La hipertensión pulmonar (HTP) es un estado fisiopatológico más que una

enfermedad, que se presenta en las etapas avanzadas de gran parte de las

enfermedades cardíacas y pulmonares. Además, con mucho menor frecuencia, se
puede presentar como una enfermedad primaria.

Función pulmonar normal

Los pulmones tienen doble circulación, reciben flujo venoso sistémico desde la
arteria pulmonar (circulación alveolos) y sangre arterial a través de la circulación
bronquial (arterias bronquiales). La función de la circulación bronquial es la
nutrición de las vías aéreas. . En la circulación pulmonar se produce la
oxigenación de la hemoglobina, la eliminación de partículas y bacterias y la
excreción de anhídrido carbono. El flujo a través de este sistema es bajo y
corresponde al 1% del débito cardiaco, sin embargo, la totalidad del débito
cardíaco pasa a través de este sistema. El lecho vascular pulmonar constituye un
circuito de alto flujo, con baja resistencia capaz de acomodar grandes incrementos
en el flujo.

La presión sistóloca normal de la arteria pulmonar a nivel del mar, es de 18 a

25mm de Hg, la diastólica de 8 a 10mm de Hg y la media de 12 a 16 mm de Hg.
La presión venosa pulmonar media es de 6 a 10mm Hg. De manera que la
diferencia de presión arterio-venosa que mueve al débito cardíaco a través del
lecho pulmonar es de 2 a 10mm Hg.

Existe HTP cuando la presión sistólica excede los 30mm Hg y la presión

pulmonar media los 25mm de Hg en reposo y los 30mm Hg con ejercicio. En
la HTP se pierde la capacidad de acomodar incrementos en el flujo pulmonar. Esta
resulta de la reducción en el calibre de los vasos pulmonares y/o del aumento del
flujo sanguíneo pulmonar.

Clasificación

La HTP se clasifica en : primaria, secundaria y causas asociadas.

 HTP primaria (precapilar): se caracteriza por tener una presión de

capilar pulmonar venoso normal, es de causa desconocida y el
diagnóstico se hace por exclusión.
 HTP secundaria (postcapilar): se caracteriza por tener una presión
de capilar venoso aumentada y una causa que explique la HTP
precapilar.
 Causas asociadas (precapilar): son condiciones que se asocian a
mayor incidencia de HTP, con características histológicas, clínicas,
hemodinámicas y pronóstico semejante a la HTP primaria. Este
cuadro clínico se ve en algunas enfermedades del tejido conectivo,
HIV, cirrosis + hipertensión portal, y en relación al uso de
anorexígenos y cocaína. implicados en el control del crecimiento
tisular
 HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

La incidencia actual de la HPP es baja, entre 1-2% de casos por millón de

habitantes, afectando mayoritariamente al sexo femenino (relación 5:1) y en
edades comprendidas entre el tercer y cuarto decenio de vida, aunque el intervalo
de edad abarca desde la lactancia hasta más allá de los 60 años. Como el
síntoma predominante es la disnea, que puede tener un comienzo insidioso en
una persona, por lo demás sana, la enfermedad se diagnostica típicamente
cuando ya está avanzada. .

Fisiopatología de la HTP

En la HTP primaria ( precapilar o vascular arterial) se produce un aumento de la

presión de la arteria pulmonar, con presión de capilar venoso normal. Para
mantener el débito cardíaco en reposo, ante la presión de arteria pulmonar
aumentada, el ventrículo derecho reacciona desarrollando hipertrofia de sus
paredes. A medida que aumenta la resistencia vascular pulmonar el ventrículo
derecho claudica desarrollando disfunción sistólica, con aumento de la presión de
fin de diástole, apareciendo las manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca
derecha ( signología ominosa de HTP). A pesar que el ventrículo izquierdo no está
afectado por la enfermedad vascular pulmonar, la dilatación progresiva del
ventrículo derecho dificulta el llenado ventricular izquierdo.

