UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

Estudio en la duda. Acción en la fe

DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA
DE COMALCALCO

LIC. EN ENFERMERÍA

PROCESO DE ENFERMERIA

TITULO
NEUMONIA ATIPICA + SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA.

ESTUDIANTE DE ENFERMERIA

ILEANA YURELI MÉNDEZ PÉREZ

MATERIA:
PRACTICA DE ENFERMERIA DEL ADULTO

SUPERVISOR CLINICO:
MTRO: LUIS MIGUEL SÁNCHEZ MARTÍNEZ.

VILLAHERMOSA TABASCO, A 10 DE SEPTIEMBRE 2018.

 UNIVERSIDAD JÚAREZ AUTÓMA DE TABASCO.
DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA DE COMALCALCO.

MATERIA:

PRACTICA DE ENFERMERIA DEL ADULTO

TEMA:
NEUMONÍA ATÍPICA

ESTUDIANTE DE ENFERMERIA.
ILEANA YURELI MÉNDEZ PÉREZ.
ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN

En este trabajo se hablara a cerca del proceso de enfermería en paciente con

neumonía típica.

La neumonía es la infección del parénquima pulmonar (son pequeñas unidades

donde se intercambian el oxígeno y co2, pasando por la faringe, tráquea y
bronquiolos, los alveolos están dentro de este tejido que parece una esponja
llamado parénquima pulmonar), se distingue por manifestaciones respiratorias,
fiebre, el origen más frecuente de esta infección es por bacterias y virus entre ellos
(mycoplasma pneumoniae, chlamydophila pneumoniae, legionella), el
comportamiento clínico se manifiesta de diferente forma según el lugar donde fue
adquirido ( comunidad u hospital).

El proceso de enfermería es la serie de acciones señaladas y pensadas para

cumplir el objetivo de la enfermería, mantener el bienestar óptimo del cliente, y si
este estado cambia, proporcionar la cantidad y calidad de asistencia de enfermería
que la sustitución exija para llevarle de nuevo al estado de bienestar (Yura y Walsh
1988).

El presente trabajo tiene como propósito principal aplicar el proceso de atención del
enfermero, utilizando los patrones funcionales de salud de
Marjori Gordon como una guía , para realizar intervenciones de enfermería dando
a conocer los cuidados de enfermería y actividades que se deben realizar con el
paciente y lograr así en el campo clínico brindarle los cuidados adecuados al
paciente que pueda ser de beneficio para el paciente y ayude en el proceso de
recuperación.

Será de mucha ayuda al paciente y familiares que se realicen las intervenciones,

siempre y cuando sea llevado a cabo de la mejor forma realizando un buen Proceso
de enfermería.

1
 OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL.
Analizar los datos significativos del paciente por medio de una valoración física,
para dar un buen plan de cuidados y poder obtener una pronta mejoría del
paciente.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
 Examinar al paciente céfalo-caudal.
 Observar la estabilidad del paciente.
 Registrar los datos significativos
 Realizar plan de cuidados con taxonomía noc.
 Obtener intervenciones con taxonomía nic.

2
 Ficha de identificación

Nombre del paciente: A.A.P.R. Edad: 26 años sexo: Masculino

Fecha de ingreso al hospital: 18-08-18 Fecha de ingreso al servicio: 21-08-18

Servicio: Terapia intensiva hora: 19 hrs

N° de la cama: A1 Días de hospitaliza: 16 días
Procedencia: Villa Jalupa Jalpa de Méndez Tabasco
emergencia: si expediente: 599675

Estado civil: Unión libre religión: Cristiano escolaridad: Secundaria

ocupación: Albañil Talla: 168CM peso: 100kg IMC: 35.43

DIAGNOSTICO: SOBREDOSIS DE COCAÍNA/NEUMONÍA ATÍPICA/PB

SÍNDROME DE MENDELSON/ SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
AGUDA MODERADO/ INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS BAJAS NO
COMPLICADAS HIPERBILIRRUBINEMIA.

3
 HISTORIA CLINICA.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Abuelo paterno fallecido, desconoce antecedentes abuela paterna fallecida.

Desconoce antecedentes del abuelo materno, fallecido por accidentes de auto.
Abuela materna fallecida por complicaciones de DM2. Diabetes o hipertensión por
línea materna, niega cardiopatías o trastornos tiroideos, no hay antecedentes de
neoplasias.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

El señor A.A.P.R. Habita en casa rentada construida de materiales perdurables, con

techo de lámina, cuenta con agua, luz y fosa séptica a 15 m de la casa, cuenta con
2 habitaciones en donde habitan 2 personas, no lleva ningún dieta especial, niega
convivencia con animales, esquema de vacunación desconocido, con presencia de
tatuajes en ambos miembros superiores, en los dos miembros inferiores
aproximadamente a 3cm del tobillo, en abdomen bajo y región inguinal,
toxicomanías, tabaquismo desde los 15 años, alcoholismo activo desde los 15 años,
embriaguez quincenal, en notas de urgencia se detectaron niveles urinarios de
opiáceos y se tiene comentarios de compañeros en el cual hubo uso de cocaína.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Refiere la madre que se le realizo una cirugía testicular a la edad de 3 años por
causa de una herniación, fracturas y luxaciones negadas, con alergia al
paracetamol, se desconoce tipo de sangre, niega hospitalizaciones previas,
enfermedades crónicos degenerativos negados, no hay referencias que indiquen
que tome algún medicamento de manera regular.

