empleados como insecticidas son éteres
neutros de los ácidos fosfóricos y carbámico, respectivamente. (Vargas,
2012, p.396)

- Dosis tóxica aguda


o Diazinon: La dosis oral mortal es 25 gramos.
o Malathion: La dosis oral media es de 60 gramos.
o Parathion: La dosis oral mortal oscila entre 10 y 300 mg.
- Toxicocinética: La mayoría de los organofosforados se absorben bien a través
de la piel sana, las conjuntivas, el tracto digestivo y los pulmones.
- Tamizaje urinario: Dentro de las 48 horas de exposición puede determinarse
la presencia de p-nitrofenol en la orina. Es el metabolito del parathion,
metilparathion, clorothion, dicapthion. Estos análisis en orina son cualitativos e
indican exposición.
- Anatomía patológica: En la intoxicación aguda, hay edema y hemorragia en
los pulmones, gran cantidad de secreciones en bronquios, edema cerebral y
necrosis tubular renal.
- Muestras para toxicología analítica: Son la sangre y orina. La sangre es útil
para determinar los niveles de colinesterasa verdadera. La orina se emplea para
determinar la presencia del paranitrofenol en la intoxicación por parathion.

Carbamatos

“Constituyen el otro grupo de insecticidas inhibidores de la colinesterasa. Se


emplean en forma de polvos y soluciones. El principio activo puede estar presente
en concentraciones de 1 a 95 %” (Vargas, 2012, p. 399).

Los carbamatos se diferencian de los organofosforados en dos aspectos: 1) la


hidrólisis de la enzima acetilcolinesterasa carbamilada origina síntomas menos
severos y de más corta duración, 2) los carbamatos penetran débilmente la barrera
hematoencefálica y, por ende, los efectos sobre la actividad de colinesterasa del
cerebro son mínimos y los síntomas neurológicos escasos.

Los carbamatos más conocidos comercialmente se agrupan en:

Altamente tóxicos: Aldicarb (Temik), oxamil (Vydate), carbofuran (Furadan),


methomyl (Lannate, Nudrin), formetanate HCL (Carzol, Dicarzol), aminocarb
(Matacil), dimetilan (Sin Fly Bands).

Moderadamente tóxicos: Promecarb (Carbamult), methiocarb (Mesurol, Draza),


propoxur (Baygón), primicarb (Pirimor, Aphox, Rapid), bufencarb (Bux), carbaryl
(Sevin).

- Toxicocinética: Son absorbidos fácilmente a través de los pulmones, el tracto


digestivo y la piel.
- Clínica: Las manifestaciones clínicas se desarrollan entre los 15 minutos y las
dos horas, y duran varias más. Los primeros síntomas son habitualmente
cefalea y nauseas, visión borrosa, vómitos, cólicos abdominales, salivación y
diaforesis, a veces se agregan disnea, temblores, fasciculaciones musculares,
broncoespasmo, ataxia y cefalea.
- Laboratorio: Los niveles de colinesterasa verdadera (eritrocítica) o de
seudocolinesterasa (plasmática) no son útiles para el efecto pasajero de los
carbamatos, que se estima entre una y dos horas. Se utiliza la cromatografía de
gas para medir el carbaryl en sangre y niveles de 1-naftol en orina, en la
intoxicación por carbaryl (Sevin).

Paraquat
Es el 1-1-dimetil-4, 4´-cation bipiridilo y fue sintetizado por primera vez
en 1932. Durante muchos años fue empleado como colorante indicador.
Redox, dada su facilidad para ser reducido a la forma de radical libre
estable, de tonalidad azul violeta llamado metil viológeno. El uso de
Paraquat como herbicida de vida corta fue descrito por primera vez en
1958, cuatro años después empezó a fabricarse comercialmente, desde
entonces se le ha atribuido numerosas muertes, en su mayoría
consumadas con fines suicidas. (Vargas, 2012, p. 401).

- Presentación: Las presentaciones comerciales están en concentraciones de


20 %, y las de uso doméstico, de 0.2 %. Se usa para destruir hierba porque es
absorbido por el follaje, se inactiva al contacto con la tierra.
- Etiología: La mayoría de los casos son por ingestión suicida, algunos son
accidentales y han ocurrido en niños, o en adultos en estado de ebriedad.
- Toxicocinética: La mayoría de las intoxicaciones se producen por ingestión del
plaguicida, sin embargo, debe advertirse que la absorción gastrointestinal es
escasa (5 a 10 %). La absorción cutánea es posible cuando la piel está
lesionada. Las gotas de aerosol del tóxico no alcanzan al alveolo pulmonar por
ser mayores de 5 micras. La mayoría del tóxico se elimina vía renal dentro de
las 48 horas, del 20 a 30 % restante permanece unido a los tejidos y es
eliminado en una a dos semanas.
- Laboratorio

Los niveles en plasma de mal pronóstico son los siguientes:

o 2 mg/l a las 4 horas.


o 0.9 mg/l a las 6 horas.
o 0.3 mg/l a las 10 horas.
o 0.16 mg/l a las 16 horas.
o 0.11 mg/l a las 24 horas.

Tamizajes urinarios: La prueba cualitativa en orina o aspirado gástrico


detecta niveles por encima de 1 ug/ml. Indica exposición y no se correlaciona
con el pronóstico. El tóxico puede ser detectado en la orina muchos días
después de la ingestión.

- Anatomía patológica: Los labios y el interior de la boca pueden mostrar


ulceraciones, la mucosa del esófago se presenta enrojecida y descamada, en
ocasiones hay perforación. El estómago exhibe erosiones y hemorragias
parcelares y, a veces, está indemne. El hígado puede estar pálido o con
moteado amarillo, y al corte muestra colestasis, aunque histológicamente
revela mínimos cambios. El riñón suele parecer normal a simple vista, con
necrosis tubular al estudio microscópico.
- Muestras para toxicología analítica: Sangre y orina.

2. Drogas de abuso frecuente

Drogas lícitas
 Alcohol
 Tabaco
 Medicamentos o drogas

Drogas ilícitas

 Opioides
 Marihuana
 Cocaína
 Heroína, etc.

A continuación, abordaremos la farmacodependencia, luego, en el tema 4,


estudiaremos la alcoholemia, su legislación y sus implicancias médico-legales.

3. Farmacodependencia

“La farmacodependencia ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud


(OMS), como la condición de dependencia física, psicológica o ambas que presenta
una persona hacia una droga, como resultado de su administración continua o
periódica” (Vargas, 2012, p. 370).

 Droga: Es cualquier sustancia química que modifica la función de los tejidos


vivos y da como resultado un cambio fisiológico o del comportamiento.
 Estupefaciente: Droga no prescrita médicamente que actúa en el sistema
nervioso central, produciendo dependencia.
 Hábito: Adaptación del organismo a la droga que obliga a aumentar la dosis
para obtener el mismo efecto.
 Acostumbramiento: Tolerancia que adquiere el organismo para soportar dosis
cada vez más elevadas de la droga, dosis que en condiciones normales serían
aún más tóxicas o mortales.
 Dependencia: Subordinación del individuo a la droga, puede ser psíquica y
psicológica, se reconoce por el síndrome de abstinencia, que es el estado de
necesidad que aparece al suprimir la droga.
- Dependencia psíquica: Es la subordinación psíquica del individuo a la
droga, que hace a esta necesaria para sus actividades. Sus
manifestaciones principales son la inquietud, ansiedad, agitación,
angustia y desesperación, las cuales solo pueden suprimirse mediante la
administración de una nueva dosis. Es el caso de la cocaína, la
marihuana y la LSD.
- Dependencia psicofísica: Es mayor que la anterior porque incorpora a la
droga como un elemento imprescindible para el funcionamiento del
organismo y su supresión puede llevar al colapso y a la muerte. Es el
caso de la morfina, la heroína y los barbitúricos.
 Psicotrópico: Droga que actúa en el sistema nervioso central produciendo
efectos neuropsicofisiológicos.
 Precursor: Sustancia o mezcla de sustancias a partir de las cuales se
producen, sintetizan u obtienen drogas que pueden ocasionar dependencia.
 Plantación: Pluralidad de plantas de la que puede extraerse drogas que causen
dependencia.
 Cultivo: Actividad que tiene como propósito el desarrollo de una plantación.
 Dosis para uso personal: Figura que en algunas legislaciones varía como “la
cantidad de estupefaciente que una persona porta o conserva para su propio
consumo”. La dosis personal máxima es de 20 gr para la marihuana, 1 gr para
la cocaína y 2 gr para la metacualona.

Opioides y farmacodependencia

El descubrimiento de los opioides ha permitido formular una explicación


bioquímica de la farmacodependencia, al menos en lo que respecta a los
derivados del opio. Se da el nombre de opioide a cualquier compuesto
cuyos efectos de acción directa sean específicamente antagonizados por
la naloxona. Los péptidos que tienen esta propiedad se denominan
péptidos opiáceos. (Vargas, 2012, p. 371)

El mayor interés se centra en los siguientes:

- Encefalinas
- Dinorfinas
- Endorfinas

Cocaína

Es una sustancia estimulante del sistema nervioso central y un agente


simpaticomimético. Se obtiene de la hoja de coca, Erithroxylon coca,
planta muy común en Bolivia y el norte de Argentina. El principal
ingrediente activo de la coca, la cocaína, fue aislada por el químico
alemán Friedrich Gaedcke en 1855. Por su sus propiedades anestésica y
estimulante, pronto se difundió su uso como droga recreacional en
Europa y Estados Unidos de América. Su popularidad se incrementó por
los ensayos de Sigmund Freud sobre la coca y la incorporación de
cocaína en el arsenal terapéutico y en bebidas como la Coca Cola y Vin
Mariani. La difusión de la cocaína trajo informes acerca de sus reacciones
adversas y la adicción en 1981, y llevó a su prohibición en Estados
Unidos de América con el Acta de Harrison en 1914. (Vargas, 2012,
p.371)

Los patrones de abuso son la inhalación, el fumado y la inyección endovenosa de la


droga.

Inhalación: Es una vía favorita de los usuarios. Los cristales de cocaína son
triturados hasta convertirse en polvo fino que se coloca en líneas sobre una
superficie dura, cada línea representa entre 10 y 35 mg de cocaína. El usuario
inhala el polvo mediante un cilindro de papel que introduce por los orificios nasales
permitiendo su absorción por la mucosa de la nariz. El efecto eufórico empieza en
pocos minutos y dura entre 20 a 45 minutos, después sobreviene insomnio,
irritabilidad y depresión, que a su vez induce al empleo continuo de la droga.
Fumado: Es posible hacerlo con el crack, que por ser termoresistente puede
mezclarse en un cigarrillo y ser fumada, o calentarse en una pipa y ser inhalada. Al
ser fumada pasa rápidamente a la circulación pulmonar, luego al cerebro en menos
de 10 segundos. El efecto eufórico se intensifica y condensa en 3 a 5 minutos y es
seguido por un estado agudo de disforia y ansiedad con gran compulsividad en
muchos casos.

Uso endovenoso: Con frecuencia se trata de adictos endovenosos a múltiples


drogas, que recurren a la cocaína cuando sus preferencias habituales no están
disponibles. Por esta vía, la cocaína causa demasiada hiperactividad y excitación en
algunos adictos, quienes prefieren combinarla con otras drogas como la heroína.

- Etiología: En la mayoría de los casos, es accidental por sobredosis. Ejemplo: el


caso de personas que transportan la droga en bolsitas de condones en el
aparato digestivo mediante ingesta de la misma y que, accidentalmente, se
rompen, ocasionándole la muerte.
- Toxicocinética: La cocaína es absorbida por el organismo rápidamente
mediante fumado, seguido por inyección endovenosa, inhalación e ingestión. En
la autopsia, la concentración más elevada se encuentra en riñón y la orina,
seguida por el cerebro, sangre, hígado y bilis.
- Muerte: Con frecuencia, las muertes causadas por cocaína pasan inadvertidas
porque los métodos de tamizaje rutinario pueden dar resultado negativo debido
a la rapidez con que la droga se elimina. Se ha atribuido a la cocaína el
desarrollo de infartos agudos de miocardio de individuos entre 19 y 44 años.
- Síndrome de muerte súbita durante forcejeo: En 1985, Wetli y Fishbain
llamaron la atención acerca del síndrome de muerte súbita en el individuo en
delirio con agitación inducido por cocaína, que requería ser detenido ya fuera
por guardias de seguridad, personal médico, familiares o policías según las
circunstancias. El repentino paro cardiorespiratorio, que en tales condiciones
puede presentar el individuo durante las maniobras para sujetarlo o poco
después, suele ser consecuencia de los efectos simpaticomiméticos de la
cocaína.
- Complicaciones cardiovasculares: El abuso de cocaína puede originar
aumento de pulso y presión arterial y arritmias ventriculares especialmente en
personas con enfermedad cardiaca previa.
- Complicaciones psiquiátricas: Euforia, disforia y psicosis esquizofreniforme.
- Laboratorio: En orina. La cocaína no se modifica después de la inhalación de la
dosis de 1.5 mg/kg y llega a su máxima excreción en orina a las 2 horas, y
generalmente puede detectarse a las 8 horas y deja de aparecer después de 24
horas.
Niveles
 Nivel tóxico de cocaína en plasma: 0.0184 ug/ml.
 Nivel tóxico de cocaína en suero: 2 ug/ml.
 Nivel mortal de cocaína en sangre: 0.1 – 0.6 ug/ml.
 Muerte súbita con psicosis y agitación: 0.6 mg/l.

- Muestras para toxicología analítica: En el individuo vivo, las muestras son


de sangre y orina. En la necropsia, la mejor muestra parece ser el tejido
cerebral. En efecto, la concentración de cocaína se mantiene estable en el
cerebro refrigerado (10 °C) o menor, congelado (-4 °C). La droga se distribuye
por todo el cerebro, y como entra y sale rápidamente de este órgano, la
concentración encontrada en los análisis post mortem es representativa de la
droga en el sitio de acción en el momento de la muerte. En caso de cadáveres
en descomposición avanzada, es recomendable utilizar larvas de insecto
halladas en los restos para la determinación toxicológica de cocaína
administrada pocas horas antes de la muerte. Debe advertirse que la ausencia
de la droga en esta muestra alternativa no significa necesariamente que no la
había en el cadáver.

Heroína

La heroína químicamente es la diamorfina o diacetilmorfina. Es un


derivado semisintético de la morfina que en el organismo humano se
metaboliza a morfina. Fue sintetizada la morfina por primera vez en
1874, con el nombre de heroína; fue introducida comercialmente por la
compañía Bayer en 1898. Se pensó entonces que la acetilación de la
molécula de la morfina reduciría los efectos colaterales de esta, mientras
conservaba el efecto supresor del reflejo de la tos, aspecto importante
en el tratamiento de tuberculosis. Desafortunadamente, poco después
demostró crear tanta farmacodependencia como la morfina y se convirtió
en la droga preferida de los adictos estadounidenses. (Vargas, 2012, p.
382)

- Fuentes: Se produce en el sur este de Asia, en la India, Irán, Turquía, cercano


Oriente, Nigeria y Paquistán, principalmente. La heroína iraní es conocida como
pardo pérsica, rufus y dava. Se vende en sobre de papel encerado y en papel
de aluminio. Su pureza es 92 %. Se administra por fumado, insuflación nasal,
vía bucal, sublingual, rectal y, a veces, endovenosa. Una nueva forma de
heroína mexicana, llamada alquitrán negro, es 40 veces más fuerte y 10 veces
más barata. Otras heroínas de la calle se venden en "bolsas" (balones de hule
con 200 a 400 mg de polvo) o como "cucharadas" (cuatro bolsas
aproximadamente de 1 a 1.5 gramos) y son preferidas por la clase media. En la
actualidad, 55 % de la heroína proviene de Paquistán y Afganistán.
- Pureza: La heroína turca tiene una pureza de 14 %, la parda mexicana es
ligeramente más pura; la pérsica, 90 %; rosada de Malasia, 50 %; rosada de la
India, 98 %; mármol de Ámsterdam, 43 %, y alquitrán mexicano, 37 %. En el
mercado negro, la heroína es "cortada" con polvo diluyente como manitol,
dextrosa, lactosa, talco y polvo de hornear.
- Etiología: La muerte por heroína suele ser accidental por sobredosis, con
menor frecuencia suicida y, raramente, homicida.
- Toxicidad: La muerte por heroína puede ocurrir en pocos minutos. Se
desconoce el mecanismo verdadero. Se ha atribuido a choque anafiláctico,
hipersensibilidad a la heroína o a alguno de sus adulterantes, reacción tóxica a
la quinina u otros diluyentes, trombosis pulmonar por partículas introducidas en
la inyección y sobredosis. Los paquetes de 20 mg son considerados
potencialmente mortales para personas sin tolerancia a la droga. La dosis
mortal es de 0.2 gramos.
- Toxicocinética: Se absorbe por todas las vías (nasal, mucosas, capilares
pulmonares y vía parenteral). Pasa rápidamente a la sangre y atraviesa la
barrera hematoencefálica. La vida media de la heroína en la sangre es de 20
minutos. Se distribuye ampliamente en el cerebro, hígado, riñón, sangre y
pulmón, en los cuales se desacetila y transforma en 6-mono-acetil-morfina (6-
MAM). Luego, la monoacetilmorfina es hidrolizada a morfina (vida media de 38
minutos). La morfina atraviesa la placenta y a la leche materna. El síndrome de
abstinencia durante el embarazo aumenta la producción de catecolaminas en el
feto. Esto conduce a una mayor actividad motora fetal, deficiencia relativa de
oxígeno y muerte del producto de la concepción. La eliminación en orina que
contiene morfina libre y en forma conjugada.
- Anatomía patológica: Knigth (1989) ha señalado que "los hallazgos de
autopsia para todas las drogas narcóticas y alucinógenas son relativamente
inespecíficos". Sin embargo, por su utilidad como signos orientadores conviene
mencionar los siguientes:
 Marcas de inyecciones: Las recientes son iguales a cualquier herida por
aguja. Suelen hallarse en la fosa antecubital en el pliegue del codo, en
venas prominentes del antebrazo o dorso de la mano, especialmente en
el miembro superior izquierdo para los adictos diestros.
 Tatuajes: Algunos son grotescos y en relación con la subcultura de la
droga. Un tipo específico es el tatuaje de números como el "13", en la
superficie de la mucosa del labio inferior (Knigth).
 Edema pulmonar: Puede presentarse con espuma que sale por la boca y
los orificios nasales. A veces constituye un signo de muerte rápida en
adictos a opiáceos, especialmente a la heroína.

Riesgo de infección para el personal de morgue: los adictos a drogas inyectables


constituyen un grupo de alto riesgo para hepatitis B y VIH (sida).