Anatomía patológica:

La histopatología de la HPP no es patognomónica de la enfermedad, sino que se

observa debido a diversas causas. La mayoría de los pacientes presenta una
arteriopatía pulmonar primaria que incorpora las características de las
arteriopatías plexogénicas y trombóticas.

 Arteriopatías plexogénicas: Hipertrofia de la media asociada a una fibrosis

laminar concéntrica de la íntima mujeres jóvenes

 Arteriopatía trombótica: Fibrosis excéntrica de la íntima con hipertrofia de la

media, plastrones fibroelásticos en la íntima de las arterias y arteriolas, y
signos dispersos de viejos trombos recanalizados que aparecen como
membranas fibrosas. Hombres y mujeres.

El denominado patogénico común parece ser una agresión indefinida del endotelio
vascular pulmonar, que da lugar a:

1. alteración de la capacidad de mantener el tono vasomotor en estado relajado.

2. conversión a un estado procoagulativo en el interior del lecho arteriolar

pulmonar que predispone al desarrollo de trombosis in situ.
  Enfermedad venooclusiva pulmonar: Se trata de una entidad
anatomopatológica diferenciada, que se encuentra en menos del 10% de
los pacientes con HPP. Histológicamente se manifiesta por proliferación y
fibrosis de la íntima de las venas y vénulas intrapulmonares, lesiones que a
veces se extienden al lecho arteriolar. La obstrucción venosa explica el
incremento de la presión de enclavamiento pulmonar que se observa en los
pacientes con la enfermedad avanzada. Estos enfermos pueden desarrollar
ortopnea que puede simular una insuficiencia ventricular izquierda.

La HPP es el resultado de procesos que afectan directamente a los vasos

pulmonares, aunque se cree que la mayoría de las personas que desarrollan esta
enfermedad son especialmente sensibles a determinados factores externos e
internos que producen vasoconstricción cuando son expuestos a estos. Así, se ha
observado que en pacientes VIH, mujeres embarazadas, consumidores de
anorexígenos y cocaína y personas con la enfermedad de Raynaud, existe un
mayor riesgo de desarrollar HPP. Por otro lado, en el año 2000 dos grupos
científicos demostraron que pacientes con mutaciones en el gen II de las proteínas
morfogenéticas del hueso BMRP2 (perteneciente a la superfamilia de los
receptores del factor de crecimiento transformante β), encargado de regular el
crecimiento y desarrollo del pulmón, están asociadas a una predisposición a
padecer HPP. Defectos en este gen conducen a una proliferación anormal de
células pulmonares que es una de las características de la HPP. Aunque ambos
grupos establecen que esta mutación está implicada en el desarrollo de la HPP,
no la identifican como causa única de la enfermedad, por tanto sugieren que otros
factores estarían

5º

No se saben exactamente las causas y la totalidad de los mecanismos

patogénicos implicados en el desarrollo de la HPP, sí se conocen determinados
acontecimientos que suceden y favorecen el desarrollo de la enfermedad en
pacientes susceptibles, sin llegar a diferenciar si son causas o consecuencias de
la enfermedad. Todos ellos contribuyen a la vasoconstricción de los vasos
sanguíneos pulmonares.

—Alteración histológica y/o funcional de las células endoteliales de los

vasos sanguíneos pulmonares. Como resultado de la alteración histológica de
las células endoteliales, existe una interacción entre las células endoteliales y las
células del músculo liso de la pared de los vasos provocando que se contraigan en
exceso. Aun cuando las células endoteliales no presentan alteraciones
histológicas, pueden tener alteradas sus funciones, induciendo vasoconstricción,
puesto que las células endoteliales se encargan de regular el tono de los vasos
sanguíneos manteniéndolo en estado relajado.
—Proliferación de células musculares lisas. Las células musculares lisas
proliferan en respuesta a varios factores de crecimiento liberados por el endotelio
y las plaquetas como son el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), el factor
de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), y el factor de crecimiento
transformante (TGF). Como consecuencia de ello se produce el engrosamiento de
las paredes de los vasos y aparecen células musculares en pequeñas arterias
pulmonares que habitualmente carecen de él.

