2c7144 1h04 8 0SiNDROMES EXANTEMATICAS NA INFANCIA Diagnéstico Diferencial (Hypothesis) ‘SINDROMES EXANTEMATICAS Introdugao Principais Doengas Exantematicas Virais ~ 1.Sarampo Rubéola Eritema Infeccioso RoR Exantema Sabito Varicola Enteroviroses Nao Pélio Sindrome da Mononucleose Infecciosa Principais Doengas Exantematicas ~ Bacterianas 1, Escarlatina Principais Doengas Exantematicas Reumatologicas 4. Doenga de Kawasaki ACRIANCA COM FEBRE SEM FOCO. Na Mira do R3 Area de Treinamento ME.D ~ Questdes de Concursos Comentarios PEDIATRIA - M.E.D VOLUME 1 -2014AS SINDROMES EXANTEMATICAS S DOENGAS EXANTEMATICAS REPRESENTAM UM GRANDE DESAFIO NO DIA A DIA 00 PEDIATRA. MUITAS VEZES NAO CONSEGUIMOS CHEGAR AG DIAGNOSTICO ZY wecesshnias exaves COMPLEMENTARES ESPEDIFICOS. POREM, COMO ALSUNAS VEZES NAO HA NECESSIDADE DE NENHUMA CONDUTA ESPEGiFICA, NAO & INCOMUM QUE UMA CRIANGA SEJA LIBERADA COM G SIMPLES DIAGNGSTICO DE UMA ISS0 PODE ATE GERAR FRUSTRACAD NOS PAIS, MAS £ A MAIS PURA VERDADE... NA SUA PROVA NAO SERA ASSIM. COMO VIA DE REGRA, O QUE MAIS SERA GOBRADO DE voce AQ FINAL DESSA APOSTILA, VOCE CONSEGUIRA FAZER COM SEGURANGA A DISTINGAG ENTRE ESSAS CONDIGGES PRINCIPAIS. INTRODUGADG Os termos exantema ou rash sao utilizados para descrever a presenga de uma erupgaio cutanea disseminada. As doengas exantema- ticas englobam um grupo de condigées carac- terizadas pelo surgimento agudo dessa erup- go. Dentre as diversas etiologias para as doengas exantematicas, encontramos causas infecciosas, medicamentosas e reumatoldgi- cas, dentre outras. As infecgdes, sejam bac- terianas, virais, fungicas ou por protozoarios, representam as principais causas de exante- ma com febre na infancia. E evidente que ndo abordaremos aqui todas as condigdes que levam ao surgimento de um exantema. Queremos discutir com vocé o diagnostico diferencial que sera cobrado com mais frequéncia, que ¢ aquele entre algumas doengas exantemiticas historicamente des- critas na infancia. ‘As doengas exantematicas infecciosas tém uma evolugao clinica que pode ser dividida em algumas fases. O nosso principal desafio 6 tentar buscar 0 que existe de mais especifi- co e caracteristico em cada uma delas. Vamos comegar pela primeira fase, que & 0 periodo de incubacao. eal =l lomo) O periodo de incubagao 6 aquele que vai do momento do contagio (que corresponde a entrada do agente infeccioso no organismo) até 0 surgimento dos primeiros sinais e sin- tomas. No periodo de incubagao o paciente ja esta infectado, mas nao apresenta qualquer ma-Meoaauro - Giclo 2: M.E.D nifestagaéo da doenga. Veremos que cada uma das afecgées tem um periodo de incu- ba¢&o distinto e néo é necessdrio que vocé memorize exatamente cada um deles. A du- rag&o desse periodo em cada uma das do- encas varia muito de acordo com a referéncia utilizada e 0 que precisamos ter é apenas uma ideia aproximada dessa duracao. De um modo geral, as infecgées virais tem um peri- odo de incubagao mais prolongado, que cos- tuma variar entre uma e trés semanas. Ja os agentes bacterianos tem um periodo de in- cubag&io mais curto, que dura poucos dias. O periodo de incubac&o se encerra quando surgem as primeiras manifestacées clinicas. Lieto ladda Leen A fase prodrémica compreende os sintomas e sinais que surgem antes do aparecimento do exantema. Na fase prodromica, o paciente ja apresenta sinais e sintomas e é contagioso. Muitos dos sinais e sintomas encontrados nessa fase sao inespecificos, incluindo sinais constitucionais como febre, mal-estar, adinamia e sintomas catarrais (obstrugao nasal, coriza, hiperemia de orofaringe, lacrimejamento, conjuntivite), Além disso, nessa fase jé podemos ter a pre- senga de alteragées nas superficies muco- sas, que recebem o nome de enantema Quando os prédromos surgem, sabemos que © paciente esta doente, mas, as vezes, ainda nem suspeitamos que estejamos diante de uma doenga exantematica. Qs casos clinicos sempre trarao um emara- nhado de sintomas inespecificos e o desafio sera tentar identificar a presenca de sinais tipicos, ou mesmo patognoménicos, das di- versas condigdes. Da mesma maneira que ocorre com o pe- riodo de incubagao, os prodromos terao duragées diferentes em cada doenga estu- dada e no é necesséria a memorizagao do numero exato de dias. Em algumas situa- G6es, vocé vera que os prodromos podem estar completamente ausentes e a primeira manifestagao sera o surgimento da erupgao cutanea propriamente dita. Peourmis - Vouume FASE EXANTEMATICA E caracterizada pelo surgimento do exantema. Sempre que vocé for aveliar a descrigaéo do exantema, é importante que vocé tente res- ponder as seguintes perguntas: » Qual o aspecto das les6es? * Como essas lesdes progridem? * O que ocorre quando essas lesées desapa- recem? Ha descamacao? Os exantemas mais comuns séo maculopa- pulares ou vesiculares. Asrecra MacucoraPutar E oaspecto encontrado mais comumente. Nos exantemas maculopapulares temos o predominio de les6es maculares (apenas alteragéo da cor) e/ou papulares (lesdes elevadas com menos de 0,5 cm de diémetro). Podemos descrever 0 aspecto apenas como maculopapular e, em certos casos, algumas caracteristicas também permitem a descrigao do aspecto da erupgdo pelos seguintes termos: » Morbiliforme: caracterizado pela presenca de lesées maculopapulares avermelhadas, com pele sd de permeio, podendo confluir. 0 principal exemplo € 0 exantema encontrado No sarampo (que € um Morbillivirus). + Rubeoliforme: 6 um exantema semelhante ao morbiliforme, mas as les6es aqui tém uma coloragao mais clara (rosada) e as papulas so menores. E 0 exantema mais caracteris- tico dos quadros de rubéola. » Escarlatiniforme: consiste em um acometi- mento homogéneo da pele por lesdes papu- lares puntiformes (micropapulares). Adivinhe a doenca que € 0 protétipo desse tipo de exantema? A escarlatina, evidentemente. * Urticariforme: caracterizado por lesdes maculopapulares eritematosas, maiores e deMeoaauro - Giclo 2: M.E.D limites imprecisos. Podemos encontrar quad- ros de exantema urticariforme nas alergias medicamentosas, mas também em doengas infecciosas. Asreere Vesicuran Caracteriza-se pela presenga de vesiculas, que sao lesdes de contetido liquido e sero- so com até 1 cm de didmetro. Essas lesées podem desenvolver um contetido purulento, passando a ser chamadas de ptistulas. Sao exemplos desse tipo de