http://entokey.

com/pediatrics-6/

ORTÓPTICA II:

ESTRABISMOS HORIZONTAIS

Professora: Viviam Secin

ESODESVIOS: ETIOLOGIA

FATORES INERVACIONAIS

FATORES MECÂNICOS

MISTOS
 ESODESVIOS: TIPOS DE CONTROLE

Controlados pela divergência fusional - ESOFORIA - E

Parcialmente controlados - ESOTROPIA INTERMITENTE - E(T)

Não controlados pela divergência fusional - ESOTROPIAS - ET

ESODESVIOS: características a investigar

ESTADO DE COMITÂNCIA E FATOR ACOMODATIVO

EXISTÊNCIA DE ADAPTAÇÕES SENSORIAIS

IDADE E MODO DE INÍCIO

TAMANHO DO DESVIO

ESTADO DE FIXAÇÃO (unilateral ou alternante)

CLASSIFICAÇÃO
DOS ESODESVIOS

Von Noorden, p. 300

 CLASSIFICAÇÃO
DOS ESODESVIOS
(Módulo Ortóptica II)
 CLASSIFICAÇÃO
DOS ESODESVIOS

(Módulo Ortóptica II)

ESOTROPIAS COMITANTES ACOMODATIVAS
 1. ESOTROPIA ACOMODATIVA REFRATIVA (CA/A normal)

É a Esotropia compensada em todas as

posições do olhar e nas diferentes
distâncias pela compensação óptica do
erro refrativo (hipermetropia).

http://www.pedseye.com/strabismus_accommodative_esotropia.htm
 1 ESOTROPIA ACOMODATIVA REFRATIVA (CA/A normal)

Hipermetropia não corrigida

Esforço acomodativo para alcançar nitidez de imagem

Convergência acomodativa excessiva

Amplitudes fusionais em divergência insuficientes

 Hipermetropia não corrigida e a Esoforia

Hipermetropia não corrigida com Esoforia

Se amplitudes fusionais em divergência suficientes

 Hipermetropia alta não corrigida, mas sem esodesvio

Hipermetropia alta não corrigida com Ortotropia

Esforço acomodativo demasiado para alcançar nitidez de imagem

Preferência pela imagem borrada ao esforço

Pode desenvolver:
-Ambliopia moderada bilateral por privação sensorial
- Insuficiência acomodativa (PPA reduzido)
(ou ambas as condições acima)
HIPERMETROPIA NÃO CORRIGIDA
Von Noorden, p.303
 1. ESOTROPIA REFRATIVA ACOMODATIVA: características clínicas

. Idade de início: 2 a 3 anos de idade

. Haynes e cols (1965): demonstraram que a acomodação pode estar presente em nível
adulto aos 4 meses de idade.

. Baker e Parks (1980):

-50% dos pacientes ET Acomodativos corrigidos desenvolveram mais tarde ET não acomodativa.
- ET’s acomodativas precoces podem não desenvolver fixação bifoveal (Síndrome de Monofixação)
 1. ESOTROPIA REFRATIVA ACOMODATIVA: características clínicas

. Ângulo de desvio:

- A evolução do ET acomodativo é usualmente gradual: E(T) => ET

- Variável , usualmente maior para o olhar de perto ou ao esforço acomodativo.

- Pode variar com o estado de alerta/fadiga do indivíduo

- Associação à sintomas astenópicos, diplopia intermitente e fechamento de um dos

olhos em tarefas visuais proximais.
 1. ESOTROPIA REFRATIVA ACOMODATIVA: intervenção terapêutica

. Prognóstico:
Excelente, se a visão binocular estava presente
ao início do desvio

. Orientações:

- Correção total da hipermetropia medida sob cicloplegia (refração estática)

- Período breve de adaptação à correção total: se necessário, usar atropinização para relaxar
a acomodação e aumentar a tolerância aos óculos.

- Acompanhamento anual da refração estática e ajuste quando necessário.

http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/129-accommodative-esotropia.htm
 1. ESOTROPIA REFRATIVA ACOMODATIVA: intervenção terapêutica

Mióticos em substituição aos óculos por seus efeitos ciclotônicos e redução da CA/A

Mecanismo: a redução da CA/A ocorre pela estimulação periférica do músculo ciliar,

reduzindo a necessidade de estímulo inervacional central , com consequente redução
da resposta acomodativa e da convergência.