4
PADECIMIENTO ACTUAL.

Inicia el dia 18-08-2018 a las 10 hrs, se encontraba trabajando junto con un

compañero en un sitio de construcción, el expediente refiere que el evento ocurrió
bajo el sol, con una actividad extenuante y que se tomó un cerveza fría, poco
minutos después se le encontraron tirado en el piso, inconsciente con colación
violácea de tegumentos, fueron atendidos por personas civiles (patrones) quienes
lo trasladaron a esta unidad para que lo atendieran de urgencia, llegan entonces al
servicio de urgencia el dia 18-08-2018 con Glasgow de 3 pts, automatismo
respiratorio, con estabilidad hemodinámica y con pupilas Micoticas (2mm bilateral)
se brinda manejo avanzado de vía aérea e hidratación, aparentemente evoluciono
de manera satisfactorio en cuanto al perfil neurológico refiere el expediente, tras 24
hrs de manejo se le reporto con Glasgow de 15 pts, se logró extubar, pero se
mantuvo con datos de dificultad respiratoria a las pocas horas de extubación,
amerito nuevamente entubación y sedación por datos de dificultad respiratoria e
hipoxemia. Se mantuvo en el servicio de urgencia desde el dia 18, presentando
algunos picos febriles, poca progresión ventilatoria y empeoramiento del patrón
ventilatorio, se le realizo perfil toxicológico revelando positividad para opiáceos. Se
decide ingresar a terapia intensiva por necesidad de manejo avanzado de la vía
aérea de manera prolongada.

5
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos Peso: Talla: T/A FR: 50 FC: 97 Temperatura:
vitales 100kg 68cm 140/80mmhg r/min Lx1 38.5°

Hábitos exteriores: se encuentra paciente masculino, con edad acorde a la edad

cronológica, buena coloración de tegumentos y mucosas, en posición decúbito
supino con sedación RASS de 2.

Cabeza: cráneo normocefalo, sin laceraciones o escoriaciones superficiales

cubiertas con gasas no sangrado, ojos simétricos con coloración amarillenta
presencia de isocorica de 3mm, poca respuesta ocular a la luz, nariz: piramidal,
integra, narinas no muy permeables, aleteo nasal, sonda nasogástrica en narina
derecha, cavidad oral: lengua deshidratada, presencia de cánula orotraqueal de 8 fr
conectado al ventilador mecánico en modalidad de acv con vt 400ml, fio2 100%,
PEEP de 6, auditivo: pabellones auriculares íntegros, y bien implantadas, conductos
auriculares permeable bilateralmente.

Cuello: cuello grueso y corto, sin ganglios palpables, sin soplos auscultables, pulso
carotideo normales, sin ingurgitación yugular.

Tórax: simétricos, amplexión, amplexación condicionados por ventilador mecánico,

sin soplos audibles.

Abdomen: sin presencia de edema, abdomen integro, con presencia de perístasis

con frecuencia e intensidad.

Genitales: genitales de acuerdo al género, presencia de sonda Foley a derivación,

con drenaje de orina oscura, se percibe fetidez inguinal sin ganglios palpables.

Extremidades: extremidades superiores integras, fuerza y sensibilidad no

valorables, tatuajes en ambos miembros, llenado capilar de 4 seg, pulso y
sensibilidad no valorables, con ausencia de edema, miembros inferiores íntegros,
simétricas, movimientos normales, fuerza no valorables, sin edema.

6
11 patrones funcionales dela salud de Marjori Gordon.

1.- patrón percepción manejo de la salud.

Paciente con ningún antecedente de enfermedad encontrada, le realizaron una

cirugía de testículo desde que el paciente tenía la edad de 3 años, paciente alérgico
al paracetamol.