Muestras para toxicología analítica: Sangre, orina y bilis.

Marihuana

También conocida como mariguana o marijuana, nos referimos a las


hojas y flores secas de la planta de origen hindú Cannabis sativa. La
cannabis es una planta herbácea que pertenece a la familia de la
Urticaceae. Existe una sola especie que es la Cannabis sativa; la
cannabis índica y la cannabis americana, que también se han descrito,
no son más que variedades agronómicas de aquella. (Vargas, 2012, p.
385).

- Uso y fuentes: Las preparaciones de cannabis provienen de dos fuentes: de


las flores y hojas de la planta femenina desecada (marihuana o grifa), y de la
resina pura (hachís), que es más tóxica. Favorece la producción el cultivo en
clima cálido y terroso seco. Han existido intentos por darle aplicación
terapéutica en afecciones como el glaucoma agudo, asma bronquial, las
náuseas y vómitos que acompañan a la quimioterapia, pero sus efectos
adversos cardiovasculares y psicológicos restringen su utilidad médica. Sin duda
alguna, su uso en la actualidad es el de droga recreacional, cuyos efectos
oscilan entre la euforia y psicosis maniaca, de acuerdo con la dosis, la
personalidad y la actitud del usuario. Se le consume principalmente en
cigarrillos y, con menor frecuencia, fumada en pipas o bebida como infusión.
- Estructura: La planta de cannabis contiene alrededor de 61 compuestos
monoterpenoides, llamados cannabinoides. De ellos, el más importante con
propiedades psicoactivas es el delta-9-tetrahidrocannabinol (del-9.THC).
- Dosis tóxica: Los efectos tóxicos dependen de la personalidad, la actitud del
adicto y la dosis de la droga. En realidad, la mayoría de las intoxicaciones en
adultos son benignas. Una excepción es la inyección endovenosa de extracto
crudo de marihuana, que ha causado disfunción orgánica multisitémica. Los
niños son más susceptibles a las reacciones tóxicas de la marihuana, pero su
recuperación suele ser completa.
- Toxicocinética: Por inhalación, se absorbe 18 % de una dosis de delta-9-THC,
que alcanza la concentración máxima en plasma a los 7 u 8 minutos de iniciar
el fumado, y la sensación de euforia y taquicardia aparece 20 minutos después
del acmé en plasma. Por ingestión, se absorbe 6 % de la dosis de delta-9-THC,
los niveles máximos en plasma se alcanzan a los 45 minutos de la ingestión y
permanecen relativamente constantes durante 4 a 6 horas. Por esta vía, los
efectos clínicos se inician entre los 30 y 60 minutos después de la ingestión, con
un máximo de 2 a 3 horas después de la misma.
- Laboratorio: Niveles en sangre. Después del fumado de un cigarrillo que
contenía 19 miligramos de delta-9-THC, la concentración en plasma llegó a su
máximo en 7 a 15 minutos (50 - 70 mg/ml), para descender lentamente hasta
la línea basal en 4 horas. Los efectos subjetivos se retardan de 20 a 30 minutos
con respecto al nivel máximo en plasma. La inyección conjuntival se ha
presentado con niveles de delta-9-THC en plasma que sobrepasa los 5ug/ml, y
ha constituido un criterio más confiable para predecir los efectos clínicos. La
toxicocinética endovenosa es semejante al fumado. En cambio, la droga
ingerida resulta con niveles máximos más bajos y tardíos. Tamizaje en orina:
las pruebas positivas en orina solamente indican la posibilidad del uso previo de
marihuana, pero no se correlacionan con el trastorno psicomotor. Un nivel bajo
de THC en orina puede deberse a dos situaciones diferentes: una dosis elevada
tomada hace mucho tiempo, o en una pequeña dosis tomada recientemente.
Después de fumar un cigarrillo de marihuana solo, los cannabinoides pueden
ser detectados por 1 a 2 días y, en ocasiones, hasta 7 días después. En el
usuario crónico, puede identificarse metabolitos de THC en orina durante varias
semanas, debido a que el delta-9-THC puede acumularse en la grasa corporal.

Muestras para toxicología analítica: Contenido gástrico, en los casos de


individuos que degluten los cigarrillos ante la proximidad de la Policía. Sangre y
orina para identificar metabolitos de la droga.
Doping

El doping es la administración o uso de sustancias extrañas al


organismo, o sustancias fisiológicas en cantidades anormales y por
métodos anormales, a personas sanas, con el único fin de lograr mejorar
el desempeño de competencias. El término doping se deriva del alemán,
en francés tiene como equivalente dopage, el cual a su vez procede del
holandés doopen, que corresponde a mixtura espesa y de acción
estimulante. El doping moderno se inició con el empleo de analépticos
cardiorrespiratorios, como coramina, cardiozol, lobelina, efedrina, y
especialmente anfetaminas. Junto con los excitantes y estimulantes, se
emplearon debilitantes, calmantes, tranquilizantes, vitaminas, hormonas
y fortificantes diversos a base de arsénico, fósforo, etc. (Vargas, 2012,
p. 390).

- Sustancias dopantes: La característica común de estas sustancias es mejorar


el rendimiento del organismo. Los grupos de drogas más frecuentemente
utilizados son los siguientes:
 Estimulantes: Estimulan la función del sistema neurovegetativo simpático.
Entre los más importantes están las anfetaminas, cocaína, adrenalina,
etafedrina, metanfedrina, doxoprane y cafeína. Tienen como efectos
secundarios irritabilidad, mareos, insomnio, sudación, depresión, elevación
de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardiaca, y aun colapso
circulatorio, convulsiones y muerte.
 Analgésicos narcóticos: Se emplean en el tratamiento del dolor de
moderado a severo, reducen la frecuencia respiratoria y cardiaca, y así
disminuyen el consumo de oxígeno. En este grupo están la morfina, la
codeína, la heroína, la meferidina, la metadona, el dextropropoxifeno y la
oxicodone.
 Esteroides anabólicos: Son sustancias relacionadas en estructura y
función con la testosterona. Aumentan el volumen y la fuerza muscular,
incrementan el espíritu de competencia y aceleran la recuperación de
entrenamientos. Dentro de este grupo se citan la noretandrolona,
estanozolol y mandrolona. Como efectos adversos se han mencionado
hepatopatía, disminución del espermatogénesis, impotencia, elevación del
nivel de colesterol, acné, alopecia, ginecomastia en el varón y
masculinización en la mujer.
 Bloqueadores beta: Reducen la frecuencia cardiaca, descienden la presión
arterial y disminuyen el gasto cardiaco. Entre estas sustancias están el
propanolol, sotalol, nadolol y el labetalol. Como efectos adversos se ha
informado de bloqueos, insuficiencia cardiaca, hipotensión arterial, accesos
de asma bronquial, náuseas y debilidad.
 Diuréticos: Su consumo en doping puede darse ante la necesidad de una
rápida pérdida de peso en boxeadores, o para forzar la diuresis como medio
para disminuir la concentración de alguna sustancia prohibida. Los diuréticos
de uso más frecuentes son la furosemida, hidroclorotiazida, mersalil,
acetazolamida, espironolactona y brenziltiazida. Un peculiar doping lo
constituye la eritrocitemia inducida, que radica en aumentar el número de
glóbulos rojos para lograr un esfuerzo intenso y prolongado de los músculos
al mejorar su oxigenación; la técnica consiste en extraer un mes antes de la
competencia, entre 800 y 1200 ml de sangre del atleta y conservarlos a
baja temperatura para transfundírselos de nuevo.
- Aspectos médico-legales: Respecto al doping, en el ámbito del deporte, se
recurre principalmente a medicamentos excitantes y tranquilizantes. Entre los
primeros destacan las anfetaminas. La investigación médico-legal se dirige
hacia las causas y las condiciones en que se ha producido la anfetaminomanía.
El doping es más empleado en competencia de esfuerzo individual (ciclismo,
natación, atletismo), sin embargo, en las competencias internacionales
periódicas se ejerce un control general que incluye deportes de equipo (fútbol).
Tema n.o 4: Alcoholemia
La determinación de etanol o alcohol etílico en el organismo humano es la prueba más
frecuente en todo laboratorio forense. Su resultado se informa habitualmente en
unidades de peso de alcohol por unidades de volumen de sangre (por ejemplo: 0.5
gramos de etanol por cada litro de sangre). Dicha determinación recibe el nombre de
alcoholemia.

En el presente tema estudiaremos la alcoholemia, su legislación, sus valores, así como


sus repercusiones médico-legales en casos de conducción en estado de ebriedad. El
alcohol pertenece al grupo de las sustancias lícitas; su consumo frecuente y excesivo
genera problemas de orden personal, laboral, social, psicológico. Su dosis tóxica en
adultos es de 5-8 g/kg de peso corporal, y en niños, 3 g/kg de peso corporal. En las
variaciones de estos niveles influyen condiciones como la hipoglucemia y las
interacciones de medicamentos. El alcohólico crónico desarrolla una considerable
tolerancia al etanol.

1. Conducción de vehículo motorizado en estado de ebriedad y drogadicción

Ley N.o 27753, que modifica los artículos 111º, 124º y 274º del Código Penal referidos
al homicidio culposo, lesiones culposas y conducción en estado de ebriedad o
drogadicción, y el artículo 135º del Código Procesal Penal, sobre mandato de
detención.

Revisar el artículo completo en el siguiente link:

Ley N.o 27753. (7 de junio de 2002). Ley que modifica los artículos 111°, 124° y 274°,
del Código Penal referidos al homicidio culposo, lesiones culposas y conducción
en estado de ebriedad o drogadicción, y el artículo 135° sobre mandato de
detención. Disponible en http://docs.peru.justia.com/federales/leyes/27753-
jun-7-2002.pdf

Artículo 4º.- Tabla de Alcoholemia.

Incorpórese como anexo la tabla de alcoholemia cuyo valor es referencial y


forma parte de la presente Ley. Deberá ser expuesta obligatoriamente en lugar visible
donde se expendan bebidas alcohólicas.

Tabla 24. Clínica y grados de alcoholemia (derivado de la tabla 22)

1er Periodo: 0.1 a 0.5 g/l: Subclínico.


No existen síntomas o signos clínicos, pero las pruebas psicométricas muestran una
prolongación en los tiempos de respuesta al estímulo y posibilidad de accidentes. No
tiene relevancia administrativa ni penal.

2do Periodo: 0.5 a 1.5 g/l: Ebriedad.


Euforia, verborragia y excitación, pero con disminución de la atención y pérdida de la
eficiencia en actos más o menos complejos y dificultad en mantener la postura. Aquí
está muy aumentada la posibilidad de accidentes de tránsito, por disminución de los
reflejos y el campo visual.
3er Periodo: 1.5 a 2.5 g/l: Ebriedad absoluta.
Excitación, confusión, agresividad, alteraciones de la percepción y pérdida de control.

4to Periodo: 2.5 a 3.5 g/l: Grave alteración de la conciencia.


Estupor, coma, apatía, falta de respuesta a los estímulos, marcada descoordinación
muscular, relajación de los esfínteres.

5to Periodo: niveles mayores de 3.5 g/l: Coma.


Hay riesgo de muerte por el coma y el paro respiratorio con afección neumonológica,
bradicardia con vaso dilatación periférica y afección intestinal.
Tomada de la Ley N. o 27753 y el Código Penal peruano.

2. Principio de oportunidad

Es un mecanismo de negociación y solución del conflicto penal que permite la


culminación del proceso penal previo acuerdo entre el imputado y el agraviado,
(privilegiando el principio de consenso), con la participación activa del fiscal,
permitiendo a su vez que el imputado, una vez satisfecha la reparación civil, sea
beneficiado con la abstención de la acción penal por parte del fiscal y el agraviado con
dicho pago.

Cuando el imputado se hubiera acogido al principio de oportunidad o acuerdo


reparatorio en anterior ocasión, o cuando haya estado prestando servicios de
transporte público de pasajeros, mercancías o carga en general y tuviera más de 0.25
g/l de alcohol en la sangre, el monto mínimo indemnizatorio será duplicado. Así lo
dispuso la Resolución N.o 1470-2005-MP-FN, aprobada por la Resolución Administrativa
N.o 2508-2013-MP-FN, publicada en el diario oficial El Peruano el 30 de agosto del
2013.

Tabla 25. Tasas fijadas según grado de alcoholemia y tipo de vehículo motorizado

Tomado de Normas Legales, diario oficial El Peruano (30.8.2013).


Lectura seleccionada n.o 2

Alcoholemia, conducción en estado de ebriedad y drogadicción. Principio de


oportunidad

Ley N.o 27753. (7 de junio de 2002). Ley que modifica los artículos 111°, 124° y 274°,
del Código Penal referidos al homicidio culposo, lesiones culposas y conducción
en estado de ebriedad o drogadicción, y el artículo 135° sobre mandato de
detención. Disponible en http://docs.peru.justia.com/federales/leyes/27753-
jun-7-2002.pdf

Resolución de la Fiscalía de la Nación N.o 2508-2013-MP-FN. (26 de agosto de 2013).


Modifican el “Reglamento de Aplicación del Principio de Oportunidad" aprobado
por Resolución de la Fiscalía de la Nación N.o 1470-2005-MP-FN. Disponible en
http://busquedas.elperuano.com.pe/normaslegales/modifican-el-reglamento-
de-aplicacion-del-principio-de-opor-resolucion-n-2508-2013-mp-fn-982183-1/
Glosario de la Unidad III
A

Aborto: En medicina legal, se define al aborto como "la interrupción del embarazo en
cualquier momento del mismo con muerte del producto de la concepción". O sea que
es la muerte de la "persona por nacer", considerándose como tal a las que, no
habiendo nacido, se hallan concebidas en el seno materno". (Patitó, 2000, p. 306)

Agresión: Respuesta adaptativa que constituye una parte de las estrategias de los
animales y las personas ante las amenazas externas. Mecanismo de defensa ante las
amenazas que ponen en riesgo la vida (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 23).

Análisis del hecho fáctico: Según Benyakar (2003), “se debe tener en cuenta la
manera singular de la vivencia en que las personas elaboran psicológicamente el
impacto de la violencia, el entorno sociocultural en el que éste se produce y es
significado, así como las características específicas del evento fáctico ocurrido”.
(Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 23)

Daño psíquico: Es la afectación o alteración de algunas de las funciones mentales o


capacidades de la persona, producida por un hecho o conjunto de situaciones de
violencia, que determina un menoscabo temporal o permanente, reversible o
irreversible del funcionamiento integral previo (Instituto de Medicina Legal, 2016, p.
15).

Delito contra la libertad sexual: El que, con violencia o grave amenaza, obliga tener
acceso carnal, por vía vaginal, anal o bucal, o realiza otros actos análogos
introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vías, comete
violación de la libertad sexual. Será reprimido con pena privativa de libertad no menor
de cuatro ni mayor de ocho años. (Código Procesal Penal, art. 170)

Dependencia: Subordinación del individuo a la droga, puede ser psíquica y


psicológica; se reconoce por el síndrome de abstinencia, que es el estado de necesidad
que aparece al suprimir la droga (Vargas, 2012, p. 370).

Dosis para uso personal: Figura que en algunas legislaciones, varía como “la
cantidad de estupefaciente que una persona porta o conserva para su propio
consumo”. La dosis personal máxima es de 20 gr para la marihuana, 1 gr para la
cocaína, 2 gr para la metacualona. (Vargas, 2012, p. 370)

Droga: Es cualquier sustancia química que modifica la función de los tejidos vivos y da
como resultado un cambio fisiológico o del comportamiento (Vargas, 2012, p. 370).

El evento fáctico: Hecho concreto que tiene la capacidad potencial de irrumpir en la


vida de las personas y de provocar una discontinuidad o "disrupción" alterando un
estado de equilibrio precedente a él. La capacidad desestructurante del evento fáctico
se potencia cuando es inesperado, interrumpe procesos vitales, amenaza la integridad
física y psicológica, mina el sentimiento de confianza, contiene rasgos novedosos no
codificados y distorsiona el hábitat cotidiano. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 24)

Entrevista forense: Es una técnica psicológica de entrevista semiestructurada que se


utiliza con el fin de obtener una primera evaluación de la víctima, lo más integral y
sistemática posible, considerando los objetivos específicos de la evaluación psicológica
y teniendo en cuenta las demandas que el sistema legal requiere, identificando
criterios de realidad para ser considerados como una declaración basada en hecho
vivido. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 17)

Estupefaciente: Droga no prescrita médicamente que actúa en el sistema nervioso


central, produciendo dependencia (Vargas, 2012, p. 370).

Infanticidio: Se define infanticidio como el homicidio del recién nacido cometido por
la madre y, según las diferentes legislaciones, también por alguno de sus parientes. El
infanticidio parece tener su significado en la palabra del bajo latín infanticidium (in,
privativa; fari, hablar; caedere, dar muerte), que significa “dar muerte al que aún no
habla”. Para Carrara, se originaría de la palabra italiana infantare, sinónimo de
partorire (partir) y equivale a “muerte del hombre recién parido. (Vargas, 2012, p.
299).

La experiencia: Articulación psicológica entre el evento fáctico y la vivencia. Las


personas hablan de sus experiencias, describen los hechos y expresan la percepción
que tienen de los efectos del evento en ellos. Es una narrativa personal de lo ocurrido,
que guarda relación con la vivencia pero que no la puede abarcar ni expresar del todo.
(Instituto de Medicina Legal, p. 24)

La vivencia: Modo singular en que un sujeto procesa el evento fáctico violento en su


mundo intrapsíquico. La vivencia traumática ocurre cuando el evento fáctico tiene el
poder de fracturar los procesos de articulación entre afectos y pensamientos, lo que
produce fallas en la elaboración psíquica. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 24)

Síndrome del niño maltratado: Tiene como sinónimos síndrome del niño agredido,
battered child (kempe), síndrome de Tardieu Silverman y síndrome de Caffey. En los
países anglosajones, se ha generalizado el uso de la expresión “traumatismo no
accidental” (Vargas, 2012, p.307).

Toxicología general: Es el estudio de los efectos de los xenobióticos. El término


xenobiótico, del griego xeno (extraño) y bio (vida), significa compuesto extraño para la
vida o para los seres vivos. Otro término empleado es tóxico, del griego toxicom
(veneno),;como tal se define a toda sustancia que, en contacto con el organismo y por
los mecanismos químicos o fisicoquímicos, produce alteraciones funcionales o
anatómicas incompatibles con la vida. (Vargas, 2012, p. 325)

Violencia: Uso deliberado de la fuerza física o el poder como amenaza o de manera


efectiva contra uno mismo, otra persona, grupo o comunidad, que cause o tenga
posibilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo
o privaciones (Instituto de Medicina Legal, p. 23).

