ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Tanggal :

Jam :

Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama : ……………………….. Nama : ………………………..
Umur : ……………………….. Umur : ………………………..
Agama : ……………………….. Agama : ………………………..
Pendidikan : ……………………….. Pendidikan : ………………………..
Pekerjaan : ……………………….. Pekerjaan : ………………………..
Penghasilan : ……………………….. Penghasilan : ………………………..
Alamat : ……………………….. Alamat : ………………………..
No. Reg : ………………………..
Diagnosa Medis : ………………………..

2. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1) Keluhan Utama
a. Saat MRS
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
a. Saat Pengkajian
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

2) Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
 3) Penyakit Yang Lalu
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

4) Penyakit Keluarga
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

3. POLA AKTIVITAS
No Kebutuhan Dasar Sebelum MRS Saat MRS
1 Nutrisi :Cairan dan
Makanan

2 Eliminasi :
BAB

BAK

3 Aktivitas

4 Istirahat / Tidur

5 Personal Hygine
4. DATA PSIKOSOSIAL
1) Pola Komunikasi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2) Orang Yang Paling Dekat Dengan Klien
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
3) Keluarga Yang Dihubungi Bila Diperlukan
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4) Hubungan Dengan Orang Lain / Interaksi Sosial
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5) Dampak di Rawat di RS
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

5. DATA SPIRITUAL
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6. PEMERIKSAAN FISIK
1) KEADAAN UMUM
 Kesadaran : ……………………………………………………………………….
 Tanda – tanda vital : - Tekanan Darah : ………….... mmHg
- Nadi : …………… x/menit
- Suhu : …………… 0C
- RR : …………… x/menit
2) PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala
 Rambut
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 Mata
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 Hidung
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 Mulut
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
 Telinga
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Leher
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Pemeriksaan Thorax

 Payudara
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
  Paru
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Jantung
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Pemeriksaan Abdomen
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Pemeriksaan Genitalia
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

f. Pemeriksaan Ekstremitas

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 g. Pemeriksaan Integumen

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………………
…...…………………………………………………………………………………….………………
………...……………………………………………………………………….………………………
……………...………………………………………………………….………………………………
…………………...…………………………………………….………………………………………
………………...……………………………………….………………………………………………
……………………...………………………….………………………………………………………
…………………………...…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….………...……
………………………………………………………………………….……………………………...
………………………………………………………………….………………………………………
…...……………………………………………………………………………………………………

8. TERAPI MEDIS
…………………………………………………………………………………………………………
…...…………………………………………………………………………………….………………
………...……………………………………………………………………….………………………
……………...………………………………………………………….………………………………
…………………...…………………………………………….………………………………………
………………………...……………………………….………………………………………………
……………………………...………………….………………………………………………………
…………………………………...…….………………………………………………………………
………………………………………...………………………………………………………………
………………………….………………...……………………………………………………………
………………….……………………………...………………………………………………………
………….…………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….……………….
..……………………………………………………………………………….………………………
……...………………………………………………………………….………………………………
 ANALISA DATA

Nama : ……………………………………. No.RM : ………………………………..

Diagnosa Medis : …………………………………….

Data Penunjang Penyebab Masalah

……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
…………………………………… ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : ……………………………… No. RM : ………………………………..

Diagnosa Medis : ………………………………

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi

Muncul

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : ……………………………… No.RM : …………………………………..

Diagnosa Medis : ………………………………
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
………………………… …………………………………………. ………………………………………… ……………………………………….
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : ……………………………. No. RM : ……………………………….

Diagnosa Medis : …………………………….

Tgl / No. Dx Implementasi Ttd

Jam

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : …………………………………. No. RM : ………………………………

Diagnosa Medis : ………………………………….

Tgl / No. Dx Evaluasi Ttd

Jam
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..