exantema a varicela eo herpes-zéster. Qurros Além dos exantemas maculopapulares e vesiculares, também podemos ter exantemas somente papulares, petequiais ou purptiricos e nodulares. Os exantemas petequiais ou purpuricos podem estar associados a algumas doengas graves, como a meningococcemia, mas nao serao objeto de estudo neste texto. Apés a descricdo do aspecto, vamos identi- ficar de que forma as les6es progridem, isto 6, onde surgem e para onde vao. A progres- sao pode ser essencialmente craniocaudal ou centrifuga (surge no centro do corpo @ progride em diregao as extremidades). E, por fim, a avaliagéo da descamagao tam- bem vai nos auxiliar. Em algumas condigoes, o desaparecimento das lesdes cutaneas pode ser acompanhado do surgimento de desca- magao. O primeiro passo é avaliarmos se a descamagdo esta ausente ou presente. Se estiver presente, podera ser de dois tipos: + Furfurécea: quando hé uma descamagao fina, como uma “caspa". E o tipo de descamagao que encontramos no sarampo. *Lamelar ou laminar: € uma descamagao grosseira, em ‘lascas” de pele maiores. E a descamagao que ocorre nas extremidades na escarlatina ou na doenga de Kawasaki. Peourmis - Vouume Nero TIN he LLNS E a fase de recuperacao. Na maioria das doengas sequer encontramos a descrigéo de qualquer manifestago que possa ser incluida nessa fase. Alguns autores incluem a descamac4o cutanea dentro desta fase, outros preferem coloca-la dentro da fase exantematica. COMO ORGANIZAR SEU RACIOCINID... Como ja antecipado, vocé devera ser capaz de estabelecer o diagndstico etioldgico mais provavel de uma doenga exantematica com base nos aspectos clinicos do caso e, eventu- almente, com 0 auxilio de exames laboratoriais inespecificos, sem 0 auxilio de exames soro- légicos especificos. A pergunta, na maioria das vezes, sera “qual o diagndstico mais provavel?” ou “qual 0 agente etiolégico responsavel?” Para isso, vocé ira buscar por sinais caracte- risticos ou patognoménicos na fase prodrémi- ca e exantematica. Além disso, também & importante que vocé sempre tente identificar: + Aidade do paciente: determinadas doengas s&o mais caracteristicas de algumas faixas etarias (como 0 exantema sibito, em lacten- tes, e a doenga de Kawasaki, nos menores de cinco anos). * Historia epidemiologica: algumas doengas n&o so mais endémicas em nosso pais e, Por isso, 0 relato de viagem ao exterior ou de contato com estrangeiros poderé ser uma pista para nos direcionarmos para um deter- minado diagnéstico (como sarampo, por exemplo). A historia de contato com casos semelhantes também sera uma ferramenta Util para nosso raciocinio. + O padrdo da febre: a“curva’ da febre ao lon- go das fases da doenca é bastante importan- te. Emalgumas situagées, a febre desaparece antes do inicio do exantema, o que 6 uma pista para o diagnéstico. Em outras, podemos ‘ter o prolongamento da febre, o que pode ser uma pista para a presenca de complicagoes.Meoaauro - Giclo 2: M.E.D Peourris - Youume 1 As doengas exanteméticas foram descritas em uma determinada ordem histé- ( rica e foram numeradas desta maneira. Vocé veré que em todas as questdes 0 (A! diagnéstico diferencial sera estabelecido basicamente entre essas condigies. Assim temos: ©=Primeira doenga — sarampo © Segunda doenga— escarlatina @Terceira doenga — rubéola = Quarta doenga — doenga de Filatov-Dukes (escarlatina atipica, néo é mais consi- derada uma doenca especifica) "= Quinta doenga — eritema infeccioso ™Sexta doenca— exantema stibito 1PRINGIPAIS DOENGAS EXANTEMATIGAS VIRAIS INFECCIOSAS NA INFANCIA. ALEM DOS AGENTES QUE ESTUDAREMOS AQUI, EXISTEM GUTROS QUE TAMBEM PODEM CURSAR COM EXANTEMA. DENTRE ESSES, MERECE DESTAQUE 0 VIRUS DA DENGUE, GUE NAG SERA VISTO POR ENQUANTO, SARAMPO Quem é 0 agente etiolégico? + Virus do sarampo Como e quando ocorre a transmissio? “A transmissao € pelo contato com secre- gOes nasofaringeas ou aerossol e pode ocorrer mesmo sem o contato face a face entre suscetivel © doente + E transmissivel de 3 dias antes até 4-6 dias apés O inicio do exantema. Quais os dados clinicos mais marcantes do quadro? + Fase prodrémica: febre, conjuntivite com fo- tofobia, tosse e manchas de Koplik (patog- noménico). - Fase exantematica: exantema morbiliforme com progressao craniocaudal. + Fase de convalescenga: descamagdo furfu- racea. A tosse é a Ultima manifestacao a de- saparecer. Qual a principal causa de morte? + Apneumonial E qual a complicacao bacteriana mais co- mum? + Aotite média aguda! Tem algum tratamento? Apenas suporte. A vitamina A é recomenda- da para as criangas. Podemos evitar? * Claro! A profilaxia pré-exposicéo € feita com a vacinagao. + Apés a exposico (profilaxia pos-exposicao): *vacinagaio de bloqueio em até 72 horas: +imunoglobulina em até seis dias (quando a vacina esta contraindicada - gestantes suscetiveis, imunodeprimidos, menores de seis meses) INTRODUGAD © sarampo 6 uma doenga altamente conta- giosa e ja foi uma das principais causas de 6bito por doenga infecciosa em nosso meio sobretudo nos menores de cinco anos. Basta vocé conversar com individuos uma geragao acima da sua e vocé vai ter a certeza de que © sarampo era uma ‘experiéncia universal’ na Infancia até pouco tempo. Muito embora 9 tema surja com frequéncia nas provas de residéncia, é possivel que vocé nao atenda um sé caso sequer ao longo de toda a sua vida médica. Quem € o agente causador? A doenga € causada pelo virus do sarampo, um virus de RNA que pertence ao géneroMeoaauro - Giclo 2: M.E.D Morbillivirus da familia Paramyxoviridae. Os humanos so os Unicos hospedeiros naturais deste agente. O virus contém algumas pro- teinas estruturais principais, sendo que duas delas (a proteina de fuséo e a hemaglutinina, F e H, respectivamente) so as mais impor- tantes na indugdo da resposta imune. Os an- ticorpos neutralizantes produzidos pelo orga- nismo infectado conferem imunidade dura- doura e sao dirigidos principalmente contra a proteina H. EPIDEMIOLOGIA A vacinagao contra o agente mudou drastica- mente a historia desta condi¢ao e a transmis- do endémica do virus ja foi interrompida em varios paises, inclusive no Brasil. Infelizmente, © sarampo continua sendo responsavel por um inaceitavel nimero de dbitos em algumas areas do mundo. Asestratégias de vacinagao responsaveis por essa mudanga no perfil epidemiologico da doenga incluem o uso da