IKRAR WAKAF

Propinsi ............................................................................................... dengan disaksikan oleh saksi-saksi :

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM 1. Nama lengkap : ...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Pekerjaan : ...........................................................................................
Nama lengkap : ........................................................................................... Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ........................................................................................... Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Agama : ........................................................................................... Tempat tinggal : ...........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................... ...........................................................................................
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................... 2. Nama lengkap : ...........................................................................................
Tempat tinggal : ........................................................................................... Tempat dan tanggal lahir/umur : ...........................................................................................
.......................................................................................... Agama : ...........................................................................................
. Pekerjaan : ...........................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ........................................................................................... Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
Pada hari ini : ........................................................................................... Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................... Tempat tinggal : ...........................................................................................
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya : ...........................................................................................
Berupa 1) : ........................................................................................... Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Sertifikat/persil 2) nomor : ........................................................................................... Lampiran pertama untuk Nadzir
Kelas desa : ........................................................................................... Lampiran kedua untuk PPAIW
Ukuran Panjang : ........................................................................................... Lampiran ketiga untuk Wakif
Lebar : ........................................................................................... Demikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.
Luas : ...........................................................................................
Terletak di :
Desa : ........................................................................................... ...........................,.......................................
Kecamatan : ........................................................................................... N a d z i r, W a k i f,
Kabupaten/kotamadya 2) : ...........................................................................................
Propinsi : ...........................................................................................
Dengan batas-batas : materai
Sebelah Timur : ...........................................................................................
Barat : ...........................................................................................
Utara : ...........................................................................................
Selatan : ........................................................................................... (....................................................) (...................................................)
Untuk keperluan 3) : ...........................................................................................
Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh : Saksi-Saksi :
Nama lengkap : ........................................................................................... 1. ............................................ (......................................) Mengetahui,
Tempat dan tanggal lahir/umur : ........................................................................................... 2. ............................................ (......................................) Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Agama : ........................................................................................... Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Pekerjaan : ...........................................................................................
Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Tempat tinggal : ...........................................................................................
...........................................................................................
Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan .............................................................. (...................................................)
....................................................................Kabupaten/KotaMadya 2) ................................................................... NIP : .......................................
Keterangan :
1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
 b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar Sebelah Timur : ...........................................................................................
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan Barat : ...........................................................................................
umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam Utara : ...........................................................................................
Selatan : ...........................................................................................
Untuk keperluan 3) : ...........................................................................................
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
SALINAN AKTA IKRAR WAKAF 1. Nama lengkap : ...........................................................................................
Nomor :....................................................Tahun .......................... Tempat dan tanggal lahir/umur : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Pada hari ini, hari ................. Tanggal...............................H, atau tanggal ............................... M, datang Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
menghadap kepada kami, nama ....................................................... Kepala Kantor Urusan Agama Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Kecamatan .........................Kabupaten/Kotamadya 1) ................................... yang oleh menteri agama dengan Tempat tinggal : ...........................................................................................
peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang ...........................................................................................
dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1988 tentang perwakafan tanah milik
untuk wilayah kecamatan .............................. dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan 2. Nama lengkap :
...........................................................................................
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta Tempat dan tanggal lahir/umur :
...........................................................................................
ini. Agama :
...........................................................................................
Pekerjaan :
...........................................................................................
I. Nama lengkap Jabatan dalam Nadzir :
...........................................................................................
: ..................................................................................................... Kewarganegaraan :
...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ..................................................................................................... Tempat tinggal :
...........................................................................................
Agama : ..................................................................................................... ...........................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................... Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap empat :
Jabatan dalam Nadzir : ..................................................................................................... Lembar pertama disampaikan kepada Wakif
Kewarganegaraan : ..................................................................................................... Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Tempat tinggal : ..................................................................................................... Lembar ketiga disampaikan kepada kendepag
..................................................................................................... Lembar keempat dikirim kepada kepala desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut
Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama lengkap Sesuai dengan aslinya

: ..................................................................................................... Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Tempat dan tanggal lahir/umur : ..................................................................................................... Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Agama : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Jabatan dalam Nadzir : .....................................................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................................................
Tempat tinggal : ......................................................................................................
..................................................................................................... .......................................................
Selanjutnya disebut NADZIR NIP .

