KONSEP DASAR TEORI

SGN (Sindrom Gawat Nafas) / RDS (Respiratory Distress Syndrom)

A. Pengertian SGN

Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane Disease

(HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan terutama
pada bayi yang lahir dengan masa gestasi yang kurang (Mansjoer, 2002).

Whalley dan Wong dalam (Surasmi, Asrining, dkk. 2003) istilah yang digunakan
untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan penyakit yang
berhubungan dengan perkembangan maturitas paru.

Sindrom gawat nafas (Respiratory Distress Syndroma/RDS) adalah kumpulan gejala

yang terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi pernafasan besar 60 x/i, sianosis,
merintih waktu ekspirasi dan retraksi di daerah epigastrium, suprosternal, interkostal pada
saat inspirasi (Ngatisyah, 2005).

Kumpulan gejala yang terdiri dari frekuensi nafas bayi lebih dari 60x/i atau kurang
dari 30x/i dan mungkin menunjukan satu atau lebih dari gejala tambahan gangguan nafas
(PONED, 2004) sebagai berikut:
 Bayi dengan sianosis sentral (biru pda lidah dan bibir)
 Ada tarikan dinding dada
 Merintih
 Apnea (nafas berhenti lebih dari 20 detik)

Menurut Petty dan Asbaugh (1971), definisi dan kriteria RDS bila didapatkan sesak
nafas berat (dyspnea ), frekuensi nafas meningkat (tachypnea), sianosis yang menetap
dengan terapi oksigen, penurunan daya pengembangan paru, adanya gambaran infiltrat
alveolar yang merata pada foto thorak dan adanya atelektasis, kongesti vascular,
perdarahan, edema paru, dan adanya hyaline membran pada saat otopsi
 Menurut Murray et.al (1988) disebut RDS apabila ditemukan adanya kerusakan
paru secara langsung dan tidak langsung, kerusakan paru ringan sampai sedang atau
kerusakan yang berat dan adanya disfungsi organ non pulmonar

Menurut Bernard et.al (1994) apabila onset akut, ada infiltrat bilateral pada foto
thorak, tekanan arteri pulmonal =18mmHg dan tidak ada bukti secara klinik adanya
hipertensi atrium kiri, adanya kerosakan paru akut dengan PaO2 : FiO2 kurang atau sama
dengan 300, adanya sindrom gawat napas akut yang ditandai PaO2 : FiO2 kurang atau sama
dengan 200, menyokong suatu RDS

B. Etiologi

- Kelainan paru: pneumonia

- Kelainan jantung: penyakit jantung bawaan, disfungsi miokardium
- Kelainan susunan syaraf pusat akibat: Aspiksia, perdarahan otak
- Kelainan metabolik: hipoglikemia, asidosis metabolik
- Kelainan bedah: pneumotoraks, fistel trakheoesofageal, hernia diafragmatika
- Kelainan lain: sindrom Aspirasi mekonium, penyakit membran hialin.

1. Bila menurut masa gestasi penyebab gangguan nafas adalah :

 Pada bayi kurang bulan
 Penyakit membran hialin
 Pneumonia
 Asfiksia
 Kelainan atau malformasi kongenital

 Pada bayi cukup bulan

 Sindrom aspirasi mekonium
 Pneumonia
 Asidosis
 Kelainan atau malformasi kongenital
 2. Gangguan traktus respiratorius:
 Hyaline Membrane Disease (HMD) berhubungan dengan kurangnya masa gestasi (bayi
prematur)
 Transient Tachypnoe of the Newborn (TTN) paru-paru terisi cairan, sering terjadi pada
bayi caesar karena dadanya tidak mengalami kompresi oleh jalan lahir sehingga
menghambat pengeluaran cairan dari dalam paru.
 Infeksi (Pneumonia),
 Sindroma Aspirasi,
 Hipoplasia Paru,
 Hipertensi pulmonal,
 Kelainan kongenital (Choanal Atresia, Hernia Diafragmatika, Pierre-robin syndrome),
 Pleural Effusion,
 Kelumpuhan saraf frenikus.

3. Luar traktus respiratoris:

Kelainan jantung kongenital, kelainan metabolik, darah dan SSP.

