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2006
PNCI
ÍNDICE
TÍTULO PÁGINA
NOTA INTRODUTÓRIA-…………………………………………………………………………3
INTRODUÇÃO ………………………………………………………………………………….4
EPIDEMIOLOGIA…………………………………………………............................................4
PATOGÉNESE…………………………………………………………………………………….5
RECOMENDAÇÕES............................................................................................................7
SELECÇÃO DO CATÉTER..................................................................................................9
CATÉTER……………………………………...........................................................................9
ADMINISTRAÇÃO……………………...................................................................................13
INTRAVENOSA……………………………............................................................................13
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA……………………………………………………………………..17
QUALIDADE………………………………………………………………………………………..18
PERIFÉRICOS…………………………………………………………………………………….20
REVISÃO:
Dr.ª Elaine Pina; Dr.ª Ana Cristina Costa; Enf.ª M.ª Goreti Silva
RECOMENDAÇÕES PARA A PREVENÇÃO DA INFECÇÃO NOSOCOMIAL
ASSOCIADA ÁOS DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
A maioria das infecções nosocomiais da corrente sanguínea (INCS) adquiridas
no hospital estão associadas ao uso de catéteres venosos centrais, com taxas
de bacteriémia substancialmente mais elevadas do que nos doentes sem
catéter. As taxas de INCS relacionada com catéter variam consideravelmente
conforme a dimensão do hospital, os serviços/unidades e tipo de catéter. As
taxas também podem ser influenciadas por factores de risco intrínseco dos
doentes, tais como tipo e gravidade da doença (i.e; grande queimado, cirurgia
cardíaca), assim como os parâmetros relacionados com o catéter,
nomeadamente as condições em que foram colocados (i.e; electiva versus
urgente) e o tipo de catéter (i.e; tunelizáveis versus percutâneos) ou o local de
colocação (i.e; veia subclávia versus veia jugular).
PATOGENESE
RECOMENDAÇÕES
I. Selecção do catéter
A selecção do catéter venoso central (CVC) mais apropriado para cada doente
pode reduzir o risco subsequente de bacteriémia relacionada com catéter.
Estão disponíveis no mercado diferentes tipos de cateteres nomeadamente
quanto a:
• Material de fabrico (teflon, poliuretano, silicone)
• Número de lúmens (um ou mais lúmens)
• Impregnados com antimicrobianos ou agentes antissépticos ou
heparinizados
• Tunelizáveis com cuff
• Totalmente implantáveis
Alguns estudos indicam que o material do catéter pode ser determinante para
uma maior ou menor aderência bacteriana ao CVC, mas não existe evidência
adicional que demonstre de forma conclusiva que as taxas de infecção variam
consoante os diferentes tipos de material.
O HICPAC constatou que os clínicos preferem muitas vezes os catéteres multi-
lumen porque permitem em simultâneo administrar vários fluidos, medicação e
monitorização hemodinâmica em doentes críticos. Mas, também se verificou
que o local de inserção dos catéteres multi-lúmen se encontra particularmente
susceptível à infecção devido a um maior trauma no local de inserção e/ou
ainda porque os múltiplos acessos aumentam o número de manipulações do
CVC.
Os cateteres de teflon ou de poliuretano estão associados a um menor
risco de complicações infecciosas do que os cateteres feitos de polivinilo
ou de polietileno.
A utilização de cateteres impregnados com antimicrobianos foi estudada
apenas em adultos e verificou-se que podiam diminuir o risco de bacteriémia e
potencialmente diminuir os custos de tratamento desta infecção apesar do
custo adicional na aquisição destes cateteres. No entanto, não existem estudos
suficientes que avaliem a sua eficácia, determinem as situações apropriadas
para o seu uso e avaliem o risco de toxicidade e emergência de estirpes
multirresistentes. Alguns estudos já demonstram que o uso destes cateteres
pode contribuir para o aumento da incidência da colonização do catéter e de
INCS em situações específicas.
