BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi

Nama : Tn. YBU

Umur : 49 tahun
Alamat : Sukarami, Kota Palembang
Suku : Sumatera
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pelajar
MRS : 22 Juni 2018 Pukul 13.03 WIB
No. RM : 0001063548
Koas : Rikka Wijaya, Syah Fitri

2.2 Anamnesis
Informasi diperoleh secara autoanamnesis dari penderita (23 Juni 2018)

Keluhan Utama:
Sesak nafas semakin memberat sejak ± 5 jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Sejak ± 2 minggu SMRS, pasien mengeluh batuk terus menerus, pasien
mengaku dahak batuk sebanyak ± setengah gelas belimbing per hari batuk tidak
berdahak (-), batuk tidak berdarah (-), nyeri dada (-), pilek (-), sembab pada
seluruh tubuh (-), demam (-), nyeri kepala (-), mual dan muntah (-), BAK dan
BAB tidak ada keluhan, penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+).
Pasien belum pernah berobat dan belum dapat pengobatan.

3
 4

± 1 minggu SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang semakin hari

semakin memberat tanpa dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan emosi. Sesak nafas
tidak dipengaruhi posisi, tidak disertai mengi, nyeri dada (-). Pasien juga mengaku
keluhan batuk semakin memberat, dahak batuk sebanyak ± satu gelas belimbing
perhari, batuk berdahak (-), batuk berdarah (-), pilek (-), demam (-), nyeri kepala
(-), sembab pada seluruh tubuh (-), mual dan muntah (-), nafsu makan menurun,
penurunan berat badan 10 kg dari berat badan 50 kg dalam satu bulan terakhir.
Pasien merasakan dari celana pasien yang semakin longgar. BAK dan BAB tidak
ada keluhan. Pasien belum pernah berobat dan belum dapat pengobatan.
Sejak ± 5 jam SMRS pasien mengeluh sesak nafas semakin hebat disertai
batuk yang bertambah parah. Sesak nafas Sesak nafas tidak dipengaruhi posisi,
tidak disertai mengi, nyeri dada (-). Pasien juga mengaku keluhan batuk semakin
memberat, dahak batuk sebanyak ± satu gelas belimbing perhari, batuk berdahak
(-), batuk berdarah (-), pilek (-), demam (-), nyeri kepala (-), sembab pada seluruh
tubuh (-), mual dan muntah (-), nafsu makan menurun, penurunan berat badan
Pasien mengaku lemas, mata berkunang-kunang (+), sempoyongan (+). Pasien
dibawa ke RS Charitas Palembang dan dilakukan rongten thorax dengan hasil
pemeriksaan menunjukkan adanya kumpulan cairan pada lapisan paru. Pasien
kemudian dirujuk ke IGD Rs. Mohammad Hoesin Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TB sebelumnya (-)
Riwayat kontak TB (-)
Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
 5

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit TB dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan
Disangkal

Status Sosial Ekonomi dan Gizi:

Penderita adalah seorang Buruh bangunan. Penderita makan 3-4 kali sehari
dengan variasi nasi, ikan, ayam, tempe, tahu, telur, dan buah-buahan. Penderita
jarang makan daging merah dan minum susu.
Riwayat merokok (+), 1 bungkus per hari sejak usia 20 tahun. Pasien
mengaku telah berhenti merokok sejak 6 bulan terakhir.
Kesan : sosial ekonomi sedang.

2.3 PemeriksaanFisik
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, isi/kualitas cukup, reguler
Pernafasan : 30 x/menit, SpO2: 99%, reguler, tipe pernafasan
thorako abdominal
Suhu : 36,5oC
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm

Pemeriksaan Khusus
Kepala : Normochepali, warna rambut hitam kecoklatan, rambut licin,
tidak mudah dicabut, alopesia (-), nyeri tekan supra dan infra
orbita (-), deformitas tulang kepala (-), facies cooley (-)
 6

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Deviasi septum nasal (-), sekret (-)
Mulut : Atrofi lidah (+), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP (5-2 cmH2O), pembesaran KGB colli (-)
Thoraks : Barrel chest (-), venektasi (-)

Pulmo
Inspeksi : Statis dan dinamis paru kanan tertinggal, paru kiri (+) normal,
retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Stemfremitus kanan menurun dibanding paru kiri
Perkusi : pada kedua lapangan paru, nyeri ketok (-/-), batas paru hepar
ICS V, peranjakan 1 sela iga
Auskultasi : Vesikuler menurun pada paru kanan, paru kiri vesikuler (+)
normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung atas ICS II
Batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra
Batas jantung kiri ICS IV linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR 80 x/menit, reguler, BJ I dan II (+) normal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 7