C. Faktor Predisposisi
Penyebab kelainan ini secara garis besar adalah kekurangan surfaktan, suatu zat aktif
pada alveoli yang mencegah kolaps paru. RDS seringkali terjadi pada bayi prematur,
karena produksi surfaktan, yang dimulai sejak kehamilan minggu ke-22, baru mencapai
jumlah cukup menjelang cukup bulan. Makin muda usia kehamilan, makin besar pula
kemungkinan terjadinya RDS. Kelainan merupakan penyebab utama kematian bayi
prematur.

Adapun penyebab-penyebab lain yaitu:

1. Kelainan bawaan/kongenital jantung atau paru-paru.
Bila bayi mengalami sesak napas begitu lahir atau 1-2 hari kemudian, biasanya
disebabkan adanya kelainan jantung atau paru-paru. Hal ini bisa terjadi pada bayi
dengan riwayat kelahiran normal atau bermasalah, semisal karena ketuban pecah dini
atau lahir premature
2. Kelainan pada jalan napas/trakea.
Kelainan bawaan/kongenital ini pun paling banyak ditemui pada bayi. Gejalanya,
napas sesak dan napas berbunyi "grok-grok". Kelainan ini terjadi karena adanya
hubungan antara jalan napas dengan jalan makanan/esophagus. Kelainan ini
dinamakan dengan trackeo esophageal fistula.

3. Tersedak air ketuban.

Ada juga penyakit-penyakit kelainan perinatologi yang didapat saat kelahiran.
Misalnya stres pada janin, ketuban jadi keruh dan air ketuban ini masuk ke paru-paru
bayi.

4. Pembesaran kelenjar thymus.

Penyebabnya biasanya karena ada kelainan pada jalan napas, yaitu penyempitan
trakea. Ini dikarenakan adanya pembesaran kelenjar thymus.

5. Kelainan pembuluh darah.

Kelainan yang gejalanya seperti mendengkur atau napasnya bunyi (stridor), yang
dinamakan dengan vascular ring. Yaitu, adanya pembuluh darah jantung yang
berbentuk seperti cincin (double aortic arch) yang menekan jalan napas dan jalan
makan.

6. Tersedak makanan.
Bisa karena tersedak susu atau makanan lain, semisal kacang.

7. Infeksi.
Bila anak mengalami ISPA (Infeksi saluran Pernapasan Akut) bagian atas, semisal flu
harus ditangani dengan baik.
D. Patofisiologi

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur disebabkan

oleh alveoli masih kecil sehingga sulit berkembang, pengembangan kurang sempurna
karena dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna.

Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru

menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya
pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari normal, pernafasan menjadi berat,
shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang
menyebabkan asidosis respiratorik.

Telah diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein ,
lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar alveoli tetap
mengembang.

Secara makroskopik, paru-paru tampak tidak berisi udara dan berwarna kemerahan
seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi untuk
mengembang. Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bagian
distal menyebabkan edem interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga menyebabkan
desquamasi dari epithel sel alveoli type II. Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi
tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini. Dengan adanya atelektasis yang progresif
dengan barotrauma atau volutrauma dan toksisitas oksigen, menyebabkan kerusakan pada
endothelial dan epithelial sel jalan napas bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi
matriks fibrin yang berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputi alveoli dibentuk
dalam satu setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktan mulai
dibentuk pada 36-72 jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi
yang immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu dengan
chorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia (BPD).

Pada RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya zat
yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel epitel saluran nafas
 disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan
mencapai max pada minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein (10%).

Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak

terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional pada sisa akhir expirasi. Kolaps
paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2
dan asidosis.

Hipoksia akan menyebabkan terjadinya :

1. Oksigenasi jaringan menurun → metabolisme anerobik dengan penimbunan asam
laktat asam organic → asidosis metabolik.
2. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris → transudasi kedalam alveoli
→ terbentuk fibrin → fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik → lapisan membrane
hialin.

Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun, penurunan aliran

darah keparum, dan mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang menyebabkan
terjadinya atelektasis.
Sel tipe II ini sangat sensitif dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada periode
perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya stress intrauterine seperti hipertensi,
IUGR dan kehamilan kembar.
Gambaran radiologi tampak adanya retikulogranular karena atelektasis,dan air
bronchogram.

