LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien.
Nama Pasien : Tn. FM
Umur : 45 Tahun
MR : 002046
Alamat : Jl. Diponegoro No. 20B Kloofkamp Jayapura
Tanggal masuk: 01/09/2018

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien merasa dadanya terasa seperti terbakar dan sangat panas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD DOK II dengan keluhan sesak napas. Keluhan ini dimulai
sejak tanggal 31 agustus 2018 jam 16.00 WIT saat pasien sedang berkerja dikantor, pasien
mengeluh nyeri pada rahang. Pada saat nyeri pasien tidak melakukan apapun untuk
menghilangkan nyeri tersebut dan tetap bekerja. Pasien pulang kerja jam 00.00 WIT dan
tidur jam 01.00 WIT namun terbangun jam 02.00 karena merasa dadanya terasa seperti
terbakar dan sangat panas, nyeri pada dada sebelah kiri menjalar ke lengan kiri dan kanan,
nyeri dirasakan > 30 menit. Pasien juga sempat muntah 4-5 x serta keringat dingin (+)
sehingga pasien memutuskan datang ke IGD RSUD DOK II pada jam 05.30 WIT.
Demam (-), riwayat demam sebelumnya (-), batuk (-)

Riwayat Peyakit Sebelumnya :

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-) Jantung (-)
Riwayat Keluarga
Penyakit jantung (+), Hipertensi (+)

1
 Riwayat Habitualis :
Riwayat merokok (+) 5-6 bungkus per hari.

C. Pemeriksaan Fisis
Keadaan Umum :
Sakit berat / Gizi lebih/ Komposmentis.
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmhg
HR : 123 x /menit (regular)
Pernafasan : 22 x/menit (abdominothorakal)
Suhu : 37,0 oC (axilla)
Pemeriksaan kepala :
Mata : Anemis (-), ikerus (-)
Bibir : sianosis (-)
Leher : DVS R+2 CmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pemeriksaan Paru :
Inspeksi : simetris kiri = kanan
Palpasi : massa (-) VF kiri = kanan
Perkusi : Sonor, batas paru-hepar : ICS IV anterior kanan
Auskultasi : bunyi pernafasan : bronkovesikular
Bunyi tambahan : Ronki (+) pada basal paru kiri.
Wheezing (-)
Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan jantung : garis parasternalis kanan.
Batas kiri jantung : 1 cm lateral dari garis midclavicularis
Auskultasi : BJ I/II murni regular, murmur (-)
Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal.

2
 Palpasi : massa (-), hati dan limpa tidak teraba.
Perkusi : timpani, asites (-)
Pemeriksaan Extremitas :
Edema pretibial (-/-)
Edema dorsum pedis (-/-)

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Elektrokardiografi (1 September 2018)

Hasil Perekaman :
Irama dasar : Sinus Axis : Normoaxis
QRS Rate : 90 x/menit Konfigurasi : Q patologis V1-V3
Gelombang P : 0,12 s ST Segmen :Elevasi V1-V3
PR interval : 0,20 s Depresi I, aVL, V5-V6
Kompleks QRS : 0,08 s
Kesan :
Sinus Takikardi, HR 120 x/menit.
Normoaksis
Extensive anterior wall MI.

3
 2. Pemeriksaan Laboratorium (01 September 2018).

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil

pemeriksaan
01 Sept 2018 Darah Rutin WBC: 17,5 x103 mm3 (4,0 – 10,0x103)
PLT : 216 x103 mm3 ( 150 – 400 x 103)
RBC : 5,26x106 mm3 ( 4,0 – 6,0 x 106)
HGB : 15,5 gr/dl ( 12 – 16 )
HCT : 45,5% ( 37 – 48 )
DDR : NEGATIF
Kimia Darah BUN : 7,5 mg/dl ( 7 – 18 )
kreatinin : 0,32 mg/dl ( < 1,3 )
GDS : 200 mg/gl (140)
Enzim jantung CKMB : >100 ( 0 – 5 ng/ml)
Trop I : > 50 ng/ml ( 0 – 3 ng/ml)