Ekstremitas
Atas : Palmar pucat (+), palmar eritema (-), clubbing finger (-),
koilonychia (-), edema (-), deformitas (-)
Bawah : Akral pucat (+), akral hangat (+), edema pretibia (-), deformitas
(-), ulkus (-)

2.4 PemeriksaanPenunjang
Laboratorium
Tanggal 2 Januari 2017

Pemeriksaan Darah Hasil Nilai Normal

Lengkap
Hemoglobin 13,6 g/dL* 13,48-17,40 g/dL

RBC 5,18x106/mm3* 4,40-6,30 x106/mm3

Leukosit 7,4 x103/mm3 4,73-10,89 x103/mm3

Hematokrit 20%* 41-51 %

Trombosit 337x103/µL 170-396x103/µL

Diffcount 0/1/72*/18*/9* 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8

Tanggal 25 Juni 2018

Pemeriksaan Sputum Hasil

BTA
BTA I (sewaktu) Negatif

BTA II (pagi) Negatif

BTA III (sewaktu) Negatif

 8

Analisa Cairan Hasil Nilai Normal

Pleura
1. Makroskopis

Volume -

Warna Kecoklatan Transudat: kekuningan

Eksudat: kuning s/d merah

Kejernihan Keruh Transudat: jernih

Eksudat: keruh

Bau Tidak berbau Transudat: tidak berbau

Eksudat: berbau busuk

Berat jenis 1.005 Transudat: <1.016

Eksudat: >1.016

bekuan Negatif Transudat: negatif

Eksudat: positif

pH 7.0 Transudat: 7.4-7.6

Eksudat: <7.3

II. Makroskopis

Jumlah leukosit 496.0 Transudat: <500

Eksudat: >500

Hitung jenis sel

PMN sel 46% Transudat: lebih sedikit

 9

Eksudat: lebih banyak

MN sel 54% Transudat: lebih banyak

Eksudat: lebih sedikit

III. Kimia

Rivalta positif Transudat: negatif

Eksudat: positif

Protein 6.9 g/dl Transudat: <2.5

Eksudat: >3

LDH 1989 u/l Transudat: <200

Eksudat: >200

Pemeriksaan Foto Rotgen Thorax di RS Mohammad Hoesin (Tanggal

04 Juni 2018)

Kesan: Efusi pleura masif kanan

 10

2.5 Diagnosis Sementara

- Efusi Pleura Dextra ec malignancy
2.6 Diagnosis Banding
- Efusi pleura dextra ec. Pleuritis TB paru
- Tumor paru kanan

2.7 Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

2.8 Tatalaksana
Non Farmakologi: Farmakologi:
 Bedrest  IVFD Nacl 0,9% 500cc gtt
 Edukasi XX/m (makro)
 Omeprazolle 1x40 gr
 Ceftriaxon 2x1 gr
 Metronidazole 3x50 g
 Paracetamol 500 mg p.o
(bila suhu melebihi 38,5 ºC)

2.9 Follow Up
Follow Up: Tanggal 21 Juni 2018
S Sesak nafas berkurang, batuk (-), demam (-)
O
Keadaan umum Tampak sakit ringan
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 130/80 mmHg
Nadi 92 x/m, reguler, isi cukup, tegangan kuat
Pernapasan 24 x/m, SpO2: 99%
 11

Temperatur 38,9 0C

Keadaan spesifik Konjungtiva palpebra pucat ( -/-), sklera ikterik (-/-),

Kepala mata cekung (-/-), mukosa bibir basah
JVP (5-2) cm H20, pembesaran KGB (-)
Leher I:Statis dan dinamis: tertinggal pada bagian kanan,
Thorax retraksi dinding dada (-/-), Barrel chest (-), venektasi
(-), dan spidernaevi (-),
P: Stemfremitus kanan melemah, Nyerti tekan (-)
P: Redup pada lapang paru kanan, nyeri ketok (-/-)
A: Vesikuler melemah pada lapang paru kanan, rhonki (-
), wheezing (-)
I: Iktus kordis tidak terlihat
Cor P: Iktus kordis tidak teraba, Thrill (-)
P: Batas jantung atas ICS II, Batas jantung kanan ICS V
lineasternalis dextra, Batas jantung kiri 1 cm lateral
linea mid clavicularis sinsitra ICS VI
A : HR 92x/menit, reguler, Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen I : Datar, caput medusae (-), venektasi (-)
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
ballotement (-).
P : Timpani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Ekstremitas edema pretibial (-/-), pucat (-/-), akral sianosis (-), akral
hangat (+)
A Efusi Pleura Dextra ec. malignancy
P Non Farmakologis
 Bedrest
 Edukasi
Farmakologis
 12