Paciente con obesidad media, empieza a fumador pasivo y alcohólico activo de los
15 años. Actualmente fuma de 1 a 2 cigarros por semana, alcohólico dese los 15
años de edad y se embriaga cada quincena (en urgencia detectaron niveles
urinarios de opiaces).

ll.- examen

Masculino de 26 años de edad, con ligera palidez de tegumentos y mucosas, en

posición decúbito supino, con ojos simétricos, conjuntivas con coloración
amarillentas presencia de isocorica de 3mm, poca respuesta pupilar a la luz, nariz
de forma piramidal, con presencia de sonda nasogástrica en la narina derecha
instado el 30-08-2018, cuello central grueso y corto, sin ganglios palpables, con
catéter central instalada el 31-08-2018, con apoyo de ventilación mecánica en modo
simv instalado el 18-08-2018, tatuajes en ambos miembros superiores, abdomen
integro, con presencia de ligera distención, con tatuajes en abdomen bajo, se
observa sonda Foley fr18 en genitales instalado el 28-08-18, con tatuajes en ingle,
en miembros inferiores se observa tatuajes, no hay presencia de edema.

7
2.- Patrón nutricional – metabólico.

Se observa paciente con ligera palidez de tegumentos, con piel semihidratada, con
ninguna lesión a nivel ósea, con ulcera por presión grado ll localizado a nivel del
sacro y detectado el 28-08-2018, cuenta con dentadura completa, mucosa oral
hidratada, se observa que en la nariz tiene una sonda de alimentación tipo
nasogástrica permeable y limpio instalado el 30-08-2018, con cánula orotraqueal
instalada el 28-08-2018, con presencia de abundante secreciones, presencia de
sialorrea, mantiene sucia la cánula orotraqueal con residuos de secreciones, al
momento de realizar la técnica de residuo, se observa salida de jugo gástrico de
color amarillento, espeso, se le drena 100ml aproximadamente, mantiene un
abdomen integro con ligera distensión, sin presencia de alguna cirugía, con sonda
vesical tipo Foley fr 18 , se le proporciona dieta entera de 1800kcal por sonda
nasogástrica dividida en 4 tomas de 350ml con cada técnica de residuo.

Medicamentos:

 Imipenen 1gr en 1000 de sol. Pasar en 3 hrs cada 8 hrs (6).

 Itraconazol 200 mg PSOG cada 12 hrs (6).
 Cloranfenicol oft aplicar 2 gotas en cada ojo cada 6 hrs.
 Metoclopramida amp 10mg iv 20 min antes de la dieta.
 Metamizol sódico 1 gr iv lento y diluido cada 8 hrs en caso de temp >38°.
 Acetil cisteína 600 mg diluido en agua pasar en SNG cada 12 hrs.
 Omeprazol ámpula de 40 mg iv cada 24 horas por la mañana.
 Mnb con conbivent 1 amp en 5 ml de sol salina 0.9% nebuliza cada 8 hrs.
 Olanzapina 5 mg2 cada 12 hrs PSNG.
 Alprazolan 2 mg psog cada 24 hrs.

Resultados de laboratorios: Glucosa 98ml/dl

Gasometría arterial:
PO2: 152.7 PCO2: 31.9 PH: 7:54 SATO2: 99.6%
NA: 148.2 CL: 111 HEMOGLOBINA: 9.90 HEMATOCRITO: 29.30
LEUCOCITOS: 12.2 TEMPERATURA: 37.9°C
8
3: patrón eliminación.
Se observa en genitales sonda Foley fr 18 instalado el 28-08-2018, con
buena derivación de orina color ámbar con presencia de diuresis diaria de
64.25ml/hrs, durante la valoración no hay presencia de evacuaciones, con
pérdidas insensibles de 1350ml, con presencia de diaforesis.

4.- patrón actividad-ejercicio.

El paciente mantiene su respiración de manera irregular, se observa que a

nivel respiratorio hay presencia de diaforesis, disnea de esfuerzo, con tiros
intercostales, y aleteo nasal, se observa que a nivel respiratorio con aumento
de ruidos pulmonares, con presencia de abundante secreciones en cánula
orotraqueal, el paciente cuenta con apoyo de ventilación mecánica y se
mantiene de modo simv, con FR: 48 rpm, FIO2: 40 %, PEEP: 7 mmhg,
Saturación de oxigeno: 99% , mantiene pulso regular con llenado capilar
lento de 4 seg, mantiene una temperatura de 37.9, con diaforesis los
miembros inferiores y superiores, sin presencia de edema, presenta métodos
invasivos como el catéter central de 3 lúmenes con fecha de instalación de
31-08-2018.

5.- patrón sueño-descanso.

Se observa que el paciente tiene periodos de ansiedad y no logra conciliar
el sueño.

6.- Patrón cognitivo-perceptual.

El paciente se encuentra despierto,

9
La apertura ocular del paciente es espontanea 4, la respuesta verbal del
paciente 1 no responde y las respuesta motora es de 6 obedece ordenes, lo
cual da una puntuación de 11, mantiene las pupilas isocorica, reactiva a la
luz, con el tamaño de 3mm.
No se encuentra sedado.

7.- Patrón autopercepción-Autoconcepto.

No se puede valorar el estado emocional, el paciente expresa desesperación
por medio de ansiedad, inquietud (se mueve mucho), agresividad (muerde
sonda de aspiración, agarra la manguera de la bolsa recolectora de diuresis).

