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POLITRAUMATIZADOS.

Tratamiento inicial
intrahospitalario
C. L. Errando
Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología,
Reanimación y Tratamiento del Dolor.
Consorcio Hospital General Universitario de
Valencia.
Noviembre de 2004
Politraumatismo
1ª causa de muerte en las
cuatro primeras décadas
Factores que determinan el resultado:
Gravedad de las lesiones
Intervalo traumatismo-cuidados
definitivos
Politrauma.
Problemas prehospitalarios
Amplio espectro de pacientes (patología
asociada, diversidad de lesiones,...)
Fluidoterapia: ¿si o no? ¿tipo?
PAS 50-70 mmHg
Comunicación pre-intrahospital (lesiones,
antecedentes, preparación llegada)
Politrauma. Mortalidad.
“La hora de oro”.

1º pico de mortalidad segundos-minutos,


tratamiento prevención.
2º pico de mortalidad primeras horas,
tratamiento ATLS.
3º pico de mortalidad semanas,
tratamiento en unidades de reanimación -
críticos.
Politrauma.
Causas de mortalidad.
1º pico – TCE o trauma torácico grave
2º pico – TCE o politrauma
3º pico – sepsis, fallo orgánico

El tratamiento inicial aumenta la


supervivencia en 2º y 3º picos.
Politrauma. Fase intrahospitalaria (I).
Tras la llegada a hospital, 1ª causa de muerte
es el fracaso en mantener la circulación.
Secuencia de prioridades-evaluación, a veces
simultáneas:
Preparación-selección (“triage”)
ABCDE
Reanimación
Evaluación secundaria
Monitorización y reevaluación continua
Cuidados definitivos
Politrauma. Fase intrahospital (Ia)
Trastorno circulatorio grave

Gravísimo Shock hemorrágico Ausente

RCP intensiva RCP intensiva


Tipaje AB0, Rh AB0, Rh
Vía IV Vía IV
Trasfusión 0neg Expansión volemia
Expansión volemia

Rx tórax PA Rx tórax Rx tórax


Rx base cráneo Rx base cráneo Rx base cráneo
+- Eco abdomen Eco abdomen
Analítica urgente Analítica urgente Analítica urgente

No estabilización: Quirófano Estabilización: TAC


Arteriografía y embolización pélvica corporal total
(tórax y abdomen normales)
Politrauma.
Fase intrahospitalaria (II).
Preparación intrahospitalaria:

Protección reanimadores
Datos del traumatismo
Tiempo transcurrido
Politrauma.
Fase intrahospitalaria (III).
Evaluación primaria (simultánea):
Vía aérea-protección cervical (A)
Respiración (B)
Circulación-control hemorragia externa (C)
Estado neurológico
Desnudar completamente al paciente,para
valoración completa lesiones (¡hipotermia!)
Politrauma. Fase intrahospitalaria (IV)
Vía aérea-protección cervical:
IOT, liberación cuerpos extraños,
fractura mandíbula, tráquea-laringe
Subluxación mandíbula, apertura boca
TCE grave o GCS < 8 IET
No hiperextender ni rotar cuello.
Estabilizar hasta Rx cervical
Suponer lesión cervical: multiples
lesiones,  nivel conciencia, trauma
cerrado por encima clavículas
Politrauma.
Fase intrahospitalaria (V).
Ventilación:
Evaluación pulmones, tórax, diafragma-
visual, auscultación.
Evaluación lesiones graves: neumotórax
a tensión, “flail chest”, contusión,
hemotórax masivo, neumotórax abierto.
Rx tórax.
Politrauma.
Fase intrahospitalaria (VI).
Circulación:
La hemorragia es la principal causa de
muerte postrauma prevenible.
Evaluación: nivel conciencia, color, pulso.
Hemorragia externa-compresión.
Hemorragia interna (causas): tórax,
abdomen, fractura huesos largos,
retroperitoneo-pelvis, heridas penetrantes.
Politrauma. Fracturas óseas (VIa).