Violencia contra integrantes del grupo familiar: La violencia contra cualquier


integrante del grupo familiar es cualquier acción o conducta que le causa muerte, daño
o sufrimiento físico, sexual o psicológico y que se produce en el contexto de una
relación de responsabilidad, confianza o poder, de parte de un integrante a otro del
grupo familiar. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 14)

Violencia económica o patrimonial: Es la acción u omisión que se dirige a ocasionar


un menoscabo en los recursos económicos o patrimoniales de cualquier persona
(Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 15).

Violencia física: Es la acción o conducta que causa daño a la integridad corporal y a


la salud. Se incluye el maltrato por negligencia, descuido o por privación de las
necesidades básicas, que hayan ocasionado daño físico o que puedan llegar a
ocasionarlo, sin importar el tiempo que se requiere para su recuperación. (Instituto de
Medicina Legal, 2016, p. 15)

Violencia hacia la mujer: La violencia contra las mujeres es cualquier acción o


conducta que les causa muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico por su
condición de tales, tanto en el ámbito público como en el privado (Instituto de
Medicina Legal, 2016, p. 14).

Violencia psicológica: Es la acción o conducta tendiente a controlar o aislar a la


persona contra su voluntad, a humillarla o avergonzarla y que puede ocasionar daños
psíquicos (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 15).

Violencia sexual: Son acciones de naturaleza sexual que se cometen contra una
persona sin su consentimiento o bajo coacción. Incluye actos que no involucran
penetración o contacto físico alguno. Asimismo, se consideran tales la exposición a
material pornográfico y que vulneran el derecho de las personas a decidir
voluntariamente acerca de su vida sexual o reproductiva, a través de amenazas,
coerción, uso de la fuerza o intimidación. (Instituto de Medicina Legal, 2016, p. 15)
Bibliografía de la Unidad III

Código Penal Peruano. (3 de abril de 1991). Aprobado por Decreto Legislativo N. o 635.
Recuperado de https://www.oas.org/juridico/mla/sp/per/sp_per_cod_pen.pdf

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2006). Manual de procedimientos tanatológicos


forenses y servicios complementarios. Recuperado de
http://www.mpfn.gob.pe/Docs/iml/files/manual19.pdf

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2012). Guía médico legal de evaluación física de
la integridad sexual. Recuperado de
http://www.mpfn.gob.pe/escuela/contenido/actividades/docs/2231_12_guia_ev
_de_integridad_sexul_ogc.pdf

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2014). Guía técnica: Manejo de indicios,
evidencias y procedimientos de cadena de custodia en el Instituto de Medicina
Legal del Perú. Recuperado de
http://www.mpfn.gob.pe/escuela/contenido/actividades/docs/3398_3)guia_cad
ena_custodia_iml.pdf

Instituto de Medicina legal del Perú. (2014). Instructivo para el adecuado manejo de
indicios y/o elementos materia de prueba para estudio biológico forense.
Recuperado de http://docplayer.es/27280483-Instructivo-para-el-adecuado-
manejo-de-indicios-y-o-elementos-materia-de-prueba-para-estudio-biologico-
forense-lima-peru.html

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2014). Instructivo para la solicitud de exámenes
de laboratorio en necropsias médico legales. Recuperado de
http://www.mpfn.gob.pe/escuela/contenido/actividades/docs/3398_6)_instruct
_examenes_lab___necropsias_(final).pdf

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2016). Guía de evaluación psicológica forense en
casos de violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar y en
otros casos de violencia. Recuperado de
http://portal.mpfn.gob.pe/descargas/Guia_04.pdf

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2016). Guía de procedimiento de entrevista


única a víctimas en el marco de la Ley N.° 30364 para prevenir, sancionar y
erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar y a
niños y adolescentes varones víctimas de violencia. Recuperado de
http://www.mpfn.gob.pe/Docs/0/files/guia_03.pdf

Instituto de Medicina Legal del Perú. (2016). Guía de valoración de daño psíquico en
personas adultas víctimas de violencia intencional. Recuperado de
http://portal.mpfn.gob.pe/descargas/Guia_02.pdf
Ley N.o 27753. (23 de mayo de 2002). Ley que modifica los artículos 111°, 124° y
274° del Código Penal referidos al homicidio culposo, lesiones culposas y
conducción en estado de ebriedad o drogadicción, y el artículo 135° sobre
mandato de detención. Recuperado de
http://docs.peru.justia.com/federales/leyes/27753-jun-7-2002.pdf

Patitó, J. Á. (2010). Medicina legal (2.a edición). Buenos Aires, Argentina: Ediciones
Centro Norte.

Resolución de la Fiscalía de la Nación N.o 2508-2013-MP-FN. (26 de agosto de 2013).


Modifican el “Reglamento de Aplicación del Principio de Oportunidad" aprobado
por Resolución de la Fiscalía de la Nación N. o 1470-2005-MP-FN. Recuperado de
http://busquedas.elperuano.com.pe/normaslegales/modifican-el-reglamento-
de-aplicacion-del-principio-de-opor-resolucion-n-2508-2013-mp-fn-982183-1/

Vargas, A. E. (2012). Medicina legal (4.a edición). México: Trillas.


Autoevaluación n.o 3
1. Defina brevemente:
Aborto desde el punto de vista médico-legal:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Aborto terapéutico:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

2. Defina violación de la libertad sexual, de acuerdo al Código Procesal


Penal peruano.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. ¿Cuál es la diferencia entre libertad sexual e indemnidad sexual?


__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Marque verdadero (V) o falso (F), según corresponda:

a) ( ) El examen espermatológico se debe solicitar solamente hasta las 24


horas.
b) ( ) El interrogatorio o anamnesis orienta para la realización de exámenes
auxiliares o de laboratorio.
c) ( ) El ADN es una prueba obligatoria en los delitos contra la libertad
sexual.
d) ( ) La firma del consentimiento informado es obligatorio en menores de
edad.
e) ( ) En ausencia de médico legista, el examen podrá ser solicitado a
médicos del Ministerio de Salud.

5. Respecto al himen complaciente, marque la respuesta correcta.


a) Es considerado un himen típico.
b) Posee menor cantidad de fibras elásticas.
c) No tiene importancia médico-legal.
d) El diámetro del orificio himeneal debe ser mayor de 2.5 cm.
e) Solo se presenta en menores de edad.

6. Respecto al embarazo, marque en la casilla la letra que corresponde a


cada título.
a) La duración del embarazo se mide desde el primer día de la última
menstruación de caracteres normales, y se expresa en días completos o en
semanas completas cumplidas.
b) Corresponde a 42 semanas completas o más (249 días en adelante).
c) Corresponde a la que dura menos de 37 semanas completas (menos de 259
días completos) desde el primer día de la última menstruación normal.
d) Se considera así al que se extiende desde las 37 semanas completas hasta
menos de 42 semanas completas (de 259 a 293 días completos).

 Gestación de postérmino ( )
 Embarazo o gestación de término ( )
 Edad gestacional ( )
 Gestación de pretérmino ( )

7. Respecto a la violencia contra integrantes del grupo familiar, marque la


respuesta que no corresponde a los tipos de violencia según la Ley N.°
30364.

a) Violencia física
b) Violencia psicosocial
c) Violencia psicológica
d) Violencia sexual
e) Violencia económica o patrimonial

8. Respecto al tema de integridad sexual, marque si es verdadero (V) o


falso (F), según corresponda.

a) ( ) En la desfloración reciente, su evolución promedio es de 10 días.


b) ( ) La desfloración antigua es de 7 a 10 días.
c) ( ) La ubicación de los desgarros se describe tomando como referencia el
cuadrante horario de Lacassagne.
d) ( ) Las carúnculas mirtiformes se producen por violación sexual.
e) ( ) El himen dilatable se desgarra a la suave extensión himeneal.

9. Respecto a toxicología forense, marque la alternativa correcta.


a) Se denomina tóxico solamente al veneno, no incluye los alcaloides ni los
metales pesados.
b) El formaldehido es un metal pesado.
c) El límite máximo permitido de etanol es 5.0 g/L.
d) La farmacodependencia es la dependencia emocional y psicológica para la
droga.
e) La heroína es un derivado de la morfina.

10. Respecto a los periodos de alcoholemia, correlacione.


a) 1.5 a 2.5 g/l: Ebriedad absoluta ( ) 3° Periodo
b) 0.1 a 0.5 g/l: Subclínico ( ) 1° Periodo
c) 0.5 a 1.5 g/l: Ebriedad ( ) 4° Periodo
d) > 3.5 g/l: Coma ( ) 2° Periodo
e) 2.5 a 3.5 g/l: Grave alteración de la conciencia ( ) 5° Periodo
UNIDAD IV: CRIMINALÍSTICA, ESTUDIO DE LA ESCENA DEL
CRIMEN, LEVANTAMIENTO DE CADÁVER Y DERECHO MÉDICO

DIAGRAMA DE ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD IV

ORGANIZACIÓN DE LOS APRENDIZAJES

CONOCIMIENTOS HABILIDADES ACTITUDES

Tema n.o 1: Criminalística


1. Disciplinas y áreas de la criminalística - Identifica las
características, establece
2. Acta de levantamiento de cadáver, indicios,
las semejanzas y
evidencias y pruebas
diferencias y las
Tema n.o 2: Escena del crimen relaciona.
1. Estudio de la escena del crimen. Técnicas.
Importancia médico-legal - Identifica el proceso,
2. Cadena de custodia. Laboratorio de define criterios, compara
criminalística. Identificación. y emite juicios de valor.
3. Radiología forense
4. Odontología forense
Actividad n.o 4
5. Estudio de los huesos (antropología forense)
6. Prueba de compatibilidad inmunogenética Describir el
Tema n. 3: Derecho médico
o procedimiento e
importancia de la cadena Demuestra
1. Legislación: Ley General de Salud. Ley del
de custodia en el proceso interés por la
Trabajo Médico. Código de Ética y Deontología de investigación. medicina legal
2. Bioética: Principios. Carta de los derechos de
y las ciencias
los pacientes. Fertilización in vitro. Secreto Tarea académica n.o 2 forenses y su
Profesional aplicación en
Tema n.o 4: Responsabilidad médica el derecho.
1. Consentimiento informado
2. Historia clínica
3. Responsabilidad por mala praxis: impericia,
imprudencia, negligencia e inobservancia

Lectura seleccionada n.o 1

Patitó, J. Á. (2000). Medicina legal. Buenos Aires,


Argentina: Ediciones Centro Norte. Disponible en
https://goo.gl/LS5NPE

Autoevaluación n.o 4
Tema n.o 1: Criminalística
El tema de criminalística es de suma importancia. Esta se define como la disciplina
auxiliar del derecho penal y del derecho procesal penal, encargada del estudio de los
indicios y evidencias para interpretarlos y valorarlos, para revelar los delitos y hechos
ocurridos sujetos a investigación policial y judicial. La escuela alemana la señala como
“la ciencia de la investigación criminal”. A continuación, estudiaremos la disciplina y
áreas de la criminalística, así como el acta de levantamiento de cadáver, los indicios,
evidencia y pruebas.

1. Disciplina y áreas de la criminalística

Concepto

Es una disciplina que a través de técnicas y procedimientos especiales


trata de establecer la identidad de las personas. Entendemos como
identidad "al conjunto de caracteres que hacen que una persona sea
igual a sí misma y diferente a las demás". De acuerdo a las técnicas y
elementos utilizados, existe la criminalística o identificación policial y la
criminalística o identificación médico-legal. (Patitó, 2000, p. 271)

Finalidad

Desde el punto de vista práctico, la finalidad de la criminalística es convertir el indicio


en prueba durante la investigación del delito.

Importancia

Su importancia radica en que mediante la criminalística se llega al descubrimiento y


verificación científica del delito y del delincuente. Con la labor del médico forense
guarda estrecha relación, al punto de que algunos textos consideran a la criminalística
como parte de la medicina forense, y otros incluyen a la medicina forense como
integrante de las diversas áreas de la criminalística.

Método de trabajo

Como disciplina científica, su método de trabajo es el experimental en su afán de llegar


a la verdad, y para ello, se vale de la comprobación, sistematización y objetividad.

Campos de acción

 Identificación
- De personas: autores o sospechosos, desaparecidos, suplantadores, no
nominatos NN, etc.
- De cadáveres, de no nominatos o NN.
 Trabajo en el terreno (inspección técnica criminalística): Es el examen
directo de la escena del delito, con el fin de obtener indicios o evidencias. La
escena del delito es el lugar donde se ha cometido el hecho, incluyendo los
alrededores.
 Trabajo en el laboratorio: Constituye un apoyo valioso, pues es donde
converge el concurso de ciencias como la física, química, biología, grafotecnia,
medicina, criminología, dactiloscopia, lógica, psicología, topografía, ingeniería y
ciencias jurídicas.

Inspección técnica criminalística

Tiene fases importantes.

 Ocupación de la escena
- Aislamiento y protección de la escena.
- Llegada a la escena, observar el panorama e informarse de la presunción de
lo ocurrido.
- Ingreso y estudio de la escena, con precaución de no modificarla; la escena
es abordada siguiendo alguno de los métodos siguientes:
a. Método de cuadrados. Dividiendo la escena en sus cuatro cuadrantes.
b. Método lineal o del peine. Útil en exteriores.
c. Método de espiral o reloj.
d. Método de punto a punto. Desplazándose hacia cada lugar que se
estime útil.
e. Método de círculos concéntricos.
- Perennización de la escena. Descripción, croquis, fotografías al inicio de la
inspección.
 Ocupación de indicios y evidencias: Búsqueda, protección y recojo de
indicios y evidencias fijos (huellas) y móviles (armas).
 Traslado de indicios y evidencias: Precauciones para no mezclar las
muestras, embalaje, remisión, transporte adecuados y enviarlas con su cadena
de custodia.
 Determinación del hecho: Es el planteamiento de hipótesis sobre lo que
puede haber ocurrido y así orientar la investigación policial y judicial.
 Cierres de la escena: Corresponde al encargado de la inspección o al juez si
estuvieran presentes.
1.1. Medicina forense y criminalística

La criminalística, en su inmenso campo de aplicación, apoya en la investigación de


delitos contra el patrimonio, contra la vida el cuerpo y la salud, tráfico de drogas,
estafas, etc. Asimismo, la criminalística y la medicina forense se hallan
íntimamente relacionadas entre sí y ambas desenvolviéndose dentro de su
respectivo campo de acción convergen con ciencias auxiliares del derecho penal y
derecho procesal penal hacia su común finalidad, la cual es una mejor
administración de justicia.

La trilogía de acción de la medicina forense es el hombre, la medicina y el derecho,


mientras que la trilogía de la criminalística es la escena, la ciencia y el derecho.

El trabajo complementario e interrelacionado se hace evidente, por ejemplo, en un


caso de homicidio, pues se recuerda al profesor Edmon Locard, director del
laboratorio de la Policía Técnica de Lyon, cuando afirmaba en 1935 que “no es
malhechor el que no deja tras de sí, involuntarias señas de su paso” y que “estos
testimonios son los únicos que no mienten nunca”.

La medicina forense aporta su contribución al estudio de los problemas de


identificación al realizar exámenes antropológicos, de genética y tipología
sanguínea, diafanizaciones de crestas papilares, o aporta su contribución a la
investigación de homicidios al realizar exámenes de manchas de sangre, tejidos,
esperma, material fecal, meconio, cabellos, restos placentarios, exámenes clínicos
forenses en cadáveres, personas, etc. El trabajo debe, en lo posible, ser rápido y
oportuno, recordando nuevamente a Locard cuando decía “el tiempo que pasa es la
verdad que huye”.

2. Acta de levantamiento de cadáver. Indicios, evidencias y pruebas


2.1. Acta de levantamiento de cadáver

Cuando existe una muerte violenta, además de existir una causa exógena, existe
un responsable, en consecuencia, es necesaria la intervención del funcionario
respectivo para realizar conjuntamente con el perito especializado el levantamiento
del cadáver. ¿Para qué? Para que no quede impune un delito o para que no sea
culpado un inocente. Es la diligencia técnica más importante para el éxito o fracaso
de una investigación criminal. Es un procedimiento frecuente e importante que se
realiza en el sitio donde se ha cometido un hecho delictuoso con la intervención
simultánea de peritos, médico forense, expertos en criminalística, balísticos,
topógrafos, fotógrafos, dactiloscopistas, agentes de la Policía y el fiscal. El proceso
del levantamiento del cadáver es el estudio que realiza el médico legista y el equipo
de profesionales de las ciencias forenses, de todo lo existente en el lugar de los
hechos o el lugar del hallazgo, donde se encuentre(n) cadáver(es) o restos
humanos, con la finalidad de establecer si la muerte es de etiología violenta,
natural o sospechosa de criminalidad. Tiene como objetivos:

 Comprobar la muerte.
 Estimar el intervalo post mortem.
 Contribuir a determinar el modo, mecanismo y manera de muerte.
 Contribuir con información sobre la presunta causa de muerte

Ante una muerte sospechosa, de haber sido causada por un hecho punible, se
procederá al levantamiento del cadáver, de ser posible con participación de
personal policial especializado en criminalística, haciendo constar en acta.

El levantamiento de cadáver lo realizará el fiscal, con la intervención de ser posible


del médico legista y del personal policial especializado en criminalística.

Por razones de índole geográfica, podrá prescindirse de la participación de personal


policial especializado en criminalística.

El fiscal, según las circunstancias del caso, podrá delegar la realización de la


diligencia en su adjunto, o en la Policía, o en el juez de paz.
2.2. Indicios, evidencias y pruebas
 Delito: Es una acción u omisión que reúne caracteres de tipicidad,
antijuridicidad, imputabilidad, culpabilidad y punibilidad.
 Indicio: Es el elemento o circunstancia que permite presumir la existencia de
algún hecho. El indicio es sinónimo de presunción.
 Evidencia: Es el elemento que, basado en el principio de la causalidad, guarda
estrecha relación con la comisión del delito.
 Prueba: Es el instrumento procesal al cual se llega luego de comprobar la
evidencia. Es un medio para demostrar la veracidad de los hechos aducidos.
Existen, según criterio de naturaleza, pruebas confesionales, indiciarias,
periciales, testimoniales, documentales, etc.

2.3. Formato de acta de levantamiento de cadáver (Ministerio Público,


Comisión de Implementación del Código Procesal Penal Formatos e
Instrumentos Técnicos. Lima. 2006).