8.- Patrón rol-relaciones.

En el expediente indica que el paciente tiene pareja en unión libre, la
ocupación es de albañil, no puede hablar ya que este se encuentra entubado
para la ventilación mecánica, en las horas de visita el paciente recibe visita
de sus familiares.

9.- Patrón sexualidad-reproducción.

Mantiene buena higiene en sus genitales, no hay presencia de secreciones
anormales en los genitales del paciente, con sonda Foley fr 18, instalado el
28-08-2018.

10.- Patrón de adaptación-tolerancia al estrés. El paciente se

encuentra ansioso y por lo tanto esta intranquilo.

11.- Patrón valores creencia.

Por medio del expediente indica que el paciente profesa la religión cristiana
y no asiste muy seguido

10
Datos significativos Respuesta Respuesta Objetivo Subjetivo Histórico Actual
humana fisiopatológica
Paciente con obesidad media. X X X
Fumador pasivo y alcohólico activo de los 15 años. X X X
En urgencia detectaron niveles urinarios de opiaces). X X X

Se observa paciente con ligera palidez de tegumentos. X X X

Piel semihidratada. X X X
Ulcera por presión grado ll localizado a nivel del coxis. X X X
Con presencia de abundante secreciones. X X X
Presencia de sialorrea. X X X
Mantiene sucia la cánula orotraqueal con residuos de X X X
secreciones.
Se observa salida de jugo gástrico de color amarillento, X X X
espeso, se le drena 100ml.
PO2: 152.7 X x X
PCO2: 31.9 X X
PH: 7:54 alcalosis respiratoria. X X

Durante la valoración no hay presencia de evacuaciones. X X

Con presencia de diaforesis. X X
El paciente mantiene su respiración de manera irregular. X X

11
Nivel respiratorio hay presencia de diaforesis, disnea de X X X
esfuerzo, con tiros intercostales, y aleteo nasal.
Abundante secreciones en cánula orotraqueal. X X X
FR: 48 rpm. X X X
Se observa que el paciente tiene periodos de ansiedad y X X X
no logra conciliar el sueño.
El paciente expresa desesperación por medio de X X X
ansiedad, inquietud (se mueve mucho), agresividad
(muerde sonda de aspiración, agarra la manguera de la
bolsa recolectora de diuresis).
No puede hablar ya que este se encuentra entubado para X X X
la ventilación mecánica.
El paciente se encuentra ansioso y por lo tanto esta X X x
intranquilo.

12
 GUIA PARA ANALISIS DE DATOS RECOLECTADOS EN LA VALORACION
PATRON FUNCIONAL DE
SALUD
I. Patrón de percepción de la
salud- control de la salud
II. Patrón nutricional-
metabólico
III. Patrón de eliminación
IV. Patrón de actividad –
ejercicio
SIGNOS Y SINTOMAS ENCONTRADOS EN EL PACIENTE
(Respuestas humanas o fisiopatológicas)
Fumador pasivo y alcohólico activo de los 15 años.
ulcera por presion grado ll localizada en el sacro,
Mantiene sucia la cánula orotraqueal con residuos de secreciones.
Abundante secreciones en cánula orotraqueal.
Paciente con obesidad media.
En urgencia detectaron niveles urinarios de opiaces.
Con presencia de abundante secreciones.
Presencia de sialorrea.
Se observa salida de jugo gástrico de color amarillento, espeso, se le drena 100ml.
Se observa paciente con ligera palidez de tegumentos,
Se observa paciente con ligera palidez de tegumentos,
Piel semihidratada.
Durante la valoración no hay presencia de evacuaciones.
Con presencia de diaforesis.
PO2: 152.7
PCO2: 31.9
PH: 7:54 alcalosis respiratoria.
El paciente mantiene su respiración de manera irregular.
13
 Nivel respiratorio hay presencia de diaforesis, disnea de esfuerzo, con tiros
intercostales, y aleteo nasal.
48 rpm.
V. Patrón de reposo sueño Se observa que el paciente tiene periodos de ansiedad y no logra conciliar el sueño.
VI. Patrón cognoscitivo
perceptual
VII. Patrón auto percepción
VIII. Patrón de rol – relaciones
IX. Patrón de sexualidad-
función sexual
X. Patrón de control de El paciente expresa desesperación por medio de ansiedad, inquietud (se mueve
estrés-adaptación mucho), agresividad (muerde sonda de aspiración, agarra la manguera de la bolsa
recolectora de diuresis).
El paciente se encuentra ansioso y por lo tanto esta intranquilo.
XI. Sistemas de valores
creencias

14
 IDENTIFICACIÓN DE LOS COMPONENTES DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

PROBLEMA ETIOLOGÍA SIGNOS Y SINTOMAS

(Etiqueta Diagnostica) R/C (Factores relacionados o de riesgo) M/P (Características Definitorias).

