PROTOCOLO

POSTEXTRACCIÓN EN
LOS PACIENTES
ESPECIALES

Ana Chivato Vivanco

Odontología Integrada de Adultos. 5º Curso
Facultad de Odontología UCM
INTRODUCCIÓN:
El desarrollo en la medicina, así como el envejecimiento de la población en los países
desarrollados, están favoreciendo el aumento de pacientes con patología sistémica
crónica. Los avances en medicina y cirugía han supuesto la mejora en las tasas de
supervivencia de enfermedades o procesos patológicos que antes eran mortales, por lo
que cada vez existen más pacientes medicados o con patologías que van a aumentar el
riesgo o dificultar el manejo odontológico. Estos pacientes van a necesitar un
tratamiento dental eficaz, pero que no comprometa su estado de salud general.

Se describe como paciente especial, aquel paciente que presenta unas características o
condiciones que lo hacen diferente de lo ordinario. Estas características son
fundamentalmente cuatro:

1. Existencia de patología sistémica grave que puede condicionar el manejo

odontológico.
2. Dificultad de manejo clínico odontológico por la conducta (discapacitados
psíquicos) y/o por la propia técnica odontológica.
3. Existencia de lesiones orales características que hacen más vulnerable al
paciente ante el tratamiento odontológico.
4. Posible interacción entre el proceso sistémico y el tratamiento odontológico.

Es importante que el odontólogo identifique a los pacientes con patología previa y que
se establezca una buena comunicación entre el médico y el odontólogo para la mejor
atención de estos enfermos. El tratamiento dental en estos casos deberá realizarse con el
mínimo riesgo para la salud general y con la máxima eficacia posible. Para ello habrá
que valorar el riesgo previo del caso, y seguir unos protocolos para establecer de forma
adecuada y sistemática las técnicas y los procedimientos mas convenientes a llevar a
cabo en estos pacientes.

Para estimar el riesgo médico del paciente se utiliza el sistema ASA:

 ASA I Pacientes sanos. No necesaria ninguna
Toleran bien el estrés. modificación del
tratamiento odontológico
ASA II Enfermedad leve. Adecuación del tratamiento
Ansiedad extrema. a sus necesidades
ASA III Enfermedad sistémica grave no Protocolo para minimizar el
incapacitante riesgo
ASA IV Enfermedad incapacitante Odontología hospitalaria
ASA V Moribundo Tratamiento paliativo
Urgencias
ASA VI Paciente donante de órganos -

Antes de llevar a cabo un acto quirúrgico odontológico en los pacientes especiales, es

necesario realizar un estudio preoperatorio específico y adoptar las medidas oportunas
según cada caso, lo cual exige la actualización constante del especialista quirúrgico y la
colaboración estrecha con los médicos que lleven el caso de cada paciente. (1)

Uno de los tratamientos quirúrgicos demandados por este tipo de pacientes es la

exodoncia, que se describe como la avulsión o extracción de un diente o de parte de él
del lecho que lo alberga, mediante técnicas e instrumental adecuados.

Tras la exodoncia, y de forma general en aquellos pacientes que no presentan ninguna

patología previa, es importante que se sigan unas normas generales de actuación para
que no se presenten complicaciones tras el tratamiento:

- Reposo relativo durante el primer día. El paciente no debe realizar movimientos

bruscos ni ejercicio.
- Mantenimiento de una gasa en la zona intervenida 30-60 minutos.
- Aplicación de hielo en la zona intervenida, manteniéndolo 10 minutos de cada
30, durante las primeras 3-4 horas (sólo en caso de exodoncias más
complicadas).
- No enjuagarse durante el primer día para evitar perder el coágulo que se estará
formando durante la cicatrización.
- Cepillado bucal cuidadoso y alejado de la zona intervenida.
 - Pasadas 24 horas el paciente puede hacer enjuagues con agua y sal (una
cucharada en medio vaso de agua). Estará prohibido utilizar agua oxigenada por
peligro de destrucción del coágulo.
- Durante el primer día, alimentación fría y líquida o blanda.
- En caso de hemorragia secundaria se colocara una nueva gasa, la cabeza erguida
y si no para de sangrar, avisar al odontólogo.
- No fumar durante el primer día, y se recomienda no hacerlo durante los primeros
5 días. (2)

En estos pacientes especiales, va a haber una serie de casos en los que esté indicado el
tratamiento radical quirúrgico, es decir, la extracción. Estas situaciones son las que se
describen a continuación:

- Infecciones odontogénicas de difícil control

- Caries dental con gran destrucción
- Enfermedad periodontal avanzada
- Pre-irradiaciones
- Dientes con fracaso endodóntico
- Razones ortodóncicas
- Dientes asociados a quistes dentígenos o queratoquistes
- Dientes impactados e incluidos, sin posibilidad de colocarlos en oclusión
- Razones económicas (3)

OBJETIVO:
El objetivo de esta revisión bibliográfica es establecer protocolos de actuación
postextracción en este tipo de pacientes especiales, para reducir lo máximo posible las
complicaciones que pudieran aparecer en ellos y las posibles repercusiones en su estado
general.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed y Medline con
las palabras claves “dental extraction”, “post-extraction”, “special
patients”,”hypertension”,”anticoagulated patients”,”adrenal crisis”, “diabetes” ,
“osteoporosis”, “osteonecrosis”, “lupus erythematosus”, “oncology patient” haciendo
una selección de artículos lo más actuales posible, en Google académico introduciendo
las palabras claves “extracción dental”, “paciente con alteraciones sanguíneas”,
“feocromocitoma”, “artritis reumatoide”, así como libros encontrados en la biblioteca
de la facultad de Odontología de la UCM y completada la misma de forma manual.

DISCUSIÓN
La discusión se va a dividir en función de los diferentes aparatos y sistemas que pueden
verse afectados en los pacientes especiales. Se considera que en todos ellos va a ser
necesario llevar a cabo el protocolo postextracción para pacientes que no presenten
ninguna patología previa descrito en la introducción, pero además, se deben realizar
otras medidas específicas que se van a describir a continuación:

1. PACIENTES CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

A) HIPERTENSION: estos pacientes no suponen una contraindicación para la

exodoncia, siempre que el paciente tome su medicación antihipertensiva habitual y se
limiten las infiltraciones anestésicas con adrenalina (4). Es importante realizar una
buena técnica con la anestesia local, usando máximo dos carpules con vasoconstrictor
(VC) y aspirar siempre para comprobar que no se está dentro de un vaso (5).
El VC puede provocar una elevación importante de la presión arterial que en un
hipertenso no controlado o severo podría desarrollar arritmias e incluso poner en riesgo
su vida. En la mayoría de los casos el VC utilizado es la adrenalina en una cantidad que
oscila entre 0,018 mg-0,054 mg, lo equivalente a 1-3 ampollas de lidocaína al 2% con
adrenalina 1:100.000. A través de varios estudios se concluye que una o dos de estas
ampollas tiene escasa relevancia clínica en la mayoría de pacientes hipertensos o con
otros trastornos cardiovasculares, predominando los beneficios frente a los riesgos. Sin
embargo, parece que cantidades superiores se asocian con mayor riesgo de cambios
hemodinámicos adversos (6). Así, los anestésicos locales con bajas concentraciones de
epinefrina son preferibles ya que inducen una menor respuesta cardiovascular, en
comparación con anestésicos locales con altas concentraciones de epinefrina o sin
epinefrina (7). Patil et al en 2012, proponen como alternativa a la epinefrina, la
clonidina, ya que muestra mejores parámetros hemodinámicos, por lo que es más segura
su administración en estos pacientes (8).
Sin embargo, en los pacientes con HTA grave, deben retrasarse los actos quirúrgicos y
remitir al paciente a su médico para su control (2,6).
Hay que tener en cuenta la posible hipotensión postural asociada a la medicación
hipertensiva, por lo que se deben evitar cambios bruscos de posición, así como trabajar
en una posición muy horizontal (2,9).
El protocolo de actuación en estos pacientes es previo, durante y posterior a la
exodoncia:
- Previo: en pacientes sensibles y aprensivos será útil la premedicación con
ansiolíticos, entre los que se emplean con mayor frecuencia las benzodiacepinas.
(2,6)
- Durante: valorar los posibles síntomas de hipertensión transitoria provocada
por los vasoconstrictores, tales como taquicardia, palidez cutánea, ansiedad,
temblor de extremidades, cefalea pulsátil, alteraciones visuales, dificultad
respiratoria o mareos.
- Post-intervención: además del protocolo de actuación postextracción estándar
para pacientes sin ninguna patología, debemos informar a estos pacientes de la
necesidad de llevar a cabo un buen control de la tensión arterial. Si hubiera
habido síntomas de hipertensión durante la intervención, se procederá a
controlar en la consulta la tensión arterial y colocar al paciente sentado. Si no se
normaliza en una hora, enviar al paciente al médico de familia para su
tratamiento y control. (2)
En estos pacientes no se recomiendo el uso de enjuagues con agua y sal.

B) ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO: en estos pacientes se van a

encontrar varias patologías:
B.1. Bradiarritmias: se debe tener precaución por la posible aparición de síncopes. Si
la frecuencia cardiaca es mayor a 50 latidos/minuto, no adoptar ninguna medida
especial, a menos que hubiera signos clínicos de bajo gasto cardiaco. En este caso
estaría contraindicado cualquier tipo de intervención odontológica. Si la frecuencia
ventricular media es menor a 50 latidos/minuto, consultar previamente al cardiólogo
para evaluar al paciente antes de cualquier procedimiento.
Si durante o después del tratamiento el paciente presentase un síncope, debe colocarse
inmediatamente en decúbito supino y con las piernas levantadas (posición de
Trendelenburg).
Como precaución posterior al tratamiento, se debe valorar la frecuencia cardiaca del
paciente y tener un control de ella antes de que abandone la consulta. (4)

B.2. Taquiarritmias: en pacientes con la frecuencia cardiaca aumentada o pacientes con

fibrilación auricular, puede empeorar la arritmia a consecuencia del estrés de la
intervención y puede producirse un cuadro de arritmia más grave o una insuficiencia
cardiaca.
Además muchos de estos pacientes reciben tratamiento anticoagulante y en los
procedimientos cruentos como la exodoncia, hay riesgo de hemorragias graves, por lo
que se deberán llevar a cabo las medidas indicadas en el apartado “pacientes en
tratamiento con anticoagulantes” descrito posteriormente. (4)

B.3. Pacientes con arritmias ventriculares graves: en estos pacientes puede agravarse
el cuadro clínico con descompensación de una insuficiencia cardiaca previa. Existe
peligro también de fibrilación ventricular con consecuencias fatales. Estaría
contraindicada la actuación odontológica a no ser que sea imprescindible y, en todo
caso, consultar antes al cardiólogo. (4)

C) INSUFICIENCIA CARDIACA: en estos pacientes el cuadro puede agravarse y

favorecer la aparición de arritmias cardiacas graves. En caso de pacientes clínicamente
estables con insuficiencia cardiaca tipo I (disnea mínima en pacientes prácticamente
asintomáticos) y de clase II (disnea presente con actividad física moderada, pero no en
estado de reposo) consultar previamente al cardiólogo.
En pacientes clínicamente inestables con insuficiencia cardiaca clase III (disnea con
actividad física suave y con actividades limitadas) y clase IV (limitación de la actividad
física muy importante y disnea de reposo) debe posponerse la actuación odontológica y,
en todo caso, limitarse lo máximo posible y siempre consultando al cardiólogo. Se
recomienda la adaptación postural del sillón dental a la demanda del paciente, hasta
encontrar la posición adecuada para poder realizar el tratamiento sin disnea.
Si el paciente estuviera en tratamiento anticoagulante, llevar a cabo las medidas
descritas posteriormente en el apartado “pacientes en tratamiento con anticoagulantes”.
Como normas postextracción no habría que tener más consideraciones que las indicadas
en el protocolo estándar y la adaptación postural del paciente en caso de aparecer
disnea, hasta que ésta desaparezca. (4)

D) ENFERMEDADES VALVULARES: la endocarditis bacteriana es una grave

complicación infecciosa que puede aparecer en estos pacientes. Como tratamiento
previo para minimizar el riesgo de su aparición, es fundamental que el paciente tenga
hábitos de higiene excelente y la profilaxis antibiótica ante cualquier manipulación
bucodental si padece alguna de las enfermedades cardiacas que se enumeran a
continuación:
1. Portadores de prótesis cardiaca o valvular de cualquier naturaleza
2. Antecedentes de endocarditis previa
3. Prolapso mitral
4. Valvulopatías (mitral y/o aórtica) de cualquier naturaleza.

La profilaxis antibiótica se va a realizar con:

a) Amoxicilina 2 gramos, dosis única, vía oral, 1 hora antes del tratamiento dental.
b) Como alternativa se podría utilizar: ampicilina 2 gramos, vía intramuscular, 30
minutos antes del tratamiento dental.
En pacientes alérgicos a la penicilina se usará:
a) Clindamicina 600 mg, vía oral, 1 hora antes del tratamiento dental.
b) Cefalexina/ cefadroxilo, 2gramos, vía oral, 1h antes del tratamiento dental.
c) Azitromicina/ claritromicina 500 mg, vía oral, 1h antes del tratamiento dental.
d) Cefazolina 1gramo, vía parenteral, 30 minutos antes del tratamiento dental.
e) Clindamicina 600 mg, vía parental, 30 minutos antes del tratamiento dental.

Como consideraciones posteriores al tratamiento se debe valorar la existencia de un

foco infeccioso activo. No se debe tener ninguna medida especial excepto si aparece
fiebre. En este caso no se deben dar antibióticos bajo ningún concepto y se debe
consultar con rapidez al cardiólogo. Dado que la endocarditis es una enfermedad muy
grave, la sospecha de su existencia obliga al ingreso del paciente en un hospital para
poder hacer un diagnóstico etiológico correcto mediante hemocultivos seriados, y
después de realizados los mismos podrá iniciarse el tratamiento antibiótico. Si el
paciente está en tratamiento anticoagulante, llevar a cabo las mismas pautas descritas en
el apartado posterior “pacientes en tratamiento con anticoagulantes” . (4)

E) CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS: la endocarditis bacteriana también puede

aparecer en pacientes con cardiopatías congénitas con cianosis, en los cortocircuitos
sistémico-pulmonares y en otras cardiopatías congénitas como el ductus arterioso, las
comunicaciones intracavitarias y la coartación aórtica. Hay que llevar a cabo las mismas
pautas descritas que en los pacientes con enfermedades cardiacas valvulares: excelente
higiene, profilaxis antibiótica y vigilar la aparición de infecciones. (4)

