Transcrição: Exame Físico do Recém-Nascido

20/10/14 – Dra. Rossiclei

 O exame do recém-nascido deve ser iniciado ao seu nascimento, na sala de parto.

 Avaliam-se as condições gerais dos sistemas cardiorrespiratório, neurológico,
gastrintestinal e geniturinário.
 Qualquer anormalidade deverá ser comunicada aos pais o mais breve possível.
 Um exame detalhado e minucioso deverá ser feito nas primeiras 24hrs de vida com o
objetivo de detectar anormalidades não identificadas ao nascimento, como por
exemplo, doença displásica do quadril e cardiopatia congênita.
 Da cabeça aos pés.
Se o bebê nasceu bem, foi colocado no abdômen da mãe para receber mais sangue
do cordão umbilical e o teve clampeado tardiamente (até 3 min), avalia-se de forma geral: se
está respirando bem, faz-se ausculta cardíaca, olham-se as extremidades atentando para
cianose, passa-se sonda para testar permeabilidade anal, vias aéreas e sistema
gastrointestinal.
Nos primeiros minutos após o nascimento, há instabilidade e adaptação. Berçários
aumentam as chances de infecção cruzada. Hoje os primeiros cuidados são feitos no
momento da recepção do bebê, ainda na sala de parto e em seguida vai com a mãe para o
quarto ou enfermaria. Há os alojamentos conjuntos, neles o bebê fica com a mãe desde o
nascimento até a alta hospitalar, em 48 a 72 horas. Quando preciso vai para os cuidados
neonatais. Não se banha a criança, pois pode causar hipotermia, apenas faz-se uma limpeza
tirando o excesso de sangue.
Após um rápido e eficiente exame físico, põe-se o RN para mamar na primeira meia
hora, depois de 12 até 24hrs os exames detalhados são feitos uma vez que a adaptação ao
novo ambiente já aconteceu.
Pode-se calcular a idade gestacional após 12hrs, ver se a idade do RN é compatível
com a data da última menstruação, podendo ter 2 semanas de diferença. Observa-se
também se o peso é adequado.

Capurro somático
 RNPT: recém-nascido pré-termo – <37 semanas
 RNT: recém-nascido termo ou a termo – 37 a 41 semanas e 6 dias (com 37 semanas o
bebê pode ter características de pré-termo ou ser a termo)
 RNPoT: recém-nascido pós-termo – > ou = 42 semanas
Conforme o peso de nascimento:
 BP: RN de baixo peso – <2,500g ao nascer
 MPB: RN de muito baixo peso – <1,500g ao nascer
 EBP: RN de extremo baixo peso – <1,000g ao nascer
 Bebês de baixo peso têm mais chances de ter hipoglicemia, hipocalcemia, por
exemplo.
 GIG

AIG

PIG

EX: Se um RN de 36 semanas pesa 2,5Kg, está com o peso ideal para sua idade gestacional.
Quando é de 2Kg pode ficar com a mãe e se avalia a vitalidade e fica sob vigilância, se está
mamando ou não, etc.

Pele
 Hemangiomas ou telangectasias: manchas dor de salmão ou avermelhadas e planas
 Principalmente em pálpebras, nariz, boca, testa e região occipital (sinal da
cegonha) – todo bebê têm.
 Resulta de um acúmulo de capilares na derme
 Normal ser presente
 Presente em 70% dos RN caucasianos
 A maioria desaparece no 1º ano de vida
 Se for muito grande pode estar associada a distúrbios neurológicos
 Cianose
 Generalizada: problemas cardiorrespiratórios ou neurológicos
 Localizada: cianose de extremidades, mãos, pés, boca (acrocianose), relativa
hipotermia
 A perioral pode ter significado importante
 Associada a palidez pode indicar infecção
 Pode estar relacionada ou não ao frio, alterações respiratórias ou cardíacas

2
Icterícia neonatal
 50 a 85% dos RN têm icterícia visível durante os primeiros dias de vida, é fisiológica e
mais frequente em RNPT. RNT têm até 50% de chance de ter icterícia, pois nascem
com poliglobulia, aumento do volume sanguíneo e hemácias. Hematócrito normal no
RN: 54.
 Raramente apresenta-se ao nascimento, mas pode acontecer em casos de
incompatibilidade de RH na qual a mãe não tomou a vacina (Matergan) e está na
terceira gravidez, por exemplo. É raro, pois intrautero a circulação é desviada pela
artéria uterina e vai para o fígado da mãe, sendo tudo metabolizado nela.
 Todos os recém-nascidos têm bilirrubina plasmática mais alta do que o adulto.
 A bilirrubinemia atinge um pico e decresce em uma semana.
 O aumento de glóbulos vermelhos no RN leva a maior hemólise e turbilhonamento
das hemácias, havendo mais liberação do radical heme, o qual sofre oxirredução e
então é liberada a bilirrubina livre. Esta vai para o sangue sendo transportada pela
albumina e formando a bilirrubina indireta, a qual é levada ao fígado e se liga às
proteínas ligadoras Y e Z no hepatócito, desligando a bilirrubina da albumina e a leva
até o complexo de Golgi para sofrer uma conjugação ou fosforilação chamada
glicopronificação (não tenho certeza sobre essa palavra). Há uma enzima chamada
glicoronil transferase responsável pela glicopronificação da bilirrubina em bilirrubina
conjugada, que sai pelo pigmento biliar. A bilirrubina direta cai no intestino e sofre
uma redução pela glicuronidase virando biliverdina, sendo eliminada pelas fezes e
urina do RN.
 É causada por um pigmento amarelo-alaranjado, produto da degradação da
hemoglobina liberada dos eritrócitos apreendidos pelas células do sistema retículo-
endotelial:
 Oxidação do grupo heme e saída do ferro (hemoxigenase)
 Redução da biliverdina até bilirrubina (biliverdina redutase)
 No adulto, 1% da hemoglobina existente é degradada diariamente, o que no RN é 2x
superior.
 Metabolismo fetal:
 Na vida fetal precoce a bilirrubina é transportada ligada à alfa-feto-proteína
(pouca albumina)
 Bilirrubina é excretada pela placenta
 No recém-nascido
 Diminuição da captação hepática de bilirrubina
 Diminuição da capacidade de conjugação (glicuroniltransferase)
 Meia vida mais curta das hemácias
 Maiores índices hematimétricos
 Exacerbação da circulação entero-hepática: Bilirrubina é reabsorvida e há mais
chances de icterícia.