Elektrolit Natrium :139 mmol/l (135-145)

Kalium : 3,91 (3,5-5,1)
klorida : 105,30 mmol/l (97-111)

E. Diagnosis Kerja
Acute STEMI Anterior onset 15 jam, Killip I
Dislipidemia

F. Penatalaksanaan
 O2 2 -4 ltr/menit.
 IVFD Nacl 0,9 % 500 cc / 24jam
 CPG 1 x 75 mg
 ISDN 5 mg/SL  1 mg/jam/sp (anti iskemik)
 Ramipril 1 x 5 mg

4
  Aspilet 1 x 80 mg
 Laxadine 3 x 1
 Alprazolam 1 x 1
 Atorvastatin 40 mg
 Cek Lab, EKG
 Pasang DC (pasien menolak)

G. FOLLOW UP
02 September 2018 Hari perawatan : 2
S Nyeri dada (+) keringat dingin (+)
O KU : tss Kes : CM
TD : 103/63 mmHg
HR : 88x/menit
SB : 37,0 oC
Kepala / Leher : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-)
Thorax : Simetris, ikut gerak nafas
Cor : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Supel, datar, BU normal, Nyeri Tekan (-)
Ektremitas : akral hangat, CRT <3 detik, edema (-)
A Acute STEMI Anterior onset 15 jam Killip IV
Dislipidemia
P IVFD Nacl 0,9 % 500 cc / 24jam
Lovenox 2 x 0,6 cc
CPG 1 x 75 MG
ISDN 2 x 5 mg
Traspilet 1 x 8 mg
CPG 1 x 75 mg
Ramipril 1 x 5 mg
Lasix 1 x 1 amp
Atorvastatin 1 x 40 mg

5
 Laxadine 1 x CI
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Total cairan 1800 ml/hari
Diet Jantung 1800 kkal/hari
Rawat ICU
03 September 2018 Hari perawatan : 3
S Nyeri dada (-)
O KU : tss Kes : CM
TD : 108/66 mmHg
HR : 117x/menit
SB : 37,0 oC
Kepala / Leher : CA +/+, SI +/+, P>KGB (-)
Thorax : Simetris, ikut gerak nafas
Cor : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Supel, datar, BU normal, Nyeri Tekan (-)
Ektremitas : akral hangat, CRT <3 detik, edema (-)
A Acute STEMI Anterior onset 15 jam Killip IV
Syok Kardiogenik
Dislipidemia
AHF e.c ACS
P IVFD Nacl 0,9 % 500 cc / 24jam
Lovenox 2 x 0,6 cc
Dobutamin 5
Traspilet 1 x 8 mg
CPG 1 x 75 mg
Ramipril 1 x 5 mg
Lasix 1 x 1 amp
Atorvastatin 1 x 40 mg
Disolf 2 x 1 tab
Laxadine 1 x CI

6
 Alprazolam 1 x 0,5 mg
Total cairan 1500 ml/hari
Diet Jantung 1800 kkal/hari
EKG tiap pagi
04 September 2018 Hari perawatan : 4
S Tidak ada keluhan
O KU : tss Kes : CM
TD : 105/66
HR : 109x/menit
SB : 37,0 oC
Kepala / Leher : CA +/+, SI +/+, P>KGB (-)
Thorax : Simetris, ikut gerak nafas
Cor : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Supel, datar, BU normal, Nyeri Tekan (-)
Ektremitas : akral hangat, CRT <3 detik, edema (-)
A Acute STEMI Anterior onset 15 jam Killip IV
Syok Kardiogenik
Dislipidemia
AHF pada ACS
P IVFD Nacl 0,9 % 500 cc / 24jam
Lovenox 2 x 0,6 cc (V-VI)
Dobutamin 3
Traspilet 1 x 8 mg
Ramipril 1 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg
Lasix 1 x 1 amp
Atorvastatin 1 x 40 mg
Disolf 2 x 1 tab
Laxadine 1 x CI
Alprazolam 1 x 0,5 mg

