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Cl RUG \1\ OR1\L E lMPLANTOLOGÍA

Figura 4.57. Incisiones.


A: colgajo envolvenre;
B: colgajo trapezoidal;
C: colgajo triangular ;
D: colgajo semilunar.

Figura 4.58. Colgajo envolvente.

Figura 4.61. Colgajo semilunar.

Ostectomía
Concepto

Eliminación del hueso q ue rodea al dien te a extraer


para mejorar el acceso a éste y facilita r su exodoncia.
Figura 4.59. Colgajo triangular.

Técnica
Pue de rea l izarse con escop lo o con fresa, siendo ésta
más aconsejable por su mayor rap idez y menor trauma -
tis mo (fig. 4.62). Siempre que se trabaje con fresa se debe
utilizar líquido refrigerante para evitar el calentamiento
del hueso.

Odontosección
Concepto (Fig . 4.63)

Divis ión controlada del dien te en dos o más fragmen-


tos, para facilitar su extracció n .
Figura 4.60. Colgajo trapezoidal.
Indicaciones

Semilunar (Fig . 4 .61). In cisión curva qu e se traza en 1. Se u tiliza habi tu almente en dien tes multirradicul ares
mucosa libr e (ju sto en el limite con la encía adhe rida) de o im pactados .
concavidad super ior en maxilar y concavidad infer ior en 2. Raíces divergen tes y curvas.
n1and íb ula. 3. Hueso interradicular at rapado .
EXODONC !A SlM PLE Y COivlPLICADJ\

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)
J

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Figura 4.62. Exodoncia con ostectomía alveolar.

-l 1

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Figura 4.63. Exodoncia con odontosección.

+. Dislac eraciones radiculares . exis te resistencia puede hacerse una muesca en la raíz
). Proximidad de estru ctu ra anatómicas y peligro de para que el elevador pueda anclarse mejor.
lesión .
6. Anqu ilosis. Técnica abierta en dientes multirradiculares

L os primeros pasos de la técnica son sem ejante s a


La odontoseccióny la ostectomía son dos técnicas q ue se
los real izados en los dientes mono rra d iculares pero , en
complementan , siendo imprescin dible llegar a un correcto
este caso, se añade la odontosección pa ra sepa ra r las
equilibrio entre a1nbas.
raíces .

Técnica qui rú rgica Mola-res inferio-res. Sección del dien te en di recc ión
vestibu lolingual. La s raíces deben luxa rse siguiendo el
Técnica abierta en dientes monorradiculares eje de su curvatura mayo r. La exodoncia p uede realiz arse
Existen diferente s situacio nes : toda con elevadores o recurri r al final para la tracción a
los fórce ps .
Al levantar el colgajo el acceso mejora lo sufi ciente J\!lolares superiores:
com o para intentar la exodo ncia con fórceps, sin ne-
cesidad de ostec tomia ni de utiliza r el elevad or recto 1. Corona intacta . P uede optarse por secc10nar el d ien-
com o m étodo para luxar el dien te. te en tres fragmentos: corona más ra íz pala tina y dos
Ostec tomía que compr ende aproximadamente entre raíces vestibulares. Se elim ina sufic ient e hu eso ves-
uno y dos tercios de la long itud de la raíz y la mi sma tibular para ver la furca y se separa n las do s raíces
anc hura q ue el diám etro mes iodistal. L uego se p ro- vestib ular es po r odo ntosecc ión horizo ntal. Se ret ira
cede a la exodoncia con fórcep s o elevador recto . Si la corona ju nto con la raíz palatina, usand o el fórceps
C IR LX: Í,-\ O RA L E 11\ J PL.A l\Tü l ,OG f A