3
  Para que a bilirrubina seja visível como icterícia, seus valores têm que estar
>5mg/dl .
 Valores normais da bilirrubina direta/conjugada ser 0,5 e a indireta <1
 Bebês asiáticos têm deficiência transitória de glicuroniltransferase, a bilirrubina
não é prontamente conjugada e eles ficam mais amarelos, bilirrubina sobe mais
rapidamente e demora a diminuir seus níveis.
 A bilirrubina de qualquer bebê sobe mais no quarto dia.
 Icterícia associada ao aleitamento materno: o leite tem inúmeros metabólitos
que fazem aumentar a bilirrubina, dura por mais de 7 dias e diminui
gradativamente. Mesmo assim a amamentação não deve ser suspensa.
 Bebês com dificuldade de serem amamentados não evacuam e há uma
exacerbação do ciclo entero-hepático e reabsorção de bilirrubina aumenta, não
está associado ao leite materno.
 Icterícia presente nas primeiras 24hrs é patológica, a partir de 24hrs buscam-se
comorbidades associadas.
 Se depois de 24hrs a icterícia aumentar, dosam-se as bilirrubinas para ver se
estão progredindo e identificar sua causa. Se for bilirrubina indireta pode ser por
hemólise até mesmo distúrbio metabólico. Sendo por bilirrubina direta, pensa-se
ser doença pós-hepática, hepatite transinfecciosa, atresia de vias biliares.
 Na icterícia causada por hemólise os níveis de bilirrubina sobem muito rápido,
chegando a 20mg/dl.
 Não se deve preocupar quando um RNT tiver bilirrubina de 12, pois RN tem
bilirrubina alta, o problema é ela continuar aumentando.
 A icterícia fisiológica ocorre por alterações transitórias, o RN começa a ficar
amarelo a partir de 24hrs, progride muito até o terceiro ou quinto dia e regride,
desaparecendo pelo sétimo dia.
 Zonas de Kramer – Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia
 Cabeça e pescoço
 Tronco até umbigo
 Hipogástrico e coxas
 Mãos e pés incluindo palmas e plantas

RN a termo (bilirrubina RN de baixo peso (superfície corporal

mg/100ml) –(média) maior, tem mais líquido) (bilirrubina
mg/100ml)
1. 4,3 – 7,8 (5,9)
2. 5,4 – 12,2 (8,9) 1. 4,1 – 7,5
3. 8,1 – 16,5 (11,8) 2. 5,6 – 12,1 (9,4)
4. 11,1 – 18,3 (15) 3. 7,1 – 14,8 (2,3)
5. 15 4. 9,3 – 18,4 (13,3)
5. 10,5

4
 EX: RN com icterícia na zona 1 pela manhã, a tarde já está na zona 2, pede-se exame de
sangue para ver a velocidade de hemólise, de 6 em 6hrs. Solicita-se o exame apenas quando
se tem riscos, como por exemplo: incompatibilidade RH, ABO, RNPT, baixo peso, etc.

 Quando o RN precisa fazer fototerapia não se usa Kramer, pois a bilirrubina sai pela
pele, sendo mensurada mesmo pelo exame de sangue.
 Icterícia presente antes de 24hrs de vida: SEMPRE PATOLÓGICA
 Principal tratamento: fototerapia
 Mais frequentemente relacionada com doença hemolítica
 RN com mais de 2mg% de bilirrubina conjugada/direta (já passou pelo fígado) e por
no banho de luz, vai ficar bronzeado
 Ivestigação (preocupação: saber se a bilirrubina é ou não conjugada/indireta):
 Coombs direto [pensando em incompatibilidade sanguínea (mãe negativa e
filho positivo), dosagem de imunoglobulinas ligadas à hemácia do bebê]
 Hemograma com contagem de reticulócitos – Na contagem olha-se como está
o estímulo da medula para produzir mais hemácias. Quando há hemólise
muito acelerada o número de reticulócitos aumenta.
 Alteração na forma das hemácias
 Tipagem sanguínea do recém-nascido – toda mãe com tipagem O tem
potencial para incompatibilidade sanguínea.
 Bilirrubinemia
 Não conjugada alta: pensa-se em hemólise, hiperesplenismo, talassemia,
anemia falciforme, autoimune, cefalohematoma (reabsorção do sangue
extravasado por causar hiperbilirrubinemia).
 PRC, hemocultura
 Causas
 Hemólise ocorre por incompatibilidade ABO, RH ou por determinantes
antigênicos menores como os subgrupos C. E, Kell, Duffy, etc.
 Hemoglobinopatias – principal: anemia falciforme, pesquisar talassemia
 Deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato-desidrogenase): enzima de fabricação
hepática, é obrigatória sua pesquisa no RN ictérico principalmente em regiões
endêmicas de parasitas hepáticos. EX: Criança sem G6PD não pode tomar
trimaquina (antimalárico), pois o fígado não iria metabolizar a droga e poderia
causar hemólise.
 Infecções congênitas por CMV, rubéola, toxoplasmose, entre outras. Podem
aumentar tanto bilirrubina direta quanto indireta.
 Sepse neonatal – faz muita hemólise e hepatite transinfecciosa, pode
aumentar bilirrubina direta/conjugada
 Hematomas, equimoses – a reabsorção do sangue trás problemas.