Obs: mióticos também facilitam a drenagem do humor aquoso com redução da PIO.

Exemplos: Pilocarpina, Carbacol, Iodeto de Ecotiofato

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1214984/pdf/brjopthal00271-0060.pdf
 1. ESOTROPIA REFRATIVA ACOMODATIVA: mióticos

Devido a efeitos colaterais (espasmo do corpo ciliar, contração da íris,

miopia secundária, cistos na margem da pupila), são usados somente
quando necessário, por períodos breves e devidamente acompanhados
pelo oftalmologista.

http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/129-accommodative-esotropia.htm
Mióticos e a Esotropia Acomodativa: Pilocarpina e o Carbacol
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1214984/
 1. ESOTROPIA ACOMODATIVA: correção total da hipermetropia

Se a correção total da hipermetropia não resolver o desvio…

Caso 1: ET é eliminada ou reduz para longe e se mantém para perto (CA/A alta):

=> Esotropia acomodativa não refrativa por alta CA/A

Caso 2: ET reduz em tamanho, tanto para longe quanto para perto (com resíduo operável):

=> Esotropia parcialmente acomodativa.

 1 ESOTROPIA ACOMODATIVA: intervenção terapêutica

ESOTROPIA: resíduo operável

Opção 1 (Recuo): recuo de um ou ambos os músculos retos mediais.

ESOTROPIA OD RECUO DE RMD

(redução de força)

http://www.indiahospitaltour.com/eye-surgery/squint-surgery-india.html
 1. ESOTROPIA ACOMODATIVA: intervenção terapêutica

ESOTROPIA: resíduo operável

Opção 2 (Ressecção): se grande ângulo, pode ser recuo (RM) e ressecção (RL)

ESOTROPIA OD RESSECÇÃO DE RLD

(aumento de força)

http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/129-accommodative-esotropia.htm
 ESODESVIO: CIRURGIAS

Artigo disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492001000600006

 ESODESVIO: CIRURGIAS

Artigo disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abo/v72n1/v72n1a10.pdf

 2. ESOTROPIA ACOMODATIVA: não refrativa (CA/A alta)

ET se mantém para perto (CA/A alta):

=> Esotropia acomodativa não refrativa por alta CA/A, a ser corrigida com lentes bifocais

http://www.djo.org.in/articles/24/4/comitant-esodeviations-an-update.html
 3. ESOTROPIA HIPOACOMODATIVA

Esotropia cujo ângulo de desvio é maior para perto do que para

longe, em pacientes com acomodação insuficiente primária ou
secundária (PPA reduzido).

A insuficiência acomodativa leva a um esforço acomodativo com

consequente convergência excessiva .
Von Noorden, p. 306
 3. ESOTROPIA HIPOACOMODATIVA: características clínicas

- Erro refracional pequeno

- Ponto próximo de acomodação remoto (PPA afastado)

- Esotropia pequena para longe, mas grande para perto.

Von Noorden, p. 86 e 307

 3. ESOTROPIA HIPOACOMODATIVA: aspectos terapêuticos

- Corrigir vício refracional significativo

- Acompanhamento ortóptico para melhoria do controle acomodativo

binocular e do controle fusional.

http://nashvillevisiontherapy.blogspot.com.br/2013/07/treatment-tools.html
 4. ESOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA

Esotropia cujo fator acomodativo contribui, mas não é a única causa

para o desvio convergente, especialmente em ET’s infantis.
Von Noorden, p. 307

http://slideplayer.com/slide/8737973/
 4. ESOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA

O componente não-acomodativo costuma ocorrer mais

precocemente (congênito ou infantil), enquanto o
componente acomodativo é mais tardio.
Von Noorden, p. 307
 4. ESOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA

http://www.shreyaeyecentre.com/specialityt.php?spid=116

O componente não-acomodativo pode se dever a fatores, tais como:

- Tônus em convergência aumentado
- Fatores mecânicos (contraturas secundárias de RM, cápsula de Tenon, etc.).