r/c Fumador pasivo, deterioro neuromuscular, m/p Alteración en el patrón respiratorio,

Limpieza ineficaz de las vías aéreas mucosidad excesiva. cantidad excesiva de esputo,
dificultad para verbalizar, disnea.
Deterioro de la integridad cutánea r/c Factor mecánico (pj, presión, inmovilización m/p Alteración de la integridad de la
física), hipertermia, deterioro de la piel, materias extrañas que
circulación. perforan la piel.
hipertermia r/c Deshidratación, enfermedad, temperaturas m/p Irritabilidad, piel caliente al tacto,
ambientales elevadas.
taquipnea.
ansiedad r/c Abuso de sustancias, amenaza del estado m/p Aumento de la sudoración,
actual, crisis situacional. sufrimiento, alteración en el patrón
de sueño, alteración en el patrón
respiratorio, aumentó de la tensión.
Riesgo de aspiración r/c Aumento del residuo gástrico, entubación
oro/nasal (tráquea, alimentación).

Deterioro del intercambio de gases r/c Alveolo-capilar, desequilibrio en la m/p Aleteo nasal, diaforesis, gasometría
ventilación perfusión
anormal, inquietud, patrón
respiratorio anormal.
Deprivación del sueño r/c Apnea de sueño, disconfort prolongado. m/p Agresividad, ansiedad, inquietud y
malestar.

15
 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN MASLOW

No. PROBLEMA ETIOLOGÍA SIGNOS Y SINTOMAS

(Etiqueta Diagnostica)
1 Limpieza ineficaz de las vías
aéreas.
2 Deterioro de la integridad
cutánea.
3 hipertermia
4 Riesgo de aspiración
5 ansiedad
R/C (Factores relacionados o de riesgo)
r/c Fumador pasivo, deterioro
neuromuscular, cuerpo extraño en las
vías aéreas, mucosidad excesiva.
r/c Factor mecánico (pj, presión,
inmovilización física), hipertermia,
deterioro de la circulación.
r/c Deshidratación, enfermedad,
temperaturas ambientales elevadas.
r/c Aumento de residuos gástrico,
disminución del nivel de conciencia,
entubación oro/nasal (tráquea,
alimentación).
r/c Abuso de sustancias, amenaza del
estado actual, crisis situacional.
M/P (Características Definitorias)
m/p Alteración en el patrón respiratorio, alteración en la
frecuencia respiración, cantidad excesiva de esputo,
dificultad para verbalizar, disnea.
m/p Alteración de la integridad de la piel, materias
extrañas que perforan la piel.
m/p Irritabilidad, piel caliente al tacto, taquipnea.
m/p Aumento de la sudoración, aumento en la
frecuencia, inquietud, sufrimiento, alteración en el
patrón de sueño, alteración en el patrón
respiratorio, aumentó de la tensión.

16
1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): limpieza ineficaz de las vías aéreas r/C Fumador pasivo, deterioro neuromuscular, cuerpo extraño en
las vías aéreas, mucosidad excesiva m/p Alteración en el patrón respiratorio, alteración en la frecuencia respiración, cantidad excesiva de
esputo, dificultad para verbalizar, disnea. 2.- Dominio: (11): seguridad/protección Clase: (2) lesión física.
10.- PUNTUACIÓN DIANA DEL
RESULTADO: 7
PREVIA
4.- RESULTADO ESPERADO (NOC) 7.- INDICADORES 8.- ESCALA DE MEDICIÓN VALORACIÓN
11.- Mantener a: 20 12.-
Aumentar a: 13
1 2 3 4 5
NOC Identificado: A. Ruidos respiratorios patológicos. 1.- Grave X
Estado respiratorio: permeabilidad de las B.- Aleteo nasal 2.sustancial X
vías respiratorias.
C.- Disnea de esfuerzo leve 3.- moderado X
D.- Acumulación de esputo. 4.- leve X

5.- Dominio (ll): salud fisiológica 5.-ninguno

6.- Clase (E): cardiopulmonar 9.- puntuación total:20

13.- INTERVENCIÓN 19.- 20.- EVALUACIÓN (N.O.C.)
DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO EJECUCIÓN PUNTUACIÓN DIANA AL FINAL DE LAS
(N.I.C.) FECHA/HORA INTERVENCIONES
INTERVENCION DE
ENFERMERIA: 17: fundamentar las intervenciones según el NIC. Definiciones de cada intervención ESCALA DE MEDICIÓN
aspiración de las vías INDICADORES
según el libro NIC.
aéreas.
Extracciones de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de 1 2 3 4 5
14.- Campo: (1) aspiración en la vía aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente. A
fisiológico, complejo 18: fundamentar las actividades de enfermería utilizar bibliografía y anotar según el
B
15.- Clase: (k) sistema APA.
respiratorio. A: La higiene de las manos es, la medida más importante para evitar la
16.- ACTIVIDADES DE C
ENFERMERIA: transmisión de gérmenes perjudiciales y evitar las infecciones asociadas a D
A: realizar el lavado de la atención sanitaria. E
manos. B: Medidas preventivas destinadas a proteger la salud y la seguridad del 21.- Puntuación Final: 17
personal de salud, visitantes y pacientes ante la exposición a riesgos 22.-