5
  Afastar síndrome de Gilbert (?) – icterícia familiar – causada por ineficácia ou
inatividade das proteínas Y e Z no hepatócito. Deficiência total ou não das
mesmas
 Síndrome de Crigler-Najjar: lentificação da conjugação
 Bilirrubina conjugada: pensar em doenças extra-hepáticas como tumor,
tumor de pâncreas, carcinoma pancreático, etc. Ver se tem acolia fecal,
hepatomegalia, aumento de transaminase, pensando em hepatite
transinfecciosa.
 Após 24hrs – Icterícia fisiológica
 Afastar história de jejum, o RN deve mamar na primeira meia hora de vida,
diminuem-se assim as chances de ter icterícia muito forte.
 Inicia-se após as primeiras 24hrs de vida, apresenta um pico e regressão
espontânea. Mas se aumentar muito agressivamente pode ser patológica.
 É mais visível quanto maior o tecido celular subcutâneo.
 Níveis de no máximo 12mg/dl para o recém-nascido a termo e com duração
de 1 semana.
 No máximo 15mg/dl no recém-nascido pré-termo com duração de 2 semanas.
 Velocidade de aumento da bilirrubina inferior à 5mg/dl em 24hrs.
 EX: Nível de 12 com 3 dias de vida (sabemos que progride em até 5 dias) faz-
se um novo exame no dia seguinte para ver se aumenta, aumentou:
fototerapia.
 Observar velocidade de aumento da bilirrubina de 6/6hrs, por exemplo. O
que não pode ser maior que 5mg/24hrs. EX: Coletou-se agora e está 12, daqui
a 6hrs foi para 15, aumentou 3mg em 3hrs, então aumentou 0,5mg/hora:
aumentaria 12mg/24hrs.
 Bilirrubina indireta/não conjugada/livre pode ultrapassar a barreira
hematocefálica e ir para os gânglios da base, tendo o Kernicterus, o que leva a
letargia até convulsão, podendo ter sequelas ou até mesmo morrer.
 Icterícia associada ao aleitamento materno (prolongada)
 Baixa ingesta, reabsorção intestinal de bilirrubina aumentada, pois não há
evacuação.
 Pode ser por metabólitos do próprio leite que faz aumentar a bilirrubina
indireta, mas a mesma regride.
 Níveis de bilirrubina não ultrapassam 12
 Icterícia do leite materno (Newmann Gross)
 Após segunda semana até 12 semanas (mais tardia e exacerbada)
 Presença de inibidores de conjugação no leite materno
 Hipotireoidismo: nos primeiros dias pesquisa-se icterícia.
 Tratamento: Inicialmente pode ser colocado um dreno/cateter e programar a criança
para um transplante.

6
Colestase Neonatal
 Se icterícia aparece depois da segunda semana de vida e é insidiosa não sendo
associada ao aleitamento materno, mensura-se a bilirrubina a qual se mostra ser
direta/conjugada e não muito aumentada, pesquisa-se obstruções biliares. Há acolia
fecal e colúria. EX de causas: hepatite neonatal, atresia de vias biliares extra-
hepáticas.
 Alerta amarelo: mais de 2 semanas com icterícia e mais de 2mg% de bilirrubina
direta, procura-se tratar nos primeiros dois meses pois pode levar à cirrose biliar.
 Após a segunda semana de vida
 É de início insidioso
 >20% da BT composta por BD ou BI >2mg/dl
 Hepatite neonatal
 Atresia de vias biliares extra-hepáticas
 Na atresia de vias biliares deve-se estabelecer diagnóstico antes de 8 semanas para
intervenção cirúrgica (Kasai) oportuna, prevenindo a evolução irreversível para
cirrose biliar.

Dosagem das bilirrubinas (bilicheck)

 Pode-se coletar em áreas periféricas
 Correlação boa com níveis séricos de bilirrubinas (0,91 – 0,93)
 Adequado para “screening” – não invasivo com alta sensibilidade e espeficidade
 Dosagem transcutânea: Equipamento não invasivo, fácil adaptação à testa do recém-
nascido.
 Sistema com fonte de luz com fibra ótica e microprocessador
 Valores > 12 a 15 devem ser confirmados por Gráfico de Bhutani. Nomograma de
valores séricos, se não, dosa-se com o bilicheck a cada 3hrs. designação de risco em RN
 Sem interferência na cor da pele saudáveis com 36 semanas ou mais
 Geralmente feito na testa IG e peso de nascimento maior ou
 Não é tão eficaz em RNPT igual a 2.000g ou com 35 semanas
ou mais e peso de nascimento
maior ou igual a 2.500g conforme
os valores de Bilirrubina hora-
específicos.
Não se usa muito para RNPT ou
com peso menor de 2Kg. Ajuda a
determinar o intervalo de tempo
entre coletas. Médio ou alto risco
pode por em fototerapia, pois vai
progredir.