I. Datos generales.

Fiscalía a cargo de la diligencia: ___________________________________________


Nombre y apellidos del Fiscal interviniente: __________________________________
En _____________ siendo las _______________ horas del día _____________ del
mes _________ del año ________________________________, el Sr. Fiscal o (Adj.)
de la Fiscalía de Turno de ____________________________ Dr.(a)
_____________________________________ conjuntamente con el Médico Legista
Dr. (a) __________________________________ y los efectivos policiales
intervinientes e identificados como (nombre y cargo):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Nos constituimos en _______________________________ a fin de efectuar la
presente diligencia.

II. Información del agraviado/occiso:


Nombre y apellidos del agraviado/occiso. __________________________________
Edad aproximada ___________________________________________________
Documento de Identidad (tipo y número) _________________________________

III. Del lugar de los hechos:


Descripción del occiso:
Posición del cadáver ____________________________________________________
Ubicación del cadáver: ________________________________________________
Describa la ropa que tenía puesta el occiso (estado, color, nº de bolsillos, tipo de
prenda):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Describa el físico del occiso con énfasis en características particulares o peculiares:


(Cicatrices, tatuajes, barba, bigote, huecos en lóbulos de las orejas, en la nariz, etc.).
Incluir raza, estatura y peso aproximado:
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Describa signos de violencia en el occiso:( heridas, golpes, contusiones, fracturas,
arrastre, sangre: en la escena y en el cuerpo del occiso) según lo señalado por el
perito:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IV. Otras:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

En el registro personal se encontró las siguientes especies (Enumere y describa los


artículos encontrados en los bolsillos y / o sobre la persona y su posición con relación
al cadáver):
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Enumere y describa, según su relevancia criminalística, lo siguiente:


 Detalle (Tipo, encontrado en, características, ubicación en la escena y en
relación al occiso)
 Vestigios Huellas Objetos Instrumentos (cortante, constrictores, contundentes)
 Bienes (dinero, joyas, títulos valores, tarjetas de crédito)
 Otros: _________________________________________________________

V. Otras observaciones relevantes:


_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

VI. Diagnostico presuntivo de muerte (determinar causa básica y causa final).


_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

VII. Tiempo aproximado de muerte (Meses, Días, horas)


_____________________________________________________________________

VIII. Justificación del requerimiento de Necropsia\Identificación. (art.196


NCPP).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

En cumplimiento del Artículo 195 del Nuevo Código Procesal Penal se ordena el
Levantamiento del Cadáver disponiéndose su traslado por _______________________
a la ____________________ de ____________________ para la Necropsia,
identificación o ambas (Art.196 NCPP). Debiendo remitirse el resultado de la(s)
pericia(s) a la Fiscalía a cargo del caso, con lo que concluye la presente diligencia
firmando los intervinientes:

Lugar\Año\Mes\Día y Hora: ________________________


Firma: ________________________________________
Cargo: ________________________________________
Tema n.o 2: Escena del crimen
El estudio en el escenario de la muerte representa indirectamente el 50 % de la
necropsia médico-legal, por tal razón, es ahí donde radica su importancia: en esta
actividad conjunta entre el médico legista y la autoridad competente. En el presente
tema estudiaremos la escena del crimen, su importancia médico-legal, finalidad,
indicios y evidencias, y los principios de intercambio en la escena.

1. Estudio de la escena del crimen. Técnicas. Importancia médico-legal

Se conoce también como levantamiento de cadáver, investigación en el


escenario del suceso, descripción del lugar del delito, comprobación en el
lugar, descripción del ambiente. Es el trabajo multidisciplinario en el
lugar donde es hallado un cadáver que, con fines judiciales, realizan el
médico legista y los investigadores judiciales conjuntamente con el
director de la investigación, que viene a ser el fiscal. (Vargas, 2012, p.
51)

La intervención del médico legista en el escenario tiene tres objetivos:

 Confirmar o descartar la muerte.


 Determinar la hora de fallecimiento.
 Contribuir a establecer el carácter homicida, suicida, accidental, natural o
indeterminado del deceso.

Para cumplir con estos objetivos, el médico debe proceder en el siguiente orden:

 Examen externo del cadáver.


 Examen de las ropas del mismo.
 Inspección del lugar y los alrededores.
 Recolección de información que posean investigadores, familiares, amigos,
compañeros y vecinos de la persona fallecida.
1.1. La escena en medicina forense

Para el médico forense o para quien ejerce función de tal, la visita a la escena del
hallazgo de un cadáver es trascendente luego que fue notificado para intervenir y
tomó conocimiento de las posibles circunstancias alrededor de la muerte.
Posteriormente, su apreciación se complementará cuando realice la necropsia.

La escena puede variar desde un simple cuarto hasta un hotel entero, o ser un
automóvil, un paraje aislado, un cerro, etc. Comprende también los alrededores.

 Finalidad de la visita a la escena


- Observar la condición del cadáver en relación a su ambiente circundante.
- Hacer apreciaciones preliminares que orienten al policía, fiscal o juez en la
investigación de la escena y en la colección de evidencias.
- Asegurar que las evidencias halladas en el cuerpo o cerca de él sean
colectadas y transportadas adecuadamente (formolización, alcoholización,
refrigeración, etc.).
- Tomar nota de las circunstancias que rodearon la muerte y de la historia
reciente del fallecido por parte de quienes puedan dar testimonio.

 Interrogantes a absolverse en la visita a la escena


- ¿Estamos frente a una muerte real?
- ¿Cuál es la data de la muerte?
- ¿La lesión que destaca es la causante de la muerte?
- ¿El tiempo que transcurrió desde que se produjo la lesión es el mismo que
transcurrió desde la muerte?
- ¿El individuo falleció en la escena o fue depositado ya cadáver allí?
- ¿Las lesiones habrán ocurrido en la escena que se visita o se habrán
producido en otro lugar?
- ¿Habrá problemas en la identificación del cuerpo?
- ¿Las lesiones que se observan han sido producidas por un mismo tipo de
arma?
- ¿El arma o armas utilizadas se hallan en la escena?
- ¿Hay sustancias tóxicas o medicamentos?
- ¿Se tratará de una muerte natural o no natural?
- ¿Cuál fue la posición de la víctima al recibir la lesión?
- ¿Hay signos de defensa?
- ¿Si hay herida de bala, esta fue a corta o gran distancia?
- ¿Debe haber balas en la escena? ¿Cuántos disparos se habrán hecho?

1.2. Indicios y evidencias en medicina forense


 Tipos: Los indicios y evidencias que se pueden encontrar en la escena del
delito, pueden ser de dos tipos:
a) Fijos: Cuando por su naturaleza, peso o condición no se puede mover
de su lugar y hay que revelarlos, fotografiarlos o modelarlos. Ejemplo:
huellas dactilares, marcas corporales (de uñas, pisadas, mordedura),
huellas de neumáticos.
b) Móviles: Cuando suelen ser trasladados fuera de la escena, Ejemplo:
armas, fibras, pelos, cigarrillos, proyectiles, etc.

 Indicios biológicos: Están constituidos por:


- Manchas de sangre
- Manchas de semen
- Calostro
- Meconio
- Unto sebáceo
- Líquido amniótico
- Cabellos y pelos
- Moco bronquial
- Saliva
- Orina
- Heces
a) Manchas de sangre
1. Ubicación
 En la víctima: en su vestimenta o en el cuerpo.
 En el ambiente: suelo, cama, paredes, muebles, escalera, baño, etc.
 En el autor o presunto autor: en su cuerpo o vestido.
2. Tipos de manchas
 Por limpiamiento: Generalmente tenues e irregulares.
 Por impregnación: Son densas, inhiben el soporte si es de tela y lo hacen
más pesados.
 Por contacto: Suelen graficar la superficie corporal que tuvo contacto con el
soporte, por ejemplo, los dedos, las manos, los pies.
 Por escurrimiento: El derramamiento puede dejar regueros que caen por
gravedad tiñendo el soporte o puede dejar charcos cuando es grande el
volumen.
 Corresponde a las gotas, que si el goteo es perpendicular serán
redondeadas a corta altura de caída y con margen dentado si la altura es
mayor; si la proyección es en salpica, las gotas serán muy pequeñas y de
tamaño y forma variable.
3. Protección y recojo: La protección de soporte donde se hallan las manchas es
muy importantes para evitar su deformación o contaminación. El recojo se
facilitará si la mancha está seca y el soporte es transportable.
4. Pruebas de orientación: Es útil la reacción colorimétrica de Adler, cuyo
reactivo es una solución saturada de bencidina en ácido acético en la que se le
agrega agua oxigenada. Una torunda impregnada de este reactivo al tocar una
mancha dará intensa coloración azul si es de sangre. La catalasa sanguínea, al
unirse con el peróxido de hidrogeno del reactivo, hace que libere oxígeno, el
que se une al indicador colorimétrico, la bencidina, y se obtiene la intensa
coloración azul. Puede ocurrir orientación positiva falsa con manchas de moco,
saliva, semen, jugos vegetales de mora, fresa, tuna betarraga, café.
5. Pruebas de certeza: Se emplea una prueba cristalográfica y microquímica que
permite ver los cristales de Teichman si la mancha es de sangre. Se macera la
mancha en agua o suero fisiológico, se prepara un frotis seco y se coloca un
cubreobjetos para agregarle por capilaridad ácido acético e ir calentando hasta
su evaporación varias veces; al retirarla, se precipitan cristales de hemina o
clorhidrato de hematina formados por transformación de la hemoglobina. Los
cristales se ven al microscopio, muy pequeños, prismáticos, romboidales, de
bordes netos y ángulos agudos.

La prueba citológica permite estudiar en sangre fresca la presencia de los


hematíes característicos.

La prueba espectroscópica, de bandas de absorción típicas de la sangre.

La prueba electroforética da recorridos propios de la sangre.

6. Origen humano: Es útil la reacción con un suero precipitante antihumano


preparado en conejo; una dilución tenue de la sangre se coloca en un tubo y se
le agrega por capilaridad igual volumen de suero antihumano, al incubar el tubo
a 37° x 10 min, se verá un anillo blanquecino en la interface.
7. Procedencia corporal: La determinación no es fácil y se apela al aspecto
macroscópico y microscópico.
 Sangre menstrual: células uterinas, vaginales, gérmenes, detritus, olor y
aspecto sui géneris.
 Mancha obstétrica: células vaginales, deciduales, vellosidades, restos
embrionarios.
 Hemorragia nasal: células epiteliales ciliadas, mucus.
8. Grupo sanguíneo: Se determina el grupo sanguíneo en el sistema ABO en
manchas sanguíneas.
9. Cantidad: Se estima pesando el soporte con la mancha, y luego repitiendo el
pesado ya lavado el soporte; adquiere significación en casos de presencia de
grandes manchas por impregnación o por charcos.
10.Data de la mancha: Las recientes son rojas, y las antiguas, parduzcas, o
amarillentas las más antiguas si fueron tenues.

b) Manchas de semen
1. Orientación: La mancha, macroscópicamente, es acartonada, apergaminada
con brillo y viscosidad propia. Si se somete a la lámpara de Wood, con rayos UV
filtrados de 3650 U.A, en cámara oscura, se ve la mancha azulada con
fluorescencia blanca, amarillenta si es reciente y más amarilla si es antigua; la
espermina es la que da la fluorescencia.
2. Probabilidad: La reacción de Florence y Barberio es útil; consiste en macerar
la mancha en suero fisiológico y colocar una gota en una lámina portaobjetos,
al aplicarle una gota de lugol frío se forman cristales de peryoduro de colina,
lanceolados y de color caoba; si se aplica una gota de solución saturada de
ácido pícrico, se forman cristales de picrato de espermina en forma de agujas.
3. Certeza: Recortando la tela soporte de la mancha, se macera y se busca al
microscopio espermatozoides, persistiendo generalmente las cabezas.
En casos de azoospermia, se puede detectar fosfatasa ácida en el líquido
seminal, lo que es concluyente a favor de la certeza de que es semen.
4. Autor: El 70 % de individuos son secretorios de aglutinógenos A o B. En el
semen se puede estudiar la sustancia grupo específico de una manera similar
como se investiga en saliva, para así identificar al dueño del semen; no es
determinante para afirmar, sí para descartar. La prueba más confiable en la
determinación del dueño del semen es la homologación por ADN.

c) Manchas de calostro
Se investiga en la ropa u otros soportes.
 Método químico: Investigar lactosa, albuminas, fermentos o diastasas.
 Método macroscópico: Glóbulos grandes de grasa y entre ellos los
“cuerpos granulosos de Donné”, que son glóbulos albuminoides con finas
gotitas grasas en su interior.
d) Manchas de meconio
El contenido intestinal del feto es intensamente oscuro, puede liberarse en caso
de sufrimiento fetal, comprende elementos de origen gastrointestinal, biliar y
amniótico. Al microscopio se busca: vello fetal que no tiene canal medular ni
pigmentación, células epidérmicas, cristales de colesterina, moco y corpúsculos
de meconio ovoides, amarillo verdoso por la bilis y glóbulos de grasa.

e) Unto sebáceo
 Macroscopía: En el unto sebáceo, sustancia blanquecina grisácea untosa,
que recubre la superficie corporal del feto; se le encuentra manifiestamente
en los pliegues inguinales y axilas del recién nacido.
 Microscopía: Constituido por células descamadas de la epidermis fetal
pavimentosas o poliédricas de bordes o ángulos nítidos, alternando al
examen microscópico con granulaciones grasas y pelos de vello fetal
pequeños incoloros sin médula y con extremo libre muy afilado.

f) Líquido amniótico
 Macroscopía: En Wood se aprecia con una fluorescencia violeta rojiza al
centro y amarilla en los bordes.
 Microscopía: El líquido que tiene la bolsa amniótica que aloja al feto está
constituido, al examen microscópico, por células epidérmicas fetales y vello
desprendido de la superficie corporal.

g) Cabellos y pelos: Orientan, en general, a la determinación de especie


humana, sexo, edad. Tinción, decoloración, traumas, etc.

h) Moco bronquial
 Macroscopía: Las manchas de esputo varían de coloración según el grado
de componente infeccioso del tracto respiratorio. Las manchas mucosas
pueden confundirse con la del semen, inclusive ante la exposición de la
lámpara de Wood.
 Microscopía: Habrá presencia de células del epitelio mucoso bronquial,
células ciliadas, células pavimentosas de laringe y cavidad oral, leucocitos
polimorfonucleares, gérmenes, hematíes, cristales, etc.

i) Saliva
Es necesario un examen macroscópico y microscópico de las manchas
corporales alrededor de las mordeduras o de los vasos, cigarrillos u otros
soportes. En el filtro del cigarrillo se puede investigar si el que lo usó es o no
secretor de aglutinógenos A o B en forma hidrosoluble.

j) Orina
 Macroscopía: Olor sui géneris tipo amoniacal que se exacerba al colocar
una plancha caliente sobre la mancha. A la luz de Wood, se aprecia una
fluorescencia anaranjada o amarillo anaranjada.
 Microscopía: Al diluir la mancha en una solución de xanthidrol, se
observará cristales de dixantilurea en forma de borla en el extremo de las
agujas.

k) Material fecal
 Macroscopía: Es reconocida por el olor sui géneris, por el color que es
marrón, verdoso oscuro o negro, y por la presencia de una costra
fácilmente levantable cuando el material fecal está desecado.
 Microscopía: Es de aspecto variable según la alimentación y edad del
sujeto. Puede haber residuos de alimentos proteicos musculares, vegetales,
grasos y abundante flora intestinal y formas parasitarias.

1.3. Alteración de la escena e investigación criminalística

La escena puede ser alterada de dos formas: inadvertida y


deliberadamente. La alteración inadvertida suele ser causada por
personal paramédico de urgencia, bomberos, familiares, vecinos y
periodistas. La alteración deliberada obedece al interés en relación con
pólizas de seguro de vida, herencias, prejuicios sociales y religiosos, etc.
(Vargas, 2012, p. 53)

Desde el punto de vista criminalístico, los objetivos de la investigación en el


escenario de la muerte o del delito en general, son los siguientes:

1. Efectuar una reconstrucción completa con respecto a la secuencia de eventos,


métodos de operación, motivo, bienes robados y cualquier otra cosa que el
delincuente haya hecho.
2. Recobrar las pistas que servirán como prueba contra el delincuente.

Fisher recomienda que antes de iniciar la investigación física, el investigador debe


detenerse en la periferia del escenario y formular un plan sistemático: geometría
de la búsqueda, localización de las fotografías, posibles fuentes o pistas, etc. En
general, la investigación del delito puede dividirse en las siguientes fases:

 Fotografías.
 Investigación propiamente dicha.
 Planimetría.
 Notas escritas.

El orden de las fases puede modificarse en cada caso, así como la combinación de
varias de ellas.

1.4. Indicios en el escenario

El término indicio se deriva del latín indicare, que significa indicar,


descubrir, denunciar. Por su parte, presunción proviene de praesumere,
que quiere decir opinar anticipadamente, suponer. La criminalística
emplea el método científico deductivo, de este modo, a partir de una
verdad general, se llega al conocimiento de una verdad particular.
(Vargas, 2012, p. 54)

Para ello, se basa en los cuatro principios siguientes:

 Principio de intercambio: “No hay malhechor que no deje atrás de él alguna


huella aprovechable”, significa que “no existe crimen perfecto”, sino huellas sin
descubrir (Vargas, 2012, p. 54).
 Principio de correspondencia de características: Por ejemplo, dos
impresiones dactilares que corresponden a la misma persona, o dos proyectiles
que fueron disparados por la misma arma (Vargas, 2012, p. 53).
 Principio de reconstrucción de fenómenos o hechos: Consiste en hacer
una reconstrucción o recreación de lo sucedido en la escena, sin alterar el
medio donde se realiza la labor forense (Vargas, 2012, p. 53).
 Principio de probabilidad: Permite deducir la probabilidad o imposibilidad de
un fenómeno con base en el número de características verificadas durante el
cotejo (Vargas, 2012, p. 53).

La investigación criminalística consiste en la recolección de datos y en el análisis


sistemático de los mismos.

2. Cadena de custodia. Laboratorio de criminalística. Identificación

2.1. Cadena de custodia

La cadena de custodia es el procedimiento destinado a garantizar la


individualización, seguridad y preservación de los elementos materiales y
evidencias, recolectados de acuerdo a su naturaleza o incorporados en
toda investigación de un hecho punible, destinados a garantizar su
autenticidad, para los efectos del proceso. Las actas, formularios y
embalajes forman parte de la cadena de custodia. (Ministerio Público,
2006, p. 5)

El Código Procesal Penal ha establecido en su artículo 220º, inciso 5, que la Fiscalía


de la Nación, a efectos de garantizar la autenticidad de lo incautado, dictará el
reglamento correspondiente, con la finalidad de normar el diseño y control de los
bienes incautados.