Existem dois tipos de pensos utilizados para proteger o local de inserção dos
cateteres: os pensos transparentes de poliuretano semi-permeáveis (“pensos
transparentes”) e os de gaze (compressa com banda adesiva). Ambos devem
ser permeáveis ao vapor de água e estéreis, de forma a manter um ambiente
limpo e seco no local de inserção. Os pensos transparentes têm como
vantagens complementares a fixação do catéter, permitir uma inspecção visual
contínua, permitir o banho no duche sem saturar o penso e requerem
mudanças menos frequentes do que os pensos de gaze. Uma meta-análise de
estudos comparativos do risco de infecção relacionado com catéter, entre
grupos que utilizavam pensos transparentes versus pensos de gaze, concluiu
não haver diferenças de risco de infecção entre os dois grupos. A escolha do
penso pode ser uma questão de preferência ou de custo. Os pensos de gaze
podem ser preferidos, se o local de inserção do catéter estiver sangrante ou
houver sudação excessiva.
São utilizados dois métodos de substituição dos CVCs; colocar um novo catéter
através de um fio-guia no mesmo local de inserção ou inserir um catéter novo
num local de inserção diferente. A substituição com fio-guia tem sido uma
técnica aceite para substituir cateteres não funcionantes (ou substituir um
catéter arterial pulmonar por um CVC quando a monitorização invasiva já não é
necessária) estando associada a um menor desconforto e a uma redução
significativa das complicações mecânicas, do que a inserção de um novo
catéter percutâneo num outro local. No entanto, estudos sugerem que no caso
do catéter a substituir estar relacionado com a infecção a substituição por fio
guia está contra-indicada. Vários métodos estão disponíveis, incluindo a
descrição de técnicas recentes, que permitem fazer o diagnóstico de infecção
relacionada com catéter sem ser necessário a remoção deste.
A. Medidas gerais
a) Manter a esterilidade de todos os componentes do circuito de
monitorização da pressão (incluindo os dispositivos de calibração
e soluções de lavagem).
Categoria IA
b) Minimizar o número de manipulações e de entradas no sistema
de monitorização da pressão. Utilizar um sistema de lavagem
fechado (i.e; “fluxo” contínuo), em vez de um sistema aberto (i.e;
um que requer seringa e torneira), para manter a permeabilidade
dos cateteres de monitorização da pressão.
Categoria II
c) Quando o acesso ao sistema de monitorização é efectuado
através de um diafragma de borracha em vez de uma torneira,
desinfectar o diafragma com um antisséptico apropriado antes de
entrar no sistema.
Categoria IA
d) Não administrar soluções com dextrose ou fluidos de nutrição
parentérica através do circuito de monitorização da pressão.
Categoria IA
3. Vigilância epidemiológica
A. Fazer registos de infecção relacionada com dispositivos intravasculares
centrais para determinar taxas de infecção, monitorizar a tendência
dessas taxas e para identificar quebras nas práticas de controlo de
infecção.
Categoria IA
B. Expressar os dados em número de infecções relacionadas com o catéter
ou bacteriémias relacionadas com o catéter por 1000 dias de
cateterização, em adultos e crianças, e estratificar por categorias de
peso à nascença em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) neonatais,
para facilitar a comparação entre populações, instituições e com os
dados nacionais.
Categoria IB
C. Investigar situações que conduzem a inesperadas ameaças à vida ou a
um resultado fatal. Isto inclui qualquer variação de processo cuja
recorrência seja um resultado adverso.
Categoria IC
Nos cateteres periféricos, uma boa higiene das mãos antes da inserção ou
manutenção, combinada com técnica asséptica apropriada durante a
manipulação do catéter, providencia protecção contra a infecção. Uma boa
higiene das mãos pode ser efectuada, através do uso de água e sabão, com ou
sem antisséptico, e enxaguamento e secagem adequadas, ou com soluções
alcoólicas.