universal. A continuación se quitan l as dos raíces Tabla 4.4. Cond iciones pa ra dej a r una ra íz fractu rada en el
vestibulares, primero la mesiovestibular y luego la h ueso alveola r
distovestibular, utilizando elevadores rectos o angu ­
Ra íz de m e n o s de 4-5 mm de l o n g itud
lados. R a íz tota lmente i n c l uida e n hueso
2. Corona lesionada. Las raíces deben separarse en tres : Ra íz no i nfectada y s i n imagen rad i o l ú ci da asoci a da
palatina, mesiovestibular y distovestibu l ar . Se eli ­ R i es go q u i rúrg i co elevado:
minan pri mero las dos vestibulares apl icando el eva ­ Destrucción excesiva d e h u eso veci n o s a n o
dores rectos y l uego la palatina. Esta misma técnica Pel i g ro p a r a est ructuras vecinas

puede utilizarse en molares con coron a intacta, pre­ Considera c i o ne s médicas

via odontosección de la misma a nivel cementoada­ I nform ación, aceptación y co n tr ol periód ico del paciente

mantino .

Técnica para la extracción de raíces mando al paciente y realizando controles posteriores


( Tabla 4 . 4 ) .
Cuando queda t·etenido un peq ueño fragmento de
raíz en el alvéolo se debe conseguir una buena irrigación
D E S B R I D A M I E N TO Y C I E R R E DE LA H E R I DA
e ilumi nación para conseguir visualizarlo . 'e debe actuar
sobre ellas de forma secuencialmente agresiva. En todos los casos una vez final i zada la técnica qui­
rúrgica se debe:
Técnica cerrada. Sin levantar colgaj o ni hacer ostec­
tom ía vestibul ar. Se realiza con la ayuda de diversos 1. Asegurar que no queda ninguna espícula ósea cortan­
elevadores rectos o angulados que se aplican por el espa­ te que pudiera l esionar las mucosas y causar molestias
cio i nterradicular previa eliminación del tabique óseo . en el postoperatorio.
Se han comercial izado diferentes fórceps para recu ­
2. Proceder a u n a profusa irrigación para eliminar todos
perar raíces. En ocasiones puede ser útil una lima de
endodoncia que insertada en el conducto radicular pu e ­ los restos que contaminan la herida y que son la causa
de hacer suficiente presa para despl azar y extraer el más común de infección en el postoperatorio .
fragmento de raíz . También se pueden util izar excava­ 3. , uturar e l colgaj o en su posición original, evitando
dores de dentina para hacer palanca en el espacio pe­ tensiones.
riodontal .
Técnica abierta.

1. Levantamiento de colgaj o y ostectomía vestibular e


interradicular suficiente para hacer presa en la raíz
utilizando los elevadores ( rectos o angulados ) . Nunca
apl i car el elevador con excesiva fuerza hacia apical , ya
que podría desplazar la raíz hacia el interior del seno
maxilar o conducto dentario. Si estos métodos no son
suficientes se puede recurr i r a instrumental rotatorio ,
que se utilizará para rebaj ar ligeramente la cresta al­
veolar lo sufici ente para visualizar el cemento dental .
Con fresa se practica una muesca en la raíz para facili­
tar su luxación .
2. L a técnica d e ventana tiene l a ventaj a d e conservar la
mayor parte de la cresta vestibular. Tras reflej ar un
colgaj o se perfora la cortical con fresa quirúrgica has­
ta localizar el ápice. Con un elevador recto se aplica
un movimiento apicocoronal con el fin de desaloj ar la
raíz ele su alvéolo .
3. Colgaj o y eliminación d e hueso (ver Capítulo 5 ) .

Cuando el fragmento radicular es de escaso tama­


ño ( tres- cuatro mm) , no presenta lesión radiolúcida en
el ápice, está enterrado en profundidad, no hay infec­
ción activa y se presume que la técnica de extracción
será traumática, puede dej arse retenido , siempre infor-

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Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés 271

Figura 8.32. (A) Localización de un resto radicular en un paciente desdentado colocando una aguja en un punto fijo del maxilar. (B) Diseño del colgajo.
(C) Ostectomía y extracción de la raíz.