vacina de rotina na rede basica de satide, a adogdo do bloqueio vacinal pos-exposicdo e a vacinacao indiscri- minada em campanhas de seguimento. A atual vacina disponibilizada em nossa rede publica é composta por um agente vivo ate- nuado, bastante eficaz, e sera estudada mais profundamente na apostila de imunizagées. Vocé sabe 0 que 6 um caso autéctone de sa- rampo? O caso autéctone € 0 caso novo ou contato de um caso secundario de sarampo apés a introdugao do virus no pais. O ultimo caso autoctone de sarampo no Brasil ocorreu em 2000, no Mato Grosso do Sul. Nos anos seguintes, entre 2001 e 2009, foram confirma- dos 67 casos da doenga no pais, sendo que apenas em 2006 tivemos 57 casos confirma- dos na Bahia. Nos anos seguintes também voltamos a ter casos confirmados em diferen- tes estados e no ano de 2013 tivemos algumas dezenas de casos confirmados no pais (a maioria no estado de Pernambuco, mas tam- bém nos estados da Paraiba, de Santa Cata- rina, de Minas Gerais e de Sao Paulo). Esses casos foram importados (quando a infecgéo ocorre fora do pais) ou relacionados com im- portagaio (quando a infecgao é contraida no pais, mas ocorre como parte de uma cadeia originada por um caso importado). Peourmis - Vouume Assim, muito embora 0 sarampo seja uma doenga em processo de erradicagao no Brasil, n&o podemos relaxar. O intenso fluxo de via- jantes internacionais torna obrigatorio o rigor nas estratégias de vigilancia epidemiolégica para rapida deteccao dos casos e adocao de medidas especificas de controle. E qual a importancia disso na prova? Fique atento, pois € comum termos no enunciado de uma questdo sobre sarampo a historia de via- gem recente para o exterior ou de contato com alguém oriundo do exterior! Seré mais um dado para pensarmos neste diagnéstico. Nao custa nada lembrar que, em ano de copa do mundo, & possivel que este topico torne-se bastante badalado. Porém, tome cuidado com pegadi- nhas, como na questao a seguir: RESIDENCIA MEDICA — 2012 PROCESSO SELETIVO UNIFICADO —- MG Turista oriundo da Europa esta em visita ao Brasil ha 02 meses, sendo que ha 05 dias ini- ciou com sintomas catarrais, evoluindo com sinal de Koplik e exantema maculopapular cefalocaudal. Mediante a suspeita de saram- po, 6 ERRADO afirmar que: a) deve-se providenciar o isolamento do pa- ciente. 6) faz-se necessdno iniciar bloqueio vacinal, abrangendo as pessoas do mesmo domicilio, sala de trabalho, etc. ¢) trata-se de um caso aléctone (importado de outra localidade onde ocorreu a doenga). d) trata-se de um caso autéctone (oriundo do mesmo local onde ocorreu a doenga). @ Questo que poderia estar na prova de preventiva ou de pediatria. Vocé ainda nao aprendeu a reconhecer a doenga, mas a sus- peita ja est estabelecida no proprio enuncia- do. Ainda vamos falar sobre as medidas de protegdo, que incluem o isolamento do pa- ciente e o bloqueio vacinal, descritas nas op- des A eB. Perceba que as opgves Ce D se opdem e, evidentemente, a nossa resposta devera ser uma das duas. O caso aléctone é um caso detectado em um local diferente da- quele onde ocorreua transmissao, exatamen- te como descrito na opgdo C. Como o turista 6 oriundo da Europa, poderiamos pensar que estivéssemos diante de um caso aléctone. Porém, cuidado: ele ja esta no Brasil ha dois meses. A infecgSo foi adquirida aqui! E claroMeoaauro - Giclo 2: M.E.D que para termos certeza de que o caso é au- toctone teriamos que fazer a identificagao do virus e obter mais dados sobre a cadeia epi- demiolégica. Porém, nao vamos brigar com a questo por isso. Resposta: letra C. PaTOGENESE Sabemos que vocé fica tentado a pular este trecho, mas a compreensao da sequéncia de eventos patogenéticos nos ajudaré a entender © quadro clinico. A doenga evolui em quatro fases: incubacgo, prodrémica, exantematica e de convalescenga. ™ Periodo de incubacao. O periodo de incu- bagao dura entte oito e 12 dias e, nesta fase, nao ha manifestagées clinicas. O virus penetra na mucosa conjuntival ou do trato respiratorio @ migra em diregdo aos linfonodos regionais; segue-se a primeira viremia, com disseminacao para o sistema reticuloendotelial. A segunda viremia espalha o virus pelas superficies cor- porais, dando inicio a fase prodrémica. > Fase prodrémica. E nesta fase que come- ¢a a ocorrer a replicagao do virus em todas as células do corpo, inclusive no sistema nervoso central. Agora terd inicio o processo de necrose do epitélio, multiplicagao viral e formagao das células gigantes. A infeogao de toda a mucosa respiratoria sera a responsa- vel pela coriza e tosse classicamente encon- tradas na doenga. Sera nesta fase que 0 paciente comegara a eliminar o virus, antes mesmo que vocé suspeite que esteja diante de uma doenga exantematica. As células infectadas se fundem e dessa fusao surgem células gigantes multinucleadas. Es- sas Oélulas so patognoménicas do diagnés- tico de sarampo e tecebem onome de células gigantes de Warthin-Finkeldey (FIGURA 1), Um dado importante @ que o virus do sarampo infecta os linfécitos T CD4+, o que resulta na supressao da resposta imune Tht @ outros efeitos imunossupressores ® Fase exantematica. O surgimento do exan- tema coincide com o surgimento de anticor- pos séricos. Por isso ocorre uma diminuigao progressiva dos sintomas apés 0 inicio da erupgao cutanea. Peourmis - Vouume 1: SaRAMPO — CELULAS GIGANTES DE, Ficura TRANSMISSAO Ja vimos que a transmissao comega ainda na fase prodromica. O periodo de transmissibilida- de se inicia cerca de 3 dias antes da erupgao cutanea e vai até 4-6 dias apés seu inicio, sendo que a transmissao é mais intensa entre 08 dois dias que antecedem e os dois dias que sucedem 0 inicio do exantema. Guarde esse periodo como uma referéncia geral, pois, como vimos la na introdugao, encontramos algumas diferengas naliteratura. Um dado de fundamen- tal importancia pratica ¢ que os pacientes imu- nodeprimidos podem eliminar o virus durante toda a duragao da doenca Aentrada do virus no organismo € pela mucosa do trato respiratorio e conjuntiva. O virus é transmitido pelo individuo infectado através de goticulas de secregdo respiratéria ou por pe- quenas particulas de aerosol que 0 mantém em suspensdo no ar por alé uma hora. Perce- beua implicdncia disso? Vocé nao precisa estar face a face com 0 individuo infectado para ser contaminado. Como o virus permanece