Von Noorden, p. 307

 4. ESOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA

http://www.shreyaeyecentre.com/specialityt.php?spid=116

Vale reforçar que é preciso compensar o componente

acomodativo com o valor total da refração estática (sob
cicloplegia)!
Von Noorden, p. 307
 4. ESOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA

Link: https://www.youtube.com/watch?v=vIDzHPHI9zQ
4. ESOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA: características clínicas

Esotropia residual permanece apesar da(o):

- correção total da Hipermetropia (p/ ET acomodativa refrativa por CA/A alta).

- correção com lentes bifocais (p/ ET acomodativa não refrativa por CA/A alta)
- uso de mióticos (alternativa temporária aos óculos)
4. ESOTROPIA PARCIALMENTE ACOMODATIVA: INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA

- Intervir na ambliopia quando presente.

- Correção total da hipermetropia (refração estática)
- Correção cirúrgica do ângulo residual (componente não acomodativo)

Obs: Paciente continua usando a correção refrativa no pós-cirúrgico e deve ser avaliado
em termos da visão binocular.
ESOTROPIAS COMITANTES NÃO - ACOMODATIVAS
 1. ESOTROPIA NÃO ACOMODATIVA: ESSENCIAL INFANTIL

Esotropia manifesta de início entre o nascimento e os 6

meses de idade, dita essencial por sua etiologia
desconhecida.

Prevalência: 0,1% da população (mas é a mais frequente)

Esotropia com início após 6 meses de idade é denominada Esotropia

Adquirida Precoce.
Huggonnier apud Von Noorden, p. 308

http://www.kiddieseyecare.com.au/esotropia-children-turned-crossed-eyes
 1. ESOTROPIA ESSENCIAL INFANTIL: características clínicas

- Idade de início: se mais tardio, melhor prognóstico sensorial

- Tamanho do desvio: usualmente grande (30 Dp ou mais)

- Variação do desvio: usualmente estável no tempo e em padrão

relativamente comitante nas diferentes direções e distâncias do olhar
(CA/A normal) .
 1. ESOTROPIA ESSENCIAL INFANTIL: características clínicas

- Vícios refrativos Hipermetropias

elevadas Miopia
6% 6%

Costenbader (1961)
Hipermetropias Emetropia e
moderadas Hipermetropia
Miopia (5,6%) 42% leve
46%

Emetropia a Hipermetropia leve até + 2,00D (46,4%)

Hipermetropia moderada entre + 2,25 D a + 5,00 D (41,8%)
Hipermetropias elevadas de + 5,25D ou maior (6,4%)
 1. ESOTROPIA ESSENCIAL INFANTIL: características clínicas

- Duções e Versões
. Adução excessiva e abdução reduzida
. Pseudo-paresia de músculo reto lateral
(secundária a contratura de RM ou a Síndrome de Bloqueio de Nistagmo em convergência)

Manobra da Cabeça de Boneca: diagnóstico diferencial de paresia de abducente (m. reto

lateral) pela observação do reflexo óculo-cefálico.
 Manobra da Cabeça de Boneca: reflexo óculo-cefálico
http://dolls.icapemay.com/dolls-head-maneuver/

Normal em ambos os olhos

Alterado em olho esquerdo Normal em olho direito

Alterado em olho esquerdo Alterado em olho direito

 Manobra da Cabeça de Boneca: reflexo óculo-cefálico
Link: https://www.youtube.com/watch?v=rRDDKKqkdTg

Obs: vídeo mostra também testes

persecutórios e sacádicos normais e
alterados
 1. ESOTROPIA ESSENCIAL INFANTIL: características clínicas

- Ambliopia
Comumente associada ao ET infantil

Von Noorden e cols (1973): Prevalência de 35% em 408

pacientes com ET infantil

Costenbader (1961): Prevalência de 41% em 500 pacientes

com ET infantil

https://amiracleintheworks.wordpress.com/tag/infantile-esotropia/
 1. ESOTROPIA ESSENCIAL INFANTIL: características clínicas

Associação frequente a desvios verticais:

. Hiperfunção primária de músculo oblíquo inferior (padrão “V”):