7
Tratamento
 Fototerapia (indicada nos primeiros 5 dias): metabolismo alternativo da bilirrubina
(fotoisomerização: transforma bilirrubina impregnada na pele em água). Não pode
atingir os olhos, pois pode interferir na vascularização da retina. Esse tratamento
também faz aumentar a motilidade intestinal.
 Exsanguineotransfusão é feita quando os níveis de bilirrubina continuam crescentes
mesmo com a fototerapia: remoção da bilirrubina intravascular para prevenir o
Kernicterus.

Pele - continuação
 Eritema tóxico neonatal (ETN)
 Dermatopatia benigna e autolimitada que ocorre apenas no período
neonatal, acontece por imaturidade da pele do RN, a qual deve se adaptar
rapidamente ao novo ambiente.
 Aparece em 24hrs de vida, desaparecendo em 2 ou 3 dias
 A erupção é caracterizada por pequenas pápulas, vesículas ou pústulas
eritematosas.
 Afeta 20 a 70% dos recém-nascidos
 Milium sebáceo
 Pequenos pontos branco-amarelados localizados principalmente em asas de
nariz
 Obstrução das glândulas sebáceas, não é patológico
 Não precisa espremer ou usar pomadas
 Desaparece espontaneamente
 Hemangioma plano
 Acomete fronte, nuca e pálpebra superior
 Desaparecem em alguns meses
 Hemangioma capilar misto
 Acomete couro cabeludo, tronco
 Mais infiltrante, pode crescer
 Pode progredir para hemangioma cavernoso
 A princípio não são patológicos, mas se for em pescoço e infiltrativo, pode
levar a um distúrbio respiratório. Assim como em boca e nariz.
 Involuem, mas se faz acompanhamento
 Se for de crescimento rápido e infiltrativo pode-se medicar com
betabloqueador e depois laserterapia para fazer eletrocoagulação
 Bossa serossanguínea
 Tumorações em couro cabeludo
 Massa mole
 Mal limitada, atinge mais de um osso ou sutura
 Principalmente em RN de parto normal
8
  Edemaciada e equimótica
 Localiza-se ao nível da apresentação
 Presente sobre o periósteo, extravasamento de plasma
 Desaparece em 24hrs
 Cefalohematoma
 Hematoma subperióstico que se distingue da bossa pelo seu rebordo
periférico palpável e pelo fato de não ultrapassar a sutura.
 Limitada a uma sutura ou osso
 Mais edemaciadas e endurecidas sobre o periósteo ou subgaleal
 Pode aumentar a icterícia
 Se for muito grande não se drena
 Pode calcificar mas desaparece, levando até meses
 Tem regressão espontânea por calcificação em algumas semanas
 Pode ser bilateral ou volumoso
 Vérnix caseoso
 Substância gordurosa que cobre parcialmente a pele do feto ou do recém-
nascido
 Formada por sebo e células epiteliais descamadas e por pêlos de penugem
 Não se deve dar banho no bebê e nem limpar esse vérnix, pois ele bloqueia a
passagem de patógenos, protegendo-o nas primeiras horas e seca sozinho
 Quando mais prematuro o RN for mais ensebado nasce
 Manchas mongólicas
 Aglomerado de melanócitos
 Principalmente em região lombar, sacrococcígea, pode dar em pernas, etc.
 Mais comum em negros e asiáticos
 Na mistura de raças, a mancha mongólica é comum mesmo em RN de pele
clara
 Geralmente se apresenta na região glútea ou lombar, mas pode aparecer em
qualquer lugar
 É de cor marrom-acinzentada ou arroxeada

Fontanelas
 Anterior: forma de losango, 2cm dos dois sentidos, variação normal de 1 a 5cm
 Posterior e triangular é tamanho de uma polpa digital
 A posterior geralmente está fechada quando o bebê nasce, mas a anterior pode ficar
aberta até 1 ano e meio.
 A anterior não pode fechar cedo, se fechar antes de 6 meses pode acontecer uma
crânio estenose. Se demorar muito para fechar a criança pode ter raquitismo ou
outras patologias.
 Se aumentar muito se pensa em patologias

9
  O perímetro cefálico deve ser feito e mede em torno de 34 a 36 no RNT. Se for muito
aumentado ou fontanela muito ampla com mais de 5cm é preocupante.
 No parto normal as suturas acavalgam (?), depois voltam para o local normal.

Teste do olhinho
 Observam-se as sobrancelhas, cílios, movimentos palpebrais, edema, direção da
comissura palpebral, afastamento de pálpebras e epicanto
 No primeiro dia de vida os olhos podem não abrir por terem edema palpebral,
principalmente nos que nascem por parto normal, mas desincham depois de 24hrs.
 Hemorragias conjuntivas são comuns, mas são reabsorvidas sem qualquer
procedimento.
 Secreções purulentas devem ser investigadas as causas
 No reflexo pupilar: principalmente para pesquisar catarata congênita
 Normal: reflexo vermelho presente bilateralmente
 Anormal: reflexo vermelho duvidoso ou ausente
 Outras alterações: microftalmia, macrocórnea, catarata congênita (quanto mais
tempo o olho não passar luz para a retina, mais chances de o bebê ficar cego)
 Deve ser feito na maternidade a partir de 24hrs de vida, feito pelo pediatra.
 Teste do olhinho alterado: chama o oftalmologista logo
 Pesquisa-se também o retinoblastoma, o qual pode começar intrautero e evoluir
depois do nascimento

