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Instrumento de Procuração para Aquisição de Fraldas Geriátricas do

Programa Farmácia Popular


OUTORGANTE:

Nome: ________________________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________

Nacionalidade: _____________________________________________

Estado Civil: _______________________________________________

Profissão: __________________________________________________

Identidade: _____________________ Órgão emissor: ____________ UF: _______

CPF: ________.________.________-_________

OUTORGADO:

Nome: ________________________________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________

Nacionalidade: _____________________________________________

Estado Civil: _______________________________________________

Profissão: __________________________________________________

Identidade: _____________________ Órgão emissor: ____________ UF: _______

CPF: ________.________.________-_________

PODERES:

São conferidos todos os poderes necessários para que o Outorgado possa adquirir, em nome do
outorgante, em rede de farmácias e drogarias privadas, fraldas geriátricas através do Programa Farmácia
Popular do Brasil – PFPB, conforme disposição constante do Decreto n05.090 de 20.05.2004 e da
Portaria nº 184 de 03.02.2011, artigo 32, §2º, inciso III.

Araçatuba, ______ de ______________ de 20____.

_________________________________

Assinatura do outorgante

_________________________________

Assinatura do outorgado

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