FORMAT MEMBUAT ASUHAN GIZI DI RSUP SANGLAH DENPASAR

I.KASUS HARIAN

IDENTITAS PASIEN

1. PENGKAJIAN GIZI

KATAGORI DATA DATA ASESMEN STANDAR PEMBADING

(standar normal, standar
kebutuhan)
Riwayat personal (CH)

Riwayat terkait gizi dan

makanan (FH)

Data Antropometri (AD) Umur :

BB
TB
LILA
IMT
Dll….

Data pisik/klinis (PD)

Data Biokimia (BD)

2. DIAGNOSE GIZI

3. INTERVENSI GIZI
a. Pemberian diet
1. Jenis Diet
2. Bentuk Diet
3. Tujuan Diet
4. Prinsip diet
5. Syarat Diet
6. Perhitungan zat gizi
 7. Implemtasi
Menu sehari, jadwal makan,

b. Edukasi awal
c. Konsultasi Gizi
Tujuan :
Materi:
Alat Bantu
Metode

d. Kolaborasi dengan tim terapi gizi

(mengikuti visite dokter)

4. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

NO MONITORING EVALUASI WAKTU

1 Asupan Membandingkan Daya Terima Setiap hari
Dengan Kebutuhan /Yang Disajikan
Rencana tindak lanjut
2 Antropometri Perubahan berat badan 1 minggu

3 Pisik/klinis Perubahan penampilan 1 minggu

4 Biokimia Perubahan hasil (bila dilakukan Sesuai instruksi
pemeriksaan ulang) dokter

HASIL MONITORING DI TULIS DENGAN ADIME

HARI, TGL, JAM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

A :
D :
I :
M :
E :

Pembimbing Kasus Harian Nama Mahasiswa

LAPORAN STUDI KASUS LANJUT
 PENATALAKSANAAN DIET PADA PASIEN DENGAN

..........................................................................

DI RUANG...................................................

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

Gambaran umum penyakit sesuai dengan kasus

( definisi penyakit, Klasifikasi, peatofisiologi/etiologi dan penatalaksanaan)

BAB III PELAKSANAAN ASUHAN GIZI

3.1. Identitas Kasus

3.2 Skrining Awal ( sesuai deng yang dipergunakan di RS)

3.3 ASESMEN

KATAGORI DATA ASESMEN STANDAR PEMBADING

(standar normal, standar
kebutuhan)
Riwayat personal (CH)
 Riwayat penyakit
dahulu
 Riwayat Penyakit
Keluarga
 Riwayat Penyakit
Sekarang
 Kebiasaan Hidup
(aktivitas, merokok,
minum alkhohol, dll)

Riwayat terkait gizi dan

 makanan (FH)
Asupan, pola makan,
kebiasaan, alergi makanan,
suplemen yang sering
dikonsumsi

Data Antropometri (AD) Umur :

BB
TB
LILA
IMT
Dll….

Data pisik/klinis (PD)

Data Biokimia (BD)

3.4. DIAGNOSE GIZI

3.5. INTERVENSI GIZI

1. Pemberian diet
a) Jenis Diet
b) Bentuk Diet
c) Tujuan Diet
d) Prinsip diet
e) Syarat Diet
f) Perhitungan zat gizi
g) Implemtasi

2. Edukasi awal
3. Konsultasi Gizi
Tujuan :
Materi:
Alat Bantu
Metode

4. Kolaborasi dengan tim terapi gizi

(mengikuti visite dokter)

3.6. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

 NO MONITORING EVALUASI WAKTU
1 Asupan Membandingkan Daya Terima Setiap hari
Dengan Kebutuhan /Yang Disajikan
Rencana tindak lanjut
2 Antropometri Perubahan berat badan 1 minggu

3 Pisik/klinis Perubahan penampilan 1 minggu

4 Biokimia Perubahan hasil (bila dilakukan Sesuai instruksi
pemeriksaan ulang) dokter

3.7. IMPLIMENTASI
Pemberian : menu sehari, jadwal makan, frekuensi pemberian makanan

BAB IV. MONEV DAN PEMBAHASAN

A. HASIL MONITORING DI TULIS DENGAN ADIME (minimal 3 hari)

HARI, TGL, JAM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

A :
D :
I :
M :
E :

Hasil Asupan Zat Gizi Dapat Dibuat Dalam Bentuk Grafik

B. PEMBAHASAN

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN

DAFTAR PUSTAKA