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Componentes del Desarrollo

Motor Típico y Atípico

Lois Bly

Prefacio por Lauren Miller Beeler • Ilustraciones a Color

THE NEURO-DEVELOPMENTAL TREATMENT ASSOCIATION, INC.


Tabla de Contenido

COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR Asimetría de Cabeza y Cuello


TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO •Típico ..................................................................31
Introducción.....................................................................7 • Atípico.................................................................31
• Compensaciones .................................................32
DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE • Consecuencias ....................................................32
EL PRIMER AÑO • Experiencia..........................................................33
• Neonato: 1-10 Días ...............................................9 • Tratamiento.........................................................33
• Dos Meses.............................................................9
• Tres Meses...........................................................10 CONTROL DE HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR
• Cuatro Meses ......................................................11 • Típico ..................................................................34
• Cinco Meses .......................................................12 • Atípico.................................................................34
• Compensaciones .................................................35
• Seis Meses...........................................................14 • Experiencia..........................................................35
•SieteMeses ...........................................................16
• Ocho Meses.........................................................17 • Consecuencias ....................................................36
• Nueve Meses.......................................................18 • Experiencia..........................................................37
•DiezMeses ............................................................19 • Tratamiento .........................................................37
• Once Meses.........................................................20
CONTROL PELVICO Y DE EXTREMIDAD INFERIOR
• Doce Meses.........................................................21
Tono Bajo: Anteversión Pélvica
• Resumen..............................................................22
• Típico ..................................................................38
• Atípico.................................................................38
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO
• Compensaciones: Prono .....................................39
MOTOR ATÍPICO
• Consecuencias: Prono ........................................39
• Introducción........................................................23
• Experiencia..........................................................40
• UnaNeurodesarrollo
Historia del Tratamiento de
en Bebés..............................25 • Consecuencias: Cuadrúpedo...............................40
• Consecuencias: Sedente......................................41
• ¿Cómo Comienza el Proceso de Desarrollo
• Experiencia..........................................................42
Atípico?..........................................................27
• Consecuencias: Bípedo.......................................42
• Experiencia..........................................................44
DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS
• Tratamiento .........................................................44
CORPORALES
Tono Alto: Retroversión Pélvica
CONTROL DE CABEZA Y CUELLO
• Típico ..................................................................45
Hiperextensión de Cuello
• Atípico.................................................................45
• Típico ..................................................................29
• Compensaciones .................................................46
• Atípico.................................................................29
• Consecuencias ....................................................46
• Compensaciones .................................................29
• Experiencia..........................................................30 • Tratamiento ........................................................48
• Consecuencias ....................................................30 CONCLUSIÓN ............................................................49
• Experiencia..........................................................30
• Tratamiento ........................................................31 REFERENCIAS............................................................50
Componentes del Desarrollo Motor
Típico Durante el Primer Año
INTRODUCCIÓN

Los hitos del desarrollo motor típico han sido bien rezamiento y equilibrio.10 Hoy en día se hace referencia
documentados por varios autores.1-3 En Motor Skills tanto a las reacciones de equilibrio, como a las reacciones
Acquisition in the first yeat4 y en Motor Skills Acquisition de enderezamiento.
Cheklisf se discuten los componentes motores espe- Durante el desarrollo motor los músculos del tronco
cíficos (aspectos kinesiológicos) utilizados para alcanzar comienzan a trabajar de numerosas y variadas formas.
estos hitos. Los grupos musculares se equilibran unos a otros al
El propósito de esta monografía es destacar algunos desarrollar control muscular sinérgico. Por lo tanto, es
de los principales componentes requeridos para especialmente importante que los músculos flexores
alcanzar los hitos de manera cualitativa. La “calidad” antigravitatorios axiales (tronco) balanceen a los
o la precisión de los movimientos tempranos son músculos extensores antigravitatorios (tronco). En la
importantes al ser la base para movimientos futuros. Figura A, el bebé está usando los extensores de tronco
De acuerdo con Saharmann,6(pl93)“...las alteraciones
y caderas mientras que los músculos pectorales y abdo-
en la precisión del movimiento derivan en el desarrollo minales balancean a los extensores para estabilizar y
de movimientos compensatorios”.
alinear los segmentos corporales. El desarrollo del
Es difícil definir la palabra “típico”. En términos de movi-
control de cabeza, control de miembros superiores, y
miento, típico, significa complejidad y variabilidad. Esta
control de miembros inferiores es influenciado por el
es la definición que utilizaré a lo largo de esta monografía.
balance sinérgico de los músculos del tronco.
El desarrollo motor es descrito como desarrollo
Los movimientos de tronco se desarrollan en cada
sensorio-motor. El sistema sensorial contribuye de
uno de los tres planos (sagital, frontal y transversal).
forma considerable al desarrollo, estando involucrados
Los músculos del tronco proporcionan estabilidad
todos los sistemas sensoriales: visual, vestibular y soma-
sinérgica a los músculos distales para mover los
tosensorial (propiocepción y táctil). 7 Los bebés típicos
segmentos distales. El control y movimiento del tronco
son muy activos, repiten todos los movimientos una
también influye en el control y movimiento de la cabeza
y otra vez desarrollando una conciencia de la sensación
y las extremidades.8, 11
de los movimientos.
La habilidad para moverse y hacer transiciones es una El control de tronco en el bebé progresa desde el plano

característica básica del desarrollo motor. El movimiento sagital, al plano frontal y transversal. En cada plano, los

implica un desplazamiento o redistribución del peso, movimientos del tronco influencian los movimientos
por lo tanto es importante, mirar y entender las direc- de las extremidades. La extensión y flexión de tronco
ciones y respuestas a los desplazamientos de peso. El (plano sagital) ayuda a facilitar la extensión y flexión en
estímulo sensorial para las reacciones posturales y de los miembros superiores e inferiores (Figura A). La
balance es proporcionado por el desplazamiento de flexión lateral de tronco (plano frontal) ayuda a facilitar
peso.8 Las respuestas posturales y de balance pueden ser la abducción y aducción de hombro y cadera (Figura
aprendidas y anticipadas.9 Históricamente, estas B). La rotación de tronco (plano transversal) ayuda a
respuestas fueron identificadas como reacciones de ende- facilitar la rotación de hombro y cadera (Figura C).
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BL Y

Cuando el bebé logra asumir y mantener las posi-


ciones de sedente y bípedo, la coordinación muscular
le permite continuar practicando movimientos en los
tres planos. El bebé puede realizar flexión, extensión,
rotación, flexión lateral, y desplazamientos de peso en
sedente y bípedo. Esto le permite al bebé realizar tran-
siciones que le permiten moverse de una posición a
otra. Por ejemplo, moverse desde sedente a cuadrúpedo,
Figura A: La extensión de tronco (plano sagital) ayuda desde cuadrúpedo a arrodillado a semiarrodillado,
a facilitar la flexión de hombro y extensión de codo, y a desde semiarrodillado a de pie, y la marcha. Los bebés
la extensión de cadera, rodilla y flexión plantar de con retraso del desarrollo tienen gran dificultad con
tobillo (plano sagital). las transiciones.
Los componentes de movimiento que se presentan
en esta monografía enfatizan el desarrollo progresivo
típico del bebé de término y la integración del control

muscular antigravitatorio en todas las posiciones típicas


durante los primeros doce meses de vida.

Figura B: La flexión lateral de tronco (plano frontal)


ayuda a facilitar la abducción de hombro y cadera
(plano frontal).

Figura C: La rotación de tronco (plano transversal)


hacia la izquierda ayuda a facilitar la rotación externa
de la cadera izquierda (plano transversal).
DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANO

Neonato: 1-10 Días Aunque la mayoría de los bebés recién nacidos de


El neonato de termino muestra actividad flexora fisio- término pueden intentar iniciar la flexión de cabeza,
lógica en tobillos, rodillas, caderas y codos. Esto es ilus- observándose una contracción visible de los músculos
trado por el repliegue flexor que ocurre cuando estas flexores de cuello, ellos carecen del control muscular
articulaciones son extendidas pasivamente.12 para levantar la cabeza en contra de la gravedad (la
La flexión es observada tanto en prono como supino. flexión fisiológica no es sinónimo de flexión antigra-
En prono la flexión de caderas causa que el peso sea vitatoria. El desarrollo de la extensión antigravitatoria
desplazado hacia la cara del bebé, la cual se encuentra precede al desarrollo de la flexión antigravitatoria).
hacia un lado (Figura 0.1). Aunque domina la “flexión Se debe tener en cuenta que los intentos del bebé
fisiológica”, el neonato es capaz de levantar su cabeza por levantar su cabeza al ser traccionado a sedente
extender en contra de la gravedad) y girarla hacia el indican que ha recibido feedback (retroalimentación)
lado contrario (rotación). A medida que el bebé levanta sensorial (visual, vestibular, y/o propioceptiva) indi-
su cabeza, el peso es desplazado desde su cara hacia cándole que la posición de la cabeza es incorrecta.4
los hombros. Habitualmente esta actividad se acompaña La postura del neonato en sedente manifiesta una
con un marcado pataleo de las extremidades inferiores. falta de control muscular de tronco. Si se lo sostiene
El levantar la cabeza es un paso temprano en el ligeramente, se inclinará completamente hacia adelante
desarrollo de la extensión antigravitatoria y desplaza- desde sus caderas. Su espalda es redondeada y su cabeza
miento de peso). cae hacia adelante, sin embargo, puede levantarla
momentáneamente y luego cae.
El neonato demuestra sus capacidades más notables
en bípedo, siendo estas capacidades el bípedo primario
y la marcha automática. 12, 14 Estas “habilidades” desapa-
recen gradualmente entre la cuarta y sexta semana.1

Dos Meses
El segundo mes esta caracterizado por una semi hipo-
tonía (tono bajo),12 flexión disminuida, y aumento de
la extensión y asimetría. La flexión fisiológica ha sido
Figura 0.1 Neonato: Flexión Fisiológica disminuida por la fuerza de gravedad e incremento de
En supino, el neonato muestra “flexión fisiológica” la actividad extensora. La extensión antigravitatoria aún
en las extremidades, pero no está presente el control no ha sido balanceada por una flexión antigravitatoria
antigravitatorio de los flexores de cuello. Por lo tanto, activa, por lo tanto, en actividades motoras gruesas pare-
el bebé puede traer brevemente su cabeza a línea media 13 cería tener menos control con respecto al mes anterior.4
pero por lo general la mantiene rotada hacia un lado. En supino la gravedad juega un papel muy importante
Aunque es típico que la cabeza del bebé este rotada en el incremento del rango de rotación de cabeza,
hacia un lado, es también importante que el bebé pueda rotación externa de hombro y rotación externa de cadera.
traerla brevemente a línea media. La falta de capacidad La cabeza rota más hacia los lados a causa de la
para traer la cabeza a línea media puede indicar un gravedad e incremento de la actividad unilateral de los

problema motor. extensores de cuello sin un contra-balance equivalente


La falta de control flexor antigravitatorio es bien de los flexores de cuello. Al rotar más la cabeza hacia
ilustrada cuando el bebé es traccionado a sedente. los lados, aumenta la posibilidad de estimular una
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y A TÍPICO • LOIS BLY

reacción tónico cervical asimétrica (RTCA) (Figura húmero y estabilizan los brazos sobre el tronco mientras
2.1). Esta es la clásica reacción de extensión del brazo que el peso se sitúa sobre los antebrazos (Figura 3.1).
en el lado facial y flexión del brazo en el lado craneal La carga de peso sobre los antebrazos provee mayor
de la cabeza.10 La RTCA puede ser observada con propiocepción en las articulaciones del hombro.
mayor frecuencia en bebés con tono de predominio
extensor. Sin embargo, esta reacción nunca es obliga-
toria, y generalmente sólo es momentánea.

Figura 3.1: Carga de peso sobre antebrazos a los 3 meses.


Figura 2.1: RTCA vista a los 2 meses.
En supino, es evidente el incremento en la simetría.
Cuando la cabeza está hacia un lado, los ojos se
La cabeza está con mayor frecuencia en línea media,
mueven hacia el mismo lado. A los dos meses la visión con el menton aproximando el pecho (chin tuck) (Figura
lateral es dominante y frecuentemente se observa la
3.2). Al encontrarse la cabeza menos hacia los lados, se
atención ojo-mano y manotazos sin control hacia
reduce la ocurrencia de la RTCA, descansando las extre-
juguetes que se encuentren a su lado. midades superiores sobre el pecho del bebé con sus
En bípedo el bebé de dos meses presenta astasia- manos juntas. El contacto y exploración de manos sobre
abasia (descoordinación motora y mala orientación cuerpo y mano con mano son etapas importantes para
de los pies).12 La marcha automática ya no está presente.
el incremento de la conciencia corporal. Al ser

Tres Meses mantenida la cabeza en línea media, aumenta el control


ocular en línea media.
El tercer mes se caracteriza por el comienzo de la
simetría activa y control bilateral de los músculos de
cuello y tronco. La cabeza se encuentra con menor
frecuencia rotada hacia un lado, por lo tanto la RTCA
es menos estimulada. Comienza la orientación de
cabeza, ojos y manos a línea media.
En prono, la extensión de cabeza/cuello acompañada
de extensión de tronco superior (torácica) permiten
al bebé de tres meses levantar y girar su cabeza. El bebé
comienza a cargar peso sobre los antebrazos, levantando Figura 3.2: Supino a los 3 meses.
la parte superior del pecho de la superficie de apoyo.
La carga de peso sobre los antebrazos es lograda con En supino, la simetría en las extremidades inferiores
los músculos extensores de cabeza y tronco, y con los es evidente, asumiendo la posición de “piernas de rana”
músculos flexores de la parte superior del pecho (espe- con caderas en flexión, abducción y rotación externa,
cialmente pectoral mayor). Los pectorales aducen el y con las rodillas en flexión (Figura 3.2).
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO

Al ser sostenido en sedente, el bebé de tres meses puede minales y la flexión de cabeza. Esto le permite al bebé
mantener la cabeza levantada con hiperextensión de cuello. aproximar el mentón hacia el pecho (chin tuck) y
Generalmente estabiliza la cabeza levantada con elevación elongar el cuello (Figura 4.2b).
escapular. A menudo la boca abierta acompaña a la
elevación escapular y la hiperextensión de cuello. El bebé
de tres meses requiere de un sostén completo para sentarse.
Cuando el bebé es colocado en bípedo, una vez más
carga peso en sus pies. Ya ha pasado la fase de astasia-
abasia. Las extremidades inferiores están abducidas y
las rodillas están extendidas rígidamente. No se puede
provocar la marcha automática.

