ANESTESIO

ASSUNTO: MANEJO DE VIAS AÉREAS

PROF. LUCIANA

A importância do estudo das vias aéreas é vista em várias clínicas, no caso da

anestesiologia isso é extremamente importante porque por mais que seja baixo
o índice de morbi-mortalidade relacionado com o ato anestésico, quando
ocorre, é grande parte é devido a falha no manejo de via aérea; seja por um
preparo inadequado, por situações clinicas inesperadas do paciente ou por
falta de treinamento. Não só “o não conseguir manejar as vias aéreas” pode
acontecer, como tbm pode ter algumas lesões associadas, por exemplo:
ruptura dentária por uma laringoscopia inadequada; aspiração pulmonar;
trauma de via aérea; manipulação excessiva pode evoluir com edema de glote
e levar a necessidade de uma cricotireoidostomia de urgência; dano cerebral
por anóxia prolongada em casos extremos, por uma parada cardíaca não
revertida e não conduzida da melhor forma em tempo hábil. De modo geral, a
ocorrência no cenário médico de urgência mostra o quanto este estudo da
anestesio é necessário, fazendo que seja estudado por outras clínicas.
Faringe se liga posteriormente a cavidade nasal e orofaringe e inferiormente
com a laringe, ou seja, ela interliga as vias aéreas.

Começa na base do crânio;

Nasofaringe é ate o palato mole, do palato mole até a borda superior da

epiglote á a orofaringe, abaixo disso é a hipo ou laringofaringe.

O conhecimento dessa anatomia é necessário para realizar o bloqueio

anestésico dos nervos dessa região, nos casos de intubação em pct acordado,
com difícil acesso.

É extremamente importante, porque mesmo que eu esteja num cenário de

emergência com meu paciente já estabilizado e posteriormente ele necessite
de uma intubação, eu preciso ter tempo de angariar algumas informações para
determinar o plano de ação que garanta as vias aéreas pérvias.
Nos pacientes internados para serem submetidos a procedimentos cirúrgicos,
nós tentamos fazer a visita pré-anestésica no dia que precede a cirurgia, ou no
dia da cirurgia mesmo, para coletar informações clínicas gerais do paciente que
possam intervir no sucesso da anestesia, mas com o foco nas vias aéreas para
tentar evitar uma via aérea difícil.

Segundo a associação americana de anestesiologia (ASA)..

VIA AÉREA DIFÍCIL é aquela em que um anestesiologista convencionalmente

treinado apresenta dificuldade em realizar ventilação sob máscara, IOT ou em
ambos, ou seja é entendido como dificuldade quando mesmo usando todas as
ferramentas acessórias para esses métodos, não se consegue obter uma
saturação de oxigênio maior que 90%.

Pela história clínica de um paciente com diabetes descompensado há 15 anos,

já tem como consequência da glicosilação enzimática a diminuição da
mobilidade cervical, ou então tem artrite reumatoide com prejuízo articular e
isso precisa ser detectado na consulta pré-anestésica.

Exame físico breve voltado para as vias aéreas.

Não precisa solicitar de rotina exames complementares para avaliação de

vias aéreas!

Em casos específicos, como em distorções anatômicas, presença conhecida

de tumores em orofaringe pode ser preciso solicitar exames de imagens para
melhor esclarecimento.
Na tabela abaixo está listado as situações que dificultam o manejo das vias
aéreas.

Tudo que atrapalha a abertura bucal ou a articulação mandibular sinaliza que

eu terei mais dificuldade de conduzir a via aérea, a medida que os fatores vão
se somando mais real vai ser a dificuldade de intubação.

Comprimento dos dentes incisivos deixa menos espaço para a abertura bucal;

Relação da mandíbula e do maxilar- deslocar mandíbula pra frente e colocar os

dentes de baixo na frente dos de cima, é uma brincadeira de criança mas esse
deslocamento é extremamente importante, pessoas que não conseguem tem
dificuldade no deslocamento da mandíbula e isso pode atrapalhar a
laringoscopia.

Fechamento normal da mandíbula – dentição não encaixa de forma apropriada;

Distância inter-incisivo;

Visibilidade da úvula- teste de mallampatti

Conformação do palato – há pessoas que possuem palato estreito, ogival.