suspen- so no ar mesmo apés a saida do doente daque- le ambiente, basta vocé adentrar no local em que esteve o paciente infectado que vocé po- dera contrair a infecgdo! € também por esse motivo que os pacientes internados com saram- po devem ser mantidos em precaugao de con- tato aéreo. Em tomo de 90% dos individuos susceptiveis que se expde ao virus iro adquirir a doenca. A suscetibilidade ao virus na populagao nao va- cinada é geral, ou seja, os individuos que nao foram vacinados, néo tiveram a doenga ou nao receberam anticorpos passivamente tém alto risco de desenvolver o quadro. A primeira dose da vacina 6 habitualmente administrada com 12Meoaauro - Giclo 2: M.E.D meses de vida. Nos primeiros meses de vida, os filhos de mulheres que tenham tido sarampo ou que tenham sido vacinadas possuem anti- corpos que foram transmitidos por via transpla- centaria. Essa protegdo € apenas temporaria, pois 0 recebimento passivo de anticorpos nao desencadeia uma meméria imunolégica. Ciinica Este agora é, sem sombra de duividas, o pon- to mais importante, pois daqui saird a maioria das questées sobre o tema. O paciente com sarampo parece apresentar uma doenga gra- ve. Alguns descrevem esse doente como “um paciente que se sente miseravel”! ‘Seguindo a nossa proposta de estudo das do- encas exantematicas, vamos separer as mani- festagdes das fases da doenca. Observe, antes disso, a FIGURA 2. Ela ilustra o que ocorre apds 0 término do periodo de incubagao e nos mostra como as diversas manifestagées clini- cas se correlacionam temporalmente. ne Se cod ay tot FIGURA 2: SINAIS € SINTOMAS NO SARAMPO. Fase Prodrémica Essa fase dura poucos dias (entre dois e qua- tro). Basta vocé lembrar-se da agressao que © virus promove na mucosa respiratoria e sera facil lembrar-se dos sintomas associados. O sarampo 6 adoenga exantematica que tem os prédramos mais ricos e bem caracterizados e, justamente por isso, certamente estarao descritos nos casos clinicos. ™Febre: a elevacao da temperatura € pro- gressiva e atinge seu maximo no inicio do exantema, decaindo progressivamente a Peourmis - Vouume partir dai. Analisando a FIGURA 2, vocé ja tinha percebido essa relacdo. Repare como a temperatura vai subindo e, apés a erup¢ao, val, pouco a pouce, caindo. ™Conjuntivite: a conjuntivite pode ser en- contrada em outras doengas exantematicas, mas a conjuntivite no sarampo é tao intensa que chega a apresentar fotofobia. E uma Conjuntivite tipicamente nao purulenta. Veja a imagem na FIGURA 3. Fisurs 3: SARANPO — CONJUNTIVITE NAG) @Tosse: a tosse 6 bastante intensa e 6 um sintoma marcante do sarampo ™Manchas de Koplik: 0 sarampo tem um enantema patognoménico, que sao as man- chas de Koplik (FIGURA 4). Se esse sinal estiver bem caracterizado, podemos pensar no diagndstico mesmo antes da fase exante- matica. As manchas de Koplik surgem entre 14 dias antes do exantema e consistem em pequenas manchas brancoazuladas com 1 mm de diametro e halo eritematoso. Sao tipicamente identificadas na mucosa jugal, na altura dos pré-molares. Podem se disseminar por toda a cavidade oral e também podem ser identificadas na conjuntiva e mucosa vaginal FiguRA 41 MANGHAG DE KOPLIK ~ ACHADOMeoaauro - Giclo 2: M.E.D Veja como 6 possivel estabelecermos 0 diagnéstico provavel mesmo antes do apa- recimento do exantema. RESIDENCIA MEDICA — 2012 HOSPITAL SAO LUCAS DA PUC-RS~ RS. Lactente, 11 meses, convive intimamente com héspedes recém-chegados da Europa. Apos 10dias, crianga apresenta febre, tosse, coriza, irritabilidade, conjuntivite com intensa fotofo- bia. Esta em regular estado geral, conjuntivite bilateral, Tax 39°C e apresenta na mucosa oral, préximo aos molares inferiores, zona hiperemiada com pequenos pontos branco- -acinzentados sobrepostos. Qual o diagnésti- co mais provavel? a) herpangina. b) sarampo. ¢) febre faringoconjuntival por adenovirus. d) parvovirose. e) escarlatina. ‘@ Opa! O enunciado nos apresenta trés infor- mag6es que nao nos deixam dividas em rela- go ao diagnéstico de um caso de sarampo: 1) a idade de 11 meses, anterior a época preco- nizada para a primeira dose da vacina contra ‘sarampo; 2) contato com individuos provenien- tes de regides onde a doenga pode nao estar erradicada ou controlada; 3) presenga do sinal patognoménico da doenga, que sao as man- chas de Koplik. Como acabamos de ver, os prédromos dessa condigao sao bastante ricos @ esto todos ai descritos: a conjuntivite com fotofobia, a tosse. Resposta: letra B. Fase Exantematica © exantema tipico dura em torno de 5 dias Lembra-se das perguntas que sempre deve- mos fazer para caracteriza-lo? Qual o aspecto das lesdes? Aerupgao cuténea consiste em leses maculopapulares eritema- tosas, que sao facilmente perceptiveis, com reas de pele sa de permeio, podendo confluir em algumas areas. Esse exantema é chama- do de morbiliforme. Veja a FIGURA 5: nado ha qualquer dtivida de que o paciente apresenta um exantema. Como essas lesdes progridem? Essa erupgao tem algumas peculiaridades: tem progressao craniocaudal lenta e comega na fronte (proximo linha de implantagao capilar), na regido retro- Peourmis - Vouume auricular e na nuca. As lesdes progridem para 0 tronco e atingem as extremidades no tercei- ro dia da fase exantematica. Em até 50% dos casos pode ocorrer 0 acometimento da regiaio palmoplantar. A confluéncia das lesées costuma ocorrer na face e porg&o superior do tronco. FIQURA 5! EXANTENA MORBILIFORME NO Fase de Convalescenca ou Remissao O que ocorre quando essas les6es desapa- recem? Ocorre descamagao! O exantema adquire aspecto acastanhado e desaparece na mesma sequéncia em que surgiu, dando lugar a uma fina descamagéo da pele, com aspecto furfuraceo (“semelhante a farelo”), como mostrado na FIGURA 6. Figura 6! SARAMPO — DESCAMAGAD FURFURAGEA. Despeca-se da FIGURA 2 e observe que a tosse é 0 Ultimo sintoma a desaparecer. A linfadenomegalia esta descrita em casos mais graves e € mais proeminente na regiao occipital e cervical.Meoaauro - Giclo 2: M.E.D ‘Sarampo = as manifestag6es cardinais do quadro incluem febre elevada, enantema (manchas de Koplik), coriza, conjuntivite e tosse, além do exantema morbiliforme. iS QUTRAS APRESENTAGGES A forma classica, que acabamos de ver, 6 2 grande vedete das questées. Porém, queremos que vocé conhega também outras formas cli- nicas, que podem surgir principalmente