Cuatro Meses
El cuarto mes es un mes de fuerte simetría. El bebé usa
control simétrico bilateral de los músculos flexores y
extensores.4 Hay un balance entre los músculos flexores
y extensores de cuello lo que permite al bebé mantener Figura 4.2: Carga de peso sobre antebrazos

el control de cabeza en línea media en prono, supino en prono a los 4 meses


y sedente. El bebé también puede mover fácilmente la
cabeza desde y hacia la línea media.
A menudo el bebé de cuatro meses se mueve hacia
un patrón de extensión completa en prono, lo que
demuestra el incremento en el control muscular
extensor del bebé (Figura 4.1). Esta extensión es
reforzada por una aducción escapular bilateral. La
aducción escapular es frecuentemente utilizada para
reforzar la extensión de tronco. La aducción escapular
se ve también en el sedente, bípedo y marcha iniciales.
Figura 4.2b: En prono, carga de peso sobre antebrazos

con chin tuck y elongación del cuello.

En prono, el bebé juega alternando activamente la


inclinación de la pelvis entre anteversión y retroversión
. La anteversión pélvica es acompañada de extensión
lumbar, flexión de cadera, flexión de rodilla y dorsi-
flexión de tobillo (Figura 4.2). La retroversión pélvica
es acompañada de extensión de cadera, extensión de
Figura 4.1: Extensión en prono a los 4 meses. rodilla, y flexión plantar de tobillo.
Al cuarto mes la postura con las piernas en posición
La fuerte extensión simétrica en prono es balanceada de rana, con caderas en flexión, abducción y rotación
por la carga de peso simétrica sobre los antebrazos externa, es menos marcada que a los tres meses de edad.
(Figura 4.2). Los músculos pectorales aducen los brazos A los cuatro meses, los aductores de cadera juntan las
en línea con el tronco. La aducción activa de hombros piernas, elongando los abductores y flexores de cadera.
ayuda a facilitar la contracción de los músculos abdo- El bebé puede rodar de manera accidental hacia un
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

lado mientras carga peso en antebrazos. Generalmente Al ser traccionado a sedente desde supino, el bebé
el giro es iniciado por una fuerte extensión de cabeza de cuatro meses inicia la elevación. Levanta su cabeza
y/o al colapsar el control de los músculos de un hombro simétricamente, levanta la pelvis con los abdominales,
cuando desplaza el peso hacia ese lado (el desplaza- flexiona los codos, las caderas y rodillas. Una vez que
miento de peso controlado sobre antebrazos se observa el movimiento es iniciado se elevan los hombros para
generalmente a los cinco meses de edad). estabilizar la cabeza (Figura 4.5).
En supino, el bebé de cuatro meses muestra un incre-
mento en el control de la actividad muscular flexora.
El bebé levanta la cabeza, brazos y piernas para alcanzar
sus rodillas con las manos (Figura 4.3). La posición de
manos-a-rodillas le permite al bebé explorar su cuerpo
y aumentar la conciencia corporal. Generalmente la
visión guía el alcance.

Figura 4.5: Tracción a sedente a los 3-4 meses.

Una vez en la posición sedente, el bebé se inclina desde


sus caderas hacia adelante, seguido por una extensión
de tronco. El bebé debe ser sostenido en sedente ya que
todavía carece de control de tronco y caderas.
Figura 4.3: En supino alcanzando manos a Cuando es colocado en bípedo, el bebé carga peso
rodillas a los 4 meses. en sus pies. Puede ser sostenido desde las manos en
vez del tronco, lo que indica un aumento en el control
Frecuentemente, el bebé gira hacia un lado al llevar sus de caderas y tronco.
manos a las rodillas (Figura 4.4). Generalmente el giro es
iniciado con la rotación de cabeza (cuando la cabeza gira, Cinco Meses
el cuerpo sigue como una unidad), manteniendo la El quinto mes es importante ya que emergen las capa-
simetría en decúbito lateral. Una vez en decúbito lateral, cidades de desplazamiento lateral de peso, reacción
la retroalimentación visual y vestibular proporcionan un lateral de enderezamiento de cabeza y columna, y diso-
estímulo para el enderezamiento lateral de cabeza. ciación de extremidades superiores e inferiores.4
En prono, el bebé de cinco meses, puede asumir y
mantener la carga de peso sobre los antebrazos y con
codos extendidos. Mientras carga peso sobre los ante-
brazos comienza a desplazar el peso lateralmente respon-
diendo con flexión lateral, lo que le permite alcanzar
con una mano mientras se estabiliza sobre un hombro.

En prono, al quinto mes puede asumir y mantener


la posición de carga de peso con codos extendidos
Figura 4.4: Giro de supino a decúbito lateral (Figura 5.1). Aunque ésta es una posición de extensión,
a los 4 meses. es balanceada por el control de los músculos flexores
con los abdominales y pectorales. Esta posición requiere

12
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANO

estabilidad de la cintura escapular, extensión activa de La flexión lateral de columna facilita el ascenso de la
codo, muñeca y dedos, y cadera en extensión, aducción pelvis, lo que a la vez facilita una reacción de equilibrio
y rotación neutra La carga de peso con codos extendidos en la pierna del lado que no carga peso llevando a la
provee retroalimentación propioceptiva hacia todas las cadera en abducción, flexión y rotación externa. La pierna
articulaciones que cargan peso, lo que contribuye poste- que carga peso se aduce, extiende y rota internamente
riormente a un mayor desarrollo de la estabilidad. hasta neutro. Por lo tanto, las extremidades inferiores
muestran movimientos disociados (Figura 5.2).
Si el bebé desplaza excesivamente su peso hacia la
derecha, girará sobre su espalda logrando así el “hito”
del giro de prono a supino. Girar de prono a supino, a
esta edad, es generalmente accidental e incontrolado;
por lo tanto, la mayoría de los bebés no lo practican
voluntariamente hasta mucho más tarde, cuando
poseen mayor control.
Figura 5.1: Carga de peso con codos extendidos En supino, el incremento en el control abdominal y
a los 5 meses. de los músculos flexores de cadera permite al bebé de

cinco meses levantar sus piernas llevando sus pies hacia


El aumento en control de la cintura escapular y de tronco sus manos y boca (Figura 5.3). Durante esta acción, la
permiten al bebé de cinco meses desplazar su peso en la pelvis se eleva y se inclina posteriormente. El juego mano-
pelvis y sobre los antebrazos para realizar el alcance con boca-pie contribuye al desarrollo de la conciencia corporal
un brazo (Figura 5.2). Cuando el peso del bebé se desplaza del bebé y proporciona estimulación sensorial a cada
hada un lado, su hombro no colapsa, y ya no cae como una de estas partes. El proceso de “desensibilización”
ocurría a los cuatro meses. La retroalimentación somato- puede ser preparatorio para el bípedo y marcha típica.
sensorial asimétrica en un lado proporciona un estímulo
para el enderezamiento lateral de la cabeza y tronco en
sentido opuesto al lado que carga peso. Por ejemplo, si el
bebé se desplaza hacia la derecha, sitúa más peso en el lado
derecho del tronco y en las extremidades derechas. La
información sensorial de la nueva distribución de peso
estimula el enderezamiento lateral de cabeza y tronco hada
la izquierda, resultando en una elongación del lado derecho
del cuello y tronco. Se elonga el lado que carga peso.4 Figura 5.3: Manos a pies en supino a los 5 meses.

Desde supino, o desde la posición pies-a-boca, el


bebé gira a decúbito lateral. En vez de mantenerse simé-
trico, como lo hacía a los cuatro meses, al quinto mes
pasa a una postura de flexión lateral (Figura 5.4). El
bebé flexiona lateralmente su cabeza en sentido opuesto
al suelo, elongando el lado del tronco que esta sobre
el suelo (“elongación del lado que carga peso”). La
pierna que queda abajo está extendida y aducida, y la
otra está flexionada y abducida. El bebé muestra un
Figura 5.2: El desplazamiento de peso en tronco y antebrazos aumento en el control de la flexión lateral y en la diso-
permiten al bebé alcanzar con un brazo y una pierna. ciación de las extremidades inferiores.
componentes d e l desarrollo motor típico y ATÍPICO • LOIS BLY

Figura 5.4: El bebé de 5 meses de edad gira hacia


decúbito lateral, utiliza flexión lateral y disociación
de extremidades inferiores.

Figura 5.5: El bebé de 5 meses de edad se mantiene en


Cuando el bebé de cinco meses es traccionado desde sedente inclinándose hacia adelante y apoyándose
supino a sedente, la cabeza no cae hacia atrás. El incre- sobre brazos extendidos.
mento en el control abdominal estabiliza la caja torácica

para la flexión de cabeza y cuello, y evita la elevación Cuando el bebé es traccionado a bípedo, utiliza con
de la cintura escapular. El bebé se tracciona hacia arriba frecuencia una fuerte extensión de rodillas para levantar
con los brazos; generalmente necesita asistencia para su cuerpo. El bebé debe ser sostenido en bípedo pero
completar la acción. La actividad abdominal también carga todo su peso sobre sus piernas.
asiste con flexión total de extremidades inferiores (este
análisis muestra como la prueba de tracción a sedente Seis Meses
puede ser utilizada para evaluar el desarrollo del control Al sexto mes el bebé tiene un buen control de cabeza
flexor antigravitatorio.) siendo capaz de extenderla, flexionarla, e inclinarla
En sedente, el bebé de cinco meses continúa incli- lateralmente en contra de la gravedad. También se
nándose desde las caderas hacia adelante. Todavía el aprecia un aumento en el control de la cintura escapular
control extensor de caderas no es suficiente para esta- observado al realizar alcances y en la extensión
bilizar la pelvis en posición vertical en sedente. Cuando protectora anterior. El control y movilidad de tronco
el bebé se inclina hacia adelante, se apoya en sus manos han aumentando, por consiguiente, son más apreciables
(el apoyo con los brazos hacia adelante no es igual a los movimientos laterales de columna.
la extensión protectora anterior. La extensión protectora En prono, hay una fuerte actividad extensora. Sin
anterior es una respuesta vestibular a un movimiento embargo, en la posición de carga de peso con codos
hacia adelante) (Figura 5.5). El apoyo con las manos extendidos esta extensión es balanceada por la actividad
hacia adelante le proporciona estabilidad al tronco. La flexora (Figura 6.1). La extensión de cabeza-cuello esta
estabilidad postural también se logra con aducción balanceada por la flexión de cabeza-cuello, en conse-
escapular bilateral simétrica, la cual es llamada posición cuencia el bebé puede realizar chin tuck y elongar el
en guardia alta. La posición en guardia alta refuerza la cuello. Los extensores de tronco superior son balanceados
extensión de la columna vertebral pero puede causar por los flexores de tronco superior y por una buena esta-
la caída del bebé hacia atrás. La posición de guardia bilidad de la cintura escapular, lo que subsecuentemente
alta también le impide al bebé que haga un alcance permite flexión/aducción humeral, extensión de codo,
hacia adelante. y extensión de muñeca. Los extensores de tronco son
balanceados por una contracción muscular abdominal
(flexora) activa, reduciendo así el grado de lordosis. Una
adecuada extensión de caderas es posible ya que los
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO

abdominales estabilizan la pelvis permitiendo a los


músculos de la cadera trabajar desde una base estable.

Figura 6.3: En supino, a los seis meses, puede alcanzar


y jugar con sus pies en posiciones intermedias.
Figura 6.1: En prono, carga de peso con codos
extendidos a los 6 meses. El bebé de seis meses de edad puede girar de supino
a prono. Este movimiento secuencial es iniciado con
A los seis meses el bebé tiene suficiente control de la
cintura escapular para desplazar peso sobre codos exten- flexión, ya sea en extremidades inferiores o cabeza. Los
componentes flexores dominan la acción hasta el decúbito
didos y realizar alcances hacia adelante. Sin embargo, lateral. En decúbito lateral hay una transición a flexión
por lo general regresa a cargar peso sobre sus antebrazos lateral con elongación del lado que carga peso. El ende-
durante el desplazamiento de peso (Figura 6.2). rezamiento lateral facilita la disociación de extremidades
inferiores: La pierna que queda abajo se extiende y aduce,
y la otra se flexiona y abduce. Al continuar la transición
a prono la extensión se vuelve el componente dominante.
El bebé de seis meses de edad puede sentarse inde-
pendientemente mientras mantiene la espalda recta
con chin tuck (Figura 6.4). El incremento en el control
extensor de cadera ayuda a estabilizar la pelvis del bebé

en una posición perpendicular.

Figura 6.2: En prono, a los seis meses de edad puede


desplazar el peso y alcanzar.

En supino el bebé de seis meses de edad posee el


suficiente control abdominal y de extremidades infe-
riores para levantar su pelvis y piernas, manteniéndolas
extendidas sobre su cuerpo. Puede también en esta
posición alcanzar y jugar con sus pies en rangos medios
(Figura 6.3). Cuando su peso se desplaza ligeramente
de lado a lado, él es capaz de mantener el control.

Figura 6.4: Sedente independiente a los seis meses.


COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

De pie, el bebé de seis meses de edad, carga peso en veces llamada posición de “maratón.” La principal
ambas piernas. Tiene un adecuado control de tronco y característica de esta posición transicional es la diso-
caderas para sostenerse independientemente afirmándose ciación de extremidades inferiores.
de una persona u objeto firme. Puede pararse y rebotar Una vez que el bebé asume el cuadrúpedo, puede
hacia arriba y abajo con sus pies apoyados en el suelo. percibirse una lordosis lumbar. Esta ocurre cuando los
Cuando rebota, utiliza y ejercita las sinergias de los grupos músculos abdominales no están suficientemente activos.
musculares de extremidades inferiores. El rebote también Cuando los músculos abdominales no están suficien-
proporciona estimulación propioceptiva y vestibular. temente activos para dar soporte a la caja torácica,
tampoco lo están los músculos de la cintura escapular.
Siete Meses A menudo la estabilidad inicial en la posición cuadrúpeda
A los siete meses, el bebé es capaz de sentarse indepen- es mantenida por una fuerte contracción (fijación) de los
dientemente y comienza a realizar desplazamientos de flexores de cadera (esta es una compensación que a menudo
peso en sedente. A menudo están presentes las reac- se mantiene en el desarrollo motor atípico).
ciones protectoras extensoras hacia los lados. A los siete Con la práctica, el bebé que se desarrolla normalmente,
meses, el control de tronco en sedente es suficiente
aprenderá a usar los músculos abdominales para esta-
para permitir que el bebé pueda disociar las extremi-
bilizar el tronco (caja torácica y pelvis). Cuando los
dades inferiores del tronco, por lo tanto, mientras el
abdominales están activos, se reduce la lordosis y se
bebé está sentado comienza a intentar varias posiciones
activan los músculos de la cintura escapular. Cuando
de sus extremidades inferiores.
los abdominales están activos, el bebé no necesita fijarse
Generalmente para un bebé de siete meses la posición
con sus flexores de cadera y puede mecerse hacia adelante
en prono es la predilecta ya que es aquí donde es más
y atrás alternando la extensión y flexión de cadera.
funcional (Figura 7.1). Raramente a los siete meses
Desde cuadrúpedo el bebé puede pasar a sedente.
estará en supino ya que en prono posee la mayor diver-
Esta transición se inicia generalmente con un despla-
sidad de movimientos disponibles.
zamiento lateral de peso, reacción de balance de flexión
lateral de tronco y disociación de extremidades infe-
riores4 (Figura 7.2).

