SECRETARÍA DE GOBIERNO

Subsecretaría de Protección Civil del Estado de Coahuila

FECHA:_________________________

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO:

RESPONSABLE:
DIRECCIÓN:
TELEFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:

AUTO EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD DEL INMUEBLE EN MATERIA DE PROTECCIÓN CIVIL
Conteste marcando la respuesta que considere correcta al cuestionamiento con
SI/ NO, e indique lo cuestionado en la casilla de OBSERVACIONES.

DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES
Fecha de la ultima revisión:
1.- Cuenta con plan de prevención de accidentes
SI NO

Indique fecha de actualización:

2.- Esta formada la unidad interna de protección civil
SI NO

Con fecha no mayor a un año de su

expedición:
3.- Cuenta con las constancias de capacitación básica
(primeros Auxilios, Evacuación, Control de Incendios) al SI NO
personal de la unidad interna de protección civil

Constancia fotográficas o documento

impreso mencione cual (es):
4.- Presentar evidencias de la realización de simulacros
SI NO

Mencione cuales:
5.- Cuenta con las hojas de datos de seguridad aplicables
SI NO
a los productos que maneja considerados peligrosos

Indique las condiciones de operación:

6.- Cuenta con tobogán para evacuación en caso de
SI NO
emergencia

Indique cuantos instalados:

7.- Indique si cuenta con detectores de humo , acordes al
grado de riesgo de incendio en las distintas áreas del SI NO
centro de trabajo

Subsecretaría de Protección Civil

Periférico Luis Echeverría No. 5402-2 Centro Metropolitano Saltillo, Coahuila
C.P. 25050 Tel/fax :(844)438 98 19, (844) 412 63 16
www.coahuila.gob.mx
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Subsecretaría de Protección Civil del Estado de Coahuila

Si la respuesta es si indique cuantos y

de que capacidad:
8.- Cuenta con cilindros de gas LP
SI NO

Si la respuesta es si indique su
capacidad y fecha de fabricación:
9.- Cuenta con tanque estacionario de gas LP
SI NO

Mencione cuales:
10.- Cuenta con sistemas para la comunicación de alguna
SI NO
emergencia

Indique desde donde:

11.- La alarma se activa de varios puntos
SI NO

Mencione en que área están:

12.- Tiene detectadas las zonas que son de alto riesgo SI NO

13.- Pertenece al comité local de ayuda mutua SI NO

14.- Cuenta con señalización de substancias toxicas o
SI NO
corrosivas
15.- Las salidas de emergencia deben abrirse en el
sentido de la salida, y contar con un mecanismo que
SI NO
las cierre y otro que permita abrirlas desde adentro
mediante una operación simple de empuje
Cuantas:
16.- Indique si tiene rutas de evacuación alternas
SI NO

17.- Cuenta con sistema fijo contra incendios

SI NO
18.-. Las salidas de emergencia están colocadas de
acuerdo a La distancia a recorrer desde el punto más
SI NO
alejado del interior de una edificación, a un área de
salida, y que esta no debe ser mayor de 40 metros.
19.- En caso de que la distancia sea mayor a 40 metros de
una salida de emergencia cumple con el tiempo
SI NO
máximo de tres minutos en que en que debe
evacuarse al personal a un lugar seguro
20.- La señalización de escalera emergencia indica la
SI NO
dirección de flujo de salida
21.- Indique si las salidas de emergencia están libres de
obstáculos, candados, picaportes o de cerraduras con
SI NO
seguros puestos, durante las horas laborales.
22.- Cuenta con identificación de espacios y rutas para
SI NO
personas con capacidades diferentes.

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23.- Se encuentran señalados los puntos de activación de

SI NO
la alarma.
24.- Existe la señalización y equipo de ubicación de bocina
SI NO
para información en caso de emergencia.
25.- Existe señalización de ubicación de modulo de
SI NO
información.
26.- Los extintores se encuentran debidamente señalados
SI NO
y libre su acceso de obstáculos etc.
27.- Se cuenta con un teléfono para notificar el estado de
SI NO
emergencia.
28.- Se tiene señalización de la instalación del de puesto
SI NO
de mando unificado como primera respuesta.
29.- Se cuenta con un puesto de primeros auxilios para la
atención a personas afectadas durante una situación SI NO
de emergencia.
30.- En las áreas de suministro de energía eléctrica se
cuenta con la señalización de advertencia de riesgo SI NO
eléctrico.
31.- Se tiene identificadas las zonas de acceso restringido
SI NO
32.- Se tiene señalización de registro obligatorio para
SI NO
acceso
33.- Están identificadas las tuberías de acuerdo a la norma
SI NO
NOM 026 de la secretaria del trabajo
34.- Dispone de un sistema de iluminación de emergencia
SI NO
en las áreas de tránsito del personal y los usuarios
35.- Existen en las Puertas o canceles con vidrio que
limiten diferentes áreas, con bandas de color que SI NO
indiquen su presencia a una altura de 1mto
36.- La instalación eléctrica esta controlada por áreas a
través de circuitos de alumbrado y contactos, con SI NO
interruptores tipo magnético polarizado
37.- Cuenta con botiquín de primeros auxilios
SI NO

Bajo “protesta de decir verdad” MANIFIESTO que los datos e información asentados en el presente
documento son actuales, reales y han sido verificados por el que suscribe, y se proporciona en términos de lo
dispuesto en la fracción VII del artículo 14 de la Ley de Protección Civil del Estado de Coahuila de Zaragoza
que señala como obligación de las personas físicas y morales en materia de protección civil el “proporcionar la
información que les sea requerida por las autoridades competentes para la integración de planes y programas
tendientes a la prevención de siniestros”.

NOMBRE Y FIRMA
DEL RESPONSABLE

 En caso de dudas o sugerencias para el llenado del formulario comunicarse a:

Tec. Juvencio Valdés Cabello

844 4 16 53 35 / 844 4 16 53 36
subsecretariapc@coahuila.gob.mx

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