—Reducción de la producción de óxido nítrico (NO). Se ha observado una

disminución de la producción endotelial de NO, con acción vasodilatadora, en los
pacientes con HPP como consecuencia de una menor expresión de la enzima
encargada de su síntesis, la óxido nítrico sintasa (NOS)

6º

—Aumento de la producción de mediadores vasoconstrictores y

disminución de mediadores vasodilatadores. El endotelio arterial pulmonar
libera diversos mediadores activos que regulan el tono vascular pulmonar y la
proliferación de las células de la musculatura lisa, manteniendo la presión del
lecho vascular pulmonar. Entre los mediadores vasodilatadores se encuentran el
óxido nítrico, las prostaciclinas, y los mediadores similares a la heparina. Los
mediadores vasoconstrictores son la endotelina-1, el tromboxano y la serotonina.
Existen otros procesos que no contribuyen directamente a la vasoconstricción pero
sin embargo implican un aumento de la resistencia vascular pulmonar y favorecen
el desarrollo de la enfermedad.

—Desarrollo de trombosis en pequeñas arterias pulmonares que conduce a

la obstrucción vascular. Se ha descrito que los pacientes con HPP presentan
alteraciones en la coagulación, en la función plaquetaria y en la fibrinólisis. La
función plaquetaria puede estar promovida por el daño tisular del endotelio que
deja al descubierto el colágeno. Como consecuencia de ello se adhieren las
plaquetas, se activan y agregan. La activación plaquetaria no sólo favorece el
proceso trombótico sino que además conlleva a la liberación de gránulos que
contienen agentes mitógenos y sustancias vasoconstrictoras.

Tratamiento

El tratamiento de la HPP es un tratamiento para toda la vida. Se basa en el

empleo de anticoagulantes y vasodilatadores, existiendo además otras
posibilidades médicas y quirúrgicas.
Medidas generales de soporte

Los diuréticos se utilizan con frecuencia para disminuir el edema en los pacientes
con fallo derecho.

Los pacientes con hipoxemia en reposo o con el esfuerzo deben recibir oxígeno
suplementario.

Anticoagulantes

Los pacientes con hipertensión pulmonar tienen un riesgo aumentado de

trombosis y tromboembolismo debido al enlentecimiento de la circulación
pulmonar, la dilatación de las cámaras cardíacas derechas, la estasis venosa y la
vida sedentaria.

El tratamiento a largo plazo con anticoagulantes mejora el pronóstico de los

pacientes con HPP, aun cuando éstos no respondan a los vasodilatadores
pulmonares. Se comprobó que la supervivencia en un grupo de pacientes tratados
con anticoagulantes que no respondía a los vasodilatadores era mejor a los 3
años, comparado con un grupo no tratado con anticoagulantes. Por otro lado, los
anticoagulantes proporcionan un beneficio adicional cuando se añaden a los
vasodilatadores.

Se recomienda la utilización de warfarina, mejor que la de ácido acetilsalicílico o

dipiridamol para prevenir la trombosis in situ.

Parece que los anticoagulantes evitan la trombosis in situ que ocurre en estos
pacientes, en particular en la forma trombótica.

Prostaciclina y análogos

La prostaciclina es un vasodilatador natural producido por las células endoteliales.

Además, tiene un efecto antiagregante plaquetario, inhibidor de la adhesión e
inhibidor de la proliferación de músculo liso.

Trasplante pulmonar y cardiopulmonar

El trasplante pulmonar o cardiopulmonar era el tratamiento estándar para los

pacientes con hipertensión pulmonar grave antes de la aparición de los nuevos
tratamientos médicos. La supervivencia de los pacientes trasplantados con
hipertensión pulmonar es del 70 % al año y 50-60 % a los 3 años, resultados
ligeramente inferiores a los del tratamiento médico en los pacientes que
responden.

