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Obstrucción intestinal: ¿un fácil diagnostico?

Barrios Ávila Jennifer, Benítez Sierra Angie, Echeverría Palma Kelly, Posada Luna Edilberto

Resumen

Resumen: La intususcepción es una entidad poco frecuente en la población adulta, esta ocurre al
introducirse una fracción del intestino en otra porción contigua. Presentamos el caso de un
paciente que manifiesta la sintomatología clínica característica de obstrucción intestinal, pero la
radiología no muestra signos patognomónicos de esta patología, ante este caso fue necesario
implementar otras herramientas imagenologicas para confirmar el diagnóstico. En el presente
documento podemos concluir que a pesar de ser las imágenes diagnosticas muy útiles en nuestro
medio hay que recalcar la importancia de la clínica y que esta tiene mayor validez al momento de
establecer un diagnóstico

Introducción

La intususcepción intestinal es una entidad infrecuente en la cual un segmento del intestino,


contraído por una onda peristáltica, se introduce en el segmento inmediatamente distal. Al quedar
atrapado, la sección invaginada es desplazada en dirección distal por la peristálsis arrastrando
consigo su segmento del mesenterio.1 En ocasiones esto desencadena una obstrucción intestinal,
cuya presentación usualmente es inespecífica lo que representa un gran reto al intentar realizar
un diagnóstico preoperatorio oportuno y certero.2

La mayoría de los casos se presenta en niños, sin embargo, 5 a 16% ocurre en adultos.3 Es más
frecuente en hombres y constituye el 1% de todas las causas de obstrucción intestinal. A diferencia
de la intususcepción en niños, en la mayoría de los casos en los adultos se puede demostrar su
etiología.4

Según su localización se clasifica en: entérica, ileocólica, ileocecal o colónica. Sin embargo, un gran
porcentaje de los casos (60-80%) involucra al intestino delgado.

Frecuentemente el diagnóstico es postquirúrgico, pero con la ayuda de las técnicas de imagen se


puede llegar a una presunción diagnostica previa a la intervención. Dentro de estas modalidades
se dispone de radiografía abdominal, ecografía abdominal, estudios contrastados con bario, TAC
abdominal, resonancia magnética nuclear y angiografía. Dentro de estos, la TAC ha probado ser el
más certero, siendo diagnóstica en el 78% de los casos.5

Caso clínico

Paciente masculino de 72 años de edad, con antecedentes quirúrgicos de herniorrafia umbilical y


laparotomía exploratoria por obstrucción intestinal, quien actualmente consulta por presentar un
cuadro clínico de aproximadamente dos días de evolución consistente en dolor abdominal tipo
cólico, de inicio progresivo, localización difusa, intensidad 6/10, que no presenta atenuantes;
asociado a múltiples episodios eméticos de tipo fecaloide y aparición súbita, acompañado de
adinamia, hiporexia y constipación con presencia de flatos.

A la exploración física de ingreso, se encuentra un paciente con facie álgica, signos de


deshidratación y estabilidad hemodinámica (PA: 130/70 mmHg, FC: 87/min, FR: 18/min, Temp:
37°C). El abdomen se encuentra distendido, con moderado dolor a la palpación, blando, poco
depresible, sin signos de irritación peritoneal, peristálsis intestinal disminuida, leve sensación de
masa localizada en fosa iliaca derecha. El resto del examen se presenta sin alteraciones aparentes.

Se deja al paciente en observación y se inicia manejo médico sintomático, toma de paraclínicos y


estudio de imagen (radiografía simple de abdomen) y se ordena valoración por el servicio de
cirugía general.

Debido a la ausencia de alteraciones en el resultado de la radiografía de abdomen inicial y sus


posteriores controles, se indica un colon por enema que tampoco mostró hallazgos sugestivos de
obstrucción, creando una discrepancia con respeto al estado clínico del paciente; por esta razón se
indica una ecografía abdominal, cuyo resultado resalta una imagen en diana de 85 x 60 mm
compatible con invaginación, una pared intestinal engrosada con flujo presente y asas posteriores
dilatadas con contenido líquido.

Dados los hallazgos descritos y ante el cuadro clínico altamente sugestivo de intususcepción
intestinal se decide realizar laparotomía exploratoria encontrándose invaginación yeyuno-ileal con
adherencias peritoneales múltiples; debido a que no se logra desinvaginación se opta por realizar
resección intestinal proximal y distal yeyuno-ileal de aproximadamente 20 cm de longitud con
posterior anastomosis termino-terminal en dos planos yeyuno-ileal. Sin complicaciones.

Finalizada la intervención el paciente es traslado a una unidad de cuidados intensivos por la


inestabilidad hemodinámica que mantuvo durante el acto quirúrgico. Presentó una estancia de 12
días en la cual tuvo una evolución favorable y recuperación adecuada hasta que se decide dar el
egreso hospitalario.

