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Escore de Apgar
É a 1º avaliação do neonato
É dado por 5 parâmetros que recebem um escore de 0 a 2
Quando os componentes são somados temos o índice de Apgar
É aplicado no 1º e no 5º min após o nascimento
Se <7 no 5º minuto, deve ser repetido a cada 5 min até completar 20 min
Se >7, a avaliação poderá ser interrompida
Escore
Sinal
0 1 2
FC Ausente <100bpm >100bpm
1º exame
Exame físico
1 - Textura da pele
0 Muito fina, gelatinosa
5 Fina e lisa
2 - Forma da orelha
0 Chata, disforme, pavilhão não endurecido
8 Pavilhão parcialmente endurecido no bordo
0 Não palpável
4 - Pregas plantares
0 Sem pregas
5 Marcas mal definidas na parter anterior da planta
5 - Manobra do cachecol
Medidas antropométricas do RN
Peso
A 1ª pesagem deverá ser realizada logo após o nascimento
Enrolar o RN numa fralda de pano e posteriormente descontar do peso total
As pesagens posteriores deverão ser realizadas antes da alimentação
Geralmente o RN no termo tem de 2700 a 4000g (média: 3400g)
O RN pode eliminar até 10% do seu peso de nascimento nos primeiros 5 dias
devido à perda de LEC, mecônio e adequação ao padrão alimentar extraútero
Estatura
Usar régua antropométrica para medir a distância entre a cabeça e o calcanhar
Não usar fita métrica
Deve-se manter a parte fixa da régua antropométrica apoiada no ápice da cabeça,
deslocando a parte inferior da régua até que toque a planta dos pés do neonato
Deve-se tomar cuidado para que os pés não fiquem em extensão, o que fornecerá
uma estatura maior do que a real
O comprimento médio do RN está entre 48 e 53cm
Circuferência da cabeça e do tórax
Usar fita métrica para medir o perímetro torácico (PT) e o perímetro cefálico (PC)
Para medir o PT, a fita deverá ser colocada na altura dos mamilos e percorrer em
volta das costas, completando a circunferência do tórax. A medida deve ser
realiada após uma inspiração do neonato e antes da expiração. O PT, em RN no
termo, mede entre 30 e 33cm e é aproximadamente 2cm menor do que o PC
A medida da circuferência da cabeça deve ser feita passando-se uma fita métrica
na altura da região occiptal, imediatamente acima da orelha e da sobrancelha do
RN, o que permite identificar a maior circunferência (no RN a termo, varia entre
32 e 37cm). Não manter o dedo sob a fita, o que pode provocar interferências na
medida final.
Ao nascer os valores do PC e do PT são parecidos devido ao cavalgamento dos
ossos do crânio.
Ectoscopia
Pele
Cor
Rosada: normal
Palidez: anemia, vasoconstricção periférica, choque
Icterícia: anotar intensidade e distribuição (pode evoluir no sentido crânio-caudal)
Cianose de extremidades: relativamente comum em RN (Hb=15), mas que
regride com aquecimento das extremidades
Eritema, exantema, púrpura, mácula, discromia (hipercromia, hipocromia),
pigmentação anormal (endógena/exógena), pletora (policitemia, hipreoxigenados,
hipertermia)
Fenômeno de arlequim (linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro
com coloração normal)
Lesões elementares da pele:
Elevações sólidas: pápula, placa de urticária, nódulo, vegetação, verruga
Elevações de conteúdo líquido: vesícula, bolha, flictena, pústula
Alterações da camada córnea: hiperceratose, descamação
Soluções de continuidade: escoriação, erosão, ulceração, fissura, rágade
Lesões caducas: escama, crosta, escara
Modificações estruturais profundas: liquenificação, atrofia, cicatriz
Alterações vasculares: telangiectasias, hemangiomas, circulação colateral, cútis
marmorata, púrpuras (petéquias, víbices e equimoses)
Petéquias: não se preocupar se estiverem restritas ao rosto, mas se generalizadas
devem ser investigadas. A reabsorção do sangue extravazado pode contribuir para
o aumento tardio dos níveis de bilirrubina.