Orelhas e nariz
 Observar forma, tamanho, simetria, implantação e papilomas pré-auriculares
(malformação da orelha até deficiência auditiva, antigamente apenas se retirava o
papiloma, mas não é resolutivo)
 A anomalia do pavilhão auricular pode estar associada à malformação do trato
urinário e anormalidade cromossômica
 No nariz vê-se a forma, permeabilidade das coanas
 Mediante oclusão da boca e de cada narina separadamente e/ou à passagem de uma
sonda nas narinas e a presença de secreção serossanguinolenta
 O nariz geralmente é achatado no RN, pois os ossos da face ainda estão crescendo,
podendo ter uma respiração ruidosa, chamada stuffy nose.
 Ossos da face são esponjosos e ficam cheios de líquido amniótico intrautero, não tem
como aspirar o osso.
 O RN fica sempre com boca aberta, pois tem uma hipotonia da mandíbula, é normal.
Mas ele não sabe respirar pela boca.
 Observa-se se tem secreção nasal, como por exemplo, secreção serossanguinolenta
investiga-se infecção congênita, principalmente sífilis congênita.

10
Teste da orelhinha
 Teste de triagem neonatal, deve ser feito em até 28 dias de vida.
 A acuidade auditiva é pesquisada através da emissão de um ruído próximo ao ouvido
e se observa a resposta do reflexo cócleo-palpebral, que é o piscar dos olhos.
 O som passa pela membrana timpânica e chega a cóclea, rebatendo o som no
computadorzinho, dizendo em quais frequências o bebê escuta.
 O teste se chama emissões otoacústicas transientes
 Avalia-se a acuidade auditiva coclear
 Nos primeiros dias o RN pode ter líquido amniótico no ouvido, atrapalhando a
passagem do som. Aos poucos vai reabsorvendo.
 Pode-se fazer o teste com 24 a 48hrs.
 Se der alguma alteração, refaz-se o teste depois.
 Deve ser feito no máximo em 30 dias de vida.
 É um teste de triagem que pode ser repetido. EX: Fez o teste com 48hrs de vida e o
som não passou, marca-se uma nova avaliação em 15 dias: CERTO. EX: O bebê passou
no teste e o fono disse pra refazer em 3 meses: ERRADO. Em 3 meses a anatomia vai
ser outra, terá cera no ouvido, saliva e secreção nasal, e o teste vai ser indevido, pois
haverão outros barulhos que vão atrapalhar as emissões otoacústicas, dando
alterado. Deve-se fazer outro exame.

Pescoço e membros superiores

 Palpar clavículas para descartar a presença de fraturas, torcicolo congênito e explorar
a mobilidade e tônus, principalmente em bebês nascidos de parto normal por conta
do movimento de adução para passagem pelo canal do parto.
 A fratura de clavícula é identificada na palpação pela sensação de uma saliência
esférica.
 Por ter os ossos pouco desenvolvidos, a fratura se dá em galho verde, a qual é
incompleta e não requer imobilização.
 O próprio RN não mexe o braço para evitar dor, mas se houver alterações do reflexo,
pensa-se em lesão de plexo braquial.
 Faz-se radiografia e se encaminha para o ortopedista, o qual dificilmente irá
imobilizar.

Tórax
 Assimetria torácica pode ser determinada por malformações de coração, pulmões,
coluna ou arcabouço costal.
 Observar o ingurgitamento ou aumento das mamas e/ou presença de leite que pode
ocorrer em ambos os sexos, por ação da prolactina que passa da mãe para o bebê.

11
Distúrbios respiratórios
 Ausculta feita na sala de parto pode ser rica, cheia de secreção e deve ser refeita em
12 a 24 para pesquisar distúrbio respiratório. Logo ao nascimento a dificuldade
respiratória pode ser própria do RN ou devido ao parto.
 A respiração no RN é abdominal, quando se apresenta torácica e com retração indica
uma dificuldade respiratória. Aos 6 meses a respiração começa a ser mista (tórax e
abdômen).
 Frequência respiratória é em média de 40 movimentos no RNT e 60 no RNPT.
 Estertores úmidos logo após o nascimento normalmente são transitórios e
desaparecem nas primeiras horas de vida. Após 12 horas, se o RN for saldável, não há
mais ruídos adventícios, podendo o murmúrio vesicular ficar rude ou diminuído.
 A persistência dos estertores úmidos pede a busca de patologias pulmonares, bem
como diminuição global e assimetria do murmúrio vesicular.
 Raio-X é uma excelente ferramenta para se identificar algumas patologias.
 Primeira causa de internação neonatal: distúrbios respiratórios.
 Principais doenças respiratórias em RN:
1. Doença de Membrana Hialina
2. Taquipneia transitória do RN
3. Pneumonia intrautero
4. Síndrome de Aspiração Meconial
 Ainda há mais fatores que influenciam no desenvolvimento de
desconforto respiratório como: aspiração de líquido amniótico ou
mecônio (síndrome aspirativa), resistência vascular aumentada no
sofrimento fetal levando a hipertensão pulmonar, pode haver
infecção, apenas líquido nos pulmões (taquipneia transitória do RN,
síndromes adaptativas), imaturidade bioquímica (doença de
membrana hialina: deficiência de surfactante em RNPT de <34
semanas, onde o esforço para respirar faz com que leucócitos migrem
para o entorno do alvéolo, criando a membrana hialina.).
 Respiração cansada logo ao nascimento e gemido ao respirar:
imaturidade pulmonar.
 Maturidade estrutura:
 Síndrome aspirativa?
 Infecção?
 Resistência Vascular
 Líquido intrapulmonar
 Maturidade bioquímica
 Placenta: responsável pela oxigenação fetal
 Pulmões fetais
 Não contém ar

12
  Preenchido por líquido pulmonar sem O2
 O sangue que passa pelos pulmões não faz trocas gasosas
 O pulmão do feto é cheio de líquido sem oxigênio e logo o sangue que passa
pelos pulmões não faz trocas.
 Respiração ao nascimento
 Ao nascimento, os alvéolos se enchem de ar, a pressão intra-alveolar
aumenta e faz as arteríolas pulmonares dilatarem e se encherem de sangue,
havendo trocas e perfusão pulmonar. Para isso, os alvéolos não podem estar
muito cheios de líquido.

