Nama Pasien / Sex : ............................................

Tgl. Lahir : ............................................

SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN No.RM : ............................................
Alamat : ............................................
Status Pembayaran : ............................................
Cvgdhf
RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK DARI RUMAH SAKIT LAIN
Dari Rumah Sakit : Ke Rumah Sakit :

Alasan Merujuk :
Klinikal : ………………………
Non Klinikal Tidak ada tempat di ICU Ruangan Rawat Inap penuh
Permintaan pasien / keluarga Lain – lain : ……………………………………………………….
Diagnosa Medis :

Dokter yang merujuk :

Catatan klinis : (riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik)

1 Alergi Tidak Ya, …………………………………………………………………………………………………………………………….….

2 Obat / terapi yang sudah di berikan :
1. ………………………………………………. 4. ……………………………………………….
2. ………………………………………………. 5. ……………………………………………….
3. ………………………………………………. 6. ……………………………………………….
3 Riwayat Penyakit : Tidak ada Ada, Stroke Diabetes Jantung Lain-lain …………………………
4 Intake Oral terakhir : kapan ……………………………………………………………………………………………………………………….…………
5 Tindakan/ proseduryang telah dilakukan : Tidak ada Ada, yaitu :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Kondisi pasien saat ini :
1 Kesadaran : GCS : E : …. V : ……. M :……… Pupil : ….. mm …..mm Reflek Cahaya : ……../……….
TD : ……./…… mmHg, Nadi : ….. x/mnt/ regular /ireguler suhu : …….. 0C Pernafasan : …..x/mnt SpO 2 : ….. %
2 Pasien memakai peralatan medis : Tidak Ya : Infus ETT Oksigen CVC NGT
(kondisi khusus) Bidai DC Pump Lain 2 : ……………
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Tanggal dan pukul serah terima pasien :

Staf yang melakukan rujukan Staf yang menerima pasien

Nama dan tandan tangan Nama dan tandan tangan

 Original : MR, Copy : Penerima Pasien Rujukan

RM : 016/III/2015/Rev. 0