Originariamente se pensaba que el trasplante cardiopulmonar era el único posible

en estos pacientes, ya que tienen un fallo importante del ventrículo derecho.
Posteriormente se han realizado con éxito trasplantes unipulmonares y
bipulmonares en casos de HPP, ya que el descenso inmediato de la presión en la
arteria pulmonar y la resistencia vascular pulmonar se asocia con una mejora en la
función ventricular derecha. En la mayoría de centros se prefiere realizar un
trasplante bipulmonar ya que además de presentar menos problemas
hemodinámicos en el postoperatorio inmediato proporciona una mayor reserva
funcional en caso de problemas de infección o rechazo.

En general, si un paciente no mejora con el tratamiento médico debe ser remitido

a un centro de trasplante para su evaluación

En la HTP secundaria (postcapilar o venosa pasiva) la elevación de la presión de

la arteria pulmonar es secundaria a la elevación de la presión del capilar pulmonar
venoso que se transmite a la arteria pulmonar en forma pasiva pudiendo producir
en las etapas avanzadas de la enfermedad cambios vasculares irreversibles de los
vasos arteriales pulmonares, finalmente comprometiendo el corazón derecho.

Hipertensión pulmonar secundaria

Se conocen muchas causas de HTP secundaria, sin embargo los mecanismos que
la producen no han sido bien dilucidados.

Hemodinámicamente se puede distinguir:

 hipertensión pulmonar pasiva: hay elevación de la presión de la

arteria pulmonar sin un aumento concomitante de la resistencia
vascular pulmonar
 hipertensión pulmonar reactiva: elevación de la presión de la
arteria pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar. En las etapas
iniciales ésta es reversible si se corrige su causa, sin embargo al
hacerse crónica la HTP reactiva se inducen cambios vasculares
irreversibles.

Las principales causas de HTP secundaria son:

I. Obstrucción postcapilar. (resistencia al drenaje venoso pulmonar)

 por elevación de la presión de fin de diástole del ventrículo

izquierdo, con aumento pasivo de las presiones de la aurícula
izquierda, venosa pulmonar y arterial pulmonar. La HTP que se
produce en estos casos es en general moderada porque la presión
media de llenado del ventrículo izquierdo rara vez excede los 25mm
de Hg
  por hipertensión auricular izquierda.
o Estenosis mitral. Esta lesión valvular representa una causa
importante de HTP. Inicialmente resulta de un aumento de la
resistencia al drenaje venoso pulmonar y transmisión
retrógrada de la presión elevada de la aurícula izquierda (HTP
pasiva). En etapas más avanzadas se produce
vasoconstricción pulmonar con cambios anatómicos de los
vasos ( HTP reactiva). De manera que estos pacientes
desarrollan una obstrucción más proximal a nivel de las
arteríolas y arterias musculares más pequeñas (segunda
estenosis) con niveles de HTP que pueden igualar o exceder
la presión sistémica durante el ejercicio y a veces en reposo.
Finalmente claudica el ventrículo derecho cayendo en
insuficiencia cardíaca derecha. En general, el aumento agudo
de la presión venosa pulmonar a > 25 mm Hg desencadena
edema pulmonar agudo. Sin embargo, en el caso de HTP
crónica la presión venosa puede aumentar a niveles de 35
mm Hg sin que aparezca edema pulmonar agudo. Esto se
explica por 3 posibles mecanismos: 1) el drenaje linfático del
intersticio pulmonar aumenta abruptamente cuando la presión
venosa pulmonar aumenta a 25mm Hg, 2) la permeabilidad de
la barrera capilar-alveolar está disminuida, 3) la
vasoconstricción reactiva de las pequeñas arterias musculares
y arteríolas pulmonares se asocia a una disminución del gasto
cardíaco derecho con consiguiente disminución del flujo
pulmonar.
o Insuficiencia mitral
 por aumento en la resistencia pulmonar venosa
o Mixoma o trombo auricular izquierdo