 IVFD Nacl 0,9% 500cc gtt XX/m (makro)

 Omeprazolle 1x40 gr
 Ceftriaxon 2x1 gr
 Metronidazole 3x50 g
 Paracetamol 500 mg p.o (bila suhu melebihi
>38.5 ºC)

Follow Up tanggal 22 Juni 2018

S Sesak berkurang, batuk (-), demam (-)
O
Keadaan umum Tampak sakit ringan
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 120/80 mmHg
Nadi 92 x/m, reguler, isi cukup, tegangan kuat
Pernapasan 25 x/m, SpO2: 99%
Temperatur 36,6 0C

Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat ( -/-), sklera ikterik (-/-),
mata cekung (-/-), mukosa bibir basah
Leher JVP (5-2) cm H20, pembesaran KGB (-)
Thorax I: Barrel chest (-), venektasi (-), dan spidernaevi (-),
Statis dan dinamis: tertinggal pada bagian kanan,
retraksi dinding dada (-/-)
P: Stemfremitus kanan=kiri, Nyerti tekan (-)
P: sonor pada kedua lapangan paru, nyeri ketok (-/-)
A: Vesikuler normal, rhonki (-), wheezing (-)

Cor I: Iktus kordis tidak terlihat

 13

P: Iktus kordis tidak teraba, Thrill (-)

P: Batas jantung atas ICS II Batas jantung kanan ICS V
lineasternalis dextra, Batas jantung kiri 1 cm lateral
linea mid clavicularis sinsitra ICS VI
A : HR 92x/menit, reguler, Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen I : datar, caput medusae (-), venektasi (-)
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
ballotement (-).
P : Timpani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Ekstremitas edema pretibial (-/-), pucat (-/-), akral sianosis (-), akral
hangat (+)
A Efusi Pleura Dextra ec.malignancy
P Non Farmakologis
 Bedrest
 Edukasi
Farmakologis
 IVFD Nacl 0,9% 500cc gtt XX/m (makro)
 Omeprazolle 1x40 gr
 Ceftriaxon 2x1 gr
 Metronidazole 3x50 g
 Paracetamol 500 mg p.o (bila suhu melebihi
38,5 ºC)

Follow up Tanggal 23 November 2017

S Tidak ada keluhan
O
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 130/80 mmHg
 14

Nadi 86 x/m, reguler, isi cukup, tegangan kuat

Pernapasan 24 x/m, SpO2: 98%
Temperatur 36,3 0C

Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat ( -/-), sklera ikterik (-/-),
mata cekung (-/-), mukosa bibir basah
Leher JVP (5-2) cm H20, pembesaran KGB (-)
Thorax I: Barrel chest (-), venektasi (-), dan spidernaevi (-),
Statis dan dinamis: tertinggal pada bagian kanan,
retraksi dinding dada (-/-)
P: Stemfremitus kanan=kiri, Nyerti tekan (-)
P: sonor pada kedua lapangan paru, nyeri ketok (-/-)
A: Vesikuler normal, rhonki (-), wheezing (-)

Cor I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus kordis tidak teraba, Thrill (-)
P: Batas jantung atas ICS II Batas jantung kanan ICS V
lineasternalis dextra, Batas jantung kiri 1 cm lateral
linea mid clavicularis sinsitra ICS VI
A : HR 86x/menit, reguler, Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen I : datar, caput medusae (-), venektasi (-)
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
ballotement (-).
P : Timpani, shifting dullness (-)
A : Bising usus (+) normal
Ekstremitas edema pretibial (-/-), pucat (-/-), akral sianosis (-), akral
hangat (+)

A Efusi Pleura Dextra ec malignancy

 15

P Non Farmakologis
 Bedrest
 Edukasi

Farmakologis
 IVFD Nacl 0,9% 500cc gtt XX/m (makro)
 Omeprazolle 1x40 gr
 Ceftriaxon 2x1 gr
 Metronidazole 3x50 g
 Paracetamol 500 mg p.o (bila suhu melebihi
38,5 ºC)