DOKUMEN DAN REKAMAN BAB II

DOKUMEN DAN REKAMAN

KRITERIA 2.1.1
SK BAB II
EP 1 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
EP 2 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas
EP 3 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
EP 4 Bukti izin operasional Puskesmas
KRITERIA 2.1.2
EP 1 Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan permanen
EP 2 Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain
EP 3 Persyaratan bangunan Puskesmas
KRITERIA 2.1.3
EP 1
EP 2 Denah Puskesmas
EP 3
KRITERIA 2.1.4
EP 1
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 Bukti monitoring
EP 5 Bukti tindak lanjut monitoring
KRITERIA 2.1.5
EP 1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
EP 3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 5 Bukti tindak lanjut
EP 6 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 Bukti izin peralatan
KRITERIA 2.2.1
Profil kepegawaian Pimpinan Puskesmas :
EP 1
Pimpinan Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 Persyaratan kompetensi Pimpinan Puskesmas
EP 3 Uraian tugas Pimpinan Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Pimpinan Puskesmas, Permenkes
EP 4
tentang Puskesmas
KRITERIA 2.2.2
EP 1 Bukti analisis kebutuhan tenaga
EP 2 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
EP 3
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
EP 4 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
KRITERIA 2.3.1
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
EP 1
Kabupaten/Kota
SK Pimpinan Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program
EP 2
Puskesmas
EP 3 SOP komunikasi dan koordinasi

Dokumen & Rekaman BAB II MW

KRITERIA 2.3.2
Uraian tugas Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program dan Pelaksana
EP 1
kegiatan
Uraian tugas Pimpinan Puskesams, Penanggung jawab program dan Pelaksana
EP 2
kegiatan
EP 3 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
KRITERIA 2.3.3
EP 1 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, berupa usulan ke Dinas Kesehatan
EP 2
Kabupaten/Kota
KRITERIA 2.3.4
 Persyaratan kompetensi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab program,
dan Pelaksana kegiatan
EP 1
 Dokumen ekternal :
Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
EP 2
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
EP 3 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
EP 4 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (foto copy STTPL,
EP 5
sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
KRITERIA
2.3.5.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala
EP 1
Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
EP 2 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 3 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
KRITERIA
2.3.6.
EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
EP 2 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
EP 3 pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap
EP 4
visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
KRITERIA
2.3.7.
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan oleh kepala Puskesmas
EP 1 kepada penanggung jawab, penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui
rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif,
EP 2 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
EP 3 Stuktur organisasi tiaUKM,
 SOP pencatatan dan pelaporan.
EP 4
 Dokumen pencatatan dan pelaporan.
KRITERIA 2.3.8
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana
EP 1 kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan
EP 2
program Puskesmas.
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
EP 3
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
Dokumen & Rekaman BAB II MW
KRITERIA
2.3.9.
 SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian,
EP 1
 instrumen penilaian akuntabilitas para penanggung jawab,
 SK Kepala Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang
EP 2 jelas,
 SOP tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas,
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program
EP 3
dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
KRITERIA
2.3.10.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor yang membahas identifikasi
EP 1 dan peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
EP 3 Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
EP 4 Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
KRITERIA
2.3.11.
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
EP 1
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program,
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya
EP 2
Puskesmas
EP 3 SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
 SK, Pengendalian dokumen,
 Pedoman pengendalian dokumen,
EP 4
 SOP pengendalian dokumen,
 SOP pengendalian rekaman
 SOP. Panduan penyusunan pedoman,
 SOP. Panduan penyusunan panduan,
EP 5
 SOP.Panduan penyusunan kerangka acuan, dan
 SOP. Panduan penyusunan SOP.
KRITERIA
2.3.12.
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal, Komunikasi internal dapat
EP 1 dilakukan melalui kegiatan lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan
konsultasi maupun koordinasi
EP 2 SOP komunikasi internal.
EP 3 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
EP 4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
EP 5 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
KRITERIA
2.3.13.
EP 1 Bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
 SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.
 Dokumen ekternal Panduan manajemen risiko.
 Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
EP 2
 identifikasi risiko,
 analisis risiko
 pencegahan risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan
EP 3
dan pencegahannya.
KRITERIA
2.3.14.

Dokumen & Rekaman BAB II MW

 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di
EP 1
wilayah kerja
 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
EP 2  Jadual pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
EP 3 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 4 Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
EP 5 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
KRITERIA
2.3.15.
EP 1
EP 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
 Panduan penggunaan anggaran.
EP 3  Dokumen ekternal Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang
tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).
EP 4 Panduan pembukuan anggaran.
EP 5 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
EP 6 Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
KRITERIA
2.3.16.
EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
 Panduan pengelolaan keuangan,
 Dokumen rencana anggaran,
EP 3  Dokumen proses pengelolaan keuangan.
 Dokumen ekternal Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan,
EP 4  Dokumen ekternal Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 5 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
KRITERIA
2.3.17.
 SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa saja yang harus ada di
EP 1 Puskesmas (lihat pada pokok pikiran).
 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
EP 2 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 SOP analisis data.
EP 4 SOP pelaporan dan distribusi informasi.
EP 5 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
KRITERIA
2.4.1.
 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan Puskesmas.
EP 1
 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
EP 2
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
 SK Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
EP 3
 SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
KRITERIA
2.4.2.
 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi
EP 1
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Dokumen & Rekaman BAB II MW
 pelayanan di Puskesmas.
 Peraturan Iternal,
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
EP 2
Puskesmas
KRITERIA
2.5.1.
 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama
EP 1 dengan pihak ketiga,
 SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja,
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
EP 2
Dokumen ekternal Peraturan Presiden No 70/2012
EP 3 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
KRITERIA
2.5.2.
Kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam dokumen kontrak
EP 1
atau perjanjian kerja sama,
Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga berdasar kontrak atau
EP 2
perjanjian kerjasama,
EP 3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
KRITERIA
2.6.1.
EP 1 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
EP 2 Daftar inventaris
EP 3 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
EP 4 Dokumen ekternal Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
EP 5 Dokumen ekternal Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
 SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas.
EP 6
 Program kerja kebersihan lingkungan.
EP 7
 SK Penanggung jawab pengelolaan kendaraan
EP 8
 Program kerja perawatan kendaraan.
EP 9
EP 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Dokumen & Rekaman BAB II MW