Von Noorden (1988): prevalência de 68% de 408 casos

. Divergência Vertical/Horizontal Dissociada (DVD / DHD):

Von Noorden (1988): prevalência de 51% de 408 casos

Outros autores: Lang (1967: 90%), Parks (1972: 76%), Helveston (1981: 75%)
 ESOTROPIA INFANTIL + HIPER OI

. Hiperfunção primária de músculo oblíquo inferior (padrão “V”):

Von Noorden (1988): prevalência de 68% de 408 casos

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2358
 1. ESOTROPIA INFANTIL + HIPER OI

. Hiperfunção primária de músculo oblíquo inferior (padrão “V”):

Von Noorden (1988): prevalência de 68% de 408 casos

http://www.cybersight.org/bins/volume_page.asp?cid=1-2161-2379-2435-2441
 1. ESOTROPIA ESSENCIAL INFANTIL + DVD

Apesar de congênita, a DVD é observada em pacientes com ET infantil usualmente

após 2 anos de idade, ou mesmo, bem após a correção cirúrgica.

Obs: os responsáveis devem ser informados sobre essa possibilidade.

http://www.cyber-sight.org/bins/content_page.asp?cid=735-2858-4397-6597-7167-7195
 1. ESOTROPIA ESSENCIAL INFANTIL: características clínicas

Exciclotropia do olho não fixador pela DVD

Lang (1967): prevalência de 65% de seus pacientes com ET infantil

OD OE

http://www.oculist.net/others/ebook/generalophthal/server-
http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2358 java/arknoid/amed/vaughan/co_chapters/ch012/ch012_print_chapter.htm
 HTD em adução e Exciclotropia

Hipertropia de OD
acentuada em levoversão

Exciclotropia de OD

http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2358
 1. ESOTROPIA ESSENCIAL INFANTIL e o NISTAGMO

Nistagmos dos tipos “Latente” e “Manifesto-Latente”

Apesar de congênitos e associados ao ET infantil, se diferenciam do
Nistagmo Congênito Manifesto, mas são de difícil diferenciação clínica.

Eletronistagmografia: exame difícil de realizar nessa idade.

 1. ESOTROPIA ESSENCIAL INFANTIL e o NISTAGMO LATENTE

Nistagmos Latentes na ET Infantil

Ciancia (1962): prevalência de 33% em pacientes com ET infantil, aumentando em abdução

e reduzindo em adução.

Lang (1967): prevalência de 52% em 82 pacientes com ET infantil

Von Noorden (1988): prevalência de Nistagmo em 25% em 408 pacientes com ET infantil,
reconhecendo o tipo latente em apenas 10%.
1. ESOTROPIA INFANTIL e o NISTAGMO LATENTE

Link: https://www.youtube.com/watch?v=1MGTBxJhE3w
1. ESOTROPIA INFANTIL, NISTAGMO e a POSIÇÃO VICIOSA DE CABEÇA (Torticollis)

NISTAGMO: menos pronunciado em adução e consequente melhor AV

Posição de cabeça: fixação em adução

rotação da cabeça na direção do olho fixador (adução).

Adução de OD fixador

http://www.cehjournal.org/article/understanding-detecting-and-managing-strabismus/
1. ESOTROPIA INFANTIL, NISTAGMO e a POSIÇÃO VICIOSA DE CABEÇA (Torticollis)

Link do artigo: file:///C:/Users/Vivian/Downloads/EJO-D-11-00735.pdf

 1. ESOTROPIA INFANTIL e o NISTAGMO MANIFESTO CONGÊNITO

Menos frequente em ET infantil, exceto quando esse estrabismo está

associado a outras condições:
-Síndrome de Down
- Paralisia Cerebral
- Albinismo Ocular
- Hidrocefalia
Von Noorden, p. 313
 1. ESOTROPIA INFANTIL e o NISTAGMO OPTOCINÉTICO ASSIMÉTRICO

Associação comum em ET infantil

Provável falha no processamento de movimento visual (do córtex visual ao núcleo do
tracto óptico – NOT) consequente à ET Infantil.

