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ENFERMEDAD TROMBO-EMBOLICA EN OBSTETRICIA

DR. ANTONIO LEONEL CANTO SANCHEZ.

Las enfermedades Trombo embolicas más frecuentes durante el embarazo son: la

Trombosis venosa, trombo embolismo pulmonar, embolia de líquido amniótico, y el
embolismo aéreo venoso. Estas enfermedades constituyen en algunos países la
principal causa de morbi-mortalidad materna, en nuestro medio no tenemos datos
confiables al respecto ya que la información esta centrada en la enfermedad
hipertensiva aguda del embarazo y la hemorragia como principales causas de mortalidad
materna.
La incidencia de estas enfermedades trombo embolicas durante el embarazo es
causada por los cambios fisiológicos de la mujer gestante que favorecen su
presentación, estos son: mayor estásis venosa en los miembros inferiores, un estado de
hipercoagulabilidad, y la producción de lesiones en el endotelio vascular durante el
parto vaginal o la operación cesárea (1- 6)
Brevemente describiremos a cada uno de estas entidades patológicas y el papel que
tiene el Anestesiólogo en su diagnostico y tratamiento.

Trombosis venosa.- Ocurre en el 0.02 % de los embarazos, los trombos se pueden

formar en las venas superficiales o profundas de los miembro inferiores, en las venas
pélvicas en casos de sepsis puerperal, y en las ováricas, habitualmente durante el
puerperio; una complicación grave de estos fenómenos de trombosis venosa es la
trombo- embolia pulmonar, la que puede presentarse cuando esta entidades patológicas
no son tratadas adecuadamente.
El cuadro clínico, evolución y pronóstico de la trombosis venosa superficial o profunda de
los miembros inferiores dependerá del grado de extensión de la misma, del número y
tamaño de los émbolos, de la función cardio-respiratoria previa de la paciente, de la
capacidad que esta tenga de fragmentar los coágulos (buen funcionamiento del sistema
fibrinolítico), y de la presencia o ausencia de una nueva fuente de émbolos.
Su diagnostico depende de sospechar su presencia, así como de observar estos
síntomas en el miembro afectado: dolor en el trayecto venoso, cambios en la
temperatura, enrojecimiento y edema.
El cuadro de la trombosis de las venas ováricas o pélvicas se presenta después de un
parto vaginal o de una operación cesárea, sus manifestaciones clínicas son diferentes a
las de la trombosis de miembros inferiores, se caracteriza por fiebre de más de 72 horas
de evolución que no responde a los antibióticos, habitualmente no existe dolor o una
masa en la pelvis, algunas pacientes pueden tener además trombosis de los miembros
inferiores. El diagnostico definitivo puede hacerse mediante una tomografía axial
computarizada con contraste o una resonancia magnética.
El tratamiento de la trombosis en cualquiera de sus modalidades habitualmente es
indicado por el Obstetra o por el Internista y consiste fundamentalmente en la
administración de fármacos anticoagulantes. El anestesiólogo deberá conocer de estos
recursos terapéuticos su: farmacocinética y farmacodinamia , el tiempo de aplicación y
duración de su efecto, y los recursos para antagonizar su acción , para que en el caso
de que la paciente requiera de un procedimiento anestésico, valore si es posible
administrar una analgesia neuroaxial, sin poner en riesgo a la enferma de desarrollar un
hematoma epidural, no es el objetivo de este resumen establecer recomendaciones para
la administración de analgesia neuroaxial en pacientes bajo tratamiento anticoagulante
por lo que remitimos al lector a revisar la publicación de la Sociedad Americana de
Anestesia Regional derivada de una conferencia de consenso de opinión sobre este
tema la cual se puede encontrar en la red de la información ( 7 –11 ).

Embolia Pulmonar.- Cuando se produce esta complicación, la enferma desarrolla un

cuadro de insuficiencia respiratoria ocasionado por la oclusión de la vasculatura
pulmonar por un coagulo, esto puede producir descompensación cardio- respiratoria,
edema o hipertensión pulmonar con falla en el funcionamiento del ventrículo derecho.
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El desarrollo de los síntomas de la embolia pulmonar es en orden de frecuencia:

taquipnea , taquicardia, fiebre, aumento del tono del segundo sonido cardiaco, estertores
pulmonares, tromboflebitis y arritmias cardiacas supraventriculares.
La radiografía simple de tórax no es especifica ni sensible para su diagnostico, por lo
que la tomografía o la resonancia magnética constituyen un mejor recurso para detectar
la embolia pulmonar, el utilizar otras pruebas como el ecocardiograma puede confirmar
o descartar el diagnostico. Por lo que se refiere al monitoreo de la enferma este deberá
de ser lo más completo posible valorando en el caso de que este sea invasívo los
factores costo, riesgo y beneficio.
El tratamiento de la embolia pulmonar, consiste en la administración de fármacos
anticoagulantes como la heparina en cualquiera de sus dos formas (estándar o de bajo
peso molecular), mantener una adecuada oxigenación de la madre y el producto lo que
obliga a administrar un soporte ventilatorio a la paciente, apoyo de la circulación materna
y en ocasiones la administración de drogas fibrinolíticas, o practicar una embolectomía
pulmonar ( 12 –13 ) .
Este cuadro de embolia pulmonar se desarrolla habitualmente durante el puerperio,
aunque puede presentarse antes del parto o durante el mismo; en el caso de
requerirse administrar una técnica anestésica en estas pacientes, se recomienda
seleccionar anestesia general, ya que la analgesia neuroaxial esta contraindicada por la
acción de la drogas anticoagulantes que se aplicaron a la enferma como medida
terapéutica.
La administración de una analgesia neuroaxial dependerá de que el anestesiólogo
conozca previamente : el tipo de Heparina que la enferma ha estado recibiendo, la
dosis, el tiempo transcurrido desde su última administración , y los resultados de las
pruebas de coagulación especificas , las cuales deberán estar dentro de limites
normales. En una situación de emergencia que requiera una operación cesárea o una
embolectomia la anestesia general será la indicada.
Una vez resuelto el problema obstétrico mediante parto vaginal o cesárea, el
anestesiólogo y el Obstetra deberán de reiniciar a la mayor brevedad posible la
administración de anticoagulantes; en el caso de haberse administrado una analgesia
epidural, el retiro del catéter deberá de realizarse cuando el efecto de los fármacos
anticoagulantes haya terminado, dejando transcurrir al menos una hora o dos
(dependiendo del tipo de heparina) después de su extracción, para iniciar nuevamente
la terapéutica anticoagulante. Otra recomendación importante es no remover el catéter
cuando el sistema de coagulación está disminuido en su funcionamiento ya que esta
maniobra puede ocasionar un hematoma epidural (11).

Embolia de liquido amniótico.- Esta enfermedad es causa de una mortalidad

aproximada de 3 por cada 100000 nacidos vivos. La incidencia de muerte materna es
muy alta, siendo en promedio de un 80%, presentándose esta en el 50% de las
pacientes durante la primera hora posterior a la aparición de la embolia de líquido
amniótico (14- 15).
La etiología de la embolia de liquido amniótico ( ELA ) aun no está perfectamente
definida, aunque se acepta en lo general que se debe al paso de células contenidas en
el liquido amniótico a la circulación materna; sin embargo recientemente se ha
mencionado que no son las células escamosas, sino la presencia de metabolitos del
ácido araquidónico ( 16 ) los causantes de los cambios fisiopatológicos y sintomatología
que se presentan en la ELA; la etiología de la coagulopatia que se produce como parte
del cuadro clínico aun esta en discusión.
Aunque la ELA se presenta en la mayor parte de las ocasiones durante el trabajo de
parto, el 11% de los casos reportados se han observado después del nacimiento por vía
vaginal y 19% después de una operación cesárea. Existen publicaciones en la literatura
de cuadros compatibles con ELA en el primer trimestre del embarazo, después de un
aborto en el segundo trimestre y secundario a un trauma abdominal ( 15, 17, 18 ).
Los síntomas que presentan estas pacientes son en orden de frecuencia : hipotensión
arterial, sufrimiento fetal agudo, edema agudo pulmonar, insuficiencia respiratoria
aguda, paro cardiaco, cianosis, coagulopatía, disnea, convulsiones, hipotonía uterina
(15)
El diagnostico de la ELA habitualmente es de exclusión, y aunque durante muchos años
se pensó que la presencia de células escamosas en la circulación pulmonar materna
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era un signo patognomónico de ELA este concepto ya no es aceptado, pues se han

reportado hallazgos de estas células en la circulación pulmonar de pacientes en el
antepartum o postpartum sin que estas presentaran un cuadro compatible con una ELA
(15, 19, 20).
Clark y colaboradores ( 15) han concluido que el síndrome de la embolia de líquido
amniótico “ no es consistente con la presencia de un evento embolico como
habitualmente se había entendido”, estos autores sugieren que el término ELA no debe
ser utilizado actualmente , ya que de acuerdo a la información disponible este síndrome
se presenta cuando hay exposición de la sangre materna a tejido fetal durante el trabajo
de parto, periodo expulsivo o la operación cesárea, su recomendación es que el termino
más adecuado para llamarlo es “ síndrome anafilactóide del embarazo”, ya que existen
similitudes entre el cuadro clínico y las alteraciones hemodinamicas que se observan en
el estado de choque anafiláctico y séptico con las que se presentan en la llamada
tradicionalmente ELA, lo que sugiere que estos cuadros son semejantes en su
fisiopatología.
El anestesiólogo deberá de establecer y conocer el diagnostico de ELA en forma
temprana e iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar en forma agresiva e
inmediata, esto puede mejorar el pronostico de la madre y el feto. La administración de
fármacos para mantener la circulación materna, la intubación endotraqueal y ventilación
mecánica, el manejo de la coagulopatía y la administración de líquidos en calidad y
cantidad por vía endovenosa son las medidas terapéuticas que se recomiendan (21).
En el caso de que a la enferma se le haya aplicado previo a la ELA un bloqueo epidural
continuo, el anestesiólogo deberá de extremar la vigilancia de las funciones sensitivas y
motoras para poder detectar el desarrollo de un hematoma epidural que requerirá de
una laminectomia de urgencia para su tratamiento.
El catéter epidural deberá ser retirado hasta que se tenga la certeza de que los
problemas de coagulación han sido resueltos ( 22 ) ; de requerirse una intervención
cesárea o maniobras obstétricas como fórceps y no se tenga un catéter epidural
previamente instalado antes de la ELA ,deberá de estabilizarse a la paciente dentro de lo
posible y recurrirse posteriormente a una anestesia general, cuyo riego será de clase V
de acuerdo a la clasificación de la ASA.