Asimismo, el artículo 318º del Código Procesal Penal señala que la Fiscalía de la
Nación emitirá las disposiciones reglamentarias necesarias, para garantizar la
corrección y eficacia de la diligencia de incautación de bienes, así como para
determinar el lugar de custodia y las reglas de administración de estos.

De otro lado, el artículo 223º, inciso 2 del CPP, indica que la Fiscalía de la Nación
establecerá directivas reglamentarias para llevar a cabo el remate del bien
incautado por el órgano administrativo competente. En este contexto, al establecer
dicho cuerpo normativo tales alcances, conviene también emitir disposiciones
relativas al “destino final” de los citados bienes, posibilitando a los jueces y fiscales
que tomen decisiones sobre el particular durante la investigación o el proceso, a
través de los distintos mecanismos que establecen las leyes especiales, las normas
técnico científicas correspondientes y el presente Reglamento, devolviéndolos a sus
propietarios, destruyéndolos o incinerándolos, ordenando la libre disposición a
entidades autorizadas o rematándolos, según el caso.

Teniéndose en cuenta que en los casos de los delitos de tráfico ilícito de drogas,
delito aduanero, contra la propiedad intelectual, lavado de activos, contra la
Administración pública, terrorismo y traición a la patria, en la actualidad se han
establecido diversos procedimientos en relación a los bienes incautados derivados
de dichos ilícitos, que deben ser unificados.

2.2. Reglamento de la cadena de custodia

 Artículo 7º.- Concepto: La Cadena de Custodia es el procedimiento destinado


a garantizar la individualización, seguridad y preservación de los elementos
materiales y evidencias, recolectados de acuerdo a su naturaleza o incorporados
en toda investigación de un hecho punible, destinados a garantizar su
autenticidad, para los efectos del proceso. Las actas, formularios y embalajes
forman parte de la cadena de custodia. Concordancias:
- Art. 220.2 NCPP
- Art. 382º NCPP
 Artículo 8º.- Del procedimiento de la Cadena de Custodia: La Cadena de
Custodia se inicia con el aseguramiento, inmovilización o recojo de los
elementos materiales y evidencias en el lugar de los hechos, durante las
primeras diligencias o incorporados en el curso de la Investigación preparatoria;
y, concluye con la disposición o resolución que establezca su destino final.
 Artículo 9º.- Escena como una fuente de evidencias: La escena es el lugar
o espacio físico donde sucedieron los hechos investigados. Es el foco
aparentemente protagónico en el cual el autor o partícipe consciente o
inconscientemente deja elementos materiales o evidencias, huellas y rastros
que puedan ser significativos para establecer el hecho punible y la identificación
de los responsables. También se considerará como escena el entorno de interés
criminalístico donde se realizaron los actos preparatorios, así como aquél donde
se aprecien las consecuencias del mismo. La información suficiente,
determinará la amplitud de la escena.
 Artículo 10º.- Protección de la escena y evidencias: Es la actividad
practicada por el Fiscal o la Policía, destinada a garantizar el aseguramiento y
perennización de la escena para evitar su contaminación, alteración,
destrucción o pérdida, con el objeto de comprobar la existencia de elementos
materiales y evidencias pertinentes y útiles para el esclarecimiento del hecho
punible y la identificación de los responsables, procurando la intangibilidad,
conservación e inmovilización de la misma y de aquellos para su posterior
recojo. En caso de flagrancia o peligro inminente de la perpetración de un
hecho punible, la Policía procederá a asegurar, inmovilizar o secuestrar los
elementos materiales o evidencias. Concordancias:
- Art. 68º. “K” NCPP
- Art. 218.2 NCPP
 Artículo 11º.- Formato de Cadena de Custodia: Los elementos materiales,
evidencias y bienes incautados se registrarán en el formato de la cadena de
custodia mediante una descripción minuciosa y detallada de los caracteres,
medidas, peso, tamaño, color, especie, estado, entre otros datos del medio en
el que se hallaron los elementos materiales y evidencias, de las técnicas
utilizadas en el recojo y pericias que se dispongan, en el cual no se admiten
enmendaduras. En caso que amerite una corrección, ésta se efectuará entre
paréntesis, explicando los motivos que la generaron. Los bienes materiales y las
evidencias recolectadas o incorporadas, deberán ser debidamente rotulados y
etiquetados para su correcta identificación y seguridad e inalterabilidad.
 Artículo 12º.- Supervisión de la cadena de custodia: El Fiscal o la persona
que delegue, supervisará la identificación, individualización, recolección, envío,
manejo, análisis, entrega, recepción, seguimiento, y otros procedimientos que
se generen respecto a los elementos materiales y evidencias. También, las
condiciones de seguridad, el empleo de medios materiales y de técnicas
adecuadas para su traslado, almacenamiento, conservación, administración y
destino final. Así como el registro e identificación de las personas responsables
de cada procedimiento. En caso de advertir la alteración del estado original de
aquellos, según su naturaleza y de los registros, adoptará las acciones que
correspondan.
 Artículo 13º.- Procedimiento de recolección, embalaje y traslado: Los
Fiscales observarán que se cumplan los siguientes lineamientos mínimos:
- Iniciar la colección de elementos materiales y evidencias con los objetos
grandes y movibles, posteriormente se recolecta aquellos que requieren de
un tratamiento o técnica especial, seleccionándolos y clasificándolos.
- Utilizar embalajes apropiados de acuerdo a su naturaleza, etiquetándolos o
rotulándolos para una rápida ubicación e identificación o precintándolos
según el caso, consignándose como mínimo: ciudad de origen, autoridad
que ordenó la remisión, forma de recojo de los bienes incautados, número
de investigación o proceso, descripción (clase, cantidad, estado, color),
fecha, hora, lugar donde se practicó la colección y la identificación del
responsable.
- Llenar el formato de cadena de custodia por duplicado, el cual no podrá
tener modificaciones o alteraciones.
- Disponer las pericias, análisis, informes técnicos que se requieran para la
investigación respecto a los elementos materiales y evidencias o una
muestra de ellos. Tratándose de objetos de gran dimensión o volumen y
según su naturaleza, designará al responsable del traslado, así como su
destino de custodia, después que se practiquen las pericias respectivas.
- Ordenar el traslado al almacén de Elementos Materiales y Evidencias
correspondiente, según su volumen, el que se efectuará con el formato de
cadena de custodia. Al ser transportados, debe preservarse su integridad,
manteniéndolos libres de todo riesgo o peligro de alteración, deterioro o
destrucción.
 Artículo 14º.- Registro y custodia: Es el procedimiento que se desarrolla con
el objeto de garantizar el ingreso, registro, almacenaje, administración y salida
de los elementos materiales y evidencias. En un plazo máximo de tres días
calendarios de la intervención o recepción del informe policial, el Fiscal
dispondrá el destino al Almacén, conforme a los siguientes lineamientos:
- El personal asignado por el Fiscal o la autoridad policial, en delegación,
recibe el mandato y el formato de cadena de custodia. Quien entrega y
quien los recibe, verifica el estado de los mismos o sus embalajes, los cuales
deben estar íntegros, sin presentar alteraciones. Los rótulos o etiquetas no
deben mostrar enmendaduras.
- Se registra en el formato de cadena de custodia el traslado y traspaso,
fecha, hora, dejándose constancia de las observaciones pertinentes.
- El responsable de la recepción en el laboratorio o del almacén recibe
debidamente embalados los elementos materiales y evidencias, los revisa
efectuando los registros necesarios en el formato de cadena de custodia y
en el sistema de información manual o electrónica. Este, debe verificar los
datos consignados y el responsable del traslado.
- El responsable del almacén en los Distritos Judiciales se encargará de recibir
el formato de la cadena de custodia por duplicado. Una copia se queda en
poder de la Fiscalía o autoridad interviniente para que sea agregado a la
carpeta fiscal, la otra permanecerá en custodia del Almacén, a fin de
registrar las futuras diligencias que se practiquen. Toda actuación posterior
que se genere se consignará en el formato de cadena de custodia y en el
registro informático, cronológicamente.
- El responsable del Almacén, después de su recepción conforme a los
requisitos antes señalados, selecciona y ubica cada uno de los bienes,
dependiendo de su naturaleza, clasificándolos atendiendo a su volumen,
cantidad, peso, clase de sustancia, riesgo que representa, valor y todas
aquellas circunstancias que la experiencia aconseje para el adecuado
almacenamiento, registrando en el sistema de información su ubicación
dentro del almacén.
- En caso que se aprecien alteraciones en los embalajes y rótulos o etiquetas,
quien los advierta en el almacén lo comunicará inmediatamente al jefe
inmediato y a la autoridad competente, dejando constancia escrita en el
formato de cadena de custodia y si es posible, fijará mediante fotografía o
filmación las alteraciones.
- Quien entrega y quien recibe debe conocer las alteraciones advertidas.
- Para los efectos del cumplimiento de estas especificaciones, tratándose de
elementos biológicos y químicos, serán almacenados en ambientes
especialmente organizados, con el objeto de evitar su deterioro y la
integridad física de los responsables.
- El perito responsable o especialista a quien se le haya ordenado la
realización de un análisis, examen pericial o informe técnico, consignará en
el formato de cadena de custodia sucintamente las técnicas empleadas,
identificándose.
 Artículo 15º.- Traslado para diligencia: Cuando sea necesario llevarse a
cabo una diligencia fiscal o judicial en la que se requiere tener a la vista los
elementos materiales y evidencias o una muestra de ella, el Fiscal dispondrá el
traslado, indicando el personal responsable. El responsable del almacén de
bienes incautados cumplirá con el mandato en la forma y plazo que disponga la
autoridad requirente. El responsable del almacén al recibir la orden fiscal, ubica
físicamente los elementos materiales, la entrega al servidor encargado del
traslado y adjunta con tal fin los formatos de cadena de custodia donde efectúa
los registros correspondientes. A su vez, descarga en el sistema de información
manual o electrónica que se tenga, la salida, procediendo a su entrega al
responsable del traslado y transporte.

2.3. Laboratorio de criminalística e identificación

La Criminalística es una disciplina que, a través de técnicas y


procedimientos especiales, trata de establecer la identidad de las
personas. Entendemos como identidad "al conjunto de caracteres que
hacen que una persona sea igual a sí misma y diferente a las demás". De
acuerdo a las técnicas y elementos utilizados, existe la Criminalística o
identificación policial y la Criminalística o identificación médico-legal.
(Patitó, 2000, p. 271)

 Criminalística policial: A través de esta disciplina, se trata de establecer la


identidad de las personas o de cadáveres mediante diversos procedimientos,
entre los que se encuentran métodos no científicos y científicos. Entre los
primeros, se recurre a la descripción de rasgos morfológicos como tatuajes,
cicatrices, malformaciones y deformaciones, y entre los métodos científicos de
la identificación policial, se hallan los métodos fotográficos, el retrato hablado y
las técnicas dactiloscópicas.
 Criminalística médico-legal: Esta parte de la criminalística tiene como
objetivo la identificación de las personas a partir del cadáver, de restos
humanos o de material biológico, pudiendo estar constituido este último por
sangre, esperma, saliva, calostro, orina, pelos o huesos.

Es necesario distinguir huellas de rastros; las primeras son "las marcas o señales
del paso de un ser humano o de un animal", por ejemplo, huellas dactilares o
mordeduras; mientras que rastro es "todo resto indiciado de un hecho doloso o
accidental", como pueden ser manchas de sangre o esperma, o cabellos. La
criminalística médico-legal dispone de técnicas cuya aplicación dependerá de las
circunstancias y objetivos que se persiguen.

Con fines didácticos, agruparemos las técnicas de las que se disponen de la


siguiente manera:

- Radiología
- Odontología
- Estudio de las manchas
- Estudio de pelos y cabellos
- Estudio de los huesos
- Prueba de compatibilidad inmunogenética
3. Radiología forense

Dentro de estos métodos se halla el método frontosinusal y el cráneoselar o test de


Voluter. El primero consiste en el análisis de los senos frontales basándose en su
desarrollo, mientras que el segundo parte de la base de que la silla turca aumenta
de tamaño rápidamente hasta los cinco años, luego su crecimiento es más lento,
estableciéndose una relación entre la edad del sujeto y las dimensiones de la silla.
La identificación individual a través del estudio radiológico en cadáveres o restos
óseos, se efectúa a partir de la comparación con estudios aportados por familiares
y las radiografías del material de estudio en la que tratará de establecerse la
correspondencia entre eventuales secuelas de fracturas, malformaciones o prótesis.

4. Odontología forense

“Odontología Forense es la aplicación de los conocimientos propios del odontólogo,


para resolver necesidades de la administración de justicia” (Vargas, 2012, p. 71)

“Resulta de inapreciable valor el aporte de esta disciplina en la identificación de


cadáveres y de restos óseos en casos de catástrofes. Para ello, es necesaria la
comparación de los hallazgos con las fichas dentarias de las víctimas. La ficha
dentaria es la representación gráfica y detallada de las características anatómicas
normales, de particularidades traumáticas, patológicas, protésicas, anomalías
profesionales, hábitos y facsímiles, realizados por profesionales para restaurar las
piezas dentarias”. (Patitó, 2000, p. 272)

Aspectos de la anatomía dental

Las dos partes principales del diente son la corona, que es la porción visible en la
boca, y la raíz, que es la porción incluida en el hueso maxilar; la porción cervical es
el límite anatómico fijo que marca la unión de la raíz con la corona. Los elementos
calcificados del diente son la dentina, que constituye la estructura fundamental de
la corona y de la raíz; el esmalte, que es el tejido más resistente del organismo y el
cual recubre la corona, y el cemento, que recubre la raíz. Los tejidos blandos del
diente son la pulpa, que está localizada en el centro, rodeada por la dentina, en la
cámara pulpar de la corona y en los conductos radiculares de la raíz o raíces.
(Vargas, 2012, p. 72)

Clasificación de los dientes

- Incisivos: Están situados en la parte anterior de la boca, tienen un borde


incisal, cuya función es cortar los alimentos; además, estos dientes tienen
funciones estéticas y fonéticas.
- Caninos: Llamados también cúspides o colmillos, son dientes largos y fuertes.
Su corona tiene un saliente que divide el borde incisal en dos brazos. Los
caninos desgarran los alimentos y contribuyen a la estética. Hay dos en la cara
maxilar.
- Premolares: Denominados bicúspides, tienen dos o más cúspides. Su
superficie especializada para la trituración de alimentos se llama superficie
oclusal. En cada maxilar hay cuatro premolares.
- Molares: Tienen tres o más cúspides y más de dos raíces. La superficie oclusal
es más especializada que la de los premolares, puesto que comprimen y
trituran los alimentos. Son las piezas dentarias de mayor tamaño, hay seis en
cada maxilar. (Vargas, 2012, p. 72)

Dentición

En el ser humano hay dos denticiones, la temporal y la permanente


(también llamada decidua o primaria). El adulto cuenta con 32 dientes
permanentes que se disponen simétricamente en ocho pares opuestos en
la maxila y ocho pares en la mandíbula. Los dientes temporales, en
número de 20, preceden a los incisivos, caninos y premolares
permanentes, en desarrollo y erupción, y son reemplazados por ellos
entre los seis y 14 años de edad. La dentición temporal consiste en cinco
dientes en cada cuadrante, incisivo central, incisivo lateral, canino,
primer premolar y segundo premolar, comparados con los dientes
permanentes, los dientes temporales son más pequeños, más blancos y
tienen una acentuada constricción en la unión de la corona con la raíz. La
erupción temporal se extiende desde la erupción del primer diente, a los
seis meses de edad, hasta la erupción del último diente temporal, que
ocurre a los dos o tres años. Entre los seis y 14 años de edad hay piezas
permanentes y temporales, y debido a tal condición, este periodo se
denomina periodo de dentición mixta. La dentición permanente
propiamente dicha se cuenta a partir de los 14 años de edad. (Vargas,
2012, p. 73)

Superficies del diente

- Facial o vestibular: En los premolares y molares, y labial en los incisivos y


caninos, dicha superficie mira hacia las mejillas y los labios respectivamente.
- Lingual: Es la superficie que mira hacia la lengua, se llama palatina cuando
mira hacia el paladar.
- Mesial: Es la superficie cercana a la línea media de la boca.
- Distal: Es la superficie alejada de esa línea media.

Disposición de los dientes: Dos términos designan la relación entre los dientes,
alineamiento y oclusión.

- Alineamiento: Es la disposición de los dientes en cada maxilar en forma de


semielipse.
- Oclusión: Es la interdigitación o relación entre los dientes superiores y los
dientes inferiores cuando los maxilares se ponen en contacto. La oclusión es
fisiológica cuando hay relación de cúspides con fosas sin interferencias, lo que
permite el deslizamiento suave de lateralidad y el cierre de los maxilares.
Aplicación de la odontología forense

En el campo de acción del odontólogo forense se destacan la identificación, el


examen y la evaluación del daño bucodentomaxilar, y la peritación.

La identificación es la principal actividad del odontólogo forense. Esta puede


consistir en:

- Identificación de los restos de una persona desconocida: En etapa


variable de putrefacción, con base en sus características dentarias. Estas son
comparadas con radiografías y registros ante mortem.
- Identificación en desastres masivos: Donde las víctimas suelen ser
numerosas y sus cuerpos están carbonizados, putrefactos o fragmentados.

Identificación de un cadáver desconocido

Las técnicas de identificación dental comprenden la recolección de datos, los


diagnósticos de edad, afinidad biológica y sexo, y la identificación individual.