na forma de questdes conceituais. Veja quais sao Sarampo Atipico Consiste em uma forma mais grave da doenga que ocorre em individuos que receberam 2 antiga vacina inativada contra o sarampo e foram posteriormente infectados pelo virus selvagem. A evolugao da doenga nesses pa- cientes é diferente. HA um quadro de febre alta e cefaleia, seguido pelo aparecimento de exan- tema maculopapular nas extremidades. Este exantema torna-se petequial ou purpirico € softe progressao centripeta, isto 6, parao cen- tro do corpo. Apneumonia com derrame pleural 6 uma complicagdo frequente nos casos. Infeccao Inaparente ou Modificada Os individuos que tenham recebido passi- vamente anticorpos contra 0 sarampo (lac- tentes, por via transplacentaria, e receptores de hemoderivados) ou que tenham recebido a propria vacina podem apresentar uma for- ma subclinica da doenga quando infectados pelo virus selvagem. Nesses casos, o tem- po de incubagao é maior e os prodromos ¢ © exantema sdo mais leves. Esses pacien- tes n&o s&o capazes de eliminar o virus € infectar os contactantes intradomiciliares. RESIDENCIA MEDICA — 2012 HOSPITAL SAO JOSE DE JOINVILLE - SC Doenga infecciosa aguda, de natureza viral, transmissivel e extremamente contagiosa. No Peourmis - Vouume inicio da doenga surge febre, acompanhada de tosse produtiva, corrimento seromucoso do nariz, conjuntivite e fotofobia. Nas ultimas 24 horas deste periodo surge, na altura dos pré-molares, 0 sinal de Koplik - pequenas manchas brancas com halo eritematoso, con- sideradas sinal patognoménico de: a) Sarampo. b) Rubéola. c) Escarlatina. d) Eritema infeccioso. e) Eritema subito. ‘© Questéo bastante objetiva, que poderia ser acertada somente pela descrigdo de “sinal de Koplik, patognoménico de”... Sarampo. No enunciado, estao descritos os sinais e sinto- mas da fase pré-exantematica ou prodromica do sarampo. Nesta fase, o paciente apresen- ta febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. As manchas de Koplik so o sinal patognoménico do sarampo e aparecem de um a quatro dias antes do ini- cio do exantema. Surgem inicialmente discre- tas lesdes brancoazuladas sobre a mucosa jugal. Eles podem se espalhar para envolver 0s labios, palato duro e gengiva, também po- dendo ocorrer nas dobras da conjuntiva e na mucosa vaginal. Resposta: letra A. RESIDENCIA MEDICA — 2011 FACULDADE DE CIENCIAS MEDICAS DA UNICAMP Menino, 12a, chegou de viagem internacional ha 9 dias. Refere mal estar, febre alta, tosse seca, coriza e lacrimejamento com fotofobia hé 3 dias. Hé 30 horas piorou a prostragao, quei- xou-se de dor abdominal e vermeihao atras da orelha que se estendeu para face e térax. An- tecedentes pessoais: negativos. Vacinagao: BCG= 1 dose, hepatite B= 3 doses, poliomieli te oral= 3 doses (1 de campanha), tetra bacte- riana= 3 doses, DPT= 1 dose. Exame fisico: regular estado geral, T= 39,1°C, FC= 100 bpm, FR= 30 inpm, linfonodos cervicais pouco au- mentados, exantema maculopapular, eritema- toso nas regiées retroauriculares, face © tronco; intensa hiperemia conjuntival com lacrimeja- mento constante e fotofobia; presenca de enan- tema oral com pequenas lesées leucoplasicas com halo eritematoso em regiéo gemiana, na altura dos pré-molares. A PRINCIPAL HIPOTE- SE DIAGNOSTICA E: a) sarampo.Meoaauro - Giclo 2: M.E.D b) dengue. c) doenga de Kawasaki. ) sifilis secundaria. @ Nossos pacientes andam viajando muito! Temos uma doenga exantematica bem carac- terizada, com a fase prodrémica e a fase exantematica bem descritas. E claro que vocé nao teve a menor dificuldade em identificar 0 diagnéstico de sarampo apés tudo 0 que vocé acabou de ler. Mas, e na hora da prova? Quais so os dados que merecem maior destaque: - a historia epidemiolégica de viagem para o exterior; - apresenga de um enantema patognoménico —as manchas de Koplik (les6es leucoplasicas ~ esbranquigadas - na cavidade oral); - apiora dos sintomas coincidindo com o sur- gimento do exantema; = O inicio tipico na regido retroauricular. Nao bastasse tudo isso, ainda ha auséncia da vacina triplice viral. Ainda que devamos sus- peitar de sarampo mesmo em um individuo vacinado, a falta da vacina é um dado a mais para corroborar nossa hipdotese. Resposta letra A. RESIDENCIA MEDICA — 2007 HOSPITAL NAVAL MARCILIO DIAS — 2007 Em relagéo ao sarampo, assinale a opgao INCORRETA: a) 0 isolamento do paciente 6 medida eficien- te para controle da transmisso. b) a maior prevaléncia do sarampo 6, sobre- tudo, na infancia, poupando lactente menores de seis meses pela persisténcia de anticorpos maternos protetores. ¢) 0 sarampo pode surgir em formas atipicas como piirpuras. d) 0 sarampo é de ampla distribuigéo mundial, sendo sua incidéncia influenciada pelas con- digSes socioecanémicas do doente. e) nao existe resisténcia natural, portanto, os individuos séo suscetiveis, se néo possuirem anticorpos produzidos por doengas e vacina. @ O sarampo, quando era uma doenga en- démica com surtos epidémicos ocasionais, acometia preferencialmente criangas entre cinco e 10 anos. As criangas com menos de seis meses, em geral, nao tinnam a doenga, uma vez que devido a alta prevaléncia do sa- rampo, a maioria das mulheres em idade fér- Peourmis - Vouume til J tinha sido acometida e possuta imunida- de adquirida contra o virus. Imunidade essa que era transmitida durante a gravidez para o feto, protegendo o recém-nascido e o lactente durante o primeiro semestre de vida. Até 1967, uma parte da populacdo americana foi vaci- nada com uma vacina de virus inativados (a atual é uma vacina de virus vivos atenuados). Essa populagao, quando exposta ao virus selvagem, desenvolvia uma forma atipica de sarampo caracterizada por um exantema que surgia nas extremidades e progredia em dire- ¢&o centripeta, constituido de lesées inicial- mente maculopapulares, mas que se tornavam vesiculares e podiam evoluir para lesdes pur- pliricas e hemorragicas. O sarampo 6 uma doenga endémica em todo mundo com surtos epidémicos em paises em desenvolvimento e sua incidéncia, gravidade e letalidade estao diretamente relacionadas ao nivel socioeco- némico da populagdo. Nao ha resisténcia natural contra o sarampo, a imunidade é fruto de doenga ou imunizagao. O isolamento do paciente esta indicado até cinco dias depois do aparecimento do exantema, entretanto essa medida, como forma de diminuir a