Figura 7.1: Prono con desplazamiento lateral de peso y


disociación de extremidades superiores e inferiores.

Desde prono el bebé puede pasar a cuadrúpedo. En


un comienzo esta transición se realiza a través de despla-
zamiento lateral de peso, (Figura 7.2), disociando las
extremidades inferiores, elevando la pelvis sobre la
pierna flexionada, y extendiendo codos para levantar Figura 7.2: El bebé realiza la transición de cuadrúpedo a
el cuerpo a cuadrúpedo. Esta posición transitoria es a sedente a través de un desplazamiento lateral de peso.
COMPONENTES DEL DESAR ROLLO MOTOR TÍ PICO DURANTE EL PRIMER AÑO

de siete meses está comenzando a usar la


rotación de tronco en sedente. Generalmente la
es iniciada por la visión; el bebé mira un
juguete rotando sutilmente su cabeza, cuello, tronco,
pelvis y fémur hacia el juguete. El peso es desplazado
hacia el lado facial.
El bebé de siete meses puede intentar ponerse de pie
desde la posición cuadrúpeda/gateo. Desde cuadrúpedo,
alcanza hacia arriba colocando sus manos sobre un objeto
firme, elevando y extendiendo su tronco. A menudo la
movilidad de esta elevación inicial ocurre en la columna
lumbar. La estabilidad de cadera-pelvis es generalmente
mantenida por una fuerte contracción de los flexores de
cadera. Una vez que las manos están firmes sobre la super-
ficie el bebé empuja hacia abajo con ambos brazos
mientras extiende simultáneamente ambas rodillas.
Aunque las extremidades inferiores del bebé sostienen
su peso, él depende de sus extremidades superiores
para la estabilidad y control. Mientras está de pie soste-
niéndose a sí mismo con sus manos, el bebé puede
flexionar y extender ambas piernas activa y simultá-
neamente . Sin embargo, todavía no es competente en
los desplazamientos laterales de peso de pie, por lo
tanto, no levanta una u otra pierna.

Ocho Meses
A los ocho meses, el control de tronco del bebé en
sedente ha mejorado, utilizando sus extremidades infe-

riores con menor frecuencia para estabilidad posicional.


Frecuentemente se sienta con rodillas extendidas (“long
sitting”) y caderas aducidas en línea con el cuerpo, o
con una pierna con la rodilla extendida y la otra con Figura 8.2: El bebé puede realizar transición a
la rodilla en flexión (en posición de semianillo) (Figura cuadrúpedo desde la posición sedente.
8.2). Cuando las piernas están más alineadas con la
pelvis, el bebé puede desplazar su peso a través de movi-mientos laterales y de de
El bebé rotación
ocho realizándolo
meses puede sinrealizar
caerse. la transición
El bebé también puede usar reacciones protectoras de desde sedente a cuadrúpedo.4 La transición es frecuen-
extremidades superiores cuando estas son necesarias. temente realizada sobre la pierna que está en posición
de semianillo (Figura 8.2). El bebé puede regresar a
sedente desde cuadrúpedo desplazando su peso hacia
atrás y lateral, como lo hizo anteriormente.
El bebé de ocho meses usa el gateo como el principal
medio de locomoción. El gateo recíproco ocurre cuando
el tronco tiene suficiente control para sostener la contra-
COMPONENTES DEL DESARROLLO MO TOR TÍPICO Y ATIPICO • LOIS BLY

rotación de la cintura escapular y pelvis.


El bebé realiza transiciones desde cuadrúpedo a arro-
dillado a semiarrodillado frente a un mueble para llegar
a estar de pie. Continúa dependiendo fuertemente de
sus extremidades superiores para realizar la mayor
parte del alzamiento.
Una vez de pie, el bebé de ocho meses puede realizar
marcha lateral independiente alrededor de los muebles
manteniendo su cuerpo mirando hacia el frente, y alter-
nando sus piernas y brazos en abducción y aducción
(Figura 8.3).

Figura 8.4: El bebé caminahacia adelante usando


una marcha en steppage.

Nueve Meses
El bebé de nueve meses es muy funcional en sedente
siendo capaz de cambiar frecuentemente sus posturas
en sentado. Puede iniciar y controlar una variedad de
secuencias de movimiento y transiciones. Su control
Figura 8.3: El bebé realiza marcha lateral de tronco le permite además practicar y desarrollar
alrededor de los muebles. aún más sus habilidades motoras finas y manipulativas.
El bebé de nueve meses utiliza su marcada movilidad
Cuando ambas manos del bebé son sostenidas, el articular y control de cadera para variar la posición de
bebé camina hacia adelante usando una marcha en sus piernas desde sentado con rodillas extendidas, a
steppage. Levanta cada pierna recíprocamente con una sentado lateral (Figura 9.1) y sentado en “W”. El bebé
amplia abducción, rotación externa y flexión (Figura rota de manera independiente externa e internamente
8.4). La marcha en steppage no proporciona los compo- cada pierna con mínimas reacciones asociadas en el
nentes de extensión de cadera necesarios para avanzar resto del cuerpo. Esta movilidad dinámica incrementa
y moverse hacia adelante independientemente. A pesar el desarrollo del control de tronco y la musculatura de
de que el bebé guía el movimiento hacia adelante incli- las extremidades inferiores.
nando su tronco, la persona que está haciendo caminar
al bebé provee realmente el movimiento de progresión.
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO

más refinadas, pero cuando el bebé intenta nuevas


habilidades motoras finas, regresa a una posición
motora gruesa más estable. Por ejemplo, puede regresar
a sentarse en anillo para experimentar una nueva habi-
lidad motora fina.

El bebé continúa utilizando el arrodillado, semia-


rrodillado y trepado. Su control para estas posiciones
sigue mejorando a medida que desarrolla mayor control
y movilidad pélvico-femoral.
Estando de pie y realizando marcha lateral, el bebé
de diez meses, continúa incrementando su rotación de
tronco sobre la pierna que carga peso. Al realizar marcha
lateral alrededor de los muebles, el bebé utiliza una
sola mano para estabilizarse, mientras gira y mira a la
Figura 9.1: El bebé asume el sedente lateral al rotar el dirección en la cual se está moviendo (Figura 10.1).
tronco sobre la articulación de la cadera.

A los nueve meses, el bebé puede moverse rápida y


fácilmente desde sedente a cuadrúpedo, y viceversa. El
gateo es su principal medio locomoción independiente.
Desde arrodillado, el bebé puede realizar transición
a semiarrodillado y traccionarse a bípedo. Aunque
continúa utilizando sus extremidades superiores para
equilibrarse y ayudarse, sus piernas se están volviendo
más activas y fuertes.
El trepado es un gran objetivo para los bebés de ocho
y nueve meses utilizando la disociación de extremidades
superiores e inferiores.

Una vez que el bebé está de pie, realiza marcha lateral


alrededor de los muebles y comienza a agregar rotación
pélvica a la marcha lateral. Al incrementar la rotación
activa de la pelvis, cambia el patrón de marcha en
steppage, volviéndose más notoria la progresión hacia Figura 10.1: El bebé utiliza rotación en bípedo.
adelante de cada pierna. Sin embargo, a los nueve meses,
la rotación pélvica esta recién comenzando a desarro- El aumento de control en la musculatura de las extre-
llarse. La rotación externa de caderas ha disminuido, midades inferiores permite al bebé descender al suelo
pero el bebé aún utiliza una marcada flexión y estando de pie frente a un mueble. Para descender,
abducción de caderas. desplaza su peso hacia atrás y mantiene el equilibrio
agarrándose del mueble con una mano. (Figura 10.2).
Diez Meses
El bebé de diez meses continúa practicando las habi-
lidades aprendidas en meses anteriores. Las habilidades
motoras finas de la extremidad superior se vuelven
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

Figura 11.1: El bebé rota en la posición de sedente


con rodillas extendidas.
Figura 10.2: El bebé desciende utilizando
un desplazamiento posterior de peso.
Debido a las ya bien desarrolladas reacciones de equi-
librio en sedente, el bebé puede realizar transiciones
Al ser sostenido de ambas manos, el bebé de diez
fluidas desde sedente a cuadrúpedo y a gateo sin detenerse
meses, camina hacia adelante con menor abducción
entre las etapas. Puede arrodillarse o traccionarse a de
de caderas, mayor extensión de caderas, mayor rotación
pie frente a los muebles pasando por semiarrodillado.
pélvica y con una mayor longitud del paso4. La estabi-
El bebé de once meses puede ponerse de pie frente a
lidad y movilidad para esta acción del tronco
un mueble extendiendo activamente sus piernas en lugar
inferior/extremidades inferiores es otorgada a través
de traccionarse con sus brazos. Al tornarse las piernas
del soporte seguro desde las extremidades superiores.
más activas para ponerse de pie, el bebé realiza secuencias
Si se disminuye la sujeción, el patrón de marcha se
de movimientos bastante predecibles. 4 Se arrodilla y
vuelve más inmaduro. luego pasa a semiarrodillado, levanta y desplaza su peso

hacia adelante sobre su pierna flexionada, y rápidamente


Once Meses trae la pierna de atrás hacia adelante llegando a la
El undécimo mes se caracteriza por un aumento de la posición de cuclillas. Luego se levanta con extensión
exploración, utilizando el bebé su control motor y bilateral simétrica de extremidades inferiores.
movilidad de numerosas maneras. De pie, el bebé de once meses, requiere mínima esta-
El bebé de once meses no se mantiene tranquilamente bilidad de extremidades superiores, el control viene
sentado. Su posición en sedente varía desde rodillas ahora desde las caderas y piernas. Una vez más la
extendidas (Figura 11.1) a sentado lateral. El bebé es abducción de piernas asegura una base de apoyo amplia
capaz de rotar en sedente con rodillas extendidas. y estable (Figura 11.2).

20
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO

La postura en guardia alta es dominante cuando el bebé


intenta caminar de manera independiente (Figura 11.3),
utilizándola para incrementar la estabilidad de tronco.

Doce Meses

El bebé de doce meses tiene suficiente control de tronco


para realizar flexión lateral y rotación como también
flexión y extensión. El bebé puede moverse fácilmente
desde y hacia el sedente. Puede realizar transiciones a
cuadrúpedo o semiarrodillado-cuadrúpedo en prepa-
ración para levantarse. La posición de arrodillado es
utilizada con frecuencia.
El bebé de doce meses puede ponerse de pie usando
solamente sus extremidades inferiores. Logra esto a
Figura 11.2: El bebé se para con una amplia base través de la secuencia de arrodillado, semiarrodillado,
de apoyo. desplazamiento de peso hacia adelante, cuclillas y luego
extensión simétrica de ambas extremidades inferiores.

Ahora al caminar sostenido deuna o ambas manos, Mientras esta de pie, el bebé puede desplazar late-
el bebé tiene suficiente control de tronco para asistir ralmente su peso y levantar las piernas alternadamente.
Este desplazamiento de peso es generalmente acom-
activamente con el desplazamiento de peso del tronco
pañado de aducción escapular (guardia alta) y extensión
inferior/extremidades inferiores. Al caminar siendo
de tronco. Se mueve rápidamente al caminar, debido
sostenido de ambas manos, su longitud de paso es
a que no ha desarrollado aún el equilibrio y control
mayor y utiliza más rotación pélvica respecto a la que
necesarios para moverse lentamente (Figura 12.1).
usaba a los diez meses.4

Figura 11.3: Cuando el bebé intenta caminar sólo,


la guardia alta es dominante. Figura 12.1: Cuando el bebé camina sólo,
se mueve rápidamente.
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

A medida se incrementa el control de tronco, la y piernas recíprocamente. Esto requiere contra-rotación


aducción escapular ya no es necesaria y los brazos del de la cintura escapular y pélvica, lo cual es únicamente
bebé cuelgan a su lado. Eventualmente balancea sus brazos posible cuando hay estabilidad dinámica de tronco.

RESUMEN
El proceso de desarrollo motor típico demuestra cómo ciarse del tronco y entre ellas. Al incrementar el control
el bebé continúa ganando control de tronco en los tres de tronco, el centro de masa se vuelve más estable y el
planos mientras se mueve más alto en contra de la bebé puede angostar su base de apoyo moviéndose y
gravedad. El incremento en el control de tronco le realizando transiciones con mayor fluidez. Se vuelve
permite a las extremidades superiores e inferiores diso- cada vez más experto en explorar su medioambiente.

22
Análisis del Proceso de Desarrollo
Motor Atípico
INTRODUCCIÓN

La siguiente es una presentación de observaciones Para el desarrollo motor típico se requiere la misma
clínicas de algunos de los impedimentos observados “calidad”. Compare la columna lumbar de los siguientes
en el desarrollo motor atípico. dos bebés (ver discusión de fijación más adelante en
comprensión del desarrollo motor atípico surge el texto).
de un profundo conocimiento del desarrollo motor
típico. En muchas situaciones, el desarrollo motor Bebé 1.Ase desarrolla típicamente. Flexiona sus
atípico comienza a lo largo del mismo proceso de caderas, aplanando su columna lumbar con los
desarrollo motor típico. Sin embargo, en el proceso músculos abdominales.
atípico muchos componentes típicos están ausentes
y/o hay una alineación inadecuada. Debido a estos
componentes ausentes o alineación incorrecta, el bebé
debe aprender a compensar para lograr la función. A
menudo estas compensaciones toman forma de discre-
pancias sutiles en la calidad, o movimientos primitivos
prolongados que pronto se vuelven patológicos si nunca
son remplazados por el desarrollo de movimientos
típicos más avanzados.
Tempranamente los problemas de movimiento se
presentan como movimientos de pobre calidad. Por lo
tanto, a menudo es difícil realizar un diagnostico defi-
nitivo de los problemas de calidad ya que pueden ser
sutiles y estar combinados con movimientos de buena
calidad requiriendo de experiencia para ser detectados.
El propósito de esta monografía es asistir al lector para
identificar estas características sutiles de movimiento
y planear programas de monitoreo e intervención.
Los patrones de movimiento de pobre “calidad”
pueden alterar la alineación articular conduciendo por Bebé 1.Bse desarrolla atípicamente. Flexiona sus
consiguiente a adaptaciones en los movimientos. caderas con los músculos flexores de cadera pero no usa
Es posible aplicar principios kinesiológicos para iden- sus abdominales. Se fija con sus flexores de cadera.
tificar la “calidad” de los componentes de movimiento.
Por ejemplo, el hacer abdominales manteniendo la Los siguientes dos bebés también ejemplifican la
espalda recta con mínima anteversión pélvica disminuye “calidad” kinesiológica durante el desplazamiento lateral
la sustitución del uso de los músculos flexores de cadera de peso en prono.
en vez de la activación abdominal.