Recolección de datos: Mediante un examen visual se registra la condición de los


dientes y las características de los maxilares y de los tejidos blandos adyacentes.
Los hallazgos se registran en diagramas, videos, radiografías, fotografías y modelos
de yeso (vaciados). Los aspectos de valor identificador son los siguientes:

- Número de dientes: En cuanto a los ausentes es muy importante establecer si


se deben a ausencia verdadera, diente impactado, dientes flojos o pérdida post
mortem.
- Restauraciones y prótesis: Deben ubicarse por el diente o dientes que
rehabiliten de acuerdo con el sistema de anotación seguido, asimismo, se debe
indicar las superficies implicadas, los materiales empleados e incluir un
esquema de la restauración. Cuando se trate de puentes fijos o removibles,
debe especificarse el tipo de material, el número de dientes sustituidos y los
dientes naturales que le sirven de pilares. Cuando se trata de dentaduras, suele
ser útil la información que pudo dejar el fabricante en la base (número de
modelo, numero de la tonalidad, si son dientes anteriores o posteriores y
cualquier característica o alteración en las dentaduras). En algunos países, se
acostumbra grabar en la prótesis del paciente su número de seguro social. Han
ocurrido casos en los cuales se ha logrado la identificación del sujeto mediante
el hallazgo de una dentadura parcial o completa antigua, que estaba guardada
en el cajón de un mueble de la familia.
- Caries dentarias: Deben ubicarse por superficie afectada y por la
configuración. En algunos casos, aparecen en los registros y las radiografías
ante mortem aportados por el odontólogo, y que en el cadáver pueden
comprobarse restauradas. En tal caso, debe describirse dentro de la sección
correspondiente a “tratamiento”.
- Malposición y rotación: La malposición consiste en apiñamiento, traslape o
espaciamiento anormal entre dientes. En la rotación debe especificarse si es
hacia mesial o distal.
- Formación anómala de un diente: Esto se refiere a cúspides extra, incisivos
en forma de clavija y dientes fusionados.
- Terapia de conducto radicular: Es un hallazgo importante y muy especifico,
una radiografía puede revelar el material de relleno empleado y las
imperfecciones del conducto ocasionadas por los instrumentos.
- Patrones de hueso: El hueso de los maxilares puede mostrar un patrón
trabecular que a veces está duplicado en el estudio post mortem, angulación
del diente, morfología de la raíz, pérdida ósea por periodontitis y cambios en el
contorno de la cámara pulpar, así como la configuración de los senos maxilares
que pueden observarse en radiografías de molares superiores.
- Oclusión: La cantidad de sobremordida y de saliente, así como las relaciones
del primer molar, pueden establecerse mediante la clasificación de Angle para la
oclusión.
- Patología bucal: Se trata de anormalidades anatómicas de los dientes, como
hipoplasia de esmalte, causada por enfermedades febriles de la niñez; de
tejidos blandos, como hiperplasia gingival por dilantín; de estructuras óseas,
como paladar hendido, y de la lengua, como la lengua fisurada o geográfica.
- Cambios ocupacionales y patrón socioeconómico de la dentición: Las
alteraciones vinculadas con el trabajo se observan en peinadores, carpinteros,
zapateros y sastres, como muescas en el borde incisal de los incisivos. El nivel
socioeconómico puede ser sugerido por la presencia de múltiples coronas,
dentaduras parciales o removibles, restauraciones de oro, tratamiento de
conductos radiculares y aparatos de ortodoncia. Como técnica de examen para
recolección de datos, conviene que un odontólogo examine, mientras otro toma
nota de los hallazgos.

Diagnóstico de la edad

La edad dental depende de los siguientes factores:

- Aparición de gérmenes dentales.


- Indicios tempranos de mineralización.
- Grado de mineralización en el diente no erupcionado.
- Grado de formación del esmalte y de la línea neonatal.
- Erupción clínica.
- Grado de desarrollo completo de raíces de los dientes erupcionados.
- Grado de resorción de las raíces de los dientes temporales.
- Atricción de la corona.
- Formación de la dentina secundaria fisiológica.
- Formación de cemento.
- Transparencia de la dentina radicular.
- Retracción de la encía.
- Resorción de la superficie de la raíz.
- Decoloración y manchado de los dientes.
- Cambios en la composición química de los mismos.
- Influencia de enfermedad o desnutrición en la erupción del diente.
- Influencia del sexo en la erupción dentaria.
De un modo general, se ha comprobado que las edades dental y ósea se
corresponden muy aproximadamente en el hombre, mientras que en la mujer, la
edad ósea está alrededor de un año delante de la edad dental.

De acuerdo a Gustafson (1950), hay seis factores dentales en el diagnóstico de la


edad:

- Atricción.
- Inserción gingival.
- Forma de la cámara pulpar debida al depósito de dentina secundaria.
- Transparencia de la raíz.
- Espesor del cemento.
- Resorción de la porción apical de la raíz.
- Entre ellos, la transparencia de la raíz parece ser el factor más preciso.

Diagnóstico de afinidad biológica (raza):

Se considerarán las características bucodentales más útiles en los grupos oriental,


europeo y negroide.

- Oriental: arco amplio, extensión del esmalte entre las raíces de los molares,
terceros molares de cinco cúspides, molares temporales de tres raíces.
- Europeo: arco estrecho y apiñado, cúspide de carabelí.
- Negroide: primer molar inferior con dos o tres cúspides linguales.

Diagnóstico de sexo

La longitud de los caninos es uno de los elementos más confiables en la


determinación dentaria del sexo.

Identificación individual

En la correlación de datos para la identificación de un individuo, se debe tener en


cuenta los siguientes criterios:

- Puntos de comparación: En la identificación positiva, no deben existir


incompatibilidades e inconsistencias entre los datos ante mortem y post
mortem.
- Comparación panorámica radiológica: Este tipo de estudio radiológico causa
distorsión. No es de uso común entre los recursos de morgue.
- Población cerrada: La identificación basada en unos o en pocos dientes solo
es posible cuando el procedimiento se hace dentro de un grupo de
identificadores conocidos sospechosos.

Informe odontológico forense

En su totalidad, debe ser objetivo y contener toda la información ante


mortem y post mortem conocida. Cuando no sea posible hacer la
identificación, el caso quedará abierto, y todas las fichas, cartillas,
radiografías y fotografías post mortem deben ser archivadas en sitio
seguro para preservarlas y aprovecharlas en cualquier nueva revisión del
caso. (Vargas, 2012, p. 76)

Identificación de un agresor

De acuerdo con Levine, los dientes constituyen una herramienta que


posee características únicas y, a menudo, muy individuales; de este
modo, las marcas de los dientes son básicamente “marcas de
herramienta” que representan la impresiones, indentaciones,
estriaciones y otras marcas dejadas por un material más duro en una
sustancia más suave (pie, frutas, etc.). Sin embargo, en la producción
del patrón de la lesión en la piel humana, frecuentemente desempeñan
un papel importante la musculatura de los labios, la lengua y las
mejillas, así como la condición mental del agresor. La lesión resultante
se conocerá como una marca de la mordedura. (Vargas, 2012, p. 77)

Luntz advierte que en el estudio de la prueba dental, se debe tener en


cuenta que la mordedura no es una reproducción exacta de la arcada
dental del agresor, debido a los cambios en los tejidos en el momento y
después de la mordedura. Por no estar todo el borde incisal de un diente
en el mismo plano, no siempre puede reproducirse dicho borde en su
totalidad. Así, bordes o porciones de bordes incisales más largos
penetran más profundamente en la piel, mientras otros que se
encuentran por encima del plano de oclusión no imprimirán marca
alguna. (Vargas, 2012, p. 77)

En general, las impresiones identificables en una mordedura corresponden a los


incisivos y a los caninos, y solo ocasionalmente incluyen los primeros premolares.

Registro de la mordedura

Las marcas de las mordeduras deben ser fijadas por alguno de los
métodos siguientes:

- Notas y esquemas: La mordedura ha de copiarse en papel


traslúcido lo antes posible, a fin de evitar deformación o desaparición
con el transcurso del tiempo.
- Registro fotográfico: La marca dentaria se debe fotografiar desde
ángulos diversos, consignando distancias, magnificación y tipo de
cámara empleada.
- Modelos plásticos: Puede tomarse una impresión de la mordedura
usando materiales dentales de base de caucho, alginatos y plásticos.

Además, hay que recoger una muestra de saliva para determinar grupo
sanguíneo y enzima, para ello, se emplea un aplicador con punta de
algodón humedecido en agua destilada, que luego se coloca en un tubo
de ensayo estéril y se deja secar al aire; una muestra control se obtiene
del mismo modo en otra región de la piel de la víctima. (Vargas, 2012, p.
78)
Patrón de marcas de dientes

De acuerdo con Levine, cada tipo de diente deja una marca característica de su
borde incisal o cara oclusal (Vargas, 2012, p. 78).

- Incisivos: rectangular.
- Caninos: triángulos con alguna variación.
- Premolares: triángulos únicos o dobles.
- Molares: raramente dejan marcas, cuando lo hacen, dejan la forma del área
mordedora.

Localización de las marcas de los dientes

Para tal efecto, las marcas pueden clasificarse en dos grandes grupos: por agresión
no sexual y por agresión sexual (Vargas, 2012, p. 78).

 Por agresión no sexual: Suelen hallarse en miembros y en el tórax.


 Por agresión sexual: Deben distinguirse en el hombre y en la mujer.

- En el hombre: A su vez, se debe distinguir si es heterosexual u


homosexual.
o En la agresión heterosexual: Se localizan en abdomen, pecho y
brazos.
o En la agresión homosexual: Pueden estar en la parte superior de
la espalda, axila, parte posterior de los hombros, pene, escroto,
mama o brazos.

- En la mujer: Suele ser heterosexual, las marcas pueden estar en mamas,


muslos, parte anterior de los hombros, pubis, cuello, brazos y glúteos.

“Las mordeduras sexuales son infligidas típicamente de modo lento y deliberado


con succión de tejidos. De este mecanismo resulta la sugilación en el centro o en la
periferia, y excoriaciones lineales y radiadas causadas por los ángulos incisales de
los dientes anteriores” (Vargas, 2012, p. 78).

Análisis de las mordeduras

Ante un caso de marcas de dientes, el odontólogo forense debe plantearse las


siguientes preguntas:

- ¿Corresponde la lesión a la mordedura por un ser humano?


- ¿Puede esta marca ser individualizada con certeza dental razonable?
- ¿Puede esta marca relacionarse con el lapso en que ocurrió el delito?
- ¿Es consistente con el tipo de delito (agresión sexual o no sexual, niño agredido
o maltratado)?
- ¿Pudo dicha marca ser autoinfligida? (Vargas, 2012, p. 78)

Identificación del mordedor

Diferenciar entre mordedura por un ser humano y mordedura por un animal.


- Forma del arco dentario: El perro tiene una arcada más larga y estrecha.
- Tamaño individual de los dientes: Los dientes del perro son más pequeños y
puntiagudos.

 Criterio métrico: Consiste en cotejar la mordedura, y en el modelo de los


dientes del sospechoso, las medidas de los bordes incisales, las distancias entre
un diente y otro, la distancia entre grupos de dientes, etc.
 Criterio morfológico: Consiste en establecer similitudes de forma entre las
marcas y los dientes del sospechoso, con énfasis en malformaciones, dientes
supernumerarios, mala posición dentaria, ausencia de piezas, piezas ectópicas y
fracturas de dientes o de los maxilares, entre otros.

Manchas, pelos y cabello: El estudio de manchas (de sangre, esperma, calostro,


leche, líquido amniótico, meconio, orina y saliva) de pelos y cabellos tienden a
demostrar la naturaleza de los materiales que se hallan, su pertenencia a la especie
humana y, si el material lo permite, establecer la correspondencia con determinado
individuo o cadáver. Las técnicas y métodos utilizados son resorte del laboratorio
de criminalística, por lo que para un conocimiento detallado del tema, nos
remitimos a los textos de la especialidad.

5. Estudio de los huesos (antropología forense)

“Consiste en el estudio de los restos óseos con el fin de establecer la pertenencia a


determinado individuo, o sea su identidad” (Patitó, 2000, p. 272).

En ese sentido, ante el hallazgo de este tipo de material, existe una metodología
tendiente a los siguientes objetivos:

- Identificación
- Data de la muerte
- Causa de la muerte

 Identificación ósea: La identificación se hace a través de los diagnósticos de


compatibilidad, probabilidad y de identificación personal.
o Diagnóstico de compatibilidad: Consiste en determinar la especie, raza,
talla, edad y sexo.
o Determinación de la especie: Se trata de saber si el material hallado
corresponde a la especie humana, a través del índice medular o de Profichet
y el estudio histológico.

El índice medular o total de Profichet es la relación entre el diámetro mínimo del


canal medular y el diámetro mínimo de la diáfisis de los huesos largos; su valor
está entre 0.45 y 0.48 en el humano, siendo siempre superior a 0.50 en la especie
animal.

El estudio histológico del hueso demuestra que la disposición de los canales de


Havers es paralela al eje mayor del hueso en los humanos, mientras que dicha
disposición es irregular u oblicua en las otras especies.
o Determinación de la raza: Se hace con el cráneo, a través de la
determinación de los índices cefálico y prognático.
o Determinación de la talla: A través de los huesos puede determinarse la
talla antes o después del nacimiento. La determinación de la talla antes del
nacimiento puede darse cuando se produce el hallazgo de restos óseos
producto de un aborto criminal. Se recurre a las fórmulas de Balthazard y
Dervieux, quienes establecieron que la talla crece proporcionalmente a la
longitud de la diáfisis a partir del momento en que la osificación ha
comenzado, es decir, cuando el feto ha alcanzado 8 cm de longitud. Con el
conocimiento de la longitud de la diáfisis de los huesos largos, puede
determinarse la talla de la siguiente forma:
- Long. diáfisis femoral x 5.6 + 8 cm = talla.
- Long. diáfisis tibial x 6.5 + 8 cm = talla.
- Long. diáfisis humeral x 6.5 + 8 cm = talla.
o Determinación de la edad: Al igual que en la determinación de la talla, puede
hacerse antes o después del nacimiento.

Determinación de la edad antes del nacimiento

- Método empírico: Se recurre a la talla sabiendo que en la primera mitad del


embarazo, la edad en meses es la cifra que elevada al cuadrado expresa la
talla. Por ejemplo, a un feto de 16 cm de talla le corresponderá una edad
gestacional de 4 meses. En la segunda mitad del embarazo, la talla dividida por
la constante 5 nos dará la edad gestacional en meses.
- Fórmulas de Balthazard y Dervieux: La talla obtenida a través de la fórmula
antes señalada, multiplicada por la constante 5.6, nos dará la edad gestacional
en días.

Determinación de la edad después del nacimiento: Se puede realizar a través


de los siguientes elementos:

Suturas craneales: La cronología de las suturas craneales sirve a este fin


teniendo los siguientes valores:

 Sutura medio frontal: entre los 2 y 8 años.


 Sutura coronal o frontoparietal
- Tercio interno y medio: entre 40 y 60 años.
- Tercio externo: entre 30 y 40 años.
 Sutura sagital o biparietal:
- Tercio anterior: entre 40 y 50 años.
- Tercio medio: entre 20 y 40 años.
- Tercio posterior: entre 30 y 40 años.
 Sutura escamosa o temporoparietal: entre 30 y 60 años.
 Sutura lamboidea o parietooccipital: después de los 50 años.

Erupción dentaría: Existe una dentición temporaria y otra definitiva o


permanente.
Sínfisis pubiana: La determinación de la edad a través del estudio de la
conformación de la sínfisis pubiana se basa en la metamorfosis que regularmente
experimenta a partir de la pubertad.

Determinación del sexo: Puede determinarse a partir del cráneo y pelvis.

 Cráneo
- Volumen
- Apófisis mastoides
- Arcos superciliares
- Cóndilos occipitales
- Peso maxilar inferior
 Pelvis
- Sacro
- Pelvis menor
- Sínfisis
- Cuerpo del pubis
- Crestas ilíacas
- Arco pubiano

Diagnóstico de probabilidad: En este paso se tratará de establecer si los huesos


hallados corresponden a un determinado individuo, para lo cual deberá disponerse
de datos aportados por los familiares referidos a alguna particularidad de la
estructura ósea, como pueden ser fracturas antiguas, prótesis, anomalías, procesos
degenerativos y todo otro signo de igual significación.

Identificación individual: La determinación de la identidad puede hacerse por:

 Utilización del método de superposición de imágenes fotográficas de frente y


perfil de cráneo con radiografías del cadáver, en las que se buscará la
coincidencia de puntos específicos, como arcos superciliares, línea de unión del
frontal con huesos nasales, rebordes orbitarios, ubicación de las pupilas en las
cavidades orbitarias, entre otros.
 Pruebas de compatibilidad inmunogenética.

Data de la muerte: Para cadáveres hallados en tierra, debe tenerse en cuenta que
existen factores endógenos y exógenos que hacen que los procesos de
transformación cadavérica varíen notoriamente de un lugar a otro.

Causa de la muerte: Es muy difícil establecer la causa de la muerte a través del


estudio de los restos óseos. Podrá hacerse solo una presunción que deberá
cotejarse con otros hallazgos, en el caso de que se hallen fracturas múltiples o
exista dentro del cráneo un proyectil y lesiones compatibles con orificios de entrada
de proyectiles de arma de fuego.

6. Prueba de compatibilidad inmunogenética

ADN (Ácido desoxirribonucleico)


Estudio molecular del polimorfismo del ADN. La tecnología desarrollada
en torno al ADN generó numerosos marcadores moleculares para
diversos propósitos. En ese marco, la tipificación de polimorfismos del
ADN permitió definir un recurso que expresaría un logro científico cuya
potencial especificidad individual redimensionó el aporte de las pruebas
biológicas destinadas a la identificación. (Patitó, 2000, p. 277)

En 1977, comenzaron a desarrollarse las técnicas para secuenciar los


mensajes químicos del ADN, y sabemos hoy que los genes de los
organismos superiores no pueden ser definidos como hileras continuas
de bases que formarán parte de un mensaje genético. Sucede que
dentro de un gen, los trozos que emiten mensajes expresables en el
fenotipo están intercalados con otras áreas de ADN que no transmiten
información para sintetizar proteínas y que constituyen cerca del 90 %
de la totalidad del genoma. Estas secuencias llamadas intrones pueden
desempeñar otras funciones y demuestran características que son
capaces de definir la identidad biológica de una persona con una altísima
contabilidad. Las recompensas de la tecnología del ADN recombinante
son numerosas y diversas en la medicina en general. En el terreno
específico de la medicina legal, el aporte ha sido contundente, ya que los
sectores silenciosos de los genes, es decir, aquellos que no codifican
mensajes, observan una organización denominada secuencias repetitivas
que permiten individualizar a los seres humanos con una precisión hasta
ahora desconocida si se exceptúan las huellas dactilares. La investigación
a un mismo tiempo de varios sitios polimórficos dispersos en el genoma,
evidenciará un número variable de repeticiones para cada uno de ellos.
La reunión de los distintos polimorfismos provenientes de padre y
madre, tipificados en un individuo, constituye el perfil genético personal
que así definido por la metodología apropiada posee una capacidad
discriminativa altísima para distinguir individuos diferentes. Esta cualidad
convierte a las tecnologías basadas en la tipificación de polimorfismos del
ADN en paradigmas de identificación médico-legal asimilables a las
huellas dactilares, de allí la denominación de "huellas digitales genéticas"
que, en ocasiones, se utiliza para designar a este sistema de
investigación de la identidad. (Patitó, 2000, p. 278)

También el ADN mitocondrial ha brindado importantes expectativas a varias áreas


de la medicina. Las mitocondrias del citoplasma poseen un genoma propio que, por
características de tamaño y conformación, ha sido totalmente secuenciado.