Pérdidas hemáticas según el sitio de la fractura


Sitio %volumen Litros (adulto)
Pelvis 20-100 1-5
Fémur 20-50 1-2,5
Raquis 10-30 0,5-1,5
Tibia, húmero 10-30 0,5-1,5
Tobillo, pie 5-10 0,2-0,5
Radio 5-10 0,2-0,5
Costilla 2-4 0,1-0,2
Politrauma.
Fase intrahospitalaria (VII).
Evaluación neurológica (A-DO-V-AR):
Alerta
respuesta estímulos DOlorosos
respuesta estímulos Vocales
Ausencia de Respuesta a estímulos

Glasgow coma score


Politrauma. Fase intrahospitalaria (VIII).
• Glasgow coma score:
Apertura ojos: espontánea 4
voz 3
dolor 2 O+M+V
nula 1
Resp motora: obedece 6 Normal = 15
ubica 5 > 11= 5-10% muerte,
retira-flexión 4
posición flexión 3
estado vegetativo
posición extensión 2 3-4 = 85% muerte,
Resp verbal: orientada 5
estado vegetativo
confusa 4
palabras impropias 3
sonidos 2
nula 1
Politrauma.
Fase intrahospitalaria (IX).
Exposición totalidad cuerpo
¡Espalda!
Desnudar (cortando la ropa).
Mantener la temperatura,
recalentar, calentar fluidos.
Politrauma.
Fase de reanimación (I).

Reanimación “agresiva”.
Vía aérea.
Ventilación.
O2 para todos los
politraumatizados.
Politrauma.
Fase de reanimación (II).
Circulación (a):
Control hemorragia
Dos vías venosas gruesas, extremidad
superior. Considerar vena femoral, vena
yugular interna
Extracción sangre
RL 2-3 L (37-40ºC), microondas o sistemas
Sangre si no respuesta: grupo OK, 0-, 0+
Control operatorio
Politrauma.
Fase de reanimación (III).
Circulación (b):

Fluidos calientes (Tª > 35ºC)


Coloides vs cristaloides
Ringer lactato (Hartman) vs SF,
gelatinas, HEA, salino hipertónico, ...
SANGRE
Politrauma.
Fase de reanimación (IV).
Circulación (c):
Toracotomía urgente
 la supervivencia (22%) en heridas
tórax
No en politraumatismos
No si el paciente falleció antes de su
llegada al hospital
Politrauma. Monitorización.
ECG
Sondas vesical, nasogástrica
(excepciones)
Muestra orina
Monitorizar: frecuencia respiratoria-
gasometría arterial, SaO2, PA
Rx
Politrauma.
Evaluación secundaria (I).
A: alergias
M: medicación
P: pasadas enfermedades
L: úLtima ingesta
E: eventos relacionados con trauma
(ambiente), trauma cerrado, abierto,
quemaduras, frío.
Politrauma.
Evaluación secundaria (II).
Examen físico cabeza-pies (de nuevo, una
vez estabilizado) (a):
Cabeza-ojos
Maxilofacial
Raquis cervical-cuello
ATENCIÓN A LOS SIGNOS Y
SÍNTOMAS TARDÍOS
Tórax
Politrauma.
Evaluación secundaria (III).
Examen físico cabeza-pies (de nuevo, una
vez estabilizado) (b):
• Abdomen
• Periné, recto, vagina
• S. musculoesquelético, ¡espalda!
• S. neurológico, ¡cuidado con cambios de
cama y transporte!, ¡cuidado con
maniobras que aumentan la PIC!
Politrauma.
Evaluación secundaria (IV).

Pruebas adjuntas:
Rx
TAC
Uro-angiografías
ECO, etc.
Politraumatizado.
Reevaluación frecuente
Cuidados definitivos
Catástrofes
Historia clínica

 Bibliografía: (1) ATLS. American college of


surgeons. Phisicians Course. Chapter 1. Initial
assessment and management. (2) Nolan JP, Parr
MJA. Aspects of resuscitation in trauma. Br J
Anaesth 1997; 79: 226-240.