Menerangkan bahwa, wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya
Berupa 2) : ........................................................................................... Keterangan :
Sertifikat/petok D/ Persil nomor : ........................................................................................... 1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
Kelas desa : ........................................................................................... 2). Coret yang tidak perlu
Ukuran Panjang : ........................................................................................... 3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
Lebar : ........................................................................................... a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
Luas : ........................................................................................... b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
Terletak di : sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan
Desa : ........................................................................................... umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam
Kecamatan : ...........................................................................................
Kabupaten/kotamadya 1) : ...........................................................................................
Propinsi : ...........................................................................................
Dengan batas-batas :
 Sebelah Timur : ...........................................................................................
Barat : ...........................................................................................
Utara : ...........................................................................................
Selatan : ...........................................................................................
Untuk keperluan 3) : ...........................................................................................
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :
AKTA IKRAR WAKAF
Nomor :..........................Tahun ...............
1. Nama lengkap : ...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ...........................................................................................
Pada hari ini, hari ................. Tanggal...............................H, atau tanggal ............................... M, datang Agama : ...........................................................................................
menghadap kepada kami, nama ....................................................... Kepala Kantor Urusan Agama Pekerjaan : ...........................................................................................
Kecamatan .........................Kabupaten/Kotamadya 1) ................................... yang oleh menteri agama dengan Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
peraturannya Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1) ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang Kewarganegaraan : ...........................................................................................
dimaksud dalam pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 28 tahun 1988 tentang perwakafan tanah milik Tempat tinggal : ...........................................................................................
untuk wilayah kecamatan .............................. dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan ...........................................................................................
kepada kami 1) dan Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan didalam akta
ini. 2. Nama lengkap : ...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ...........................................................................................
III. Nama lengkap Agama : ...........................................................................................
: ..................................................................................................... Pekerjaan : ...........................................................................................
Tempat dan tanggal lahir/umur : ..................................................................................................... Jabatan dalam Nadzir : ...........................................................................................
Agama : ..................................................................................................... Kewarganegaraan : ...........................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................... Tempat tinggal : ...........................................................................................
Jabatan dalam Nadzir : ..................................................................................................... ...........................................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................................................... Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap tiga :
Tempat tinggal : ..................................................................................................... Lembar pertama disimpan oleh PPAIW
..................................................................................................... Lembar kedua disimpan pada surat permohonan pendaftaran kepada Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota
Selanjutnya disebut WAKIF Lembar ketiga ke Pengadilan Agama yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

IV. Nama lengkap

: ..................................................................................................... Wakif, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/
Tempat dan tanggal lahir/umur : ..................................................................................................... Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Agama : .....................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Jabatan dalam Nadzir : ..................................................................................................... materai
Kewarganegaraan : .....................................................................................................
Tempat tinggal : ...................................................................................................... (...................................................)
..................................................................................................... (...................................................)
Selanjutnya disebut NADZIR NIP : .......................................
Nadzir,
Menerangkan bahwa, wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah miliknya
Berupa 2) : ...........................................................................................
Sertifikat/petok D/ Persil nomor : ...........................................................................................
Kelas desa : ...........................................................................................
Ukuran Panjang : ...........................................................................................
Lebar : ........................................................................................... (...................................................)
Luas : ........................................................................................... Saksi-saksi :
Terletak di : 1. ............................................ (......................................)
Desa : ........................................................................................... 2. ............................................ (......................................)
Kecamatan : ...........................................................................................
Kabupaten/kotamadya 1) : ........................................................................................... Keterangan :
Propinsi : ........................................................................................... 1). Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun dan tambak
Dengan batas-batas :
2). Coret yang tidak perlu
3). Diisi salah satu dari tujuan wakaf.
a. pembangunan tempat peribadatan, termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
b. keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran agama islam