trans- missdo da doenga, é relativamente ineficaz uma vez que os pacientes com sarampo po- dem eliminar o virus e, portanto, contaminar outras pessoas, antes mesmo do periodo prodrémico, ou seja, antes de saberem que estao doentes. Dessa forma, a unica medida realmente eficaz para diminuir a transmissao da doenga e que foi a utilizada no Brasil 6 a vacinagaio em massa, eliminando a populagao de suscetiveis. Portanto, A é a errada. AVALIAGAQ GOMPLEMENTAR Aavaliag&o inespecifica pouco ajuda e o que se observa é uma reducao global da leucometria, mais acentuada na linhagem linfocitaria. As provas de atividade inflamatéria, como a VHS @ a proteina C reativa sao normais, a menos que exista alguma complicagao bacteriana. Deteceao de Anticorpos A confirmaco pela sorologia sempre deve ser feita. A confirmagao da infecgdo ¢ feita através da deteccao de IgM, que costuma ser identifi- cada entre um e dois dias apés 0 inicio do exantema € permanece elevada por até um més. Quando a coleta é feita nas primeiras 72Meoaauro - Giclo 2: M.E.D horas apés 0 inicio do exantema e o resultado 6 negativo, deve ser solicitada uma nova amos- tra. Os anticorpos especificos da classe IgG também podem eventuaimente aparecer na fase aguda da doenga e sao detectados por muitos anos apés a infecgao. Existem diversas técnicas laboratoriais para a identificagao des- ses anticorpos, mas 0 método mais utilizado é a técnica ELISA. fsolamento Viral Além da identificagao dos anticorpos, o diag- néstico especifico também pode ser feito pelo isolamento das proprias particulas virais de espécimes como sangue, secregées respira- torias e urina. Detecgao Molecular E possivel a deteceao molecular do virus por re- acao em cadeia de polimerase (PCR), mas isso € usado apenas como ferramenta de pesquisa. O que diz 0 Ministério da Saude? O MS recomenda que sejam submetidos & avaliagdo laboratorial todos os casos suspei- tos de sarampo. As amostras de sangue de- vem ser colhidas, sempre que possivel, no primeiro atendimento ao paciente ou até, no maximo, 28 dias apds 0 inicio do aparecimen- todo exantema (essa amostra 6 chamada de amostra oportuna) Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita, devem ser comu- nicados imediatamente a vigilancia epidemio- logica estadual, para a realizagao da reinves- tigagdo e da coleta da segunda amostra de sangue, que é obrigatoria. Além disso, o MS também recomenda que seja feita a identificagao do virus com o obje- tivo de identificar o padrao genético circulan- te no pais, diferenciar os casos autoctones de sarampo dos casos importados e diferenciar ovirus selvagem do virus vacinal. As amostras dos espécimes clinicos (a urina é 0 material clinico de escolha para o isolamento viral) devem ser coletadas até 0 5° dia apés 0 inicio do exantema, preferencialmente nos 3 primei- ros dias (em casos esporadicos, o periodo de coleta pode ser estendido até 0 7° dia apés o inicio do exantema). Peourmis - Vouume Compucagces Temos certeza que alguns acreditam que as doengas exantematicas sao “doengas bobas” ¢ “€ bom que todas as criancas tenham logo”. O sarampo nao pode de maneira alguma ser visto dessa forma. Mesmo nos paises desenvolvidos, ocorre 1 dbito a cada 1000 casos da doenga. A morbidade e mortalidade sao maiores nos menores de cinco anos (principalmente nos menores de um ano) e nos maiores de 20 anos. Os principais fatores de risco associados ao aumento na morbimortalidade s&o as aglo- merag6es, a desnutricao grave, a hipovitami- nose Ae os quadros de imunossupressao. La na descrigdo da patogénese, tinhamos fa- lado sobre a agressao que o virus promove na mucosa respiratéria e sobre o sistema imune. As complicagdes secundarias ao sarampo so atribuidas principalmente a esses eventos. Complicacoes do Trato Respiratorio =Pneumonia E a principal causa de morte no sarampo! O acometimento do pulmao pode ocorrer tanto pela aco lesiva do préprio virus no parén- quima (pneumonia por células gigantes) quanto por superinfecgdo bacteriana (por S.pneumoniae, H.influenzae ou S.aureus), que é favorecida pela lesao tecidual pro- vocada pelo virus associada 4 depressao imunolégica. "Otite média aguda E a complicago bacteriana mais comum do sarampo! Respire e leia novamente: a principal causa de morte no sarampo é a pneumonia, mas a complicagao bacteriana mais frequente é a otite média aguda. Faga a analogia com 0 que vocé sabe sobre as. infeogdes respiratorias agudas de um modo geral (se ainda nao sabe, saberé em poucas semanas): qual a complicagdo bacteriana mais comum das infeccdes das vias aéreas superiores? A otite média aguda, claro! mOutras Bronquiolite, traqueite, crupe, sinusite, mas-Meoaauro - Giclo 2: M.E.D toidite... Todo o trato respiratorio pode ser acometido. Sarampo x Tuberculose Focos de tuberculose pulmonar podem sofrer reativaco com o sarampo, ja que a infeccdo pelo virus leva a supressdo da imunidade celular. O PPD do paciente infectado pode tornar-se temporariamente nao reator. A vacina pode ter esse mesmo efeito. ComplicacGes do Trato Gastrointestinal ™Diarreia e vomitos Sao manifestagdes comuns na evolugao do sarampo e podem levar a desidratacao. A andlise da mucosa intestinal desses pa- cientes revela a formacéo de infiltrados de células gigantes ™Apendicite Pode ocorrer por hiperplasia linfoide na mucosa local, com consequente obstrugao luminal. Complicacées do Sistema Nervoso Central =Convulsées Crises febris acontecem em menos de 3% das criangas com sarampo. ™Encefalite A encefalite 6 uma complicagao grave, que tem um prognéstico desfavoravel. Os adolescentes e adultos jovens so os mais acometidos e ha relatos de incidéncia de até 1-3 casos a cada 1000 individuos infectados. Quinze por cento dos pacientes com ence- falite morrem e entre 20 e 40% permanecem com sequelas em longo prazo. Acredita-se que 0 quadro seja uma complicacao pés- infecciosa, mediada imunologicamente, ou seja, nao decorra da agress4o direta do virus ao sistema nervoso central. As manifestagdes clinicas surgem ainda na fase exantematica e incluem convulsées, letargia, irritabilidade Peourmis - Vouume e coma. A analise do liquor revela pleocitose linfocitica e aumento da proteinorraquia Os pacientes imunocomprometidos podem apresentar lesdo do parénquima cerebral pela acdo viral especifica. Estes pacientes podem apresentar um quadro