FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1.
2. Wadah tahan tusukan (Safety box) ada/tersedia
Wadah ada identitas ruangan
3. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
4. Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain
Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain, gunakan
5.
kontainer
6. Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam kotak khusus (tahan
tusuk dan tahan air/ safety box)
Kotak limbah benda tajam, jika sudah ¾ penuh ditutup rapat dan di
7.
bawa ke TPS oleh pihak ke tiga
Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak
8. di sembarang tempat )

JUMLAH
HASIL

JUMLAH YA
x 100 %
JUMLAH ITEM

Nganjuk,_________ 20_

Mengetahui

IPCN/IPCLN
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN DI RUANGAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
RUANG :......................... TANGGAL :..................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1.
Apakah petugas ruangan segera mengambil linen
kotor untuk di masukkan ke dalam bak setelah
2. pasien pulang
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk
3. di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara
yang benar
Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor
4. sesuai dengan wadah yang di tentukan
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke
dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan
5.
teratur
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai
6. dengan sembarangan
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik
di ruangan
8. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
sesuai jadwal
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen
9. infeksius dan non infeksius

JUMLAH
HASIL

JUMLAH YA
x 100 %
JUMLAH ITEM

Nganjuk,_________20_

Mengetahui

(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

 FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah
sakit
2.
Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
Tersedia hand rub di depan kamar pasien
4.
Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
5. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
6. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
7. Tersedia tissu di setiap ruangan
Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
8.
Wastafel dalam kondisi bersih
9.
10.
11.
JUMLAH
HASIL

JUMLAH YA
x 100 %
JUMLAH ITEM
Nganjuk,_________ 20_

Mengetahui

(Petugas IPCLN)
FASILITAS APD
Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
Tersedia masker di ruang perawatan, intensif,
tindakan sesuai dengan kebutuhan
Tersedia sarung tangan non steril dan steril di
ruangan, intensif, dan ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
Tersedia topi di ruang perawatan, insentif, dan
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
Tersedia kacamata google di ruang tindakan sesuai
kebutuhan
Tersedia face mask di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
Tersedia apron di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai kebutuhan
Tersedia sandal yang tertutup bagian depan /
sepatu boots di ruang tindakan

Fasilitas pembuangan limbah

Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit

Tersedia tempat sampah dengan kantong plastik
kuning ( infeksius)
Tersedia tempat sampah dengan kantong plastik
hitam (non infeksius)
Tersedia tempat sampah dengan kantong plastik
hitam (domestik)
Tersedia poster atau petunjuk pembuangan
limbah
Tersedia tempat troli besar untuk untuk
pengankutan sampah dari unit ke penampungan
sementara
Tersedia tempat penampungan sampah
sementara
PROSES R USE

Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi, dan sterilisasi

menggunakan APD saat proses dekontaminasi, desinfeksi,
dan sterilisasi
peralatan yang sudah dipakai oleh pasien dan terkena
darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi dibersihkan /
desinfeksi/ sterilisasi sebelum dipakai pasien lain
Peralatan kritikal, semi kritikal direndam dengan enzimatik
sebelum dibersihkan dan di DTT/Sterilisasi
Peralatan makan dibersihkan dengan air panas dan
detergen
Peralatan single use dibuang setelah sekali pakai ke
tempat limbah yang sesuai
Peralatan terapi pernapasan (tubing ventilator) setelah
dipakai dibersihkan dan didesinfeksi dengan bayclin 0,5%
Re-use masker inhalasi digunakan untuk pasien yang sama,
setelah dipakai dibersihkan dan didesinfeksi dengan
alkohol 70%
Instrument steril yang rusak kemasannya maupun
kadaluarsa didekontaminasi, desinfeksi/sterilisasi kembali
sebelum dipakai
Alat kesehatan single use yang sudah kadaluarsa dibuang
ke tempat sampah infeksius untuk dibakar ke insenerator