F) ENFERMEDAD CORONARIA: las intervenciones quirúrgicas en general son un

factor de riesgo para la presentación de un infarto de miocardio. Por ello, en un paciente
con antecedentes de enfermedad coronaria, una intervención odontológica debe ser
considerada como un factor de riesgo para la aparición de un nuevo episodio.
En caso de pacientes con infarto de miocardio y angina inestable, durante las primeras
semanas después del episodio agudo suelen recibir tratamiento anticoagulante, con el
consiguiente riesgo de hemorragias. Los pacientes estabilizados , siguen tratamiento con
antiagregantes plaquetarios lo que también puede facilitar la aparición de
complicaciones hemorrágicas cuando se les practican procedimientos odontológicos
cruentos. En ambos casos, seguir las recomendaciones descritas posteriormente en el
apartado “pacientes en tratamiento con anticoagulantes y con antiagregantes
plaquetarios”.
En las semanas inmediatas a un infarto agudo de miocardio, así como en cualquier
paciente con enfermedad cardiaca coronaria no estable, debe posponerse cualquier tipo
de intervención. (4)

G) MIOCARDIOPATIAS: en este caso, los problemas que pueden derivarse están en

función de que presenten o no arritmias cardiacas, de que presenten un cuadro mas o
menos grave de insuficiencia cardiaca, y de que reciban o no tratamiento
anticoagulante. Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica presentan riesgo de
endocarditis bacteriana.
Llevar a cabo las mismas pautas que en caso de arritmias, insuficiencia cardiaca y
pacientes anticoagulados. En caso de miocardiopatía hipertrófica debe procederse a la
profilaxis de la endocarditis bacteriana. (4)

H) ENFERMEDADES PERICARDIO: en caso de pericarditis aguda, no se debe

someter al paciente a ninguna intervención, a menos que sea imprescindible. En
derrames pericárdicos se debe evaluar el estado general del paciente, y si la enfermedad
pericárdica no tiene repercusión hemodinámica, podrán realizarse intervenciones
odontológicas. (4)

I) ENFERMEDADES ARTERIALES: estos pacientes deben ser evaluados

cardiológicamente, para descartar la coexistencia de enfermedad coronaria Si no hay
evidencias de enfermedad coronaria, pueden ser sometidos a intervenciones dentales sin
problemas. Los pacientes con enfermedad arterial periférica (claudicación intermitente)
suelen recibir tratamiento con antiagregantes plaquetarios, por lo que habrá que seguir
las mismas pautas citadas posteriormente. Los pacientes con enfermedad arterial
periférica portadores de prótesis vasculares presentan riesgo de infección durante
cualquier tipo de manipulación odontológica.
La profilaxis de infecciones bacterianas en estos pacientes es la misma que para la
profilaxis de la endocarditis bacteriana. (4)

J) ENFERMEDADES VENOSAS: en principio no debe haber ningún inconveniente

para ningún tratamiento dental en pacientes con afecciones venosas de extremidades
inferiores (varices e insuficiencia venosa). Los pacientes con trombosis venosa profunda
se tratan con anticoagulantes, por lo que deben tomarse las medidas descritas
posteriormente. (4)

2. PACIENTES CON ALTERACIONES SANGUÍNEAS

A) HEMOFILIA: en estos pacientes debe evitarse la anestesia troncular por el peligro

de hemorragias profundas, siendo preferible la anestesia infiltrativa, intrapulpar e
intraligamentaria. (10,11,12).
Se puede recurrir a la premedicación con ansiolíticos en procedimientos quirúrgicos
más agresivos y especialmente en aquellos pacientes nerviosos y aprensivos.
Preferiblemente se empleará la vía oral, evitando la vía parenteral por el riesgo de
aparición de hematomas. La extracción debe realizarse con el menor trauma posible y
no se deben extraer más de dos dientes por sesión, eliminando esquirlas, hueso, placa,
etc., que van a dificultar la hemostasia.
La hemostasia local con gasa debe realizarse cada 30 minutos. Como normas
postextracción se indica el uso de enjuagues con antifibrinolíticos durante 3-4 minutos
cada 6 horas durante 5-7 días. En el lugar donde se ha realizado la exodoncia se debe
colocar una gasa humedecida con el antifibrinolítico durante 20 minutos. (10,11)

B) ALTERACIONES PLAQUETARIAS: en estos pacientes es importante seguir una

serie de normas (10,11) :

Trabajar en colaboración con el hematólogo

Antes de la intervención odontológica, el recuento plaquetario deberá ser
> 100.000 plaquetas/mm3.
La dieta o alimentación deber ser blanda para evitar los traumatismos
gingivales
En caso de hemorragia local deben utilizarse agentes hemostáticos y
compresión con gasa
Contraindicado el uso de ácido acetil salicílico como analgésico
Buena higiene oral para prevenir la placa bacteriana y evitar la formación
de cálculo que favorecerá la aparición de hemorragias

C) TRASTORNOS EN LOS FACTORES PLASMÁTICOS DE LA COAGULACIÓN:

antiguamente, la extracción dental en pacientes con enfermedad de Von Willebrand y
hemofilia requería de transfusión sanguínea y hospitalización. El uso de concentrados
de los factores de la coagulación mejoró esta situación, pero existía riesgo de
infecciones virales y formación de inhibidores de los factores. En la actualidad, los
productos recombinantes –no derivados del plasma- reducen este riesgo. El tratamiento
con desmopresina (DDAVP), el cual produce la liberación de factor VIII y Von
Willebrand en pacientes con hemofilia leve y enfermedad de Von Willebrand, es una
alternativa a la transfusión de concentrados de factores de la coagulación. Otra
alternativa son los agentes fibrinolíticos y métodos locales hemostáticos. Los objetivos
en las extracciones en estos pacientes es prevenir el sangrado y evitar el uso de
productos derivados del plasma. (10,13)

D) PACIENTES EN TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES

PLAQUETARIOS, HEPARINA Y ANTICOAGULANTES ORALES:

*Pacientes en tratamiento anticoagulante con heparina subcutánea: además del

protocolo estándar descrito anteriormente para pacientes sin patología previa, estos
pacientes no pueden abandonar la consulta hasta que se tenga la certeza de que no
existe hemorragia.
En caso de hemorragia posterior, el tratamiento consiste en enjuagues de dos minutos
con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico sin diluir con agua. Este
tratamiento debe hacerse cada 6 horas en los dos días siguientes. Por otra parte, se
recomienda no comer ni beber durante la hora siguiente a los enjuagues. (4)

*Pacientes en tratamiento anticoagulante (ACO) con dicumarínicos vía oral: lo

más frecuente en estos pacientes es el tratamiento con warfarina o acenocumarol.
Diversos estudios, no recomiendan disminuir o interrumpir el tratamiento con ACO ante
la extracción mientras se mantengan los niveles adecuados de INR e indicarían el uso de
medidas locales como agentes antifibrinolíticos para el control de la hemostasia. Las
extracciones van a suponer un riesgo de sangrado si no se disminuyen las dosis de
ACO, sin embargo disminuir la dosis va a aumentar el riesgo de tromboembolismo. Se
ha llegado a la conclusión de que no sería necesario disminuir o suprimir la dosis de
ACO con un rango terapéutico de INR ( INR= 2,2´5-3,3´5) ya que el beneficio que
supone disminuir el sangrado no justifica el aumento del riesgo de sufrir
tromboembolismo.
Otros autores sin embargo, opinan que disminuir o suprimir los ACO en los días previos
a la extracción sería un procedimiento seguro.
El sangrado producido en la extracción no solo va a depender de los valores de INR,
sino también del estado general del paciente, la técnica quirúrgica empleada y las
instrucciones dadas al paciente. La reducción del sangrado durante y después de la
extracción se conseguirá disminuyendo el grado de inflamación e irritación del tejido
mediante higiene oral, tartrectomía y enjuagues de clorhexidina, una técnica quirúrgica
cuidadosa removiendo el tejido de granulación, compresión de la herida, sutura y
compresión con gasas impregnadas en ácido tranexámico o ácido épsilon-
aminocaproico (14). Otra alternativa, si la hemorragia persiste, consiste en la
administración de ácido tranexámico en dosis de 20-25 mg/kg y día, vía oral o acido
épsilon-aminocaproico (EACA) en dosis de 50-60 mg/kg y día. (4)