23
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

Bebé 2. Amuestra elongación del lado que carga peso en Los siguientes dos bebés muestran la “calidad” kine-
decúbito lateral. Esta elongación se logra por el control siológica durante el giro de supino a decúbito lateral.
muscular excéntrico. La elongación excéntrica proporciona
una base de apoyo estable para la contracción activa anti- Bebé 3.Ase desarrolla típicamente. Muestra elon-
gravitatoria del lado que no está cargando peso. gación en el lado que carga peso y flexión lateral en el
lado sin carga de peso. También muestra disociación de
extremidades inferiores.

Bebé 2.Bno muestra elongación excéntrica del lado


que carga peso. Presenta tensión en los músculos entre Bebé 3.Bse desarrolla atípicamente. Gira con
el fémur y pelvis, sobre-elongación de los músculos extensión y no realiza flexión lateral en el lado que no
entre la pelvis y caja torácica, y tensión en los músculos carga peso.

entre la escápula y húmero. No desplaza su peso y no Cada uno de los bebés en las fotos “B” muestra una
logra una contracción antigravitatoria del lado que no
calidad de movimiento atípica. No habrá consecuencias
carga peso.
a largo plazo si estos bebés se mueven en estos patrones
sólo ocasionalmente. Sin embargo si estos bebés
continúan usando estos patrones de movimiento y no
utilizan otros patrones, seguirán un proceso de desarrollo
motor atípico.
Los bebés en las fotos “B” muestran impedimentos
en el control motor, acción muscular sinérgica y aline-
ación articular. Vea los ejemplos en la Tabla I de impe-
dimentos primarios que conducen a compensaciones.

Los impedimentos primarios (a menudo vistos como


pobre “calidad” de movimiento) causan que el bebé
desarrolle estrategias de movimiento compensatorios
para poder funcionar.

24
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Tabla I. Impedimentos Primarios que Conducen a Compensaciones

Impedimentos Primarios Compensaciones

Bebé 1. B • Falta de control abdominal Controla la pelvis fijándose con los


• Extensión de columna lumbar incrementada flexores de cadera.

Bebé 2. B • Falta de elongación excéntrica de los Mantiene las piernas en posición de rana
músculos del lado que carga peso para no desplazar el peso (CM).
• Sobre-elongación de los músculos del tronco Mueve la caja torácica como un todo
inferior sobre una pelvis fija.
• Rango de movimiento disminuido de caderas
hacia la aducción y extensión
• Rango de movimiento disminuido entre la
escápula y el húmero

Bebé 3. B • Falta de balance sinérgico entre los músculos Sobreuso de los músculos extensores
flexores y extensores del tronco de tronco.
• Movilidad de columna disminuida para la
flexión lateral

A menudo estas compensaciones conducen a mayores Para que el tratamiento sea efectivo es importante
consecuencias motoras atípicas. La combinación de impe- comprender e identificar los impedimentos primarios
dimentos, compensaciones, y consecuencias a menudo y sus compensaciones. A menudo las compensaciones
conllevan a cambios en los tejidos y articulaciones, a defor- son más obvias que el problema srcinal, pero para
midades, discapacidades, e impedimentos adicionales. lograr los mejores resultados se debe abordar y manejar
De acuerdo con Sahrmann,6 (p 4) “... los movimientos tanto el problema srcinal como sus compensaciones.

repetitivos y posturas sostenidas alteran las caracterís- De acuerdo con Sahrmann, 6 (p 15) “La clave para un
ticas de los tejidos, lo cual eventualmente cambia el diagnóstico e intervención eficaz es la identificación
patrón de movimiento y, si es sub-óptimo, puede causar de todos los impedimentos que contribuyen a un
impedimentos”. síndrome de deficiencia de movimiento específico.”

UNA HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE NEURODESARROLLO EN BEBÉS


Las pioneras en el tratamiento de bebés fueron la fisio- conducían a mayores problemas observables en niños
terapeuta Mary Quinton, y la Dra. Elsbeth Kong, mayores con parálisis cerebral (E. Kong, M. Quinton,
médico pediatra, en Berna, Suiza.15 Ellas trabajaron apuntes de conferencias no publicados, 1976, 1978)
con bebés con trastornos del desarrollo o movimiento El Equipo Suizo identificobloques importantes en el

y con niños mayores con parálisis cerebral. Sus vastos proceso de desarrollo motor que causan que los bebés
años de experiencia clínica les permitieron identificar inicien estrategias de movimiento compensatorias para
tempranamente problemas sutiles en la calidad de los lograr los objetivos del movimiento. Estas compensaciones
patrones de movimiento los cuales eventualmente contribuyen a la progresión del desarrollo motor atípico.

25
Tabla II. Proceso de Desarrollo Motor Atípico

Terminología del Equipo Suizo Terminología Actual Comportamiento Motor

Problema Original Impedimento Primario Comportamientos presentes como resultado


directo de la patofisiología del SNC

Compensaciones Impedimento Secundario Comportamientos que no son resultado


directo de la patofisiología del SNC

Patrones por hábito Anticipación (Feedforward) Anticipación a los requisitos de


movimiento

Deformidades Deformidades

Cirugías Cirugías

La información presentada en esta monografía está para actividades funcionales conducen al uso antici-
basada en la información que aprendí trabajando con patorio (“feedforward”) de estos patrones. Esto lleva a
la Sra. Quinton, Dra. Kong, y otros fisioterapeutas en deformidades y cirugías (Tabla II).
el Zentrum für Cerebrale Bewegungsstörungen en El feedforward se refiere a la anticipación de los requi-
Berna, Suiza (E. Kong, M. Quinton, apuntes de confe- sitos posturales para mantenerse estable y/o moverse.
9(p 166), 16
rencias no publicados, 1976, 1978). También está basado
en mis muchos años de experiencia clínica activa. El feedforward es aprendido a través del feedback y
7
Kong y Quinton describieron el comienzo del proceso la práctica.
de desarrollo motor atípico con un “problema srcinal”, El objetivo de la identificación y tratamiento
a menudo relacionado a una calidad anormal de movi- temprano es intervenir antes de que se desarrollen los
miento. Debido a este problema motor srcinal el bebé patrones por hábito, y que los movimientos atípicos
desarrolla “compensaciones” para moverse. El uso sean “normales” para el bebé y sus cuidadores, cuyos
continuo de estas compensaciones trae como conse- manejos también contribuyen a los patrones por hábito
cuencia “patrones por hábito”. Los patrones por hábito, anticipatorios.
en sustituto a los movimientos típicos, resultan en
“deformidades” que conducen a “cirugías”. El objetivo
es prevenir los “malos” hábitos y limitar o prevenir las
deformidades y cirugías (E. Kong, apuntes de confe-
rencias no publicados, 1976, 1978).
El proceso de desarrollo motor atípico en la termi-
nología actual es descrito como “impedimentos
primarios” que conducen a “impedimentos secun-
darios”. El sobreuso de impedimentos de movimiento

26
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Tabla III. Signos de advertencia que se pueden observar en cada una de las categorías.

Terminología Actual Señales de Advertencia

Impedimento Primario • Músculos sobre activos • Mala alineación articular


• Músculos inactivos

Impedimento Secundario • Músculos sobreutilizados • Mala alineación articular en cadena


• Músculos subutilizados

Anticipación (Feedforward) • Uso activo de lo antedicho para la función

Deformidades • Deformidades por mala alineación articular

Cirugías •Correccióndedesbalancesmusculares
• Corrección de mala alineación articular

¿CÓMO COMIENZA EL PROCESO DE DESARROLLO ATIPICO?


A menudo el proceso de desarrollo motor atípico se estos bebés tengan una fuerte extensión o hipotonía.
inicia por una injuria al sistema nervioso central (SNC). Durante el desarrollo motor típico Ja extensión anti-
La ubicación y extensión de la lesión afecta la capacidad gravitatoria axial (tronco) parece emerger antes que
y motivación del bebé para aprender a moverse. La la flexión antigravitatoria.4 En el desarrollo motor
ubicación y extensión de la lesión, afecta también a los atípico: (a) la extensión de tronco contra la gravedad
impedimentos y la capacidad para desarrollar movi- se vuelve muy fuerte debido a que no se desarrolla o
mientos compensatorios. Los bebés con daño no se ha desarrollado lo suficiente la flexión axial
moderado al SNC compensarán antes y más rápida- (tronco) contra la gravedad para contrabalancear a la
mente. Los bebés con daño severo tendrán limitada extensión (extensión fuerte), o (b) la extensión anti-
capacidad para compensar.17 gravitatoria no se desarrolla (hipotonía) (Kong E,
A pesar de que el proceso de desarrollo motor atípico apuntes de conferencias no publicados, 1978).
comienza patofisiológicamente con la injuria al SNC Los bebés con una fuerte actividad muscular
este no es el enfoque de esta monografía. El enfoque extensora no balanceada desarrollan tono atípico en
está dado en las observaciones clínicas de los compo- los músculos extensores debido a que estos siempre
nentes motores típicos (impedimentos primarios y están activos y nunca son elongados o balanceados por
secundarios) y las limitaciones funcionales (limitaciones los músculos flexores axiales.
en las actividades). Los bebés con hipotonía (tono postural bajo) tienen
De acuerdo con Kong (apuntes de conferencias no dificultades con la extensión y flexión axial antigravi-
publicados, 1978), los bebés con trastornos motores a tatoria. Si bien el bebé tiene dificultades con la extensión
menudo se caracterizan por un déficit en el balance entre axial antigravitatoria, puede desarrollar una fuerte
los músculos axiales extensores y flexores. Puede que extensión axial si se mantiene en supino por periodos

27
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

de tiempo prolongados. En supino aprende a girar con de los músculos del tronco. Los patrones de “fijación”
extensión (Bebé C). Por consiguiente, los músculos son muy comunes en el desarrollo motor típico y en
extensores axiales desarrollan fuerza pero no la extensión la adquisición de nuevas habilidades. Estas son utili-
normal antigravitatoria que se desarrolla en prono. A zadas hasta que emergen otras sinergias musculares.
medida que crecen, estos niños presentan una fuerte Algunos ejemplos de patrones de fijación observados

extensión aún cuando comenzaron con hipotonía. en el desarrollo motor típico son:
(Precaución: Al sentar a un bebé con hipotonía sin una • Elevación de hombros para el control de cabeza
adecuada alineación, puede que se flexione considerable- en el sedente inicial y tracción a sedente inicial.
mente ya que no es capaz de luchar contra la gravedad).
• Aducción escapular para estabilidad de tronco
en el sedente inicial, bípedo y marcha inicial.
• Flexión de cadera/anteversión pélvica para
estabilizar la pelvis en el cuadrúpedo inicial y
bípedo inicial.

La fijación también es conocida como “limitación de


los grados de libertad”,18 restringiendo movimientos de
ese segmento. El limitar grados de libertad (fijación)

es una etapa normal durante la adquisición de habili-


dades observada durante desarrollo motor típico. Sin
embargo, durante el desarrollo motor típico y en la
adquisición de habilidades típicas, la fijación es una
etapa en el proceso de maduración de los movimientos
Bebé C: Este bebé con hipotonía desarrollará una que es utilizada hasta que el cuerpo logra estabilizarse
fuerte extensión axial si continúa girando con esta con la actividad de otras sinergias musculares.19,20 (p 19)
fuerte extensión. En el desarrollo motor atípico los bebés pueden logar
inicialmente la estabilidad de tronco utilizando patrones
Los bebés con hipotonía, con los músculos del tronco de fijación, pero debido a sus impedimentos carecen
débiles o inactivos, tienen dificultad para estabilizar el de otras opciones para establecer estabilidad.
tronco y cuerpo para mover la cabeza y extremidades. Los bebés con dificultades de movimiento utilizan

Los bebés con una fuerte extensión desbalanceada de constantemente patrones de fijación para estabilizarse
tronco también tienen dificultades para estabilizar su debido a que no desarrollan control sinérgico normal
tronco y cuerpo para movimientos disociados de la de tronco. Aunque la fijación inicial puede ser bene-
cabeza y extremidades. No se desarrolla la estabilidad ficiosa para la tarea, ésta interfiere con el proceso típico
sinérgica normal de los músculos de tronco necesaria para incrementar simultáneamente la movilidad y esta-
para la disociación de cabeza y extremidades. bilidad. Al usar frecuentemente las fijaciones estas se
vuelven fuertes y se convierten en parte del control
“Durante el movimiento de las extremidades es
postural anticipatorio, lo que posteriormente bloquea
necesario una óptima contracción isométrica de
el proceso de desarrollo motor típico.
los músculos del tronco para estabilizar apropia-
En esta monografía se describen fijaciones no balan-
damente las inserciones proximales de los músculos
ceadas en áreas específicas durante el desarrollo
de las extremidades.”6 (p52)
temprano. Estos patrones de fijación contribuyen al
Durante el desarrollo motor típico, los patrones de desarrollo de una pobre calidad de movimiento y al
“fijación” anteceden a la estabilidad sinérgica normal desarrollo motor atípico. Estas aéreas incluyen el control
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

de cabeza/cuello, control de hombros/cintura escapular, de tronco será discutido en cada uno de los movi-
y control de pelvis/extremidades inferiores. El control mientos de estos segmentos corporales.

DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS CORPORALES:


CONTROL DE CABEZA Y CUELLO
Esta discusión está dividida en dos secciones: de cabeza/cuello para iniciar los movimientos en todas
las posiciones (supino, prono, sedente y bípedo). No
• HIPEREXTENSIÓN DE CUELLO
tiene la capacidad para realizar flexión capital durante
• ASIMETRÍA DE CABEZA Y CUELLO la elevación de cabeza.
Los niños mayores con parálisis cerebral continúan
HIPEREXTENSIÓN DE CUELLO
levantando su cabeza con hiperextensión asimétrica
Típico de cabeza y cuello (Figura DMA 1).
En el desarrollo motor típico el recién nacido puede,
en prono, levantar y girar su cabeza en contra de la
gravedad. En supino el bebé puede llevar su cabeza a
línea media, manteniéndola ahí brevemente.13 La
flexión simétrica de cabeza con la aproximación
sostenida del mentón (chin tuck) no se observa típi-
camente hasta el tercer a cuarto mes de vida.
Generalmente hasta los tres a cuatro meses la
elevación de cabeza en prono se logra con asimetría e
hiperextensión de cuello. A los cuatro meses el bebé
puede mantener la cabeza en línea media mientras esta Figura DMA 1: Hiperextensión de cuello
en prono, cargando peso sobre sus antebrazos.4 La
cabeza y cuello pueden ser mantenidos simétricos una Compensaciones

vez que los músculos flexores balancean a los músculos Si un bebé no tiene el balance de los músculos flexores
extensores de cabeza/cuello. y extensores de cabeza/cuello deberá usar estrategias
Para el desarrollo típico del control de cabeza, es compensatorias para estabilizar su cabeza. La compen-
necesaria la acción combinada y recíproca de los sación más común utilizada para estabilizar la cabeza
músculos extensores y flexores de cabeza y cuello (ver y cuello es la elevación de hombros (escápulas). La
desarrollo motor típico Figura 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 y 4.2b) elevación de la cintura escapular estabiliza la cabeza
pero exagera la hiperextensión e impide los movi-
Atípico mientos típicos de la cabeza/cuello (Figura DMA 2).
En el desarrollo motor atípico no se logra la activación Al descender los hombros, se vuelve obvia la falta de
simétrica de los extensores ni flexores de cabeza/cuello. control de flexión antigravitatoria (Figura DMA 3). A
En consecuencia, el bebé no es capaz de traer su cabeza menudo los músculos que elevan la cintura escapular están
a línea media y mantenerla ahí, y no puede realizar muy tensos y no pueden ser descendidos manualmente.
chin tuck en supino y/o al cargar peso sobre antebrazos El niño no será capaz de descender los hombros de manera
en prono. Parece ser especialmente difícil para el bebé activa si no se consigue descenderlos manualmente. Se
flexionar la cabeza y el cuello. requiere terapia específica para permitir al niño descender
El bebé puede utilizar una fuerte extensión asimétrica sus hombros, desarrollando simultáneamente el control
COMPONENTES DEL DESARROLLO MO TOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

de cabeza y cuello. A lo largo del tiempo, si el bebé o niño, La elevación de hombros en sedente también contribuye
utiliza la elevación de hombros para compensar el pobre al desarrollo de una cifosis torácica.
control de cabeza, se verán involucrados varios compo- La elevación de hombros para estabilizar la cabeza
nentes adicionales (ver “compensaciones” a continuación). en sedente es un patrón de fijación que incrementa la
hiperextensión de cuello y por lo tanto:
• Evita el desarrollo del balance de los músculos
extensores y flexores de la cabeza y cuello
• Evita las reacciones de enderezamiento de la
cabeza/cuello. Esto causará problemas de balance

• Evita el giro de cabeza para mirar en diferentes


direcciones
• Limita o evita el desarrollo de la mirada hacia
abajo. Esto contribuirá a muchos problemas
Figura DMA 2: Elevación de hombros para visuales.
estabilizar la cabeza.
• Lleva la boca a una postura abierta, condu-
ciendo a muchos problemas motores orales,
especialmente el babeo

La elevación de hombros en sedente tiene numerosas


consecuencias complican el desarrollo del hombro y
extremidad superior. Cuando la elevación de hombros
es usada para estabilizar la cabeza, se obstaculiza la
movilidad típica de la escápula. Por lo tanto, se inhibe
el uso y desarrollo típico de la extremidad superior.
Figura DMA3: Falta de control de cabeza cuando se Ver la sección más adelante sobre control de hombro
remueve la elevación escapular. y extremidad superior.
La elevación de hombros en posición sedente tiene
muchas consecuencias que sobre la columna y por lo
EXPERIENCIA: tanto la alineación y desarrollo de tronco. La elevación
Eleve sus hombros y sienta su cuello en hiperex- de hombros es compensada con flexión torácica y
tensión. Note que la elevación de hombros incre-
lumbar. Esto conduce a una cifosis torácica. Consecuen-
menta la cifosis torácica.
temente, también será afectada la alineación de la pelvis,
Note también que cuando no se puede ver el y el desarrollo y uso de las extremidades inferiores.
cuello por posterior, este está hiperextendido.

EXPERIENCIA:

En sedente eleve sus hombros y manténgalos


Consecuencias
ahí mientras trata de mover su cabeza, ojos,
La elevación de hombros (escapular) estabiliza la
boca, tronco, y brazos.
cabeza, pero cuando es usado constantemente puede
traer varias consecuencias. Interfiere con el desarrollo Perciba como su columna torácica se flexiona.

de control de cabeza en los tres planos, reacciones de Note que si usted se inclina hacia un lado,
balance, control motor visual, control motor oral, y mientras mantiene sus hombros elevados, no
desarrollo de los hombros y extremidades superiores. realizará enderezamiento lateral de cabeza.

30
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Tratamiento ASIMETRIA DE CABEZA Y CUELLO

El tratamiento de las compensaciones y consecuencias Típico


debe comenzar con el tratamiento de los impedimentos Al momento del nacimiento en el desarrollo motor
primarios. El tratamiento siempre debe ser dirigido a típico el bebé puede traer brevemente su cabeza a línea

un objetivo funcional. El objetivo debe ser significativo media. Al tercer o cuarto mes de vida el bebé puede
para el bebé o niño y para sus cuidadores. traer y mantener la cabeza en simetría en línea media
La alineación y control de cabeza y cuello debe ser con un chin tuck activo. La orientación en línea media
abordada en todas las posiciones. La alineación y el de la cabeza requiere el uso bilateral simétrico de los
control de cabeza y cuello siempre están relacionados músculos de la cabeza y cuello. En supino es especial-
a la alineación y control del tronco y la pelvis. mente importante el uso simétrico de los flexores de
El tratamiento debe ser dirigido a: cuello. La orientación en línea media de la cabeza
disminuye la posibilidad de la estimulación de una
• Elongación de los músculos extensores de
respuesta tónico cervical asimétrica (RTCA).
cabeza y cuello, mientras se activan los
La orientación de la cabeza en línea media, conchin
músculos flexores de cabeza y cuello. En un
tuck activo permite llevar la mirada hacia abajo, conver-
bebé menor esto puede realizarse en supino.
gencia visual, y movimientos simétricos de las extre-
Tenga precaución de no sobre flexionar la
columna torácica del bebé en supino. La flexión midades. La orientación de la cabeza en línea media
también permite juntar las manos y llevarlas hacia el
de la columna torácica incrementará la hipe-
cuerpo, lo que incrementa el desarrollo de la conciencia
rextensión de cuello
corporal (ver DMT Figura 3.2).
• Disminución de la elevación escapular aumen- La orientación de la cabeza en línea media y conse-
tando la depresión escapular activa. Esto se cuente movimiento de la cabeza en los tres planos de
logra mejor con alcances activos sobre la cabeza movimiento, en todas las posiciones, contribuye al
• Incremento de la extensión torácica. General- desarrollo de la movilidad normal de la columna y pelvis.
mente esta es la primera etapa si el bebé o niño
ha estado sentado por largo tiempo Atípico
• Alineación del tronco y pelvis a neutro en Si el bebé no desarrolla la acción muscular flexora y
extensora de cabeza y cuello bilateral simétrica, no será
sedente capaz de traer o mantener su cabeza en línea media.
• Incremento de movilidad de la cintura esca-
Consecuentemente, los movimientos asimétricos domi-
pular con el uso típico de las extremidades
narán los movimientos del bebé (Figura DMA 4). El
superiores
bebé puede comenzar a usar el RTCA para funcionar.
• En sedente trabajar en aumentar el chin tuck
Si este patrón se vuelve funcional, será difícil cambiarlo.
alineando el tronco y la pelvis, y aumentando el Debe ser cambiado en actividades funcionales que
control activo de cabeza en los tres planos de incluyan simetría y rotación de cabeza y tronco hacia
movimiento (sagital, frontal y transversal). El ambos lados. La rotación debe incluir a ambas extre-
control específico oral y de mandíbula debe ser midades superiores, trabajando conjuntamente con la
siempre iniciado luego de corregir la alineación cabeza y ojos poniendo atención a la actividad.
de pelvis, tronco y cabeza

• Trabajar el seguimiento visual binocular en


todas las direcciones

31
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TIPICO Y ATÍPICO LOIS BLY

Consecuencias
Hay muchas consecuencias relacionadas con la postura
persistente de cabeza asimétrica. Una postura persistente
asimétrica de cabeza es capaz de contribuir a:

• Desarrollo atípico de control motor ocular,


visión y percepción

• Impedimentos motores orales


• Desarrollo atípico de extremidades superiores

• Disminución de la conciencia corporal

• Escoliosis

• Subluxación o luxación de caderas

Si la cabeza del bebé es mantenida constantemente


en una postura asimétrica, el bebé tendrá un pobre
control y uso bilateral simétrico de extremidades supe-
riores (Figura DMA 4). Esto conducirá a compensa-
Figura DMA 4: una posición asimétrica de cabeza
puede provocar una RTCA. ciones y problemas adicionales de extremidades supe-
riores. Si las manos no son capaces de juntarse y venir
hacia el cuerpo puede ocurrir una disminución o pobre
Compensaciones
conciencia corporal debido a que limita las oportuni-
Un bebé que es dominado por posturas asimétricas de
dades de exploración del cuerpo, es decir, mano con
cabeza alcanzará con un barrido unilateral de extre-
mano, manos al cuerpo, manos a las rodillas, y manos
midad superior. El bebé tendrá dificultades con el uso
a los pies. El bebé también perderá el juego típico de
bilateral y simétrico de extremidades superiores. El
manos hacia la boca lo cual interferirá con el desarrollo
bebé también usará movimientos oculares descoordi-
motor oral.
nados hacia arriba y laterales ya que ha perdido la expe- Una postura asimétrica de cabeza contribuirá a un
riencia de coordinación motora ocular y convergencia pobre control motor ocular, conduciendo por lo tanto
visual que se desarrolla con la orientación de la cabeza a un pobre seguimiento visual y pobre percepción visual.
a la línea media y chin tuck activo. Si el bebé continua usando rotación de cabeza y
El giro constante de la cabeza a un lado causa que la cuello asimétrico, sólo pondrá atención visual al brazo
columna rote en la misma dirección. Esta rotación y mano del lado facial, ignorando el otro lado. Por lo
causa que el peso del bebé se desplace en esa dirección. tanto, las posturas asimétricas de cabeza contribuirán
Esto es descrito como “desplazamiento de peso hacia a problemas en el uso de esa extremidad superior y el
el lado facial”. En consecuencia, la columna muestra uso bilateral de extremidades superiores.
una posición de mayor extensión y flexión lateral La rotación de cabeza contribuye a la rotación
(Figura DMA 4). torácica, rotación lumbar, y rotación pélvica. Si la cabeza
está constantemente rotada hacia el lado y la columna
rota, extiende y flexiona lateralmente en la misma
dirección, se dan las condiciones para el desarrollo de
una escoliosis (Figura DMA 5).
Si la cabeza esta constantemente rotada en una
dirección y raramente o nunca rota en la dirección
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

opuesta, la columna y pelvis rotan y el fémur sigue a


EXPERIENCIA:
la pelvis. La rotación pélvica deja a la pierna del “lado
Rote su cabeza hacia un lado mientras está
nucal” sin soporte. En consecuencia, la gravedad causa
sentado. Note como usted puede monitorear
que el fémur vaya a rotación interna y aducción,
visualmente su brazo hacia ese lado, pero no
quedando la cadera del “lado nucal” en una posición tiene conciencia visual del otro brazo. Si esto
dispuesta para la subluxación o luxación de cadera
ocurre tempranamente durante el desarrollo
(Figuras DMA 5 y 6). La posición asimétrica contribuye
puede suceder que el bebé ignore ese brazo.
a menudo a la posición en “ráfaga” de extremidades
inferiores (Ver figura DMA 6). En supino rote y extienda su cabeza hacia un
lado girando hacia decúbito lateral. Note que
la pierna superior cuelga y cae hacia aducción
y rotación interna

Tratamiento
El tratamiento de las compensaciones y consecuencias
debe comenzar con el tratamiento del problema
srcinal. Por lo tanto debe incluir lo siguiente:
• Aumento de movilidad de cabeza, cuello, y
columna
• Aumento del balance activo de flexión-
Figura DMA 5: Una postura asimétrica de cabeza extensión de la cabeza y tronco
contribuye a la rotación de la columna y pelvis lo que
• Aumento de la orientación activa de cabeza y
causa rotación interna y aducción de la pierna del
tronco hacia línea media
“lado nucal” (izquierda)
• Incremento de la posición en prono con uso y
carga de peso activo en extremidades supe-
riores. Los codos deben estar frente a los

hombros
• En algunos casos, la posición supina deberá
ser evitada

Si el bebé tiene seis meses o menos, trabaje en flexión


simétrica con elongación de extensores en supino.
Incluir:
• Alcance de manos a rodillas mientras mirasus
rodillas
• Alcance de manos a los pies. Asegure que la
Figura DMA 6: Posición de extremidades inferiores en
pelvis esté elevada
“ráfaga”. Esta es generalmente iniciada por la rotación
asimétrica de cabeza y cuello con extensión.
En sedente:
• Alinear a neutro la pelvis y tronco
• Facilitar desplazamientoslaterales de peso que
incluyan movimientos desde la pelvis alineada. luxado, esta debe ser tratada quirúrgicamente. Todos
Incluir alcances de extremidad superior. Mover los niños deben ser monitoreados por un ortopedista.
en ambas direcciones Si el niño ha tenido una reparación quirúrgica de

• Alineación y control de tronco rotando en una cadera luxada, la alineación y movilidad de cabeza,

ambas direcciones mientras alcanza usando cuello y columna deben ser continuamente monito-
ambas extremidades superiores reados. Recuerde que la cadera se puede haber luxado
como consecuencia de una postura asimétrica de
• Adicionalmente, debe ser facilitado el uso simé-
trico de extremidades superiores, exploración del cabeza y subsecuentemente a una rotación de columna
y asimetría. Trate el impedimento primario, o la cadera
cuerpo, y convergencia y seguimiento ocular
puede luxarse nuevamente.
El objetivo del tratamiento temprano es prevenir la
subluxación y luxación de cadera. Pero si ya se ha

DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS CORPORALES:


CONTROL DE HOMBRO Y EXTREMIDAD SUPERIOR

del codo, muñeca y mano continúan a medida que el


Típico
En el desarrollo motor típico, el desarrollo del control bebé practica los movimientos de la mano en varias
de hombro y extremidad superior están íntimamente posiciones y agarra varios objetos. En sedente y de pie
relacionados con la alineación del tronco y desarrollo de el bebé aprende a mover los brazos en contra de la
la movilidad y control escapular. Con frecuencia, en el gravedad. El control de las extremidades superiores en
desarrollo temprano, las escápulas del bebé están elevadas, sedente y de pie está muy relacionado con la alineación
aducidas, rotadas hacia abajo e inclinadas hacia adelante y control desde la base de apoyo (la pelvis en sedente
(Figura DMT 0.1). Esto causa la extensión, aducción y y los pies en bípedo). El desarrollo del control de las
rotación interna del húmero. Esto se nota especialmente extremidades superiores es también dependiente de la
en prono. Al quinto mes de vida, el bebé ha desarrollado alineación y control de tronco.
mayor control de los músculos escapulares en prono y
supino y puede deprimir, abducir, rotar hacia arriba e Atípico
inclinar la escápula hacia atrás. El control de los músculos En el desarrollo motor atípico no se desarrolla la esta-
escapulares está relacionado con el incremento del control bilidad escapular. La escápula del bebé a menudo se
de los músculos humerales. Al quinto mes el bebé puede mantiene elevada, aducida, rotada hacia abajo e
flexionar los hombros sobre la cabeza y alcanzar en prono. inclinada hacia adelante. El bebé tiene dificultades con
En supino puede alcanzar con las manos a las rodillas y el control de la escápula sobre el tórax.
pies (ver DMT Figuras 4.3, 5.1, 6.1 y 6.3). Por lo tanto, la carga de peso sobre los antebrazos y
A los cuatro meses típicamente el bebé en prono con codos extendidos es difícil o imposible. Los intentos
asume y mantiene la carga de peso en antebrazos, a los del bebé para cargar peso sobre los antebrazos se logra
seis meses carga peso con codos extendidos, y a los con escápulas aladas debido a que las escápulas no
cinco meses realiza desplazamientos laterales de peso están estables sobre el tórax. La falta de estabilidad
sobre los antebrazos. Estas acciones requieren estabi- escapular impide el desarrollo de movimientos hume-
lidad de la escápula sobre el tronco, elongación de los rales independientes y disociados como la rotación
músculos entre la escápula y húmero, y disociación del externa completa, flexión, y aducción horizontal del
húmero de la escápula. La disociación y control selectivo húmero. Los músculos entre la escápula y el húmero
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

no son elongados y no ocurre la disociación escapulo-


humeral. Esto dificulta el control selectivo de cada arti-
culación de la extremidad superior.
Si el bebé tiene dificultades para el control y movimiento

escapulo-humeral en prono y supino, los problemas se


verán agravados en sedente y de pie. La aducción escapular
es usada a menudo para reforzar la estabilidad torácica
en sedente y de pie. Si la aducción escapular es necesaria
para la estabilidad de tronco, la escápula y, por lo tanto,
el húmero no están libres para ser usados para el posi-
cionamiento y control del codo, muñeca y mano.
Figura DMA 8: En prono es usada la aducción escapular,
extensión de cabeza, y extensión completa del cuerpo
Compensaciones para realizar desplazamientos de peso.
Si el bebé carece de estabilidad dinámica de la escápula
sobre el tórax, será difícil la carga de peso sobre los ante-
Por otro lado el bebé puede compensar la falta de esta-
brazos. Por lo tanto el bebé compensará en prono usando bilidad escapular estabilizando el húmero, acercándolo
prolongadamente la extensión primitiva en la cual la hacia sí, ayudando a lograr soporte adicional para la
aducción escapular es usada para reforzar la extensión extensión de tronco (Figura DMA 9). Ambas compen-
de columna (Figura DMA 7). Esta postura impide la saciones inhiben aún más el desarrollo, uso, y movilidad
flexión humeral, rotación externa, y aducción horizontal. de la cintura escapular y extremidades superiores.
Si el bebé no realiza carga de peso sobre sus brazos limita
la entrada propioceptiva, lo que puede contribuir a la
inestabilidad de la articulación del hombro.

Figura DALA 9: El húmero es mantenido cercano al


tronco para extender y levantar el tronco de la super-
ficie. Note las escápulas aladas bilateralmente.

Figura DMA 7: El sobreuso de la aducción escapular


EXPERIENCIA:
en prono impide la carga de peso sobre antebrazos.
Recuéstese en prono posicionando sus brazos de
una manera similar a en la Figura DMA 7. Al
Los bebés que no son capaces de lograr la carga de
aducir sus escapulas rotándolas hacia abajo
peso sobre sus antebrazos no pueden progresar a las
perciba como su cabeza y cuello se hiperextienden.
siguientes etapas de carga de peso con codos extendidos
Intente desplazar su peso manteniendo esta
y desplazamiento de peso sobre los antebrazos. Los bebés
que no pueden desplazar el peso de una forma típica a postura de extremidades superiores.
menudo intentan realizar desplazamientos de peso con Note como incrementa su extensión de tronco. Si
extensión de cabeza, aducción escapular, y extensión usted continúa en esta posición pronto se abrirá
completa de su cuerpo (Figura DMA 8). su boca e incluso usted puede comenzar a babear.

35
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

Asuma la posición de extremidades superiores


vista en la Figura DMA 9. Note como su cabeza
y cuello se mantienen hiperextendidos. Intente
moverse hacia adelante con los brazos en esta
posición. El avance hacia adelante es difícil; por
lo tanto girar será más funcional.

Mientras usted está en prono abduzca gradualmente


sus hombros y mueva sus brazos hacia adelante
para que sus codos estén en línea con sus hombros.
Perciba como su cabeza y cuello comienzan a flex- Figura DMA 10: La falta de control escapulo-humeral
ionarse y se siente más cómodo. Ahora asuma la evita que el bebé logre la carga de peso sobre las extre-
carga activa de peso sobre antebrazos con sus codos midades superiores necesaria para realizar la tran-
levemente por delante de sus hombros. Mantenga sición a cuadrúpedo.
activamente la abducción escapular y note como
sus movimientos de cabeza son más libres. En sedente la aducción escapular es inicialmente usada
para reforzar la extensión torácica. Esto se observa tanto

Consecuencias en el desarrollo motor típico como atípico. En el desarrollo


motor típico la aducción escapular ya no es necesaria
La inestabilidad escapular y tensión de los músculos y
cuando emerge la extensión torácica activa siendo los
ligamentos entre la escápula y húmero inhiben el
movimientos escapulares libres para disociarse del tronco.
desarrollo típico de las extremidades superiores. La falta
En el desarrollo motor atípico no se desarrolla la
de estabilidad y movilidad típica de la cintura escapular
extensión torácica controlada. Por lo tanto, el bebé
requiere movimientos compensatorios en el tronco, codo,
continúa usando la aducción escapular bilateral en sedente
muñeca y mano para llevar la mano hacia un objeto.
para compensar la pobre extensión torácica (Figura DMA
La inestabilidad escapular y tensión entre la escápula
11). En consecuencia los movimientos escapulares y de
y húmero evita que el bebé logre la carga de peso sobre
la extremidad superior se ven impedidos debiendo el
las extremidades superiores en prono y por lo tanto
bebé realizar compensaciones para usar sus manos.
evita que el bebé realice transiciones a cuadrúpedo y

gatee (Figura DMA 10). El control escapular insuficiente


interfiere con el desarrollo típico y uso de las extremi-
dades superiores para la extensión protectora, alcances
coordinados, agarre y habilidades de manipulación.

Figura DMA 11: El bebé usa aducción escapular para


compensar la pobre extensión torácica.

En sedente el bebé, generalmente, compensa flexio-


nando aún más la columna torácica. Al incrementar

36
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

la flexión torácica la escápula se protruye y abduce. • La fijación con elevación escapular limita los
Esta compensación de flexión torácica permite a las movimientos de la escápula
manos alcanzar la mesa (Figura DMA 12). • La elevación escapular promueve la flexión
torácica
• La flexión torácica es compensada por la
aducción escapular
• En sedente la flexión torácica es incrementada
por los efectos de la gravedad y el deseo de
llevar las manos a una superficie

Todo el tratamiento del hombro y extremidad


superior debe ser abordado en un contexto funcional.
El tratamiento debe abordar movimientos en posiciones
Figura DMA 12: El niño incrementa la flexión y transiciones apropiadas para la edad (prono, supino,
torácica para llevar las manos sobre la mesa.
sedente y bípedo).

Los objetivos de tratamiento incluyen:


• Incremento en la extensión activa de tronco
EXPERIENCIA:
• Incremento en la movilidad activa escápulo-
Siéntese en una silla cercana a una mesa y
humeral, especialmente durante los alcances en
aduzca sus escápulas. Note como la aducción
todas las direcciones
escapular incrementa su extensión torácica.
• Incremento de la estabilidad escapular
Mueva su pelvis a una retroversión pélvica y
dinámica
flexione su columna torácica mientras mantiene
la aducción escapular. Note como su escápula • La estabilidad escapular dinámica requiere de
se mueve hacia la abducción mientras más se un tronco dinámico y bien alineado
flexiona el tronco. • Incremento de los movimientos activos diso-
ciados de húmero como la rotación externa,
Mientras usted flexiona el tronco sus manos se flexión y aducción horizontal durante alcances
acercan a la mesa. Observe como sus muñecas
se flexionan y se mueven hacia desviación • Trabajar en la carga y desplazamiento de peso
cubital. Manteniendo esta postura del tronco, sobre extremidades superiores. Esto puede ser
perciba cuán difícil es mover sus manos. logrado en actividades de trepado, no sólo en
prono o cuadrúpedo
Ver Figuras DMA 19 y 20.

De acuerdo con Sahrmann,6 (p 4) “Debido a que el


Tratamiento tronco proporciona sostén a las extremidades y sus inser-
Los problemas de la cintura escapular están asociados ciones musculares, su alineación afecta todos los otros
por lo general a problemas de la cabeza, cuello y segmentos corporales...La mala alineación de la cabeza,
columna torácica. Por lo tanto los problemas de la columna cervical y hombros no puede ser corregida sin

cabeza, cuello, columna torácica y cintura escapular corregir la alineación del tronco y cintura pélvica”.
deben abordarse en conjunto.
♦ El pobre control de cabeza es compensado por
elevación escapular
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

DESARROLLO ATÍPICO POR SEGMENTOS CORPORALES:


CONTROL PÉLVICO Y DE EXTREMIDAD INFERIOR
Esta discusión está dividida en dos secciones: mente el lado sin carga. Los movimientos de las extre-

• TONO BAJO: ANTEVERSIÓN PÉLVICA midades inferiores acompañan al movimiento lateral


• TONO ALTO: RETRO VERSIÓN PÉLVICA de la pelvis. La cadera que carga peso se extiende, aduce
y rota internamente (note que la cadera rota interna-
TONO BAJO: ANTEVERSIÓN PÉLVICA mente desde la posición de rotación externa en reposo.
Típico Rota internamente hasta neutro.). La rodilla se extiende
Durante el desarrollo motor típico los bebés comienzan y es posible que el tobillo realice flexión plantar. La
a jugar activamente en supino y prono inclinando la pierna que no carga peso responde con una reacción
pelvis hacia ante y retroversión, a los tres o cuatro de balance que incluye flexión, abducción y rotación
meses. Los movimientos de la pelvis son acompañados externa de cadera, flexión de rodilla, y dorsiflexión de
por movimientos sincronizados de las extremidades tobillo. Las piernas se mueven en direcciones opuestas
inferiores flexionándose con anteversión pélvica y resultando en una disociación entre las extremidades
extendiéndose con retroversión pélvica. Estos movi- (ver MDT Figura 5.2).
mientos activos iniciales de la pelvis-extremidad inferior
son movimientos en el plano sagital. Atípico
La anteversión pélvica es lograda con extensión En el desarrollo motor atípico no ocurren los movi-
lumbar y caderas en flexión, abducción y rotación mientos alternados de la pelvis y cadera. En supino la
externa bilateral (DMT Figura 4.2b), rodillas en flexión anteversión pélvica con flexión, abducción y rotación
y tobillos en dorsiflexión. Esta posición de “piernas de externa de caderas nunca es balanceada por los compo-
rana” ocurre tanto en supino como en prono. nentes flexores antigravitatorios (Figura 13). Los abdo-
En prono la retroversión pélvica es lograda con acti- minales no se activan lo suficiente para inclinar poste-
vación abdominal produciendo una leve flexión lumbar, riormente a la pelvis o balancear y elongar los extensores
y el comienzo de la activación de los extensores y aduc- lumbares. La flexión y aducción antigravitatoria de
tores de cadera (DMT Figura 6.1). Las rodillas se caderas no se desarrolla para balancear y elongar los
extienden y los tobillos realizan flexión plantar. En abductores de cadera. En consecuencia el bebé no
supino el bebé alcanza la retroversión pélvica contra- desarrolla control normal del tronco inferior/pelvis.
yendo los abdominales, y flexionando y aduciendo sus La falta de control de tronco/pelvis evita que el bebé
caderas (DMT Figura 4.3). practique los desplazamientos laterales de peso e inter-
La práctica y activación alternada entre ante y retro- fiere por lo tanto con el desarrollo de las reacciones de
versión acompañado de los movimientos de extremi- balance típicas.
dades inferiores ayudan al bebé a desarrollar movilidad
y control alrededor de cada una de las articulaciones
(columna lumbar, pelvis, caderas, rodillas y tobillos).
Los bebés de cinco meses practican los movimientos
de la pelvis en el plano frontal cuando desplazan late-
ralmente el peso, respondiendo con reacciones de ende-
rezamiento laterales. Las reacciones de enderezamiento
laterales incluyen a la cabeza, columna, y flexión lateral
de pelvis en contra de la superficie de carga de peso.
Se elonga el lado que carga peso y se flexiona lateral-
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

tatoria de tronco (abdominal) tiene un efecto circular


en el desarrollo típico del control de cabeza y cuello.