Uma técnica asséptica correcta, não requer necessariamente o uso de luvas
esterilizadas; um novo par de luvas de uso único não estéreis, em conjunto
com técnica “no-touch” pode ser utilizado para inserir cateteres venosos
periféricos. Contudo, a utilização de luvas é recomendada, já que faz parte
integrante das Precauções Básicas, com o objectivo de diminuir o risco de
exposição a agentes patogénicos da via sanguínea.
I. Selecção do catéter.
A. Seleccionar o catéter com base no objectivo da sua colocação e
tempo de utilização, complicações conhecidas (i.e; flebites e
infiltração), e a experiência individual do profissional.
Categoria IB
B. Evitar o uso de agulhas de aço (tipo “butterfly”) para administração de
fluidos ou medicação que possam causar necrose dos tecidos, no
caso de extravasar.
Categoria IA
C. Considerar o uso de cateteres periféricos longos ou cateteres
centrais de inserção periférica, quando se prevê uma duração da
terapia intravenosa superior a 6 dias.
Categoria IB
I. Substituição do catéter
A. Remover e não substituir cateteres umbilicais arteriais se estiverem
presentes quaisquer sinais de infecção relacionada com catéter,
insuficiência vascular ou trombose.
Categoria II
B. Remover e não substituir cateteres umbilicais venosos se estiverem
presentes quaisquer sinais de trombose ou de infecção relacionada
com catéter.
Categoria II
C. Substituir cateteres umbilicais venosos apenas se o catéter não está
funcionante.
Categoria II
II. Manutenção do local de inserção
A. Desinfectar o local de inserção umbilical com um antisséptico
apropriado antes da inserção do catéter. Evitar utilizar nos recém-
nascidos tintura de iodo, devido ao potencial efeito sobre a tiróide.
Outros produtos iodados (p. ex; iodopovidona) podem ser utilizados.
Categoria IB
B. Não aplicar por rotina pomadas antimicrobianas no local de inserção
do catéter umbilical porque favorecem as infecções fúngicas e
resistências aos antimicrobianos.
Categoria IA
C. Colocar pequenas doses de heparina (0,25 – 1.0 F/ml) nas infusões
através do catéter umbilical arterial.
Categoria IB
D. Remover o catéter umbilical na primeira oportunidade, quando já não
for necessário ou quando se observam sinais de insuficiência
vascular nos membros inferiores. Idealmente, o catéter umbilical
arterial não deve permanecer por períodos superiores a 5 dias.
Categoria II
E. O catéter umbilical venoso deve ser removido na primeira
oportunidade, quando já não for necessário mas pode ser utilizado
por períodos até 14 dias, se manuseados assepticamente.
Categoria II
ANEXO 1
Infecção da bolsa
Fluido purulento na bolsa subcutânea de um catéter totalmente implantável que
pode ou não estar associado a ruptura espontânea e drenagem ou necrose dos
tecidos subjacentes da pele, na ausência concomitante de bacteriémia.
Bacteriémia relacionada com infusões
Isolamento do mesmo microrganismo na infusão e na hemocultura (colhida de
forma percutânea) e sem outra fonte de infecção identificável.
COMENTÁRIO:
Estes critérios referem-se a crianças com idade igual ou inferior a 12 meses
mas também podem ser aplicadas a crianças maiores.
Critério 1. Pelo menos um dos seguintes, sem outra causa que os explique:
febre (>38º), hipotensão (sistólica igual ou inferior a 90 mm Hg) ou oligúria
(<20ml/h)
e não foram feitas hemoculturas ou estas foram negativas e o resultado
das provas para a detecção de antigénios no sangue também foram
negativas;
e não se descobre nenhum outro foco infeccioso;
e o médico prescreve terapêutica antibiótica apropriada para sepsis.
ANEXO 2
Hora e nº de colheitas
• Colher de 2 a 3 hemoculturas num período de 24 horas com intervalo
mínimo de 15 minutos entre cada uma delas;
• Evitar a colheita em pico febril ou as alturas em que há maior
concentração de antibiótico em circulação;
• Nas suspeitas de endocardite, se as primeiras três hemoculturas forem
negativas ao fim de 24 horas, obter mais três hemoculturas nas 24 horas
seguintes (o laboratório de bacteriologia deve informar o médico de que,
ao fim de 24 horas de incubação, as culturas não apresentam
desenvolvimento).