*Pacientes en tratamiento antiagregante plaquetario con AAS: en estos pacientes

(también aquellos que toman AAS por otros motivos) debe procederse como sigue:
1. Previo: suprimirse el AAS 3 días antes del procedimiento
2. Durante: control de las posibles hemorragias. Suturar heridas y compresión
con gasas. No dar el alta hasta ausencia de sangrado. Para favorecer la aparición
del coagulo es útil colocar en la herida un tapón hemostático tópico de esponja
de fibrina liofilizada. Si existiera hemorragia gingival se pueden usar
astringentes estípicos tipo sulfato de aluminio, sulfato férrico y acido tánico de
manera tópica en solución o en forma de hilo retractor impregnado en la
solución.
3. Post-intervención: no dar el alta hasta ausencia de sangrado. Realizar de
nuevo compresión activa con gasas. Si no cede la hemorragia, realizar enjuagues
con acido tranexámico, como se indicó en caso de tratamiento con
anticoagulantes orales. Indicar al paciente que, si se repite la hemorragia, debe
acudir a un centro hospitalario de urgencia. (4)

Brennan y cols (10,15) introdujeron una nueva recomendación para el manejo de estos
pacientes que consiste en no suspender el uso de la aspirina antes de la exodoncia, ya
que los datos indican que el sangrado durante y posterior al procedimiento quirúrgico es
controlable con las medidas hemostáticas habituales como la sutura, compresión
mecánica con gasa, esponja de gelatina, celulosa oxidada o colágeno microfibrilar.
(10,16)

*Pacientes en tratamiento antiagregante plaquetario con trifusal, ticlopidina y

clopidogrel: se llevarán a cabo las mismas pautas que en el caso anterior. (4)
3. PACIENTES CON ENFERMEDADES ENDOCRINO-
METABÓLICAS

A) ENFERMEDADES DEL HIPOTÁLAMO Y DE LA ADENOHIPÓFISIS:

A.1. Acromegalia y gigantismo: en estos pacientes no se van a presentar problemas en
relación a la enfermedad endocrina que padecen.

A.2. Hipopitituarismo: el déficit de hormonas adenohipofisiarias supone la falta de

estímulo para el tiroides, suprarrenales y gónadas, dando lugar a una carencia de las
hormonas segregadas por éstas glándulas. En condiciones normales, ante las situaciones
de estrés, el cuerpo reacciona con un aumento de secreción de cortisol, lo que requiere
el correcto funcionamiento del eje hipofiso-suprarrenal, de manera que la corteza
suprarrenal pueda segregar la cantidad de cortisol necesaria. En este tipo de pacientes, el
déficit de la hormona hipofisiaria ACTH supone una falta de estímulo para la corteza
suprarrenal, produciéndose una atrofia de la misma y por tanto, imposibilitando la
secreción de cortisol. En una situación de estrés como puede ser un acto quirúrgico
odontológico, habrá una falta de respuesta suprarrenal y el organismo no podrá hacer
frente a la situación de estrés. Se producirá entonces un cuadro de insuficiencia
suprarrenal aguda agravando la insuficiencia suprarrenal crónica que ya presentaba el
paciente. El fallo suprarrenal agudo se manifiesta con importante afectación del estado
general: náuseas, vómitos, hipoglucemia, hipotensión y shock hemodinámico. Esta
situación es muy grave y puede llevar a la muerte del paciente. (17, 18)
Como protocolo de actuación se llevarán a cabo unas medidas previas, durante y
después de la extracción:
- Previo: consultar al médico que lleva el caso para que el día previo a la
intervención odontológica, se aumente la dosis de cortisona o cortisol que el
paciente recibe como tratamiento de su enfermedad.
- Durante: en principio no debe ocurrir ningún problema. Si el paciente
comenzase un cuadro de insuficiencia suprarrenal aguda, se deberá interrumpir
el tratamiento inmediatamente y comenzar el tratamiento del fallo suprarrenal
agudo para poder trasladar al paciente al hospital. Poner al paciente en decúbito
supino (si vomita colocarlo en decúbito lateral) y colocar una vía intravenosa
para administrar una solución glucosalina o una solución salina isotónica con
glucosa. Además, por la misma vía deben administrarse bolos de 100 mg de
 cortisol, y si no se dispone de este fármaco, cualquier otro preparado
glucocorticoide disponible en la consulta.
- Post-intervención: durante los días posteriores a la intervención deben seguir
administrándose dosis más elevadas de glucocorticoides y si no surgen
complicaciones posoperatorias, se irá reduciendo la dosis hasta llegar a la dosis
habitual que recibía el paciente. Si hubiera complicaciones como hemorragias o
infecciones, se retrasará el retorno a la dosis habitual de glucocorticoides hasta
que éstas se resuelvan, para evitar un cuadro de insuficiencia suprarrenal aguda.
Si en el posoperatorio inmediato el paciente sufriera un cuadro de insuficiencia
suprarrenal aguda, actuar como se ha indicado anteriormente. (17)

B) ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS: los pacientes con diabetes

insípida tratados con análogos sintéticos de la vasopresina, no presentan ningún
problema ante tratamientos odontológicos. Un paciente con este tipo de diabetes sin
tratar, tampoco presenta problemas, siempre y cuando tenga libre acceso a la ingesta de
agua y no vomite.
En el síndrome de “secreción inadecuada de hormona antidiurética” no tiene que haber
ningún problema a menos que el paciente presente una hiponatremia grave (<120 mEq
Na/L), pero si esto sucediera, sería obvio un importante deterioro del estado general,
que contraindicaría cualquier procedimiento odontológico.
Estos pacientes deben seguir recibiendo su tratamiento habitual sin ningún cambio en la
dosis. En intervenciones complejas, puede cambiarse la vía de administración del
fármaco a la vía parenteral cada 8 horas hasta que pueda recuperar la vía oral o nasal.
Una interrupción del tratamiento daría lugar a los clásicos síntomas de polidipsia y
poliuria, y si el paciente no tuviese acceso a la ingesta de agua, podría sufrir un cuadro
grave de deshidratación. (17)

C) ENFERMEDADES DEL TIROIDES:

C.1. Bocio simple: en estos pacientes no hay que tener consideraciones especiales.
Únicamente se puede dificultar la manipulación en la boca si el bocio es muy grande.
(17)
C.2. Hipotiroidismo: el paciente debe seguir recibiendo su dosis habitual de
levotiroxina vía oral. Se podría interrumpir el tratamiento por limitación de la ingesta
oral durante 1-2 días sin repercusiones en el estado del paciente. (17)