17
B: usar precauciones procedentes de agentes biológicos (sangre, fluidos corporales y
universales.
secreciones) físicos y químicos.
C: usar el equipo de
protección personal C: procedimientos destinados a proteger al personal que conforma el
(guantes, gafas y equipo de salud de la posible infección con ciertos agentes.
mascarillas) que sea
D: La necesidad de aspiración puede estar indicado clínicamente por
adecuado.
D: determinar las Secreciones visibles o audibles (como esputo, sangre o gorgoteo)
necesidades de inquietud del paciente o diaforesis.
aspiración oral y/o E: la técnica debe evaluarse después de aspiración, y debe reflejarse en
traqueal.
E: auscultar los ruidos Mejora de los ruidos respiratorios, Eliminación de las secreciones, Mejora
respiratorios de los datos de gases en sangre o saturación de oxígeno, Disminución del
trabajo respiratorio (disminución de la frecuencia respiratoria o disnea).
Bibliografía:
A: Brochure. (2012). higiene de mano. 05 de mayo, de oms Sitio
web:
http://www.who.int/gpsc/5may/tools/ES_PSP_GPSC1_Higiene-de-
las-Manos_Brochure_June-2012.pdf
B: Dr. Herbert Betancourt MINISTRO DE SALUD Dr. Julio Castro
Escoto DIRECTOR GENERAL DE SALUD Dr. Rodrigo Simán Sirí
JEFE DEL PROGRAMA NACIONAL DE ITS/VIH/SIDA. (2004). guía
de medidas universales de bioseguridad. San salvador: Propiedad
del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
C: MARIA TERESA FORERO DE SAADE. Ministra de Salud.
(1997). conductas básicas en la bioseguridad: manejo
integral. Santafé de Bogotá: PROGRAMA NACIONAL DE
PREVENCION Y CONTROL DE LAS ETS / SIDA.
D, E: Toribio Felipe, Rosaura. . (2011). aspiración de
secreciones por oro/nasofaringe. 2005, de consejería de
sanidad y dependencia Sitio web:
http://www.areasaludplasencia.es/wasp/pdfs/7/711081.pdf

18
1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): Deterioro de la integridad cutánea r/c Factor mecánico (pj, presión, inmovilización física), hipertermia,
deterioro de la circulación m/p Alteración de la integridad de la piel, materias extrañas que perforan la piel.
2.- Dominio: (ll): seguridad/protección. Clase: (2) lesión física.

10.- PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO:

5
4.- RESULTADO ESPERADO (NOC) 7.- INDICADORES 8.- ESCALA DE MEDICIÓN PREVIA VALORACIÓN
11.- Mantener a: 20 12.- Aumentar a:

1 2 3 4 5
NOC Identificado: A: ulcera por presión 1.- grave x
Consecuencias de la inmovilidad física. B: fiebre 2. sustancial x

C. congestión pulmonar 3.-moderado x

D.- neumonía. 4.-leve x

5.- Dominio (l): salud funcional. 5.-ninguno

6.- Clase (c): movilidad 9.- puntuación total: 20

13.- INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA (N.I.C.)
INTERVENCION DE
ENFERMERIA:
Cuidados de las ulceras por
presión
14.- Campo: (2) fisiológico:
complejo
15.- Clase: (k) control de la
piel/heridas.
16.- ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA:
A: Describir las características
de la ulcera a intervalos
regulares, incluyendo tamaño
19.- EJECUCIÓN 20.- EVALUACIÓN (N.O.C.)
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
FECHA/HORA PUNTUACIÓN DIANA AL FINAL DE LAS INTERVENCIONES
ESCALA DE MEDICIÓN
INDICADORES
17: fundamentar las intervenciones según el NIC. Definiciones de
cada intervención según el libro NIC. 1 2 3 4 5
Facilitar la curación de ulceras por presión. A
B
18: fundamentar las actividades de enfermería utilizar bibliografía
y anotar según el sistema APA. C
A: Todas las medidas encaminadas a evitar que D
aparezcan las escaras siguen siendo iguales o más E
importantes durante el tratamiento, van a contribuir a 21.- Puntuación Final:
la cura y prevendrán la aparición de nuevas lesiones. 22.-