subagudo, com 0 inicio das manifestagées neurolégicas um a 10 meses apos a primoinfecgdio. Esse quadro é progressivo e fatal ™Panencefalite esclerosante subaguda Esta complicagaéo merece um destaque es- pecial. A panencefalite esclerosante suba- guda (PEES) é uma rara doenga neurode- generativa crOnica e fatal, que ocorre cerca de sete a 10 anos apés a infecgdo pelo virus do sarampo. Ocorre principalmente em cri- angas que tenham tido a infecodo antes dos dois anos de idade. Apatogénese da PEES 6 bastante comple- xa e parece envolver uma combinacdo de fatores do hospedeiro (imaturidade imuno- légica) e fenémenos de replicago viral. O que ocorre nesses casos é que, apés entrar No organismo, o virus se torna capaz de residir e se propagar dentro dos neurénios durante muitos anos. Em um determinado momento, as particulas virais voltam a se reativar, causando destruigao neuronal, necrose ¢ inflamagao progressivas. Os virus identificados no sistema nervoso desses pacientes nao apresentam uma proteina estrutural (proteina M). As manifestag6es clinicas iniciam-se de forma insidiosa e a doenga evolui em fases. No estagio |, temos apenas mudangas subi- tas de comportamento, que podem passar despercebidas. O estagio Il é marcado por mioclonias macigas, decorrentes da exten- s40 do processo inflamatorio para estrutu- Tas mais profundas no sistema nervoso central, ainda com preservagao da consci- ncia, Ja no estagio III as mioclonias desa- parecem e sAo substituidas por movimentos involuntarios de coreoatetose, distonia e rigidez em cano de chumbo. Os nucleos da base estao profundamente destruidos e ha demenciagao progressiva, com redugao do nivel de consciéncia, desde o estupor até o coma. O estagio final, que 6 0 estagio IV, éMeoaauro - Giclo 2: M.E.D caracterizado pela lesio dos centros de regulagao da frequéncia respiratéria, cardi- aca e pressdo arterial no tronco encefalico. E a fase da disautonomia e prediz a morte iminente. Praticamente todos os pacientes irao a ébito em um periodo de um a trés anos, seja por infeccdo ou por perda dos mecanismos de controle autonémico. Para o diagnéstico, 6 necessario que, além do quadro clinico compativel, haja a presen- ga de mais um dos achados a seguir: 1) anticorpos antissarampo no liquor; 2) acha- dos caracteristicos no eletroencefalograma (no estagio| o EEG é normal, mas no estagio I ha padrao de surto-supressao); ou 3) acha- dos histopatologicos ou deteccao do virus! antigeno em espécimes de tecido cerebral biopsiado ou post mortem. Otratamento consiste basicamente em supor- te, como em diversas doengas neurodegene- rativas. Investiga-se o uso de inosiplex (isopri- nosine) oral e interferon 2-alfa intraventricular, com resultados que nao sao animadores. Os relatos de ocorréncia do quadro em pa- cientes que nao tiveram a infeccdo, mas que receberam a vacina contra sarampo, ja ge- raram muitas preocupagées. Porém, acredi- ta-se que, na verdade, esses pacientes te- nham tido infecgao subclinica antes de terem recebido a vacina, pois é 0 virus selvagem, @ no o virus vacinal, que 6 encontrado no tecido cerebral nesses casos. Qutras Complicacées ™Sarampo hemorragico/Sarampo negro: Frequentemente fatal. Cursa com lesdes hemorragicas na pele e trombocitopenia ™Miocardite minfecgao na gravidez: Esta associada a alta morbidade na gestan- te, abortamento, prematuridade e natimortos. TRATAMENTO Nao hé tratamento especifico. A interagaéo hospitalar esta indicada nos casos graves. As Peourmis - Vouume medidas de suporte incluem hidratagao ade- quada, uso de antipiréticos (como EES=inis (USREIINED, uso de oxigénio umidifica- do (para os pacientes com comprometimento respiratorio) e suporte ventilatorio nos casos graves. Nao é recomendado o uso de antibio- ticoterapia profilatica. AGENT tem efeito in vitro contra o saram- po. O seu uso, com ou sem FEREFIGSTLIE associada, parece ter beneficio em alguns casos, mas nao é licenciada nos EUA para esse fim. Anica droga realmente utilizada é a vitamina A. Ahipovitaminose A é um reconhecido fator de risco para a doenga e o uso da vitamina & capaz de promover a redugao da morbidade e mortalidade do sarampo. A Organizagao Mundial de Sade recomenda que se administre a vitamina A em todas as criangas em duas doses (no mesmo dia do diagnéstico e no dia seguinte) da seguinte forma: “Cr dose. ingas < 6 meses: 50.000UI em cada » Criangas 6-12 meses: 100.000U! em cada dose. » Criangas > 12 meses: 200.000U! em cada dose. A dose de vitamina A é novamente repetida apés quatro semanas nas criangas com alte- rages oftalmol6gicas que indiquem a caréncia dessa vitamina. PREVENGAO O paciente infectado deve evitar o contato com os suscetiveis até 4-6 dias apés 0 inicio do exantema, lembrando que o tempo de eliminagéo do virus pode ser mais prolon- gado no imunodeprimido. Quando internado, 0 paciente deve ser mantido em precaucao para transmissao aérea (quando, além da precaugo padréo, recomenda-se quarto privativo e com ventilagao especial, manu- tengao de portas e janelas sempre fechadas @ uso de mascara N95 pelos suscetiveis que entrem no quarto). No plano individual, oMeoaauro - Giclo 2: M.E.D isolamento domiciliar ou hospitalar dos ca- sos consegue diminuir a intensidade dos contagios. Esse impacto é relativo, pois a transmissao ja estava ocorrendo desde a fase prodrémica. Pré-exposicao Ainfecgdo é evitada pela vacinacdo. Avacina contra sarampo disponibilizada na rede publi- ca de satide pelo Programa Nacional de Imu- nizagées faz parte da vacina triplice viral e da vacina tetra viral, compostas por virus vivos atenuados. Essas vacinas fazem parte do Calendario Basico de Imunizacao da Crianga e sao administradas, respectivamente, aos 12 e aos 15 meses. Adolescentes e adultos nao vacinados recebem a vacina triplice viral. Por ora é 0 que vocé precisa saber, pois voltare- mos a falar sobre esse topico em algumas semanas Eu poderei pensar em sarampo mesmo quan- do estiver diante de um individuo vacinado? Claro! Nao s6 podera, como devera pensar neste diagnéstico sempre que estiver diante de um paciente que apresente um quadro clinico compativel. Porém, na prova, é comum a descrigao de uma situacao vacinal incerta como mais um dado para o diagnéstico, como ja vimos em uma questao. Pés-exposicdo E se um individuo nao vacinado e que nunca teve adoenca entrar em contato