C.3. Hipertiroidismo: un paciente controlado no tiene por qué presentar ningún

problema. En pacientes no controlados, aparecerán manifestaciones clínicas como
sensación de calor, sudoración excesiva, taquicardia, fibrilación ventricular, presión
arterial elevada, ansiedad, inquietud, nerviosismo, agitación y posible “crisis
tirotóxica”, complicación muy grave. Si el odontólogo tiene dudas sobre el estado del
paciente, deberá retrasar la intervención hasta que esté controlado y clínicamente
estable.(17)
La crisis tirotóxica es una complicación rara, pero muy grave. Se define como la
combinación de fiebre superior a 39,5ºC, frecuencia cardíaca superior a 140 latidos por
minuto, inquietud extrema, sudoración, taquicardia a veces con fibrilación auricular,
temblor, diarrea, exacerbación de la clínica habitual del hipertiroidismo y un cuadro
neuropsiquiátrico con agitación psicomotriz que puede llegar al delirio, al coma y a la
muerte del paciente si no se instaura el tratamiento adecuado en un medio hospitalario.
(17,19)
Como protocolo en estos pacientes hay que cerciorarse de que están controlados y que
no han abandonado temporalmente su medicación con antitiroideos. Si es así, no habrá
que tomar ninguna medida especial después de la intervención, además de las
habituales. Es importante controlar la posible aparición de infecciones derivadas del
tratamiento odontológico para proceder a su tratamiento con antibióticos. Si aparecen
síntomas de crisis tirotóxica, trasladar con urgencia al paciente a un centro hospitalario.
(17)

C.4. Tiroiditis: estos pacientes no van a presentar ningún problema ni hay que tomar en
ellos ninguna medida especial. (17)

C.5. Nódulos tiroideos y cáncer de tiroides: estos pacientes tampoco van a presentar
ningún problema ni hay que tomar en ellos ninguna medida en especial. Podemos
encontrar dificultad en la manipulación odontológica debido al tamaño del tiroides. (17)
D) ENFERMEDADES DE LAS PARATIROIDES Y ALTERACIONES DEL
METABOLISMO DEL CALCIO:
D.1. Hipoparatiroidismo e hipocalcemia: si el paciente está controlado y en buen
estado general, no va a presentar ningún problema en los procedimientos odontológicos.
Si no está controlado, el endocrino será el que juzgue si el paciente está o no en
condiciones de someterse al tratamiento odontológico. (17)

D.2. Hiperparatiroidismo e hipercalcemia: en estos pacientes hay que tener en cuenta

el riesgo de fracturas óseas, por lo que habrá que controlar la aparición de fracturas
maxilares o mandibulares después de realizar la extracción dental. (17)

E) ENFERMEDADES DE LAS SUPRARRENALES:

E.1. Insuficiencia suprarrenal: en los pacientes con enfermedad de Addison, los
problemas que pueden aparecer, son los mismos que los antes descritos para la
insuficiencia hipofisaria.
Ante un paciente con insuficiencia renal crónica en tratamiento con glucocorticoides,
cualquier situación de estrés como es el caso de las extracciones dentales, puede
desencadenar un cuadro de insuficiencia suprarrenal aguda que suele darse
aproximadamente en las 5 horas posteriores al procedimiento dental. (20). Se deben
seguir las mismas medidas pre, pero y post-operatorias que las descritas en el
hipopitituarismo. (17)

E.2. Hiperfunción suprarrenal: los pacientes con enfermedad de Cushing tienen

tendencia a presentar equímosis y hematomas con mínimos traumatismos, y su
cicatrización está enlentecida.
Como medidas previas no hay que tomar ninguna medida en especial. En caso de
pacientes que reciban tratamiento crónico con glucocorticoides, pueden presentar un
cuadro de hipercorticismo, en este caso de causa exógena. En estos pacientes, la función
de la suprarrenal se halla frenada o suprimida por la administración crónica de
glucocorticoides. Esto supone una atrofia suprarrenal bilateral y, en consecuencia, a las
manifestaciones de hipercorticismo exógeno se asocia una situación funcional de
insuficiencia suprarrenal que se pondría de manifiesto en el caso de que se hiciera una
interrupción brusca de la administración de corticoides. Por lo tanto, cuando un paciente
con estas condiciones requiere una manipulación odontológica, no se debe interrumpir
bajo ninguna circunstancia el tratamiento con glucocorticoides, con la dosis habitual
que recibe.
Durante el procedimiento, existe la posibilidad de mayor sangrado, aunque no se espera
que sufran hemorragias importantes. Se recomiendan sesiones de tratamiento cortas y
poco traumáticas.
Después de la extracción debe supervisarse las posibles hemorragias y la cicatrización
de las heridas. (17)

F) ENFERMEDADES DE LA MÉDULA ADRENAL: la anestesia local con

adrenalina como vasoconstrictor pueden precipitar también las manifestaciones clínicas
del feocromocitoma (17). El feocromocitoma es un tumor del tejido de la glándula
suprarrenal que provoca la secreción de demasiada epinefrina y norepinefrina. Los
síntomas van a ser: dolor abdominal y torácico, irritabilidad, nerviosismo, palidez,
palpitaciones, frecuencia cardiaca rápida, cefaleas intensas, sudoración, pérdida de peso,
temblor en las manos, hipertensión arterial y dificultad para dormir. Los síntomas
ocurren en ataques discretos a intervalos impredecibles y generalmente duran de 15 a 20
minutos. Los ataques se pueden incrementar en frecuencia, duración y gravedad a
medida que el tumor crece. (21)
Debido a la complejidad de manejo de esta situación y su gravedad, ante un paciente
con feocromocitoma debe considerarse que las intervenciones odontológicas estarían
contraindicadas.
Si fuera imprescindible realizar una extracción, debe ingresarse al paciente en un
hospital para realizarse, contando con la presencia del endocrino que lleve el caso y un
anestesista experto. Con anestesia infiltrativa, principalmente troncular, con
vasoconstrictor, se debe ser muy cuidadoso, verificando mediante la aspiración que la
inyección no se está realizando intravascularmente. (17)

G) ENFERMEDADES DE LAS GÓNADAS: estos pacientes no necesitan ninguna

consideración en especial en cuanto a tratamiento.(17)
H) ENFERMEDADES METABÓLICAS:
H.1. Errores congénitos del metabolismo: estas afecciones pueden conllevar graves
problemas de salud y del estado general del paciente, por lo que habrá que tener en
cuenta las condiciones particulares del paciente en cada caso.(17)

H.2. Alteraciones de la nutrición:

H.2.1. Obesidad y sobrepeso: en estos pacientes no va a haber ningún problema
ni van a necesitar ninguna medida especial. (17)

H.2.2. Delgadez y caquexia: en pacientes delgados no tiene por qué haber

ningún problema en relación con el tratamiento odontológico. En casos de
caquexia, se debe considerar como un estado general de malnutrición y, por lo
tanto, la baja síntesis de proteínas nos hace prever, que en estos pacientes habrá
una retraso en la cicatrización de las heridas y mayor predisposición de
complicaciones infecciosas.
En estos pacientes tanto previo al tratamiento como posteriormente, se deben
corregir las deficiencias nutricionales. Como medidas postextracción deberemos
vigilar la aparición de infecciones y la correcta cicatrización de la zona afectada.
(17)