16cm

1 polegada: 2,54 cm
Tambor Optocinético
45cm

3,2 cm
https://faculty.ucmo.edu/dejongeclasses/Hearing_Measurement/Balance%20Testing%20Summary.htm
0,95 cm
 1. ESOTROPIA INFANTIL e o NISTAGMO OPTOCINÉTICO ASSIMÉTRICO

http://www.slideshare.net/shafaaee44/pediatric-eye-and-vision http://www.ophthobook.com/ophthalmology/eye-exam-tricks
 1. ESOTROPIA INFANTIL e o NISTAGMO OPTOCINÉTICO ASSIMÉTRICO

-Sujeitos normais: Tambor optocinético em rotação e movimentos suaves persecutórios

simétricos na direção do movimento das faixas, seguida de movimento sacádico de correção em
direção oposta.

- ET Infantil: movimentos irregulares e assimétricos, com dificuldade nos persecutórios ao

acompanhar o deslocamento das faixas em direção naso-temporal.
 NISTAGMO OPTOCINÉTICO

Link: https://www.youtube.com/watch?v=LInm9cZcHyk
 NISTAGMO OPTOCINÉTICO

Link: https://www.youtube.com/watch?v=U3KHgkZHuzc
1. ESOTROPIA INFANTIL e a SÍNDROME DE BLOQUEIO DO NISTAGMO

Link: https://www.youtube.com/watch?v=jS-mSldOGEI

Alguns pacientes aprendem a reduzir o Nistagmo pelo

esforço de convergência, o que leva a uma Esotropia.

Von Noorden, p. 313

 1. ESOTROPIA INFANTIL: aspectos diagnósticos

Cuidado com o discurso equivocado de que a intervenção

sobre o estrabismo infantil deve aguardar até a idade escolar,
pois poderá alinhar espontaneamente.

Von Noorden, p. 313

 1. ESOTROPIA INFANTIL: aspectos diagnósticos

Estrabismo infantil negligenciado pode levar a anomalias

sensoriais secundárias severas e irreversíveis, além de
desenvolver a longo prazo adaptações indesejáveis nos
músculos oculares e cápsula de Tenon, tornando os
resultados cirúrgicos imprevisíveis.

Von Noorden, p. 315

 1. ESOTROPIA INFANTIL: aspectos diagnósticos

Toda criança que não tiver olhos alinhados aos 3 meses de idade
deverá ser encaminhada para avaliação completa oftalmológica.

Além disso, o estrabismo é o segundo sinal mais comum associado ao

retinoblastoma.

Von Noorden, p. 315

http://www.wecareindia.com/eye-surgery/retinoblastoma-surgery.html
 Leucocoria e o Retinoblastoma

http://www.baylor.edu/mediacommunications/news.php?action=story&story=135498 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842004000200011
 Artigo: Leucocoria e suas causas

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842004000200011
 1. ESOTROPIA INFANTIL: aspectos terapêutcos

Objetivos em estrabismo em geral…

-Alcançar acuidade visual normal em ambos os olhos

-Restaurar a visão binocular no campo do olhar funcional do paciente

(ortotropia ou heteroforia assintomática).

- Estereopsia normal, CRN e fusão sensorial (bifoveal) e motora.

Von Noorden, p. 316

 1. ESOTROPIA INFANTIL: aspectos terapêutcos

Em estrabismo infantil… RARAMENTE ALCANÇADOS PLENAMENTE

-Alcançar acuidade visual normal em ambos os olhos

-Restaurar a visão binocular no campo do olhar funcional do paciente (ortotropia ou

heteroforia assintomática).

- Estereopsia normal, CRN e fusão sensorial (bifoveal) e motora.

Von Noorden, p. 316

 1. ESOTROPIA INFANTIL: aspectos terapêutcos

Em estrabismo infantil… BUSCAR A MELHOR VB POSSÍVEL PARA O PACIENTE

-Alcançar acuidade visual normal em ambos os olhos

-Restaurar a visão binocular no campo do olhar funcional do paciente (ortotropia ou

heteroforia assintomática).

- Estereopsia normal, CRN e fusão sensorial (bifoveal) e motora.