com um caso de sarampo, nao podemos fazer nada? Claro que podemos! A adogao das medidas de con- trole dos comunicantes suscetiveis 6 uma das estratégias de vigilancia epidemiologica para consolidar a erradicagao do sarampo. Vacina¢ao de Bloqueio — até 72h! Apés a notificagaéo de um caso suspeito, a agao de bloqueio vacinal deve ser desenca- deada imediatamente e deve abranger as pessoas do mesmo domicilio do caso suspei- to, vizinhos préximos, creches, ou, quando for 0 caso, as pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento ou da sala de trabalho. A faixa etaria prioritaria para agoes de bloqueio vacinal é entre seis meses e 39 anos de idade. A vacina nao é adminis- trada nos menores de seis meses. Um cui- Peourmis - Vouume dado que vocé deve ter aqui é o seguinte: caso uma crianca com idade entre seis meses @ um ano receba essa vacina, esta dose nao deve ser considerada. Assim, essa crianga ira receber as duas doses do calendario ba- sico normalmente. E, neste momento, vocé se pergunta: qual o sentido de vacinarmos um individuo que ja foi exposto ao virus? E facil de entender. A vaci- na consegue desencadear a produgdo de anticorpos no individuo em um tempo menor que 0 periodo de incubago da doenga. E uma corrida contra 0 tempo. Por esse motivo, a vacina deve ser administrada até 72 horas apos a exposi¢ao. Imunoglobulina — até 6 dias! A vacina contra sarampo 6 uma vacina de agente vivo atenuado e esta contraindicada emalgumas situagdes. Uma alternativa para a protecao dos pacientes que nao podem receber a vacina 6 0 uso de imunoglobulina. O MS nao se pronuncia sobre isso. Encon- tramos em varias fontes a recomendagao da administragao de imunoglobulina até 6 dias ap6s a exposi¢do para os contactantes intradomiciliares susceptiveis menores de 6 meses, gestantes e imunocomprometidos. RESIDENCIA MEDICA — 2012 SISTEMA UNICO DE SAUDE - SUS - SAO PAULO Uma crianga com 10 meses de idade desen- volveu sarampo. Na casa onde mora ha adul- tosjovens vacinados e um primo com 3meses de vida. Para proteger este primo, deve-se administrar: a) imunoglobulina intramuscular e vacina con- tra sarampo. b) imunoglobulina intravenosa e vacina contra sarampo. ¢) imunoglobulina intravenosa, apenas. d) vacina contra sarampo, apenas. e) imunoglobulina intramuscular, apenas. @ Existe a necessidade de adotarmos alguma medida preventiva? Sim. Existem algumas estratégias que devem ser adotadas em rela- ao aos contactantes de um caso suspeito de sarampo. A primeira delas 6 vacinagéo deMeoaauro - Giclo 2: M.E.D bloqueio dos suscetiveis. Para que esta vaci- na seja efetiva, deve ser administrada, prefe- rencialmente, nas primeiras 72 horas apos a exposigaio. Esta vacina nao pode ser adminis- trada em menores de seis meses de idade, como € 0 caso do “primo” do enunciado. Outra estrategia possivel 6 a administracdo de imu- noglobulina padrao para os contatos domici- liares suscetiveis, quando estes forem meno- res de seis meses, gestantes e imunocompro- metidos. A imunoglobulina padrao com esse fim € administrada por via intramuscular. Resposta: letra E. ‘Antes de partirmos para 0 estudo das pro- ximas doengas, vamos ver alguns conceitos apresentados pelo Ministério da Satide que eventualmente poderao ser cobrados. DEFINICOES DE CASO Caso suspeito: todo paciente que, inde- pendente da idade e da situacao vacinal, apreseniar febre e exantema maculopapu- lar, acompanhados de um ou mais dos se- guintes sinais e sintomas: tosse e/ou coriza @/ou conjuntivite; ou todo individuo suspei- to com historia de viagem ao exterior nos Gltimos 30 dias ou de contato, no mesmo periodo, com alguém que viajou ao exterior. (perceba que mesmo os individuos vacina- dos podem ser considerados casos suspei- tos da doenca). Caso confirmado: todo paciente conside- rado como caso suspeito e que foi compro- vado como um caso de sarampo, a partir de, pelo menos, um dos trés critérios a se- guir: 1) critério laboratorial; 2) critério de vin- culo epidemiolégico: quando o caso suspeito teve contato com um ou mais casos de sa rampo confirmados pelo laborat6rio e apre- sentou os primeiros sintomas da doenga entre 7 18 dias da exposigao ao contato, e também quando 0 caso suspeito teve resultado “nao reagente” ou “negativo para Ig’, em amostra colhida entre 0 1° e 0 3° dias a partir do apa- recimento do exantema, mas que teve conta- to. com um ou mais casos de sarampo confir- mados pelo laboratorio no periodo de 7 a 18 dias antes do aparecimento dos sinais e sin- tomas; 3) critério clinico: quando nao ha co- leta de amostra para sorologia, 0 caso nao é investigado, ou evolui para dbito sem a reali- Peourmis - Vouume zagao de qualquer exame laboretorial; a con- firmac&o clinica do sarampo representa uma falha do sistema de vigilancia epidemiologica. Caso deseartado: todo paciante que foi con- siderado como caso suspeito e que nao foi comprovado como um caso de sarampo, de acordo com os seguintes critérios: 1) critério laboratorial: resultado ‘nao reegente" em amos- tra oportuna e sem contato com casos confir- mados, ou caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doenca; 2) critério de vinculo epidemiolégico: caso suspeito de sarampo que tivercomo fon- te de infec¢ao um ou mais casos descartados pelo critério laboratorial, ou quando na locali- dade estiver ocorrendo surto ou epidemia de outras doengas exantematicas febris, compro- vadas pelo diagnéstico laboratorial. Nessa si- tuacao, os casos devem ser criteriosamente analisados, antes de serem descartados e a provavel fonte de infecgdo deve ser especifi- cada; 3) critério clinico: caso suspeito de sa- rampo em que nao houve coleta de amostra para exame laborato- rial, mas a avaliagao clinica e epidemiolégica detectou sinais e sintomas compativeis com outro diagnéstico diferente do sarampo. NOTIFICACAO: O SARAMPO E DOENGA DE NOTIFICAGAO OBRIGATORIA E IMEDIATA! RESIDENCIA MEDICA — 2013 SANTA CASA DE MISERICORDIA DE SAO PAULO —- SP Um médico da atengao basica é chamado para realizar orientagées aos agentes comu- nitérios de satide de uma UBS em relacao as doengas proprias da infancia. Ele faz as se- guintes afirmagées relativas ao sarampo: |. Pode serum caso suspeito de sarampo todo 0 individuo com exantema maculopapular, acompanhado de um ou mais dos seguintes sintomas: febre, tosse, coriza @ conjuntivite;