Quando vc coloca a lâmina, não dá pra enxergar as outras estruturas;

Complacência do espaço mandibular – Pcts que tenham sofrido queimaduras,

processos de radioterapia, ou qlqr outro tipo de lesão nessas região que
impeça a complacência desses tecidos submandibulares, pode atrapalhar no
momento da laringoscopia.
Distância tireo-mentoniana- tem que ser de pelo menos 6,5, isso significa que
eu vou conseguir extender;

Comprimento do pescoço – pcts com pescoço curto vão ter o osso occipital
muito próximo dos primeiros processos espinhosos, com isso vão ter uma
limitação de fazer a extensão;

Espessura do pescoço- Alguns estudos mostram uma relação entre espessura

do pescoço e via aérea difícil, quando mais espesso, mais difícil. Essa relação
é bem aceita na apnéia do sono, o que se torna um fator de dificuldade para
ventilação sob máscara;

Grau de mobilidade cervical;

As síndromes não são o objetivo da aula, mas é interessante saber que elas
estão associadas a alterações específicas das vias aéreas, assim como tem
síndromes que não estão diretamente relacionadas com alteração da via aérea,
mas geram uma laringoscopia mais difícil. Ex: Síndrome de Down, pct tem uma
macroglossia constitucional o que acaba dificultando a intubação.

FATORES PREDITIVOS DE UMA VIA AÉREA DIFÍCIL

São fatores que vão impedir o perfeito adequamento da máscara a pele, ex:
barba, favorece o vazamento; a falta de dente – mandíbula fica móvel,
atrapalha a ventilação
É o teste mais básico que a gnt faz, ele não define por si só uma via aérea
difícil, mas ele é bem usado. A maioria dos testes combinam o Mallampati com
outros testes para avaliar a presença de via aérea difícil.

Classe I: Consegue vê a úvula, os pilares, as amigdalas, todas as estruturas.

Na prática, o que vc precisa focar é na úvula e no palato mole! Vc consegue
vê a úvula por completo? Sem fazer fonação (falando AAAA)? – o teste foi
descrito sem fonação.

Mallampati I – se vê a úvula por completo;

Mallampati II - se vê a úvula parcialmente;

Mallampati III – se o máximo que se vê é o palato mole;

Mallampati IV- se só for visto o palato duro;

Naturalmente como vcs veem, a dificuldade vai aumentando pq demonstra a

relação da língua com a cavidade oral, fazendo com que eu tenha menor
espaço pra trabalhar e uma língua maior pra deslocar com o laringoscópio.
Essa é outra classificação que de modo geral baseia-se em: quando é feito
uma laringoscopia, eu consigo vê as cordas vocais todas? Inclusive a junção
das cordas vocais? – se sim, ele é I;

Consigo vê, mas não vejo a junção das pregas? – Se sim, ele é II;

Na definição modificada, quando a junção das pregas é visualizada ela é

dividida em 2A e em 2B, dependendo da proporção da visibilidade.

Se só vejo a ponta da epiglote, ele é III.

Se só vejo a base da língua, ele é IV.

O manejo mais simples é a ventilação com máscara facial – é o mais simples e

talvez o mais importante! Por mais que eu não consiga intubar ou passar uma
máscara laríngea, se eu conseguir ventilar com a máscara, eu salvo uma vida.
Na anestesio eletiva e na urgência, é feito primariamente a ventilação sob
máscara com o pct acordado. A técnica descrita é de pré-oxigenação que tbm
é chamada de desnitrogenação, pq nós respiramos o ar com 21% de O2 e que
ainda resta CO2 e N2, quando fazemos a ventilação a 100% de O2 retiramos
esse CO2 e N2 para poder deixar espaço para o O2, por isso é chamado de
desnitrogenação.

O médico fixa bem com a mão e pede pro pct respirar normalmente por 3 min –
4 min, ou então, pede para o pct inspirar e expirar o máximo possível, por no
máximo 4x - é o que se faz na urgência quando não há tempo de esperar os 3
minutos. É necessário fazer isso para garantir que meu pct fique em apneia
sem de saturar enquanto eu instrumento a via aérea dele.

Se eu fizer tudo direitinho, consigo vê...

Balão de 02 enchendo e secando a medida que o pct ventila;

Posso colocar o capnógrafo e vê a curva de capnografia;

Vejo tbm o O2, se eu tivesse como medir ele teria uma concentração maior de
02, mas pra isso precisaria de um analisador de gases.

As máscaras transparentes são as melhores, mas são difíceis de encontrar, pq

nos casos de regurgitação, eu consigo vê; elas tem uma superfície de contato
melhor com a pele.

A azul é que mais se encontra nos hospitais, infelizmente, pq elas são de um

material muito ruim, não isola bem, é bem difícil pra quem tá segurando.