Embolismo aéreo venoso.- La presentación de esta complicación ha sido descrita en

diversos procedimiento quirúrgicos, en los últimos años se han reportado casos de
embolismo aéreo venoso (EAV) en pacientes obstétricas durante operación cesárea o el
parto vaginal (23 - 25). La incidencia de EAV oscila entre un 10 a 60% de las
operaciones cesáreas, atribuyéndose estas variaciones en su frecuencia a los criterios
que se utilizan en su diagnóstico empleando el monitoreo con Doppler. (26, 27).
Los factores que predisponen a la embarazada a la EAV son: el gradiente de presión
negativa de - 5 cm de H2O entre el campo quirúrgico y el corazón, el desplazamiento
del útero hacia la izquierda, la posición de Trendelemburg durante la operación cesárea,
(lo que aumenta este gradiente de presión negativa), la exteriorización del útero de la
cavidad abdominal y cualquier factor que disminuya la presión venosa central. La morbi-
mortalidad del EAV dependerá de la cantidad de aire que pasa al torrente circulatorio y
de los sitios en donde se produjo la embolización, cantidades de aire mayores a 3 ml /
Kg. en la circulación sanguínea son fatales.
El EAV se puede presentar con un cuadro clínico agudo y dramático: dolor precordial,
hipotensión, hipoxemia, disminución de la saturación de Oxigeno, arritmias cardiacas e
inclusive paro cardiaco esto en el caso de una EAV masiva, pero cuando las cantidades
de aire que pasan a la circulación no son importantes, estos signos y síntomas son
menos intensos (26, 27), su diagnóstico pasa desapercibido y el pronostico de la
paciente es benigno. En el 50% de las pacientes obstétricas con EAV se ha observado
dolor precordial y cambios en el Electrocardiograma como la depresión del segmento
ST, (28, 29) aun no se ha podido aclarar si este fenómeno es causado únicamente por
un EAV.
Cuando el Anestesiólogo diagnostica el cuadro de EAV, deberá de evitar la entrada de
mayor cantidad de aire a la circulación cambiando la posición de la paciente a la de
Fowler, además será obligatorio administrar oxigeno al 100% y en el caso de que este
utilizando Oxido Nitroso en una técnica de anestesia general será necesario interrumpir
la administración de este gas, otras medidas independientemente del procedimiento de
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anestesia son el apoyar la ventilación y la circulación materna con los métodos

habituales ( 3, 30 ).
Cuando persiste la inestabilidad hemodinámica, la colocación de un catéter venoso
central para aspirar el aire es útil. Si la paciente no recupera la conciencia al final de la
anestesia general es conveniente ordenar una tomografía de cráneo para descartar la
presencia de aire intracerebral. El EAV ha sido considerado como la causa del 1% de
las muertes materna en los Estados Unidos de Norteamérica ( 5 ), por lo que el
Anestesiólogo deberá de tener en mente que esta complicación existe y que el
diagnostico y tratamiento oportuno de la misma es vital para la paciente.
En conclusión podemos afirmar que el anestesiólogo deberá de tener presente que
estos fenómenos trombo-embólicos pueden presentarse en cualquiera de sus
modalidades en la embarazada y que su diagnostico y tratamiento oportuno y adecuado
son vitales para disminuir la morbi-mortalidad materna y mejorar el pronóstico de los
componentes del binomio materno fetal.
Factor muy importante a considerar en la selección de la anestesia es: conocer si la
paciente ha recibido previamente terapia anticoagulante, así como también la
farmacocinética y farmacodinamia del fármaco administrado, el tiempo de su aplicación y
el de duración de su efecto, para decidir si es posible aplicar a la paciente una analgesia
neuroaxial, ya que el hacerlo sin respetar estas recomendaciones pone en grave riesgo
a la enferma de desarrollar un hematoma epidural, así mismo en el caso de que se
decida administrar anestesia general el manejo adecuado y cuidadoso de la vía aérea es
sumamente importante para evitar sangrados producidos por el efecto de los
anticoagulantes.

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