7
 Total cairan 1500 ml/hari

05 September 2018 Hari perawatan : 5

S Tidak ada keluhan
O KU : tss Kes : CM
TD : 93/54
HR : 116x/menit
SB : 37,0 oC
Kepala / Leher : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-)
Thorax : Simetris, ikut gerak nafas
Cor : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Supel, datar, BU normal, Nyeri Tekan (-)
Ektremitas : akral hangat, CRT <3 detik, edema (-)
A Acute STEMI Anterior onset 15 jam Killip IV
Syok Kardiogenik
Dislipidemia
AHF pada ACS
P IVFD Nacl 0,9 % 500 cc / 24jam
Lovenox 2 x 0,6 cc (9-10)
Dobutamin 3
Traspilet 1 x 8 mg
Ramipril 1 x 5 mg
CPG 1 x 75 mg
Lasix 1 x 1 amp
Atorvastatin 1 x 40 mg
Disolf 2 x 1 tab
Laxadine 1 x CI
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Total cairan 1500 ml/hari
Pindah ruangan

8
06 September 2018 Hari perawatan : 6
S Tidak ada keluhan
O KU : tss Kes : CM
TD : 93/54
HR : 116x/menit
SB : 37,0 oC
Kepala / Leher : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-)
Thorax : Simetris, ikut gerak nafas
Cor : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Supel, datar, BU normal, Nyeri Tekan (-)
Ektremitas : akral hangat, CRT <3 detik, edema (-)
A Acute STEMI Anterior onset 15 jam Killip IV
Syok Kardiogenik
Dislipidemia
AHF pada ACS
P IVFD Nacl 0,9 % 500 cc / 24jam
Lovenox 2 x 0,6 cc (9-10)
Dobutamin 3
Traspilet 1 x 8 mg
CPG 1 X 75 mg
Lasix 1 x 1 amp
Atorvastatin 1 x 40 mg
Disolf 2 x 1 tab
Laxadine 1 x
Alprazolam 1 x 0,5 mg
Bisoprolol 1 x 1,25
Total cairan 1500 ml/hari
BPL

9
H. Pembahasan
1. Bagaimana cara untuk menegakkan diagnosis STEMI ?
STEMI adalah salah satu tipe serangan jantung yang diakibatkan oleh karena
menurunnya aliran darah koroner ke miokardium secara mendadak yang dapat dideteksi
melalui pemeriksaan EKG (Elektrokardiografi) dan ditemukan adanya elevasi ST. IMA
dengan elevasi ST (ST Elevation Myocardial Infarction=STEMI) juga merupakan bagian
dari spektrum SKA yang terdiri dari angina pektoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST, dan
IMA dengan elevasi ST. Diagnosis IMA dengan elevasi segmen ST ditegakkan
berdasarkan anamnesis nyeri dada yang khas dan gambaran EKG adanya elevasi ST >2
mm, minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau >1 mm pada 2 sandapan
ekstremitas. Nyeri dada merupakan gejala yang umum ditemukan sehingga harus
dibedakan antara nyeri dada kardiak dan pleuritik. Nyeri dada pleuritik biasanya lokasi
diposterior atau lateral, bersifat tajam dan seperti ditusuk. Bertambah nyeri bila batuk atau
bernafas dalam dan berkurang bila menahan nafas atau sisi dada yang sakit digerakan.
Sedangkan nyeri dada kardiak biasanya menimbulkan rasa tertekan atau nyeri substernal
yang menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke bagian dalam lengan terutama lebih sering
ke lengan kiri. Rasa nyeri juga dapat menjalar hingga ke epigastrium, leher, rahang, lidah,
gigi, mastoid dengan atau tanpa nyeri dada substernal. Seperti pada kasus ini, keluhan yang
dialami pasien diawali dengan nyeri pada rahang saat sedang bekerja 1 hari sebelum pasien
datang ke Rumah sakit, keluhan tersebut dirasa semakin memberat saat pasien terbangun
dimalam hari karena merasa dadanya seperti terbakar dan sangat panas, nyeri pada dada
menjalar ke lengan kiri dan kanan, nyeri dirasakan > 30 menit, pasien juga sempat muntah
4-5 x disertai keringat dingin. . Pada pasien ini didapatkan faktor resiko yang dapat
dimodifikasi berupa riwayat merokok 5-6 bungkus per hari selama beberapa tahun serta
faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi berupa umur (45 tahun) dan jenis kelamin laki-
laki.
Pemeriksaan petanda kerusakan jantung yang dianjurkan adalah creatinin kinase (CK)MB
dan cardiac specific troponin (cTn) T atau cTn I, yang dilakukan secara serial. cTn
digunakan sebagai petanda optimal untuk pasien STEMI yang disertai kerusakan otot
skeletal karena pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan CKMB, pada kasus ini