Compensaciones: Prono
La falta de control abdominal y control de tronco inferior
y pelvis lleva al bebé a compensar manteniendo las
piernas en “posición de rana” para controlar o impedir
los desplazamientos de peso en prono. Esto evita que
se voltee al intentar alcanzar (Figura DMA 14).

Figura DMA 13: Las piernas en “pusición de rana”


incrementan la anteversión pélvica. Note la posición
elevada y alada de la caja torácica.

Las piernas en “posición de rana” es un problema


srcinal (descrito anteriormente) y también es una
Figura DMA 14: Las piernas en “posición de rana”
compensación (se describe a continuación). Las piernas
en prono evitan los desplazamientos laterales de peso.
en “posición de rana” bloquean el movimiento del
centro de masa (CM) limitando los desplazamientos Consecuencias: Prono
de peso. Si el peso no es desplazado, no se requieren Son numerosas las consecuencias y compensaciones
las reacciones de balance. de la anteversión pélvica. El bebé que continúa utili-
La mantención de la anteversión pélvica interfiere zando las piernas en “posición de rana” para estabilidad
con la activación de los músculos abdominales. La en prono incrementa la movilidad de las caderas hacia
debilidad de los abdominales en el bebé en desarrollo la flexión, abducción y rotación externa, disminuyendo
influye en cómo el bebé aprende a controlar su CM. la movilidad de las caderas hacia la extensión, aducción
El CM puede ser controlado por activación muscular y rotación interna. La anteversión pélvica y extensión
o por posiciones. La falta de control de los músculos lumbar se vuelven más fuertes y tensas.
abdominales obliga al bebé a controlar su CM con Cuando el bebé intenta desplazar el peso en prono la
posiciones. Las piernas en “posición de rana” pelvis no se mueve, por lo tanto el CM no puede moverse
compensan la falta de control de los músculos alrededor y el peso no se desplaza. El movimiento se logra
del CM evitando que éste se mueva. moviendo la caja torácica en vez de la pelvis (DMA
Otra indicación de que la activación abdominal no Figura 15). Sin la activación de los músculos abdominales
es la adecuada para balancear la extensión lumbar y la caja torácica se desplaza creando hipermovilidad entre
anteversión pélvica es la posición elevada y alada de la la duodécima vértebra torácica y primera vértebra
caja torácica (DMA 13). Las costillas inferiores están lumbar (T12-L1). Esta es un área común de deformidad
aladas anterior y lateralmente. en niños mayores con parálisis cerebral.
Esta falta de balance es similar a lo que ocurre en la Si la pelvis no se mueve, el lado que carga peso no es
cabeza y cuello. La falta de desarrollo de la flexión anti- elongado. El movimiento de la caja torácica resulta en
gravitatoria en la cabeza y cuello tiene un gran efecto en una flexión lateral del lado que carga peso en vez de
el desarrollo típico de la flexión antigravitatoria a través elongación (compare la Figura DMA 15 con la Figura
del tronco. Y la falta de desarrollo de flexión antigravi- DMT 6.2). Si la posición de la pelvis y caderas nunca
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

cambia, las otras articulaciones de las piernas no versión pélvica se vuelve más fuerte para poder mantener
cambiarán de manera normal. El desarrollo motor típico el control sobre el CM. En cuadrúpedo el bebé o niño
de las extremidades inferiores es impedido y emerge el mantiene la lordosis con abducción, rotación externa
desarrollo motor atípico de las extremidades inferiores. y flexión de extremidades inferiores (Figura DMA 16).
Estabiliza conjuntamente su pelvis, CM y cadera con

flexión de caderas activa (fijándose con los flexores de


cadera). Al fijarse se hace difícil practicar los desplaza-
mientos de peso en cualquier dirección excepto hacia
atrás. Los intentos por desplazarse hacia adelante y
extender sus caderas generalmente resultan en la pérdida
de estabilidad (soltar la fijación) y colapso.

Figura DMA 15: Al alcanzar el bebé con un brazo la


pelvis no se desplaza. La caja torácica se desplaza,
pero el lado no es elongado.

La hipermovilidad entre T12-L1 y la falta de control


de los músculos abdominales crea un patrón/proceso
atípico para el desplazamiento de peso. Este punto de
movilidad excesiva continuará siendo usado y se volverá
más evidente en otras posiciones y en transiciones, por
Figura DMA 16: Cuadrúpedo con anteversión pélvica
ejemplo desde el arrodillado a semiarrodillado y la marcha.
y fijación con los flexores de cadera.

EXPERIENCIA: Cuando el bebé se fija con los flexores de cadera es


Tenga precaución al realizar esta posición. difícil para el bebé desplazar su peso lateralmente a
En prono cargando peso sobre los antebrazos posi- una pierna y luego gatear recíprocamente. Por lo tanto
cione sus piernas en la ““posición de rana”” (flexión para moverse en cuadrúpedo mientras el bebé se fija

de cadera, abducción, rotación externa y flexión con los flexores de cadera tendrá que mover ambas
de rodillas). Si no puede adquirir la posición de piernas juntas en un “salto de conejo”.
piernas de rana completa con flexión de rodillas, Si el bebé o niño con tono bajo y anteversión pélvica
recuéstese con sus caderas abducidas y rotadas alcanza la posición de arrodillado la movilidad ocurre
externamente, sus rodillas extendidas y sus tobillos en T12-L1 en lugar de la articulación de cadera. La
en dorsiflexión. Note su marcada extensión lumbar. articulación de las caderas no se mueve debido a la
fijación con los flexores de cadera.
Mantenga las piernas en “posición de rana” e
La nueva posición utiliza el mismo patrón de fijación
intente alcanzar con una mano. Note como
de lordosis lumbar, flexión, abducción y rotación
flexiona lateralmente su tronco sobre el lado que
carga peso ya que usted no puede mover la pelvis. externa de cadera. Los niños que usan un fuerte patrón
de fijación también mostrarán dorsiflexión de tobillo
(Figura DMA 17). Como en los ejemplos previos el
Consecuencias: Cuadrúpedo bebé no puede desplazar lateralmente su peso (CM) y
Cuando el niño comienza a levantarse en contra de la por lo tanto no puede moverse hacia semiarrodillado.
gravedad sin control abdominal la fijación con ante-

40
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Los bebés de tono bajo pueden sentarse en anillo si son


dejados en esa posición. La posición de las extremidades
inferiores en sedente en anillo es similar a la posición de
rana usada en prono y supino. Esta posición de piernas

proporciona una amplia base de apoyo y estabilidad lateral


que evita que él se caiga hacia los lados. Sin embargo, esta
postura exagera los problemas y compensaciones srcinales
de las extremidades inferiores. El sedente en anillo a menudo
incrementa la flexión de tronco e incrementa los problemas
en las extremidades superiores (Figuras DMA 19 y 20).
Cuando la columna torácica está flexionada la escápula no
puede moverse hacia la depresión y rotación hacia arriba,
resultando en la limitación de la flexión de hombro y uso
Figura DMA 17: Arrodillado con anteversión pélvica y de la extremidad superior (Figura DMA 20).
fijación con los flexores de cadera. La movilidad ocurre
en T12-L1. Note la flexión sinérgica de todas las arti-

culaciones de la extremidad inferior: flexión de cadera,


flexión de rodilla y dorsiflexión de tobillo.

Consecuencias: Sedente
Desde cuadrúpedo o arrodillado, el bebé puede pasar
a sedente. Debido a que el bebé no es capaz de desplazar
lateralmente el peso, el peso es desplazado hacia atrás
y el bebé adquiere la posición “sedente en W”. El sedente
en W cambia a las caderas desde la rotación externa
con abducción a la rotación interna con abducción
(Figura DMA 18). Estos cambios conducen a problemas
adicionales en las extremidades inferiores que se tornan
Figura DMA 19: La posición de sedente en anillo
muy evidentes de pie y durante la marcha. puede incrementar la flexión de tronco.

Figura DMA 20: La flexión de tronco limita los movi-


Figura DMA 18: Bebés con tono bajo realizan mientos de la escápula y por lo tanto limita la flexión
transición a sedente en W. de hombro.
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

extiendan. Los pies están separados ampliamente para


EXPERIENCIA: crear una base de apoyo ancha (Figuras DMA 21 y
Tenga precaución al realizar esta posición. DMA 22). Esta postura hace difícil desplazar el peso
Cuadrúpedo: en cuadrúpedo relaje sus abdom- lateralmente hacia la pierna que no carga peso. Por lo
inales para ir hacia una lordosis. Realice dorsi- tanto la deambulación es difícil.
flexión de ambos tobillos y mantenga esa Los bebés que están motivados por moverse y poseen
posición. Note cómo los músculos de su cintura el suficiente control motor desarrollarán compensa-
escapular ya no pueden contraerse para sostener ciones para proporcionar la estabilidad necesaria para
la escápula sobre su caja torácica; su cuello se desplazar el peso y caminar.
hiperextiende. Intente mecerse hacia adelante
y atrás sobre sus manos mientras mantiene la
postura lordótica. Será difícil moverse hacia
adelante sobre sus manos. Mantenga la postura
lordótica y levante una mano como si fuera a
gatear hacia adelante. Apoye esa mano e intente
levantar una pierna como si fuera a gatear.
Ahora mantenga la postura lordótica y
simultáneamente eleve un brazo y la pierna
contraria como si gateara hacia adelante. Note
cómo cada una de estas acciones se dificulta
cuando hay una lordosis y los abdominales no
estabilizan el tronco. Esta postura inhibe el gateo
recíproco y promueve el salto de conejo”. Figura DMA 21: El bebé de bajo tono se mantiene de pie

Arrodillado: en la posición de arrodillado con una amplia base de apoyo. Los desplazamientos

adquiera una amplia base de apoyo y realice laterales de peso para levantar un pie son difíciles.

anteversión pélvica con tobillos en dorsiflexión.


Mientras está en esta postura intente moverse Cuando está de pie con una amplia base de apoyo

a semiarrodillado. el peso está en el borde medial de los pies y los pies


están inicialmente pronados (dorsiflexión, eversión y
Sentado en W: desde arrodillado a cuadrúpedo,
abducción). Esta amplia base de apoyo, pies pronados
cuidadosamente muévase a sedente en W. No
y extensores de cadera débiles obligan al bebé a fijarse
intente esto si usted tiene problemas en las
con sus flexores de cadera, descendiendo su centro de
rodillas. En sedente en W intente rotar su tronco.
masa. A menudo esto ocurre cuando el bebé intenta
Note cómo el movimiento ocurre en la inter-
ponerse en cuclillas (Figura DMA 21). Cuando el peso
sección tóracó-lumbar. Note cómo esta posición
está sobre el borde medial de los pies y los pies están
pone un estrés considerable sobre el aspecto
pronados la posición en cuclillas causa que las caderas
medial de las rodillas.
se flexionen, aduzcan y roten internamente. La
posición de caderas en bípedo con flexión, abducción
Consecuencias: Bípedo y rotación externa se cambia a flexión, aducción y
Cuando los bebés de tono bajo son puestos de pie la rotación interna debido a la base de apoyo.
postura inicial de las extremidades inferiores es general-
mente con flexión, abducción y rotación externa de
caderas. Puede que inicialmente las rodillas se

42
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

Esta postura en “crouch” (“agazapada”) con marcada


flexión de caderas es muy inestable. La extensión de
caderas activa es necesaria para estabilizar el tronco y
caderas en la posición de pie. Debido a la inestabilidad
el bebé o niño buscará estabilizarse, fijándose fuerte-
mente con los flexores de caderas o juntando las piernas
(aducción de caderas). El contacto de muslo sobre muslo
es un patrón fuerte de fijación. La flexión de los ortejos
(garra) es otro patrón de fijación usado para incrementar
la estabilidad de extremidades inferiores en bípedo.
Las rodillas se vuelven un punto de movilidad incre-
mentando más aún la posición en valgo, elongando
los ligamentos mediales.

Figura DMA 22: El bebé de tono bajo se para con el


peso sobre el borde medial de sus pies. Los pies están
pronados: dorsiflectados, evertidos y abducidos.

Figura DMA 24: Una amplia base de apoyo es


mantenida al flectar, aducir y rotar internamente las
caderas; las rodillas se flexionan en una posición en
valgo y los pies se pronan. Ésta es una posición estable
que le permite al niño caminar, pero causa muchos
otros problemas.

Figura DMA 23: Cuando los pies están pronados la El bebé o niño pueden aprender a caminar mante-
posición en cuclillas causa que las caderas se flexionen, niendo esta postura estable con fijación de las extre-
aduzcan y roten internamente. midades inferiores. El tronco es inclinado de lado a
lado a la altura de T12-L1, quitando el peso de una
Estos problemas de las extremidades inferiores se pierna para avanzarla hacia adelante para caminar. El
vuelven más exagerados cuando el bebé intenta caminar. tronco se inclina alternadamente de lado a lado. A
La amplia base de apoyo y la pronación de pies causa menudo esto es descrito como “marcha encrouch.”
que las caderas se flexionen, aduzcan y roten interna- Debido a la extensa repetición de las compensaciones
mente, y las rodillas se flexionen y muevan a una posición antedichas para la carga de peso y marcha, se pueden
en valgo. Mientras más se flexionan las caderas y rodillas, desarrollar rápidamente contracturas y deformidades
más incrementa la pronación (Figura DMA 24). en las caderas, rodillas, tobillos y pies. Es importante

43
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

recordar que estas contracturas y deformidades son el


resultado de las compensaciones que el niño ha creado
para poder funcionar. No eran parte del problema
srcinal. Durante el tratamiento esto debe ser recordado
y considerado. El problema srcinal y las compensa-
ciones deben ser conjuntamente tratados (este niño
comenzó con las piernas en “posición de rana”.)
Los eventos significativos en el problema srcinal
fueron la mantención de la postura de rana y la falta
del desarrollo de los abdominales y extensores de cadera
en prono y supino. Cuando el bebé era puesto de pie,
la amplia base de apoyo y los pies pronados agravaron
el problema de la falta de estabilidad proximal. Figura DMA 25: Compare esta foto con la Figura
En una posición de carga de peso, los pies pronados DMA 24. Los pies cambiaron desde la pronación a
pueden contribuir a la “marcha en crouch.” Note el neutro, cambiando la alineación de ambas extremi-
cambio en la postura del niño cuando se alinean sus dades inferiores.
pies a neutro con yesos seriados (Figura DMA 25).
Además de los pies pronados, la falta de extensión EXPERIENCIA:
activa de caderas contribuyefuertementea la “marcha Descalzo, póngase de pie: párese con una amplia
en crouch.” Cuando las caderas están en flexión los base de apoyo para que su peso esté en el borde
músculos rotadores internos son muy fuertes. La medial de sus pies. Mantenga el peso en el borde
extensión de cadera es requerida para reducir la fuerza medial de sus pies e intente levantar una pierna
de rotación interna. del suelo; intente caminar con el peso en el borde
Neumann discute la acción de los rotadores internos medial del pie. Es difícil estar de pie sobre una
de cadera en referencia a la posición anatómica de la pierna cuando los pies están separados y el peso
cadera, la cual es extensión de cadera. esta en el borde medial de los pies.
De acuerdo con Neumann, “Desde la posición
Para incrementar su estabilidad, flexione sus
anatómica, no hay rotadores internos primarios ya que
rodillas y junte sus muslos mientras mantiene
ningún músculo esta óptimamente posicionado en el sus pies separados. Esta es la postura de la
plano horizontal para producir un torque en rotación
“marcha en crouch”. Mantenga la postura de
interna.”21 (p 415) y “Con la cadera acercándose a los 90
la marcha en crouch con el peso en el borde
grados de flexión, incrementa dramáticamente el
medial de los pies e intente caminar. Note cómo
potencial de torque para la rotación interna de los
su tronco superior se inclina de lado a lado para
músculos rotadores internos”.22 (p 490)
descargar el peso de sus piernas.