Discusión

La intususcepción como causa de obstrucción abdominal es una entidad rara, representa entre el
0,003% y el 0,1% del total de admisiones hospitalarias de los adultos y el 1% de los casos de
oclusión intestinal en este grupo etario.6 Sin una marcada diferencia entre ambos sexos, se
presenta leve predominio por el sexo masculino, con edades de presentación que fluctúan en un
rango bastante amplio que puede ir de 18 a 91 años de edad, donde el condicionante principal es
la etiología, debido a que en aquellos pacientes en los cuales la causa es neoplásica, la edad de
presentación es significativamente mayor.7

La sintomatología presente se correlaciona básicamente con las manifestaciones de una


obstrucción intestinal parcial que suele ser intermitente en un gran porcentaje de los casos (tabla
1). El diagnóstico preoperatorio se torna complejo, oscilando entre 32% y 38%.6-9 Los hallazgos de
laboratorio suelen ser poco específicos, demostrando en algunos casos anemia o leucocitosis,
aunque no son constantes.

En general, la mayoría de las causas de intususcepción en el intestino delgado son benignas. Los
tumores benignos constituyen la etiología más frecuente de intususcepción entérica, (25 % y el 40
%). Entre los tumores malignos del intestino delgado, los más frecuentes son las metástasis, y de
éstas, las de melanoma (tabla 3). 7-9
Los estudios imagenológicos son la primera herramienta para establecer el diagnóstico, ya que en
la mayoría de los cuadros clínicos obstructivos la sintomatología es inespecífica. Aportando signos
de obstrucción intestinal y además pueden proporcionar información sobre el sitio y en algunos
casos la causa de obstrucción.

La radiografía simple de abdomen permite visualizar hallazgos que suelen patognomónicos, como
el signo de monedas apiladas, la presencia de niveles hidroaéreos o el signo de la escalera.

En el ultrasonido de abdomen imágenes características como el signo de diana con la presencia de


anillos concéntricos en la vista transversal o signos de pseudorriñon en la vista longitudinal
pueden sugerir la patología en mención, con una precisión diagnostica de 78.5%. Los estudios
baritados llegan a lograr éxito en el diagnóstico preoperatorio en 21 a 77% en el intestino alto, y
54% a 95% en el colon.

La tomografía axial computarizada de abdomen es la técnica más útil para el diagnóstico


preoperatorio en adultos con una precisión del 58% al 100%, brindando información sobre
ubicación, posible causa y signos sugestivos de intestino no viable.

La resonancia magnética puede evidenciar las mismas características descritas en la TAC y además
logra una mejor definición de la grasa y los vasos mesentéricos así como la evidencia de las capas
comprometidas de la pared intestinal. 6-10

De todas las herramientas ya mencionadas, el rol de la radiografía simple de abdomen sigue


siendo importante. Aunque solo es la primera aproximación diagnóstica con una precisión en el 50
a 60% de los casos, brinda la posibilidad de encaminar rápidamente el diagnostico
correlacionándolo con la sintomatología clínica presentada por el paciente. Puede ayudarnos no
solo a identificar si existe o no obstrucción intestinal, sino también a identificar el sitio de la
misma. En los casos revisados de intususcepción abdominal los signos patognomónicos de
obstrucción son una constante a tener en cuenta; el signo de monedas apiladas, la presencia de
niveles hidroaéreos o el signo de la escalera. Son poco los casos en los que se describe
sintomatología indicativa de obstrucción con resultados imagenológicos iniciales que no arrojen
alteraciones aparentes.

En este punto se resalta la peculiaridad que envuelve este caso, se destaca principalmente porque
no se exponen datos que sugieran la presencia de obstrucción en las radiografías, tanto en la
inicial como las realizadas posteriormente a manera de control, motivo suficiente para comenzar
divagar en el esclarecimiento diagnóstico.

En el caso de este paciente se realizaron tres radiografías simples de abdomen: en su ingreso al


servicio de urgencias, al segundo y quinto día de su estancia hospitalaria, las cuales no mostraron
indicio de anormalidad. Por lo anterior, se decidió realizar un examen con medio de contraste
(colon por enema) el cual mostró una configuración del intestino grueso dentro de los parámetros
normales, descartando entonces una locación colónica de la obstrucción. Se continúa entonces sin
poder identificar la causa exacta que se desencadena el cuadro clínico, en esta instancia se optó
por realizar un ultrasonido de abdomen total donde se encontraron hallazgos compatibles con
obstrucción intestinal por invaginación.

Conclusión
La radiografía simple abdominal tiene un valor restringido en los casos de intususcepción
intestinal; por tanto, si clínicamente se sospecha de una obstrucción y no es posible identificar
hallazgos radiográficos patognomónicos, se debe optar por complementar el proceso diagnostico
con otro examen imagenológico que cuente con una mayor sensibilidad y especificidad frente a la
patología que se intenta identificar.

Bibliografia

Anexos

Diagnostico
Game of thrones