Von Noorden, p. 316

2. ESOTROPIA NÃO-ACOMODATIVA - TIPO EXCESSO DE CONVERGÊNCIA

Características Clínicas:
-Esotropia para perto maior do que para longe, com CA/A normal ou baixa
-Fator causal inervacional

Diagnóstico diferencial:
- ET acomodativo por alta CA/A (pois CA/A é normal ou baixa – Método Gradiente)
- ET hipoacomodativo com PPA reduzido (pois PPA é normal)

Von Noorden, p. 323

 3. ESOTROPIA NÃO-ACOMODATIVA ADQUIRIDA

Todas as formas de estrabismos não-acomodativos de início após os 6

meses de idade.

Sendo tardio, terá havido VB normal antes, com melhor prognóstico do

que o ET infantil.

Costenbader (1958): “Esotropia tônica adquirida” Huggonnier (1969): “Esotropia essencial de início tardio”
 3. ESOTROPIA NÃO-ACOMODATIVA - TIPO BÁSICA

Esotropia com início após os 6 meses de idade e limitada ao período da infância, cujo
ângulo de desvio é inicialmente menor do que a ET infantil, mas aumenta com o
tempo (30 a 70 Dp).

Características:
- Fator acomodativo ausente
- Erro refrativo insignificante
- Desvio para perto semelhante ao desvio para longe
 3. ESOTROPIA NÃO-ACOMODATIVA - TIPO BÁSICA

Von Noorden acredita em fatores causais inervacionais e não mecânicos,

pois as duções passivas são usualmente negativas e há alinhamento
binocular ou até XT com paciente sob anestesia.

ATENÇÃO: Estrabismos súbitos (diplopia súbita) podem se dever a alterações do

SNC (tumores ou outras alterações) e devem ser encaminhados para exames
neuroftalmológicos.

Von Noorden, p. 322

3. ESOTROPIA NÃO-ACOMODATIVA - TIPO BÁSICA: aspectos terapêuticos

- Tratar a ambliopia, se presente.

- Correção cirúrgica o mais brevemente possível

Von Noorden, p. 322

 4. ESOTROPIA NÃO-ACOMODATIVA ADQUIIRIDA AGUDA

Estrabismos de início agudo na infância possuem etiologia variada podendo estar

associados a causas neurológicas: indicar avaliação neurológica.

Etiologia:
1. Causas externas: mais comum por ruptura artificial da visão binocular (oclusão em
curativo ou em ambliopia anisometrópica).

2. Causas internas: neurológicas, emocionais, mecânicas, inflamatórias, etc.

 4. ESOTROPIA COMITANTE AGUDA ADQUIRIDA

Dificuldade de saber o início do desvio, pela idade dos pacientes mais novos que não
verbalizam sintomas, mas o fechar um dos olhos pode ser um dos sinais indicativos.

Em crianças mais velhas, nos adultos e em idosos, a diplopia súbita é o sintoma

indicativo da ET aguda.

Von Noorden, p. 323

 4. ESOTROPIA AGUDA TIPO BURIAN-FRANCESCHETTI

Esotropia de início agudo com diplopia, em pacientes entre 11 e 72 anos de

idade, por provável descompensação de Esoforia prévia por fatores físicos
ou emocionais (stress).

- Hipermetropia pequena
- Ângulo de desvio variável (20 a 60 Dp)
- Excelente prognóstico cirúrgico com boa cooperação binocular

Von Noorden, p. 325

Artigo: ESOTROPIA AGUDA
5. ESOTROPIA NÃO-ACOMODATIVA - TIPO PARALISIA DE DIVERGÊNCIA

ATENÇÃO: Estrabismos súbitos (diplopia súbita) podem se dever a alterações do

SNC (tumores ou outras alterações) e devem ser encaminhados para exames
neuroftalmológicos.

Exame de Fundo de Olho: pode revelar papiledema ou atrofia óptica

Esotropia maior para longe do que para perto: pode se dever a Tumor de Corpo
Caloso ou então à má formação de Arnold Chiari.
 ESOTROPIA em MIOPIA

Estrabismos não-acomodativos: 3 a 5 % pacientes míopes, com caracterírsticas clínicas

semelhantes aos demais, mas há 2 tipos especiais:

1. Von Graefe (1864) e Bielschowsky (1922): ET comitante de jovens adultos com miopia moderada de
evolução gradual e diplopia, inicialmente para longe e depois para perto, podendo ocorrer limitação
mínima de abdução.

