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AGENTES TOCOLÍTICOS EN AMENAZA DE PARTO PRETÉMINO

- Betamiméticos o Agonistas B-adrenérgicos.


- Sulfato de Magnesio
- Bloqueadores de Calcio
- Inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas
- Antagonistas de Oxitocina
- Otros :Progestágenos , Fenobarbital, Donantes de óxido nítrico, Alcohol etílico

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Y RELATIVAS PARA PROLONGAR LA


GESTACIÓN.
ABSOLUTAS RELATIVAS
1.- RPM con sospecha o evidencia de 1.- Trabajo de parto con más de 4cm de
infección dilatación
2.- Placenta previa con hemorragia 2.- HTA grave
importante 3.- Preeclampsia grave y eclampsia
3.- Abruptio placentae- (Desprendimiento 4.- Eritroblastosis fetal grave
prematuro de placenta) 5.- RCIU y sufrimiento fetal crónico
4.- Diabetes no estabilizada de difícil
manejo o vasculopatía grave
5.- Nefropatía crónica en evolución
6.- Malformaciones congénitas graves
- Feto muerto
- Dilatación mayor de 6 cm
- Arritmia cardíaca o cardiopatía no
compensada
- Hipertermia sin causa aparente
- Hipertiroidismo

BETAMIMÉTICOS O AGONISTAS B-ADRENÉRGICOS


Los betamiméticos tienen relación estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen ritodrina,
terbutalina, albuterol, fenoterol, hexoprenalina, isoxsuprina, metaproterenol y orciprenalina
Se ligan a los receptores B-2 adrenérgicos en el músculo liso
uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente
MECANISMO DE ACCIÓN
el nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la
cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo así la
contracción muscular.
Se excretan sin alteraciones por la orina o después de haber
METABOLISMO
sido conjugadas en el hígado hasta dar formas inactivas.
Puede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48
EFICACIA
horas.
• La Ritodrina es el único fármaco aceptado por la FDA, pero la
terbutalina se ha estudiado ampliamente y es aceptable para
INDICACIONES uso clínico.
• Puede retrasar el parto 2 días permitiendo la maduración
pulmonar.

• Los más comunes: taquicardia, flutter auricular, insuficiencia


EFECTOS cardiaca congestiva, arritmias e isquemia.
MATERNOS
ADVERSOS • Alteraciones metabólicas: retención de sodio, intolerancia a la
glucosa, hipokalemia.
• La principal complicación mortal es el edema pulmonar, en el
5%; mayor riesgo en pacientes con gestaciones múltiples,
anemias, cardiopatías e infecciones. En estas últimas su
incidencia puede llegar a ser del 20%.
• Taquifilaxis cuando se administra en goteo continuo por 24
horas.
• Arritmias, isquemia de miocardio, hidropesía fetal, insuficiencia
cardiaca congestiva, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia ,
FETALES hipocalcemia, e hiperinsulinismo. Los más comunes son
hipoglicemia e íleo adinámico, incremento en riesgo de
hemorragia intraventricular con algunos tipos de betamiméticos.
- Cardiopatía.
- Diabetes mal controlada: riesgo de hiperglicemia y
cetoacidosis.
- Preeclampsia-eclampsia severa.
- Hipertiroidismo.
CONTRAINDICACIONES
- Hemorragia preparto.
- Preeclampsia grave o eclampsia y/o hipertensión arterial
- Hipertiroidismo
- Anemia severa
- Uso de digitálicos
- Glaucoma
Terbutalina: tabletas por 2.5 mg, inyectable 0.5mg/ml
PRESENTACIÓN
Fenoterol: comprimidos por 2.5 mg.
• Terbutalina (Bricanyl): ampollas de 0,5mg/1 ml, o Salbutamol
(Ventilán): ampollas de 0,5mg/1 ml
Esquema de administración y recomendaciones:
- Diluir 5 ampollas en 500 cm3 de DAD 5%, conteniendo 5mcg
cada cm3 de la solución. La dosis de la terbutalina es de 5-10
mcg/minuto y la del salbutamol es de 5 - 15 mcg/minuto,
iniciando con 5 mcg/minuto e incrementándola a razón de 2,5
mcg/minuto cada 20 minutos, hasta que cesen las
contracciones o se llega a la dosis máxima.