A última é bem chatinha porque ela não tem o cuff, é de criança – é mais
usada em RN para diminuir o espaço morto, reter menos CO2 e facilitar o
processo
de
ventilação
.
Na foto pode ser observada a forma correta de segurar a máscara, vc deve
fazer um C com a mão, os dedos vão pinçar (...) e o outro segura a máscara,
os outros dois apoiam na mandíbula ou não fazem nada. Se trabalhando com
crianças, uso só 3 dedos, se com adulto, os outros ajudam. Na foto abaixo
mostra a técnica com 2 pessoas, 1 com 3 mãos (eu aperto o ambu) e a outra
com 2 mãos (outra pessoa aperta. Pacientes que são de ventilação sob
máscara difícil, não ventilam bem nem com todas essas mãos.

Os acesssórios são: cânula orofaríngea (Guedel) em cima e a cânula

nasofaríngea embaixo, mais difícil de ter nos hospitais. A cânula nasofaringea
ainda pode ser usada em pcts com algum nível de consciência, mas já estão
cedados, já a Guedel não, só pode ser feito em pcts completamente
inconscientes, ela não é tolerada por pcts minimamente responsivos.

A Guedel a gnt vai colocar ao contrário, ou seja, a parte curva pra cima em
direção ao palato, quando eu não conseguir mais progredir pra frente, eu giro e
termino de introduzir.

A cânula nasofaríngea a gnt passa como qualquer outro tubo nasofaríngeo,

introduz perpendicular com o paciente deitado, lubrifica e vai descendo pela
narina melhor e perpendicular ao plano do pct.
Na década de 1980 foi desenvolvido o dispositivo supraglótico chamado de
máscara laríngea, de lá pra cá, outros dispositivos chamados de supraglóticos
foram desenvolvidos e tbm com outros mecanismos sem serem supraglóticos,
mas de modo geral esses dispositivos trouxeram uma nova forma de manejo
das vias aéreas. Nos pcts que não se consegue intubar e não ventila mesmo
com a melhor posição de máscara, esses dispositivos vão avançar a língua e
ventilar em cima da glote, de forma que ao menos que o pct tenha uma
distorção anatômica importante, todos conseguirão serem ventilados por esse
método. Em função disso, eles já foram incluídos no algoritmo do ACLS, a
máscara laríngea foi primeiro, desde 2005. O tubo laríngeo (foto abaixo) já vem
substituindo o combi tubo, por ser mais prático e pelo menor índice de
laceração esofagiana. O tubo laríngeo entrou no protocolo do ACLS em 2010.

Pacientes que estão nessa situação de difícil ventilação, ou quando quero fazer
uma anestesia de curta duração, mas não quero intubar pq é um procedimento
curto, mas tbm não quero fazer um bloqueio com raquianestesia pq o pct vai
demorar pra acordar, eu posso fazer uso de um analgésico opioide e propofol
que em 10-15 min meu pct já está recuperado e eu quero mandar meu pct pra
casa.. nessas situações para ter segurança da ventilação, eu posso passar
uma máscara laríngea e em seguida liberar meu pct. Com o advento da
anestesia ambulatorial, ela tem sido cada vez mais usada e nos algoritmos de
suporte avançado de vida.
 BNM: bloqueio neuromuscular – pq não preciso da paralisia das cordas
vocais para ventilar;
 Proc. De repetição – procedimentos que eu possa ventilar com baixas
pressões, pq pressão acima de 20 ela vaza, não ventila
adequadamente, eu posso utilizar LMA para tentar evitar esse dano na
glote pela instrumentação de repetição.
 Prover VA com mínimo de alteração hemodinâmica, pq a intubação em
si necessita que o pct esteja inconsciente ou muito bem anestesiado,
caso contrário a hiperestimulação adrenérgica pode trazer prejuízos
hemodinâmicos como isquemia e etc, a LMA não faz muito isso;

 Na foto aparece um outro tipo de LMA, com 2 lúmens: 1 é pra ser sonda
nasogástrica e aspirar secreção do esôfago. Os críticos da LMA, que
 são poucos, afirmam que esta não protege contra a broncoaspiração, o
que é vdd, essa nova versão com 2 lúmens objetiva minimizar essa
chance de broncoaspiração.

CONTRA-INDICAÇÕES:

Alto risco de aspiração – pq ela não fica ancorada ( como o TOT que tem o
balonete), ela fica adaptada, mas não ancorada; isso faz com que o pct em
pronação não ventile bem.

Alta pressão positiva- pct vai ter uma resistência muito grande a ventilação e
assim, talvez não ventile tão bem.