E. Manifestasi Klinis

Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat dipengaruhi oleh tingkat
maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan, semakin berat gejala
klinis yang ditujukan.
Menurut Surasmi, dkk (2003) tanda dan gejala yang muncul adalah sebagai berikut :
1. Takhipneu (> 60 kali/menit)
2. Pernafasan dangkal
 3. Mendengkur
4. Sianosis
5. Pucat
6. Kelelahan
7. Apneu dan pernafasan tidak teratur
8. Penurunan suhu tubuh
9. Retraksi suprasternal dan substernal
10. Pernafasan cuping hidung

Manifestasi dari RDS disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerusakan
sel dan selanjutnya menyebabkan bocornya serum protein ke dalam alveoli sehingga
menghambat fungsi surfaktan.
Gejala klinis yang timbul yaitu : adanya sesak napas pada bayi prematur segera
setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60 x/menit), pernapasan cuping hidung,
grunting, retraksi dinding dada, dan sianosis, dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama
setelah lahir.
Gejala klinis yang progresif dari RDS adalah :
 Takipnea diatas 60 x/menit
 Grunting ekspiratoar
 Subkostal dan interkostal retraksi
 Cyanosis
 Nasal flaring

Pada bayi extremely premature (berat badan lahir sangat rendah) mungkin dapat
berlanjut apnea, dan atau hipotermi. Pada RDS yang tanpa komplikasi maka surfaktan akan
tampak kembali dalam paru pada umur 36-48 jam. Gejala dapat memburuk secara bertahap
pada 24-36 jam pertama. Selanjutnya bila kondisi stabil dalam 24 jam maka akan membaik
dalam 60-72 jam. Dan sembuh pada akhir minggu pertama.

Berdasarkan foto thorak, menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS yaitu:
a. Stadium 1 :
 Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram udara
b. Stadium 2 :
 Bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan
airbronchogram udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer menutupi
bayangan jantung dengan penurunan aerasi paru.
c. Stadium 3 :
 Kumpulan alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat
lebih opaque dan bayangan jantung hampir tak terlihat, bronchogram udara lebih
luas.
d. Stadium 4 :
 Seluruh thorax sangat opaque (white lung) sehingga jantung tak dapat dilihat.

F. Klasifikasi
Secara klinis gangguan nafas dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu:
a. Gangguan nafas berat
b. Gangguan nafas sedang
c. Gangguan nafas ringan

Klasifikasi Gangguan Nafas

Klasifikasi Frekuensi nafas Gejala tambahan

Gangguan Nafas Berat 60 kali/ menit Dengan sianosis sentral dan
90 kali/ menit tarikan dinding dada atau
merintih saat ekspirasi
Dengan sianosis sentral atau
tarikan dinding dada atau
merintih saat ekspirasi
Dengan atau tanpa gejala
lain dari gangguan nafas
Gangguan Nafas Sedang 60-90 kali/ menit Dengan tarikan dinding
> 90 kali/ menit dada atau merintih saat
ekspirasi tetapi tanpa
sianosis sentral

Gangguan Nafas Ringan
Tanpa tarikan dinding dada
atau merintih saat ekspirasi
atau sianosis sentral
60-90 kali/ menit Tanpa tarikan dinding dada
atau merintih saat ekspirasi
atau sianosis sentral

G. Komplikasi

Dampak lanjut dari SGN, yaitu :

1) Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :

a. Ruptur alveoli, bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak,

pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan
RDS yang tiba2 memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi.

b. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan
adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena
tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat respirasi.

c. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular terjadi pada 20-40% bayi

prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

d. PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi
dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.

2) Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :

a. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD)
merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi
dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan
tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi,
inflamasi, dan defisiensi vitamin A.
b. Retinopathy premature,
 kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan
masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.

G. Penatalaksanaan
Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan untuk mengatasi
masalah kegawatan pernafasan meliputi :
1. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.
2. Mempertahankan keseimbangan asam basa.
3. Mempertahankan suhu lingkungan netral.
4. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.
5. Mencegah hipotermia.
6. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.

Penatalaksanaan secara umum :

a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila
bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 %
 Pantau selalu tanda vital
 Jaga patensi jalan nafas
 Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)
b. Jika bayi mengalami apneu
 Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan
 Lakukan penilaian lanjut
c. Bila terjadi kejang potong kejang
d. Segera periksa kadar gula darah
e. Pemberian nutrisi adekuat

Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan

kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau
menajemen lanjut:
1. Gangguan Nafas Ringan
Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir
 tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient Tacypnea of the Newborn” (TTN)
Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan
sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus.
Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.