Una vez ha cesado el TPPT como mínimo durante una hora,


puede disminuirse el betamimético a razón de 2,5 mcg/minuto
cada 20 minutos, hasta llegar a la dosis eficaz mínima posible y
continuar así durante 8-12 horas. Treinta minutos antes de
suspender el goteo se iniciará la administración oral cada dos a
TOCÓLISIS cuatro horas durante 24 a 48 horas.

Ritodrina. La dosis recomendada es de 50 μg/min en solución


de dextrosa al 5% incrementando cada 20 minutos (se
suspende ante la aparición de efectos secundarios no
aceptables) hasta que se obtiene la quiescencia uterina, con
una infusión máxima de 350 μg/min. Una vez que las
contracciones han sido inhibidas, la infusión es mantenida por
60 minutos y luego comienza la disminución a razón de 50 μg
cada 30 minutos hasta que se obtiene el nivel más bajo (50
μg/min). La infusión es mantenida por 12 hs repitiéndose el
proceso si reaparecieran las contracciones. Cerca de 30 min.
antes de finalizar la infusión IV de ritodrina deberá iniciarse
tratamiento de mantenimiento por vía oral a dosis de 10 mg PO
c/6 hs por un máximo de tres días. Dosis máxima de 120 mg/d.
Fenoterol. La dosis inicial de 1 mcg/min. Se aumenta a una
frecuencia de 1 mcg/min, cada 15 min (la dosis máxima es de 4
mcg/min) hasta que cesen las contracciones uterinas (una
contracción cada 30 min) o aparezcan los efectos adversos
(sobre todo taquicardia mayor de 120 latidos por min). Una vez
que cesen las contracciones uterinas, se mantendrá la dosis
efectiva durante 12 hs; aproximadamente 30 min. antes que
termine la solución se iniciará con fenoterol 5 mg PO c/6 hs por
un máximo de tres días. La infusión continua intravenosa del
fenoterol debe prepararse añadiendo 2 ampollas (1 mg) de
fenoterol en 500 cc de suero glucosado al 5%. La infusión debe
administrarse según el esquema siguiente: 10 gotas = 30
microgotas = 1 mcg, 20 gotas = 60 microgotas = 2 mcg , 40
gotas = 120 microgotas = 4 mcg.

- Debe limitarse sólo a 24 a 48 horas.


- Control de líquidos administrados y eliminados.
- Auscultación pulmonar cada 6 a 12 horas.
- Frecuencia cardiaca materna máxima: 130x’.
- Presión sistólica mínima 80 - 90 mmHg.
- Administrar siempre con bomba de infusión.
CONTROL - Se debe utilizar en solución de dextrosa, ya que con los otros
líquidos existe mayor riesgo de edema pulmonar.
- No aplicar demasiado volumen de líquidos (utilizar soluciones
concentradas).
- Suspender su administración si el parto progresa a pesar de la
dosis máxima.