Equimoses: mais comum em prematuros e sua distribuição depende da
apresentação e dos traumas sofridos durante o parto. Equimose situada na face
tem aspecto de cianose localizada e é chamada de máscara cianótica ou
equimótica, geralmente sem relevância clínica.
Textura
Depende da IG
Pré-termo: pele fina e gelatinosa
A termo: pele fina, lisa, brilhante e úmida
Pós-termo: pele seca, enrugada, apergaminhada e com descamação acentuada
Umidade
Elasticidade
Turgor
Firme: normal (bom estado nutricional)
Frouxo: crianças emagrecidas
Pastoso: lento retorno do TCS após seu pinçamento (desnutrição ao final da
gestação geralmente por insuficiência placentária)
Cabelos: alopecia, tricotilomania
Pêlos: hipertricose ou hirsutismo
Unhas: linha de Beau, unhas hipocráticas, celoníquia, paroníquia
Tecido Subcutâneo
Prematuros não possuem acúmulo de gordura SC comprometendo sua
termorregulação. Possuem uma pela gelatinosa e transparente com coloração
vermelha devido ao pouco desenvolvimento do estrato córneo.
Linfonodos: deve-se palpar todas as cadeias ganglionares (cervicais, occipitais,
submandibulares, axilares e inguinais) e descrever o número de gânglios
palpáveis, seu tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios.
Habitualmente, o RN apresenta raros pequenos gânglios em torno de 3mm.
Achados especiais:
Achado Descrição Duração/significância
Dura várias semanas
Pápulas (<1cm) puntiformes e brancas
Mílium sebáceo de material queratógeno mais comuns Ocorrem por distenção e obstrução
no queixo, nariz e testa das glândulas sebáceas decorrentes do
estrógeno materno
Mucosa
Avaliar cor, umidade, presença de lesões
O exame da mucosa conjuntival costuma estar prejudicado devido à irritação
causada pela solução de nitrato de prata a 1% instilada nos olhos do RN como
medida de prevenção da conjuntivite gonocócica.
Avaliar a mucosa oral que pode ser feita enquanto a criança chora.
Cabeça
Face
Olhos
Ouvido
Boca
Pescoço
Simetria e mobilidade
Palpar ECOM em busca de torcicolo congênito causado por posições intraútero
viciosas (p.ex oligodrâmnio)
Aparência da pele
Amplitude de movimento, massas, fístulas
Clavículas: intactas e sem crepitações ou edema
Tamanho (Síndrome de Klippel-Feil: caracterizada pela ausência ou fusão de
vértebras cervicais)
Firmeza da cabeça
Pterygium colli
Palpar tireóide em busca de bócio e presença de fístulas, cistos e restos de arcos
branquiais
Cisto tireoglosso
Estase jugular
Pele reduntante: down (nuca) ou turner (parte lateral/“pescoço alado”)
Adenopatias
Higroma cístico
Cistos branquiais
Opistótono
Brudzinki e rigidez de nuca
Tórax
Aparelho respiratório
Inspeção
Forma: assimétrico, rosário costal, tórax de pombo ou em quilha, em barril, em
funil, cintura raquítica ou sulco de Harrison, abaulamento
O diâmetro AP é ≈ igual ao transverso (aparenta ser arredondado)
FR: taquipnéia (>60irpm/min), bradipnéia, dispnéia, periódica, crises de apnéia,
ritmo de Kussmaul, de Cheyne-Stokes
Tipo de respiração: abdominal, torácica, paradoxal
A respiração do RN é do tipo costoabdominal.
São comuns vairações de frequência e ritmo, observando-se pausas respiratórias
curta (cerca de 5 seg) nos RN prematuros. Configura-se apneia quando o tempo
de parada respiratória é maior que 20 seg ou menor se associada à cianose ou
bradicardia.
Expansibilidade
Tosse, hemoptise, expectoração
Cianose, batimento de aletas nasais, retrações de fúrcula ou torácica
Retrações subcostais: podem ser observadas em RN saudáveis devido à reduzida
complacência das costelas. Os movimentos respiratórios acontecem com
rebaixamento da parede torácica durante a inspiração e protrusão do abdome.