Níveis de líquido
alveolar fetal durante
trabalho de parto

 O trabalho de parto faz com que o alvéolo dele vá reabsorvendo esse líquido intra-
alveolar.
 O oxigênio não consegue passar por esse líquido, quando o alvéolo ainda tem líquido
ao nascimento, a criança fará mais esforço respiratório para que o alvéolo expanda e
vasodilatar.
 Portanto, o preparo pulmonar para o ambiente externo é feito adequadamente
durante o trabalho de parto. Partos cesarianos não proporcionam essa preparação.
 A respiração adequada após o nascimento depende também da presença do
surfactante.
 A circulação intrautero não vai para os pulmões. Do coração, o sangue vai cair na
artéria uterina e vai até a placenta, fazendo trocas metabólicas. Ao nascimento, essa
circulação com uteroplacentária fecha e o canal arterial vai para os pulmões. Se o RN
não tiver condições de respirar, entrará em sofrimento.
 O desconforto respiratório é apenas um conjunto de sinais clínicos, jamais uma
hipótese diagnóstica.

Síndrome da membrana hialina

 Gestação <34 semanas
 Diabetes materno mesmo >34 semanas – produz surfactante ruim, se não tomar
corticoide o RN tiver desconforto respiratório, pode ser decorrente de membrana
hialina, observa-se sua evolução.
 Mãe que não recebeu tratamento com corticoide – deve ser feito com <34 semanas
de idade gestacional, em qualquer trabalho de parto prematuro. O corticoide antes
do nascimento tem melhor eficácia. A mãe que tomou corticoide dificilmente terá

13
 seu bebê com membrana hialina. O surfactante é produzido a partir de um estímulo
de cortisol.
 Indicação de uso de corticoide: risco de parto prematuro (entre 28 a 34 semanas).
Betametasona (Celestone) é o melhor, podem ser feitos até 3 ciclos da dose no
intervalo de 2 semanas aproximadamente, mas geralmente faz-se apenas um.
 Quadro clínico: Dispneia, gemido expiratório, batimento de asas do nariz, retração da
caixa torácica, cianose.
 Os sinais e sintomas aparecem logo após o nascimento (até 2hrs) e o RN dá a
impressão de estar grave.
 Piora progressiva nas próximas 36 a 48hrs de vida e agrava com a falta de
tratamento. Melhora após 3 ou 4 dias de tratamento e a evolução pode ser boa
quando houve uso de corticoide.
 O RN que esteve em sofrimento fetal, tem estímulo de cortisol, tem menos chance
de desenvolver membrana hialina.
 A gravidez onde há riscos de parto antes da hora apresenta stress ao feto, o
estimulando para produzir surfactante, mas é interessante a administração de
corticoide para auxiliar.
 RN pré termo/AIG tem maior risco de desenvolver membrana hialina do que o RN
pré termo/PIG – No RNPT/PIG a placenta podia não estar boa e houve stress
intrautero, o qual aumenta cortisol que leva ao amadurecimento dos pulmões.
 Em RN com dificuldades respiratórias usa-se o CPAP nasal, que não é um tubo
traqueal, está no terço anterior das narinas do bebê e joga uma pressão positiva para
os pulmões, expandindo-os e trás alivio, parando os gemidos.
 Exames complementares para pesquisar membrana hialina:
 Hemograma normal
 OBS: O hemograma nas primeiras 18hrs de vida não é muito
significativo, em RN a taxa de leucócitos é alta. Nas primeiras 24hrs os
leucócitos podem chegar a 30.000 e ser normal. Normalmente pede-
se o hemograma a partir de 18hrs.
 Gasometria arterial: hipoxemia, hipercapnia, acidose metabólica
 Raio-x: infiltrado reticulogranular (vidro moído), bilateral, uniforme e com
boncograma aéreo
<- Caso grave, onde não se pode ver
nem a silhueta cardíaca.

14
  Tratamento:
 CPAP nasal PRECOCE. FiO2 40%, pressão de 5cmH2O –
 Primeira providência a ser tomada logo após o nascimento, em RN
com desconforto respiratório e menos de 34 semanas. Pressão
residual (PEC) tem ficar entre 4 a 6 cmH2O, a qual pode ser mantido
com o CPAP nasal, deixando os pulmões sempre expandidos.
 A fração inspirada de oxigênio não deve ser muito alta para diminuir o
risco de toxicidade pelo O2, faz-se com 40%, deixando a criança em
observação. Se a criança precisar de mais de 60%, pode ser que o bebê
precise de respiração mecânica (intubação). Tem indicação também
de iniciar o surfactante exógeno precoce, o Curosuf.
 RN não precisa intubar, mas apresenta picos de apneia, pode-se
intubar, administrar o surfactante e logo em seguida extubar,
deixando a criança no CPAP. Ou seja, a intubação é feita apenas para a
administração do medicamento.
 Tudo deve ser feito nas primeiras 2 horas de vida.
 Dieta zero, Sonda orogástrica aberta – para não ter risco de aspiração
 Hidratação venosa
 Manter a temperatura corporal ao redor de 36,5ºC, jamais abaixo de 36ºC
 Surfactante exógeno precoce: Curosuf. (entre 2.000 – 4.000 reais #chocada,
mas tem no SUS).