Leu.
...Pressões> 20 cm de H20 não vão conseguir ventilar direito, são pcts muito
obesos, pct submetidos a cirurgia por vídeo que vão ter aquele
pneumoperitônio comprimindo o tórax e etc.

 Modela da foto já vem com câmera...

 De modo geral, o tamanho 4 (50 – 70 kgs)serve para a maioria dos

adultos. Todo fabricante traz na embalagem a associação do número
com o peso do pct, ou seja, até qts quilos se indica aquela numeração.
n. 3 ( 30-50 kgs).

Técnica de desensuflação – colocar os dedos em cima, contra uma

superfície rígida, as bordas precisam estar voltadas pra cima para
durante a insuflação ela ficar na posição correta. Metade do segredo é a
desinsuflação com as bordas evertidas para cima, dps disso segura
como uma caneta e ao invés de inserir tudo em direção a garganta, vc
vai colocar contra o palato, já vai ter lubrificado e contra o palato vc vai
deslizando, pra seguir o trajeto dele. Dps com o dedo indicador, vc vai
introduzir até a resistência máxima, quando chegar lá, vc insufla. A parte
aberta tende a ficar de frente pra glote- a ponta fica de frente pro
esôfago e a parte que sai o ar em cima da glote.

Ele é caracterizado por ter 2 cuffs que insuflam por 1 sistema de

balonete só, então não precisa insuflar 2 x. Essa outra versão já tem um
espaço pra drenar o esôfago – versão anterior não tem.
Basicamente, vc coloca às cegas, não estende pescoço não faz nada,
apenas abre a boca e passa, vai passando até chegar na marquinha da
ponta, esta tem que ficar no nível dos dentes incisivos. São 3 marcas, é
preciso ficar entre elas. Como o tubo vem com uma seringa e essa é
colorida, conforme a cor do conector, eu coloco a qts de ar indicada pela
cor da seringa e só insufla. O tamanho mais usado tbm é o 4, que é
esse vermelho. Colocou lá, ventilou! Ele foi feito pra ventilação às cegas
mesmo. Quando se usava o combi tubo, quem usa ainda sabe disso,
96% das vxz a gnt vai passar ele pro esôfago, só 4% são os sortudos
que vão acertar a traqueia, então, o tubo laríngeo já foi feito pra acertar
o esôfago(?). Por isso que ele foi incluso no algoritmo do ACLS, o pct
pode tá sendo massageado, não precisa interromper as compressões
torácicas e ainda assim vai está recebendo o controle das vias aéreas.
Provê controle máximo da VA – por isso é preferível por nós médicos.
Leu o restante.

Para intubar eu preciso de várias coisas, a primeira delas é o

posicionamento.

O coxim é extremamente importante e além dele, vou fazer uma

extensão (coxim + extensão cervical). ok?
Leu o slide, acrescentou: a flexão e a extensão vão alinhar todos os
eixos e permitir a nossa melhor visualização, objetivo é uma linha de
visualização direta.
FIG A..Na imagem inicial é uma pct em decúbito dorsal normal e assim
ficam os eixos: oral(AO), faríngeo (PA) alinhado com esôfago, o laríngeo
(LA) se alinha com a epiglote por isso ele é torto (SE)

FIG D. Peguei meu pct e só fiz a extensão sem o coxim, eu consigo

alinhar meus eixos faríngeo e laríngeo, mas não consigo aproximar o
eixo oral.
FIG C. Coloquei o coxim, mas coloquei tão alto que eu não consigo
estender a cabeça do pct direito, se eu colocar o coxim sem a extensão
eu vou melhorar, mas não vou conseguir vê muita coisa.
FIG B. Quando além do coxim eu faço a extensão, eu aproximo de
forma otimizada esses eixos.

Por isso, não havendo contra-indicações, não há motivos pra eu não

prover isso tudo ao meu pct no intuito de tornar a intubação dele mais
fácil.
 Pra intubar eu preciso me certificar de algumas coisas..

Aspirador ligado- pp em pct de emergência, com estômago cheio.

Altura do pct: aproximadamente no processo xifoide do anestesista;

Planejamento: tem um kit de cricotireoidostomia em mãos? (caso seja

necessário..)

São váriiass..

A rígida direta é a que a gnt mais conhece, mais usa.

A indireta é aquela que o meu olho não visualiza diretamente a glote.

Na de vídeo, vc insere e visualiza a abertura pela câmera.

Intubação nasal às cegas é mais difícil de ser feita hj em dia, mas já foi muito
feita.