Figura 8.33. Resto radicular del 4.4. (A) Aspecto clínico. (B) Imagen radiográfica.

La extracción de restos radiculares incluidos antiguos se realiza a La extracción de dientes y raíces profundamente incluidos en maxi-
menudo porque existe un quiste, una infección local activa o porque lares atróficos y delgados, exige la máxima habilidad y está reservada al
constituye una zona de infección focal (figura 8.35). Es importante en cirujano bucal experimentado. Las dificultades y posibles complicacio-
estos casos diferenciar bien radiográficamente entre osteoesclerosis y nes son muchas, pero destacaremos el importante riesgo existente de frac-
restos radiculares. La confusión puede ser frecuente -Kruger refiere un tura del hueso maxilar durante o después de la intervención quirúrgica.
tercio de equivocaciones- y debemos apurar al máximo el diagnóstico
ya que el hueso esclerótico no es tributario de extirpación quirúrgica. 8.4. ODONTOSECCIÓN
Para Howe, toda raíz incluida que presente patología debe ser ex-
traída, pero considera injustificable escindir grandes cantidades de hueso La odontosección es uno de los pilares de una correcta exodoncia
alveolar para extraer un pequeño fragmento radicular de un diente vital. y consiste en la sección del diente a diferentes niveles y en distintos frag-
Recomienda "mantenerlos en observación", ya que estos restos conser- mentos para facilitar su extracción. Aprovechando la vieja sentencia "Di-
van su vitalidad y no están infectados. Esto se puede aplicar cuando su vide y vencerás", en este caso podemos aconsejar "Haz una correcta
diámetro mayor no es superior a 5 mm. odontosección y conseguirás una exodoncia fácil y elegante". Con su
En esta técnica quirúrgica puede producirse daño en estructuras ana- práctica se simplifica enormemente la extracción y se previene una de
tómicas diversas como por ejemplo en los nervios mentoniano o den- las complicaciones más frecuentes: la fractura radicular.
tario inferior (figura 8.36), y la provocación o agravamiento de proble- Creemos que la extracción dentaria debe ser una intervención lo más
mas protésicos por pérdida de profundidad vestibular, de altura del proceso atraumática posible y con gestos sencillos y elegantes. Nada más con-
o cresta alveolar, o de ambos. Por ello se recomienda preparar campos trario a esta idea que la fractura de un diente en un intento de extracción
operatorios amplios para así controlar mejor las relaciones anatómicas y los desesperados y atolondrados esfuerzos del odontólogo inexperto
importantes de la raíz y efectuar la ostectomía del hueso vestibular de para eliminar estas raíces que quedan en el alvéolo.
tal manera que se conserve la forma del proceso alveolar, es decir, sin La odontosección puede efectuarse dentro de una secuencia de ex-
tocar el hueso crestal. tracción quirúrgica con ostectomía o llevarse a cabo sin la preparación
272 Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica. Odontosección

Figura 8.34. Extracción de un resto radicular situado en las inmediaciones de los pilares de una prótesis fija. (A) Incisión. (B) Preparación de un colgajo
triangular. (C) Ostectomía y extracción de la raíz. (D) Sutura.

Figura 8.35. (A) Resto radicular del 4.5 con un quiste radicular (detalle de la ortopantomografía). (B) Campo operatorio tras efectuar la extracción del
resto radicular y la exéresis del quiste.