En febrero de 1987, en Nueva York, una pequeña niña y su madre de


origen hispánico fueron asesinadas. La policía busca testigos entre los
vecinos del mismo piso y mientras interrogaba a uno de ellos, un hombre
joven del mismo origen racial de las víctimas, observó dos diminutas,
casi imperceptibles manchas en su reloj pulsera que se sospechó podrían
ser de sangre. Las investigaciones consistentes en tipificación de ADN
permitieron encontrar en el material biológico de esas manchas el patrón
genético de una de las víctimas. El caso Castro, así se denominó, fue uno
de los primeros paradigmas no solo por la posibilidad de utilizar un
recurso identificatorio de gran certeza como el ADN en una muestra tan
pequeña, sino también porque dio lugar a un intenso y prolongado
debate sobre las pautas que, de no ser observadas, invalidan estos
estudios como prueba en juicio. (Patitó, 2000, p. 278)

La tecnología del ADN, con su desarrollo actual, provee, potencialmente, un


margen de probabilidad superior al 99.999 %, que corresponde a razones de
verosimilitud tales, que permiten expresar una certeza en el diagnóstico de
identificación cada vez más elevada.
Actividad n.o 4
Luego de leer los textos sobre la Comisión de Reglamentos y Directivas Internas del
Ministerio Público (disponible en
portal.mpfn.gob.pe/descargas/ncpp/files/a22e66_codigo_reglamento_cadena.pdf) y
Manejo de indicios, evidencias y procedimientos de cadena de custodia en el IMLP
(disponible en
www.mpfn.gob.pe/escuela/contenido/actividades/docs/3398_3)guia_cadena_custodia_
iml..pdf), analice y contraste esta información con otras fuentes respecto a la
legislación. Después, describa:

1. Procedimiento.
2. Importancia de la cadena de custodia en el proceso de la investigación.
Tema n.o 3: Derecho médico
El derecho médico, también denominado legislación médica, estudia las normas, leyes
y responsabilidades que les competen a los profesionales médicos y, a la vez, los
derechos de los pacientes respecto a todo el manejo médico, en todas sus etapas. Este
tema es de gran importancia, ya que en la actualidad, la responsabilidad médico-legal
de estos profesionales es mayor, por la delicada función que cumplen en la atención de
la salud y manejo de los pacientes, desde su admisión hasta su alta. En el presente
capítulo, estudiaremos las diferentes legislaciones del derecho médico, específicamente
en lo que respecta a la Ley General de Salud, Ley del Trabajo Médico, Código de Ética
y Deontología del Colegio Médico del Perú, bioética, Carta de los Derechos de los
Pacientes, fertilización in vitro y el secreto profesional.

1. Legislación: Ley General de Salud. Ley del Trabajo Médico. Código de Ética
y Deontología

1.1. Ley General de Salud (Ley N.o 26842)

La salud es condición indispensable del desarrollo humano y medio


fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo. Revisemos la
ley en la siguiente URL:

Ley N.o 26842. (9 de julio de 1997). Ley General de Salud. Disponible en


https://goo.gl/4P2d6l

1.2. Ley de Trabajo Médico - D.L. N.° 559 (El Peruano: 29-3-1990)

Por la necesidad de regular el trabajo del médico cirujano en todas las


dependencias del sector público nacional o privado, en lo pertinente,
concordante con la política del Gobierno que le permita cumplir con lo
dispuesto en los artículos 15 y 16 de la Constitución Política del Perú.

Revise la ley completa en la siguiente URL:

Decreto Legislativo N.o 559. (29 de marzo de 1990). Ley de Trabajo Médico.
Diario Oficial El Peruano. Disponible en
http://www.inpe.gob.pe/pdf/asistencias/Decreto%20Legislativo%20N%
C2%BA.559.pdf

Reglamento de la Ley del Trabajo Médico (D.S. N.o 024-2001-SA)

El reglamento de la Ley del Trabajo Médico está especificado en la siguiente URL:

Decreto Supremo N.o 024-2001-SA. (23 de julio de 2001). Reglamento de la Ley de


Trabajo Médico. Disponible en https://goo.gl/4Luhoa
1.3. Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú (Lima,
octubre de 2007)

El Acto Médico requiere de principios éticos y morales fundamentales, de


conocimientos científicos actualizados, adiestramiento refinado y de
acciones responsables. El Código de Ética y Deontología del Colegio
Médico del Perú es un componente de esta opción social de moralización
que, recogiendo las más nobles tradiciones médicas, enfatiza la
necesidad de priorizar estos enfoques a fin de que toda actividad de los
médicos cumpla con estas aspiraciones sociales, las cuales se
concretizan en una práctica profesional que guarde el estricto respeto de
la dignidad, autonomía e integridad de los pacientes, su familia y su
comunidad. El Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú
establece, por consiguiente, cuáles son los deberes, los derechos y los
valores con los que debe actuar cada médico en los servicios de atención
de salud, en la administración y gestión de los mismos, en la educación
de los futuros médicos, en la investigación científica, en el manejo
documentario y en las relaciones institucionales. (Colegio Médico del
Perú, 2007, pp. 6-8)

Profundice cada artículo de este documento a través del siguiente enlace, revisando
las pp. 9-27.

Colegio Médico del Perú. (2007). Código de ética y deontología. Lima. Disponible en
https://goo.gl/Jjnudw

2. Bioética: Principios. Carta de los derechos de los pacientes. Fertilización in


vitro. Secreto profesional

2.1. Bioética

“Estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y


atención de la salud, examinándola a la luz de los principios y valores morales"
(Patitó, 2000, p. 136).

Etimológicamente, esta palabra proviene del griego bios (vida) y ethiké (moral),
constituyéndose en un conjunto de principios éticos que brindan el sustento moral
de las acciones médicas. Es un área del saber en la que confluyen la medicina, el
derecho y la filosofía.

Se define a la ética como la ciencia de "lo bueno, lo moral y lo justo". No debe


interpretarse que, previo al nacimiento de la bioética como nueva disciplina, la
ética era ajena al médico. Lo que caracterizaba a esa concepción ética en la
actuación profesional era asimilar "lo bueno" con el "orden natural", y "lo malo",
con el apartamiento de dicho orden. El médico munido de su saber y ante la
enfermedad (desviación del orden natural) actuaba en el enfermo (apartado del
orden natural) para restablecer el equilibrio. Así, el médico era el sujeto activo en
esa relación, mientras que el enfermo era el sujeto pasivo o paciente.
2.2. Principios y agentes morales de la bioética

Alrededor de ambos se cristalizan dos de los principios de la bioética. Con el médico


se identifica el principio de beneficencia. Ello es así por la propia función del
médico, que implica realizar aquello que sea beneficioso para su paciente,
evitándole en lo posible todo daño. En la unión de los principios de beneficencia con
su contracara, el de no maleficencia, se logra el paradigma de hacer el bien con el
mínimo de daño. Con el paciente se asimila el principio de autonomía, según el
cual, toda persona capaz tiene el derecho a tomar decisiones sobre su persona y a
que sean respetados sus principios morales. Consecuentemente, será sujeto
participativo y decisorio en las medidas atinentes a su salud. Vale aquí destacar
que siempre que nos referimos al derecho al respeto a la autonomía del paciente,
entendemos como tal, a un paciente capaz, en pleno uso de sus facultades
mentales, es decir, libre. Su decisión deberá tomarse con intención, discernimiento
y libertad, para componer un acto voluntario pleno. Junto al principio de
beneficencia, ejercido por el médico, y al de autonomía, ejercido por el paciente,
surge un tercer elemento equivalente en jerarquía. El médico y el paciente
interactúan en y con la sociedad. Por una parte, toda la sociedad pretende tener
acceso a las prestaciones de salud en igualdad de condiciones vehiculizadas por
distintas vías: hospitales públicos, obras sociales, empresas de medicina prepaga u
otras formas de tercerización, y ambos elementos, o sea la sociedad y las fuentes
de las prestaciones médicas, constituyen el tercer elemento o sujeto de la bioética
conocido como principio de justicia.

2.3. Interacción de los principios

Los principios actúan en forma conjunta y dinámica, y con igual jerarquía, sin
preeminencia de uno sobre otro.

Figura 141. Interacción de los principios. Tomada de Patitó, 2000, p. 137.

Estos principios se rigen por las siguientes reglas:

 Veracidad: La información que se da al paciente debe ser veraz y completa.


 Confidencialidad: La relación está protegida por el secreto médico.
 Consentimiento informado: Toda decisión médica debería contar con la
aprobación o rechazo por parte del paciente.
De acuerdo al ámbito de discusión y aplicación de los postulados de la bioética,
se habla de:

 Microbioética: Son los temas vinculables a la relación médico-paciente.


 Mesobioética: Concierne a la toma de decisiones en general, o sea principios
generales del actuar médico, como lo relativo a distancia, clonación, etc.
 Macrobioética: Se ocupa de temas vinculados a la salud medioambiental
como la conservación del ecosistema, escasez de recursos naturales, etc.

2.4. Carta de los Derechos de los Pacientes

Asociación Médica Mundial. Declaración de Lisboa de la Asamblea Médica


Mundial sobre los Derechos del Paciente. Portugal, Lisboa

Adoptada por la 34.ª Asamblea Médica Mundial de Lisboa, Portugal, en septiembre


y octubre de 1981, y enmendada por la 47.ª Asamblea General de Bali, Indonesia,
en septiembre de 1995, y revisada su redacción en la 171.ª Sesión del Consejo en
Santiago, Chile, en octubre del 2005.

La relación entre los médicos, sus pacientes y la sociedad toda ha sufrido


importantes cambios en los últimos años. Aunque el médico siempre
debe actuar de acuerdo a su conciencia y en el mejor interés del
paciente, se deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar la
autonomía y justicia con el paciente. La siguiente Declaración representa
algunos de los derechos principales del paciente que la profesión médica
ratifica y promueve. Los médicos y otras personas u organismos que
proporcionan atención médica, tienen la responsabilidad conjunta de
reconocer y respetar estos derechos. Cuando la legislación, una medida
del gobierno, o cualquier otra administración o institución niega estos
derechos al paciente, los médicos deben buscar los medios apropiados
para asegurarlos o restablecerlos. (Extracto de la Declaración de Lisboa
de la Asamblea Médica Mundial sobre los Derechos del Paciente, 2005).

Puede revisar los principios considerados por la Asociación en la siguiente URL:

Asociación Médica Mundial. (2005). Declaración de Lisboa de la AMM sobre los derechos
del paciente. Disponible en https://goo.gl/54mdXV

2.5. Fertilización in vitro

En el Perú no existe un ordenamiento jurídico especializado que regule las técnicas


de reproducción humana asistida. Al revisar la legislación nacional, encontramos
artículos dispersos en diversas leyes como, por ejemplo:

 La Ley de Propiedad Industrial (Decreto Legislativo N.o 823), que señala en su


artículo 28, inciso d), que no serán patentables las invenciones sobre las
materias que componen el cuerpo humano y sobre la identidad genética del
mismo.
 El Código de los Niños y Adolescentes (Decreto Ley N.o 26102) establece, en su
artículo primero, que todo niño y adolescente tiene derecho a la vida desde el
momento de la concepción. El presente código garantiza la vida del concebido,
protegiéndolo de experimentos o manipulaciones genéticas contrarias a su
integridad y desarrollo físico o mental.
 La Ley General de Salud (Ley N.o 26842) indica, en su artículo 7, que toda
persona tiene derecho a recurrir al tratamiento de su infertilidad, así como a
procrear mediante el uso de técnicas de reproducción humana asistida, siempre
que la condición de madre genética y madre gestacional recaiga sobre la misma
persona. Para la aplicación de técnicas de reproducción humana asistida, se
requiere el consentimiento previo y por escrito de los padres biológicos.
 Está prohibida la fecundación de óvulos humanos con fines distintos a la
procreación, así como la clonación de seres humanos.

En el tratamiento de la esterilidad existen técnicas de alta y baja complejidad,


según se muestra a continuación.

 Técnicas de baja complejidad


- Inseminación cervical (I.C.)
- Inseminación intrauterina (I.U.I.)
- Inseminación intraperitoneal directa (D.I.P.I.)
- Inseminación intratubárica (T.l.)
 Técnicas de alta complejidad
- Fertilización in vitro (F.I.V.)
- Transferencia intratubárica de gametos (G.I.F.T.)
- Transferencia del peritoneo de ovocitos y espermatozoides (P.O.S.T.)

- Transferencia tubaria de embriones (T.E.T. o T.E.S.T.)

Estas técnicas plantean interrogantes éticos y jurídicos, ya que existe un vacío legal
al respecto. Los principales temas conflictivos son los siguientes:

 Problemas de carácter estrictamente legal:


- Legitimidad de los procedimientos en distintas situaciones: pareja casada,
uniones de hecho, mujeres solteras, parejas de homosexuales.
- Legitimidad de fecundación in vitro (F.I.V.): número de embriones que
deben ser transferidos, situación de los embriones que se dividen
anómalamente.
- Legitimidad de la congelación de embriones: deterioro de los embriones
congelados, duración del período de congelación, destino de embriones
"huérfanos" (por muerte de los padres biológicos).
- Donación y venta: venta de óvulos o embriones conseguidos a través de
tratamiento hormonal de la mujer que se va a someter a F.I.V.
- Legitimidad de la maternidad subrogada en sus diversas situaciones: con
fines lucrativos o realizada de forma filantrópica, para una pareja
establemente constituida, en solteros o parejas de homosexuales
masculinos.
- Legitimidad de la experimentación con embriones conseguidos a través de la
F.I.V.
 Problemática bioética
- Manipuleo de gametos y embriones.
- No implantación del embrión obtenido.
- ¿Es posible la investigación médica en embriones humanos?
- ¿Es válido producir embriones por F.I.V. con fines de investigación?
- ¿Es válido investigar en embriones "sobrantes"?

Todas estas cuestiones nos remiten al tema acerca de cuándo comienza la vida
humana, pues si tomamos como su inicio el momento de la concepción, tal
como lo establece nuestro Código Civil, todo lo planteado es moralmente
reprochable y antijurídico, ya que por ejemplo, la "no implantación del embrión"
sería conceptualmente un aborto.

La fertilización asistida y la responsabilidad profesional

En este tema, el médico es el que asesora a aquellos que deciden adoptar este
tratamiento. Sobre él recae la responsabilidad posterior en su intervención
profesional, por lo que deberá evaluar cada caso particular por la trascendencia que
reviste una decisión de esta naturaleza. Algunos autores proponen las siguientes
precauciones que debería tomar el médico en este caso:

- Consentimiento por escrito de ambos cónyuges o de la mujer soltera, según


sea el caso.
- Consentimiento del dador y de su esposa, si es casado.
- Que la atención del parto sea realizada por otro profesional, quien será a su
vez el que extienda el certificado de nacimiento.
2.6. Secreto profesional

El secreto profesional es la obligación de guardar silencio sobre las


cuestiones que deben ser mantenidas reservadas, o sea despojadas de la
posibilidad de que accedan a las mismas, terceros, y de las que se ha
tomado conocimiento en razón de un trabajo, empleo, arte o profesión.
Es decir que, como norma general, hay obligación de no divulgar lo que
se conoce por el hecho de las circunstancias señaladas. (Patitó, 2000, p.
99).

Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú

Capítulo 6. Del secreto profesional.

 Art. 89°.- El médico debe mantener el secreto profesional para proteger el


derecho del paciente a la confidencialidad de los datos que le ha proporcionado,
no debiendo divulgarlos, salvo expresa autorización del paciente.
 Art. 90°.- El médico debe guardar reserva o la confidencialidad sobre el acto
médico practicado por él o del que hubiere podido tomar conocimiento en su
condición de médico consultor, auditor o médico legista. Este deber se extiende
a cualquier otra información que le hubiere sido confiada por el paciente o por
su familia con motivo de su atención o de su participación en una investigación.
La muerte del paciente no exime al médico del cumplimiento de este deber.
 Art. 91°.- El médico tratante que tiene conocimiento de la condición patológica
de un paciente que pueda resultar en daño a terceras personas, queda eximido
de la reserva correspondiente en todo cuanto se refiera estrictamente a dicha
condición, a fin de evitar que el daño se produzca.

Este derecho está reconocido en nuestra Constitución y su protección está


desarrollada en múltiples normas como:

 Constitución Política del Perú, artículo 2o: Toda persona tiene derecho: (…)
A mantener reserva sobre sus convicciones políticas, filosóficas, religiosas o de
cualquiera otra índole, así como a guardar el secreto profesional.
 Código penal, artículo 165°: El que teniendo información por razón de su
estado, oficio, empleo, profesión o ministerio, de secretos cuya publicación
pueda causar daños, los revela sin consentimiento del interesado, será
reprimido con pena privativa de la libertad no mayor de dos años y con sesenta
a ciento veinte días multa.
 Código Procesal Penal, artículo 165, numeral 2: Deberán abstenerse de
declarar, con las precisiones que se detallarán, quienes según la ley deban
guardar el secreto profesional o de Estado:
- Los vinculados por el secreto profesional no podrán ser obligados a declarar
sobre lo conocido por razón del ejercicio del secreto profesional, salvo los
casos en los cuales tengan la obligación de relatarlo a la autoridad judicial.
Entre ellos se encuentran los abogados, ministros de cultos religiosos,
notarios, médicos y personal sanitario, periodistas u otros profesionales
dispensados por ley expresa; sin embargo, estas personas, con excepción
de los ministros de cultos religiosos, no podrán negar su testimonio cuando
sean liberadas por el interesado del deber de guardar secreto.
- Artículo 327º, numeral 2: Tampoco existe esta obligación cuando el
conocimiento de los hechos está amparado del secreto profesional.
 Código de Procedimientos Penales, artículo 141o, numeral 1: No podrán
ser obligados a declarar los eclesiásticos, abogados, médicos, notarios y
obstetrices, respecto de los secretos que se les hubiera confiado en el ejercicio
de su profesión.
 Ley General de Salud, artículo 15°: Toda persona, usuaria de los servicios
de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la información relacionada con el
acto médico y su historia clínica, con las excepciones que la ley establece.
 Texto Único Ordenado de la Ley de Transparencia y Acceso a la
Información Pública, artículo 17o, numerales 4 y 5: El derecho de acceso a
la información pública no podrá ser ejercido respecto de lo siguiente:
- La información preparada u obtenida por asesores jurídicos o abogados de
las entidades de la Administración pública cuya publicidad pudiera revelar la
estrategia a adoptarse en la tramitación o defensa de un proceso
administrativo o judicial, o de cualquier tipo de información protegida por el
secreto profesional que deba ser guardado por el abogado respecto de sus
asesorado. Esta excepción termina al concluir el proceso.
- La información referida a los datos personales cuya publicidad constituya
una invasión de la intimidad personal y familiar. La información referida a la
salud personal se considerará comprendida dentro de la intimidad personal.
En este caso, el juez puede ordenar la publicación, sin perjuicio de lo
establecido en el inciso 5 del artículo 2° de la Constitución Política del
Estado.
 Texto Único Ordenado de la Ley de Transparencia y Acceso a la
Información Pública, artículo 18°: Los casos establecidos en los artículos
15, 16 y 17 son los únicos en los que se puede limitar el derecho al acceso a la
información pública, por lo que deben ser interpretados de manera restrictiva
por tratarse de una limitación a un derecho fundamental. No se puede
establecer por una norma de menor jerarquía ninguna excepción a la presente
ley. La información contenida en las excepciones señaladas en los artículos 15°,
16° y 17° son accesibles para el Congreso de la República y el defensor del
pueblo. (…) los funcionarios públicos que tengan en su poder la información
contenida en los artículos 15°, 16° y 17° tienen la obligación de que ella no sea
divulgada, siendo responsables si esto ocurre. El ejercicio de estas entidades de
la Administración pública se enmarca dentro de las limitaciones que señala la
Constitución Política del Perú.