H.2.3. Déficit de vitaminas: estos pacientes van a tener un retraso en la

cicatrización y una mayor predisposición a presentar infecciones. En caso de
déficit de vitamina K habrá mayor tendencia a las hemorragias.
Como tratamiento previo a la extracción se deben corregir las deficiencias
específicas de cada paciente y mejorar el estado general de malnutrición.
Durante el procedimiento, vigilar el mayor sangrado, que no debería producirse
si en la fase previa se han tomado las medidas adecuadas.
Posteriormente a la extracción, vigilar también el riesgo de hemorragia. (17)

H.3. Alteraciones del metabolismo de los carbohidratos:

H.3.1. Diabetes mellitus: los pacientes diabéticos pueden presentar un retraso en
la cicatrización y una mayor predisposición a las infecciones. Las situaciones de
estrés, incluyendo las extracciones, pueden favorecer la descompensación
metabólica de la diabetes (17). Pero según un estudio de Huang en 2013, en los
pacientes con diabetes tipo 2 controlados, no se demuestra un retraso en la
curación después de la extracción dental, por lo que se debería tratar de la misma
manera a pacientes diabéticos y pacientes sanos ante este tipo de procedimiento.
(22). La administración de insulina o hipoglucemiantes orales, en pacientes que
por motivo de la enfermedad odontológica o por el tratamiento dental deben
restringir la ingesta oral de alimentos, puede desencadenar un cuadro de
hipoglucemia.
Previamente al tratamiento dental, se debe comprobar el estado general del
paciente y la existencia de un buen control de la enfermedad. Si se prevé que el
paciente después del tratamiento podrá mantener la ingesta de alimentos, debe
seguir su pauta habitual de tratamiento con insulina o hipoglucemiantes.
Si se prevé que el paciente va a estar varias horas sin comer tras la intervención,
hay que diferenciar dos situaciones:
1. Tratamiento con hipoglucemiantes: suspender su administración
antes del procedimiento y reanudarlos cuando reemprenda la ingesta
de alimentos (este cambio no debe prolongarse más de 12-18 horas).
2. Tratamiento con insulina: monitorizar la glucemia y adecuar la dosis
de insulina y la ingesta de alimentos cuando se reanude después del
procedimiento. Lo más prudente es reducir la dosis de insulina para
evitar el riesgo de hipoglucemia, pero nunca suprimir completamente
su administración, ya que en pacientes insulinodependientes se
desarrollará un cuadro de cetoacidosis, que de no tratarse
adecuadamente, llevará al coma diabético.
Según un estudio de Haji y cols. en 2012, la administración de anestesia local
con adrenalina es segura en pacientes diabéticos que han tomado su medicación
antihipoglucemiante preoperativamente. (23)
Durante el procedimiento debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se
presente un episodio de hipoglucemia. Esta situación deberá sospecharse si se
observa deterioro del estado general, apatía, mareos, sudoración, sensación de
hambre, convulsiones, alteración de la conciencia e incluso coma. En este caso
debe suspenderse el tratamiento odontológico y administrar vía oral hidratos de
carbono si el paciente se encuentra consciente. Si el paciente presenta náuseas,
vómitos o estuviera alterada su conciencia, debe administrarse vía parenteral o
intramuscular una solución glicosidada. Cuando el paciente se haya estabilizado,
 debe ser trasladado a un servicio hospitalario. La hipoglucemia también se puede
tratar con glucagón.
Posteriormente a la extracción, de no haber habido ninguna incidencia, indicar al
paciente que siga su tratamiento habitual. En caso de tratamiento con
hipoglucemiantes o insulina, hacer lo indicado anteriormente. Si a pesar de las
medidas adoptadas se presentase un episodio de hipoglucemia, se debe resolver
como se ha indicado anteriormente.
Después del procedimiento es cuando, en relación con el estrés quirúrgico, por
infecciones o por errores en el manejo previo del paciente, es más frecuente que
se produzca una descompensación metabólica de la diabetes, conocida como
cetoacidosis, que puede conducir al coma diabético, y que obligan al traslado del
paciente a un centro hospitalario. La sospecha de infección obliga a instaurar un
tratamiento antibiótico precoz. (17)
Mesgarzadeh y cols. en 2012 describieron un caso de infección del espacio
infratemporal tras la extracción de un tercer molar superior en un paciente
diabético no controlado, una secuela rara pero grave, de la infección
odontogénica, en la que la diabetes parece ser un factor de riesgo, por lo que hay
que tenerlo en consideración en este procedimiento clínico (24). También se
debe insistir en las medidas de higiene oral y los controles frecuentes. (17)
H.3.2. Hipoglucemia: grave complicación en pacientes diabéticos en
tratamiento con insulina o hipoglucemiantes orales. Tomar medidas indicadas en
caso de diabetes mellitus. (17)

H.4. Alteraciones de lípidos plasmáticos: en pacientes con hiperlipidemia no debe

tomarse ninguna medida especial. (17)

H.5. Alteraciones de las proteínas plasmáticas: en estos pacientes hay que tener en
cuenta la disminución de la concentración plasmática de albúmina, que puede producir
un retraso en la cicatrización y mayor riesgo de infecciones tras la intervención
odontológica. En estos casos habrá que tomar medidas con tratamiento antibiótico. (17)

H.6. Gota, porfirias y fluorosis: no hay que adoptar ningún tipo de medida especial.
(17)
4. PACIENTES CON ENFERMEDADES REUMÁTICAS Y
SISTÉMICAS:

A)PACIENTES CON SECUELAS DE FIEBRE REUMÁTICA: esta enfermedad en

la actualidad es excepcional, pero se debe tener en cuenta que en caso de aparecer en
niños o adolescentes, estaría contraindicada cualquier tipo de intervención odontológica.
Existen pacientes adultos que en la infancia sufrieron fiebre reumática y que han
quedado con secuelas cardiacas, que afectan especialmente a las válvulas mitral y
aórtica. En estos pacientes, cualquier tratamiento dental puede provocar el asentamiento
de gérmenes en las válvulas cardiacas, provocando una endocarditis bacteriana, por lo
que será importante realizar en ellos la profilaxis antibiótica descrita con anterioridad.
Posteriormente a la extracción habrá que valorar la existencia de un foco infeccioso
activo. Si apareciera fiebre sin evidencia de infección local, no se deben dar antibióticos
hasta ingresar al paciente en un hospital, donde se le hará un diagnóstico etiológico
mediante hemocultivos, y después de realizados éstos, podrá iniciarse el tratamiento
antibiótico. (25)

B) ARTRITIS REUMATOIDE: uno de los tratamientos de esta enfermedad es la

administración de glucocorticoides por su acción antiinflamatoria, lo que puede
conllevar una inhibición del eje hipofiso-suprarrenal con un deficiente estímulo de la
corteza suprarrenal y una atrofia de la misma, así como la imposibilidad de segregar
cortisol en cantidades suficientes según las necesidades. Ante situaciones de estrés,
entre las que se incluyen el tratamiento odontológico y la extracción, estos pacientes
pueden sufrir un cuadro de insuficiencia suprarrenal aguda.
Los pacientes con artritis reumatoide activa y grave pueden recibir tratamiento con
citostáticos por su efecto inmunosupresor, por lo que van a ser más propensos a sufrir
infecciones.
Cuanto más agresivo sea el tratamiento dental, mayor es el riesgo de presentar un fallo
suprarrenal . (25)
Santos y cols. en 2008 hacen un estudio en una paciente con artritis reumatoide en
tratamiento con bifosfonatos orales para el tratamiento de la osteoporosis. En él de
describe la relación entre el estrés oxidativo y el desarrollo de osteonecrosis maxilar en
ratas sin ningún factor traumático, observándose que el estrés oxidativo, como ocurre en
la artritis reumatoide, es suficiente per se para promover el desarrollo de la
osteonecrosis maxilar. La artritis reumatoide es un factor de riesgo para la osteonecrosis
maxilar por: tratamiento con glucocorticoides, inmunosupresores, enfermedad vascular
y lesiones inflamatorias de la articulación temporomandibular. Este estudio hace
considerar el riesgo de los procedimientos dentales en pacientes con artritis reumatoide
en tratamiento inmunosupresor y con glucocorticoides que además sigan un tratamiento
prolongado con bifosfonatos orales. (26)
Como medidas posteriores a la intervención, en caso de pacientes en tratamiento con
glucocorticoides o citostáticos, se debe estar atento a la aparición de síntomas de
infección como fiebre, flemón o abscesos. En estas circunstancias se deben prescribir
antibióticos. (25)

C) ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE: debido a la afectación de la ATM y/o

columna vertebral, puede haber limitación de los movimientos del cuello y de la
apertura de la cavidad bucal, lo que puede dificultar la manipulación odontológica.
De forma posterior a la exodoncia no habría que tomar ninguna medida en especial,
excepto tener especial cuidado en pacientes inmunodeprimidos por el mayor riesgo de
infecciones, por lo que debemos estar atentos a la aparición de fiebre o síntomas locales
sugerentes de infección. Si se da este cuadro, administrar antibióticos. (25)

D) ARTRITIS REACTIVA: han de tomarse las mismas consideraciones que en

pacientes con artritis reumatoide. (25)

E) ARTROSIS: no hay que tomar ninguna medida especial.(25)

F) ARTRITIS INFECCIOSAS: como ante cualquier proceso infeccioso, lo más

prudente sería no realizar ningún tratamiento odontológico a no ser que sea
imprescindible, hasta que el paciente haya superado el episodio agudo de la enfermedad
articular. (25)

G) GOTA, ARTRITIS MICROCRISTALINAS, FIBROMIALGIA Y REUMATISMO

DE PARTES BLANDAS: no hay que adoptar ningún tipo de medida especial. (25)
H) ARTRITIS PARANEOPLÁSICAS: enfermedad grave y muchas veces letal.
Valorar la intervención odontológica en función de las expectativas del paciente y la
urgencia del tratamiento. (25)

J) ENFERMEDADES ÓSEAS:
J.1. Osteoporosis: estos pacientes no presentan ningún problema excepto el riesgo de
fracturas mandibulares durante la extracción. En pacientes con cáncer metastásico en el
hueso en tratamiento con bifosfonatos, se puede presentar un cuadro de osteonecrosis.
Los bifosfonatos también se pueden utilizar en el tratamiento de la osteoporosis, por lo
que hay que estar atento a la aparición de esta complicación ósea.
Como medida posterior a la extracción, en pacientes que previamente han recibido
tratamiento con bifosfonatos, y ante la posible presencia de osteonecrosis, debemos
valorar la presencia de fracturas mandibulares y la presencia de signos locales de
infección, para iniciar precozmente el tratamiento con antibióticos y AINEs. La necrosis
ósea puede obligar a retratar al paciente para extirpar el tejido necrotizado. (25)
Mozzati y cols. en 2013 realizan un estudio en el que someten a 700 pacientes con
osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos a extracciones dentales, 864 en mandíbula
y 616 en el maxilar. Se realizan dos protocolos de extracción, uno con cirugía más
delicada y cierre por primera intención (protocolo A) y un segundo con avulsión
atraumática y cierre por segunda intención (protocolo B). Ambos grupos fueron tratados
posteriormente con antibióticos. No se observaron complicaciones intraoperatorias en
ninguno de los dos grupos y tampoco hubo evidencias de osteonecrosis asociada a
bifosfonatos en el seguimiento de 1480 extracciones. Se concluye que la cirugía
atraumática (protocolo B), además de ser más cómoda para el paciente, limita el trauma
tanto en tejidos blandos como en tejidos duros. (27)
Otro estudio realizado por Pazianas y cols. en 2007, observa que considerando los
millones de pacientes en tratamiento con bifosfonatos para la osteoporosis, la
prevalencia de osteonecrosis en ellos es muy baja. Factores como la edad ≥60 años, el
sexo femenino y el previo tratamiento dental invasivo, son las características más
comunes para el desarrollo de osteonecrosis. Aun así, no es posible establecer más
conlcusiones sobre la asociación entre los bifosfonatos orales y el desarrollo de
osteonecrosis. (28)

J.2. Osteomalacia y raquitismo: no hay que tomar ninguna medida en especial. (25)
J.3. Enfermedad de Paget: en estos pacientes pueden aparecer fracturas, por lo que tras
la exodoncia se deberá vigilar su aparición. La sospecha de su existencia viene dado por
el dolor que no cesa después de las dos semanas que se pueden considerar habituales en
una exodoncia. Ante la sospecha, realizar una ortopantomografía. (25)
J.4. Metástasis óseas: pueden facilitar la aparición de fracturas durante las maniobras
de exodoncia. Tras el procedimiento habrá que vigilar la presencia de fracturas y la
presencia de signos locales de infección local para iniciar rápidamente el tratamiento
antibiótico y con AINEs. En caso de pacientes tratados con bifosfonatos, llevar a cabo
las medidas comentadas anteriormente. (25)

K) ENFERMEDADES SISTÉMICAS:
K.1. Lupus eritematoso sistémico: en estos pacientes, tras la extracción, habrá que estar
atentos a la aparición de manifestaciones indicativas de reagudización del lupus
desencadenado por el estrés, del fallo suprarrenal en relación al tratamiento con
glucocorticoides y del mayor riesgo de infecciones por los glucocorticoides o los
citostáticos. (25)
También se han descrito casos de hemorragias postextracción en estos pacientes, por lo
que habrá que vigilar su aparición. (29)

K.2. Vasculitis: algunas vasculitis conllevan un riesgo especial:

-Granulomatosis de Wegener: la afectación nasal y sinusal puede plantear
problemas de dificultad quirúrgica y de grave riesgo de infecciones y necrosis al
manipular los tejidos afectados.
-Arteritis de células gigantes: llamada también “arteritis temporal”. Puede dar
dolor isquémico que puede confundirse con el dolor originado por lesión en
dientes, encías, tejidos blandos, maxilar y mandíbula.
Tras la intervención, en estos pacientes habrá que vigilar los riesgos de infección y fallo
suprarrenal por el tratamiento con glucocorticoides y citostáticos. (25)

K.3. Otras enfermedades sistémicas:

-Esclerodermia o esclerosis sistémica: en este cuadro va a haber una limitación
de la apertura bucal que dificultará las maniobras de exodoncia.
-Síndrome de Sjögren: la sequedad bucal favorecerá la presencia de infecciones.
Tras la intervención habrá que vigilar los riesgos de infección y fallo suprarrenal en
pacientes en tratamiento con glucocorticoides y citostáticos. (25)

5. PACIENTES CON ENFERMEDADES DEL APARATO

DIGESTIVO:

A)ENFERMEDADES DE LA BOCA Y LAS GLÁNDULAS SALIVALES:

A.1. Enfermedades de la lengua: el aumento de tamaño de la lengua puede dificultar el
procedimiento odontológico y la manipulación puede producir un roce involuntario y
causar dolor o molestias al paciente. En estos pacientes lo único que hay que tener en
cuenta es que hay que ser especialmente cuidadosos durante la exploración y el
tratamiento. (30)

