Вы находитесь на странице: 1из 8

contoh : mutasi keseluruhan

KOP DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ............................................
Jabatan : Kepala Desa .................................... Kecamatan ............................

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa


.................................. Kecamatan .......................... dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Jl .................................. RT ..... RW ..... Dusun ................................


Luas tanah : .................. m2
Luas bangunan : .................. m2
NOP : 35.22. ......... .......... .......... .............. ....
Nama WP : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................

Pada tahun ................... telah dijual / dihibahkan *) seluruhnya kepada :


Nama : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan


sebagaimana mestinya.

............................, ............................
Kepala Desa ...............................

..............................................
*)
ketik hanya yang digunakan
contoh : pendaftaran baru
KOP DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ............................................
Jabatan : Kepala Desa .................................... Kecamatan ............................

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa


.................................. Kecamatan .......................... dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Jl .................................. RT ..... RW ..... Dusun ................................


Luas tanah : .................. m2
Luas bangunan : .................. m2
Nomor Buku C : ......................
Nama Pemilik : ...................................................
Alamat : ...........................................................................................................

Bahwa sebidang tanah tersebut diatas benar-benar ada dan tidak ganda dengan NOP
yang lain dengan keterangan *) :
 Belum pernah memiliki NOP / tidak pernah terbit SPPT
 NOP pernah dihapus / SPPT terbit terakhir tahun ............ dengan NOP :
35.22....................................................
 Merupakan pecahan dari NOP : 35.22 ................................................. tetapi
belum pernah didaftarkan, dan luas induk telah berkurang sejak tahun ................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan


sebagaimana mestinya.
............................, ............................
Kepala Desa ...............................

..............................................
*)
ketik hanya yang digunakan
contoh : pemecahan
KOP DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ............................................
Jabatan : Kepala Desa .................................... Kecamatan ............................

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa


.................................. Kecamatan .......................... dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Jl .................................. RT ..... RW ..... Dusun ................................


Luas tanah : .................. m2
Luas bangunan : .................. m2
NOP : 35.22. ......... .......... .......... .............. ....
Nama WP : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................

Pada tahun ................... telah dijual / dihibahkan *) dan dipecah menjadi ........ bidang
sebagai berikut :
1. Nama : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................
Luas tanah : .................. m2
2. Nama : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................
Luas tanah : .................. m2
3. Nama : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................
Luas tanah : .................. m2
4. --- dst ---

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan


sebagaimana mestinya.

............................, ............................
Kepala Desa ...............................

..............................................
*)
ketik hanya yang digunakan
contoh : penggabungan
KOP DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ............................................
Jabatan : Kepala Desa .................................... Kecamatan ............................

Dengan ini menerangkan bahwa ......... bidang tanah yang terletak di


Jl ................................ RT ..... RW ..... Dusun ............................ Desa ...........................
Kecamatan .......................... dengan rincian sebagai berikut :

1. Nama WP : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................
Luas tanah : .................. m2
NOP : 35.22. ......... .......... .......... .............. ....
2. Nama WP : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................
Luas tanah : .................. m2
NOP : 35.22. ......... .......... .......... .............. ....
3. Nama WP : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................
Luas tanah : .................. m2
NOP : 35.22. ......... .......... .......... .............. ....
4. --- dst ---

Pada tahun ................... telah dijual / dihibahkan *) dan digabung menjadi 1 bidang
sebagai berikut :
Luas tanah : .................. m2
Luas bangunan : .................. m2
NOP : 35.22. ......... .......... .......... .............. ....
Nama WP : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan


sebagaimana mestinya.
............................, ............................
Kepala Desa ...............................

..............................................
*)
ketik hanya yang digunakan
contoh : penghapusan objek
KOP DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ............................................
Jabatan : Kepala Desa .................................... Kecamatan ............................

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa


.................................. Kecamatan .......................... dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Jl .................................. RT ..... RW ..... Dusun ................................


Luas tanah : .................. m2
Luas bangunan : .................. m2
NOP : 35.22. ......... .......... .......... .............. ....
Nama WP : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................

Bahwa objek tersebut di atas *) :


 Objek pajak tidak ada
 Objek pajak memiliki NOP ganda, dengan NOP 35.22. .................. . .................. .
................... . .................... . ........
 Objek telah digabung dengan NOP 35.22. .................. . .................. . ................... .
.................... . ........
 Digunakan untuk fasilitas umum, yaitu ...................................................................
 Digunakan untuk sektor pertambangan, perkebunan atau perhutanan
 Terkena bencana alam (longsor / banjir / .......... ) sehingga objek terkikis habis /
hilang
 Alasan lain : ……………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan


sebagaimana mestinya.

............................, ............................
Kepala Desa ...............................

..............................................
*)
ketik hanya yang digunakan
contoh : pembetulan nama/alamat
KOP DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ............................................
Jabatan : Kepala Desa .................................... Kecamatan ............................

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa


.................................. Kecamatan .......................... dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Jl .................................. RT ..... RW ..... Dusun ................................


Luas tanah : .................. m2
Luas bangunan : .................. m2
NOP : 35.22. ......... .......... .......... .............. ....
Nama WP : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................

Bahwa nama / alamat WP yang sebenarnya sesuai dengan KTP / KK / identitas yang
sah adalah :
Nama : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan


sebagaimana mestinya.

............................, ............................
Kepala Desa ...............................

..............................................
*)
ketik hanya yang digunakan
contoh : keberatan & pembetulan luas
KOP DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ............................................
Jabatan : Kepala Desa .................................... Kecamatan ............................

Dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di Desa


.................................. Kecamatan .......................... dengan keterangan sebagai berikut :

Lokasi : Jl .................................. RT ..... RW ..... Dusun ................................


Luas tanah : .................. m2
Luas bangunan : .................. m2
NOP : 35.22. ......... .......... .......... .............. ....
Nama WP : ............................................
Alamat : ...........................................................................................................

Bahwa luas bumi / bangunan yang sebenarnya sesuai dengan sertifikat / akta / Buku C
dan keadaan yang sebenarnya adalah :
Luas tanah : .................. m2
Luas bangunan : .................. m2

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan


sebagaimana mestinya.

............................, ............................
Kepala Desa ...............................

..............................................
contoh : kolektif mutasi
KOP DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /20.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ............................................
Jabatan : Kepala Desa .................................... Kecamatan ............................

Dengan ini menerangkan bahwa dalam permohonan pendaftaran objek pajak


baru dan mutasi objek/subjek pajak yang telah kami ajukan ke Dinas Pendapatan
Daerah Kab. Bojonegoro tanggal ................................ dari Desa ...............................
Kec. .................................. sebanyak ................... objek pajak telah kami periksa
kebenaran datanya dengan keadaan atau kondisi objek/subjek pajak sebenarnya di
lapangan dan telah sesuai dengan ketentuan perpajakan.

Apabila terdapat kekeliruan dan kekurangan dalam hal data kelengkapan


persyaratan berkas permohonan, kami bertanggung jawab dan akan melengkapi dan
membetulkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan untuk
penelitian.

............................, ............................
Kepala Desa ...............................

..............................................

Вам также может понравиться