de un colgajo previo y sin ostectomía, aunque en este último caso se pre- - Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o
fiere preparar un pequeño colgajo gingival vestibular a fin de no lesio- con obturaciones que debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo
nar la encía adherida. que ésta sea una zona útil para la aplicación de la fuerza que transmite
el fórceps.
8.4.1. INDICACIONES - Dientes multirradiculares en los que las raíces son divergentes o
Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exo- presentan anomalías como dilaceraciones, curvaturas del tercio apical,
doncia quirúrgica y siempre se establecerán tras un estudio clínico y ra- etc. Las raíces cuyas vías o líneas de salida son antagónicas, sólo pue
diográfico detallado. Enumeraremos las más frecuentes: den extraerse si previamente se dividen e individualizan (figura 8.12).
- Dientes incluidos. La odontosección permite economizar en la - Dientes unirradiculares con raíces incurvadas o hipercementosis.
resección de hueso u ostectomía. Estos casos serán comentados más am- - Molares temporales con raíces que engloban el germen del pre
pliamente en los capítulos correspondientes. molar permanente.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés 273

Figura 8.36. (A) Resto radicular introducido en el conducto dentario inferior (detalle de la ortopantomografía) (B) Ostectomía en la cortical vestibular y
extracción del resto radicular sin lesionar el nervio dentario inferior.

- Dientes implantados en un hueso hipercalcificado, con cemento- Sería muy pesado, y quizá inútil, detallar en cada caso qué tipo de
sis o con patología local o sistémica, que altere su índice de elasticidad. odontosección hay que realizar, por lo que haremos una exposición
Radiográficamente se verá la rarefacción o imagen característica de general de la que pueden extraerse las indicaciones concretas.
cada tipo de lesión.
El estudio radiográfico es un pilar fundamental para la aplicación de 8.4.2.1. Odontosección en dientes unirradiculares
este método. Deben valorarse: Se realiza generalmente en premolares y más excepcionalmente en
• La corona dentaria. Consideraremos el tamaño y forma de la caries, otros dientes del grupo anterior. La indicación surge por la existencia de
grado de descalcificación de la corona, presencia de reconstrucciones que una raíz curvada o de hipercementosis.
debilitan el diente, etc. Puede llegarse a la conclusión de que la corona En estos casos, se realiza la exodoncia quirúrgica con la preparación
no es útil para la exodoncia, y decidir que es más sencillo y conveniente de un colgajo y ostectomía hasta alcanzar la zona curvada de la raíz. A
seccionarla y separar las raíces antes que intentar la extracción conven este nivel se hace la odontosección radicular, se extrae el fragmento api-
cional y que se nos fracture la raíz por debajo del reborde óseo. Según cal con botadores y se aplican las técnicas ya comentadas (figura 8.37B).
Parant, el tiempo capital de una extracción difícil es la supresión de la Cuando los dientes están en malposición, podría estar indicada la
corona dentaria, sea cual sea su volumen, forma y situación. odontosección en la zona coronal, separando completamente la corona
• La zona radicular. Es importante comprobar la forma, tamaño y di de la raíz por sección en el cuello dentario, o la sección de una parte
rección de las raíces, existencia de dilaceraciones y cementosis, trata de la corona lo que permite la aplicación de los fórceps (figura 8.37C).
miento de conductos (endodoncia), presencia de un septum interradi
cular potente y amplio, hueso periapical con gran condensación o 8.4.2.2. Odontosección en dientes multirradiculares
esclerosis, etc.
8.4.2.2.1. Premolares superiores
8.4.2. TÉCNICA DE LA ODONTOSECCIÓN Se realiza la odontosección, en el plano frontal, separando la raíz
Con este método se consigue dividir un diente normalmente multi- vestibular de la palatina, y posteriormente se procede a su extracción
rradicular en dos o más porciones para así facilitar su extracción. La di- con los fórceps en bayoneta o con botadores (figura 8.38). Si la corona
visión dentaria se puede hacer con fresas quirúrgicas o con escoplo. No- dentaria está destruida, se realiza directamente la odontosección de las
sotros preferimos emplear fresas redondas o de fisura de carburo de raíces. Si está más o menos íntegra, puede llevarse a cabo previamente
tungsteno de los números 6 u 8 bajo irrigación constante para evitar ca- la separación de la corona de las raíces o incluir los fragmentos res-
lentamiento. La refrigeración es imperativa, con el agua del mismo equipo pectivos de la corona y raíz correspondiente. En este último caso, puede
dental, si no se ha levantado un colgajo, y obligatoriamente con suero ser fácil la aplicación posterior de los fórceps, ya que existe una porción
fisiológico o agua destilada estéril, si la técnica es abierta (quirúrgica). de corona adecuada para la prensión.
En las coronas dentarias o en las raíces con buen acceso, pueden em-
plearse fresas de fisura de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zekrya 8.4.2.2.2. Molares superiores
con turbina, procurando no hacer mucha fuerza, ya que se rompen fácil- Si la corona dentaria está íntegra, podrá realizarse la sección trans-
mente. El uso de la turbina aquí está justificado plenamente, a condición versal a nivel del cuello dentario con fresas de fisura sin necesidad de
de que no se haya efectuado todavía el colgajo. No se aconseja el uso de preparar un colgajo, aunque sí levantaremos la encía. Una vez separada
discos, que están estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo. la corona de las raíces por aplicación de un giro con un botador recto o
La odontosección puede realizarse sobre dientes erupcionados o no de Pott en la hendidura efectuada desde la zona vestibular, podremos ha-
erupcionados, con corona dentaria íntegra o ampliamente destruida cer la sección longitudinal a nivel de los puntos de unión de las raíces.
por procesos careosos o por fracturas en un intento previo de exodon- Una vez separadas o aisladas cada una de las raíces, se extraen con un
cia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares. fórceps de raíces o con la aplicación de un botador (figura 8.39).
274 Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica. Odontosección