La colaboración con la justicia y la obligación de la denuncia

La colaboración con la justicia, y la correspondiente obligación de denuncia, tiene


sustento en el bien jurídico, administración de justicia. La justicia como valor se
encuentra reconocida en la Constitución y su vulneración cuenta con sanción penal:

 Constitución Política del Perú, artículo 44o: Son deberes primordiales del
Estado: defender la soberanía nacional; garantizar la plena vigencia de los
derechos humanos; proteger a la población de las amenazas contra su
seguridad; y promover el bienestar general que se fundamenta en la justicia y
en el desarrollo integral y equilibrado de la Nación.
 Código Penal, artículo 407o: El que omite comunicar a la autoridad las
noticias que tenga acerca de la comisión de algún delito, cuando esté obligado a
hacerlo por su profesión o empleo, será reprimido con pena privativa de libertad
no mayor de dos años. Si el hecho punible no denunciado tiene señalado en la
ley pena privativa de libertad superior a cinco años, la pena será no menor de
dos ni mayor de cuatro años. Si la omisión está referida a los delitos de
genocidio, tortura o desaparición forzada, la pena será no menor de dos ni
mayor de seis años.

En el Perú, el secreto profesional se encuentra reconocido y protegido a nivel


constitucional, pero existe una ley que obliga a difundir ciertas características. El
artículo 30o de la Ley General de Salud obliga a los médicos a denunciar los casos
en los que exista evidencia o indicios de un delito.

 Ley General de Salud, artículo 30o: El médico que brinda atención médica a
una persona herida por arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por
causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguible de oficio, o
cuando existan indicios de aborto criminal, está obligado a poner el hecho en
conocimiento de la autoridad competente.

Existe un precedente judicial internacional sobre la materia

En 1996, una médica peruana fue detenida por cargos de delito de terrorismo
cuando finalizaba sus labores como pediatra en el Instituto Peruano de la
Seguridad Social (hoy ESSALUD). Fue procesada por un tribunal compuesto por
jueces “sin rostro” que la condenó, el 21 de noviembre de ese año, a la pena de 20
años de prisión. Dicha sentencia fue confirmada por la ejecutoria de la Sala Penal
Especial de la Corte Suprema de Justicia de la República el 8 de junio de 1998. La
sentencia condenatoria de fecha 21 de noviembre de 1996 sostuvo lo siguiente:
“[…] respecto de los médicos cuya responsabilidad está acreditada, si bien como
profesional de la salud estaban obligados a usar su ciencia a favor de quien la
necesita, sin distinción alguna, velando por la vida humana, haciendo caso omiso a
credos políticos religiosos, las sindicaciones contra ellos no son simplemente por
haber actuado como médicos en favor de elementos terroristas, pues de ser así, no
sería delito, sino que cuando un galeno tiene la simple presunción o el
conocimiento del origen ilícito de las lesiones causadas a un individuo, está
obligado a denunciar el hecho o ponerlo en conocimiento de las autoridades para
que realicen las investigaciones respectivas […]”.

Este caso fue llevado ante el Sistema Interamericano de Derechos Humanos y, el


18 de noviembre de 2004, la Corte Interamericana de Derechos Humanos emitió
sentencia dictaminando que el Estado Peruano violó el principio de legalidad
establecido en el artículo 9 de la Convención Americana por, entre otras cosas,
imponer a los médicos la obligación de denunciar posibles conductas delictivas de
sus pacientes con base en la información que obtengan en el ejercicio de su
profesión. Al respecto, señaló en los párrafos de la sentencia que se citan:

- 97. […] La Corte considera que la información que el médico obtiene en


ejercicio de su profesión se encuentra privilegiada por el secreto profesional.
Por ejemplo, el Código Internacional de Ética Médica de la Asociación Médica
Mundial dispone que “el médico debe guardar absoluto secreto de todo lo que
se le haya confiado, incluso después de la muerte del paciente”.
- 98. En este sentido, la Constitución del Perú de 1993, que prevalece sobre
cualquier otra norma interna del ordenamiento jurídico peruano, establece en
su artículo 2.18 que toda persona tiene derecho a mantener reserva sobre sus
convicciones políticas, filosóficas, religiosas o de cualquier otra índole, así como
a guardar el secreto profesional.
- 99. A su vez, el Código de Procedimientos Penales dispone en su artículo 141
que “no podrán ser obligados a declarar: los eclesiásticos, abogados, médicos,
notarios y obstetrices, respecto de los secretos que se les hubiera confiado en
el ejercicio de su profesión”.
- 100. El Comité de Derechos Humanos ya ha recomendado que leyes nacionales
sean modificadas en el sentido de proteger la confidencialidad de la información
médica.
- 101. La Corte considera que los médicos tienen un derecho y un deber de
guardar confidencialidad sobre la información a la que tengan acceso en su
condición de médicos.
- 102. En consecuencia, a la luz de las consideraciones precedentes, el Tribunal
estima que al dictar la sentencia de 21 de noviembre de 1996 el Estado incurrió
en una violación del principio de legalidad, por: […] por imponer a los médicos
la obligación de denunciar posibles conductas delictivas de sus pacientes con
base en la información que obtengan en el ejercicio de su profesión.
- 103. En razón de todo lo anteriormente expuesto, la Corte considera que el
Estado violó el principio de legalidad establecido en el artículo 9 de la
Convención Americana, en perjuicio de la señora De La Cruz Flores.
Tema n.o 4: Responsabilidad médica
La responsabilidad médica implica que el médico deba responder por los actos
provenientes de una mala praxis derivada de las diferentes figuras jurídicas que
ocasionan perjuicio al paciente. Por tal motivo estudiaremos el consentimiento
informado, la historia clínica y la responsabilidad por mala praxis (impericia,
imprudencia, negligencia e inobservancia).

1. Consentimiento informado

Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal


cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención
médica, quirúrgica o algún otro procedimiento, en forma libre, voluntaria
y consciente, después que el médico u otro profesional de salud
competente le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo
los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos,
así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un
documento, por el paciente o su representante legal y el profesional
responsable. Se exceptúa de consentimiento informado en caso de
situación de emergencia, según Ley General de Salud, artículo 4o y 40o.
(Ministerio de Salud, 2006).

Es la declaración de la voluntad de un sujeto capaz y libre con respecto a


la propuesta del médico acerca de la aplicación de un procedimiento
diagnóstico, o terapéutico si no mediare una situación de urgencia.
Deberá hacerse referencia a los beneficios, efectos adversos y
complicaciones esperables. No puede requerirse el consentimiento a un
paciente en situaciones de incapacidad o inconsciencia, ya que en esa
situación, tal decisión queda en manos de los familiares, debiendo
solicitarse, en ausencia de éstos, en algunos casos, la autorización
judicial. Tampoco tiene lugar el consentimiento del paciente en
situaciones de emergencia, en donde haya peligro de vida, en las que el
médico debe actuar según su criterio, encuadrado en el "estado de
necesidad", previsto en la legislación vigente. (Patitó, 2000, pp. 137-
138).

Condiciones que debe reunir el paciente para que el consentimiento sea


considerado válido: En este sentido, deben conjugarse ciertos elementos básicos:

 Competencia: Solo una persona competente puede dar un consentimiento


informado válido legalmente, ya sea el paciente y/o familiar. En el caso de
menores de edad o de enfermos mentales, corresponde asumir esta
competencia al familiar o tutor responsable.
 Información: Es el medio con el que cuenta el paciente para poder opinar y
tomar libremente las decisiones que considere pertinentes. La información debe
ser previa a los procedimientos y/o tratamientos que se deben efectuar al
paciente.
 Voluntariedad: Para que el consentimiento sea válido, debe ser otorgado
libremente y sin ninguna coerción sobre el proceso de decisión del paciente. Por
ejemplo, un médico no puede solicitar el consentimiento de su paciente
planteándole la disyuntiva de firmar o no ser atendido.

En qué casos no procede el consentimiento informado

 Renuncia expresa del paciente: En este caso, debe existir algún familiar o
sustituto legal dispuesto a asumir la responsabilidad de las decisiones.
 Tratamientos exigidos por la ley: Es el caso, por ejemplo, de vacunaciones
nacionales como parte de una política sectorial, o en caso de epidemias o
desastres naturales.
 Posibilidad de corregir una alteración inesperada en el seno de una intervención
quirúrgica inesperada.
 Situaciones de emergencia en salud, en las cuales el profesional se obliga a
actuar con tiempos cortos.

Contenidos mínimos que debe tener el consentimiento informado

En los documentos que dan pie al CI de cualquier especialidad médica, se debe


tener en cuenta los siguientes ítems:

 Nombre y apellidos del paciente y médico que informa.


 Nombre del procedimiento a realizar, especificando en qué consiste y cómo se
llevará a cabo.
 Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural.
 Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar del acto médico
quirúrgico y las consecuencias de la denegación.
 Información sobre los riesgos de la cirugía, probables complicaciones,
mortalidad y secuelas.
 Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la propuesta de cirugía.
 Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.
 Autorización para obtener fotografías, videos, registros gráficos en el pre, intra
y post operatorio, y para difundir resultados o iconografías en revistas médicas
y/o ámbitos científicos.
 Posibilidad de renovar el consentimiento en cualquier momento antes del acto
médico quirúrgico.
 Satisfacción del paciente por la información recibida y resolución de sus dudas.
 Fecha y firma del médico, paciente y testigos.

El consentimiento informado es el formulario escrito conveniente para deslindar


responsabilidad de sucesos previsibles, debiendo aplicarse cualquiera sea la
magnitud de la cirugía. Debe ser redactado en un lenguaje breve, directo y simple.
No debe contener palabras abreviadas ni terminología científica. Debe estar acorde
al nivel cultural de la población a la que está dirigida en nuestro país. El paciente
tiene la potestad de establecer una segunda consulta con otro profesional antes de
firmar su autorización, la cual no debe ser inmediata, sino luego de 72 horas de
reflexión. Sobre el documento, es aconsejable entregar una copia al paciente y
preferible que la firme con el testigo.
Consecuencias de su inobservancia

Para llegar al punto de la inobservancia, se debe mencionar que el consentimiento


informado es un presupuesto y elemento que ya integra la lex artis en la praxis
médica; o dicho de otro modo, se produce una inobservancia a la lex artis cuando
se actúa sin el consentimiento del paciente.

Ley N.o 26842

El derecho al consentimiento informado apareció legalmente en el Perú en


el año 1997, con la dación de la Ley General de Salud (Ley N.o 26842).

En el artículo 4o de la Ley se dispuso que “ninguna persona puede ser sometida a


tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona
llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se
exceptúa de este requisito las intervenciones de emergencia”. En el artículo 15o de
esa misma norma, se trató sobre los derechos que tiene el paciente, pero, al
desarrollarlo solo se determinó que toda persona usuaria del servicio de salud tiene
derecho “a no ser sometida, sin su consentimiento, a exploración, tratamiento o
exhibición con fines docentes” (art. 15o, literal c).

2. Historia clínica

La historia clínica es la prueba escrita de la actividad médica desarrollada en el


paciente para procurar la recuperación de la salud. Contiene toda la información
sobre lo hallado, lo pensado, lo hecho y las comprobaciones realizadas, por lo que
las anotaciones que los médicos hacen en la historia no son tareas administrativas
sino por lo contrario, son tareas de índole profesional que deben ser efectuadas con
rigor, precisión y minucia, porque de ello depende el correcto seguimiento de la
evolución del paciente y es la prueba de la atención prestada en ese caso. Puede
definirse a la historia clínica como el documento o instrumento escrito en el que
consta en forma metódica, ordenada y detallada, la narración de todos los sucesos
acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo médico, durante
la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde su
ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte. Constituye la prueba
elemental, básica y fundamental a la hora de determinar responsabilidades civiles,
penales o administrativas, por lo tanto, es el único elemento con fuerza probatoria
demostrativo del quehacer profesional. Una historia clínica imperfecta por su
redacción, omisiones, poco legible o incompleta puede dificultar notoriamente
cuando se trata de delimitar responsabilidades. Además, la historia clínica, en otro
aspecto, es un elemento de colaboración, documentación médica, orientación y
comunicación entre otros profesionales que pueden participar simultáneamente o
suceder en la atención del enfermo. (Patitó, 2000, pp. 112-113).

Norma técnica para la gestión de la historia clínica (NTS N.° 022-


MINSA/DGSP-V.02), aprobada con Resolución Ministerial N.o 597-2006-
MINSA.

Puede leer el documento en la siguiente URL:


Ministerio de Salud. (2006). Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica (Aprobada por R. M. N.o 597-2006-MINSA). Disponible en
https://goo.gl/fySPDD

3. Responsabilidad por mala praxis: Impericia, imprudencia, negligencia e


inobservancia

La responsabilidad médica es la obligación que tienen los profesionales


que ejercen la medicina de responder por las consecuencias derivadas de
su actuación profesional. La responsabilidad médica es culposa y como
tal debe diferenciársela de otros hechos que, si bien transcurren y son
consecuencia de la actividad profesional, por sus características no
deben ser incluidos bajo este concepto, ya que las consecuencias
jurídicas son otras. (Patitó, 2000, pp. 86-87).

En el siguiente cuadro se exponen las situaciones que deben diferenciarse de la


responsabilidad médica propiamente dicha.

Tabla 26. Situaciones que se diferencian de la responsabilidad médica

La iatrogenia

La responsabilidad Aborto criminal


médica es culposa, por Los delitos Eutanasia
lo que debe dolosos Ayuda al suicidio
diferenciarse de: Abandono de persona
El estado de necesidad
Tomada de Patitó, 2000, p. 87.

Elementos constitutivos de la responsabilidad médica

Nerio Rojas, en la obra Medicina legal, expone con singular claridad los elementos
que constituyen la responsabilidad profesional. Deberá demostrarse su
concurrencia en forma fehaciente, puesto que la ausencia de uno de ellos hace
decaer toda forma de responsabilidad.

Los elementos que configuran la responsabilidad profesional son:

a) Autor
b) Acto médico
c) Elemento subjetivo
d) Elemento objetivo
e) Relación de causalidad directa

a) Autor: Es el profesional que ejerce la medicina en las condiciones estipuladas


en la ley del ejercicio profesional.
b) Acto médico: Esta circunstancia es decisiva porque debe tratarse de una
acción efectuada como médico cuando en tal carácter asiste a un paciente.
c) Elemento subjetivo: Este elemento consiste en la demostración de "culpa" por
parte del médico. El carácter distintivo de la culpa es la falta de previsión de las
consecuencias del acto por parte de una persona con capacidad de previsión. El
caso contrario sería un accidente excusable. La culpa médica exige la
demostración de impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de los
deberes y reglamentos de un cargo. Esa culpa ha de ser grave, inexcusable.
 Impericia: El médico debe contar con los conocimientos necesarios,
básicos, o sea que debe actuar con pericia. La carencia de esos
conocimientos constituye la impericia.
 Imprudencia: Se necesita también actuar con moderación, sin excesos,
sin temeridad y sin soberbia, o sea con prudencia. El actuar con
apresuramiento, sin tomar las previsiones que el caso requiere, constituye
la imprudencia.
 Negligencia: Es no hacer lo que se debió hacer, o sea actuar en menos. El
médico debe actuar con celo y vigilancia en el cuidado de su enfermo.
 Inobservancia de los deberes y reglamentos de un cargo: Cuando el
médico no cumple con la obligación de controlar el cumplimiento de las
tareas que le asignó al personal auxiliar y paramédico, en lo que concierne
al cuidado y atención de los pacientes.
d) Elemento objetivo: Consiste en el perjuicio causado al paciente. Este perjuicio
consiste en daños en el cuerpo o en la salud o en la muerte del paciente, o sea
en la producción de lesiones u homicidio, ambos de carácter culposo. Esta
valoración es de carácter penal habiendo otra valoración civil, de tipo
económico, por la cual los damnificados podrán solicitar una reparación
económica de acuerdo al perjuicio producido.
e) Relación causal: Para que haya responsabilidad civil o penal debe quedar bien
demostrado que el perjuicio de lesiones o muerte es la consecuencia directa del
acto profesional. La demostración del vínculo entre el acto médico y las lesiones
o muerte del paciente es la condición imprescindible para que exista
responsabilidad. A esta determinación se llega a través de la labor técnica
pericial realizada por los profesionales designados por el juez para tal efecto.

Situaciones que se diferencian de la responsabilidad médica

 Iatrogenia: Uno de los primeros en utilizar el término iatrogenia fue el


psiquiatra E. Bleuler, quien aplicó dicho término a los "trastornos psíquicos
originados o generados en el enfermo por actitudes o explicaciones del médico
sobre la afección que padece. El diccionario Espasa Calpe y el British Medical
Dictonary definen a la iatrogenia como "los temores implantados en la mente
del enfermo por el proceder explorador del médico o por observaciones o
palabras inoportunas dichas en su presencia". Algunos autores equiparan a la
iatrogenia con la responsabilidad médica.
Debe reservarse el término iatrogenia a los daños emergentes del accionar
médico, pero en el que se actuó con atención, dedicación y cuidado,
descartándose la desaprensión, audacia o temeridad. O sea, que a pesar del
resultado no deseado, daño o muerte, se han cumplido con las normas del arte
médico de acuerdo al caso, al tiempo y al lugar, no siendo en consecuencia, ese
resultado, punible penalmente ni resarcible económicamente. Diversos autores
han manifestado su opinión sobre el tema.
Bonne