2. Gangguan Nafas Sedang

 Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat
diberikan O2 4-5 liter/menit dengan sungkup
 Bayi jangan diberi minukm
 Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi
kemungkinan besar sepsis.
- Suhu aksiler > 39˚C
- Air ketuban bercampur mekonium
- Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini
(> 18 jam)
 Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk masalah suhu abnormal
dan nilai ulang setelah 2 jam:
- Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan
antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis
- Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi
tahapan tersebut diatas.
 Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam
 Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2
jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis
 Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara
bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak dapat
menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum.
 Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi
kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minum baik dan tak
ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan.
 3. Gangguan Nafas Ringan
 Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.
 Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya.
Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan
segera dirujuk di rumah sakit rujukan.
 Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan
menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.
 Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan
pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.

Penatalaksanaan medis:
Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah:
 Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder
 Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru
 Fenobarbital
 Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen
 Metilksantin (teofilin dan kafein) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian
dari pemakaian ventilasi mekanik. (cusson,1992)
 Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS
adalah pemberian surfaktan eksogen (derifat dari sumber alami misalnya manusia,
didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan)

Pendidikan Kesehatan
Tindakan pencegahan yang harus dilakukan untuk mencegah komplikasi pada
bayi resiko tinggi adalah mencegah terjadinya kelahiran prematur, mencegah tindakan
seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi medis, melaksanakan manajemen yang
tepat terhadap kehamilan dan kelahiran bayi resiko tinggi.
 Asuhan Keperawatan Teoritis

A. Pengkajian

a. Lakukan pengkajian fisik BBL dan pengkajian gestasi

b. Lakukan pengkajian sistemik dengan penekanan khusus pada pengkajian pernafasan
c. Observasi adanya ; takipneu, retraksi substernal, krekel inspirasi, pernapasan
mengorok, pernapasan cuping hidung eksternal, sianosis, sulit bernapas.
d. Bila penyakit berlanjut ; lemah dan lesu, tidak responsif, sering mengalami episode
apnea, penurunan fungsi nafas, gangguan termoregulasi
e. Penyakit yang berat berhubungan dengan hal berikut ; keadaan seperti syok,
penurunan curah jantung, rendahnya tekanan darah sistemik.
Sesak nafas (takipnea) Cyanosis, nafas cepat, tampak pucat, hasil pemeriksaan
AGD PaO2 menurun, PaCO2 meningkat, PH menurun, kerusakan pertukaran gas.
Dyspnea ada perubahan frekwensi nafas, terdengar ronchi hampir seluruh paru,
tampak infiltrat alveolar bersihan jalan nafas tidak efektif, gelisah dan resiko terhadap
cedera.

Pengkajian Fisik

a) Refleks
1). Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan dengan tangan.
Reflek moro (+) ditandai dengan ketika dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba
– tiba bayi beraksi dengan mengulurkan tangan dan tungkainya serta
memanjangkan lehernya.
2). Refleks menggenggam (+) tapi lemah, ditandai dengan membelai telapak tangan,
bayi menggenggam tangan gerakan tangan lemah.
3) Refleks menghisap (+) ditandai dengan meletakan tangan pada mulut bayi, bayi
menghisap jari, hisapan lemah.
4) Refleks rooting (-) ditandai dengan bayi tidak menoleh saat tangan ditempelkan di
pipi bayi.
5) Refleks babynsky (+) ditandai dengan menggerakan ujung hammer pada bilateral
telapak kaki.
 b) Tonus otot
 Gerakan bayi sangat lemah tetapi pergerakan bayi aktif ditandai dengan bayi sering
menggerek-gerakan tangan dan kakinya.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan takhipneu (>60x/i), pernafasan

mendengkur,retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat,
hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya
suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas
menjadi parau dan pernafasan dalam.
Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan nafas dapat dilihat dari
penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi
meliputi:
1. Frekuensi Nafas
Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takhipneu tanpa
tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap
terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis,
diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang
sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP
yang merupakan tanda memburuknya keadaan klinik.
2. Mekanika Usaha Pernafasan
Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi dinding
dada, yang sering dijumpai pada obstruksi jalan nafas dan penyakit alveolar.
Anggukan kepala keatas, merintih, stridor dan akspansi memanjang menandakan
terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.
3. Warna Kulit/Membran Mukosa
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbecak (mottled),
tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin.

Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:

a) Frekuensi jantung dan tekanan darah.
Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietes, nyeri, demam,
 hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung.
b) Kualitas nadi
Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran sirkulasi
perifer nadi yang tidak adekuat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan
berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut. Perfusi
kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya bercak, pucat dan sianosis.