SULFATO DE MAGNESIO
El sulfato de magnesio se ha convertido en el tocolítico de primera línea en el tratamiento a corto plazo
para frenar el parto prematuro idiopático. Los motivos para su aceptación incluyen la familiaridad con el
fármaco, la facilidad de uso y la práctica ausencia de efectos secundarios maternos importantes.
Aún no se conoce con exactitud. Se ha visto que
concentraciones elevadas de magnesio afectan la liberación de
acetilcolina en la unión neuromuscular y disminuyen la
MECANISMO DE ACCIÓN
sensibilidad a esta en la placa motora terminal. Además, se ha
sugerido una competición antagonista con el calcio,
disminuyendo las concentraciones intracelulares del calcio
necesarias para la interacción actina-miosina.
METABOLISMO Excretado por el riñón.
Se mostró que el sulfato evitaba el parto durante 24 horas en
78%, 48 horas en 76%, 72 horas en 70%, y más de siete días
EFICACIA
en 51% de las mujeres con membranas íntegras, y se evidenció
que es más eficaz en pacientes con menor dilatación 2,8
Es útil sobre todo cuando se emplea en la etapa inicial y cuando
el orificio cervical interno tiene una dilatación menor de 2 cm.
INDICACIONES Como alternativa tocolítica y en los casos en los que los b-
miméticos están contraindicados.
Disminuyen la incidencia de parálisis cerebral y hemorragia
intraventricular.
Se ha visto mayor supervivencia con su uso en RN menores de
1.000 g.
• Hiperemia facial, sensación de calor, cefalea, visión borrosa,
náuseas, nistagmus, letargia, hipotermia, retención urinaria,
impactación fecal, edema pulmonar (0 - 2%), hipocalcemia que
puede llevar a convulsiones.
• Niveles terapéuticos: 5-8 mEq/L.
• Disminución de reflejos osteotendinosos: 9-13 mEq/L.
EFECTOS ADVERSOS
• Depresión respiratoria: 914 mEq/L.
• En recién nacidos: hipotonía y somnolencia, depresión
respiratoria y motora con concentraciones en cordón umbilical
entre 4 y 11 mEq/L. Después de 7 días de uso,
desmineralización de huesos largos en 50% de los RN, que
revierte en los primeros meses.
• Rubor, letargo, cefalea, debilidad muscular, diplopía, sequedad
de boca, náusea, emesis, disnea y edema pulmonar.
MATERNOS • Pérdida de reflejo rotuliano con cifras séricas de 8 a 12 mEq/L.
• Dificultad respiratoria de 15 a 17 mEq/L.
EFECTOS • Paro cardiaco de 30 a 35 mEq/L.
SECUNDARIOS Fetales
• Letargo e hipotonía.
FETALES • Depresión respiratoria.
• Desmineralización en 50% de lactantes cuyas madres se
trataron con magnesio durante siete días.
• Absoluta: miastenia gravis, bloqueo cardiaco.

CONTRAINDICACIONES • Relativas: disminución de la función renal, antecedente de


isquemia de miocardio, empleo concomitante de antagonistas
del calcio. Hipocalcemia
PRESENTACIÓN Ampollas de 2 g en 10 cc.
Disolver 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% en 500 cm3
de DAD 5% o en solución salina normal, conteniendo 2 g cada
100 cm3 de la solución. Se pasan 4 g como dosis inicial en 15 a
30 minutos y se continúa con una dosis de mantenimiento de 2
g/hora. Se puede incrementar la dosis a razón de 1 g/hora cada
TOCÓLISIS 30 minutos, hasta abolir las contracciones. La dosis máxima es
de 4 a 5 g/hora. Una vez controlada la actividad uterina como
mínimo durante una hora, se debe disminuir lentamente la dosis
a razón de 1 g/hora cada 30 minutos, hasta llegar a la dosis
eficaz mínima posible, manteniendo la aplicación durante 12 a
24 horas.
- Control de líquidos administrados y eliminados. Infusión
máxima 125 cc/h.
- Monitorización de niveles de calcio
- Valorar ROT profundos, el número de respiraciones por minuto
durante su administración. Determinar niveles de magnesio si
se usan dosis altas.36 Si reaparecen las contracciones, se debe
CONTROL
revisar el diagnóstico y realizar una ecografía cervical: si la
longitud del cuello es mayor de 3 cm, posiblemente no se trate
de un TPPT; si es menor de 3 cm, debe iniciarse el tratamiento
con betamiméticos, si no están contraindicados.
- En caso de intoxicación debe utilizarse gluconato de calcio (1
g IV).
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO (BCC)
El más comúnmente utilizado es la nifedipina. Se absorbe rápida y completamente por vía oral,
alcanzando niveles plasmáticos en 5 minutos. Por vía sublingual la absorción es mucho más rápida
pero menos completa. Nifedipina es más efectiva que los beta-agonistas en retrasar el nacimiento
pretérmino más allá de las 48 hs. Ha llegado el momento de que los BCC pasen a ser los tocolíticos
preferidos
Inhiben el ingreso del ion a través de la membrana de la célula
muscular y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio
MECANISMO DE ACCIÓN
intracelular disminuido también causa decremento de la
actividad miometrial. No se recomienda su uso concomitante
con sulfato de magnesio.
Hepático, excreción en un 70-80% renal. La vida media de la
METABOLISMO nifedipina es de 81 minutos y la duración de su acción es de
alrededor de 6 horas.
Tiene una eficacia de 48 horas del 77.9% al 88.46% según
varios estudios. Después de una semana el 62.1% . Los
calcioantagonistas se han considerado incluso el tratamiento de
EFICACIA
elección por delante de otros agentes tocolíticos
Indicaciones
Retarda el parto 2 días.
• Vasodilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas,
hepatotoxicidad, bloqueo neuromuscular cuando se utiliza
concomitantemente con sulfato de magnesio.
• Hipotensión transitoria asociada a aumento de frecuencia
EFECTOS MATERNOS
cardiaca.
ADVERSOS
• En animales se ha comprobado acidemia e hipoxemia fetal
después de la administración de nicardipina, probablemente
debido a disminución del flujo uterino.
NEONATALES • No grandes diferencias en el riego sanguíneo.
- Enfermedad hepática materna
CONTRAINDICACIONES - ICC
- Estenosis aórtica
- Hipotensión
PRESENTACIÓN Cápsulas por 10 y 30 mg.
Nifedipino :30 mg V.O. inicial seguidos de 20 mg V.O. a los 90
minutos o 10 mg S.L. cada 20 minutos (4 dosis), seguidos por
TOCÓLISIS 10 a 20 mg cada 4 a 12 horas. (en la mayoría de países es la
primera alternativa para el manejo de la APP).