Local da punção
• Seleccionar uma veia proximal periférica (há maior perigo de
contaminação nas veias distais;
• Preferir o sangue arterial quando há suspeita de fungémia
• Evitar colher sangue através de catéter porque a probabilidade de
contaminação é muito maior.
Desinfecção da pele
• A desinfecção da pele deve ser feita com movimentos concêntricos de
dentro para fora, no local da veia escolhida;
• Deixar secar o desinfectante antes de proceder à colheita; as soluções
alcoólicas favorecem uma secagem mais rápida.
• Após a desinfecção da pele, a palpação da veia só deve ser feita com
luva esterilizada; caso contrário será necessário tornar a desinfectar a
pele.
Volume da amostra
• O volume de sangue a inocular deve ser indicado pelo laboratório e
depende do volume de meio do frasco e da idade do doente;
• Geralmente recomenda-se uma diluição de 1:10 para diminuir o poder
bactericida do sangue.
Transporte ao laboratório
• As hemoculturas devem ser enviadas de imediato ao laboratório nas
caixas próprias e protegidas da luz;
• Em caso de impossibilidade de o fazer, devem ser conservadas na
estufa a 35-37º C, e nunca no frigorífico, a fim de evitar a destruição dos
possíveis agentes patogénicos.
Uma estratégia importante é colher pelo menos duas hemoculturas, sendo uma
colhida através de punção percutânea e outra através do dispositivo
intravascular, excepto se o dispositivo foi colocado recentemente (inferior a 48
h). Se o mesmo microrganismo é isolado em ambas as hemoculturas a
probabilidade de ser esse o microrganismo causal da infecção é elevada. Além
disso, se a hemocultura colhida através do dispositivo vascular positivar mais
cedo do que a hemocultura de sangue periférico (i.e.,mais de duas horas mais
cedo) é um suporte para identificar o dispositivo vascular como sendo a fonte
de infecção. O volume de sangue também pode ser importante (1). Chama-se
a atenção para a importância de registar com precisão a hora de colheita
no(s) frasco(s) de hemocultura.
ANEXO 3
Catéteres venosos periféricos geralmente inseridos nas veias < 7,5 cm; raramente associa- causam flebites com o uso
(curtos) do antebraço ou mão dos a bacteriémias prolongado
Catéteres arteriais periféricos geralmente inseridos na artéria < 7,5 cm; associados a bacte baixo risco de infecção; rara-
radial; podem ser colocados na riémia mente associado a bacteriémia
artéria femural, axilar, braquial e
tibial posterior.
Catéteres venosos periféricos inseridos por via fossa antecubi- 7,5 cm até 20 cm reacções anafiláticas têm sido
(longos ) tal até à veia basílica proximal reportadas com catéteres de
ou cefálica; não entra na veia hidrogel elastomerico; taxa de
central; catéteres periféricos flebites mais baixa do que os
catéteres periféricos curtos
Catéteres venosos centrais inserção percutânea em veias > 8 cm dependendo do contabiliza a maioria das bacte-
não tunelizáveis centrais (subclávia, jugular tamanho do doente riémias associadas a catéteres
interna, ou femural)
Catéteres da artéria pulmonar inserido através de um introdu- > 30 cm dependendo do geralmente heparinizados; taxas
(Swan-Ganz) tor de Teflon numa veia central tamanho do doente de bacteriémias semelhantes
(subclávia, jugular interna ou aos CVCs; a inserção na sub-
femural) clávia é preferido para reduzir o
risco de infecção
Catéteres venosos centrais de inserido pelas veias basílica, > 20 cm dependendo do taxa de infecção mais baixa
inserção periférica cefálica ou braquial e entra na tamanho do doente do que os catéteres venosos
veia cava superior centrais não tunelizáveis
Catéteres venosos centrais implantados nas veias subclávia, > 8 cm dependendo do o cuff inibe a migração de orga-
jugular interna ou
tunelizáveis femural tamanho do doente nismos pelo trajecto do catéter;
taxa de infecção mais baixa do
que os CVCs não tunelizáveis
Catéteres totalmente túnel debaixo da pele com bolsa > 8 cm dependendo do baixo risco de infecção associa-
implantáveis subcutânea para acesso com tamanho do doente da a catéter; melhora a auto-
uma agulha; implantados nas imagem do doente; não necessi-
veias subclávia ou jugular interna ta de cuidados locais ao catéter;
requer cirurgia para a sua
remoção.