19
(longitud, anchura, y
profundidad), estadio (l-lv),
posición, exudación,
granulación o tejido necrótico y
epitelial.
B: asegurar una ingesta
dietética adecuada.
C: observar si hay signos y
sintomas de infección en la
herida.
D: mantener la ulcera
humedecida para favorecer la
curación.
E: utilizar camas y colchones
especiales, según corresponda.
B: Un buen estado nutricional es fundamental tanto
para la curación y cicatrización de las heridas crónicas,
como para disminuir el riesgo de infección.
C: Aunque todas las úlceras están en principio
contaminadas, en la mayoría de los casos, una buena
limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la
infección.
D: El ambiente húmedo previene la deshidratación
tisular y la muerte celular; promueve la angiogénesis,
estimula la eliminación de fibrina y tejido muerto y
permite la interacción celular y de factores de
crecimiento para la cicatrización.
E: El objetivo consiste en mantener y mejorar la
tolerancia tisular a la presión.
Bibliografía:
Claudia Arango Salazar Olga Fernández Duque Blanca
Torres Moreno. (2003). atención general de las ulceras por
presión. 2004, de GNEAUPP Sitio web:
file:///C:/Users/ALEJANDRO%20CENDEJAS/Downloads/S35-
05%2021_II%20(1).pdf
20
1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): hipertermia r/c Deshidratación, enfermedad, temperaturas ambientales elevadas m/p Irritabilidad,
piel caliente al tacto, taquipnea. 2.- Dominio: (ll) seguridad protección Clase: (6) termorregulación

10.- PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO:

11
PREVIA VALORACIÓN
4.- RESULTADO ESPERADO (NOC) 7.- INDICADORES 8.- ESCALA DE MEDICIÓN 11.- Mantener a: 20 12.- Aumentar a:
16
1 2 3 4 5
NOC Identificado: A: Identifica signos y sintomas de la 1. Nunca demostrado. X
control del riesgo: hipertermia hipertermia.
B. Controla el entorno para detectar factores 2. Raramente demostrado. X
que aumentan la temperatura corporal.
C. Modifica el entorno vital para controlar la 3.-A veces demostrado X
temperatura corporal.
D.- Mantiene intacto los tegumentos cutáneos. 4.- Frecuentemente demostrado X

5.- Dominio (lV): conocimiento y conducta de la 5.- Siempre demostrado.

salud.
6.- Clase (T): control de riesgo y de seguridad. 9.- puntuación total: 20
13.- INTERVENCIÓN DE 19.- EJECUCIÓN 20.- EVALUACIÓN (N.O.C.)
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA (N.I.C.) FECHA/HORA PUNTUACIÓN DIANA AL FINAL DE LAS INTERVENCIONES
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
Tratamiento de la hipertermia. 17: fundamentar las intervenciones según el NIC. ESCALA DE MEDICIÓN
14.- Campo: (2) fisiológico: Definiciones de cada intervención según el libro NIC. INDICADORES
complejo Manejo de los sintomas y afecciones relacionados con un 1 2 3 4 5
aumento de la temperatura corporal debido a una disfunción A
15.- Clase: (M) termorregulación
de la termorregulación.
16.- ACTIVIDADES DE 18: B
ENFERMERIA: fundamentar las actividades de enfermería utilizar
A: asegurar la permeabilidad de bibliografía y anotar según el sistema APA. C
las vías aéreas. D
B: monitorizar los signos vitales. A: la vía aérea constituye la primera prioridad en la atención E
C: aplicar metodolos de de todo paciente.
enfriamiento externos (p.ej bolsa B: cuando se aplican medios físico antitérmicos debe realizar 21.- Puntuación Final: 17
un seguimiento continuo de los signos vitales, en particular los 22.-

21
de hielo) en el cuello, en el tórax, parámetros cardiorrespiratorios, ya que si se ejecuta
el abdomen, el cuero cabelludo, y demasiado rápido puede causar temblores.
las axilas, así como una manta de C: De forma característica la hipertermia no
enfriamiento en la ingle), según
corresponda. responde a los fármacos antipiréticos y debe ser
D: mojar la superficie del cuerpo tratada con medios físicos de enfriamiento.
del paciente y abanicarle. D: El método evaporativo es el sistema de
E: interrumpir las actividades de
enfriamiento cuando la
enfriamiento más empleado: el paciente es
temperatura corporal central colocado en decúbito lateral y en posición fetal
alcance los 39°. humedeciéndole a la vez que pasa una corriente de
aire sobre él.
E: Se debe monitorizar la temperatura corporal y
suspender las medidas de enfriamiento cuando la
temperatura sea de 39 ºC, para evitar el riesgo de
hipotermia yatrógena y los escalofríos.
Bibliografías:
A, B: Dra. Arelys Falcón Hernández Dr. Víctor Rene Navarro
Machado. (2005). vía aérea y ventilación. 2005, de American
Heart Association Sitio web:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/2viaaerea.pdf
C, D, E: Beatriz Pallardo Rodil. (2003). ALTERACIÓN DE
CONSTANTES VITALES: FIEBRE; HIPOTERMIA; HIPOTENSIÓN;
OLIGURIA. 2004, de CDC Sitio web:
file:///C:/Users/ALEJANDRO%20CENDEJAS/Downloads/S35-
05%2028_III.pdf