Figura 8.37. Odontosección en dientes unirradiculares. (A) Diente con cur- Figura 8.38. Odontosección en un primer premolar superior. (A) Premo-
vatura radicular. (B) Sección en la zona donde se incurva la raíz tras efec- lar superior sin corona dentaria. (B) Sección a nivel de la bifurcación radi-
tuar la ostectomía necesaria. (C) Odontosección en la corona dentaria en dien- cular. (C) Raíces vestibular y palatina separadas. (D) Extracción con bota-
tes en malposición: a nivel del cuello (1) o de la parte mesial de la corona (2). dor recto de la raíz vestibular. (E) Avulsión de la raíz palatina.
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés 275

Figura 8.39. Odontosección de un molar superior. (A) Sección a nivel del cuello dentario, separando la corona de las raíces. (B) Sección a nivel radicular,
separando cada una de las raíces (visión desde oclusal). (C) Extracción de cada raíz aisladamente.

Figura 8.40. Odontosección de un mo-


lar superior desde la superficie oclusal.
(A) En dos fragmentos. (B) En tres frag-
mentos con una raíz y el trozo de corona
correspondiente (visión desde oclusal).

También se puede practicar la odontosección directamente desde la hacemos lo mismo con el botador recto en la encrucijada de las tres raí-
superficie oclusal coronaria, dividiendo el molar en dos o tres fragmentos; ces. Con los movimientos rotatorios realizados, se consigue además lu-
así queda unida una porción determinada de corona con una raíz (figura xar ligeramente las raíces, lo que facilita o incluso logra su extracción.
8.40). En este caso tendremos una zona coronal adecuada para hacer El procedimiento de extracción de las raíces y los actos a realizar
presa con la parte activa del fórceps, y con aquélla saldrá alguna de las posteriormente ya han sido descritos anteriormente. Recordaremos que,
raíces que tiene unida. A menudo, se deja la corona unida a la raíz pa- después de la odontosección, las raíces serán extraídas de sus alvéolos
latina y las dos raíces vestibulares quedan individualizadas (figura 8.41). siguiendo sus direcciones individuales de salida. A menudo sólo es ne-
Si la corona dentaria está destruida, se procede directamente a la sec- cesario seccionar la raíz DV para extraer un molar superior, ahorrando
ción longitudinal de cada una de las raíces, que posteriormente se luxan así una posible ostectomía del reborde alveolar. Sólo si la corona está
con botadores. En este caso, casi siempre es preciso preparar un colgajo muy destruida, se hará necesaria su separación de las dos raíces vesti-
más o menos amplio y una ostectomía suficiente para controlar bien la bulares y la palatina.
odontosección y dar una vía de salida a las raíces.
La separación de las raíces de un molar superior se hace con fresas 8.4.2.2.3. Molares inferiores
de fisura, y se consiguen tres elementos: uno mesiovestibular, otro dis- La separación de las dos raíces de un molar inferior con corona muy
tovestibular y el tercero palatino. Se comienza dividiendo las raíces ves- destruida puede ser una consecuencia inevitable tras la aplicación de un
tibulares. La fresa se dirige perpendicularmente al plano del cuello den- fórceps "cuerno de vaca" a nivel de su bifurcación radicular. Pero, nor-
tario hasta llegar al espacio interradicular que separa las raíces MV y malmente, la odontosección se consigue aplicando una fresa de fisura
DV. Prosiguiendo más profundamente, se consigue separar la raíz pala- en la zona correspondiente dirigiéndonos desde vestibular a lingual hasta