Pemeriksaan kapiler dapar dilakukan dengan cara:

- Nail bed pressure (Tekan pada kuku)
- Blancing skin test, caranya dengan meninggikan sedikit ekstremitas dibandingkan
jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya
tampak kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik.

c) Perfusi pada otak dan respirasi.

Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh, gelisah diselingi agitasi dan latergi.
Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan
otot, kejang dan dilatasi pupil.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik meliputi pemeriksaan darah, urine, dan glukosa darah

(untuk mengetahui hipoglikemia). Kalsium serum (untuk menentukan hipokalsemia),
analisis gas darah arteri dengan PaO2 kurang dari 50 mmHg dan PCO2 diatas 60 mmHg ,
peningkatan kadar kalium darah, pemeriksaan sinar-X menunjukan adanya atelektasis,
lesitin/spingomielin rasio 2:1 mengindikasikan bahwa paru sudah matur, pemeriksaan
dekstrostik dan fosfatidigliserol meningkat pada usia kehamilan 33 minggu.
B. Diagnosa Keperawatan ( NANDA)

1. Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan, defisiensi surfaktan, atelektasis

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir,
reflex batuk.

3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

4. Konflik peran orang tua b/d home care anak dengan kebutuhan khusus.
D
x NANDA NOCs NICs
.
1 Pola nafas tidaka. Status pernapasan Manajemen Jalan Napas
efektif b/d : Kepatenan jalan
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
imaturitas organ napas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
pernafasan, Indikator :
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
defisiensi  Pernapasan dalam
 Pasang mayo bila perlu
surfaktan, batas normal (16-
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
atelektasis 24x/i)
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Irama pernpasan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Definisi : normal
 Lakukan suction pada mayo
Pertukaran  Kedalaman
 Berikan bronkodilator bila perlu
udara inspirasi inspirasi (batasan
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
dan/atau normal)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
ekspirasi tidak  Tidak ada suara
 Monitor respirasi dan status O2
adekuat napas tambahan
 Tidak terjadi
Terapi Oksigen
Batasan dipsnea
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
karakteristik :  Tidak terlihat
 Penurunan penggunaan otot  Pertahankan jalan nafas yang paten

tekanan bantu napas  Atur peralatan oksigenasi

inspirasi/ekspira Tidak ada batuk  Monitor aliran oksigen

si 
 Akumulasi sputum Pertahankan posisi pasien
 Penurunan tidak ada  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
pertuka-ran  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
udara per menit b. Status pernapasan
 Menggunakan : Ventilasi

otot pernafasan Indikator :

 tambahan  Pernapasan dalam Pemantauan Tanda-tanda Vital
 Nasal flaring batas normal  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Dyspnea  Irama pernapasan Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Orthopnea (batasan normal)  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

 Perubahan  Kedalaman
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
penyimpangan inspirasi (batasan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
dada normal)
 Bunyi perkusi Monitor kualitas dari nadi
 Nafas pendek
(batasan normal)  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Assumption of
 Tidal volum Monitor suara paru
3-point position
(batasan normal)  Monitor pola pernapasan abnormal
 Pernafasan
 Kapasitas vital
pursed-lip  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
(batasan normal)
 Tahap ekspirasi  Monitor sianosis perifer
 Hasil pemeriksaan
berlangsung  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
X-Ray (batasan
sangat lama  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
normal)
 Peningkatan
 Tes fungsi paru
diameter
(batasan normal)
anterior-
posterior
a. Status tanda-
 Pernafasan rata-
tanda vital sign
rata/ minimal
Indikator :
- Bayi : < 25 atau
 Suhu tubuh 36,50-
> 60
37,50C
- Usia 1-4 : < 20
 Denyut jantung
atau > 30
(batasan normal)
- Usia 5-14 : < 14
 Irama jantung
atau > 25
(batasan normal)
- Usia > 14 : < 11
 Tekanan dan
atau > 24
Denyut nadi
 Kedalaman
(batasan normal)
 pernafasan  Pernapasan
- Dewasa volume (batasan normal)
tidalnya 500 ml  Sistol dan diastol
saat istirahat (batasan normal)
- Bayi volume  Kedalaman
tidalnya 6-8 inspirasi (batasan
ml/Kg normal)
 Timing rasio
 Penurunan
kapasitas vital