Durante a inspiração, tem-se o contrário (elevação do tórax e rebaixamento do
abdome).
Tiragem intercostal supra e infraesternal é anormal mesmo em prematuros.
Palpação: FTV, massas, sensibilidade
Ausculta pulmonar
O RN deve estar calmo porque o choro altera os parâmetros
Devido à proximidade entre as VAI e a parede torácica, o som pulmonar pode ser
do tipo brônquico, semelhante ao que pode ser ouvido ao longo da laringe e
traqueia ou em uma área acometida por pneumonia (por isso é difícil a
diferenciação somente pela ausculta do tecido pulmonar normal e daquele
acometido por pneumonia).
Estertores finos são comuns logo após o nascimento, assim como roncos de
transmissão decorrentes de obstrução nasal.
Roncos: sons contínuos de baixa intensidade produzidos por muco espesso
aderido à parede dos brônquios de grosso calibre
Estridores: sons produzidos durante a inspiração causados por estreitamento de
laringe, traqueia ou epiglote
Crepitações: ocorrem devido à presença de líquido intersticial e secreção
brônquica podendo indicar infecção subjacente, aspiração de secreções ou IC.
Entretanto, nas primeiras horas após o nascimento, durante o período de transição,
a presença do líquido pulmonar fetal pode produzir esse som, tratando-se portanto
de um achado normal. Nos demais momentos, a respiração do RN é tranquila.
Aparelho cardiovascular
Inspeção
Cianose
Baqueteamento de dedos e unhas em vidro de relógio
Ictus cordis: está no 4º EIC à esquerda da linha hemiclavicular. Se deslocado para
a direita pode indicar pneumotórax hipertensivo à esquerda. Precórdio
hiperdinâmico
Abaulamento, depressão
Palpação
Choque da ponta (ictus cordis)
Frêmito catáreo (thrill): sempre sugere cardiopatia principalmente se associada a
sopro. Em crianças maiores, se for mais intenso/indica:
- borda esternal alta > estenose pulmonar e estenose de artérias pulmonares
- borda esternal esquerda baixa > comunicação interventricular
- borda esternal direita alta > estenose aortica
- fúrcula esternal > estenosa aórtica, PCA ou coarctação da aorta
Em RN essa diferenciação é difícil.
Pulso: taquicardia e bradicardia sinusal, taquicardia paroxística, pulso paradoxal,
extra-sístole, arritmia.
Pulso femoral: pulso cheio em RN prematuro sugerem PCA. Pulsos débeis ou
ausentes apontam para coarctação da aorta.
Ausculta cardíaca
Avaliar:
a) Regularidade
b) Frequência: varia em média de 120 a 140bpm. Acima de 160, considerar
taquicardia. Durante o sono profundo, a FC de um RN a termo pode ficar entre 80
e 90bpm retornando ao normal quando acordado
c) Localização do ponto de maior intensidade
d) Presença de murmúrio ou sopro: ruído adicional auscultado durante o ciclo
cardíaco. Ao identificá-lo, fazer a palpação do pulso braquial simultaneamente
para determinar se o sopro é sistólico ou diastólico
São 5 áreas a serem auscultadas na parede torácica para excluir a presença de
murmúrios cardíacos:
1) Área mitral: ápice
2) Área tricúspide: borda esternal esquerda, na altura do 4º EIC
3) Área pulmonar: à esquerda do esterno no 2º EIC
4) Área aórtica: à direita do esterno no 2º EIC
5) Zona de coarctação: área escapular medial dorsalmente
Bulhas: B1 é mais audível no ápice e representa o fechamento das válvulas mitral
e tricúspide. B2 é mais audível em focos da base (2º EIC), sendo subdividida em
2 componentes. O 1º componente representa o fechamento da válvula aorta e o 2º
o fechamento da válvula pulmonar. Essa subdivisão é mais evidente durante a
inspiração, sendo dificultada a sua ausculta mediante uma FC aumentada.