tina de las vestibulares. Debe comprobarse si están realmente indivi- alcanzar el espacio interradicular. Para comprobar que las raíces han sido
dualizadas, para lo cual se coloca un elevador en la cara vestibular en- perfectamente divididas, se introduce un botador recto en el espacio cre-
tre las raíces MV y DV, girándolo de atrás adelante o viceversa. Después ado y se le imprime un movimiento hacia mesial y hacia distal. Esta ma-
276 Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica. Odontoseccion

Figura 8.41. (A) Odontoseccion en las raíces vestibulares de un molar superior. (B) Extracción de toda la corona dentaria con la raíz palatina. (C) Ex-
tracción de las raíces vestibulares de forma individual.

Figura 8.42. Odontosección de un molar inferior. (A) Sección en el cuello dentario. (B) Separación de los fragmentos con un botador. (C) División de las
dos raíces. (D) Extracción de la raíz mesial. (E) Extracción de la raíz distal.
Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Aytés 277

Figura 8.43. Odontosección de un molar inferior. (A) Levantamos un colgajo gingival vestibular y seccionamos la raíz distal. (B) Extracción de toda la
corona dentaria con la raíz mesial. (C) Extracción de la raíz distal con elevadores.

Figura 8.44. Odontosección desde la superficie oclusal en dos fragmentos. (A) Sección con la fresa de fisura a nivel de la bifurcación (en el recuadro detalle
de la línea de corte). (B) Extracción con fórceps o botadores.

niobra nos asegura la separación radicular y logra un cierto grado de lu- cuada. En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostecto-
xación de las raíces. Cuando la corona está ampliamente destruida, debe mía, según las dificultades de cada caso en concreto. Las técnicas de
preparase un colgajo y es procedente realizar una ostectomía más o me- odontosección aplicadas a dientes incluidos serán comentadas en los ca-
nos amplia. La odontosección en estos casos busca separar las raíces y pítulos correspondientes.
crear un espacio que permita desplazar las porciones seccionadas ha- En las figuras 8.45 y 8.46 pueden seguirse distintas secuencias de
cia distal o mesial, al utilizar los botadores. exodoncias complejas con la realización de colgajo, ostectomía y odon-
Si la corona dentaria está más o menos íntegra, pueden existir va- tosección.
rias opciones:
- Odontosección en el cuello dentario, que separa corona y raíces.
Posteriormente se hace la división de las raíces (figura 8.42). 8.4.3. HEMISECCIÓN Y AMPUTACIÓN RADICULAR
- Odontosección de una de las raíces, que deja toda la corona unida En ocasiones, estas técnicas de odontosección en dientes multirra-
a la otra raíz (figura 8.43). diculares sirven para conservar parte de ellos con fines protésicos y
- Odontosección, desde la superficie oclusal, que divide el molar en hacer la extracción de la parte cuya conservación se considera inviable.
dos fragmentos con la parte de corona y raíz respectiva unidas (figura Este tratamiento conservador tiene especial indicación para los molares
8.44). inferiores, cuando quiere evitarse la extracción de una de sus raíces. En-
Se utilizarán fórceps o botadores dependiendo de la existencia de tonces podemos optar por efectuar una hemisección o una amputación
superficie suficiente para que los primeros puedan hacer una presa ade- radicular.
278 Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica. Odontosección