2. Huggonnier e Magnard (1969): ET do adulto com miopia severa ( - 15 D a - 20D), de evolução

gradual, ambos os olhos extremamente aduzidos e limitação da motilidade ocular em todas as direções
do olhar, provável miopatia e prognóstico cirúrgico reservado.
 ESOTROPIA NÃO-ACOMODATIVA : aspectos terapêuticos

-Tratar a ambliopia , se presente

- Correção cirúrgica do desvio não acomodativo

Obs: uso de bifocais ou mióticos são ineficazes pois CA/A é normal ou

baixa.

Von Noorden, p. 323

MICROESOTROPIAS
 ESOMICROTROPIA

Etiologia:
1. Primária: por incapacidade de fusionar imagens maculares similares.
2. Secundária: - à redução óptica ou cirúrgica de estrabismos de grande ângulo
- à anisometropia
- à lesão unilateral macular

Irvine (1948) - Teste de 4 Dp de base temporal: detecção de escotoma macular de supressão

Von Noorden, p. 326

 EXOMICROTROPIA

Epstein e Tredici (1972)

Há também microestrabismos divergentes, que podem ser

detectados com o teste de Irvine e Jampolsky ( 4Dp ), mas
utilizando a base nasal.
Von Noorden, p. 328
 Teste de 4 Dp BT : positivo

Diferentes causas:

1. Microtropia com supressão central

2. Microtropia sem supressão central mas com área de Panum ampliada
3. Síndrome de Monofixação: anisometropia com supressão central, sem microtropia
 ESOMICROTROPIA: TIPOLOGIA

Lang subdivide em 3 subtipos de acordo com o tipo de fixação :

1. Fixação central (cover uncover test positivo)

2. Fixação excêntrica e CRA (cover uncover test positivo, com ângulo de anomalia maior do
que o de excentricidade)

3. Fixação excêntrica e CRA (cover teste negativo, com ângulo de anomalia igual ao de
excentricidade, denominado “microtropia com identidade”)
Von Noorden, p. 326
 ESOMICROTROPIA: TIPOLOGIA

Lang subdivide em 3 subtipos de acordo com o tipo de fixação :

1. Fixação central (cover uncover test positivo)

2. Fixação excêntrica e CRA (cover uncover test positivo, com ângulo de anomalia maior do
que o de excentricidade)

3. Fixação excêntrica e CRA (cover teste negativo, com ângulo de anomalia igual ao de
excentricidade, denominado “microtropia com identidade”)
Von Noorden, p. 326
 MICROTROPIA: 02 TIPOS

Houston e cols (British J Ophthalmol, 1998)

In: http://bjo.bmj.com/content/82/3/219.full.pdf+html

1. Microtropia com identidade: sem movimento ao cover uncover test e com o ponto
de fixação excêntrica coincidente com o ângulo da CRA.

2. Microtropia sem identidade: com movimento ao cover uncover test

 MICROTROPIA COM IDENTIDADE: aspectos diagnósticos

- Cover uncover test: negativo (sem movimento), pois o ponto de fixação excêntrica
coincidente com o ângulo da CRA.

- Vidros estriados de Bagolini: supressão central

- Teste de 4 Dp BT: positivo para microtropia em olho não fixador por recair o
estímulo em área de Panum ampliada.

- Estereopsia parcial ou ausente

 MICROTROPIA SEM IDENTIDADE: aspectos diagnósticos

- Cover uncover test: positivo (movimento de fixação presente)

- Vidros estriados de Bagolini: : visão binocular por extensão da

área fusional de Panum.

- Teste de 4 Dp BT: positivo para microtropia em olho não fixador por recair o
estímulo em área ampliada fusional de Panum.

- Estereopsia parcial ou ausente

 ESOMICROTROPIA: aspectos terapêuticos

Não se atua no sentido de eliminar o escotoma de supressão e a CRA, pois tratam-se

de adaptações sensoriais positivas em favor de alguma binocularidade, ainda que seja
uma fusão periférica (anômala).