Taquipneia transitória do recém-nascido

 História da mãe
 RNT ou RNPT >34 semanas
 Parto cesárea, principalmente se acontecer sem que o trabalho de parto
tenha se iniciado.
 Choro débil ao nascer, pois tem alvéolos pulmonares cheios de líquido:
pulmão úmido. Logo depois pode ter o desconforto respiratório.
 Quadro clínico:
 Frequência respiratória entre 60 a 100 ipm – adaptação, ocorre
precocemente
 Retração intercostal discreta
 Batimento de asas do nariz
 Cianose que melhora facilmente com o aumento da concentração de oxigênio
(25%)
 Início precoce
 Ausculta normal ou estertores subcrepitantes finos – pulmões têm líquido

15
  Raio-x de tórax
Característicos de taquipneia transitória
 Estrias peri-hilares centrais (coração cabeludo)
 Hiperinsulflação pulmonar
 Aumento do espaço intercostal
Outras observações
 Gasometria normal
 Necessidade de oxigênio até 40%
 Tratamento
 É um quadro de melhora rápida, pode melhorar na sala de parto
 Hood/capacete de oxigênio
 Se predominar o gemido: CPAP nasal
 Na dúvida entre Hood ou CPAP, fique com o CPAP
(melhora mais rápido)
 Hidratação venosa
 Manter temperatura ao redor de 36,5ºC
 Pode melhorar em 12hrs

Teste do coraçãozinho
 Avalia a saturação de oxiemoglobina comparando pré e pós-carga.
 A frequência cardíaca varia entre 120 a 160 bpm
 Os batimentos cardíacos têm a sua intensidade máxima ao longo do bordo esquerdo
do esterno.
 Crianças com cardiopatia congênita podem ter ausculta cardíaca normal. Quando o
canal arterial é grande, não há sopros, mas quando ele vai se estreitando (com
24/48hrs), podem-se ouvir sopros.
 A presença de sopros em recém-nascidos é comum nos primeiros dias e podem
desaparecer em alguns dias, se o sopro persistir por algumas semanas é provável que
seja manifestação de malformação congênita cardíaca.
 Se houver um canal arterial latente, haverá sopro alto, comunicação entre a artéria
pulmonar e aorta. CIV apresentará sopro baixo.
 Sopros podem surgir em 12, 24, 48, uma semana, um mês. Em cardiopatias mais
complexas, o bebê vai ficar roxo. Ex: tetralogia de fallot: coartação da aorta, atresia
pulmonar, hipertrofia de ventrículo e CIV.
 Cardiopatia cianótica mais frequente em RNT: comunicação interventricular. Em
RNPT: persistência do canal arterial (PCA).
 Se fizesse ecocardiograma em todos RN: 90% dos RN teriam o canal arterial aberto.
 A palpação dos pulsos femorais e radias é obrigatória
 É feito usando o oxímetro de pulso: capta a saturação de O2 digital, hemoglobina

16
  Normal: Saturação mínima 95% com 24hrs de vida e variação pré e pós carga de no
máximo 3%. Se o caso fugir dos valores esperados, faz-se ecocardiograma e
encaminha ao cardiologista. Se a diferença entre as saturações da pré e pós-carga
forem de 2%, por exemplo, espera-se 1hr e se repete.
 Verificar a partir de 24hrs a saturação do bebê:
 pré-caga (mão direita – antes de chegar no coração)
 pós-carga (perna direita ou esquerda – depois do coração)

Focos para ausculta cardíaca

Côto umbilical
 Normalmente nos hospitais põe-se um clamp umbilical. Se o côto estiver mumificado
depois de 24 a 48hrs já se retira.
 Identificar no cordão umbilical duas artérias e uma veia, além da presença de uma
secreção fétida na base do côto, edema e hiperemia de parede abdominal indicam
onfalite.
 Palpação: detectar presença de massas abdominais
 Apêndice xifóide, por exemplo.
 O fígado é palpável normalmente até 2cm de rebordo costal, uma ponta de
baço pode ser palpável na primeira semana.
 Na dúvida pode-se fazer ultrassom de abdômen.
 Com o tempo o côto vai desidratando, mumificando, pois é rico em água. Se estiver
esverdeado pode estar impregnado por mecônio, mas não infectado.
 Faz-se higiene do côto umbilical com álcool 70%.
 Cai em torno de 7 dias.

Genitália masculina
 A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença ou ausência dos testículos,
que podem encontrar-se também nos canais inguinais.
 Epispádia: uretra no dorso do pênis, anterior. Pode estar associada a outras más
formações, pede-se ultrassom renal.
 Hipospádia: no ventre do pênis.
17
  Criptorquia é a ausência de testículos na bolsa escrotal ou canal inguinal. Pode ser
transitória – ex: testículo na virilha, deve ser feito acompanhamento, pois o testículo
não pode ficar muito tempo fora da bolsa escrotal.
 A hidrocele é frequente e a menos que seja comunicante, se reabsorverá com o
tempo.
 A fimose é fisiológica ao nascimento – Não se deve fazer massagem no pênis, pode
abrir fissuras, infeccionar e irá cicatrizar, impedindo nova abertura. A própria ereção
feita ao urinar ajuda na resolução da fimose.
 Pode-se passar hialuronidase, para tentar soltar a fibrina e expor mais a glande. (Não
sei em se pode logo quando RN, ela não disse).
 Deve-se localizar o meato urinário:
 Ventral: hipospádia
 Dorsal: epispádia
 O menino pode urinar vermelho, pois como a uretra é longa pode haver acúmulo de
urina, criando acúmulo de uratos amorfos, que ao entrar em contato com a luz fica
vermelha.