INHIBIDORES DE LA SINTETASA DE PROSTAGLANDINAS


Dentro de estos encontramos a la indometacina y al sulindac. Las prostaglandinas crean las
condiciones favorables para la activación y estimulación del parto y son componentes clave en el
proceso del parto, tanto a término como pretérmino. Los fármacos antiprostaglandínicos pueden ser
útiles en la prevención del parto prematuro ya que inhiben la sintetasa de las prostaglandinas y
disminuyen la producción de estas sustancias.
Actúa como los demás antiinflamatorios no esteroideos
MECANISMO DE ACCIÓN (AINES), inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsable de la
formación de prostaglandinas (PG) a partir del ácido
araquidónico.
METABOLISMO Hepático, 10% se excreta sin cambios en la orina.
Los estudios han demostrado que es efectiva para reducir la
EFICACIA
incidencia del parto dentro de las primeras 48 hs y hasta los 10
días de iniciado el tratamiento. También demostró su efectividad
para prolongar el embarazo hacia las 37 semanas y en lograr
menor prevalencia de recién nacidos con peso menor a 2500
grs .
Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre
INDICACIONES prematuro del ductus arteriovenoso, y en casos de
polihidramnios. Sin embargo otros autores pregonan su
inocuidad hasta la semana
• Náuseas leves y epigastralgia.
• Prolongación del tiempo de hemorragia con tratamientos por
más de 48 horas.
MATERNOS • Alteración en la función renal.
• Edema pulmonar.
• Exacerbaciones de hipertensión en preeclampsia al parecer
por inhibición de la prostaciclina.
• Puede inducir alteración en la función de neutrófilos y
plaquetas, y alteración en la hemodinamia de arterias
mesentéricas, cerebrales y renales, produciendo sepsis,
hemorragia intracraneal, alteración renal y enterocolitis, se
EFECTOS
relaciona, además, con hiperbilirrubinemia neonatal.
ADVERSOS
• Se relaciona con constricción ductal, en aproximadamente
50% de los casos después de semana 32 y en 5 a 10% antes
de semana 32, después de 48 horas de tratamiento. Posterior al
FETALES
cierre prematuro del ductus, que se resuelve con la suspensión
de la droga, se ha observado mayor incidencia de ductus
arterioso persistente, por disminución de la capacidad del
ductus para contraerse de manera activa en respuesta al
oxígeno que respira el neonato.
• Produce oligoamnios al aumentar la respiración y deglución
fetal y por disminución en la producción de orina fetal, por
estimulación de la ADH.
MATERNAS
- Asma inducida por ASA.
- Enfermedad coronaria y HTA mal controlada.
- Ulcera péptica
- Disfunción hepatocelular
CONTRAINDICACIONES
- Alteraciones hematológicas (alteraciones de la coagulación).
- Insuficiencia renal
FETALES:
-RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatías dependientes
del ductus y transfusión fetofetal. Sospecha de anomalía renal
fetal
Indometacina. Cápsulas por 25 y 50 mg,
Retard por 75 mg, supositorios por 100 mg e inyectable 25
PRESENTACIÓN mg/ml.
Sulindac Similar al anterior con una vida más larga y menor
transferencia placentaria, viene en tabletas de 200 mg
Indometacina 100 mg rectal c/24 hs ; ó 25 mg oral c/6 hs por
tres días, ó 50 mg vía oral, que pueden repetirse en 1 hora si no
TOCÓLISIS hay disminución en la frecuencia de las contracciones.
Sulindac se ha utilizado 200 mg cada 12 horas.