Aqui mostra as lâminas (sempre tem que ter várias), tem curva, reta.. Curva a
lâmina fica entre a base da língua e a epiglote, exatamente na valécula. Na
reta, vc levanta, acha tudo e leva a epiglote junto, por isso que é usada em
crianças, pq estas tem uma epiglote mais estreita e mais comprida, aí vc coloca
na valécula, faz a melhor laringoscopia possível e a epiglote fica caindo por
cima. RETA (MILLER) – CRIANÇA (LARINGE ANTERIOR).

Tem algumas fórmulas pra calcular tamanho de tubo, mas tbm tem umas
tabelas. Adultos de modo geral usam 7 – 7,5 para mulheres e 8 - 8,5 pra
homens.

O TOT tem o conector, o balonete e o cuff que é largo (alto volume e baixa
pressão) pra ter menos chances de causar lesão na traqueia; tem orifício de
saída e tem um buraquinho no lado que é chamado de olho de ... caso o orifício
de saída encoste na base, o ar tem por onde passar e ele tem uma linha preta
radiopaca que quando faz o raio-x ele aparece.

Aqui mostra a técnica de inserção da lâmina curva e da reta, na 1 a epiglote

não está sendo levada junto, na 2 está.
Na emergência existe 2 manobras, a mais usada é a de Sellick - compressão
do anel cricoide contra o esôfago para diminuir as chances de refluxo

Manobra de B...* vc apoia pra direita, pra cima e pra trás pra facilitar.

Intubação com guia luminoso, se for pro esôfago vc não vê a luz, se for pra
traqueia não tem como não ver, é bom pra pct que vc não pode estender muito
como em pcts com lesão cervical na ausência de fibroscopio e etc.

O guia normal parece esse branco, só não tem essa ponta articulada. Vc pega
o fio de alumínio faz tipo um L na ponta “taco de hockey” e insere. Esse da
ponta articulada é o famoso bulgie, ele é de silicone e é macio o suficiente para
não lesar a epiglote. O fio normal não encosta na epiglote de jeito nenhum!
Algoritmo de via aérea é difícil, logo primeiro eu tenho que identificar os
problemas que eu tenho pra resolver.

1) O meu pct tem via aérea difícil conhecida?

2) Ele é cooperativo?
3) Ele é de ventilação sob máscara difícil?
4) Se eu precisar de um dispositivo supraglótico, ele em alguma alteração
anatômica que atrapalhe?
5) A intubação dele é sabidamente difícil?
6) Se eu precisar de um acesso cirúrgico, será se ele não tem bócio que
dificulte e eu não possa acessar?

Então essas questões eu preciso saber..

Intubação acordado ou após de induzir a anestesia?

Técnica invasiva ou não invasiva?

Vídeoassistida? com ou sem preservação da ventilação normal?

Pct acordado e eu não consegui, ok reprogramo, agora com o pct induzido e eu

não consigo, tenho que dá um jeito, vou ventilar sob máscara, se eu não
conseguir coisa começa a ficar mais complicado, troco todas as cânulas e
mesmo assim não ventila? Vamos para os dispositivos supraglóticos máscara
laríngea ou tubo laríngeo, se eu não conseguir, agora parte pra VA
emergencial, se eu não tiver nenhum dispositivo de vídeo, parto pra VA
invasiva mesmo, cricotireoidostomia. Quando eu já sei que tenho uma VA
difícil, me programo antes, cirurgião chega faz uma anestesia local e faz logo
uma traqueostomia e depois vc começa. Pronto!

Complicações a serem evitadas de modo geral, estão relacionadas com

descarga adrenérgica, lesão de VA, dessaturação ou depressão ventilatória
quando a gnt via extubar o pct. Aí pra evitar isso, a gnt tem alguns critérios..

Não tem taquipneia ou um volume baixo, ou seja, tá conseguindo ventilar. Nem

bradipneia excessiva por uso de opioide.

Para confirmar a reversão do BNM, pede para o pct sustentar a cabeça por 5s,
se ele conseguir o diafragma ta contraindo direitinho.

Reflexo de VA presente – averiguar se ele consegue tossir

Aspira, desinsufla, pede pro pct respirar bem fundo ou aplica um pressão
positiva, de forma que quando vc tirar o tudo, o pct tenha ar suficiente para
tossir. Caso não tenha, quando vc tirar ele vai inspirar forte e isso pode
broncoaspirar alguma secreção e induzir um laringoespasmo.

Quando extubar se o meu pct for um de VA difícil, eu preciso ter um plano B.

Se ele não ficar bem após a extubação, eu preciso saber o que fazer.

FIM