Tratamiento
Los problemas en la pelvis y extremidades inferiores
están asociados a problemas en el control y alineación
de tronco. Por lo tanto, los problemas del tronco y
pelvis deben ser abordados en conjunto con los
problemas de las extremidades inferiores.
Reducir la anteversión pélvica e incrementar los

44
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

movimientos laterales y rotacionales del tronco y pelvis. TONO ALTO: RETROVERSIÓN PÉLVICA
• Incrementar la actividad de los músculos abdo- Típico
minales con movimiento en los tres planos Durante el desarrollo típico el bebé muestra una fuerte
extensión de rodillas en el cuarto mes. Esta extensión
• Incrementar el control sinérgico con los
flexores de tronco trabajando en conjunto con de rodillas es generalmente acompañada de extensión
y aducción de cadera y flexión plantar de tobillo (ver
los extensores de tronco. A menudo esto
funciona mejor en el plano frontal (flexión Figura DMT 6.1). En el desarrollo motor típico esta

lateral) y plano transversal (rotación) extensión sincrónica es balanceada por una flexión
sincrónica de piernas (ver Figura DMT 6.3). El bebé
• Cambie las piernas desde la “posición de rana”
se mueve desde la extensión y flexión sincrónica de
a neutral en todas las posiciones
ambas piernas a movimientos alternados de las piernas.
• Incrementar la extensión activa de caderas
Una pierna se flexiona y la otra se extiende; las piernas
se mueven con movimientos disociados (ver Figura
Los bebés que mantienen las piernas en “posición
DMT 5.2). La fuerte extensión de rodillas es también
de rana” no pueden mover la pelvis y por lo tanto no
balanceada por la flexión activa de rodillas en prono.
pueden desplazar el peso lateralmente. Por lo tanto:

• Trabaje en desplazamientos laterales de peso en Atípico


todas las posiciones, asegurándose que se Los bebés con tono alto (marcada extensión) manifiestan
elongue completamente el lado que carga peso un proceso de desarrollo motor atípico que es diferente
• El lado que no carga peso debería enderezarse al del bebé de bajo tono. Desde una edad temprana
lateralmente muestran una fuerte/desbalanceada extensión de cabeza
• Trabaje estos componentes en prono, sedente, y cuello, aducción escapular, seguida por una fuerte
cuadrúpedo, arrodillado y bípedo, y en todas extensión de caderas, rodillas y tobillos (Figura DMA 26).
las transiciones desde y hacia estas posiciones

• Recuerde trabajar estos componentes en


contextos funcionales

Si el niño ha desarrollado compensaciones adicionales


en bípedo, estas compensaciones deben ser tratadas al
igual que el problema srcinal:
• Trabajar en la movilidad y control típico de la
pelvis, caderas, rodillas y tobillos en bipedo.
• Trabajar en desplazamientos de peso sobre los
pies. El bebé debe aprender a transferir el peso
al borde lateral del pie
• Para controlar la base de apoyo proveer ortesis
alineadas neutralmente Figura DMA 26: Bebé con fuerte extensión desde
• Recuerde trabajar estos componentes en un la cabeza a los tobillos.
contexto funcional
En bebés con tono alto la extensión de extremidades
inferiores no es seguida por flexión. Las piernas no se
mueven con movimientos alternados y no muestran
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

movimientos disociados. Debido a que el bebé no


practica la flexión, abducción y rotación externa activa
de las extremidades inferiores, los músculos extensores
y aductores nunca se ven balanceados o elongados. Los
movimientos activos y movilidad de cadera, rodilla y
tobillo están limitados conduciendo a tensión y contrac-
turas en los músculos y articulaciones.

Figura DMA 29: Marcada extensión en prono.


No hay flexión en extremidades inferiores.
Note las escápulas aladas.

Los bebés que están extremadamente extendidos se


ven muy limitados en las actividades funcionales. Las
actividades funcionales en prono y supino generalmente
Figura DMA 27: Si el bebé no practica la flexión se limitan a rodar con extensión (Figura DMA 28).
antigravitatoria nunca balanceará o elongará los Las compensaciones del bebé de tono alto y extensión
músculos extensores. marcada generalmente no son producto de sus
esfuerzos, sino que son resultado de las posiciones en
El giro exagera estos componentes de extensión las cuales son puestos. Debido al acortamiento de los
(Figura DMA 28). músculos no poseen movilidad articular típica, por lo
tanto obtienen movilidad desde los puntos de menor
resistencia en las posiciones en que son colocados (espe-
cialmente en sentado). Las consecuencias de esto son
descritas en la siguiente sección.

Consecuencias
Las consecuencias más evidentes del tono extensor alto
son la tensión y contracturas articulares.
Figura DMA 28: El giro exagera la fuerte extensión. Cuando el bebé es dejado en sedente él no puede
flexionar completamente sus caderas debido a que sus
Compensaciones extensores de caderas están tensos, en consecuencia se
Una fuerte extensión de extremidades inferiores en sienta sobre el sacro en vez de las tuberosidades isquiáticas.
prono y supino causa que la columna lumbar se La tensión de los extensores de cadera causa una retro-
extienda y lleve hacia la extensión al resto de la columna versión pélvica y flexión lumbar y torácica. Para reducir
(Figuras DMA 26, 27, 28 y 29). La falta del pataleo con la tracción de los extensores de cadera tensos, las rodillas
las extremidades inferiores desde y fuera de la flexión del bebé se flexionan, relajando a los isquiotibiales (Figura
en supino es acompañada por la falta del uso activo DMA 30). Si el bebé se mantiene en esta posición
de los músculos abdominales. Por lo tanto, los abdo- flexionada por largos períodos, comienza a fijarse con el
minales se elongan y vuelven débiles. Note la falta de músculo recto abdominal (Figura DMA 31).
contracción de los músculos abdominales en los bebés
en las Figuras DMA 26, 27,28 y 29.

46
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

aprenden a sentarse de manera independiente


asumiendo la posición de sedente en W, manteniendo
la flexión de columna y retroversión pélvica. La flexión
de rodillas reduce la tracción de los músculos isquio-

tibiales. La amplia base de apoyo estabiliza la postura


del niño y le permite usar sus brazos. Los desplaza-
mientos de peso lateral y las caídas hacia un lado están
posicionalmente bloqueados.
Si el niño de tono alto intenta gatear él realizará el
gateo “en comando” debido a que no puede realizar la
transición a cuadrúpedo (Figura DMA 32). El gateo
“en comando” incrementa la extensión lumbar y la
Figura DMA 30: El niño con fuerte extensión en prono extensión de extremidades inferiores. En la Figura
tiene un sedente compensatorio en flexión. DMA 32 note las escápulas aladas del bebé al intentar
alcanzar con su brazo derecho.

Figura DMA 31: El bebé con extensión fuerte se fija


Figura DMA 32: El niño intenta gatear “en comando”.
con el recto abdominal cuando es posicionado en sedente
Esto incrementa la extensión lumbar y la extensión de
si es que no se flexiona en las articulaciones de cadera. extremidades inferiores. Note las escápulas aladas al
intentar alcanzar con su brazo derecho.
Irónicamente el bebé que está muy extendido a menudo
se vuelve muy flexionado a medida que crece debido a Si el niño puede realizar la transición a cuadrúpedo
las compensaciones que ocurren en sedente. Desarrolla él avanzará hacia adelante moviendo ambas piernas
flexión de columna atípica, retroversión pélvica y flexión simultáneamente, “saltando como conejo”. El salto de
de caderas y rodillas. Los músculos flexores, en conse- conejo compensa la falta de disociación de extremidades
cuencia, se tensan. En el niño mayor la flexión excesiva inferiores de la pelvis y entre ellas, y la falta de la capa-
parece ser el principal problema, sin embargo esta es una cidad para desplazar el peso lateral y diagonalmente.
compensación (el niño en la Figura DMA 29 es el mismo Es difícil para el niño con marcada extensión estar
niño visto en la Figura DMA 30. El niño en la Figura de pie ya que los pies están en flexión plantar y la base
DMA 27 es el mismo niño visto en la Figura DMA 31.) de apoyo es muy pequeña. Adicionalmente las caderas
Es difícil, y no es funcional para el niño que está muy tensas en extensión, aducción y rotación interna no
extendido o muy aplanado, sentarse de manera inde- proporcionan el control dinámico para el bípedo o la
pendiente a menos que se le otorgue movilidad articular marcha. El niño no se puede mantener de pie por sí
en la pelvis y cadera. Sin embargo muchos niños mismo, y no puede desplazar su peso lateralmente o

47
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

disociar sus piernas para avanzar hacia adelante. El niño las articulaciones se activan y fortalecen
necesita un soporte total en bípedo (Figura DMA 33). Es importante trabajar para lograr movilidad y
control en los tres planos.

• Alinear en el plano sagital y enseñar al bebé y


niño a moverse con control en los planos
frontal y transversal

• Los desplazamientos de peso laterales activos y


controlados con elongación y activación de los
músculos del lado que carga peso y disociación
de extremidades inferiores permitirán al bebé o
niño realizar transiciones con control

• La rotación de tronco, pelvis y cadera


incrementa la calidad de los movimientos
transicionales

Figura DMA 33: El niño con tono extensor fuerte En bípedo evaluar los pies.
exhibe extensión de cadera, rodillas y tobillos. • Proveer ortesis alineadas en neutral si el bebé o
Tratamiento niño no puede asumir o mantener la alineación
Los problemas en la pelvis y extremidades inferiores están neutra de los pies. La base de apoyo influye en
asociados a problemas en la alineación y control de tronco. la alineación y uso de las estructuras sobre ésta,

Por lo tanto, los problemas de tronco, pelvis y extremi- por lo tanto, en todo el cuerpo

dades inferiores deben ser abordados en conjunto. • De pie trabajar los movimientos en todos los
La disociación de extremidades inferiores es clave planos. La marcha lateral alrededor de los
para cambiar el patrón de extensión total. muebles enseña a los bebés a mover su centro

• Enfatizar la disociación de extremidades inferiores de masa sobre sus piernas. Este es un paso muy
importante en el aprendizaje de la marcha
• Cargar al bebé con disociación de extremidades
inferiores

El tratamiento debe incluir actividades que incre-


menten la movilidad de todas las articulaciones.
• Los músculos acortados deben ser elongados
• Elongar en posiciones activas funcionales y
durante transiciones
• Trabajar en y para contextos funcionales, de
esta manera el niño será capaz de usar la movi-
lidad articular, longitud muscular, y fuerza en
formas que sean significativas para él

• Elongación en posiciones y contextos funcionales


proporcionan una mayor persistencia a través del
tiempo. Cuando el niño es activo y dinámico
durante el tratamiento los músculos alrededor de
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO

CONCLUSIÓN

Esta monografía presenta sistemáticamente observa- atípico sospechado o confirmado deben trabajar dili-
ciones clínicas para el desarrollo motor típico y algunos gentemente para entender la postura y movimiento
de los impedimentos y compensaciones observados para proporcionar una intervención significativa.
en el desarrollo motor atípico. Estos impedimentos La intervención y manejo son los medios para ayudar
pueden causar otras compensaciones y consecuencias a los niños y sus familias a lograr habilidades funcio-
dependiendo de la magnitud del daño neurológico, nales. Los terapeutas y familias determinan primero
inteligencia y motivación. Las adaptaciones dependen los logros funcionales deseados, y luego el terapeuta
también de cómo el bebé es manejado y el tipo y calidad determina la intervención o estrategia de manejo apro-
de la intervención terapéutica. piada para lograr estos resultados.
Esta profunda mirada de los impedimentos Las elecciones en la intervención del terapeuta incre-
tempranos y compensaciones deben ser integrados al mentan con el profundo conocimiento de la postura
examen clínico, evaluación y plan de tratamiento. Los y movimiento que comprende el desarrollo motor.
terapeutas que tratan bebés y niños con desarrollo
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY

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Sobre el autor

Lois Bly, PT, MA, C/NDT, es instructora coordinadora de NDTA y tera-

peuta qu e ha of rec ido semi na rio s, tall ere s y cu rso s de ND T a tra vé s de

los Estados Unidos de Norteamérica, Canadá, Australia, Brasil, Argentina,

Chile, Perú, Inglaterra, Escoci a, Irlanda, Sudáfrica y Hong Kong.

La señora Bly fue certificada en el Tratamiento de Neurodesarrollo

po r los Bo ba ths en Lo nd res y rec ibi ó su cer tif ica ció n de ins tru cto ra de

ND T de Ma ry Qu int on y la do cto ra Els beth Ko ng en Su iza . Estud ió y

trabajó con la señora Quinton y la doctora Kong en Suiza.

Recibió su Maestría en Aprendizaje Motor en el Teachers College de

la Universidad de Columbia, Nueva York, Nueva York. En el año 2000

recibió el premio a la excelencia de la NDTA. En el año 2009 recibió el

pr em io AP TA Pedia tric Secti on Jea nn e F isc he r M en tor sh ip.

La señora Bly es autora de la monografía Components of Normal

Movement During the First Year of Life and Abnormal Motor Development,

y los libros Motor Skills Acquisition in the First Year y Baby Treatment

Based on NDT Principies. Fue coautora del libro Facilitation Techniques

Based on NDT Principies con Allison Whiteside. Recientemente publicó

Motor Skills Cheklist basado en el libro Motor Skills Acquisition in the

First Year. Todo esto fue realiza do a través del poder del Esp írit u Santo.