Faktor yang
berhubungan :
 Hiperventilasi
 Deformitas
tulang
 Kelainan bentuk
dinding dada
 Penurunan
energi/kelelahan

Perusakan/pele
mahan muskulo-
skeletal
 Obesitas
 Posisi tubuh
 Kelelahan otot
pernafasan
 Hipoventilasi
sindrom
  Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi
Neuromuskuler
 Kerusakan
persepsi/kognitif
 Perlukaan pada
jaringan syaraf
tulang belakang
 Imaturitas
Neurologis
2 Bersihan jalan a. Status pernapasan Airway suction
nafas tidak : Kepatenan jalan  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
efektif b/d napas  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
obstruksi jalan Indikator :  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
nafas oleh  Pernapasan 16-  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
penumpukan 24x/i
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
lendir, reflek  Irama pernpasan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dike
batuk. normal
 Monitor status oksigen pasien
 Kedalaman
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Definisi : inspirasi (batasan
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukka
Ketidakmampua normal)
saturasi O2, dll.
n untuk  Tidak ada suara
membersihkan napas tambahan
Airway Management
sekresi atau  Tidak terjadi
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
obstruksi dari dipsnea
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
saluran  Tidak terlihat
pernafasan penggunaan otot  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
untuk bantu napas  Pasang mayo bila perlu

mempertahanka  Tidak ada batuk  Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 n kebersihan  Akumulasi sputum Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas. tidak ada  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
Batasan b. Status pernapasan Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
Karakteristik : : Ventilasi  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Dispneu, Indikator :
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Penurunan suara Pernapasan dalam
 Monitor respirasi dan status O2
nafas batas normal
 Orthopneu  Irama pernapasan

 Cyanosis (batasan normal)

 Kelainan suara  Kedalaman

nafas (rales, inspirasi (batasan

wheezing) normal)
 Bunyi perkusi
 Kesulitan
(batasan normal)
berbicara
 Tidal volum
 Batuk, tidak
(batasan normal)
efekotif atau
 Kapasitas vital
tidak ada
(batasan normal)
 Mata melebar
 Hasil pemeriksaan
 Produksi
X-Ray (batasan
sputum
normal)
 Gelisah
 Tes fungsi paru
 Perubahan
(batasan normal)
frekuensi dan
irama nafas
c. Kontrol Aspirasi
Indikator :
Faktor yang
 Identifikasi faktor
berhubungan:
resiko minimal
 Lingkungan :
 Faktor resiko tidak
merokok, ditemukan
 menghirup asap  Pemeliharaan oral
rokok, perokok hyiegiene baik
pasif-POK,  Posisi tidak selalu
infeksi tegak lurus /
 Fisiologis : menyamping saat
disfungsi makan dan
neuromuskular, minum
hiperplasia  Penyeleksian
dinding bronkus, makanan dan
alergi jalan minuman sesuai
nafas, asma. dengan
 Obstruksi jalan kemampuan
nafas : spasme menelan
jalan nafas,  Penggunaan
sekresi tertahan, kekentalan cairan
banyaknya sesuai kebutuhan
mukus, adanya  Posisi tegak
jalan nafas selama 30 menit
buatan, sekresi setelah makan
bronkus, adanya dilakukan
eksudat di
alveolus, adanya
benda asing di
jalan nafas.
3 Ketidakseimbana. Status gizi Manajemen Nutrisi
gan nutrisi Indikator :  Kaji adanya alergi makanan
kurang dari  Masukan nutrisi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
kebutuhan tubuh (makanan dan pasien.
b/d cairan) adekuat  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
ketidakmampua  Berat badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
n normal
 ingest/digest/abs Hematokrit  Berikan substansi gula
orb normal  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk menceg
 Hidrasi dan tonus  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli g
Definisi : otot normal  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Intake nutrisi
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
tidak cukup b. Status gizi:
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
untuk keperluan Asupan makanan
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
metabolisme dan cairan
tubuh. Indikator :
Nutrition Monitoring
 Masukan makanan
 BB pasien dalam batas normal
Batasan dan cairan oral
 Monitor adanya penurunan berat badan
karakteristik : adekuat
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Berat badan 20  Asupan via NGT
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
% atau lebih di adekuat
bawah ideal  Asupan cairan IV  Monitor lingkungan selama makan
 Dilaporkan adekuat  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

adanya intake  Asupan nutrisi  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