22
1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): Riesgo de aspiración r/C Aumento de residuos gástrico, disminución del nivel de conciencia,
entubación oro/nasal (tráquea, alimentación).
4.- RESULTADO ESPERADO (NOC)
NOC Identificado:
Prevención de la aspiración
5.- Dominio ():
6.- Clase ():
13.- INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA (N.I.C.)
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
Manejo de la vía aérea
14.- Campo: (2) fisiológico: complejo.
15.- Clase: (k) control respiratorio.
16.- ACTIVIDADES DE ENFERMERIA: 18: fundamentar las actividades de enfermería
A: colocar al paciente para
maximizar el potencial de
ventilación.
B: insertar una vía aérea oro o
nasofaríngea, según corresponda.
C: eliminar las secreciones
fomentando la tos o mediante
succión.
2.- Dominio: (ll): seguridad/protección Clase: (2) lesión física.
10.- PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO:
PREVIA VALORACIÓN
7.- INDICADORES 8.- ESCALA DE MEDICIÓN 11.- Mantener a: 20 12.- Aumentar a:
1 2 3 4 5
A. Identifica factores de riesgo. 1.- nunca demostrado X
B.- evitar factores de riesgo 2. raramente demostrado X
C.- seleccionar comida según su 3.- a veces demostrado X
capacidad deglutoria.
D.- se queda en posición erguida 4.-frecuentemente demostrado X
durante 30 minutos después de
comer.
5.-siempre demostrado.
9.- puntuación total: 20
19.- EJECUCIÓN 20.- EVALUACIÓN (N.O.C.)
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
FECHA/HORA PUNTUACIÓN DIANA AL FINAL DE LAS INTERVENCIONES
17: fundamentar las intervenciones según el NIC. ESCALA DE MEDICIÓN
Definiciones de cada intervención según el libro NIC. INDICADORES
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. 1 2 3 4 5
A X
B X
utilizar bibliografía y anotar según el sistema APA.
C X
D X
E
21.- Puntuación Final: 17
22.-
23
D: auscultar los sonidos
respiratorios, observando las áreas
de disminución o ausencia de
ventilación y la presencia de sonidos
adventicios.
E: realzar la aspiración endotraqueal
o nasotraqueal, según corresponda.

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1.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA-I): Ansiedad r/c Abuso de sustancias, amenaza del estado actual, crisis situacional m/p Aumento de la
sudoración, aumento en la frecuencia, inquietud, sufrimiento, alteración en el patrón de sueño, alteración en el patrón respiratorio, aumentó
de la tensión. 2.- Dominio: (9): afrontamiento/tolerancia al estrés. Clase: (2) respuesta de afrontamiento.

10.- PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO: 9

PREVIA VALORACIÓN
4.- RESULTADO ESPERADO (NOC) 7.- INDICADORES 8.- ESCALA DE MEDICIÓN 11.- Mantener a: 25 12.- Aumentar a: 18

1 2 3 4 5
NOC Identificado: A. Impaciencia. 1.- grave X
Nivel de ansiedad. B.-Inquietud. 2. sustancial X
C.-Aumento de la presion sanguínea. 3.- moderado X
D.- Sudoración. 4.- leve X

5.- Dominio (lll): salud psicosocial E. Trastorno del sueño. 5.- ninguno x

6.- Clase (M): bienestar psicosocial. 9.- puntuación total: 25

13.- INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA (N.I.C.)
INTERVENCION DE ENFERMERIA:
Disminución de la ansiedad
14.- Campo: (3) conductual
15.- Clase: (T) fomento de la
comodidad psicológica
16.- ACTIVIDADES DE ENFERMERIA:
A: tratar de comprender la
perspectiva del paciente sobre una
situación estresante.
B: permanecer con el paciente para
promover la seguridad y reducir el
miedo.
19.- EJECUCIÓN 20.- EVALUACIÓN (N.O.C.)
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
FECHA/HORA PUNTUACIÓN DIANA AL FINAL DE LAS INTERVENCIONES
17: fundamentar las intervenciones según el NIC.
Definiciones de cada intervención según el libro NIC. ESCALA DE MEDICIÓN
Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud INDICADORES
relacionados con una fuente no identificada de 1 2 3 4 5
peligro previsto.
A X
18: fundamentar las actividades de enfermería
B X
utilizar bibliografía y anotar según el sistema APA.
C X
D X
E
21.- Puntuación Final: 17
22.-

25
C: mantener el equipo de
tratamiento fuera de la vista.
D: crear un ambiente que facilite la
confianza.
E: identificar los cambios a nivel de la
ansiedad.

26
Evaluación

27
Neumonía atípica.

28