II. Causas obliterativas con resistencia aumentada en el lecho vascular

pulmonar

 Enfermedad pulmonar parenquimatosa (crónica obstructiva,

restrictiva, intersticial)
 Sindrome de Eisenmenger : HTP que resulta de la disminución de la
sección transversal del lecho vascular pulmonar en algunos
pacientes con cortocircuito intracardíaco (Comunicación intrauricular
o intraventricular) o de los grandes vasos (Ductus). El aumento del
flujo por sí mismo no es causa de HTP. Otros factores que
contribuyen a aumentar la resistencia vascular pulmonar incluyen la
duración de los cambios hemodinámicos, la hipoxia y
vasoconstricción pulmonar refleja secundaria a la presión que
distiende los vasos pulmonares y a la aurícula izquierda. La
resistencia vascular pulmonar aumentada puede tener un
 componente funcional y uno fijo. El componente funcional parece
estar relacionado a la vasoconstricción estimulada por la distensión
de las arterias y arteríolas pulmonares (hipertrofia medial), y el
componente fijo a cambios histológicos que llevan a una
endarteropatía obliterativa ( arteritis necrotizante y lesiones
plexiformes).
 Arteritis pulmonar

III. Obstrucción vascular pulmonar ( arterias pulmonares medianas y

grandes).

 Tromboembolismo pulmonar crónico

 Trombosis "in situ" ej: anemia falsiforme

Síntomas y signos clínicos en la HTP

En relación a esta fisiopatología los pacientes con HTP pueden desarrollar

 disnea de esfuerzos y fatigabilidad fácil

 dolor torácico
 síncope
 ínsuficiencia cardíaca derecha

La disnea y fatigabilidad fácil se deben a la dificultad para entregar oxígeno

durante actividad física como resultado de la inhabilidad para aumentar el débito
cardíaco cuando la demanda aumenta en pacientes con enfermedad pulmonar
pura y además por aumento de la presión venosa pulmonar en los pacientes con
HTP secundaria.

El dolor torácico se produce por isquemia ventricular derecha, por flujo coronario
reducido ante una masa ventricular aumentada, y presiones sistólicas y diastólicas
elevadas.

El síncope, que frecuentemente se relaciona al esfuerzo, se produce por un débito

muy disminuido, con caída del flujo cerebral, y puede ser exacerbado por la
vasodilatación periférica durante el esfuerzo físico.

La insuficiencia cardíaca derecha por claudicación del ventrículo derecho.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

2.1 Rx de tórax

Anormal en un 90%. Podemos encontrar: crecimiento de cavidades derechas,

dilatación de arteria pulmonar y afilamiento de las arterias periféricas. Permite
evaluar la presencia de enfermedad pulmonar asociada y de patología del corazón
izquierdo Indicaciones: basal en todos los pacientes con sospecha/diagnóstico de
hipertensión pulmonar.

2.2 ECG

Hipertrofia con sobrecarga de ventrículo derecho. Crecimiento de AD. Desviación

del eje a la derecha (DED). BRDHH. Indicaciones: basal en todos los pacientes
con sospecha/diagnóstico de hipertensión pulmonar.

2.3 Ecocardiograma

El ETT nos permite analizar las características del corazón izquierdo, la presencia
de anomalías valvulares o cortocircuitos izquierda-derecha. Indicaciones: basal en
todos los pacientes con sospecha/diagnóstico de hipertensión pulmonar.

2.6 Pruebas de función pulmonar y gasometría arterial

Permiten identificar enfermedades pulmonares subyacentes.

Espirometría: Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

presentan un FEV1 disminuido (volumen expiratorio forzado por segundo
disminuido).

Difusión de gases: Una disminución en la DLCO (difusión de monóxido de

carbono) puede llevar al diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial.

Gammagrafía de ventilación- pulmonar. Defectos de perfusión con ventilación

normal en la enfermedad tromboembólica y la enfermedad venooclusiva.

2.7 Prueba de la marcha de los 6 minutos Una reducción de la saturación de

Oxígeno > 10% se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad.
Indicaciones: estratificación pronóstica.

2.9 Estudio hemodinámico Estudio de presiones y resistencias pulmonares y su

grado de reversibilidad mediante un test vasodilatador. Permite distinguir a
aquellos pacientes que se beneficiarán del tratamiento con antagonistas de los
canales del calcio en la HTP primaria. Indicaciones: valoración pretratamiento
vasodilatador.