makanan yang parenteral adekuat  Monitor turgor kulit

kurang dari  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
RDA c. Status gizi:  Monitor mual dan muntah
(Recomended Asupan gizi  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Daily Indikator :  Monitor makanan kesukaan
Allowance)  Asupan kalori  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Membran adekuat
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
mukosa dan  Asupan protein
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
konjungtiva adekuat
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas o
pucat  Asupan lemak
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 Kelemahan otot adekuat
yang digunakan  Asupan serat
untuk adekuat
 Asupan vitamin
 menelan/mengu dan mineral
nyah adekuat
 Luka, inflamasi  Asupan zat besi,
pada rongga kalsium dan
mulut sodium adekuat
 Mudah merasa
kenyang, sesaat d. Kontrol berat
setelah badan
mengunyah Indikator :
makanan  Berat badan ideal

 Dilaporkan atau Persentasi lemak

fakta adanya tubuh dalam batas

kekurangan normal

makanan  Lingkar kepala

 Dilaporkan normal

adanya  Tinggi dan berat

perubahan normal

sensasi rasa
 Perasaan
ketidakmampua
n untuk
mengunyah
makanan
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB
dengan makanan
cukup
 Keengganan
untuk makan
 Kram pada
 abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri
abdominal
dengan atau
tanpa patologi
 Kurang
berminat
terhadap
makanan
 Pembuluh darah
kapiler mulai
rapuh
 Diare dan atau
steatorrhea
 Kehilangan
rambut yang
cukup banyak
(rontok)
 Suara usus
hiperaktif
 Kurangnya
informasi,
misinformasi

Faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampua
n pemasukan
atau mencerna
 makanan atau
mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis,
psikologis atau
ekonomi.
4 Konflik peran a. Tingkatan Kurangi Kecemasan
orang tua b/d
kecemasan  Gunakan pendekatan yang meyakinkan dengan tenang
home care anak
dengan b. Koping keluarga  Nyatakan harapan yang jelas pada perilaku pasien
kebutuhan c. Tampilan peran
 Jelaskan semua prosedur
khusus. d. Pengetahuan
tentang perawatan Berikan pengertian terhadap perspektif orang tua dalam situasi penuh
Definisi : anak
 Berikan informasi tentang diagnose, pengobatan dan prognosis
Kebingungan
 Temani klien untuk keselamatan dan mengurani ketakutan
peran dan
 Dorong keluarga untuk menemani klien
konflik
 Menyediakan objek yang melambangkan perasaan aman
pengalaman
 Dorong ungkapan perasaan, persepsi dan ketakutan
orang tua dalam
 Identifikasi kapan terjadi perubahan anxietas
menanggapi
 Bantu klien untuk mengidentifikasi situasi yang menjadi pencetus anx
Batasan  Kontrol stimulasi sesuai kebutuhan klien
karakteristik :
 Motivasi klien untuk menggunakan mekanisme pertahanan yang tepat
 Ansietas
 Tentukan pengambilan keputusan terhadap klien
 Menunjukkan
 Instruksikan klien dengan teknik relaxasi
adanya
 Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
gangguan dalam
 Kaji secara verbal dan non verbal manifestasi anxietas
perawatan
 Kekhawatiran
mengenai
kehilangan dan
kontrol
 keputusasaan
yang berkaitan
dengan anaknya
 Ketakutan
 Orang tua
mengekspresika
n tentang
perubahan peran
sebagai orang
tua
 Orang tua
mengekspresika
n terhadap
keluarga
(misalnya
fungsi,
komunikasi,
kesehatan)
 Orang tua
mengekspresika
n perasaan tidak
adekuat
terhadap
pemenuhan
kebutuhan
anaknya
(misalnya fisik
dan emosional)
 Keengganan
untuk
 berpartisipasi
dalam aktivitas
perawatan
 Ungkapan
perasaan frustasi
 Ungkapan
perasaan
bersalah

Faktor yang
berhubungan :
 Perubahan
status marital
 Homecare anak
dengan
kebutuhan
khusus
 Tanggapan
keluarga selama
pelaksanaan
homecare
(pengobatan,
pelayanan/asuha
n, kekurangan
istirahat)
 Intimidasi
dengan cara
yang invasif
(intubasi)
 Intimidasi
dengan cara
yang membatasi
(isolasi)
 Memisahkan
anak-anak
karena penyakit
kronik