Catéteres umbilicais inserido na veia umbilical ou na < 6 cm dependendo do risco de infecção associada a
artéria umbilical tamanho do doente catéter semelhante quando
colocado na veia versus artéria
umbilical
ANEXO 4
Sumário das recomendações para a frequência de substituição do cateter,
pensos de cateter, sistemas de administração, e fluidos
Substituição e recolocação Substituição do penso Substituição dos sistemas Permanência dos
Cateter do cateter de cateter de administração fluidos parentéricos
cateteres Substituir o penso quando o Substituir os sistemas
venosos Em adultos, substituir o cateter catéter é removido ou de administração, Não há recomendação
periféricos e rodar o local de inserção a substituído, ou quando o penso incluindo torneiras e para o tempo de
curtos cada 72-96 h. Remover o está solto, repassado ou prolongamentos, a cada permanência dos fluidos
cateter inserido em situação húmido. Substituir 72 h excepto se intravenosos, incluindo
de emergência e inserir um frequentemente nos doentes clinicamente indicado. alimentação parentérica
novo cateter num local diaforéticos. Em doentes com Substituir os sistemas sem lípidos. Completar
diferente dentro de 48 h. pensos de grandes volumes de administração de as infusões parentéricas
Em doentes pediátricos,não que não permitem a palpação sangue, derivados de com lípidos (i.é.,
substituir cateteres periféricos ou a visualização do local de sangue, ou emulsões soluções de 3 em 1) em
excepto se clinicamente inserção, remover o penso lipídicas dentro das 24 h 24 h. Completar as
indicado. diariamente e inspecionar após o início de infusão. infusões de emulsões
visualmente aplicando um novo Não há recomendação lipídicas em 12 h.
penso. para a substituição de Completar as infusões
sitemas de infusões de sangue e derivados
intermitentes. em 4 h após iniciar.
Considerar pequenos
prolongamentos
conectados ao catéter
como uma porção do
catéter, e substituí-los
quando o catéter é
mudado.
Em adultos,não substituir por Substituir o penso quando o Substituir os sistemas na Substituir as soluções de
cateteres arteriais rotina o catéter para prevenir a catéter é substituído, ou mesma altura dos fluxo contínuo na
periféricos infecção. Em doentes quando o penso está solto, transdutores (i.é., a cada 72 mesma altura do
pediátricos, não há repassado ou húmido, ou h). transdutor (i.é., a cada
recomendação para a quando é necessário 72 h)
frequência de substituição do inspeccionar o local.
catéter. Substituir os
transdutores de uso único ou
reutilizáveis a cada 72 h.
Substituir o dispositivo de fluxo
contínuo na mesma altura do
transdutor.
Não substituir os cateteres por Não aplicável Substituir os sistemas, Não há recomendação
cateteres rotina torneiras e prolongamentos para a perrmanência dos
umbilicais com uma frequência não fluidos intravenosos,
superior a 72 h. Substituir incluindo a nutrição
os sistemas de parentérica sem lípidos.
administração de sangue e Completar os fluidos
derivados, ou de emulsões com lípidos em 24 h.
lipídicas a cada 24 h após Inclui cateteres não
iniciar a infusão. tunelizáveis, tunelizáveis
e totalmente implantáveis.
Adaptação bibliográfica
DH. “Guidelines for preventing infections associated with the insertion and
maintenance of central venous catheters”. Journal of Hospital Infection (2001)
47 (suplement):S47-S67.
Referência bibliográfica