10
dilakukan pemeriksaan enzim jantung dan didapatkan adanya peningkatan. Selain itu pada
gambaran EKG terdapat ST elevasi V1-V3 dan ST depresi I, aVL, V5-V6 sehingga dapat
dikategorikan berdasarkan gambaran EKG maka lokasi infark pada bagian anteroseptal.
Berdasarkan dari gejala klinis yang khas, EKG dan pemeriksaan enzim jantung serta faktor
resiko yang mendukung maka pasien ini dapat didiagnosis dengan Acute STEMI anterior
onset 15 jam killip IV.
2. Bagaimana penatalaksanaan STEMI pada kasus ini ?
Tujuan utama tatalaksana IMA adalah mendiagnosis secara cepat, menghilangkan
nyeri dada, menilai dan mengimplementasikan strategi reperfusi yang mungkin dilakukan,
memberi antitrombotik dan anti platelet, memberi obat penunjang. Terdapat beberapa
pedoman (guideline) dalam tatalaksana IMA dengan elevasi ST yaitu dari ACC/AHA
tahun 2009 dan ESC tahun 2008.
Diagnosis STEMI perlu dibuat sesegera mungkin melalui perekaman dan
interpretasi EKG 12 sadapan, selambat-lambatnya 10 menit dari saat pasien tiba untuk
mendukung penatalaksanaan yang berhasil. Gambaran EKG yang atipikal pada pasien
dengan tanda dan gejala iskemia miokard yang sedang berlangsung menunjukkan perlunya
tindakan segera. Sebisa mungkin, penanganan pasien STEMI sebelum di rumah sakit
dibuat berdasarkan jaringan layanan regional yang dirancang untuk memberikan terapi
reperfusi secepatnya secara efektif. Keterlambatan terbanyak pada penanganan pasien
disebabkan oleh lamanya waktu mulai onset nyeri dada sampai keputusan pasien untuk
meminta pertolongan. Seperti pada kasus ini, pasien baru datang ke rumah sakit setelah
gejala yang dirasakan semakin memberat dan onset yang dialami sudah 15 jam SMRS
sehingga terapi reperfusi tidak efektif untuk dilakukan
Pada pasien ini kita berikan terapi O2 3-4 ltr/mnt karena pasien tampak sesak
(P:32x/mnt) sehingga dibutuhkan oksigen untuk mempertahankan saturasi O2. Karena
diagnosis pasien merupakan infark miokard dengan gejala nyeri dada maka pasien ini
diberikan Isosorbid dinitrat sebagai obat antiangina. Obat ini di dalam tubuh akan berubah
menjadi nitrit oxide (NO) setelah berikatan dengan Sulhydryl group. Peningkatan NO
dapat menyebabkan terjadinya vasodilatasi sehingga dapat mencegah terjadinya iskemik
berkepanjangan.selain itu juga diberikan anti platelet seperti aspilet dan clopidogrel yang
dapat mencegah terjadinya infark miokard ulangan dan mati mendadak. Pada pasien juga

11
diberikan terapi tambahan berupa kaptopril (ACEI). Obat ini sebenarnya bukan anti angina
tetapi beberapa studi membuktikan bahwa obat ini dapat menurunkan kejadian
kardiovaskular seperti AP tak tabil dan infark miokard dengan meningkatkan fungsi
vasomotor endotel ada pasien PJK, serta mmiliki efek anti inflamasi dan menghambat
remodeling.

12