Von Noorden, p. 330

 ESOMICROTROPIA: aspectos terapêuticos

Não se atua no sentido de eliminar o escotoma de supressão e a CRA, pois tratam-se

de adaptações sensoriais positivas em favor de alguma binocularidade, ainda que seja
uma fusão periférica (anômala).

SERÁ ?
TAREFA DOMICILIAR: Houston e cols (British J Ophthalmol, 1998)
In: http://bjo.bmj.com/content/82/3/219.full.pdf+html
 TAREFA DOMICILIAR: Houston e cols (British J Ophthalmol, 1998)
In: http://bjo.bmj.com/content/82/3/219.full.pdf+html

Responder às perguntas abaixo com base

no artigo ao lado (2,0 pontos):

1. O que os autores querem dizer por

Microtropia Dinâmica?

2. A oclusão foi feita em duas propostas

metodológicas, quais?
 ESOMICROTROPIA: aspectos terapêuticos

A terapia estará indicada no sentido de:

-Crianças: corrigir a anisometropia significante e ocluir o olho fixador em crianças pequenas

para tentar alcançar a fixação central e melhorar a ambliopia, se possível obter CRN e
estereopsia normal. Von Noorden, p. 330

- Jovens e adultos: melhorar as condições fusionais e vergenciais em casos de

astenopia.
ESOTROPIAS SECUNDÁRIAS
 ESOTROPIA SECUNDÁRIA SENSORIAL

Etiologia:

Privação visual em um dos olhos com consequente ruptura sensorial da fusão

binocular e dos mecanismos vergenciais fusionais, levando a uma Heterotropia
Sensorial.

Causas: anisometropia, opacidade de córnea, lesões oculares, catarata congênita ou

traumática unilateral, lesões maculares, atrofia óptica, etc.
Von Noorden, p. 331
DISTRIBUIÇÃO DOS TIPOS DE HETEROTROPIAS SENSORIAIS
POR IDADE DE INÍCIO DA PRIVAÇÃO SENSORIAL

Von Noorden, p. 331

 ESOTROPIA SECUNDÁRIA SENSORIAL

Por que mais Exodesvios na fase adulta?

Von Noorden descarta aspectos refracionais e relaciona com os diferentes graus de

convergência tônica durante a infância, sendo menos requisitada na fase adulta.

Von Noorden, p. 332

 ESOTROPIA SECUNDÁRIA SENSORIAL: Características clínicas

- Desvio comitante usualmente

- ET sensorial prolongada pode levar a contraturas de RM e/ou conjuntiva e cápsula

de Tenon: teste de dução passiva positivo nesses casos.

Von Noorden, p. 332

 ESOTROPIA SECUNDÁRIA SENSORIAL: aspectos terapêuticos

- Atuar sobre a causa da privação sensorial, buscando restaurar fusão e mecanismos

fusionais vergenciais.

- Tratar a ambliopia, quando presente

- Corrigir cirurgicamente o desvio

- Acompanhamento ortóptico da visão binocular

Von Noorden, p. 330
 ESOTROPIA SECUNDÁRIA CONSECUTIVA

Etiologia

É uma condição iatrogênica, por hipercorreção de um desvio divergente

(Exotropias).

Conduta
Cirúrgica ou não cirúrgica (prismas)

Von Noorden, p. 334

 TAREFA DOMICILIAR: CIRURGIA REFRATIVA E O ESTRABISMO

Artigo disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492004000300023

 TAREFA DOMICILIAR: CIRURGIA REFRATIVA E O ESTRABISMO

VALOR DO TRABALHO DOMICILIAR: 2,0 PONTOS

(individual ou em duplas)

Responder as questões com base na leitura do texto:

1. Qual a mensagem principal dos autores em termos da importância

do aspecto sensorial binocular para o sucesso da cirurgia refrativa?

2. Quais testes realizados pelo Ortoptista podem contribuir para a

análise pré-cirúrgica refrativa e quais resultados poderiam sinalizar
possíveis descompensações pós-cirúrgicas?
Ortóptica e Ciências da Visão

Módulo: Ortóptica II