Patología Oral I

Clase II
07 de Agosto del 2018
Transcrito por Francesca Di Cosmo B

Ficha clínica, generalidades y aspectos legales

Objetivos de la clase:
- Reconocer la importancia de la ficha clínica como documento de estudio del paciente
- Reconocer las diferentes partes de la ficha clínica
- Conocer los aspectos legales relacionados con la ficha clínica
Definición de ficha clínica:
 Relato escrito de la enfermedad o motivo de consulta de un paciente
 Método que se utiliza para obtener los datos clínicos sobre la enfermedad de un paciente
Historia clínica (Ficha)
 Contener sólo datos confiables
 No omitir ninguna información útil
 Ser concisa
 Ser objetiva
Importancia de la ficha clínica
 Permite conocer al paciente y su familia
 Establecer confianza: Se dice que el primer tratamiento consiste en crear el vínculo
paciente/profesional.
 Ordenar y categorizar los hallazgos del examen
 Guía nemotécnica: Tiene un orden y permite hacer un Chek de todas las cosas clínicas e
importancia.
 Valor docente
 Documento legal
 Valor estadístico
 Conduce a la formación de un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento
 Permite seguir la evolución y control de un tratamiento
 Investigación
 Importancia epidemiológica
 Identificación de un paciente ( odontograma)
Tipos de ficha clínica
 Físicas (papel)
 Electrónicas
Reglamento de fichas clínicas
Se rige por el ministerio de salud, subsecretaría de redes asistenciales.
Su inicio de vigencia fue el 15/ 12/ 2012
Se rige por varios artículos:
- Artículo 1: Las disposiciones del siguiente reglamento regulan las condiciones de la
elaboración, contenido, almacenamiento, administración, protección y eliminación de las
fichas clínicas de las personas que reciben atención de salud y será aplicable a todos los
prestadores de acciones de salud, tanto institucionales como individuales, del ámbito público
y del privado
La información contenida en las fichas clínicas será considerada dato sensible, de
conformidad con lo establecido en el artículo 2°, letra g) de la ley N° 19.628
- Artículo 5 : La ficha clínica cualquiera sea su soporte deberá ser elaborada en forma:
 Clara
 Legible
 Conservando su estructura en forma ordenada y secuencial.
- Artículo 8: Las fichas clínicas, cualquiera sea su soporte, deben:
 Almacenarse en un archivo o repositorio que garantice que los registros son
completos.
 Asegure el acceso oportuno, la conservación y confidencialidad de los datos.
 Autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados en ella.
- Artículo 10: La información contenida en las fichas o copia de la misma podrá ser
entregada, en forma total o parcial, a las siguientes personas:
1. Al titular, su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus herederos.
2. A terceros debidamente autorizados por el titular mediante poder notarial simple.
3. A los tribunales de justicia cuando la información de la ficha se relacione con las causas
que estén conociendo.
4. A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados defensores, previa autorización del
juez competente.
La ficha clínica deberá permanecer almacenada por al menos 15 años.
Partes de la ficha clínica
1. Anamnesis o interrogatorio:
- Próxima
- Remota
2. Examen físico
3. Exámenes complementarios

 Identificación del paciente

 Datos personales
  Nombre
 Rut
 Genero
 Edad
 Estado civil
 Domicilio
 Profesión
 Fecha de nacimiento
 Anamnesis próxima o enfermedad actual : motivo de la consulta
 Anamnesis medica remota: Antecedentes familiares y personales
 Antecedentes materno infantiles : embarazo , parto
 Anamnesis remota odontológica : atención odontológica previa
 Anamnesis odontológica actual: higiene oral, hábitos
 Examen clínico general
 Examen clínico segmentario : extra oral e intra oral
 Examen complementario
Relación médico paciente: Se define como el primer tratamiento. La empatía que se demuestra por
el paciente significa que se conecta con los sentimientos del paciente, sin dejar de ser profesional.
Anamnesis próxima o
enfermedad actual
Motivo de consulta: ¿Dolor?
 I : inicio
 L : localidad
 I : intensidad
 D duración
 I : Irradiación
 C : carácter
 E : Evolución
 F: frecuencia
 A :Alivio del dolor

Anamnesis medica remota:

Antecedentes familiares por sistema y aparato
 Cardiovascular, Renal, Osteoarticular
 Digestivo
 Gíneco-obstétrico
 Buscar enfermedades de base hereditaria
 Intervenciones quirúrgicas
 Enfermedades infectocontagiosas, hábitos y alergias.
Examen físico general: Precedido y orientado por la anamnesis
 Posición en cama y de pie
 Marcha y deambulación
 Facies y expresión de la fisonomía
 Psiquis o estado de conciencia
 Constitución y estado nutritivo: talla y peso
 Piel, fanéreos y ganglios
 Pulso arterial y venoso
 Presión arterial
Signos
 Respiración
Vitales
 Temperatura

Examen físico segmentario

 Cardiovascular
 Renal
 Osteoarticular
 Mental
 Digestivo
 Extra oral e Intra oral

Examen complementario
 Estudio radiológico
 Panorámica, apical
 Conebeam
 Hemoglucotest
 Pruebas tiroideas
 Orina
Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento integral
Adjuntar a la ficha clínica
 Exámenes complementarios
 Interconsultas o derivados
 Consentimiento informado ( firmado por mayor de 18 años )
 Asentimiento informado ( Niños mayores de 14 años )