• A las 48 horas de iniciado realizar ecografía para descartar


CONTROL
oligoamnios; posteriormente control semanal.
• Si se usa por más de 3 días debe hacerse ecocardiografía
doppler para valoración ductal; posteriormente control semanal.
• Si se encuentra constricción ductal u oligoamnios se
interrumpirá o disminuirá la dosis del fármaco

ANTAGONISTAS DE OXITOCINA. ATOSIBAN


El atosiban es un inhibidor selectivo de los receptores de oxitocina en la decidua y en el miometrio. Su
eficacia es similar a la de los betamiméticos, pero su uso tiene dos ventajas fundamentales. La primera
de ellas es que la frecuencia de aparición de efectos secundarios, incluso leves, es muy baja, unas diez
veces menos frecuente que con el empleo de betamiméticos. Y la segunda es la sencillez de
utilización, dado que se administra siguiendo un régimen de dosificación fijo.
Compite con la oxitocina al ligarse a sus receptores en
MECANISMO DE ACCIÓN miometrio, decidua y membranas fetales. Inhibiendo a su vez la
liberación de prostaglandinas en estos sitios. Por su semejanza
estructural con la vasopresina, tiene leve actividad antidiurética.
• Náuseas, vómito, cefalea, dolor retroesternal y artralgias.
EFECTOS • Hay un mínimo transporte placentario, pero hasta ahora no se
MATERNOS
ADVERSOS ha observado efecto en gases del cordón umbilical o
antidiurético en el recién nacido.
Se administra en forma de bolo IV de 6.75 mg seguido
DOSIFICACIÓN inmediatamente por 300 μg/min en infusión IV por 3 horas y
luego 100 μg/min por más de 45 hs.

OTROS AGENTES TOCOLÏTICOS


- Progestágenos
Existen pocos datos acerca de estudios que hayan incluido estos fármacos para el
tratamiento de la APP, y ninguno de ellos ha demostrado su eficacia como Tocolíticos.
-Fenobarbital:
Fenobarbital: 200 mg IM. La paciente con TPPT presenta mucha ansiedad y por lo
tanto es necesario sedarla. Además, la sedación es comúnmente usada como
estrategia para diferenciar un TPPT verdadero de un falso trabajo de parto.
-Donante de oxido nítrico
La nitroglicerina activa el monofosfato de guanosina cíclico que resulta en una
disminución del calcio libre intracelular con la consecuente disminución de la
contractilidad miometral. El régimen transdérmico consiste en un patch de 10 mg de
trinitrato de glicerol aplicado sobre la piel del abdomen. Si después de 1 hora no se
observa reducción en la frecuencia de la contracción, se aplica un patch adicional. Se
remueve a las 24 hs.
-Alcohol etílico
Debido a sus efectos secundarios sobre la madre y el feto, se desaconseja claramente
su utilización.