Figura 8.45. Secuencia de una extracción compleja de un primer molar inferior. (A) Tras el fracaso de la extracción convencional se prepara un colgajo
triangular. (B) Ostectomía a nivel vestibular. (C) Visión correcta de la zona cervical y radicular. (D) Intento de exodoncia con fórceps que fracasa. (E) Odon-
tosección en el cuello dentario y separación de las dos raíces. (F) Extracción de las raíces con fórceps. (G) Avulsión con botadores. (H) Campo operatorio
tras la exodoncia. (I) Reparación de la herida operatoria con alisado de los bordes óseos con lima de hueso. (J) Sutura.
Cosme Cay Escoda, Leonardo Berini Aytés 279

Figura 8.46. Secuencia de una extracción compleja de un primer molar superior. (A) Molar con raíces divergentes. El diámetro apical (1) es casi el doble
que el de la corona (2). (B) Diseño de un colgajo trapezoidal. (C) Se levanta un colgajo mucoperióstico con el periostótomo de Freer. (D) Ostectomía ves-
tibular. (E) Visión del cuello dentario y de la bifurcación radicular. (F) Odontosección a nivel de las raíces vestibulares. (G) Visión desde vestibular de la
odontosección realizada. (H) Visión lateral de la sección dentaria. (I) Extracción de los fragmentos dentarios, reparación de la herida operatoria y sutura.

8.4.3.1. Hemisección 8.4.3.2. Amputación radicular


Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, res- En este caso se conserva toda la corona unida a una de las raíces, y
pectivamente, a la raíz mesial y a la distal. Se extrae la raíz y la parte de se procede a la sección de la unión entre la corona y la raíz que va a
la corona respectiva, si no es tributaria de terapéutica conservadora. ser extraída (figura 8.47A).
La sección se hace en la bifurcación de las raíces. Si hacemos este tipo La indicación más frecuente suele ser en los primeros molares infe-
de odontosección y no eliminamos ninguno de los dos fragmentos den- riores en los que se quiere conservar su raíz mesial, a pesar de que ésta
tarios, es que pretendemos realizar la llamada bicuspidación, es decir, suele presentar más problemas endodóncicos que la distal. En este caso
separarlos y convertirlos en dos premolares con una aplicación protésica actuaremos procurando limitar al máximo la ostectomía con el fin de no
determinada (figura 8.47). perder soporte óseo para la raíz mesial (figura 8.48).
280 Extracción de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirúrgica. Odontosección

Figura 8.47. Rediseños anatómicos de los molares. (A) Amputación de una raíz. (B) Hemisección. (C) Bicuspidación.

que ésta es más larga y gruesa y, por tanto, nos asegura una mayor es-
tabilidad y resistencia del molar.
Técnicamente es mejor realizar un pequeño colgajo que permita ver
bien la bifurcación radicular. El corte se empieza por vestibular diri-
giéndonos hacia lingual. Si existen problemas periodontales graves y la
bifurcación es visible, se empezará por aquí, y posteriormente nos di-
rigimos hacia la corona, evitando así la posible mutilación de la raíz.
Posteriormente se extrae con mucho cuidado el fragmento radicular con
un fórceps en bayoneta o de premolares. Si no existen problemas pe-
riodontales -indicación principal de estas técnicas-, se puede hacer el
corte en dirección corono-apical, pero prestando gran atención, con el
fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcación. Al respecto, debe
recordarse que los surcos lingual y vestibular de la corona no siempre
indican bien dónde está la bifurcación.