Desenvolvimento areolar
Abdome
Inspeção
Forma: plano, abaulado, depressão, ventre escafóide, distensão
O abdome do RN é mais protuberante e arredondado do que o tórax. Apresenta-se
semigloboso (mole) e o PA é cerca de 2-3cm menor que o cefálico.
A forma pode sofrer interferências de ingestão recente de leite, presença de fezes
ou enchimento da bexiga
Agenesias dos músculos abdominais
Síndrome de Prune Belly: deficiência ou mesmo ausência dos músculos na parede
do abdômen, ficando como os intestinos e a bexiga apenas cobertos pela pele.
Onfalocele: ocorre herniação na linha média recoberta por saco peritoneal, com o
cordão umbilical inserido no centro dessa massa.
Gastroquise: o defeito encontra-se à direita do umbigo. As alças intestinais e
outros órgãos abdominais podendo exteriorizar-se através dessa abertura, sem
membrana peritoneal recobrindo o conteúdo exposto.
Diástase dos retos abdominais: há um pequeno abaulamento herniário.
Normalmente regride após o início da deambulação.
Ondas peristálticas: abdome globoso, distendido (endurecido), com ondas
peristálticas visíveis sugerem obstrução.
Circulação colateral: é normal
Extrofia de bexiga
Hérnia diafragmática: abdome escavado e assimetria abdominal. Isso ocorre
porque o conteúdo abdominal “escorrega” para dentro do espaço torácico. O
desconforto respiratório vai depender do volume abdominal intruso no tórax.
Umbigo
A eliminação de mecônio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de vida. É
um material viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, células epiteliais
de descamação, suco digestivo e lanugo. Após esse período, as fezes,
denominadas de transição, têm coloração amarelo-esverdeada, liquefeitas,
podendo até ser confundidas com diarreia. O reflexo gastrocólico exacerbado
(relaxamento do esfíncter anal que ocorre com a distensão do estômago) aumenta
o número de exacerbações diárias, sobretudo no RN com aleitamento materno
exclusivo sob demanda que pode evacuar em cada mamada.
Onfalite: secreção purulenta na base do coto, com edema e hiperemia da parede
abdominal, sobretudo se formar um triângulo na parte superior do umbigo.
Granuloma
Persistência do canal onfalomesentérico
Persistência do úraco
Umbigo amniótico
Umbigo cutâneo
Hérnia umbilical
Palpação
Técnica: do lado direito do RN com a mão direita. Tocar gentilmente de forma
superficial os 4 flancos e centralmente. Quando a criança estiver habituada, fazer
a palpação profunda. As pernas flexionadas produzem relaxamento da
musculatura abdominal.
Avaliar: sensibilidade, tensão e presença de tumefações anormais, turgor e
elasticidade da parede abdominal, sinal de descompressão súbita (Blumberg),
reflexos abdominais (defesa), rechaço, oliva pilórica, massas, vísceras (fígado,
baço, rins, bexiga, intestino), hérnias umbelical e inguinal.
Ausculta: RHA (se aumentados indicam luta contra obstrução), sopros
Fígado: a borda pode ser palpada de 1 a 2 cm da borda costal na linha clavicular
média, devendo ser lisa, firma e bem definida. Descrever suas características
como consistência (parenquimatosa, endurecida), superfície (lisa, granulada) e
borda.
Baço: sua ponta pode ser sentida abaixo da borda costal esquerda e seu tamanho
depende de aspectos como volume de sangue circulante, dias de vida e tipo de
terapia, que precisam ser considerados para definir sobre benignidade ou não do
seu aumento. Sempre que palpável, deve ser considerada infecção e
incompatibilidade sanguínea.
Rins: a mão esquerda é colocada sobre o dorso do RN. Com os dedos da mão
direita, realiza-se a palpação da parede abdominal esquerda, pressionando
suavemente o lado esquerdo em direção ao direito. Esse mesmo procedimento
deve ser repetido, fazendo uma leve pressão da parede abdominal no sentido da
direita para a esquerda. O rim direito pode ser palpável, pois tende a estar mais
abaixo devido à presença do fígado. O rim esquerdo geralmente é impalpável.