Genitália feminina
 Pequenos lábios e clitóris estão proeminentes
 Verificar abertura da vulva. Vulva “colada”: sinéquia vulvar, a qual pode aparecer
depois por deficiência de estrogênio.
 Pode aparecer nos primeiros dias uma secreção esbranquiçada mais ou menos
abundante (normal, pela passagem de hormônio da mãe para o bebê).
 Também pode aparecer uma secreção hemorrágica (pseudomenstruação), causada
por falta de hormônio. Ao nascer, a passagem de hormônios da mãe para o bebê
para e há descamação uterina. É normal.
 Deve-se orientar a mãe sobre secreções que podem aparecer.

Coluna
 Colocar o recém-nascido em decúbito ventral e correr os dedos pela coluna.
 Meningomielocele e mielocele: tumorações planas ou pedunculadas decorrentes de
falha óssea no canal raquidiano (espinha bífida).
 Mielomeningocele rota: fazer cirurgia imediatamente, pois tem risco de infecção.
 Teratoma sacrococcígeo: tumorações redondas, de tamanho variado podendo ser
gigante.
 Na palpação da coluna pode-se encontrar tumorações mínimas, vazios, espinhas
bífidas.

18
Membros
 Atentar nas pernas e quadril do bebê que nasce de parto pélvico, nasceu sentado. Há
uma postura anômala do quadril chamada luxação congênita do quadril, onde o
fêmur está fora do acetábulo.
 Manobra de Ortolani ou de Barlow: observa-se se no momento em que se tenta
movimentar a coxa faz um click, se fizer barulho, pode ser que a cabeça do fêmur
esteja fora do acetábulo. Nesses casos criança pode desenvolver a doença displásica
do quadril, deve ser imobilizada e ser encaminhada ao ortopedista. Deve-se fazer
raio-x, ultrassom coxofemoral, para identificar o grau de luxação.
 A manobra de Ortolani deve ser repetida em 24hrs, principalmente se o bebê nasceu
de parto pélvico. Na dúvida, tira raio-x. Depois de 1 a 2 anos, pode dificultar a
deambulação, pode evoluir para uma fibrose e não conseguir mais reduzir, além de
precisar de inúmeras cirurgias
 Observar movimentos de braços e pernas, simetrias e assimetrias.
 Exame em decúbito dorsal.
 Simetria e proporções.
 Examinar articulações à procura de luxações.
 Observar fraturas e paralisias.
 Pé torto congênito, prega palmar única (associada principalmente à síndrome de
down), osteocondrodisplasia (membros curtos), luxação congênita do quadril,
Manobra de Ortolani (click), Teste de Barlow.
 A palma da mão pode ter prega única, a qual pode ser normal. É a prega simiesca.
 Pode haver polidactilia, sindactilia (pode estar relacionado a outras doenças por
algum erro no desenvolvimento da ectoderme, assim como cardiopatia congênita e
doenças do aparelho urinário).

Reflexos primitivos
 Neurologicamente é difícil avaliar um RN, mas alguns reflexos primitivos tem que
estar presente.
 Babinski – é investigado quando a criança tem irritação meníngea. Mas o RN tem
Babinski normalmente, é fisiológico e se não o tiver devem ser investigados
problemas neurológicos.
 Moro – reflexo do susto, o bebê se treme ao se abraçar e pode desaparecer pelo
quarto mês.
 Galant – o reflexo do paraquedista, ao ser segurado pelo tronco, o bebê levanta o
bumbum e as pernas e abre os braços, também é normal.
 Preensão palmar e plantar – ao pegar nas mãos e pês o bebê fecha os dedos.
 Sucção/busca – ao encostar ao perto da boca, o bebê procura com a boca ou suga.
 Marcha – na hora que é segurado, ele dá passos e se aguenta nas duas pernas.

19
  Tônico assimétrico reflexo pescoço ou Reflexo tônico cervical (postura do esgrimista)
– reflexo da boneca, quando o pescoço é virado ele olha para o lado, olha para o
braço que estende.

Teste da linguinha
 Avalia o frênulo lingual – freio curto ou freio longo.
 Faz-se a palpação, se o freio lingual for muito curto, libera-se a língua (ela não disse
como).
 “Língua presa” – se tiver, é mais fácil de soltar o freio lingual nos primeiros dias de
vida.
 Pode atrapalhar na amamentação e futuramente na fonação.

Teste do pezinho
 Teste do pezinho básico: Pesquisa de fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito
apenas.
 Teste do pezinho ampliado: Avalia fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito,
hemoglobinopatias (anemia falciforme), doenças enzimáticas (erros inatos do
metabolismo).
 Colheita de sangue feita após o 2º dia de vida
 Faz-se a punção do calcanhar do bebê e se encosta o círculo do papel na gota de
sangue, a qual deve preencher o círculo totalmente, pelo verso do cartão.
 A gota de sangue absorvida no papel será utilizada para se fazer o teste para verificar
a função da tireoide do RN

OBS: Na alta hospitalar é importante que a caderneta da criança esteja devidamente

preenchida.

20