A.2. Enfermedades de las encías: ante la intervención sobre unas encías lesionadas
habrá mayor riesgo de producir dolor, sangrado y mayor riesgo de infecciones. Unas
pruebas de hemostasia antes del tratamiento puede evitar el sangrado imprevisto, y el
recuento y fórmula leucocitario serán útiles para evitar la aparición de infecciones.
Dado que el riesgo de hemorragia está aumentado, nos obligará a llevar a cabo medidas
hemostáticas. También en los casos de leucemia hay mayor riesgo de infecciones en
especial en pacientes leucopénicos, por lo que habrá que extremar la asepsia en los
procedimientos, además de haber solicitado previamente el recuento leucocitario. Los
pacientes diabéticos y con VIH pueden presentar hiperplasia gingival, en ambos habrá
que extremar la asepsia para intentar reducir el riesgo de las complicaciones infecciosas.
Tras la intervención habrá que vigilar la aparición de hemorragias e infecciones. En
caso de leucemias es imprescindible que el hematólogo que lleva al paciente tenga un
papel activo en nuestro tratamiento. (30)

A.3. Enfermedades infecciosas de la boca: además del dolor y molestias, cualquier

manipulación odontológica puede ser causa de sobreinfecciones bacterianas y de mayor
facilidad de sangrado.
Se considera contraindicados los procedimientos como la exodoncia en pacientes con
una infección aguda de la cavidad bucal, y se debe esperar la curación de la misma antes
de proceder a cualquier manipulación. En las infecciones crónicas, como la
tuberculosis, que al estar ya diagnosticada, el paciente estará en adecuado tratamiento,
deberán extremarse las medidas de asepsia y elegir la técnica más conservadora y
menos agresiva posible.
Tras la intervención, deberá valorarse la presencia de sobreinfecciones bacterianas y
proceder al adecuado tratamiento con antibióticos. (30)

A.4. Enfermedades inflamatorias no infecciosas de la boca: la presencia de un proceso

inflamatorio no infeccioso, hace más fácil el sangrado y las infecciones, por lo que
habrá que tomar las medidas ya citadas. (30)

A.5. Cáncer de la boca: es muy importante el diagnóstico precoz del cáncer oral y de
las lesiones precancerosas por parte del odontólogo. Ante un cáncer ya diagnosticado y
tratado, habrá que tomar las mismas consideraciones que en los casos ya citados
anteriormente. (30)
Idealmente, las extracciones deben realizarse entre 7 y 10 días antes del comienzo de la
quimio o radioterapia. La profilaxis antibiótica será necesaria cuando el recuento de
granulocitos sea menos a 2.000/mm3, y la transfusión de plaquetas si el recuento
plaquetario está por debajo de 40.000/mm3 .
Es imprescindible realizar una técnica mínimamente traumática. El cierre completo del
alveolo se consigue utilizando múltiples puntos sueltos, para permitir la cicatrización
por primera intención. En pacientes que van a recibir radioterapia de cabeza y cuello, es
imprescindible evaluar su estado dental previamente en busca de restos radiculares,
dientes no restaurables o dientes con pérdida significativa de hueso, para realizar las
extracciones antes de empezar el tratamiento con radioterapia. Existen muchos
protocolos de actuación en estos casos, pero la clave es prevenir las extracciones post-
radioterapia que puede contribuir a la aparición de osteoradionecrosis. La
osteoradionecrosis se desarrolla frecuentemente después de extracciones en zonas
irradiadas por la disminución de la vascularización y alteraciones celulares,
normalmente en los 3 primeros años después de la radiación. La incidencia de
osteoradionecrosis en mandíbula en pacientes con cáncer de cabeza y cuello irradiados
varía en la literatura entre el 0,4% y 56%. Los factores de riesgo para el desarrollo de la
osteoradionecrosis son: localización, tamaño y estadío del tumor, localización
anatómica, higiene oral, consumo de tabaco y alcohol, otras enfermedades, cirugía
previa a la radiación y estado periodontal.
El tratamiento de la osteorradionecrosis varía desde irrigaciones con soluciones salinas,
antibióticos, biocidas tópicos, eliminación de determinadas zonas óseas, oxigeno
hiperbárico y resección radical de la lesión con posterior reconstrucción.
La radiación va a producir también una hiposalivación, lo que va a producir un aumento
del riesgo de caries en corona y raíces, molestias en la masticación y deglución,
imposibilidad de llevar prótesis, aumento de la aparición de placa, altos niveles de C.
Albicans, infecciones de glándulas salivares mayores por estafilococos e hipertermia
localizada.
Los pacientes pueden utilizar sustitutos salivares con pH neutro o realizar enjuagues con
bicarbonato sódico para elevar su pH y capacidad buffer después de las comidas.
La clave del cuidado en los pacientes oncológicos es el mantenimiento dental regular.
Deben realizarse en intervalos de 3 meses durante el primer año. En cada visita se
deberá realizar la remoción de depósitos de placa, instrucciones de higiene, evaluación
de descalcificaciones y caries recurrentes y aplicación de flúor. En cuanto a las técnicas
de higiene, el paciente debe ser instruido para realizar un cepillado atraumático tres
veces al día, con cepillos suaves y cepillado interdental diario. También se deben
examinar los tejidos orales y periorales en busca de anomalías de tejidos duros y
blandos. (31)

A.6. Enfermedades de las glándulas salivales: en estos pacientes no hay que tomar
ninguna medida en especial. (30)

A.7. Dolor oral de origen no odontoestomatológico: se debe realizar una buena historia
clínica y exploración para iniciar el proceso diagnóstico y remitir al paciente al
profesional adecuado o al médico general para tratarle de forma adecuada. (30)

B) ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO, ESTÓMAGO, DUODENO, INTESTINO

DELGADO, CÓLON, RECTO, ANO Y PÁNCREAS: hay que valorar el estado general
del paciente. En caso de que esté afectado, debe valorarse individualmente al paciente y
considerar los aspectos nutricionales, la existencia de procesos inflamatorios que
afectan el estado general y que pueden cursar con fiebre, y en caso de enfermedades del
intestino delgado que puede cursar con malabsorción intestinal, la posible deficiencia en
la hemostasia.
Como medida posterior a la extracción habrá que vigilar el mayor riesgo de infecciones
o hemorragias. (30)

C) ENFERMEDADES DEL HÍGADO Y DE LAS VÍAS BILIARES: los pacientes

con enfermedades hepáticas graves y avanzadas presentan un mal estado nutricional que
va a suponer dificultad en la cicatrización de las heridas y un especial riesgo de diátesis
hemorrágica.
En cuanto al mayor riesgo de hemorragia, hay que distinguir dos situaciones distintas: la
trombopenia y la deficiencia de síntesis de proteínas involucradas en la coagulación
sanguínea.
Después de la extracción habrá que estar atento al mayor riesgo de infecciones y de
hemorragias. (30)

CONCLUSIÓN
Como medidas postextracción en los pacientes especiales se debe llevar a cabo el
protocolo de actuación descrito para aquellos pacientes sanos sin patología previa, y
además tener en cuenta las características individuales de su enfermedad para llevar a
cabo ciertas medidas específicas en cada uno de los casos. Se debe interaccionar
siempre con el médico especialista que trate al paciente, para minimizar lo máximo
posible las repercusiones en su estado de base y las posibles complicaciones de su
enfermedad.
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