Umbigo
Região anogenital
Esqueleto e articulações
Deformidades ósseas
Inadequações de mobilidade
Dor à palpação de algum osso ou articulação
Polidactilia, sindactilia, clinodactilia
Agenesia de ossos
Pé
Torto postural: diferente do pé torto congênito, pode ser colocado facilmente na
posição adequada por meio de fisioterapia por manipulação diária.
Equino: o calcanhar está elevado e o antepé caído
Varo: há torção do pé fazendo com que sua face plantar fique voltada
medialmente
Aduto: o antepé é desviado medialmente
Cavo: há uma prega transversal na planta do pé
Pé aduto
Paralisias por lesão de plexo braquial devido estiramento durante o parto
O RN fica com o membro superior paralisado em rotação interna devendo ser
descartadas fraturas de clavícula ou da região proximal do úmero que podem
coexistir com a lesão neurológica ou simulá-la.
As lesões neurológicas podem ser:
a) Neuropraxia (mais comum): há edema na raiz nervosa que desaparece em 1 a 2
semanas. A recuperação é completa.
b) Axonotmese: ruptura das fibras com recuperação lenta e incompleta
c) Neurotmese (grave): há ruptura completa da raiz. A recuperação nunca ocorre.
A manifestação clínica decorre da topografia da lesão
C5-C6: afeta principalmente mm do ombro e o cotovelo
C7-C8-T1: afeta mm da mão e poupa mm do ombro
Total: o mmss é balouçante, podendo incluir paralisia diafragmática
Fratura de clavícula: mais comum que as paralisias, causam restrições de
movimentaão do membro correspondente devido à intensa dor. Há crepitação sob
palpação acompanhada de manifestação de dor do RN. O tratamento é feito com
analgesia, tipoia e manipulação cuidadosa do membro envolvido.
Displasia do Desenvolvimento do Quadril
Instabilidade da articulação coxo-femural ao nascimento porque o acetábulo é
mais raso e a cápsula mais frouxa, o que permite mobilização inadequada da
cabeça do fêmur que fica parcialmente desencaixada do acetábulo.
Se não for adequadamente tratada no período neonatal por simples imobilizaão, a
lesão poderá levar a grandes limitações na deambulação futura e poderá até haver
necessidade de correção cirúrgica.
Pode-se encontrar assimetria das pregas glúteas e encurtamento do membro
afetado no caso de displasia unilateral. Entretanto, mais frequentemente a
alteração não provoca deformidades, não limita os movimentos e é indolor. Isso
significa que a displasia só será diagnosticada se pesquisada.
Condições predisponentes: apresentação pélvica, oligodrâmnio materno, HF e
sexo feminino.
Avaliação da estabilidade do quadril:
# a USG também pode auxiliar no diagnóstico
Teste de Ortolani
É uma manobra de redução do quadril luxado
Com o dedo médio sobre a região do grande trocânter
e o polegar sobre os adutores, faz-se abdução do
quadril e tração da coxa para cima
Se ouvirmos “clique” houve redução (Ortolani
positivo)
Teste de Barlow
Extremidades
Outros reflexos:
Fuga à asfixia: é avaliado colocando-se a criança em decúbito ventral no leito
com a face voltada para o colchão. Em alguns o RN deverá virar o rosto liberando
o nariz para respirar adequadamente.
Reflexo do olhos de boneca: é desencadeado quando se promove a rotação lateral
da cabeça do RN e os olhos seguem lateralmente para o lado da rotação.
Reflexo Babkin: reação à pressão simultânea das palmas das mãos do bebê. Com
esse estímuo, a criança abre a boca e mantém a cabeça na linha média levantando
sua cabeça. Pode haver fechamento dos olhos e flexão do antebraço do bebê.
Reflexos tendinosos: podem ser avaliados utilizando-se o martelo com ponta de
borracha ou o próprio dedo do examinador para o estímulo. O reflexo patelar
costuma ser facilmente detectável.