Figura 8.48. Amputación de la raíz mesial de un primer molar inferior de- 8.4.3.3. Contraindicaciones
recho. Estas técnicas de rediseño pueden estar contraindicadas:
- Por problemas de la raíz a conservar: que sea corta o fina, que exis
tan obstáculos endodóncicos insuperables, que la pérdida ósea sea muy
extensa, etc.
En los molares superiores, normalmente se realizan resecciones o - Por criterio periodontal: afectación de la bifurcación, movilidad
amputaciones radiculares casi siempre limitadas a los primeros mola- muy importante, etc.
res. Los segundos molares pueden tener las raíces fusionadas o con- - Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal)
vergentes. No es tan interesante conservar la raíz DV como la MV, ya o sistémicos.
Extracción de dientes erupcionados en posición
ectópica. Exodoncias múltiples. Alveoloplastia.
Extracción de dientes temporales
Cosme Gay Escoda, Antonio España Tost

9.1. EXTRACCIÓN DE DIENTES ERUPCIONADOS EN


POSICIÓN ECTÓPICA

Entendemos como dientes erupcionados en posición ectópica a aque-


llos que erupcionan, total o parcialmente, fuera de su normal ubicación
dentro de la arcada dentaria.
Por regla general, este problema afecta principalmente los últimos
dientes de cada serie, es decir, terceros molares, segundos premolares,
caninos e incisivos laterales.
La erupción ectópica más frecuente es la de los terceros molares (esta
alteración y su tratamiento se estudian en otros capítulos aparte). No tra-
taremos aquí los problemas de los caninos. Nos centraremos sólo en la
extracción de los dientes erupcionados ectópicamente, sin considerarla
el único tratamiento válido, ya que existen otros tratamientos conser-
vadores como los métodos ortodóncico-quirúrgicos que se comentarán Figura 9.1. Dientes permanentes y supernumerarios erupcionados en po-
en el capítulo 16. sición ectópica.
La extracción de estos dientes erupcionados en posición anómala
puede estar motivada por razones estéticas, protésicas, funcionales u or-
que se pueden aplicar las reglas fijas para toda exodoncia: buscar la vía
todóncicas, por patología pulpar de dichos dientes o periodontal de la
de menor resistencia y con el menor traumatismo posible (figura 9.1).
zona donde están situados, para evitar procesos de caries en los dientes
Como normas generales específicas para la extracción de dientes
vecinos, o por producir ulceraciones de las mucosas o de la lengua. En
erupcionados en posición anormal, remarcaremos:
principio, es preferible extraer el diente mal alineado o ectópico que otro
en correcta posición en la arcada dentaria.
- Dientes en vestibuloversión
Los dientes erupcionados en posición ectópica (linguoversión, vesti-
En el maxilar superior se puede aplicar el botador desde la zona
buloversión, mesioversión, etc.) presentan una relación con los dientes
palatina, luxando el diente hacia el vestíbulo, dado que la cortical ex-
vecinos, las corticales óseas y los órganos vecinos, distinta que los erup-
terna tiene menor grosor o está disminuida.
cionados dentro de la arcada dentaria normal. La arquitectura del hueso
En la mandíbula se puede usar un fórceps con la parte activa de de-
es distinta y las posibilidades de acceso son diferentes. Por todo ello la
sigual tamaño. El mordiente más fino se coloca en la cara lingual en el
técnica para su extracción vendrá condicionada por estas variaciones, aun-
estrecho espacio que dejan los dientes contiguos (figura 9.2).

Figura 9.2. (A) Incisivo lateral inferior (4.2) erupcionado por vestibular del 4.1. (B) Segundo molar inferior (4.7) en vestibuloversión.